avaliaÇÃo da presenÇa de microcalcificaÇÕes...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina

WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM

AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE

MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS

MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO

CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E

RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO

RETALHO BILOBULADO

Belo Horizonte 2006

WASHINGTON CANÇADO DE AMORIM

AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE

MICROCALCIFICAÇÕES AGRUPADAS

MAMÁRIAS APÓS TRATAMENTO

CIRÚRGICO DE CÂNCER DE MAMA E

RECONSTRUCÃO PELA TÉCNICA DO

RETALHO BILOBULADO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial à obtenção do título de Doutor. Área de concentração: Patologia Ginecológica e Mamária

Orientador: Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Co-orientador: Prof. Dr. Cezar de Alencar Lima Rezende

Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte

2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Ronaldo Tadêu Pena Vice-Reitor Profa. Heloísa Maria Murgel Starling Pró-Reitor de Pós Graduação Prof. Jaime Arturo Ramirez Pró-Reitor de Pesquisa Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares FACULDADE DE MEDICINA Diretor: Prof. Dr. Francisco José Penna Coordenador do Centro de Pós-Graduação Prof. Dr. Carlos Amaral Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. João Gilberto de Castro e Silva Colegiado do Curso de Pós-Graduação Coordenador – Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Subcoordenador – Prof. Dr. Marcos Mendonça Representação docente Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral Prof. Dr. Aroldo Fernando Camargos Prof. Dr. Henrique Vítor Leite Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior Prof. Dr. Marcos Mendonça Prof. Dr. Victor Hugo de Melo Representação Discente Prof. João Vaz

A meus pais e minha família.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos que me ajudaram de maneira direta ou indireta na

concretização desta tese e, em especial:

Ao Prof. Dr. João Lúcio dos Santos Júnior, meu orientador e amigo de tantos

anos, por esta longa caminhada.

Ao Prof. Dr. Cezar Alencar Lima Rezende, meu co-orientador, sempre disponível

e sereno em suas observações.

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Vieira Cabral, pelo estímulo nesta retomada.

À Ada, pelo grande estímulo, paciência, ajuda e sabedoria, que tornaram esta

caminhada mais suave e compensadora, minha gratidão.

À Beré, amiga, pela ajuda despretensiosa.

À Bete França, pela grande contribuição e longo sorriso.

Ao amigo e parceiro Leandro, pelo entusiasmo e ajuda.

RESUMO

Introdução : o câncer de mama é o mais prevalente entre as mulheres,

representa cerca de 30% de todos os cânceres e é a primeira causa de morte por

essa doença no Brasil. O diagnóstico precoce é medida imperativa, por assegurar

a diminuição da letalidade. No entanto, o período pós-cirúrgico configura-se em

momento de tensão para a mulher operada devido à possibilidade de recidiva

local e metástases à distância. As microcalcificações (MCF) agrupadas são

importantes marcadores da presença de um novo câncer ou recorrência após

cirurgia conservadora e acontecem em 23 a 43% dos casos que se manifestam

apenas por microcalcificações. Objetivo : avaliar a ocorrência de

microcalcificações no pós-operatório de pacientes com câncer de mama,

submetidas à cirurgia conservadora e reconstrução mamária pela técnica do

retalho bilobulado. Pacientes e métodos : foram avaliadas retrospectivamente as

mamografias, pré e pós-operatórias, de 30 mulheres com câncer de mama,

submetidas à técnica do retalho bilobulado após cirurgia conservadora, no

período de 1999 a 2004. Avaliou-se também a mama oposta como controle.

Resultados : a idade mediana foi de 53,5 anos, variando de 29 a 78 anos. O

carcinoma ductal invasor foi evidenciado em 83,3% dos casos e o carcinoma

lobular invasor em 23,3%. A mamografia pré-operatória mostrou

microcalcificações em 18 (60%) pacientes, das quais 17 (56,7%) associadas à

presença radiológica de tumor. No pós-operatório foi evidenciada a presença de

microcalcificações em oito mulheres (26,7%), todas com característiacas de

benignidade. Não houve diferença na prevalência de microcalcificações na mama

oposta no pré e pós-operatório (36,7% versus 36,7%; p=1,00). Conclusão : os

resultados indicaram que o retalho bilobulado não contribui para o aparecimento

de microcalcificações agrupadas e permitiram discutir a relevância do

aprimoramento das técnicas cirúrgicas que podem atenuar a tensão emocional

vivenciada pelas pacientes, melhorando sua qualidade de vida, a qual está

fortemente associada à diminuição da letalidade da doença.

Palavras-chave: Câncer de mama. Diagnóstico precoce. Microcalcificações.

Retalho bilobulado. Cirurgia conservadora.

ABSTRACT

Introduction: breast cancer, the most prevalent among women, accounts for

around 30% of all cancers and is the major cause of mortality from this disease in

Brazil. Detecting cancers earlier in their development can improve the

effectiveness of the treatment and prevent death. Once a surgery is performed,

women are under great psychological stress, haunted by the possibility of a local

recurrence or a distant metastasis. After a conservative surgery has been

performed, microcalcifications are telltale signs of a new cancer or of a

recurrence, and in 23-43 % of the patients is the only indication of their

presence.Objective: to detect the presence and the nature of microcalcifications

in 30 breast cancer patients who had undergone a conservative surgical

treatment and autologous reconstruction using the bilobulated pedicle flap

technique from 1998 to 2004. Methods: pre and post operative mamographies of

these 30 patients were analyzed to check the presence of microcalcifications and

define their characteristics. The breast on the opposite side was also evaluated as

a control measure. The mean age of the patients was 53, 5 ranging in age from 29

to 78 years. The histopatholic types of the original tumors in 83, 3% of the patients

were invasive ductal carcinoma, and invasive lobular carcinoma in 23, 3%.

Results : the preoperative mammography showed the presence of

microcalcifications in 18 patients (60%), and in 17 (56, 7%) of these patients the

tumors were evident in the screening mammographies. In the postoperative

period, the presence of microcalcifications was detected in only 8 patients (26,

7%), all of which presenting benign characteristics. There was no difference in the

prevalence of microcalcifications on the opposite breast in the pre and

postoperative period (36, 7 versus 36, 7; p= 1,00). Conclusions : the results

indicate that the bilobulated flap technique used in the reconstruction does not

contribute to the appearance of microcalcifications. The findings also highlight the

relevance of developing better surgical techniques that may reduce the

psychological stress under which breast cancer patients live and, by improving

their quality of life and general well being, decrease the rates of mortality from this

disease.

Key words: Breast Cancer, Microcalcifications, Bilobulated Flap, Conservative surgery

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR American Collegue of Radiology

CDI Carcinoma ductal invasor

CDIS Carcinoma ductal in situ

cGy CentiGrade

CLI Carcinoma lobular invasor

CLIS Carcinoma lobular in situ

COEP Comitê de Ética em Pesquisa

Gy Grade

HC Hospital das Clínicas

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Intervalo de confiança

INCA Instituto Nacional do Câncer

MCF Microcalcificações

MES Sistema de múltiplos especialistas

OMS Organização Mundial de Saúde

QT Quimioterapia

RBL Retalho bilobulado

TRAM Retalho transverso do músculo retoabdominal

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Quadros

Quadro 1 - Distribuição dos achados mamográficos em pacientes

operadas com a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados

da mamografia (mama operada) antes da cirurgia...................................

72

Quadro 2 - Distribuição e características das microcalcificações malignas

(n=13) antes e após a cirurgia do retalho bilobulado................................

77

Quadro 3 - Distribuição das pacientes com microcalcificações na mama

operada após a cirurgia (n=8), em relação às pacientes antes da

cirurgia......................................................................................................

79

Quadro 4 - Distribuição da presença de microcalcificações agrupadas

antes e após a cirurgia.............................................................................

81

Tabelas

Tabela 1 - Evolução da proporção de pessoas por grupo etário em Minas

Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE, ACS, 2005)............................

22

Tabela 2 - Evolução da proporção de mulheres do grupo etário de 15–64

anos, em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE, ACS,2005)..

22

Tabela 3 - Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho

bilobulado, de acordo com a faixa etária.................................................

71

Tabela 4 - Distribuição das pacientes em relação ao tamanho do tumor...... 73

Tabela 5 - Distribuição das pacientes de acordo com a localização do

tumor na mama operada..........................................................................

74


bilobulado, de acordo com o diagnóstico histológico.

75


bilobulado, de acordo com a classificação das microcalcificações antes

da cirurgia................................................................................................

75

Tabela 8 - Distribuição das pacientes (n=13) com microcalcificações de

aspecto maligno, de acordo com os achados anatomopatológicos........

76


bilobulado, de acordo com a presença de microcalcificações na mama

operada antes e após a cirurgia..............................................................

78


bilobulado, de acordo com a presença de microcalcificações na mama

operada e mama oposta após a cirurgia...................................................

80

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figuras

Figura 1 - Desenho mostrando área de tumor localizado em QSM.............. 33

Figura 2 - Desenho mostrando limites do coxim posterior............................ 33

Figura 3 - Desenho mostrando resultado final, visão lateral.......................... 34

Figura 4 – Mamografia mostrando calcificações de pele............................... 42

Figura 5 - Calcificações vasculares............................................................... 43

Figura 6 - Calcificações em pipoca............................................................... 43

Figura 7 - Calcificações em haste................................................................. 44

Figura 8 - Calcificações arredondadas.......................................................... 44

Figura 9 - Calcificações de centro hiperlucente............................................ 45

Figura 10 - Calcificações em casca de ovo.................................................... 45

Figura 11 - Calcificações em leite de cálcio................................................... 46

Figura 12 - Calcificações de suturas.............................................................. 46

Figura 13 - Calcificações distróficas.............................................................. 47

Figura 14 - Calcificações amorfas ou indistintas........................................... 48

Figura 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas................................... 48

Figura 16 - Calcificações pleomórficas finas................................................. 49

Figura 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho.............. 50

Figura 18 - Marcação do tumor..................................................................... 62

Figura 19 - Marcação da área e do ponto A.................................................. 62

Figura 20 - Marcação do ponto B e arco AB................................................. 63

Figuras 21a e 21b - Marcação do local da incisão........................................ 64

Figura 22 - Descolamento do retalho............................................................ 65

Figura 23 - Rotação do retalho...................................................................... 65

Figura 24 - Montagem da mama................................................................... 66

Figura 25 - Resultado estético após um ano................................................. 67

Figura 26 - Resultado estético após um ano (detalhe)................................. 67

Gráficos

Gráfico 1a - Pirâmide etária, por situação de domicílio................................ 23

Gráfico 1b - Pirâmide etária, por situação de domicílio................................ 23

Gráfico 1c - Pirâmide etária, por situação de domicílio................................. 24

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 15

2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................... 20

2.1 Dados epidemiológicos e demográficos.................................................. 20

2.2 Evolução das técnicas cirúrgicas............................................................ 24

2.2.1 Radioterapia......................................................................................... 28

2.3 Aspectos psicossociais........................................................................... 30

2.4 As técnicas de reconstrução mamária.................................................... 31

2.4.1 O retalho de Tostes.............................................................................. 32

2.5 Recidivas................................................................................................. 34

2.6 Prognóstico.............................................................................................. 35

2.7 As microcalcificações como fator de diagnóstico precoce....................... 37

2.7.1 Classificação das microcalcificações.................................................... 42

3 OBJETIVO................................................................................................... 57

4 METODOLOGIA......................................................................................... 58

4.1 Pesquisa bibliográfica............................................................................. 58

4.2 Pacientes................................................................................................. 58

4.2.1 Critérios de inclusão.............................................................................. 59

4.2.2 Critérios de exclusão............................................................................. 59

4.3 Métodos................................................................................................... 60

4.3.1 Técnica da cirurgia oncológica............................................................. 60

4.3.2 Radioterapia pós-cirúrgica.................................................................... 61

4.3.3 Técnica do retalho bilobulado (RBL)..................................................... 61

4.3.4 Demarcação da técnica......................................................................... 62

4.4 Coleta de dados....................................................................................... 68

4.5 Análise estatística..................................................................................... 70

4.6 Parecer ético........................................................................................... 70

5 RESULTADOS........................................................................................... 71

6 DISCUSSÃO.............................................................................................. 82

7 CONCLUSÃO............................................................................................. 93

REFERÊNCIAS............................................................................................. 94

ANEXOS E APÊNDICE................................................................................. 101

15

1 INTRODUÇÃO

O câncer de mama é, provavelmente, a doença mais temida pelas mulheres

devido à sua alta freqüência e, sobretudo, pelos seus efeitos psicológicos que

afetam a percepção de sexualidade e a imagem pessoal (BONNADONA;

VERONESI; BRAMBILLA, 1990; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER - INCA,

2005; SCHAIN; FETTING, 1992). É uma afecção relativamente rara antes dos 35

anos de idade, mas acima dessa faixa etária sua incidência cresce rápida e

progressivamente. Dos casos de carcinoma de mama, 78% são diagnosticados

em mulheres acima dos 50 anos, 15% na faixa entre 40 e 50 anos e 6,5%

naquelas com menos de 40 anos (GUEDES et al., 2004).

Esse tipo de carcinoma representa, nos países ocidentais, uma das principais

causas de morte entre as mulheres. As estatísticas revelam o aumento de sua

freqüência em todos eles. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS,

2004), nas décadas de 1960 e 1970 houve, em diversos continentes, aumento de

10 vezes na incidência de carcinoma de mama, ajustado por idade. Nos Estados

Unidos, a Sociedade Americana de Cancerologia indica que uma entre 10

mulheres tem a probabilidade de desenvolver carcinoma de mama durante a sua

vida (INCA, 2005).

No Brasil, o carcinoma de mama é a principal causa de morte entre mulheres

(8.104 óbitos em 1999 e 8.390 em 2000). Foi também a segunda mais freqüente

neoplasia entre as brasileiras em 2003. Dos 402.190 novos casos diagnosticados

naquele período, 41.610 foram de carcinoma de mama, com 9.335 óbitos.

16

O número de novas ocorrências de carcinoma de mama esperado para o Brasil,

em 2006, foi estimado em 48.930, com risco também estimado de 52 casos por

100.000 mulheres. Na região Sudeste, é o mais incidente, com risco estimado,

também para 2006, de 71 novos casos por 100.000 mulheres (INCA, 2005).

Refletindo sobre esses dados tão alarmantes, observou-se que coincidem o

objeto deste estudo e o percurso acadêmico-profissional deste autor, graduado

em Medicina na década de 1970, período no qual vários grupos se dedicavam a

pesquisar uma alternativa ao tratamento radical do câncer de mama proposto por

Halsted no final do século XlX. Entre esses grupos, citam-se: Marselha, Boston,

Houston, Heidelberg, Instituto Curie e Instituto de Milão que, ao divulgar

resultados de estudos prospectivos, foram fundamentais para vencer os vários

preconceitos da comunidade científica diante dos achados estimuladores da

cirurgia conservadora, produzidos até então por estudos retrospectivos.

Nesse contexto de avanço científico, os professores do Departamento de

Ginecologia e Obstetrícia, com destaque para o Prof. Alberto Henrique Rocha e o

Prof. Rubens Monteiro de Barros, estimularam o desenvolvimento do mestrado na

especialidade, que foi concluído em 1979, com a dissertação intitulada:

“Linfografia no Câncer de Mama”.

Ao longo dos anos, na carreira de professor e cirurgião do Hospital das Clínicas

da UFMG, foi experimentado o percurso da especialidade, seus avanços e

desafios.

17

Destaca-se, em 1981, o trabalho de Veronesi; Saccozi e Del Vecchio, que

definitivamente mudou os rumos do tratamento do câncer de mama no mundo.

Os anos 1980 foram ricos em estudos prospectivos que se dedicaram a

reproduzir os inquéritos desses autores. A cirurgia conservadora foi consagrada

10 anos depois como primeira opção, superando os conceitos de Halsted, que

perduraram por mais de 50 anos.

Em 1988, estimulado por uma bolsa de estudos oferecida pela Organização

Mundial de Saúde (OMS), trabalhei por alguns meses no Instituto Nationale per lo

Studo e la Cura dei Tumori em Milão, sob a supervisão do Professor Veronesi,

tempo suficiente para absorver novas técnicas cirúrgicas para o tratamento

conservador do câncer de mama. O estágio possibilitou o contato com a escola

paradigmática do Professor Veronesi e seus colaboradores, entusiasmados com

os avanços obtidos no tratamento do câncer de mama. Foi possível, então,

retornar à Faculdade de Medicina e desenvolver as habilidades adquiridas. Entre

os primeiros frutos dessa curta trajetória, estão: a criação do Setor de Mastologia

do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFMG

(HC/UFMG) e a elaboração, em 1989, do primeiro protocolo de tratamento clínico,

cirúrgico, radioterápico e sistêmico do câncer de mama em sua primeira versão.

Nesse cenário, a graduação da Faculdade de Medicina da UFMG foi o terceiro

curso brasileiro a incorporar em sua matriz curricular a disciplina optativa de

Mastologia.

18

A prática docente-assistencial continuou a desenvolver-se, tendo como um dos

seus pilares a Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das

Clínicas da UFMG que, em meados de 2003, propiciou as condições para a

criação da Residência Médica em Mastologia. À frente do curso recém-criado, na

função de coordenador, várias questões se interpuseram, motivando a

sistematização da experiência clínico-cirúrgica, buscando contribuir para o

contínuo avanço da especialidade e para responder aos desafios surgidos - em

destaque os efeitos da transição demográfica sobre os fatores epidemiológicos do

câncer de mama.

De certa forma, pode-se dizer que a experiência relatada e interna na Faculdade

de Medicina da UFMG é o reflexo do aprimoramento do campo de estudos e

práticas no diagnóstico do câncer de mama.

O diagnóstico precoce obteve, nos anos 1980 e 1990, uma verdadeira revolução

tecnológica, viabilizando aparelhos de mamografia de alta resolução que

melhoraram e permitiram a visibilização de pequenos tumores e

microcalcificações.

Assim, o tratamento conservador foi, aos poucos, substituindo a mastectomia

radical na maioria dos centros especializados do mundo, principalmente quando

se tratava de câncer em fase inicial. Várias técnicas foram propostas e realizadas.

No entanto, outras questões e desafios surgiram, principalmente no tocante à

qualidade de vida e ao benefício estético da mama reconstruída.

19

O principal objetivo da mastologia é tratar adequadamente a paciente, do ponto

de vista oncológico, e, simultaneamente, a perspectiva estética, visando à melhor

qualidade de vida da paciente e ao concomitante aumento da sobrevida das

mulheres tratadas de câncer de mama.

Alinhados à tendência mundial, professores e médicos do HC/UFMG aprimoraram

suas técnicas cirúrgicas conservadoras. Nesse processo, desenvolveu-se, de

maneira especial, a técnica do retalho bilobulado (RBL) - (TOSTES; MENDONÇA,

1999), com reconhecido benefício estético.

Vários desafios surgiram, então, entre eles, questão desta pesquisa, analisar os

efeitos do referido retalho bilobulado no desenvolvimento de microcalcificações

suspeitas que levem a reintervenções sob a incerteza quanto ao seu aspecto de

malignidade.

Os resultados deste estudo poderão contribuir para a elucidação do significado

dessas alterações e a sua relação com a recidiva precoce do câncer de mama,

podendo-se evitar intervenções desnecessárias.

20

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Dados epidemiológicos e demográficos

Conforme esclarecem Sclowitz et al. (2005), no Brasil o câncer de mama vem

atingindo progressivamente um número mais alto de mulheres, em faixas etárias

mais baixas e com taxa de mortalidade também crescente.

Países como o Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai apresentam taxas de

incidência de câncer de mama superiores a 100 casos por 100.000 mulheres/ano.

Conseqüentemente, suas taxas de mortalidade também são bastante elevadas,

ficando em torno de 40 óbitos por 100.000 mulheres/ano. A Sociedade Americana

de Câncer (ACS, 2005) estimou, para 2005, 250.000 novas ocorrências e 45.000

mortes por essa afecção. De acordo com estimativas para 2002, foram

diagnosticados 1.151.298 novos casos, com 410.712 mortes e cerca de 4,4

milhões de mulheres vivendo com a afecção em todo o mundo. Nos países

desenvolvidos, houve 636.128 novos casos, comparados com 514.072 nos países

em desenvolvimento, o que significou 189.765 novos casos e 220.648 mortes,

respectivamente. Na Europa, estimativas indicaram, para 2004, 371.000 novos

casos de carcinoma de mama e 129.900 mortes por essa doença. As taxas de

incidência na América do Norte e América do Sul são semelhantes às do Leste

Europeu (VERONESI et al., 2005).

21

No Brasil, a incidência estimada para 2006 foi de 48.930 novas ocorrências. Em

Minas Gerais, a estimativa foi de 4.220, nesse mesmo período (INCA, 2005).

As profundas alterações nos indicadores demográficos ocorridas nas últimas

décadas no País mudaram de forma definitiva o perfil etário da população

brasileira, fenômeno que se repete também na esfera estadual, em ritmo muito

mais acelerado e em tempo muito mais curto que nos países mais desenvolvidos,

segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - (ACS, 2005) -

(TAB. 1).

A rapidez e a universalidade da queda da fecundidade brasileira são

surpreendentes, refletindo, num primeiro momento, a diminuição da população

infantil e o gradual envelhecimento da população mineira, que podem ser

visualizados nas TAB. 1 e 2, em números absolutos e proporcionais (ACS, 2005).

22

TABELA 1

Evolução da proporção de pessoas por grupo etário

em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 – IBGE - ACS, 2005)

POPULAÇÃO TOTAL

1970 1980 1991 2000 GRUPO

ETÁRIO Total % Total % Total % Total %

0 – 14 anos 4.963.796 43,3 5.092.863 38,0 5.335.542 34,0 5.102.513 28,4 15 – 64 anos 6.173.488 53,8 7.741.388 57,9 9.624.990 61,0 11.678.598 65,4

65 e mais anos 333.887 2,9 537.913 4,4 782.620 5,0 1.110.383 6,2 Ignorado 16.244 6.389 TOTAL 11.487.415 100 13.378.553 100 15.743.152 100 17.891.494 100 Fonte: IBGE (ACS, 2005).

TABELA 2

Evolução da proporção de mulheres do grupo etário de 15–64 anos,

em Minas Gerais (1970, 1980, 1991 e 2000 - IBGE – ACS, 2005)

POPULAÇÃO FEMININA

1970 1980 1991 2000 GRUPO

ETÁRIO Total % Total % Total % Total %

15 – 39 anos 2.245.142 71,1 2.767.467 70,9 3.363.314 68,9 3.861.281 65,2

40 - 64 anos 911.724 28,9 1.136.727 29,1 1.517.495 31,1 2.061.484 34,8

TOTAL 3.156.866 3.904.194 4.880.809 5.922.765

Fonte: IBGE (ACS, 2005).

À medida que a geração desses recém-nascidos cresce, sendo substituída pelas

subseqüentes, a base da pirâmide vai se estreitando e os demais grupos etários

vão aumentando proporcionalmente. As pirâmides etárias mineiras revelavam, até

poucas décadas atrás, perfil característico de regiões pouco desenvolvidas, com

base bem larga, que se estreitava à medida que se avançava até as faixas etárias

23

mais velhas. O que se observou para Minas Gerais (GRÁF. 1a, 1b, 1c) e para o

Brasil, em 2000, foram pirâmides que apresentaram configuração bastante

modificada em relação a 1970, com peso cada vez maior das faixas etárias do

topo (ACS, 2005).

GRÁFICO 1a – Pirâmide etária, por situação de domicílio.

Fonte: ACS (2005).

GRÁFICO 1b – Pirâmide etária, por situação de domicílio.

Fonte: ACS (2005).

24

GRÁFICO 1c – Pirâmide etária, por situação de domicílio.

Fonte: ACS (2005).

2.2 Evolução das técnicas cirúrgicas

Halsted (apud HERMANN; STEIGER, 1978), em 1894, publicou trabalho

propondo a mastectomia radical, que consistia na remoção de tumores retirando-

se toda a mama, músculos peitorais maior e menor e conteúdo axilar em bloco,

com taxas de sobrevida superiores às anteriormente encontradas (HERMANN;

STEIGER, 1978). Mas o tratamento cirúrgico não levou à redução das altas taxas

de mortalidade até o final do século XIX.

Várias tentativas de se realizar uma técnica cirúrgica menos mutilante sem perder

a eficácia começaram a ser estudadas a partir de Hermann e Steiger (1978).

Foram feitas propostas de se preservarem, pela cirurgia de Halsted, algumas das

estruturas condenadas. Patey e Dyson, em 1948 (apud HERMANN; STEIGER,

1978), descreveram os princípios básicos da mastectomia radical modificada, em

25

que o músculo peitoral menor era removido com preservação do peitoral maior

(HERMANN; STEIGER, 1978). Essa técnica foi modificada por Madden (1965),

que propôs a remoção do conteúdo axilar em continuidade com a mama, mas

com a preservação de ambos os músculos peitorais. As estruturas referidas

seriam removidas apenas em caso de invasão direta pelo tumor.

Não faltaram motivos para o estímulo ao desenvolvimento progressivo de

procedimentos para tratamento conservador do câncer de mama, citando-se o

diagnóstico precoce devido a novas técnicas diagnósticas, especialmente a

mamografia, assim como a demanda por procedimentos menos agressivos, com

garantia de preservação da integridade do corpo (BONNADONA; VERONESI;

BRAMBILLA, 1990; VERONESI; SACCOZI; DEL VECCHIO, 1981).

Uma conseqüência importante da mastectomia radical é a profunda percepção de

deformidade, além do sentimento de perda de feminilidade (BOSTWICK;

VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; SCHAIN; FETTING, 1992). Nesse momento, a

cirurgia plástica propôs vias para corrigir, ou pelo menos minimizar, os defeitos

provocados pela retirada da mama. Algumas mulheres procuravam o cirurgião-

plástico antes mesmo da mastectomia. Várias técnicas de reconstrução foram

desenvolvidas (BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978). Os autores

propuseram opções cirúrgicas para a reconstrução após a mastectomia radical e

comentaram os principais problemas enfrentados pelo cirurgião-plástico no

momento da reconstrução. Afirmaram que em pacientes com tumores primários,

pequenos e profundos, a preservação de retalhos de pele com algum tecido

subcutâneo daria melhor cobertura às próteses. Petit; Rietjens; Garusi (2001)

26

concordaram com essa conduta, entretanto, na paciente com evidências de danos

pela radiação, como pele tensa e afilada, a cobertura da parede torácica foi

substituída por retalhos originados do músculo grande dorsal, do omento ou,

ainda, um retalho transverso do músculo retoabdominal (BOSTWICK;

VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001).

A busca pelo benefício estético explica as várias tentativas para manter a forma e

a consistência do tecido mamário: a) a prótese de silicone deve ser colocada

abaixo do retalho, o que proporciona reconstruções menos rígidas do que aquelas

colocadas abaixo de uma cobertura fina de pele; b) a reconstrução do complexo

aréolo-mamilar é realizada juntamente com a reconstrução do corpo da mama,

utilizando-se preferencialmente o complexo aréolo-mamilar da própria paciente

(BOSTWICK; VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978). O complexo aréolo-mamilar

pode ser também tatuado, utilizando-se pigmentos minerais ou compartilhado do

complexo aréolo-mamilar contralateral. Vale lembrar, contudo, que a inserção de

próteses ainda constitui problema devido à dificuldade em favorecer uma ptose

natural da mama. Resta, também, o risco de complicação, como a contratura

capsular (PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001).

Hartrampf; Scheflan; Black (1982) apresentaram técnica que utiliza retalho

abdominal em ilha composto de uma elipse de pele e gordura. O conjunto elíptico

foi obtido de cortes horizontais ou verticais, com base no músculo retoabdominal

isolado, em seu pedículo vascular.

27

Veronesi; Saccozi; Del Vecchio (1981) publicaram estudo que marcou

definitivamente a história da cirurgia conservadora da mama: a quadrantectomia.

Trata-se de uma técnica que foi comparada à clássica mastectomia radical de

Halsted e que consistia na ressecção de um quadrante mamário, dissecção de

linfonodos axilares associada à radioterapia. O estudo foi randomizado,

controlado, de 701 pacientes com tumores medindo menos de 2cm de diâmetro e

sem linfonodos axilares palpáveis (T1N0). Na amostra, 352 pacientes foram

submetidas à quadrantectomia, com remoção dos linfonodos axilares e remoção

do peitoral menor, radioterapia com dose de 50Gy (5000 rads). A radioterapia

iniciava-se de 15 a 20 dias após a cirurgia, com duração de seis semanas. As

demais participantes foram submetidas à cirurgia clássica de Halsted. Os dados

sobre cura e sobrevida total não mostraram diferença entre os dois grupos após

sete anos de acompanhamento.

Com esses resultados, Veronesi; Saccozi; Del Vecchio (1981) constataram que

pacientes com carcinoma de mama inicial, se tratadas com quadrantectomia e

esvaziamento axilar mais radioterapia, teriam a mesma taxa de sobrevida e a

mesma incidência de recorrências locais e à distância quando comparadas às

tratadas com a mastectomia de Halsted. Concluíram, então, que a mastectomia

radical envolve mutilação desnecessária em pacientes com carcinoma de mama

medindo menos de 2cm e sem linfonodos axilares palpáveis.

Osborne (1984) acompanhou 263 mulheres submetidas a tratamento conservador

devido ao carcinoma de mama por período de até 20 anos. Observou, no grupo

de mulheres com tumores de até 5cm de diâmetro (T1 e T2), que a sobrevida livre

28

de doença naquelas com axila positiva foi significativamente menor quando

comparadas às pacientes com axila negativa.

No entanto, é preciso lembrar algumas limitações da nova conduta instituída. A

mais importante restrição à sua indicação é quanto ao tamanho do tumor, quando

este excede 2cm ou mais. Outra limitação questionada é quanto à eficácia da

radioterapia no tratamento conservador do carcinoma de mama (NEVIN;

BAGGERLY; LAIRD, 1982).

2.2.1 Radioterapia

Estudos sobre a influência da radioterapia como tratamento adjuvante do

carcinoma de mama vêm sendo realizados em vários locais desde o século XIX,

porém o acompanhamento prolongado necessário para tornar válidos os

resultados dificultou a divulgação dos trabalhos. Nevin; Baggerly; Laird (1982)

apresentaram os resultados de uma revisão em 510 pacientes com carcinoma de

mama tratadas com mastectomia e radioterapia pós-operatória adjuvante. Não

encontraram melhora nas taxas de sobrevida de cinco e 10 anos em pacientes

com doença em estadios I, II e III com axila positiva, além de verificarem declínio

significativo da sobrevida em pacientes com doença em estadios II e III com axila

negativa, quando comparadas às pacientes no mesmo estadio da doença e que

não receberam radioterapia. De acordo com os autores, a radioterapia pode ter

efeito imunodepressor e afetar as taxas de sobrevida.

29

Bonadonna; Veronesi; Brambilla (1990) publicaram estudo prospectivo que

avaliou os resultados da quimioterapia (QT) primária com vistas a reduzir a

indicação de mastectomias nos casos de tumores de tamanho igual ou superior a

3cm. Em 127 pacientes (81%) houve redução significativa dos tumores com

diâmetros que atingiam 3cm ou menos. Esses dados propiciaram a realização de

procedimento conservador ao invés da mastectomia radical. Concluiu-se que a

administração de QT primária por curto período em tumores maiores pode induzir

sua redução para menos de 3cm de diâmetro na maioria das pacientes,

permitindo conservação fácil e segura da mama.

Livsey et al. (2000) relataram mais incidência de rigidez de ombro em pacientes

tratadas com radioterapia, além do aumento do risco de edema de membro

superior de 10% para cerca de 20 a 30%. Em seu estudo, a radioterapia foi

evitada na maioria das pacientes submetidas a esvaziamento axilar do nível III,

sendo considerada apenas para aquelas com envolvimento nodal axilar extenso.

Fredriksson; Liljegren; Arnesson (2002a) verificaram que a radioterapia na mama

apresentou efeito protetor contra a recidiva axilar. O estudo de Cutuli et al. (2002)

mostrou que a radioterapia provoca redução significativa nas taxas de recidiva

local sete anos após a cirurgia conservadora. Em pacientes não irradiadas,

atingem valores de 32,4% e, nas irradiadas, 12,6%. Esse risco foi

significativamente alto em casos de excisão incompleta da lesão e em mulheres

mais jovens, com idade inferior a 40 anos (CUTULI et al. 2002; FREDRIKSSON;

LILJEGREN; ARNESSON, 2002a; LIVSEY et al., 2000). A taxa de insucesso na

30

cirurgia conservadora foi de 11,6 e 37,9% com e sem radioterapia,

respectivamente (CUTULI et al., 2002).

2.3 Aspectos psicossociais

Além dos efeitos oncológicos e resultados estéticos, o impacto psicossocial é um

aspecto que não deve ser deixado de lado quando se fala em cirurgia de mama. A

literatura comenta a importância de uma cirurgia menos agressiva para a

qualidade de vida pós-cirurgia (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; PAPP;

WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998; SCHAIN; FETTING, 1992; VERONESI;

SACCOZI; DEL VECCHIO, 1981).

Schain e Fetting (1992) mostraram que, independentemente do tipo de tratamento

primário, pelo menos um quarto das pacientes com carcinoma de mama

desenvolverá quadro importante de ansiedade e depressão e para algumas delas

os sintomas vão interferir em seu cotidiano. Preservar ou remover a mama de

uma mulher, segundo os autores, é apenas um entre os vários fatores que

provocam angústia.

O trauma psicológico provocado pelo carcinoma pode ter influência também na

vida sexual da mulher. Mudanças no comportamento sexual podem ser resultado

de alteração da imagem corporal provocada pela cirurgia ou outros fatores

associados ao fato de se ter carcinoma de mama (SCHAIN; FETTING, 1992).

31

Muitas mulheres procuram assistência médica após terem sido submetidas à

cirurgia de ressecção de tumor, devido à sua insatisfação com os resultados

estéticos (PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). A procura pela

cirurgia plástica reconstrutora, bem como o relato de alto índice de satisfação das

pacientes submetidas à reconstrução, apresentados em muitos trabalhos,

confirmam a relevância da dimensão estética (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH,

1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Algumas avaliações pós-

operatórias negam diferença significativa na adaptação psicológica global - e

também quanto ao medo de recorrência da doença - entre pacientes submetidas

à mastectomia ou a tratamento conservador. Entretanto, está evidenciada mais

preocupação com a imagem corporal nas submetidas à mastectomia.

2.4 As técnicas de reconstrução mamária

Papp; Wechselberger; Schoeller (1998); Schain e Fetting (1992) referenciaram

que quando a paciente é submetida à cirurgia conservadora da mama seguida da

reconstrução, o trauma psicológico é muito reduzido, uma vez que ela não terá

que enfrentar a deformidade decorrente da cirurgia.

Diversas técnicas de reconstrução após cirurgia conservadora foram

desenvolvidas e mostraram resultados satisfatórios (CLOUGH; KROLL;

AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). As

pacientes com mamas volumosas podem ser tratadas com remodelagem

glandular e redução da mama contralateral para obter-se simetria. Essa técnica

32

possibilita o exame oncológico do tecido mamário contralateral e, no caso de

tumor unilateral, ela deve ser realizada após a radioterapia, visando à

manutenção mais adequada da simetria (PAPP; WECHSELBERGER;

SCHOELLER, 1998; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001; SHROTIA, 2001). Em

mamas menores, o volume pode ser obtido de retalhos diversos, como aqueles

oriundos do músculo grande dorsal ou por meio de próteses (CLOUGH; KROLL;

AUDRETSCH, 1999; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Esses

autores também apresentaram bons resultados cosméticos com a utilização

dessas técnicas.

Shrotria (2001) desenvolveu uma técnica em que a excisão ampla do tumor

associada ao esvaziamento axilar em níveis I e II e reconstrução com retalho do

músculo grande dorsal é realizada através de uma pequena incisão transversa de

4cm em dobra de pele da axila, sem incisões na mama ou tórax. A técnica foi

utilizada em oito pacientes selecionadas, com tumores localizados no quadrante

súpero-externo. Tanto a pele suprajacente quanto a fáscia peitoral subjacente ao

tumor foram preservadas. Esse procedimento confina a cicatriz à axila, onde ela

resta inaparente. Os resultados cosméticos foram considerados bons, porém não

puderam ser avaliados do ponto de vista oncológico.

2.4.1. O retalho de Tostes

Tostes e Mendonça (1999) propuseram a elaboração do retalho bilobulado para

reconstrução dos quadrantes superiores da mama. Trata-se de uma técnica que

33

utiliza a rotação de dois retalhos: o primeiro situado entre a perda de substância e

a linha axilar anterior e o segundo entre as linhas axilares anterior e posterior. O

procedimento visa a restaurar o volume da mama após a quadrantectomia e a

rearmar o cone mamário com projeção natural do complexo mamilo-areolar. A

reconstrução deve ser imediata à ressecção da porção da mama comprometida

pelo tumor, promovendo menos morbidade e bons resultados estéticos. O

esvaziamento axilar é realizado através da incisão superior, entre as linhas

axilares, caso indicado (FIG. 1, 2, 3).

FIGURA 1 - Desenho mostrando área

de tumor localizado em QSM.

Cedido por Tostes e Mendonça.

FIGURA 2 - Desenho mostrando limites

do coxim posterior.


34

FIGURA 3 - Desenho mostrando resultado final, visão lateral.


2.5 Recidivas

Vários estudos registraram diferentes taxas de sobrevida livre de doença após

cirurgia conservadora para tumores em estadio inicial. As taxas são semelhantes,

mostrando consenso quanto ao tratamento conservador, que propicia o controle

efetivo do carcinoma de mama. As taxas de recidiva em pacientes submetidas a

tratamento conservador de tumores em estadios iniciais variam de 4 a 15,5% em

cinco anos. A sobrevida após recidiva local, entretanto, é de 72,5% em cinco anos

(FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a). O estadio mais avançado

do tumor também interfere nas taxas de sobrevida, piorando o prognóstico

(OSBORNE, 1984).

35

Fredriksson; Liljegren; Arnesson (2002b) avaliaram 391 mulheres que tiveram

recidiva local após tratamento conservador e observaram que 70,1% das

recidivas aconteceram na área da excisão prévia - 34,5% ocorreram em até dois

anos. O risco de morte por câncer de mama foi mais alto entre mulheres que

tiveram recidiva precoce (até dois anos) no mesmo quadrante do tumor primário.

Para os autores, o tempo decorrido entre o tratamento primário e a recidiva local é

um fator prognóstico importante para a sobrevida das pacientes. Além disso, a

radioterapia protege as mulheres de recidiva local, podendo, em outras, atrasar a

recidiva. Os achados de tumores multicêntricos foram associados a pior

prognóstico.

2.6 Prognóstico

A recidiva axilar é rara após cirurgia conservadora da mama com esvaziamento

axilar de níveis II e III (FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002a).

Existem vários fatores considerados de risco de recidiva axilar. Livsey et al.

(2000) encontraram 155 casos de recidiva axilar em uma amostra de 2.277

pacientes estudadas. Nesse estudo não randomizado, em que a modalidade de

tratamento foi escolhida com base clínica, a idade jovem, estadio clínico e tipo

histológico foram considerados fatores prognósticos para recidiva. O tamanho do

tumor, cirurgia menos extensa e ausência de radioterapia foram considerados

fatores de risco. O status axilar tem importância no prognóstico da paciente

(FREDRIKSSON; LILJEGREN; ARNESSON, 2002b). A sobrevida após recidiva

36

axilar é pobre, variando de 27 a 37% em cinco anos e de apenas 22% em 20 anos

(OSBORNE, 1984; SHROTIA, 2001).

Nos casos de recidiva local após cirurgia conservadora, a mastectomia de resgate

pode ser uma alternativa, com resultados de sobrevida total de 50% e sobrevida

livre de doença de 42% cinco anos após a mastectomia em pacientes com axila

clinicamente negativa. Nos casos de axila clinicamente positiva, a sobrevida foi de

apenas 14% em cinco anos (OSBORNE, 1984; SHROTIA, 2001).

Clough; Kroll; Audretsch (1999); Fredrisson; Liljegren; Arnesson (2002a);

Jhringran; Kim; Buchholz (2002); Moran; Serletti; Fox (2000) também utilizaram a

mastectomia de resgate no tratamento de recidivas locais e relataram suas

experiências com pacientes previamente submetidas à técnica conservadora e

que desenvolveram recidiva local, sendo posteriormente submetidas à

mastectomia simples e reconstrução autógena com retalho livre transverso do

músculo retoabdominal (TRAM). Os autores encontraram melhores resultados

quando foram usados retalhos TRAM livres, em comparação com os retalhos

pediculados, nas pacientes previamente submetidas a tumorectomia e irradiação

total da mama. A técnica proporciona forma mais natural da mama (PETIT;

RIETJENS; GARUSI, 2001). Entretanto, deve-se dedicar especial atenção à

parede abdominal, para evitar-se o surgimento de hérnias (HARTAMPF;

SCHEFLAN; BLACK, 1982).

37

2.7 As microcalcificações como fator de diagnóstico precoce

O primeiro registro na literatura de calcificações em pacientes com câncer de

mama ocorreu no final do século XVIII, quando Morgani, ao descrever as

estruturas marmóreas em tecidos ósseos, identificou incidentalmente sua

presença em cadáveres de mulheres (BUCKBINDER et al. 2002). A primeira

imagem mamográfica descrita por Leborgne, em 1951, mostrava a presença de

MCF no interior de um tumor (Le TREUT; DILHUYDY, 1991).

A mamografia é a única técnica capaz de detectar MCFs agrupadas que, quando

visibilizadas, freqüentemente permitem o diagnóstico de câncer de mama inicial.

A experiência com o rastreamento mamário demonstrou que cerca de 50% dos

diagnósticos pré-clínicos foram realizados a partir da presença de MCF. Esse

dado demonstra que a presença de MCF é o fator isolado mais importante no

diagnóstico precoce do câncer de mama (HASSEL et al. 1990; Le TREUT;

DILHUYDY, 1991; MORITZ et al. 1996).

A causa da deposição de cálcio no parênquima mamário ainda não está bem

elucidada. A maioria das calcificações, quando associadas ao câncer, forma-se

na neoplasia maligna ductal. Muitas calcificações relacionadas ao tumor são

formadas nos detritos celulares necróticos ou secundárias às secreções celulares

do material cristalino. Em casos de neoplasia invasiva, as calcificações são

usualmente encontradas na posição intraductal da lesão (STOMPER et al. 1989).

Denominam-se MCFs agrupadas o conjunto de pelo menos cinco MCFs em área

de 1cm2, visibilizadas à mamografia tradicional, com o diâmetro de cada uma

38

delas inferior a 1mm. O número de calcificações define o conjunto; e sua

localização, morfologia e distribuição definem a significância (Le TREUT;

DILHUYDY, 1991).

Para Gülsün; Demirkazik; Ariyürek (2003), 30 a 50% dos cânceres não palpáveis

da mama apresentam-se como MCF apenas. Segundo Morgan e Cooke (2005),

as calcificações mamárias ocorrem em 30 a 50% dos cânceres de mama e

constituem um dos mais importantes marcadores de diagnósticos de doenças

benignas e malignas. Segundo Morrow et al. (2002); Sakorafas e Farley (2003),

as MCFs estão presentes em mais de 35% dos casos de doença maligna das

mamas. São as alterações mais comuns que se apresentam no carcinoma ductal

in situ, chegando a 98% desses casos.

Para Hassel et al. (1990), 33% dos diagnósticos de recorrência do carcinoma de

mama foram definidos por achados de MCF. Os autores destacaram que o papel

da mamografia no acompanhamento das pacientes submetidas à cirurgia

conservadora da mama seguida de radioterapia não está bem definido quanto à

sua especificidade para identificar a presença de MCFs.

Segundo Chersevani e Macorigt (2002), após dois anos de experiência com o uso

da mamografia computadorizada, não houve aumento no número de diagnósticos

de carcinoma de mama. No entanto, a identificação das MCFs torna-se mais fácil

e permite a redução das doses de raio utilizadas.

39

De acordo com Davis et al. (1989); Hassel et al. (1990), o desenvolvimento de

MCF no sítio da excisão primária é uma manifestação comum de recidiva local.

Os autores propuseram o controle para a detecção de recidivas locais futuras,

estando preconizada a realização da primeira mamografia seis meses após o

término da radioterapia.

Dershaw et al. (1990); Dershaw; McCormick; Osborne (1992); Dershaw (1995)

verificaram que a presença de fibrose, esteatonecrose, linfonodos benignos e

adenose esclerosante que surgem após cirurgia conservadora de mama podem

mimetizar o aparecimento de novos tumores. Os autores exemplificaram suas

afirmações mostrando que, após dois anos de acompanhamento a três pacientes

de um grupo de 28 submetidas à setorectomia, surgiram MCFs agrupadas que

induziram a realização de biópsias com resultado negativo para malignidade. Por

outro lado, concluíram que os achados mamográficos de recorrência incluíram o

surgimento ou o aumento do número de MCFs pleomórficas e que, com o passar

do tempo, esses achados sugeriram crescimento tumoral, tendo a biópsia

indicação absoluta. Burrel; Sibbering; Evans (1996) afirmaram que a mamografia

é o exame indicado para a detecção precoce da recorrência tumoral e que cerca

de 44% dos casos manifestam-se pela presença de MCF. Esses dados tendem a

ser semelhantes aos anteriores, quando do diagnóstico da lesão primária. Esse

fato é importante na interpretação de futuras mamografias de acompanhamento

após tratamento cirúrgico conservador.

Liljegren et al. (2000) avaliaram 381 mamografias de mulheres submetidas à

cirurgia conservadora, com o objetivo de detectar aumento do risco de recidiva

40

local. Verificou-se que, após análise univariada e multivariada, houve aumento da

recidiva local nos casos em que a imagem mamográfica correspondia a uma

lesão estrelada com MCF em seu interior. A presença de MCFs difusas,

aparentemente malignas, indica, na maioria dos casos, cirurgia radical pelo risco

aumentado de recidiva local. Observou-se, ainda, que, no caso de

desenvolvimento de MCF, as pacientes apresentaram idade média de 55 anos e

que o surgimento de MCF após irradiação é bem incomum, variando de 2 a 7%.

D’Orsi et al. (1991) relataram que em 425 segmentos de mama examinados com

968 blocos de parafina, 57% continham calcificações e em 43% elas não foram

visibilizadas. Essa discrepância foi atribuída ao fato de que as MCFs detectadas à

mamografia e não registradas pelos patologistas em seus laudos não foram

identificadas ao exame microscópico.

Moritz et al. (1996) examinaram 150 biópsias realizadas e fixadas em quatro

diferentes soluções: a) 10% de formaldeído; b) solução isotônica de cloreto de

sódio a 0,9%; c) solução aquosa contendo eletrólitos (cloreto de sódio, cloreto de

potássio, cloreto de magnésio e lactato de sódio); d) etanol a 74%, com 10% de

propanol. Após três dias observaram o desaparecimento completo das imagens

de MCF em todos os espécimes que foram imersos em solução aquosa. Os

autores concluíram que é melhor utilizar solução que não contenha água para a

fixação da peça cirúrgica.

Krishnamurthy et al. (1999) referenciaram que a presença de MCF foi a principal

evidência em aproximadamente 43% dos casos de recorrência tumoral. Para

41

Segundo Krishnamurthy et al. (1999); Veronesi et al. (1995), as MCFs

pleomórficas são sugestivas de recorrência local ou de carcinoma residual.

Fouge et al. (1996) estudaram a prevalência de MCFs poliédricas, as quais

apresentaram boa relação com a presença de oxalato de cálcio, que é o sal

presente nas lesões histologicamente benignas da mama.

Voogo et al. (1999) avaliaram 51 pacientes com MCFs difusas suspeitas à

mamografia pré-operatória. Não encontraram relação significativa entre a

presença de MCF prévia e a recidiva local. Nos casos relatados, a recidiva local

foi correlacionada às seguintes características do tumor: grau histológico,

presença de componente intraductal extenso e de invasão vascular.

De acordo com Hannoun et al. (2003), o diagnóstico de neoplasia maligna feito

exclusivamente pela presença de MCF é critério de exclusão para tratamento

conservador do carcinoma de mama devido à probabilidade de doença extensa.

42

2.7.1 Classificação das microcalcificações (AMERICAN COLLEGE OF

RADIOLOGY - ACR, 1998)

a) Tipicamente benignas

• Calcificações de pele: são usualmente centrolucentes e patognomônicas na

sua aparência. As calcificações de pele são mais comumente vistas ao longo

do sulco inframamário, axila e aréola.

FIGURA 4 – Mamografia mostando calcificações de pele.

Fonte: arquivo do autor.

43

• Calcificações vasculares: são tubulares lineares ou linhas paralelas e estão

associadas a vasos sangüíneos (FIG. 5).

FIGURA 5 - Calcificações vasculares.


• Calcificações em pipoca: clássica calcificação, larga (>2-3mm no maior

diâmetro), produzida por um fibroadenoma em calcificação (FIG. 6).

FIGURA 6 - Calcificações em pipoca.


44

• Calcificações em haste: essas calcificações benignas podem formar

delgadas, contínuas ou descontínuas hastes delgadas ≥ 1mm de diâmetro

(FIG. 7).

FIGURA 7 - Calcificações em haste.


• Calcificações arredondadas: medem em torno de 0.5-1mm de tamanho e

freqüentemente formam-se em ácinos de um túbulo terminal (FIG. 8).

FIGURA 8 - Calcificações arredondadas.


45

• Calcificações de centro hiperlucente: o tamanho dessas calcificações

benignas varia de < 1mm a > 1cm. São depósitos arredondados ou ovais,

de superfície lisa, centrolucentes. Surgem a partir de áreas de necrose

gordurosa e calcificações de debris intraductais (FIG. 9).

FIGURA 9 - Calcificações de centro hiperlucente.


• Calcificações em casca de ovo ou em rim: são calcificações muito

delgadas, finas e surgem devido ao depósito de cálcio na superfície de

uma esfera (FIG. 10).

FIGURA 10 - Calcificações em casca de ovo.


46

• Calcificações em leite de cálcio: é a manifestação do depósito de cálcio em

macro ou microcistos. O mais importante dado dessa calcificação é a

aparente mudança na forma das partículas de cálcio nas diferentes

projeções da mamografia (crânio-caudal versus oblíqua ou 90º) - (FIG. 11).

FIGURA 11 - Calcificações em leite de cálcio.


• Calcificações de suturas: representam o depósito de cálcio no material de

sutura (FIG. 12).

FIGURA 12 - Calcificações de suturas.


47

• Calcificações distróficas: essas calcificações surgem usualmente em

mamas irradiadas ou após trauma. Apresentam formas irregulares

grosseiras e geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro, freqüentemente

com centro lucente (FIG. 13).

FIGURA 13 - Calcificações distróficas.


b) Risco intermediário

• Calcificações amorfas ou indistintas: são pequenas e enevoadas na

aparência e sua classificação morfológica não pode ser determinada.

Quando agrupadas, regionais, lineares ou quando de distribuição

segmentar talvez autorizem uma biópsia (FIG. 14).

48

FIGURA 14 - Calcificações amorfas ou indistintas.


• Calcificações grosseiras e heterogêneas: são irregulares, proeminentes,

geralmente maiores que 0,5mm de diâmetro e tendem a ser coalescentes.

Podem estar associadas a tumores malignos, mas podem estar também

presentes em áreas de fibrose, fibroadenomas ou trauma. A multiplicidade

e bilateralidade dessas calcificações indicam a benignidade de sua origem

(FIG. 15).

FIGURA 15 - Calcificações grosseiras e heterogêneas.


49

c) Alta probabilidade de malignidade

• Calcificações pleomórficas finas: são usualmente mais proeminentes e

distintas do que as formas amórficas e não são tipicamente benignas nem

tipicamente malignas. Variam em tamanho e forma e são usualmente

menores que 0,5mm de diâmetro (FIG. 16).

FIGURA 16 - Calcificações pleomórficas finas.


• Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho: são delgadas, finas

ou curvilíneas irregulares, podem ser descontínuas e geralmente são

menores que 0,5mm de extensão (FIG. 17).

50

FIGURA 17 - Calcificações lineares finas ou lineares finas em galho.


As MCFs estudadas por microscopia de luz e análise eletromicroscópica são

classificadas em dois tipos. As do tipo I são compostas de oxalato de cálcio

dihidratado, encontradas em lesões benignas, freqüentemente em cistos ductais

benignos e raramente em focos de carcinoma (FRAPPART et al., 1984; HAKA et

al., 2002). As do tipo II são compostas de fosfatos de cálcio, hydroxiapatita ou

fósforo e são encontradas em lesões benignas e em todos os casos de carcinoma

infiltrante.

Segundo Garcia; Orti; Orduña (2002), 95% das do tipo II foram identificadas

histologicamente em carcinoma ductal in situ. Os autores concluíram que existe

boa correlação radiopatológica entre os aspectos das MCFs e o carcinoma ductal

in situ.

51

Segundo Egan; Mcsweeney; Sewell (1980), em 84% dos cânceres diagnosticados

tendo como critério único a presença de MCFs agrupadas, esses agrupamentos

tinham acima de 10 MCFs e em nenhum dos casos encontraram-se

agrupamentos com número inferior a cinco.

Meyer e Kopans (1981) afirmaram que o risco de neoplasia maligna é

proporcional ao número total de MCF por agrupamento analisado.

Contrariamente, o risco diminui à medida que aumenta o tamanho das MCFs, que

são assim denominadas independentemente de sua visualização a olho nu. O seu

tamanho mínimo pode alcançar 150 a 200µm.

Vários estudos foram realizados na tentativa de conhecer-se a relação entre o

aspecto radiológico e o caráter de malignidade e benignidade. Haka et al. (2002)

utilizaram a espectroscopia de Raman para relacionar as diferenças químicas na

composição das MCFs com o caráter maligno ou benigno das lesões. Pela

mamografia é impossível diferenciar as MCFs quanto ao seu tipo, I ou II; não

existe uma forma segura para distingui-las quanto à malignidade ou à

benignidade. As do tipo I são encontradas em cistos benignos e raramente em

focos de carcinoma; as do tipo II são, em geral, encontradas em lesões

proliferativas, incluindo o carcinoma, e quando ocorrem nas lesões benignas da

mama são de composição mista, possuem proteína e alto conteúdo de carbonato

de cálcio. É coerente a definição de que as MCFs do tipo I são produtos de

secreções, enquanto as do tipo II são o resultado da degradação celular ou de

necrose. Os autores concluíram que a utilização de espectroscopia de Raman

pode ser útil na diferenciação das MCFs quanto à indicação do caráter maligno ou

52

benigno das lesões. De Santo et al. (2003) propuseram a avaliação de apenas

uma microcalcificação, baseados no que chamaram de sistema de múltiplos

especialistas (MES). Após análise de 40 mamografias, concluíram pela

efetividade do novo método.

Segundo Morgan e Cooke (2005), a presença de MCFs compostas de oxalato

surgem como critério seguro em favor da natureza benigna da lesão ou, no

máximo, como carcinoma lobular in situ. Por outro lado, cristais de hidroxiapatita

de cálcio estão associados a ambos os tumores, benignos e malignos. O grande

avanço no valor do diagnóstico pelas MCFs no carcinoma de mama é importante,

mas sua gênese permanece desconhecida.

No acompanhamento clínico às pacientes operadas, é imperioso considerar que

as alterações da arquitetura da mama resultantes da cirurgia conservadora

podem ocorrer até o sexto mês após a intervenção. Por isso, justifica-se a

investigação de uma possível recidiva a partir desse momento (HASSEL et al.,

1990).

Sickles et al. (1991) propuseram mamografias periódicas ao invés de biópsia nos

casos em que as MCFs não apresentam importantes características de

malignidade. Concluíram que a conduta que privilegia a mamografia leva à

diminuição do número de biópsias em lesões benignas.

Sujay; Wazer; Homer (1997) relataram suas experiências com realização de

cirurgia conservadora em 504 mulheres. Os resultados obtidos colocaram em

53

evidência a recidiva, que foi diagnosticada em 21 mulheres. Encontraram MCFs

em 28 pacientes, confinadas em 15 ao local da setorectomia, apresentando

morfologia provavelmente benigna. Em quatro mulheres, após três anos, foram

encontradas calcificações de aspecto maligno, cuja biópsia confirmou o

diagnóstico de carcinoma ductal invasor recorrente.

O estudo de Helvie et al. (1998) teve o objetivo de descrever a aparência

mamográfica da recidiva local do carcinoma de mama em pacientes

mastectomizadas, submetidas à reconstrução mamária com retalho miocutâneo

abdominal (TRAM). Verificou-se a presença de dois agrupamentos de MCFs

pleomórficas e concluiu-se que a recorrência do carcinoma após realização de

TRAM é similar ao carcinoma primário, sugerindo incluir a mamografia como

exame obrigatório em mulheres com mama reconstruída, submetidas a essa

técnica.

Gless et al. (1999) encontraram seis casos de recidiva na forma de carcinoma

ductal in situ, que foram diagnosticados à mamografia devido à visibilização de

MCFs agrupadas pleomórficas, e 17 de recidiva na forma carcinoma invasivo,

com presença de tumores evidentes, sendo um associado às MCFs pleomórficas.

Em 19 casos de recidivas na forma de carcinoma invasor, sem tumor evidente, o

diagnóstico foi realizado devido à presença exclusiva de MCF - em cinco elas

apresentavam-se de forma linear e, em quatro, pleomórficas. Os dados descritos

permitiram aos autores concluir que as recidivas, na forma carcinoma ductal in

situ (CDIS), manifestaram-se como MCF e que a presença desta no local da

54

setorectomia deve ser considerada alto grau de suspeição de malignidade,

independentemente de o tumor primário ser invasivo ou in situ.

Segundo Tunon; De Mascarel; Mac-Grogan (2001), a experiência no

rastreamento mamográfico propiciou aumento no diagnóstico precoce do

carcinoma de mama. A partir de 1989, os achados mamográficos de

microcalcificação tornaram-se fortes indicadores para o diagnóstico precoce,

secundarizando o papel dos achados clínicos.

Brenner e Sickles (1989) manifestaram inquietação quanto ao encaminhamento

das pacientes à biópsia excisional cujas mamografias mostraram lesões

provavelmente benignas, incluindo as MCFs, em detrimento do acompanhamento

periódico. Segundo os autores, condutas como essa podem ser atribuídas às

tentativas dos profissionais de evitar os processos judiciais por má prática médica.

Buckbinder et al. (2002) acrescentaram um novo elemento na avaliação das

MCFs. Estudaram 260 casos de MCF à mamografia e respectivos diagnósticos

histológicos relativos a 160 casos de doença maligna e 100 casos de doença

benigna, considerando três características básicas: área, comprimento e brilho

das MCFs. Segundo eles, o comprimento médio das MCFs é a variável com mais

poder preditivo de malignidade, o achado de comprimento superior ao da área

das MCF é o melhor indicador do caráter do tumor (maligno ou benigno) e, quanto

ao tamanho, a malignidade é proporcional ao tamanho da microcalcificação,

contrariando o conhecimento clássico sobre a relação tamanho/ malignidade.

55

Em 2003, San-kan et al. introduziram um complexo sistema computadorizado

para avaliação dos agrupamentos de MCF, baseados em seus aspectos

geométricos, visando a firmar o caráter maligno ou benigno. Os autores

argumentaram que as dificuldades no diagnóstico das MCFs surgem

primariamente das diferenças entre as lesões benignas e malignas, por serem

muito sutis e inespecíficas.

Com o aumento do uso da mamografia na década de 1980 para a detecção

precoce do carcinoma de mama, com o aumento não controlado ou através de

programas de rastreamento, o diagnóstico do carcinoma in situ depende cada vez

mais do achado de MCF. Nesse sentido, novas técnicas têm sido introduzidas,

como, por exemplo, a mamotomia, onde o objetivo é diagnosticar a presença de

invasões associadas à MCF. Esse novo método não conseguiu diagnosticar

invasões associadas em 50% dos casos avaliados, não sendo, portanto, método

de escolha para detectar microinvasão (YAMAMOTO et al., 2004).

Segundo De Roos et al. (2004), existe uma relação linear entre o tamanho da

lesão e sua extensão radiológica nos carcinomas ductais in situ que se

apresentam como MCF. Essa informação pode ajudar a determinar o tipo e a

extensão do tratamento cirúrgico.

A indicação de biópsia na investigação de carcinoma de mama está reservada

aos casos de MCF com suspeita de malignidade (BI-RADS 4, 5), pois biópsias

indicadas de maneira indiscriminada ou sem necessidade podem provocar

56

ansiedade na paciente e comprometer o resultado estético, que é um dos

objetivos do tratamento conservador (ACR, 1998; DAVIS et al., 1989).

57

3 OBJETIVO

Avaliar a ocorrência de microcalcificações em pacientes submetidas à cirurgia

conservadora e à reconstrução mamária por carcinoma de mama pela técnica do

retalho bilobulado.

58

4 METODOLOGIA

4.1 Pesquisa bibliográfica

A pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando-se os sítios PubMed, Bireme,

Biblioteca Universitária, Portal da CAPES e os serviços da Biblioteca J. Baeta

Viana do Campus da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais. As

palavras-chave isoladamente e/ou em cruzamentos foram: câncer de mama

(breast cancer), MCF (microcalcification), cirurgia conservadora (breast

conservations), diagnóstico precoce.

4.2 Pacientes

Trata-se de estudo descritivo em três etapas:

• Levantamento dos casos de pacientes operadas pela mesma equipe, entre

1998 e 2004, nos seguintes hospitais da cidade de Belo Horizonte: Hospital

das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital

Luxemburgo e Hospital Mater Dei.

• Avaliação das mamografias obtidas no pré-operatório e das realizadas 12 a

18 meses após a cirurgia.

• Avaliação das mamografias realizadas na mama oposta no pré e pós-

operatório da cirurgia conservadora (12 a 18 meses).

59

4.2.1 Critérios de inclusão

• Pacientes com diagnóstico histológico de carcinoma de mama

localizado nos quadrantes superiores, submetidas a tratamento

cirúrgico conservador e reconstrução mamária imediata pela técnica

do retalho bilobulado.

• Acesso às mamografias pré e pós-operatórias.

• Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pela paciente.

4.2.2 Critérios de exclusão

• Pacientes que evoluíram com complicações após a cirurgia e/ou

radioterapia, como infecção, seroma e hematoma do sítio cirúrgico

e/ou dermatite actínica acentuada.

• Mamografias pré e pós-operatórias de má qualidade.

• Não concordância em participar do estudo

No período de 1998 a 2004, 36 pacientes com carcinoma de mama localizado nos

quadrantes superiores foram submetidas a tratamento cirúrgico conservador e

reconstrução mamária imediata pela técnica do retalho bilobulado. Dessas, três

foram excluídas por apresentarem complicações pós-operatórias (duas com

infecção e uma com seroma do sítio cirúrgico). Uma foi excluída por apresentar

dermatite actínica acentuada após a radioterapia e duas se recusaram a participar

60

da pesquisa. Dessa forma, foram incluídas no estudo 30 pacientes submetidas à

cirurgia conservadora (quadrantectomia) com confecção de retalho bilobulado.

Foi feita análise descritiva quanto à presença e classificação das MCFs presentes

em mamografias realizadas antes e após o tratamento cirúrgico e na mama

oposta.

O grupo foi submetido à radioterapia após um período que variou de 30 a 120

dias da cirurgia. O tratamento radioterápico variou de 5.800 a 6.100cGy, aplicados

sobre o parênquima mamário.

4.3 Métodos

4.3.1 Técnica da cirurgia oncológica

Quando da exérese da área assinalada, margens cirúrgicas adequadas são

contempladas, ou seja, margens cirúrgicas livres de tumor e bordas

perpendiculares para facilitar o apropinquamento do futuro retalho. Uma vez

incisadas as linhas AB e B até a linha axilar posterior e daí atingir-se o ponto C,

procede-se ao esvaziamento da axila, dando prosseguimento à técnica do retalho

bilobulado propriamente dito.

A abordagem da axila se dá em duas etapas, com objetivos distintos. Na primeira,

obtém-se o retalho, como descrito, sem emagrecê-lo, objetivando-se garantir

61

volume de tecido mamário para a reconstrução da área excisada. Na segunda,

aborda-se a axila com o objetivo de esvaziá-la, de acordo com protocolo do Setor

de Mastologia do HC/UFMG (ANEXO A).

4.3.2 Radioterapia pós-cirúrgica

A radioterapia pós-cirúrgica é realizada utilizando-se campos tangentes de

radiação com dose total de 5.000cGy, fracionada em 200-cGy cinco vezes por

semana por cinco semanas. No leito tumoral é acrescida uma dose de 1.000-cGy

em caso de margens exíguas ou menores que 5mm (KRISHNAMURTHY et al.,

1999).

4.3.3 Técnica do retalho bilobulado (RBL)

A técnica foi utilizada nos casos estudados quanto à presença de

microcalcificações (MCF). Seu ponto básico foi o coxim gorduroso, que

representa uma lipodistrofia situada na projeção lateral de mama, entre as linhas

axilar anterior e posterior, presente em aproximadamente 100% das mulheres

acima de 35 anos (TOSTES; MENDONÇA, 1999).

62

4.3.4 Demarcação da técnica

1. Marca-se a projeção do tumor sobre a pele (FIG. 18).

FIGURA 18 - Marcação do tumor.

2. Marca-se uma área que possibilite margem de segurança de 2cm em todas as

direções e, em seguida, a partir do ápice desse círculo ou oval, marca-se o ponto

A (FIG. 19).

FIGURA 19 - Marcação da área e do ponto A.

63

3. A partir do ponto A, traça-se um arco de concavidade inferior, que se estende

até a linha axilar anterior onde se localiza o ponto B. O arco AB demarcará o

limite superior do primeiro retalho (FIG. 20).

FIGURA 20 - Marcação do ponto B e arco AB.

4. A partir do ponto B, traça-se um arco que atinge a linha axilar posterior e dirige-

se anteriormente até atingir novamente a linha axilar anterior (ponto C), na

projeção do sulco inframamário. O arco BC, situado sob as linhas axilares anterior

e posterior, constitui o segundo retalho e mede aproximadamente 8cm (FIG. 20).

5. A incisão sobre o tecido mamário deve ser realizada perpendicularmente à pele

e à parede torácica (FIG. 21a).

64

FIGURA 21a – Marcação do local da incisão.

FIGURA 21b - Marcação do local da incisão.

65

6. Ambos os retalhos devem ser amplamente descolados para facilitar sua

rotação e o amplo acesso à axila (FIG. 22).

FIGURA 22 - Descolamento do retalho.

7. O comprimento do segundo retalho pode variar, mas nunca ultrapassar duas

vezes e meia a extensão da linha BC. O ideal é que se localize entre as linhas

axilares anterior e posterior, para que a cicatriz resultante seja menos visível,

porém, em muitos casos surge a necessidade de retalhos maiores, o que

resultará em cicatriz dorsal menos camuflada (FIG. 23).

FIGURA 23 - Rotação do retalho.

66

8. Procede-se a uma rigorosa hemostasia.

9. Inicia-se a sutura dos retalhos pela porção medial da área da perda de

substância (paraesternal), de modo a promover rotação medial de ambos os

retalhos descolados (FIG. 24).

FIGURA 24 - Montagem da mama.

10. Após a rotação dos retalhos, os pontos B e C são suturados entre si sem

tensão, a fim de promover-se o adequado fechamento da área.

11. Utiliza-se dreno de aspiração contínua.

12. A síntese do parênquima é realizada utilizando-se fio absorvível tipo Vycril®

nºs 3-0 e 4-0.

13. A síntese da pele é feita utilizando-se fio monofilamentar de nylon 3.0 em

sutura intradérmica contínua, a qual será retirada 15 a 20 dias após o

procedimento cirúrgico.

67

14. Realiza-se o curativo com gaze estéril e fita de MicroporeR tamanho médio.

15. Resultado após um ano (FIG. 25 e 26).

FIGURA 25 - Resultado estético após um ano.

FIGURA 26 - Resultado estético após um ano (detalhe).

68

4.4. Coleta de dados

Foram avaliadas as mamografias de pacientes submetidas à cirurgia

conservadora para o carcinoma de mama no período de junho 2000 a janeiro de

2004. Todas as cirurgias que compuseram a amostra deste estudo foram

realizadas pelo mesmo cirurgião-plástico, com o objetivo de padronizar-se a

técnica. A avaliação das MCFs considerou sua localização, tamanho, número,

contornos e morfologia (bizarras, polimorfas, com contornos irregulares, mais

concentradas e com alta densidade e distribuição).

As MCFs foram definidas como finos depósitos granulares de cálcio que

aparecem às mamografias e são vistas como pequenos pontos brilhantes. O seu

tamanho varia de 0,1 a 0,7mm. Além de sua distribuição em focos, elas podem

surgir de maneira isolada e/ou distribuídas por todo o tecido mamário, mas neste

caso não estão associadas ao carcinoma (DE SANTO et al., 2003).

Foram descritas as alterações presentes à mamografia, no que diz respeito aos

tipos de MCF, de acordo com as características descritas pela ACR (1998).

As avaliações mamográficas constam do protocolo padrão de tratamento e

acompanhamento do HC/UFMG para as pacientes com carcinoma de mama, com

consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A).

As mamografias foram realizadas em clínicas particulares (Mastoclínica, Sigmma)

e no Serviço de Radiologia do HC/UFMG, ambos sediados em Belo Horizonte, em

mamógrafos 700T produzidos pela General Electric do Brasil, DMR Senographe

69

GE e Senographe 500T com filmes e ecrans Kodak K Min-R e Min-R 2000. Foram

selecionadas somente as mamografias (com ou sem ampliação) que

apresentavam boa qualidade, com o selo da Sociedade Brasileira de Radiologia e

examinadas com lupa (aumento de quatro vezes). As mamografias constavam

das incidências básicas (crânio-caudal e médio-lateral oblíqua) localizadas com

ampliação das calcificações suspeitas. Em todos os casos foram descritos as

formas e o padrão de distribuição das MCFs encontradas. Quanto às formas, elas

foram descritas de acordo com a ACR (1998); Libermann; Mennel (2002).

Neste trabalho, a análise radiológica foi feita pelo próprio autor. Foi considerada

como MCFs disseminadas a constatação de sua presença em três ou mais

quadrantes da mama.

Os exames anatomopatológicos foram realizados no Departamento de Anatomia

Patológica da Faculdade de Medicina da UFMG e no laboratório particular de

Anatomia Patológica do Professor Dairton Miranda, em Belo Horizonte.

As MCFs foram classificadas de acordo com as seguintes localizações: quadrante

súpero-externo, quadrante súpero-interno, quadrante ínfero-externo, quadrante

ínfero-interno, retroareolar.

70

4.5. Análise estatística

Foram feitas análise descritiva das variáveis analisadas e comparação da

distribuição das MCF na mama operada antes e após a cirurgia e na mama

oposta. Utilizou-se o teste do qui-quadrado de McNemar para comparar as

proporções de MCF na mama operada após a cirurgia e na mama oposta

(ARMITAG; BERRY, 1987)

4.6 Parecer ético

Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG

(COEP), ETICPROT. 897(3) - (ANEXO B). As pacientes leram e assinaram o

termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A).

71

5 RESULTADOS

Foram avaliadas 30 pacientes submetidas à cirurgia conservadora para o

carcinoma de mama no período de 2000 a 2004.

A distribuição dessas pacientes avaliadas quanto à faixa etária mostrou que 40%

delas encontravam-se na faixa de 45 a 54 anos, 20% de 35 a 44 anos e 80% de

35 a 64 anos (TAB. 3).

TABELA 3

Distribuição das pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de

acordo com a faixa etária (Belo Horizonte, 2004-2005)

Idade Freqüência N(%)

25-34 2 (6,7) 35-44 6 (20,0) 45-54 12 (40,0) 55-64 6 (20,0)

65 ou mais 4 (13,3) Total 30 (100,0)

Os achados mamográficos antes da cirurgia conservadora nas pacientes com

carcinoma de mama mostraram que em 28 delas foram visibilizadas imagens

compatíveis com tumores. Dessas, 17 estavam associadas a MCFs, sendo que

em 12 as imagens foram consideradas malignas e em cinco eram compatíveis

com benignidade. Foram 11 as imagens tumorais que não mostraram associação

com MCF. Em apenas um caso o diagnóstico foi feito pela visibilização de MCF

com características de malignidade (QUADRO 1).

72

QUADRO 1

Distribuição dos achados mamográficos em pacientes operadas com

a técnica do retalho bilobulado, segundo os resultados da mamografia

(mama operada) antes da cirurgia

Tipo de imagem radiológica Nº pacientes Tumor 11 Tumor associado a MCFs malignas 12 Tumor associado a MCFs benignas 5 MCFs malignas apenas 1 Tumor não avaliado 1 Total 30

MCF= microcalcificações

Em relação ao tamanho do tumor, 10 pacientes (36,6%) apresentaram-nos

menores que 2cm (T1), em 19 (63,3%) eles variaram de 2,0 a 4,5cm (T2) e em

apenas um (3,3%) ele não pode ser classificado devido ao fato de ter sido

excisado em outro serviço, ou seja, em todos os casos avaliados (n=29) os

tumores foram menores que 4,5cm (T1-2) - (TAB. 4).

73

TABELA 4

Distribuição das pacientes em relação ao tamanho do tumor

(Belo Horizonte, 2004-2005)

Freqüência Tamanho Nº % % acumulada

0 1 3,3 3,3 1,2 1 3,3 6,6 1,7 2 6,7 13,3 1,8 1 3,3 16,6 1,9 5 16,7 33,3 2,0 5 16,7 50,0 2,2 1 3,3 53,3 2,4 4 13,3 66,6 2,5 1 3,3 69,9 2,7 1 3,3 73,2 3,0 1 3,3 76,5 3,2 3 10,0 86,5 3,5 1 3,3 89,9 4,0 1 3,3 93,3 4,5 1 3,3 99,6 Tx 1 3,3% 100,0

Total 30 100% 100,0

Quanto à localização dos tumores nos diversos quadrantes da mama, verificou-se

que no quadrante súpero-lateral havia cinco (16,7%), no quadrante súpero-medial

seis (20,0%) e 19 (63,3%) encontravam-se na transição dos quadrantes

superiores da mama (TAB. 5).

74

TABELA 5

Distribuição das pacientes de acordo com a localização

do tumor na mama operada

Localização Nº pacientes Quadrante súpero-lateral 5 (16,7%) Quadrante súpero-medial 6 (20,0%) Interseção dos quadrantes superiores 19 (63,4%) Total 30 (100%)

A distribuição das pacientes de acordo com o achado histopatológico está

apresentada na TAB. 6. Em 19 pacientes (63,7%) havia carcinoma ductal invasor

(CDI) puro, em quatro (13,3%) carcinoma lobular invasor (CLI) puro e em outras

quatro (13,4%) associação de carcinoma ductal invasor (CDI) e carcinoma ductal

in situ (CDIS). Em um caso (3,3%) ocorreu associação de CDI e CLI e, em outro,

de CDI, CDIS e carcinoma lobular in situ (CLIS). A associação CLI e CDIS

também ocorreu em um caso (3,3%). Assim, a presença de CDI e CDI com CDIS

atingiu 76,6%. Uma paciente com diagnóstico de CLI foi submetida à mastectomia

radical modificada à direita (mama contralateral), com reconstrução imediata pela

técnica do retalho abdominal miocutâneo (TRAM) quatro anos antes, devido ao

diagnóstico de CDI da mama. Seis meses após a realização do TRAM, essa

mesma paciente foi submetida à mamoplastia esquerda. Ao se avaliar esse

exame, observou-se imagem de tumor com aspecto de malignidade na mama

esquerda, concomitantemente às MCFs com características de benignidade

disseminadas por todo o parênquima. Isso sugeriu MCFs induzidas pela cirurgia

anterior. No pós-operatório, a avaliação mamográfica revelou MCFs semelhantes

aquelas às encontradas no pré-operatório.

75

TABELA 6


acordo com o diagnóstico histológico

Diagnóstico histológico Pacientes (%) CDI 19 (63,3%) CLI 4 (13,3%) CDI / CDIS 4 (13,3%) CDI / CLI 1 (3,3%) CDI / CDIS/ CLIS 1 (3,3%) CLI / CLIS 1 (3,3%) Total 30 (100%) CDI = carcinoma ductal invasor; CLI = carcinoma lobular invasor; CDIS = carcinoma ductal in situ; CLIS = carcinoma lobular in situ..

As pacientes operadas pela técnica do retalho bilobulado foram distribuídas de

acordo com a classificação das MCFs antes da cirurgia. Em 13 (43,3%) as MCFs

tinham características de malignidade antes da cirurgia, em cinco (16,7%) as

características eram de benignidade e em 12 (40,0%) não havia MCFs (TAB. 7).

TABELA 7


acordo com a classificação das microcalcificações antes da cirurgia

Microcalcificações Nº pacientes % Benignas 5 16,7 Malignas 13 43,3 Ausentes 12 40,0 Total 30 (100%) 30 (100%)

Quanto à presença de MCF no pré-operatório e sua relação com os achados

anatomopatológicos, a distribuição das pacientes mostrou que, após o tratamento

conservador, nove (69,7%) casos de MCF com aspecto de malignidade

apresentaram achados anatomopatológicos de CDI da mama. Em dois o CDI

76

estava associado ao CDIS; em outro encontrou-se CLI puro e, em outro, o CDI e

o CLI estavam associados (TAB. 8).

TABELA 8

Distribuição das pacientes (n=13) com microcalcificações de aspecto maligno,

de acordo com os achados anatomopatológicos

Diagnóstico anatomopatológico Nº pacientes % CDI 9 69,7 CLI 1 7,7 CDI / CLI 1 7,7 CDI / CDIS 2 15,4 Total 13 100

A distribuição das pacientes que exibiam MCF de aspecto maligno antes da

cirurgia conservadora pela técnica do retalho bilobulado e sua característica após

a cirurgia mostrou que em apenas uma (3,3%) surgiram MCFs após a realização

da cirurgia e o seu aspecto foi de microcalcificação benigna, pela sua

característica grosseira (QUADRO 2).

77

QUADRO 2

Distribuição e características das microcalcificações malignas (n=13) antes e após

a cirurgia do retalho bilobulado

Antes da cirurgia Após a cirurgia Paciente Localização Características Localização Característic as CRP QSI Agrupadas Ausentes Ausentes EMR QSE-SÍTIO Agrupadas QSE-RETALHO Grosseira CNP QSI-SÍTIO Agrupadas Ausentes Ausentes SMCM QSI Agrupadas Ausentes Ausentes MLS QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes RFMPS QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes IAE QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes MCVL QSE-SÍTIO Agrupadas Ausentes Ausentes MAMC QSE-QSI Agrupadas Ausentes Ausentes MSCC QSE Agrupadas Ausentes Ausentes MACD QSI Agrupadas Ausentes Ausentes KSO QSE-QSI SÍTIO Agrupadas Ausentes Ausentes MA QSE Agrupadas Ausentes Ausentes

Verificou-se, na distribuição das pacientes operadas com a técnica RBL, de

acordo com a presença de MCF na mama operada antes e após a cirurgia, que

18 apresentaram MCFs no pré-operatório e oito no pós-operatório. Comparando-

se a prevalência de MCF antes e após a cirurgia, observou-se que antes era de

60,0% e, depois, de 8/30, ou seja, 26,7% (TAB. 9).

78

TABELA 9


acordo com a presença de microcalcificações na mama

operada antes e após a cirurgia

Microcalcificações Mama operada

antes da cirurgia (%) Mama operada

depois da cirurgia (%) Presentes 18 (60,0%) 8 (26,7%) Ausentes 12 (40,0%) 22 (73,3%) Total 30 (100%) 30 (100%)

As pacientes com MCFs na mama operada após a cirurgia foram distribuídas em

relação à sua situação antes da cirurgia. Do total, oito apresentaram MCF com

aspecto de benignidade. Em uma, as MCFs malignas no pré-operatório

apresentaram aspecto de benignidade no pós-operatório. Três que não exibiam

MCFs no pré-operatório passaram a tê-las no pós-operatório, mas de aspecto

benigno. Dessa forma, considerando-se que 12 não tinham MCFs, pode-se inferir

que a incidência após a cirurgia foi de 25,0% (três em 12). Em uma delas houve

diminuição no número das MCFs (paciente assinalada) - (QUADRO 3).

79

QUADRO 3

Distribuição das pacientes com microcalcificações na mama operada após a

cirurgia (n=8), em relação à situação antes da cirurgia

Paciente Antes da cirurgia Depois da cirurgia EMR Malignas Benignas MBGL Benignas Benignas MGA Ausentes Benignas RSS Ausentes Benignas SMCM Benignas Benignas WCGS* Benignas Benignas MLMF Ausentes Benignas ESF Benignas Benignas

* Paciente na qual as MCFs diminuíram em relação ao pré-operatório.

Quanto às pacientes operadas com a técnica do retalho bilobulado, de acordo

com a presença de MCF na mama operada após a cirurgia e na mama oposta

antes e após a cirurgia observou-se que a prevalência de MCF foi de 26,7%

(n=8), com intervalo de confiança (IC) 95%, de 12,3 a 45,9. Na mama oposta, a

prevalência foi de 36,7% (n=11), com IC 95%, de 19,9 a 56,1 (TAB. 10). Dessa

forma, a diferença entre a prevalência de MCF na mama operada e na mama

oposta não foi estatisticamente significativa (teste do x2 pareado de Mcnemar).

É importante ressaltar que a prevalência de 36,7% de início na mama oposta foi

observada também antes da cirurgia e não houve alteração quanto à presença de

MCF em nenhuma das pacientes.

80

TABELA 10


acordo com a presença de microcalcificações na mama operada e mama oposta

após a cirurgia

Mama operada após a cirurgia

Mama oposta após a cirurgia MCFs

Nº % (IC 95%) Nº % (IC 95%) Presentes 8 26,7(12,3-45,9) 11 36,7(19,9-

56,1)* Ausentes 22 73,3(54,1-87,7) 19 63,3(43,8-80,1) Total 30 100% 30 100%

*Diferença entre proporções não significativas (teste x2 pareado de McNemar: x2=0,36-n.s.)

Entre as 30 pacientes da amostra, três foram submetidas a tratamento

quimioterápico neoadjuvante com o objetivo de reduzir-se o tumor e propiciar a

realização de cirurgia conservadora. Em apenas uma delas observou-se a

presença de MCFs em ambas as mamas no pré e no pós-operatório, sem

mudanças objetivas de suas características.

Em nenhuma das pacientes foi observada a presença de microcalcificações

agrupadas após a realização do retalho bilobulado. Vale ressaltar que este

achado foi estatisticamente significativo (p= 0,0002) – (QUADRO 4).

81

QUADRO 4

Distribuição da presença de microcalcificações agrupadas

antes e após a cirurgia

MCF agrupadas Pré-op Pós-op Ausentes 17 30 Presentes 13 0

p=0,0002

82

6 DISCUSSÃO

A incidência do carcinoma de mama na mulher acima dos 65 anos deve aumentar

aproximadamente 30% na próxima década, caso as taxas de crescimento

populacional nessa faixa sigam as tendências atuais (HANNOUN-LEVI et al.

2003). Em contrapartida, houve redução de 24% na mortalidade de mulheres

entre 40 e 49 anos e de 30% naquelas acima de 50 anos, o que coincide com o

acesso ao rastreamento. Os dados disponíveis revelaram, ainda, aumento da

incidência em pacientes com menos de 55 anos e mais de 65 anos (SHAPIRO,

1994).

Segundo Robles e Galanis (2002), o carcinoma de mama atinge mulheres numa

faixa etária bastante ampla: da fase adulta jovem até a senectude. Quanto a essa

característica, Dershaw et al. (1990) classificaram as pacientes que foram

submetidas à cirurgia conservadora de carcinoma de mama em dois grupos: a)

com lesões benignas; b) com lesões malignas. A idade no primeiro grupo variou

de 32 a 88 anos, com mediana de 55 anos. No segundo grupo, as pacientes

encontravam-se na faixa etária entre 35 e 74 anos, com mediana de 50 anos.

Hassel et al. (1990) encontraram, em seu estudo, que a mediana da idade foi de

53 anos, com intervalo de 22-84 anos na sua amostra, coincidindo com os

resultados do presente estudo, cuja mediana foi de 53,5 anos e a idade variou de

29 a 78 anos.

Neste estudo, 17 casos (56,6%) apresentaram associação do tumor com MCFs,

semelhantemente ao descrito por Veronesi et al. (1995). Os resultados

83

observados por Stomper et al. (1989); Orell et al. (1992) mostraram-se diferentes,

com taxa mais baixa, sendo que a associação foi descrita em 29% dos casos.

O diagnóstico diferencial das MCFs no sítio cirúrgico inclui as promovidas pela

sutura, necrose tecidual, necrose gordurosa e a recorrência do câncer. As

microcalcificações são importantes marcadores da presença de um novo

carcinoma ou recorrência após cirurgia conservadora e acontecem em 43% dos

casos que se manifestam por MCFs apenas (DAVIS et al., 1989;

KRISHNAMURTHY et al., 1999).

Quanto à presença de MCF com aspecto de malignidade sem presença de tumor,

encontrou-se apenas um caso na amostra estudada (3,3% dos casos), divergindo

fortemente dos resultados de Gülsen; Demirkazik; Ariyürek (2003), que

evidenciaram taxa de 30 a 50%. Sakorafas e Farley (2003) referenciaram que as

MCFs estiveram presentes em 35% dos seus casos. Davis et al. (1989)

realizaram suas experiências com a avaliação de MCFs em pacientes submetidas

à cirurgia conservadora para o carcinoma de mama, salientando que as imagens

mimetizavam MCFs malignas e, por isso, levaram a biópsias desnecessárias.

Dershaw et al. (1990) registraram 29 reincisões no sítio da setorectomia devidas à

presença de alterações suspeitas de recidiva local em 28 mulheres submetidas à

cirurgia conservadora por carcinoma de mama. Os resultados

anatomopatológicos das biópsias realizadas mostraram 19 casos de lesões

benignas e 10 de alterações malignas. Dessas últimas, em quatro (40%) havia

associação com MCF. Em outra série, Dershaw; McCormick; Osborne (1992)

84

encontraram 42% de recorrências locais diagnosticadas exclusivamente pela

mamografia. Orell et al. (1992), em consonância com Dershaw; McCormick;

Osborne (1992), utilizando exclusivamente a mamografia, encontraram 34% de

recorrência local.

A presença de MCFs, independentemente de serem de alta ou baixa suspeição

de malignidade, é o sinal mais freqüente de recorrência tumoral em pacientes

tratadas com cirurgia conservadora. Em 10 casos (22%) de recorrência do

carcinoma de mama após cirurgia conservadora, o diagnóstico foi realizado

exclusivamente pela mamografia (BURRELL; SIBBERING; EVANS, 1996).

Os resultados deste trabalho não evidenciaram o surgimento de MCFs suspeitas

nas 30 pacientes estudadas após a cirurgia. Vale ressaltar que esse dado vai de

encontro à literatura, que mostra o surgimento de recidivas locais representadas

por massas tumorais e, principalmente, por MCF, tanto no local da cirurgia como

em sua proximidade. Gless et al. (1999) descreveram que a recorrência local do

carcinoma de mama após cirurgia conservadora surgiu no leito tumoral ou

adjacente a ele em 19 casos (59,9%). Em nove ocorrências (42,6%), a única

manifestação foi a presença de MCF em mamografias de acompanhamento. Oito

recorrências aconteceram fora do leito tumoral, sendo três no mesmo quadrante e

cinco em quadrantes diferentes. De acordo com os resultados desses autores

quanto à recorrência como CDI, 38% das mamografias de acompanhamento

mostraram MCFs suspeitas. Em todas os casos em que a recorrência foi como

CDIS, as mamografias mostraram MCFs suspeitas. Em quatro pacientes o

aspecto morfológico das MCFs e sua distribuição foram semelhantes ao

85

diagnóstico do tumor primário. Em uma, as MCFs mostravam-se pleomórficas,

mas de distribuição linear. Para Gülsen; Demirkazik; Ariyürek (2003), 30 a 50%

das lesões não palpáveis apresentaram-se como MCFs.

Neste estudo surgiram MCFs no sítio tumoral em apenas um caso, na amostra

estudada que apresentava características de benignidade, sugerindo necrose

gordurosa.

A presença de um número reduzido (n=1) de MCFs no pós-operatório das

pacientes que anteriormente à cirurgia (n=13) apresentaram MCFs fortemente

suspeitas de malignidade chama a atenção pelo contraste com a literatura, que se

refere à proporção de 26,8% (DERSHAW et al., 1990; GLESS et al, 1999). Esse

achado leva a pensar que o grande descolamento do tecido mamário realizado no

espaço retromamário, entre as duas fáscias anatômicas, provoca resposta

inflamatória menos intensa, com diminuição conseqüente das MCFs, nesse caso

benignas. Contudo, a possibilidade do uso do retalho bilobulado permite a

exérese do tumor com margens seguras, pela possibilidade de rotação de

extensa área do coxim localizado no espaço entre as linhas axilares, como

descrito anteriormente na técnica de confecção do RBL. A ressecção ampliada

seguramente diminui o risco de recidivas locais (HOLLAND et al. 1985). A

execução do RBL, como descrito, consiste na retirada de segmento arredondado

e amplo, sem preocupações com o seu diâmetro, já que haverá sempre tecido

equivalente para reparar o volume retirado durante a cirurgia, dado este que

explica a diminuição do surgimento das MCFs.

86

Até os dias de hoje os mastologistas deparam-se com dificuldades no

acompanhamento às mulheres submetidas às técnicas conservadoras. Entre elas

está a presença de MCFs (KRISHNAMURTHY et al., 1999). De acordo com esses

autores, as MCFs são importantes marcadores da presença de recorrência local

após cirurgia conservadora. Nesse sentido, surge a expectativa clínica de

favorecer técnicas cirúrgicas que não provoquem o aparecimento de MCFs.

Ressalta-se, assim, a relevância dos achados obtidos neste estudo, pois eles

sugerem que o retalho bilobulado não leva ao aparecimento de calcificações com

aspecto de malignidade, pois em nenhuma das pacientes da amostra houve o

registro de imagem mamográfica de MCFs com essa característica.

A maioria dos casos estudados apresentou tumores de tamanhos entre 2,0 e

4,5cm, evidenciando a precocidade do diagnóstico. Esse dado é animador, visto

que reproduz a realidade de países que garantem melhor cobertura e acesso ao

diagnóstico precoce do carcinoma de mama (LI et al., 2003; SHAPIRO, 1994;

TABAR et al. 1995). No entanto, ressaltam-se os limites, uma vez que estão

ausentes informações referentes à avaliação da axila e da metástase à distância,

que são critérios imprescindíveis para definir-se o estadiamento clínico dos

tumores dessas pacientes.

No tocante à localização dos tumores, apenas 16,7% deles estavam nos

quadrantes laterais das mamas. A literatura recente não confirma esse dado, pois

Harris et al. (2002) encontraram em sua amostra tumores nos quadrantes súpero-

laterais das mamas. Todavia, essa aparente discrepância entre os achados e a

literatura pode ser explicada por divergências na descrição da localização, uma

87

vez que há grande parcela de subjetividade na interpretação e descrição dos

achados clínicos. Soma-se a isso a possibilidade de a posição adotada pela

paciente ao exame influenciar na localização do tumor durante a apalpação.

Cottu et al. (2000); Li et al. (2003) mostraram que o principal achado histológico

em mulheres operadas de carcinoma de mama é o CDI. Neste estudo, o CDI

esteve presente em 63,7% dos casos e o CLI em 13,3%, estando próximo do

encontrado por Mathieu et al. (2003).

Espié et al. (2006); Li et al. (2003); avaliando 190.458 casos de carcinomas

invasores, encontraram 138.625 (72,8%) de CDI, 14.186 de CLI (7,6%) e 8.860

(4,7%) de associação entre CDI e CLI. Neste estudo, a presença de CLI

associado a CDI foi de 7,7%. Em ambos os trabalhos observou-se aumento na

taxa de incidência de 1,04 no período avaliado, ou seja, entre 1987 e 1999.

D´Orsi et al. (1991) acompanharam, em estudo prospectivo, 108 pacientes com

MCFs suspeitas e suas correlações com histopatolologia e encontraram 58% de

CDIS, 32% de CDIS+CDI, 5% de carcinoma lobular e ductal (forma papilar)

associados e 15% de CLI. Em comparação com este estudo, têm-se 69,7% de

CDI; 15,4% da associação CDIS+CDI; 7,7% de carcinoma CLI e 7,7% da

associação do CDI com o CLI. Note-se que a associação CDIS+CDI é

freqüentemente citada na literatura (COTTU et al. 2000; LI et al., 2003; VIANNA et

al. 2005). Contudo, a prevalência da associação é maior do que aquela

encontrada na amostra desta pesquisa. Essa aparente incongruência com os

88

estudos citados pode ser resultante da eficácia dos programas de rastreamento

mamário, que podem identificar associação em torno de 55%.

Nos casos em que a imagem radiológica mostrou MCFs com aspecto de

malignidade, o resultado anatomopatológico de CDI ocorreu na maioria das

pacientes. Em 15,4% houve associação com carcinoma ductal in situ (CDIS).

Neste estudo, as MCFs existentes após as cirurgias (8/30) eram todas de aspecto

benigno. Este resultado é encorajador, visto que os mastologistas têm buscado

elaborar técnicas que possam responder à necessidade de não se promover o

aparecimento de MCFs, visto que elas podem mascarar uma recidiva local ou

induzir a intervenções desnecessárias (KRISHNAMURTHY et al., 1999).

Não há evidências de que o RBL tenha diminuído o aparecimento de MCF, mas

ele não contribuiu para o seu surgimento. A redução da prevalência de MCF na

mama operada em relação à mama contralateral, após a cirurgia, é sinal da

vantagem do RBL. Considerando-se que as pacientes da amostra apresentavam

MCF com aspecto de benignidade na mama não operada antes e após a cirurgia,

não se pode atribuir à execução do RBL a gênese das MCFs em 25% dos casos

encontrados.

Os trabalhos relatam os bons resultados das cirurgias conservadoras sob o ponto

de vista da sobrevida global (CLOUGH; KROLL; AUDRETSCH, 1999; OSBORNE,

1984; PAPP; WECHSELBERGER; SCHOELLER, 1998). Quanto às recidivas

locais, que atingem aproximadamente um terço dessas mulheres, Fredriksson;

89

Liljegren; Arnesson (2002a) mostraram que a precocidade da recidiva está

associada a mais alto risco de morte. Entre as novas técnicas cirúrgicas

conservadoras propostas, a do RBL parece não reforçar o risco de recidiva

precoce.

Com a ampla possibilidade do diagnóstico precoce promovida pelo rastreamento

mamário e sua grata conseqüência, que é o aumento do percentual de cirurgias

conservadoras, impõe-se a todos nós, mastologistas, avançar no entendimento da

dor sentida pela mulher acometida pelo carcinoma de mama. Vale lembrar

Bostwick; Vasconez; Jurkiewics (1978), que já chamavam a atenção para a forte

dor e sentimento de perda de feminilidade causados pela mastectomia.

Vários autores trabalhando nessa linha de pensamento propuseram opções

cirúrgicas para a reconstrução mamária após mastectomias (BOSTWICK;

VASCONEZ; JURKIEWICS, 1978; HARTRAMP; SCHEFLAN; BLACK, 1982;

NEVIN; BAGGERLY; LAIRD, 1982; PETIT; RIETJENS; GARUSI, 2001; SCHAIN;

FETTING, 1992), ora utilizando retalhos do músculo grande dorsal, ora retalhos

abdominais, ora com próteses submusculares ou subcutâneas, com ou sem

confecção do complexo aréolo-mamilar, na tentativa de diminuir o impacto da

perda da mama.

Em suma, os aspectos psicológicos merecem bastante atenção. Alguns autores

relataram os processos por que passam as mulheres após o diagnóstico de

carcinoma de mama. Em 1992, Schain e Fetting afirmaram que há evidências

conclusivas de que as demandas psicossomáticas verificadas no curso de uma

90

doença variam de um estadio para outro dessa doença. Heim; Valach; Schaffner

(1997) verificaram que o curso e o resultado da adaptação psicossocial com o

evoluir da doença são determinados substancialmente pela capacidade da

paciente de enfrentar os problemas emergentes. Folkmann e Lazarus (1985)

introduziram o termo enfrentamento , que é a tentativa de suportar, reduzir ou

assimilar uma demanda real ou esperada (estresse) tanto por esforço

intrapsíquico ou por ação. Existe consenso de que a efetividade do enfretamento,

em termos de adaptação psicossocial completa, finaliza-se em um tempo

particular considerado processo “transacional”. São descritas cinco estratégias

básicas de enfrentamento: suporte, negativa (pessimista), desvio, autocontrole e

negativa emocional.

A adaptação ao medo que surge no momento do diagnóstico é muito diferente da

que ocorre no acompanhamento pós-operatório, havendo aumento importante no

estresse durante o curso da doença e também diante de potencial complicação e

do desencadeamento de um curso fatal (HEIM; VALACH; SCHAFFNER, 1997).

O tratamento cirúrgico do carcinoma de mama, utilizando-se a técnica do RBL,

não tendo identificada a presença de MCF agrupadas com aspecto de

malignidade, e a conseqüente não realização de biópsias do pós-operatório no

período observado sugerem que essa técnica cirúrgica poderá ser utilizada em

futuras cirurgias com controle mais abrangente, a fim de trazer para a literatura e

para a prática do mastologista conhecimentos mais consistentes quanto às suas

vantagens. A ausência de MCFs suspeitas no pós-operatório das pacientes

operadas pela técnica do RBL é bom sinal e pode abrir vias para procedimentos

91

compatíveis com as reais necessidades de um adequado acompanhamento pós-

operatório. Os resultados obtidos na amostra estudada são animadores, uma vez

que não foi verificado aumento de MCF no período observado, não propiciando ou

agravando o estresse esperado no momento crítico em questão.

Caso a técnica do retalho bilobulado resolva pelo menos em parte o dilema posto

quando são identificadas MCFs no pós-operatório, a Medicina responderá a

questão: evitar a recrudescência do estresse e a sua conseqüente forma de

enfrentamento, como citaram Buddeberg et al. (1996); Heim; Valach; Schaffner

(1997). As condutas psíquicas não levam, com certeza ainda, a aumento na

sobrevida, mas certamente lhe impõe qualidade. Ademais, a ausência de MCF

nas mamografias de seguimento diminui o número de biópsias desnecessárias,

minimizando, conseqüentemente, os custos do acompanhamento.

A tendência mundial aconselha a presença de equipe multidisciplinar na

abordagem e tratamento do carcinoma de mama. A perspectiva reforçada pelos

resultados deste estudo é estimular a ação conjunta de profissionais, como:

mastologistas, cirurgiões-plásticos, radiologistas, oncologistas clínicos,

radioterapeutas, patologistas, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeutas.

O trabalho conjunto dos membros dos Serviços de Mastologia e Cirurgia Plástica

do Hospital das Clínicas da UFMG orienta-se pela tendência multidisciplinar

citada, mencionando-se como exemplo a elaboração do retalho bilobulado para

tratamento de tumores dos quadrantes superiores da mama, objeto desta

pesquisa. Serão profícuos os estudos clínicos voltados para a avaliação e a

92

detecção dos possíveis efeitos negativos da técnica do RBL. O terceiro milênio

contará com avanços nessas áreas porque certamente outras investigações serão

dirigidas a avaliar os resultados de técnicas conservadoras, entre elas a do RBL

de Tostes e Mendonça (1999).

93

7 CONCLUSÃO

A utilização da técnica de reconstrução mamária pelo retalho bilobulado em

pacientes com carcinoma de mama submetidas à cirurgia conservadora não se

associou à ocorrência de microcalcificações agrupadas no pós-operatório.

94

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101

ANEXOS E APÊNDICE

Anexo A - 1ª PROPOSTA - Protocolo para tratamento do carcinoma mamário invasor 2004 - GEMA – Grupo de Estudo em Mastologia HC-UFMG.

Fatores de bom prognóstico Fatores de mau prognósti co Tumores < 1,0 cm (até pT1B) Tumores > 1 cm ( pT1C ou maior) Bem diferenciado grau 1 (subtipos favoráveis)

Pouco diferenciados grau 3 (subtipos desfavoráveis)

Idade > 35 com RE + Idade < 35 anos com RE + Idade > 35 anos e RE -

Subtipos histológicos favoráveis (grau1) Subtipos histológicos desfavoráveis Adenóide cístico Apócrino Cribiforme Ductal invasor Medular típico (?) Inflamatório Mucinoso (colóide) Lobular invasor Papilar invasivo Metaplásico Secretor juvenil Secretor de lípides Tubular Secretor de glicogênio Túbulo-lobular (?).

1. Carcinoma invasor com axila negativa (N0) ou sen tinela negativo.

A. Com fatores de bom prognóstico: (até pT1B, subtipos favoráveis, > 35 anos e RE +)

Cirurgia:

Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden):

Carcinoma

invasor

N0 ou

Sentinela

negativo

Fatores de bom prognóstico

Fatores de mau

prognóstico

N1 ou N2 Situações especiais: Inflamatório, Gravidez, Homem.

Bilateral.

102

• Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo)

• Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia (colagenoses,

lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.

Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.

Radioterapia:

Após cirurgia conservadora: • Em todo o corpo mamário restante, na dose de 5940 cGy em 5,0

a 5,3 semanas. Após mastectomia: • Sem radioterapia.

Quimioterapia:

• Tamoxifeno por cinco anos.

B. Com qualquer fator de mau prognóstico: (pT1c ou >, subtipos desfavoráveis, > 35 anos RE -, < 35 anos RE+).

Cirurgia:

Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden):

• Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo)

• Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Tumores > 5,0cm. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses,

lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes com resposta desfavorável à QT neoadjuvante,

quando for o caso. • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.

Radioterapia: Após cirurgia conservadora:

• Em todo o corpo mamário restante, na dose de 5940 cGy em 5,0 a 5,3 semanas.

103

Após mastectomia: • Radioterapia somente no plastrão costal em situações de alto

risco para recidiva local (T > 5,0 cm, invasão angiolinfática, ca in situ extenso associado, subtipos desfavoráveis grau 3), na dose de 4500 a 5040 cGy no período de 5,0 a 5,3 semanas.

Quimioterapia: Adjuvante:

• FAC seis ciclos ou CMF oito ciclos para pacientes com restrições ao FAC.

• Tamoxifeno por cinco anos nas RE positivo. Neoadjuvante (na impossibilidade de cirurgia conservadora, aspecto estético exclusivo) • FAC seis ciclos. Avaliar após segundo ou quarto ciclo, se ocorrer

progressão ou não resposta após quarto ciclo, Paclitaxel semanal por três ciclos de 28 dias (?).

2. Carcinoma invasor com axila positiva (N1 ou N2)

Cirurgia:

Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden): • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético

exclusivo). • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Tumores > 5,0cm. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses,

lúpus sistêmico disseminado ou outra). • Pacientes com resposta desfavorável a QT neoadjuvante quando

for o caso. • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora: • Em todos os demais casos.

Radioterapia: Após cirurgia conservadora:

• Em todo o corpo mamário restante na dose de 5940 cGy e na fossa supra e infraclavicular na dose de 4500 cGy no período de 5,0 a 5,3 semanas.

Após mastectomia: • Radioterapia no plastrão costal na dose de 5940 cGy e na fossa

supra e infraclavicular na dose de 4500 cGy em 5,0 a 5,3 semanas.

104

Quimioterapia: Adjuvante:

• FAC seis ciclos ou A/CMF para tumores com RE positivo. • AC/Paclitaxel ou A/CMF para tumores com RE negativo. • CMF oito ciclos para pacientes idosas ou cardiopatas. • Tamoxifeno por cinco anos nas RE +. Neoadjuvante (na impossibilidade de cirurgia conservadora, aspecto estético exclusivo). • FAC seis ciclos. Avaliar após segundo ou quarto ciclo, se ocorrer

progressão ou não resposta após quarto ciclo, Paclitaxel semanal por três ciclos de 28 dias.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO UTILIZADO HC-UFMG GEMA 2000

O protocolo de tratamento é fundamentado no estadiamento clínico, anatomopatológico e no estudo de fatores prognósticos que incluem a presença de receptores hormonais, expressão da proteína Her2/neu que poderão ser avaliados através da imunohistoquímica, sempre que possível, em material do tumor primário.

1. Carcinoma in situ 1.1 Lobular in situ Cirurgia: Não há indicação cirúrgica complementar para o tratamento específico do carcinoma lobular in situ. Constitui-se em um achado histológico ocasional após biópsia ou cirurgia mamária. Desde que se apresente com margem de segurança, exige-se apenas o controle periódico. Radioterapia: Não tem indicação. Tratamento sistêmico: Não tem indicação. Uso do tamoxifeno com finalidades de prevenção primária ainda não está definido.

Pontos 1 2 3 Tamanho (mm) < ou = 15 16 a 39 > ou = 40 Distância tumor margem

> ou = 10 1 a 9 < 1

Classificação Baixo grau s/ necrose

Baixo grau c/ necrose

Alto grau c/ ou s/ necrose

105

1.2 Ductal in situ

Critérios de Van Nuys

(modificado de SILVERSTEIN et al., 1996). Conduta baseia-se na somatória dos pontos (tamanho do tumor + distância à margem + classificação = conduta). Se o resultado da soma for igual a: • 3 e 4 - Tratamento conservador • 5, 6 e 7 - Tratamento conservador + radioterapia. • 8 e 9 - Mastectomia radical Pacientes com tumores pequenos, menores que 15 mm; com boa margem de segurança, maior que 10 mm e de baixo grau sem necrose (1 + 1 + 1 = 3), são tratados conservadoramente sem radioterapia adjuvante. Já pacientes portadoras de tumores maiores que 40 mm, com margens exíguas, menores que 1 mm e com alto grau com ou sem necrose (3 + 3 + 3 = 9), são candidatas à mastectomia. A presença de necrose intraductal é característica do comedocarcinoma (Fig. 12.1) que juntamente com o componente intraductal extenso conferem um pior prognóstico ao carcinoma in situ, sendo a mastectomia indicada como melhor tratamento cirúrgico. Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia simples). Tratamento curativo em 98% dos casos. • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores in situ multicêntricos, • Comedocarcinoma extenso. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso

de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.

• Após mastectomia sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: A quimioterapia não está indicada. Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se

ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).

106

2. Carcinomas invasores com axila negativa (N0) 2.1 Subtipos histopatológicos favoráveis: Tumores pequenos, bem diferenciados. (ex: tubular, medular típico, papilar, colóide, secretor). Cirurgia Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores maiores que 5cm. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus

sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora. Cirurgia conservadora • Em todos os demais casos. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso


• Após mastectomia, para todos os casos exceto pT1, no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.

Tratamento sistêmico: A quimioterapia não está indicada, geralmente Her/2neu - , tumores de bom prognóstico. Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se

ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção). 2.2 Subtipos histopatológicos desfavoráveis: Tumores pouco diferenciados (ex: ductal clássico, inflamatório, lobular, metaplásico, medular atípico, secretor de lípides). 2.2.1 Tumores < ou = 0,5 cm ( pT1a ) Cirurgia : Cirurgia conservadora em todos os casos. Exceto: • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus

sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.

107

Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso


• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: Não está indicado, a não ser em casos de Her2/neu +. Para estas pacientes, é recomendado o uso de 6 ciclos de FAC ou 4 ciclos de AC. 2.2.2 Tumores entre 0,6 e 1,0 cm (pT1b) Cirurgia: Cirurgia conservadora em todos os casos. Exceto: • Pacientes com contra-indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus

sistêmico disseminado). • Pacientes que recusam cirurgia conservadora.

Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso


• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: A quimioterapia só não estará indicada em casos de tumores bem diferenciados, com RE+ e Her2/neu -. Nos outros casos, deverá ser realizada: • RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos • Todos os casos de Her2/neu +: FAC por 6 ciclos. Ou AC 4 ciclos. 2.2.3 Tumores entre 1,0 e 2,0 cm (pT1c) Cirurgia: Cirurgia conservadora em todos os casos. Deverão submeter-se à cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) as pacientes: • Com contra-indicação para radioterapia (colagenoses, lúpus sistêmico

disseminado). • Que recusam cirurgia conservadora. • Com tumores até 2cm sem condição estética para cirurgia conservadora. Radioterapia: • Após cirurgia conservadora na mama em campos paralelos e opostos com uso


• Após mastectomia, sem indicação de radioterapia. Tratamento sistêmico: Deverá ser realizada em todos os casos:

108

• RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos • Todos os casos de Her2/neu +: FAC por 6 ciclos ou AC 4 ciclos. 2.2.4. Tumores maiores que 2cm (pT2 ou >) Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo) • Tumores maiores que 5cm que não obtém redução adequada com o

tratamento sistêmico neoadjuvante. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra indicação para radioterapia. (colagenoses, lúpus



• Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia.

Tratamento sistêmico: a) Adjuvante: Deverá ser realizada em todos os casos:

• RE+, Her2/neu - : Tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos • RE-, Her2/neu - : CMF por 8 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC por 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.

b) Neoadjuvante: Na impossibilidade de cirurgia conservadora: Pós-menopausa:

• RE+ ou desconhecido: Tamoxifeno por 3 meses • RE-, Her2/neu - : Em pacientes com condição clínica favorável, CMF,

até a resposta máxima, geralmente ocorre entre 3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : Em pacientes com condição clínica

favorável, FAC, até a resposta máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.

Pré-menopausa: • RE-, Her2/neu - : CMF até a resposta máxima, geralmente ocorre entre

3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC, até a resposta máxima, por 6

ciclos ou 4 ciclos de AC.

109

Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se


3. Carcinomas invasores com axila positiva (N1 ou N 2) Cirurgia: Cirurgia radical (mastectomia radical modificada a Madden) • Impossibilidade de cirurgia conservadora (aspecto estético exclusivo). • Tumores maiores que 5cm que não obtêm redução adequada com o

tratamento sistêmico neoadjuvante. • Tumores multicêntricos independentemente do tamanho. • Pacientes com contra-indicação para radioterapia (colagenoses, lúpus


de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo.

• Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5040 a 5940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo.

Tratamento sistêmico: a) Adjuvante: � Tumores com axila comprometida em até 3 linfonodos e Her2/neu - : CMF por 8 ciclos.

� Tumores com mais de 3 linfonodos positivos na axila ou em qualquer caso de Her2/neu + (independente do número de linfonodos acometidos): • Quimioterapia seqüencial: CAF ou AC-T ou A-CMF. • Pacientes idosas (acima de 70 anos) ou com algum grau de cardiopatia:

4 ciclos de AC ou 6 ciclos de FEC.

Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se ao tratamento quimioterápico (quimioprevenção).

b) Neoadjuvante: Na impossibilidade de cirurgia conservadora: Pós-menopausa:

• RE+ ou desconhecido: Tamoxifeno por 3 meses • RE-, Her2/neu - : Em pacientes com condição clínica favorável, CMF,

até a resposta máxima, geralmente ocorre entre 3 a 6 ciclos.

110

• Todos os casos de Her2/neu + : Em pacientes com condição clínica favorável, AC-T seqüencial, até a resposta máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC.

Pré-menopausa: • RE-, Her2/neu - : CMF até a resposta máxima, geralmente ocorre entre

3 a 6 ciclos. • Todos os casos de Her2/neu + : FAC, até a resposta máxima (3 a 6

ciclos) completar dose após a cirurgia ou 4 ciclos de AC antes da cirurgia.

4. Carcinoma inflamatório Cirurgia: Mastectomia radical modificada a Madden em todos os casos Radioterapia: Após mastectomia para todos os casos no plastrão em campos paralelos e opostos com uso de filtro em cunha. Dose de 5.040 a 5.940 cGy distribuídos entre 180 a 200 cGy dia. As fossas supra e infraclaviculares devem ser incluídas no campo. Tratamento sistêmico: b) Adjuvante:

� Independentemente do número de linfonodos acometidos, geralmente Her/2neu +: • CAF ou quimioterapia seqüencial AC-T ou A-CMF. • Pacientes idosas (acima de 70 anos) ou com algum grau de cardiopatia:

AC 4 ciclos ou FEC 6 ciclos. b) Neoadjuvante: � Em pacientes com condição clínica favorável, AC-T seqüencial, até a resposta

máxima, por 3 a 6 ciclos ou 4 ciclos de AC. Pós-menopausa com RE+, sem condições para quimioterapia seqüencial, tamoxifeno 20 mg por 3 meses, se nesse período a doença apresentar progressão, suspender o uso e optar pela mastectomia o quanto antes.

Em todos os casos de RE + o uso de tamoxifeno, 20 mg/dia por 5 anos, segue-se


5. Carcinoma bilateral Para efeito de tratamento, considerar cada mama em separado com seu respectivo estadiamento e optar por uma terapêutica individualizada. Câncer de mama na gravidez, câncer de mama no homem, tumor filóide e carcinoma de Paget, ver capítulo 11. Reconstrução mamária após mastectomia ver capítulo 10.

111

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA: Esquemas doses ciclos

FAC 5-fluorouracil 500 mg/m2, doxorrubicina 50 mg/m2 e ciclofosfamida 500 mg/m2.

6

CMF ciclofosfamida 600 mg/m2, metotrexato 40 mg/m2 e 5-

fluorouracil 600 mg/m2

8

AC doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 4 AC T doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2 -

paclitaxel 175 mg/m2 4 + 4

A CMF doxorrubicina 75 mg/m2 - CMF 4 + 8 FEC 5-fluorouracil 500 mg/m2, epirrubicina 60 a 100 mg/m2

e ciclofosfamida 500 mg/m2.

6

AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO: Primeira avaliação de paciente com diagnóstico confirmado de câncer de mama: Clínica: • Exame clínico completo. • Exame mastológico completo. Imagem: • Avaliação mamográfica (mamografia simples, compressão localizada e

magnificação, se necessário). • Ultra-som mamário (se necessário). • Raio X de Tórax AP e perfil. • US abdominal e pélvico e cintilografia óssea, somente para estágio IIIA ou

superior, ou se gama GT elevado e/ou fosfatase alcalina elevada. Laboratório: • Hemograma completo incluindo contagem de plaquetas • Gama GT • Fosfatase alcalina • LDH • Uréia • Creatinina • Glicemia • PT • PTT • Ca 15.3 • Urina rotina • EPF Após tratamento avaliações de 3 em 3 meses no primeiro ano: Após primeiros 3 meses Controle clínico somente Após 6 meses Controle clínico Mamografia da mama operada conservadoramente Fosfatase alcalina, Ca 15.3 (marcador tumoral) Após 9 meses Controle clínico

112

Após 12 meses Controle clínico Mamografia da mama contralateral e da mama operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Avaliações semestrais no segundo ano: Após 18 meses Controle clínico Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Raio X de Tórax Após 24 meses

Controle clínico Mamografia da mama contralateral e da mama operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Avaliações anuais após terceiro ano: Após 36 meses

Controle clínico Mamografia mama contralateral e operada conservadoramente, Raio X de Tórax. Fosfatase alcalina, Ca 15.3. Demais exames a serem realizados no controle de follow up, assim como o intervalo entre os controles, dependem de avaliação individualizada e dos resultados dos demais exames regulares solicitados ao longo do follow up.

CA MAMA - SEGUIMENTO CLÍNICO - ESQUEMA

Avaliação inicial

1o e 2o ano 3o ano após

ESTÁDIO I E II

EX CLÍNICO RX DE TORAX LAB. MAMOGRAF.

TRIMESTRAL ANUAL SEMESTRAL ANUAL

SEMESTRAL ANUAL ANUAL ANUAL

ANUAL ANUAL ANUAL ANUAL

ESTÁDIO III

EX CLÍNICO RX DE TORAX LAB. MAMOGRAF.

TRIMESTRAL SEMESTRAL TRIMESTRAL ANUAL

SEMESTRAL ANUAL TRIMESTRAL ANUAL

ANUAL ANUAL ANUAL ANUAL

ESTADIO IV: EXAMES A CRITÉRIO CLÍNICO

ORGANOGRAMAS

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Anexo B – Parecer ético

Universidade Federal de Minas Gerais Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG -

COEP

Parecer n2. ETIC 237/05

Interesse: Prof. Washington Cançado de Amorim

Depto. de Ginecologia e Obstetrícia

DECISÃO

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG - COEP, aprovou no dia 23 de

novembro de 2005, depois de atendidas as solicitações de diligência, o projeto de

pesquisa intitulado «Avaliação das microcalciticações mamárias visíveis a

mamogratia antes e após tratamento cirúrgico utilizando técnica de retalho

bilobulado para tumores localizados em quadrantes súpero-interno e súpero-

externo da mama» bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do

referido projeto,

O relatório final ou parcial deverá ser encaminhado ao COEP um ano após o

início 'da 'projeto,

Profª Dra. Maria Elena de Lima Perez Garcia

Presidente do COEP/UFMG

v. Presidente Antônio Carlos, 6627, Prédio da Reitoria - 7° andar sala: 7018 -

31.270-901-BH - MG (31) 3499-4592 –

FAX: (31) 3499-4027 - [email protected]

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Apêndice A – Termo de consentimento informado

Eu, Washington Cançado de Amorim, professor do Departamento de Ginecologia

e Obstetrícia da Faculdade de Medicina e médico mastologista do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, estou matriculado no curso de

Pós-Graduação em nível de doutorado.

Para concluir o curso, estou desenvolvendo estudo que avalia as alterações que

possam ocorrer nas mamas daquelas mulheres que foram submetidas a

tratamento cirúrgico conservador do câncer de mama. O título da pesquisa é:

”Avaliação das microcalcificações antes e de 12 a 18 meses após a realização de

tratamento conservador nos quadrantes superiores da mama”.

As microcalcificações podem ser visibilizadas através do exame das mamografias

que são realizadas de rotina antes e de 12 a 18 meses após o referido tratamento

conservador ao qual a mulher foi submetida (cirurgia conservadora utilizando-se a

técnica do retalho bilobulado). Esta pesquisa segue a metodologia científica e tem

como alvo a avaliação de exames complementares (mamografia) baseado no

padrão de avaliação da Associação Americana de Radiologia, Sociedade

Americana de Cancerologia (BI-RADS) adotada Sociedade Brasileira de

Radiologia e Sociedade Brasileira de Mastologia.

Após esse convite e informações, a senhora terá tempo para refletir sobre sua

adesão. Para tanto, necessito de sua autorização para consultar o seu prontuário

e colher algumas informações, tais como idade, paridade, tamanho do tumor e

reavaliação das mamografias às quais a senhora já foi submetida. Não implica

desconforto nem riscos nem benefícios para a participante. A sua participação é

importante, pois estará contribuindo para melhorar o conhecimento científico

sobre a natureza das microcalcificações que possam surgir após o tratamento

conservador do câncer de mama ao qual a senhora se submeteu.

O projeto desta pesquisa foi submetido à Câmara Departamental do

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFMG

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e ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Os dados coletados serão

registrados de forma a não permitir a identificação posterior da participante por

pessoas alheias a este estudo. Apesar da garantia do anonimato, a pesquisa terá

seus resultados apresentados e divulgados a público, inclusive através de artigos

científicos.

Eu,______________________________________________________________,

estou suficientemente informada a respeito do que li ou que foi lido para mim,

descrevendo o presente estudo. Ficou claro também que minha participação é

isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e

poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o

mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu

possa ter adquirido.

Para esclarecimentos adicionais, entrar em contato com o autor da pesquisa,

Washington Cançado de Amorim, pelos telefones (031) 3248.9764 e 3273.1950.

Participante _________________________________________

Belo Horizonte, _____ de _________________de 200_.

Dr. Washington Cançado de Amorim: 31-3248 9764.

COEP. Av. Presidente Antônio Carlos 6627, Reitoria. Telefone 3499-4027

avaliaÇÃo da presenÇa de microcalcificaÇÕes...

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