Enfª Luiza E. CasaburiBach. em Enfermagem – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto- EERP/USP

Residente do Programa de Residência Multiprofissional UFTMluiza.casaburi@hotmail.com

Avaliação do Estado Mental

Enfermeiro em Saúde Mental:

Promove ações terapêuticas voltadas para identificar e auxiliar na recuperação do cliente com sofrimento psíquico, junto áfamília, visando a reabilitação de suas capacidades físicas e mentais, respeitando suas limitações e seus direitos de cidadania.

Enfermeiro em Saúde Mental e suas competências específicas:

• Planejar, cordenar, controlar, supervisionar e avaliar os cuidados de enfermagem e outros procedimentos desenvolvidos pelos técnicos e auxiliares de enfermagem;

• Atuar nas emergências na unidade• Desenvolver programas de treinamento em serviços de

educação continuada para o pessoal de enfermagem;• Realizar admissão de enfermagem utilizando histórico de

enfermagem;• Registrar no prontuário do paciente os cuidados em

enfermagem realizados;• Avaliar periodicamente o pessoal de enfermagem quanto ao

desempenho e habilidade;• Avaliar diariamente o paciente quanto ao seu contéudo do

pensamento através do EXAME DO ESTADO MENTAL

EXAME DO ESTADO MENTAL

O exame do estado mental éuma avaliação do funcionamento mental do paciente no momento doexame com base nas observações que foram feitas durante a entrevista.

1. APRESENTAÇÃO GERAL

Trata-se de uma descrição da impressão geral advinda da aparência física, da atitude e conduta do paciente na interação com o entrevistador.

Avaliar:a) aparência quanto à idade e à saúde;b) modo de andar;c) tipo de roupa;d) Uso de adornos e maquiagem;e) Higiene pessoal;f) Postura e atitudes na situação do exame

Apresentação Geral

Situa ção da entrevista/interaçãoa) o local;b) a presença de outros participantes c) intercorrências eventuais

(cooperação,oposição tendência a conduzir a entrevista, indiferença e negativismo frente ao exame).

Apresentação Geral

2. NÍVEL DE CONSCIÊNCIAÉ o estado de lucidez em que a pessoa se encontra. Inclui o reconhecimento da realidade externa e a capacidade de responder a estímulos.

Características:Vigil: apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo;Sonolência: lentificação dos processos ideacionais;Torpor: está dormindo, exceto quando estimuladoComa: não pode ser acordado

Anotação de enfermagem : Paciente no leito em decúbito lateral D, apresenta-se em estado torpor,. ..

3. ESTADO COGNITIVO

a) Orientação:

Autopsíquica : saber o próprio nome; reconhecer as pessoas do seu meio imediato, através de seu nome ou de seu papel social e saber quem é o entrevistador.

Alopsíquica : saber informações sobre: o ano, o mês, o dia da semana, o período do dia, saber a orientação no espaço, como onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade, o estado.

Anotação de enfermagem: Paciente encontra-se consciente, vigil, orientação autopsíquica

aparentemente preservada e alopsiquica prejudicada, ...

b) Atenção: capacidade para focalizar e manter a atenção em uma atividade.

Deve-se observar:Vigilância: compreende a manutenção de um foco de atenção para estímulos externos;Tenacidade: capacidade de manter-se em um tarefa especifica;Concentração: capacidade de manter a atenção voluntaria em alguma atividade.

Anotação de enfermagem: Paciente encontra-se sentada, consciente, vigil, expressão facial sorrid ente,

observa-se tenacidade na atenção espontânea...

4. Memória: capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos ou estímulos.

Sua análise engloba a avaliação da memória:- Imediata: que cobre os últimos 5 minutos- Recente: engloba os últimos dias e horas- Remota: engloba o passado, desde o primeiro ano de vida.

5. Inteligência: conjunto de habilidades cognitivas

Deve ser observado:- Vocabulário- Propriedade e nível de complexidade- Capacidade de articular conceitos

6. PENSAMENTO

1) Forma: relação de nexo das idéias entre si,

Avaliar:a) Incoerência: fala ou pensamento incompreensível, porque as palavras dentro de uma frase não apresentam conexão logica. A perturbação acontece dentro das orações.b) Logicidade: pensamento fundado a realidade (não delirante é logico)c) Circunstancilidade: paciente ao responder uma pergunta expressa detalhes irrelevante e redundante a conversa porem paciente consegue chegar ao objetivo;d) Tangencialidade: o objetivo da conversa nunca éalcançado ou não é definido

e) Fuga de idéiasf) Neologismos - o paciente cria uma palavra nova e ininteligível para outras pessoas, geralmente uma condensação de palavras existentes.g) Ecolalia - repetição de palavras ou frases ditas pelo interlocutor, às vezes com a mesma entonação e inflexão de voz” (ZUARDI; LOUREIRO, 1996, p. 50)

2)Fluxo: velocidade com que as idéias passam pelo pensamento (acelerado, lentificado, adequado, ou bloqueado)

3) Conteúdo: neste item investiga-se os conteúdos emitidos pelo paciente e sua relação com a realidade

-Ideação suicida-Conteúdo predominante-Obsessões-Delírios: uma falsa crença baseada em uma inferência incorreta da realidade externa. Éfirmemente mantida apesar de não ser compartilhada por mais ninguém, apesar de haver provas do contrário, apesar de simplesmente ser impossível. Tal crença não é compartilhada por outros pessoas, não faz parte da cultura ou religião.

Observação Importante

Não confundir DELÍRIO COM

DELIRIUMDelírio: delírio persecutório e de referência

Delirium : Síndrome Clínica caracterizada pelo início abrupto de um distúrbio da consciência e cognição, acompanhados por uma flutuação de sintomas e evidência de uma etiologia orgânica.

Curiosidade:

Delirium (sinônimo de estado confusional agudo). NAO é um sintoma. É uma patologia própria, definida por critérios diagnósticos próprios. Sua presença é um sinal de alarme para gravidade clínica!.Delirium: uma perturbação da consciência acompanhada por uma alteração na cognição. A perturbação desenvolve-se em um curto período de tempo, geralmente de horas a dias, tendendo a flutuar no decorrer do dia. Existem evidências de que o delirium é uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral, Intoxicação ou Abstinência de Substância, uso de um medicamento ou exposição a uma toxina, ou uma combinação desses fatores.O paciente com delirium pode ou não tem delírios e

Anotação de enfermagem: Paciente encontra-se deambu lando pela enfermaria, consciente, vigil, comunica-se verbalme nte com fala espontânea, velocidade adequada, volume alto, de fo rma coerente e ilógica, apresenta delírio de grandeza relatando se r “o presidente da república e que tem poder”.

7. LINGUAGEM:Envolve a linguagem verbal, gestos, expressão facial e escrita.

a) Quantidade: mutismo, monossilábico, prolixo, espontâneo ou não espontâneo;b) Velocidade: rápida, lenta, hesitante, latência para iniciar respostas;c) Volume: alto ou baixo

Anotação de enfermagem: (A menina de vestido Azul) Paciente encontra-se consciente, vigil, linguagem verbal não espontânea, monossilábica, expressão facial entristecida e desconfiada .

8. SENSOPERCEPÇÃO: Capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos cincos sentidos.

-Ilusões: interpretação errônea de um estímulo sensorial real-Alucinações: percepção sensorial na ausência de estimulo externo; o paciente possui uma percepção real de um objeto inexistente.

-Despersonalização: alteração na percepção de si próprio, manifestada por estranheza ou irrealidade;

-Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente.

Anotação de enfermagem: Paciente encontra-se em

decúbito ventral, consciente, vigil,

pensativo, aparenta medo, apresenta solilóquios, fala espontânea, pensamento

coerente e lógico, apresentando alucinação visual e auditiva, refere “ver e ouvir um peixe”.

9.HUMOREstado subjetivo do ser, o que o paciente verbaliza estar sentindo, pode ser ou não congruente com o afeto.Ex: Paciente pode expressar que esta feliz (humor) e expressar uma feição entristecida.

10. AFETOassociação/dissociação e adequação /inadequação das manifestações.

Avaliar:Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, vergonha

Modulação do Afeto : hipermodulação (oscilações bruscas no humor); hipomodulado (rigidez afetiva); embotamento (sem expressão afetiva);

Tonalidade do afeto : avalia-se a tonalidade emocional predominante durante entrevista – hipotimia (sintomas depressivos), - hipertimia (euforia), - disforia ( mal humor)

Anotação de enfermagem: Paciente apresenta-se consciente, vigil, hipermodulando o afeto.

11. PSICOMOTRICIDADE:

a) Velocidade e intensidade da mobilidade geral da marcha, quando sentado e na gesticulaçãob) Agitação ou retardoc) Acatisia ( dificuldade de ficar parado, movimento de amassar o barro)d) Maneirismo (presença de movimentos involuntáriose) Tiquesf) Presença de catatonia

Anotação de enfermagem:

Paciente deambulando com velocidade da marcha acelerada.

Anotação de EnfermagemPaciente no quarto dia de internação, com idade aparente compatível com a idade cronológica, postura encurvada. Mantém os cabelos desalinhados, unhas mal cortadas, higiene satisfatória, utiliza vestes hospitalares, com maquiagem em tons fortes, usando brincos, grande quantidade de pulseiras e adereços coloridos. Paciente Vigil e orientada, auto e alo psiquicamente. Hipervigilante, com dificuldade de concentração em focar na enrevista. Memória imediata, recene e remota preservadas. Apresenta dificuldade para fazer contas simples (como adição e subtração) e pensamento concreto. Juiízo crítico da realidade prejudicado, acredita que está em uma “angência de modelos”, não tem insight sobre seu quadro psiquiátrico. Pensamento acelerado, coerente, ilógico, com delírios de grandeza, acredita ser a “Miss Universo”, circunstancial, ocasionalmente apresenta bloqueio de pensanto.Nega ideação suicida e homicida. Apresenta comunicação verbal espontânea, fala acelerada e congruente com o afeto, discurso elaborado, em tom de voz elevado. Apresenta solilóquios, nega alucinações, porém, apresenta comportamento sugestivo ( olha frequentemente para o lado esquerdo e mantém solilóquios, apontando para outros pacientes). Paciente eufórica, hipomodulando, com expressão facial sorridente. Apresenta risos contantemente e, por vezes, imotivados. Refere estar “extremamente feliz”. Apresenta marcha acelerada e anda de um lado para o outro durante a entrevista, porém colaborativa, respondia adequadamente ás perguntas.

• Apresentaçao: paciente entrevsitada sozinha em consultorio medico, vestes extravagantes e coloridas, guiando a entrevista e higienepreservada.

• Psicomotricidade elevada, como pode ser observado pela quantidade de movimentos e fala.

• Afeto predominantemente eufórico, labilidade emocional elevada (muda para afeto irridado abruptamente).

• Fala de volume elevado, quantidade aumentada e com fuga de idéias• Senso percepçao"sem alteraçoes de sensopercepçao durante entrevista• Conteúdo do pensamente aparentemente lógico• Orientaçao não sabemos• Capacidade intelectual (inteligencia) aparentemente normal

Referências• KAPLAN, HI; SADOCK, BJ. Comprehensive Textbook

of• Psychiatry IV. vI, 6th ed, Williams & Wilkins, USA,

1995.• CID-ICD-10 Simptom Glossary for Mental Disorders.

Division of Mental Health - World Health Organization, Geneva, 1994.

• DSM- American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical

• Manual of Mental Disorders. 4th ed, Washington DC, APA, 1994.

• Psychiatry and Psychology. Williams & Wilkins, USA, 1991.

• F1-Mielnik, I. Dicionário de Termos Psiquiátricos.

Grandes coisas não se fazem por impulso, mas pela junção de uma série de pequenas coisas”

Vincent Van Gogh