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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM

GILMARA SILVEIRA DA SILVA

COBERTURA DO CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PELO REPASSE DO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM UMA INSTITUIÇÃO FILANTRÓPICA

SÃO PAULO

2016

GILMARA SILVEIRA DA SILVA

COBERTURA DO CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PELO REPASSE DO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM UMA INSTITUIÇÃO FILANTRÓPICA

Dissertação apresentada ao Programa de Gerenciamento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem Área de concentração: Fundamentos e Práticas de Gerenciamento em Enfermagem e em Saúde Orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria Castilho

SÃO PAULO

2016

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Assinatura: _________________________________

Data:___/____/___

Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Silva, Gilmara Silveira da Cobertura do custo da cirurgia de revascularização miocárdica

pelo repasse do Sistema Único de Saúde em uma instituição filantrópica / Gilmara Silveira da Silva. São Paulo, 2016.

108 p.

Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria Castilho Área de concentração: Fundamentos e Práticas de

Gerenciamento em Enfermagem e em Saúde

1. Custos dos cuidados de saúde. 2. Hospitalização. 3. Tempo de internação. 4. Revascularização miocárdica. 5. Sistema Único de Saúde. 6. Administração em enfermagem. I. Título.

Nome: Gilmara Silveira da Silva

Titulo: Cobertura do custo da cirurgia de revascularização miocárdica pelo repasse

do Sistema Único de Saúde em uma instituição filantrópica.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em

Enfermagem da Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Aprovado em: ___/___/___

Banca Examinadora

Prof. Dr. Instituição:

Julgamento: Assinatura:





DEDICATÓRIA

A Deus pela oportunidade a mim concedida....

A minha família que tanto me apoiou em todos os momentos....

Aos meus amigos que contribuíram diretamente para que esse sonho se realizasse....

A minha orientadora que tanto se dedicou para a realização desta pesquisa....

AGRADECIMENTOS

À orientadora e amiga, Profª Drª Valéria Castilho, pela competência

e respeito com que conduziu este processo, do início até a sua síntese.

Aos Professores Dr.Antonio Fernandes Costa Lima, Dr.ª Daizy Maria Rizatto Tronchin e

Dr.ª Rita de Cássia Burgos de Oliveira Leite pelas

valiosas contribuições no Exame de Qualificação.

Às professoras Dr.ª Daizy Maria Rizatto Tronchin e Dr.ª Marta Melleiro pelo apoio

recebido no meu ingresso à EEUSP.

Às amigas queridas que acompanharam a minha trajetória.

Ao Centro de Ensino e Pesquisa do Hospital Beneficência de São Paulo

Pelo suporte de dados e apoio estatístico para a realização desta pesquisa.

Na busca por um sistema mais eficiente, os sistemas de apuração de

custos passaram a ser considerados como o componente de informações

financeiras mais importante para a análise gerencial e tomada de decisões

estratégicas das instituições hospitalares.

(Falk, 2001)

Silva GS. Cobertura do custo da cirurgia de revascularização miocárdica pelo

repasse do Sistema Único de Saúde em uma instituição filantrópica [Dissertação].

São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2016.

RESUMO

Introdução: A falta de sistemas estruturados de custeio nas organizações

hospitalares, principalmente filantrópicas, tem dificultado a análise da cobertura dos

custos pelo repasse do Sistema Único de Saúde (SUS) aos procedimentos

realizados. Objetivo: Identificar a percentagem de cobertura do repasse de verba do

SUS para a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), em um hospital

filantrópico do município de São Paulo, que possui um sistema de custeio

consolidado. Método: Estudo de abordagem quantitativa, transversal e descritiva.

Utilizou-se um banco de dados com registro de CRM denominado REVASC, criado

pela instituição em 2009 e de inclusão contínua. As informações para a pesquisa

foram coletadas de 13 de março a 30 de setembro de 2012. A escolha do período foi

devido ao início da inclusão de informações sobre custo e repasse do SUS. A

população alvo foi de 1913 pacientes e amostra de 1362 (71,2%). Resultados: O

custo total médio da internação por paciente foi de R$16.196,91. A média de

repasse pelo SUS foi de R$6.992,91(48,66%), observando-se um déficit de 9.204,00

(51,34%). A média de idade foi de 61,4 anos e 69,9% eram do sexo masculino. A

média do tempo de permanência hospitalar (TPH) foi de 11,23 dias, sendo 2,42 dias

na terapia intensiva e 8,49 dias no pós-operatório. A maioria dos pacientes (69,5%)

apresentou um TPH maior que sete dias, considerada prolongada pela instituição.

Ao comparar o Grupo 1 (TPH≤7dias) e Grupo 2 (TPH>7dias), este apresentou custo,

receita, diferença entre custo-receita e diferença percentual significativamente

maiores que os pacientes do Grupo1. Ao associar o TPH com fatores de risco

houve diferença apenas no Grupo 2 que apresentou maior idade, maior número de

diabetes e de insuficiência renal crônica. Em relação às complicações pós-

operatórias houve diferença em relação a transfusão sanguínea, fibrilação atrial,

sangramento importante, pneumonia, insuficiência renal aguda, infarto agudo do

miocárdio perioperatório, hemodiálise, acidente vascular encefálico, ventilação

mecânica prolongada e reoperação por sangramento / mediastinite, também com

incidência maior no Grupo2. Conclusão: O repasse do SUS cobriu menos da

metade do custo total médio da internação em CRM (48,66%). Embora o valor do

repasse do SUS tenha aumentado conforme a elevação do custo, esse

ressarcimento foi desproporcional ao custo total, resultando numa diferença

percentual de receita cada vez mais negativa a cada aumento do custo e da

permanência hospitalar.

PALAVRAS-CHAVE: Custos dos cuidados de saúde. Hospitalização. Tempo de

internação. Revascularização miocárdica. Sistema Único de Saúde. Administração

em enfermagem

Silva GS. Coverage of the costs of coronary artery bypass surgery by the transfer of

funds from the Unified Public Health System [Sistema Único de Saúde] in a

philanthropic institution [Dissertation]. São Paulo: School of Nursing, University of

São Paulo; 2016.

ABSTRACT

Introduction: The lack of structured expense systems in hospital organizations,

especially when philanthropic, has hindered the analysis of the coverage of costs by

transfer of funds from the Unified Healthcare System (SUS) for the procedures

performed. Objective: To identify the percentage of coverage of the transfer of funds

from SUS for coronary artery bypass surgery (CABG) in a philanthropic hospital that

has a consolidated expense system in the municipality of São Paulo. Method: A

quantitative, cross-sectional, and descriptive study. A databank containing data with

CABG records called REVASC was used, created by the institution in 2009 with

ongoing data inclusion. Information for the research was collected from March 13 to

September 30, 2012. The choice of that period was due to the start of inclusion of

information on costs and the transfer of funds from SUS. The target population was

made up of 1913 patients and a sample of 1362 (71.2%). Results: The total mean

cost of hospitalization per patient was R$16,196.91. The mean transfer of funds by

SUS was R$6,992.91 (48.66%), with a deficit of 9,204.00 (51.34%). The mean age of

the subjects was 61.4 years, and 69.9% of them were men. The mean hospital stay

(HS) was 11.23 days, in which 2.42 days were in intensive therapy, and 8.49 days in

the postoperative unit. Most of the patients (69.5%) had a HS longer than seven

days, considered prolonged by the institution. When comparing Group 1 (HS ≤7

days) and Group 2 (HS >7 days), the latter group showed costs, revenue, difference

between cost and revenue, and percentage difference significantly greater than did

the patients from Group 1. In associating the HS with risk factors, there was a

greater difference only in Group 2, which showed a higher age, and greater number

individuals with diabetes and chronic renal failure. As to postoperative complications,

there was a difference as to blood transfusion, atrial fibrillation, significant bleeding,

pneumonia, acute renal failure, perioperative acute myocardial infarct, hemodialysis,

cerebrovascular accident, prolonged mechanical ventilation, and reoperation due to

bleeding/mediastinitis, also with an incidence greater than in Group 2. Conclusion:

The financial provision from SUS covered less than half the total mean cost of

hospitalization for CABG (48.66%). Although the value transferred from SUS

increased according to cost elevation, this reimbursement was disproportional to the

total cost, resulting in an increasingly negative percentage difference of revenue for

each increase in cost and in hospital stay.

KEYWORDS: Healthcare costs. Hospitalization. Hospital stay. Coronary artery

bypass surgery. Unified Public Health System. Nursing Administration

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica - São Paulo, 2012. .................. 64

Tabela 2 – Comparação dos valores descritivos do custo, receita e diferenças de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e os 156 readmitidos na UTI – São Paulo, 2012. .................................................. 65

Tabela 3 – Valores descritivos dos tempos de permanência de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica – São Paulo, 2012. ...................................................................................................... 65

Tabela 4 – Distribuição de frequências de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de internação hospitalar – São Paulo, 2012. ................................................................................. 66

Tabela 5 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar menor ou igual a sete dias (Grupo 1) – São Paulo, 2012. ..................... 66

Tabela 6 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar maior que sete dias (Grupo 2) - São Paulo, 2012. ................................. 67

Tabela 7 – Comparação dos valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012. ...................................... 67

Tabela 8 – Comparação do perfil da população, Euroescore, fatores de risco e complicações pós-operatórias de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012. ................................................................ 68

LISTA DE SIGLAS

AIH Autorização de internação hospitalar

AIHRD Autorização da internação hospitalar

AVE Acidente vascular encefálico

CEC Circulação extracorpórea

CRM Cirurgia de revascularização do miocárdio

DAC Doença arterial coronariana

DATASUS Departamento de informática do SUS

EUA Estados Unidos da América

EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

FA Fibrilação atrial

GAP Guia de autorização de pagamento

GIH Guia de internação hospitalar

IAM Infarto agudo do miocárdio

IRA Insuficiência renal aguda

IRC Insuficiência renal crônica

MS Ministério da Saúde

REVASC Registro de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

SAMHPS Sistema médico-hospitalar da previdência social

SCA Sindrome coronariana aguda

SIH Sistema de informações hospitalares

SNCPCH Controle de pagamento de contas hospitalares

SUS Sistema Único de Saúde

TABNET Aplicativo desenvolvido pelo DATASUS que permite a realização de

tabulações cruzando-se diversas variáveis segundo o interesse do

usuário. As bases de dados são atualizadas periodicamente.

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TMP Tempo médio de permanência

TPH Tempo de permanência hospitalar

UTI Unidade de terapia intensiva

UI Unidade de internação

VM Ventilação mecânica

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 27

1.1 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ......................................................................... 29

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 35

2.1 GERENCIAMENTO DE CUSTOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE .................... 35

2.2 O CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO ........ 37

2.3 O CUSTO DA CRM E O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR ............ 39

3 QUESTÃO DA PESQUISA ..................................................................................... 47

4 OBJETIVOS ........................................................................................................... 51

4.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................... 51

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 51

5 CASUÍSTICA E MÉTODO ...................................................................................... 55

5.1 TIPO DE PESQUISA ....................................................................................... 55

5.2 LOCAL ............................................................................................................. 55

5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................. 57

5.3.1 Critérios de inclusão .................................................................................. 57

5.3.2 Critérios de exclusão ................................................................................. 57

5.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS E LEGAIS .......................................................... 58

5.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ................................................ 59

5.6 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................... 60

6 RESULTADOS ....................................................................................................... 63

6.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CRM ................................................................................................................ 63

6.2 O PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS, SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR ...................................................... 65

6.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS OPERATÓRIO ....................................................................................................... 68

7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................................ 73

7.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DO REPASSE DO SUS PARA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CRM ................................................................ 73

7.2 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS, SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR ......................................................... 77

7.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS OPERATÓRIO ....................................................................................................... 80

8 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 85

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 89

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 93

ANEXOS ................................................................................................................. 103

1 Introdução

Introdução 27

1 INTRODUÇÃO

A instabilidade econômica mundial trouxe muitos desafios às organizações de

saúde, inclusive as brasileiras, como a necessidade de alocação eficiente de

recursos financeiros, frente à crescente elevação dos gastos da atenção à saúde.

Para alguns autores1-2, o crescimento dos gastos em saúde está relacionado

a fatores como a incorporação de novas tecnologias, o aumento da expectativa de

vida da população, o crescimento da demanda por atendimento, a escassez de mão

de obra qualificada, a má gestão das organizações, a ausência de sistemas de

aferição e controle de custos, desperdícios na cadeia produtiva, entre outros.

Além disso, a falta de recursos sociais, financeiros e as condições de vida

desfavoráveis à saúde resultam em um perfil de demanda da população marcado

pela presença de doenças. A incapacidade para os atendimentos oportunos, aliada

ao envelhecimento da população, agrava as doenças da clientela que cada vez mais

dependem de recursos tecnológicos sofisticados e dispendiosos3 .

Assim, dentro de um sistema de saúde extremamente competitivo, onde

instituições de natureza privada - filantrópicas ou lucrativas - disputam com as

públicas em relação à captação de recursos financeiros e aos repasses de verbas

pelo Sistema Único de Saúde (SUS), há uma preocupação crescente com uma

assistência eficiente, pois se considera que o aumento do volume de atendimentos

prestados, a redução do tempo de permanência hospitalar, a redução dos custos

assistenciais, mas assegurando a satisfação e segurança do paciente sejam

garantias de sobrevivência das organizações.

Logo, o gerenciamento de custos tem sido apontado como uma ferramenta

essencial para o controle e a avaliação dessas organizações, tanto públicas como

privadas 4-6.

Nesse contexto, destacam-se as discussões sobre as funções e as

competências das gerências na administração de unidades de assistência à saúde,

principalmente, no âmbito hospitalar, com ênfase no gerenciamento de custos para a

produção de resultados satisfatórios, tanto para estas organizações quanto para a

população em geral e, também, para as fontes financiadoras e pagadoras.

O gerenciamento dos custos hospitalares traz a possibilidade de conhecer e

controlar os custos dos serviços, processos e procedimentos, como compará-los

28 Introdução

com os repasses SUS e pagamentos pelas operadoras, fornecendo subsídios para

futuras contratualizações.

Custo é definido como gasto relativo a um bem ou serviço utilizado na

produção de outros bens ou serviços e pode ser classificado em custo direto,

indireto, fixo e variável7.

Os custos diretos estão relacionados diretamente ao produto ou serviço e

podem ser fácil e economicamente identificados ao objeto de custeio, sem qualquer

rateio. Entende-se por rateio a distribuição arbitrária dos custos que não são

diretamente identificados e apropriados aos objetos de custeio. São exemplos de

custos diretos os materiais de consumo, embalagens utilizadas, horas de mão-de-

obra, etc.7.

Já os custos indiretos têm relação com o produto, porém não oferecem

condições de uma medida objetiva e qualquer tentativa de alocação tem que ser

feita de forma estimada (rateio) e muitas vezes arbitrária. São exemplos de custos

diretos o aluguel, a manutenção, a supervisão, as chefias, etc7.

Outra classificação de custo é o fixo e variável. No caso dos fixos, o seu valor

não varia de acordo com o volume de produção como exemplo o valor mensal de

aluguel de uma empresa. Já nos custos variáveis, o valor varia de acordo com o

volume de produção como, por exemplo, o valor global de consumo de materiais

diretos por mês depende diretamente do volume de produção7.

A soma de todas essas formas de custos (diretos, indiretos, fixos e variáveis)

é definida como custo total7. O sistema de custeio que mais utilizado pelos hospitais

para aferição os custos totais é denominado de Custeio por Absorção. As principais

características desse sistema de custeio são a necessidade de rateios no caso de

apropriação dos custos indiretos e que os resultados sofrem influência direta do

volume de produção7.

Já o repasse do SUS consiste no valor em dinheiro pago pelo Ministério da

Saúde (MS) às instituições de saúde, pelos procedimentos realizados, como

regulamenta a Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o

financiamento e a transferência de recursos federais para as ações e os serviços de

saúde, com o devido monitoramento e controle8.

Entretanto, poucos hospitais conhecem a estrutura dos seus custos

operacionais, principalmente dos procedimentos que realizam, por não contarem

com sistema de custeio.

Introdução 29

O SUS gastou mais de 209 milhões para a realização de cirurgia de

revascularização do miocárdio (CRM) isoladas e ou associadas a outros

procedimentos no município de São Paulo de 2011 a 2014, o que correspondeu a

um gasto médio de R$12.025,66 por paciente9. Esses gastos são decorrentes dos

valores repassados pela Tabela SUS ou pela contratualização que alguns hospitais

estabelecem com o sistema e não pela aferição dos custos das CRM.

Deste modo, se desconhece como esse custo é conformado nos diferentes

hospitais, nas diferentes regiões do Brasil e se o repasse do SUS consegue cobri-

los.

Um dos fatores que tem influenciado no custo da CRM é o tempo de

permanência hospitalar (TPH), que têm aumentado, podendo diminuir a margem de

cobertura do procedimento.

Existem poucos trabalhos sobre custos e repasse do SUS em CRM no Brasil.

Diante disso, a proposta deste estudo é identificar a cobertura do custo pelo repasse

do SUS para a internação hospitalar dos pacientes submetidos à CRM isolada,

financiadas pelo SUS, em um hospital filantrópico do município de São Paulo que

possui o Sistema de Custeio por absorção consolidado, para subsidiar a formulação

de estratégias de redução da permanência e dos custos hospitalares, sem prejuízos

à qualidade da assistência prestada.

1.1 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

O sistema brasileiro de saúde passa por importante crise financeira que

ameaça a sobrevivência de organizações hospitalares, em especial as filantrópicas,

que tem um papel primordial no atendimento a saúde da população. Mais da metade

dos municípios brasileiros depende de uma instituição filantrópica para ter acesso à

assistência hospitalar10.

Para o exercício de suas atividades, esses hospitais privados, que fazem

parte do Sistema Suplementar de Saúde, se utilizam de concessão de Certificado de

Entidades de Fins Filantrópicos que os beneficia com a imunidade tributária sobre

seus respectivos patrimônios, rendas ou serviços. Por outro lado, o MS, por meio do

Decreto nº 4.327, de 8 de agosto de 2002 e da Lei nº 12.101, de 27 de novembro de

200911-12 os obrigam a destinar 60% de sua capacidade operacional para

30 Introdução

atendimento ao SUS ou 20% dos atendimentos totais em serviços gratuitos à

população.

Por conseguinte, grande parte dessas instituições depende do financiamento

público do SUS, pois, como já foi dito, cerca de 60% dos gastos efetivos desses

hospitais são com pacientes internados por esse convênio13-15. Entretanto,

atualmente, essas instituições enfrentam sérios problemas financeiros, decorrentes

aos déficits ocasionados pelos repasses SUS, que não cobrem os seus custos e que

agravados por outros fatores tem comprometido a sua sobrevivência 16-18.

A instituição em pesquisa é um hospital filantrópico de porte especial, do

município de São Paulo. É considerado o maior e mais avançado complexo

hospitalar privado da América Latina, sendo referência nacional e internacional em

cirurgia cardíaca19 e realiza o maior volume de cirurgia cardíaca no Brasil, tendo sido

responsável pela realização de 17,5% de todas as CRM pelo SUS, no período de

2004 a 201020 .

Para adensar o conhecimento desse procedimento de alta complexidade

criou-se um banco de dados denominado Registro de Cirurgias de Revascularização

do Miocárdio (REVASC). Trata-se de um registro unicêntrico e prospectivo de

pacientes submetidos à CRM eletiva, com idade≥18 anos, sem restrição de sexo ou

raça, não portadores de cardiopatias congênitas. Esse banco caracteriza a CRM no

hospital em estudo (demografia, resultados, técnicas cirúrgicas, complicações,

mortalidade, exames diagnósticos, tratamento medicamentoso, consumo de

recursos, tempo de permanência hospitalar, custos, etc.) e faz parte da melhoria

contínua de práticas médicas da instituição. Esse banco foi criado em 2009 e

continua vigente.

Diante da disponibilidade do banco REVASC para pesquisa, por ser a CRM o

procedimento cirúrgico mais realizado na instituição (aproximadamente 50% das

cirurgias realizadas mensalmente), e devido ao fato de 90% desses procedimentos

serem financiados pelo SUS (92,1% em 2010)21, o que reflete bastante na receita

hospitalar, surgiu o interesse em verificar se o valor da remuneração do SUS para

cobertura desse procedimento era deficitária ou não.

Outro fator que nos motivou foi a possibilidade de conhecer o custo total da

internação hospitalar para realização da CRM, pois a instituição em pesquisa possui

um Sistema de Custeio por Absorção consolidado, por centros de custos, sendo

esses dados agregados ao REVASC.

Introdução 31

Em um estudo realizado em 2010 no hospital em pesquisa para avaliar o TPH

em 2840 pacientes submetidos a CRM isolada e/ou associada a outros

procedimentos, a média do TPH foi de 11 dias. Destes, 62,67% apresentaram

permanência hospitalar total acima de sete dias21. Isso pode refletir na redução da

internação de novos pacientes, o que compromete a acessibilidade a este hospital

de referência para o SUS em cirurgias cardíacas. Diante disso, também houve a

possiblidade de avaliar a relação do TPH, dos riscos e complicações pós-operatoria

sobre ocusto em CRM.

Enfim, verificar o custo da CRM e a percentagem de cobertura do repasse do

SUS para esse procedimento, pode auxiliar na busca de estratégias para a redução

dos gastos, contribuir para o não aparecimento de eventos adversos e aumentar o

rodízio dos leitos ao incrementar o atendimento da demanda em consonância com

os princípios do SUS referente à acessibilidade dos pacientes.

Conhecer o custo e a percentagem de cobertura do repasse SUS pode

auxiliar na contratualização do valor do mesmo, beneficiando as instituições

hospitalares e, ainda, contribuir para que se tenham mais parâmetros sobre custos

em saúde no Brasil.

2 Revisão da literatura

Revisão da Literatura 35

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 GERENCIAMENTO DE CUSTOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Para manter a sobrevivência e a competitividade mercadológica, as

organizações em geral têm como alternativas maximizar as receitas, pela

quantidade e diversificação dos serviços prestados, ou minimizar as despesas,

através da redução contínua dos custos com a padronização de procedimentos e

ganhos de qualidade e produtividade7.

Para o desenvolvimento de medidas de controle de custos, existem diversos

elementos gerenciais, como contabilidade de custos (o detalhamento dos gastos

por áreas de responsabilidade ou centros de custos); orçamento; sistemas de

controle de materiais; sistemas de controle de serviços internos executados e o

estabelecimento e comparação com padrões por serviços, produtos, entre outros.

O sucesso no gerenciamento de custos depende da conscientização de todas

as áreas envolvidas, apoio da direção e mobilização para melhoria dos indicadores

financeiros entre outros. 22-23.

Nessa direção, a apuração de custos passou a ser considerada como o

componente de informações financeiras mais importante para a análise gerencial e

tomada de decisões estratégicas das instituições hospitalares24.

Entretanto, a grande maioria das instituições de saúde no país desconhece

seus custos devido a inexistência de um sistema técnico, consistente e detalhado de

custos e, em consequência, estima-se que desperdiçam muito dinheiro25.

A maioria dos hospitais tem contabilizado apenas os gastos totais de todo o

hospital pelo método de custeio por absorção, que é utilizado para fins

fiscalizatórios, sendo um critério legal exigido no Brasil, para as organizações

gerarem balanços financeiros26.

Entretanto, é escasso o número de hospitais que possuem um sistema de

custeio implantado – mesmo o de absorção - com finalidade gerencial, que permita

o conhecimento dos custos dos diferentes Centros de Custos (serviços), processos

e procedimentos 26.

Nessa metodologia de apuração, com finalidade gerencial, todos os custos

relacionados à produção de um serviço são agrupados às unidades que produzem

serviços finais27. Esse método foi derivado do sistema desenvolvido na Alemanha no

36 Revisão da Literatura

início do século 20, conhecido por RKW (Reichskuratorium für Wirtschaftlichtkeit).

Consiste na apropriação de todos os custos causados pelo uso de recursos da

produção aos bens ou serviços elaborados, e só os de produção, isto dentro do ciclo

operacional interno. Todos os gastos relativos ao esforço de fabricação são

distribuídos para todos os produtos feitos 7.

As principais características do custeio por absorção são7:

Engloba os custos totais: fixos, variáveis, diretos e/ou indiretos.

Necessita de critério de rateios, no caso de apropriação dos custos

indiretos (gastos gerais de produção), quando houver dois ou mais

produtos ou serviços.

Os resultados dos custos apresentados sofrem influência direta do

volume de produção.

A crítica a esse método de custeio, aplicado à área da saúde, é que ele

desconsidera variações devido à complexidade do paciente28. Outro aspecto é que

nem sempre é útil como ferramenta de gestão (análise e controle) de custos, por

possibilitar distorções ao distribuir custos entre diversos produtos e serviços,

possibilitando mascarar desperdícios e outras ineficiências produtivas.

Embora haja críticas, estudos têm demonstrado que o método por absorção

por centro de custos é o mais viável para o ambiente hospitalar, por demonstrar a

quais centros estão vinculados os custos dos procedimentos29. Outro aspecto é que

ao possibilitar a aferição do custo total por procedimento é possível aos hospitais

compararem se as receitas, como o repasse SUS, e pagamentos pelos planos e

operadoras de saúde e pacientes particulares, cobrem ou não os custos30.

Diante disso, o gerenciamento de custos nas organizações de saúde deve ser

específico para cada setor e grande parte do resultado positivo dever ser reinvestido

na própria instituição. Esse resultado positivo acontece em consequência dos

acertos em diversas ações gerenciais que visam o controle e redução de custos. O

esforço sobre o controle de custos é extremamente relevante para a instituições de

saúde que dependem do SUS, pois quando não há controle, os serviços são mal

remunerados e ameaçam a sua sobrevivência6.


2.2 O CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO

Desde a sua primeira descrição por Favaloro (1968)31 e Garrett et al. (1973)32

a CRM se tornou um dos procedimentos cirúrgicos de grande porte mais executado

e estudado nos EUA33 e em vários países.

Nos EUA, as diretrizes de 2014 afirmam que a CRM tem sido proposta para

minimizar sintomas, melhorar a função cardíaca, a sobrevida e diminuir a recorrência

de eventos adversos cardíacos maiores em subgrupos selecionados de pacientes

com doença arterial coronariana (DAC) como os portadores de síndromes

coronarianas agudas (SCA), angina sem resposta ao tratamento clínico, os que

apresentam lesões multiarteriais coronarianas graves (obstrução ≥70%), entre

outros, objetivando a melhora do prognóstico e da qualidade de vida33.

No Brasil, de acordo com as Diretrizes de Cirúrgia Revascularização

Miocárdica Valvopatias e Doenças da aorta, a indicação de CRM nas SCA tem como

principais objetivos evitar a progressão para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e

reduzir a mortalidade. Além disso, a CRM controla os sintomas, isquemia induzida e

suas complicações, além de melhorar a capacidade funcional dos pacientes. Na

decisão de indicação cirúrgica, deve-se avaliar os sintomas, o nível de gravidade

pelas estratificações clínicas e a anatomia coronariana34.

Os resultados favoráveis para a CRM dependem do estágio evolutivo da

doença arterial coronariana, da preparação para cirurgia como anestesia

especializada, cuidados intensivos pós-operatórios adequados, equipamentos

especializados, disponibilidade de pessoal treinado em todas as áreas envolvidas,

laboratórios capazes de realizar exames com rapidez e precisão, banco de sangue

com competência para atender demandas rápidas e remuneração adequada para a

equipe envolvida.

Numa pesquisa brasileira sobre custos hospitalares da CRM, realizada num

hospital público do município de São Paulo em 2005, a média de permanência

hospitalar total foi de aproximadamente 11 a 13 dias (médias divididas em pré-

operatório, pós-operatório imediato e enfermaria, não sendo encontrada a média de

permanência total). Verificou-se um custo total médio do procedimento de

R$6.990,30, com mínimo de R$5.438,69, um máximo de R$11.778,96, [Desvio

padrão (DP) de R$1.035,47 e intervalo de confiança de 95% de R$6.790,33 a

R$7.190,27]. Concluiu-se que os maiores custos médios foram no centro cirúrgico


(R$4.627,97) e no pós-operatório imediato (R$1.221,39), seguidos pela enfermaria

depois do pós-operatório imediato (R$840,04) e pela enfermaria inicial de pré-

operatório (R$300,90)35.

Em outro estudo brasileiro realizado no ano seguinte (2006), para avaliar o

custo comparativo entre a CRM (isolada, eletiva) com e sem CEC, realizado num

hospital público do Município de São Paulo, de acordo com a Tabela do SUS,

consideraram que o custo direto foi de R$6.271,26 para os pacientes sem CEC e

R$4.358,70 para os com CEC, mais os gastos adicionais custeados pelas

instituições de saúde36.

Em 2000, um estudo americano mostrou que o custo da CRM isolada

realizadas entre foi de US$20,574.0037, o equivalente na época a R$40.485,52.

Em 2004 verificou-se em 11 países europeus e no Canadá que o custo da

permanência hospitalar dos pacientes submetidos a CRM foi de £7321.0038, o

equivalente na época a R$40.265,50.

Na Turquia, para avaliar o custo da CRM utilizou-se o banco de dados turco,

do Seguro Nacional de Saúde (2009-2011), o custo da CRM foi de 3.478,08€39, o

equivalente na época a R$8.462,52.

Estudo americano com 42.839 pacientes submetidos à CRM de 2003 a 2013,

para avaliar custo, qualidade e valor total em CRM, o custo total médio da internação

hospitalar foi de US$38,848.0040, o equivalente na época, em dezembro de 2013, a

R$90.982,02. Concluiu-se que associações do custo à mortalidade, à morbi-

mortalidade e ao tempo de permanência hospitalar são medidas de resultados

importantes para avaliação do custo em CRM, proporcionando assim informações

úteis para a melhoria da qualidade, além de iniciativas como pagamento por

desempenho e incentivos financeiros para melhores resultados de sáude40.

Com base nessas análises, notou-se que existem diferenças no custo da

CRM nos diferentes continentes. Novos estudos serão necessários para avaliar se

essas diferenças estão diretamente relacionadas às variações nas metodologias de

custeio, à qualidade e eficiência do atendimento, bem como a quantidade de novas

tecnologias aplicadas.


2.3 O CUSTO DA CRM E O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR

Um aspecto importante nas organizações hospitalares é monitorar o consumo

de recursos nos diferentes processos pelo gerenciamento do custo da qualidade5.

A qualidade em saúde é definida como um conjunto de atributos que inclui um

nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos e um mínimo risco ao

usuário41.

No passado, qualidade era sinônimo de custos altos, mas, atualmente, sabe-

se que qualidade nas organizações é não ter retrabalho, perda de mercado,

desperdícios de insumos e de tempo da mão de obra. Estar sintonizado com

qualidade propicia o uso adequado dos recursos da empresa e, consequentemente,

os custos serão reduzidos42.

A implantação de programas de qualidade também demanda a existência de

uma estrutura adequada de informações de custos, que permita à empresa atingir

suas metas estratégicas. Sem medição não há como instituir controles e,

consequentemente, promover melhorias no sistema 43-44.

O custo da qualidade refere-se àquelas despesas necessárias pela empresa,

para o atendimento e manutenção do nível satisfatório e econômico da qualidade e

confiabilidade do produto45. Essas despesas são aquelas incorridas por uma

empresa para prevenir e avaliar problemas de qualidade, controlando falhas internas

ou externas do produto46, sendo uma técnica analítica de comunicação poderosa,

graças às categorias utilizadas para descrever e explicar as relações entre custos47.

A forma de gerenciar a qualidade vem causando ao longo dos últimos anos

uma inquietude nos gestores, dirigentes e profissionais da área de saúde, pois além

do conhecimento sobre aferição de custos é exigido o conhecimento de conceitos

sobre indicadores e várias outras ferramentas de qualidade para auxiliar na

compreensão e na complementação das práticas de gestão 48.

Informações são imprescindíveis para a administração de qualquer empresa,

principalmente quando transformadas em indicadores que se prestam a medir a

produção de programas e serviços de saúde, visando estabelecer metas a serem

alcançadas para o bem-estar da população49.

Os indicadores de qualidade hospitalar (IQH) são normas, critérios, padrões e

outras medidas quantitativas e qualitativas usadas na determinação da qualidade

dos cuidados de saúde 48.


De acordo com a Joint Commission on Accreditation of Health Care

Organization (JCAHO) indicador é uma medida quantitativa que pode ser usada para

monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao cliente, bem

como às atividades dos serviços50-51. Outros autores conceituam indicadores como

variáveis, características ou atributos, capazes de sintetizar, representar e / ou dar

maior significado ao que se pretende avaliar52.

Em vários países, agências governamentais, associações de hospitais,

companhias de seguro e associações de consumidores realizam e publicam

avaliações de desempenho dos hospitais, empregando taxa de mortalidade, taxa de

permanência e outros indicadores53-54. Essas iniciativas, frequentemente, privilegiam

a análise dos resultados do cuidado de saúde que é uma junção das características

dos pacientes, da efetividade do tratamento e de eventos randômicos (aleatórios)55.

Variações no cuidado hospitalar se explicam, primeiramente, por diferenças nos

perfis de pacientes atendidos; portanto, a comparação de indicadores requer a

caracterização e mensuração do perfil de casos e gravidade dos mesmos56.

Um dos indicadores mais utilizados para mensurar a qualidade nas

organizações de saúde é o Tempo de Permanência Hospitalar (TPH). Esse é um

indicador de qualidade institucional importante, pois permite avaliar a eficiência de

uma determinada unidade hospitalar e serve como base para mensurar o número de

leitos necessários para o atendimento da população de uma área específica 57-58. O

TPH é um indicador de qualidade hospitalar e no Brasil é medido por meio do tempo

médio de permanência (TMP), que se refere ao tempo de internação.

Entre os indicadores de qualidade definidos pelo MS, salienta-se o tempo

médio de permanência (TMP), devido à sua importância tanto para os gerentes

quanto para os gestores de saúde, quando se pretende avaliar o serviço 57-58.

Considerando os parâmetros para o cálculo da taxa de permanência

hospitalar determinado pelo MS, conforme descreve a Portaria nº 1101, de 12 de

junho de 2002, o TMP é um dos indicadores usados para definir o rendimento /

produtividade / de leito em cada especialidade e serve para orientar os gestores do

SUS e os técnicos especializados em saúde dos três níveis de governo:

planejamento, programação e priorização das ações a serem desenvolvidas,

podendo sofrer adequações regionais e / ou locais de acordo com as realidades

epidemiológicas e financeiras57.


De acordo com essa portaria do MS, o TMP é medido através do número total

de pacientes / dia, dividido pelo total de pacientes com alta (alta, óbito ou

transferência) e serve para identificar a média de permanência de todo o hospital57.

Entretanto, para essa pesquisa, referente à média de permanência hospitalar,

será calculada a média simples, através de análise estatística, somente de um grupo

específico dentro da instituição, que são os pacientes submetidos à CRM no período

da pesquisa.

O TMP reflete fatores como complexidade (hospitais que trabalham com

procedimentos mais complexos como transplantes e cirurgias cardíacas podem ter

tempos de permanência mais prolongados), crônicos (pacientes de longa

permanência), psiquiátricos (tende-se a elevar o tempo de internação quando o

município não dispõe de alternativas antimanicomiais)57.

A média de permanência hospitalar tem aumentado quando da realização de

alguns procedimentos como na CRM isolada.

Estudo derivado do Banco de Dados Nacional da Sociedade de Cirurgia

Torácica dos EUA, com 496.797 CRM isoladas, realizadas de janeiro de 1997 a

janeiro de 2001 em 587 hospitais, considerou como ideal uma permanência pós–

operatória menor que cinco dias59. Entretanto, num estudo americano publicado em

julho de 2014, com 42.839 pacientes submetidos à CRM nos Estados Unidos da

América (E. U. A.), por 10 anos (entre janeiro de 2003 e abril de 2013), a média da

permanência hospitalar foi de 9,3 dias, apresentando permanência pós-operatória de

6,9 dias40 .

Estudos brasileiros mostram que a média de permanência hospitalar em CRM

isolada também cresceu nas últimas décadas60-61.Em 1997 a média foi de sete

dias60. Em 1998 houve um decréscimo, com o máximo de cinco dias61, médias

compatíveis com os E. U. A. em 2002 (6,9 dias)40. Entretanto, em 2009 houve um

crescimento significativo e a média brasileira de permanência hospitalar em CRM foi

de 12 dias, como mostra um grande estudo realizado, no qual foram avaliados

63.529 pacientes submetidos à CRM isolada pelo SUS em 191 hospitais,

distribuídos em todas as regiões do país. A permanência hospitalar não variou entre

as regiões, mas a média foi maior nos hospitais públicos, quando comparados aos

hospitais privados [16,54 vs 11,40 dias (p<0,01)], o que pode refletir uma melhor

gestão, maior financiamento ou autonomia dos hospitais privados62.


Em 2012, a média de permanência hospitalar dos pacientes submetidos a

CRM pelo SUS no município de São Paulo foi de 12 dias63. Embora esteja

compatível com os tempos demonstrados por 10 países europeus, onde a média foi

de 9 a 17 dias64, encontra-se acima do relatado nos EUA, onde a média de

internação em 10 anos (2003 a 2013) foi de 9,3 dias40 .

Diante da necessidade das instituições de saúde, em todo o mundo, em

reduzir o custo com a permanência hospitalar destaca-se um estudo europeu

realizado em 2000, num hospital universitário da Inglaterra, com 198 pacientes

submetidos à CRM isolada, que aplicou um protocolo de alta precoce (no 4º dia de

pós-operatório) com o objetivo de avaliar a segurança da alta hospitalar e reduzir o

tempo de pós-operatório. Nos pacientes em que foi aplicado o protocolo de alta

precoce, a média de permanência pós-operatória foi de 4,7 dias e no grupo controle

foi de 7,7 dias. O estudo concluiu que a redução da internação pós-operatória eletiva

para quatro dias é segura e resultou numa redução significativa dos custos, sem

impactar na mortalidade e complicações pós-operatórias65.

Num estudo brasileiro realizado em 2013 para avaliar os fatores de risco que

ocasionaram o tempo de internação prolongada após CRM isolada, considerou-se

internação prolongada >3 dias para unidade de terapia intensiva (UTI) ou >7 dias

para unidade de internação (UI)66.

O tempo de internação pós-operatória prolongado pode contribuir para o

aumento da gravidade, redução da capacidade funcional e da produtividade 67-68,

afetando orçamentos familiares, a qualidade de vida e gerando um aumento dos

gastos públicos em geral 69.

Em um estudo brasileiro para analisar os custos da permanência hospitalar

verificou-se que a eficiência na gestão de serviços de saúde, com normatização de

critérios de treinamento em cirurgias eletivas poderia reduzir a permanência pré-

operatória e custos da atenção terciária, disponibilizar leitos/dia em serviços

complexos, melhorando o acesso e a equidade, produzindo mudanças no perfil

cultural de gestores e profissionais da saúde70.

Conhecer os custos dos serviços de saúde é importante, pois permite

identificar os pontos da organização que precisam ser reduzidos e isto se faz

controlando gastos, eliminando desperdícios, trabalhando com eficiência e

preservando a qualidade no atendimento prestado71-72.


O profissional envolvido no processo gerencial das Instituições de Saúde, seja

como Gerentes ou Diretores de Divisão, de Serviço, ou Chefes de Unidades,

necessita buscar conhecimentos sobre custos, reconhecendo seu papel como

agente de mudanças no alcance de resultados positivos, visando o equilíbrio entre

qualidade, quantidade e recursos73.

Isto posto, gerenciar o custo da atenção à saúde é um importante termômetro

da qualidade. Uma pesquisa brasileira sobre qualidade em cirurgia cardiovascular

apontou que por meio de um controle rigoroso da qualidade é possível melhorar

significativamente o resultado cirúrgico73.

Considerando-se tais resultados e os desafios que as instituições de saúde

vêm enfrentando para reduzir os custos, minimizar ou erradicar os desperdícios sem

perder o foco na assistência de qualidade, conhecer o custo total em CRM, que é

um procedimento cirúrgico complexo e que vem crescendo no Brasil e no mundo,

torna-se relevante para se conhecer parâmetros da realidade financeira das

instituições filantrópicas do Brasil.

Para isso é imprescindível a construção, validação, aplicação e divulgação de

indicadores para que possibilite a comparabilidade entre os serviços e disseminação

do conhecimento por intermédio da verticalização74.

3 Questão da pesquisa

Questão da Pesquisa 47

3 QUESTÃO DA PESQUISA

A questão que motivou a realização desta pesquisa é a seguinte:

Qual o custo total médio da internação hospitalar de pacientes submetidos à

CRM num hospital filantrópico do município de São Paulo? Qual o percentual

de cobertura do repasse desse procedimento pelo SUS?

4 objetivos

Objetivos 51

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Conhecer o percentual de cobertura do repasse SUS dos pacientes

submetidos à CRM isolada e eletiva em um hospital filantrópico do município de São

Paulo.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Calcular o valor percentual médio de cobertura da CRM pelo reapasse SUS e

o custo total desse procedimento;

b) Comparar o valor percentual médio de cobertura do grupo de pacientes que

apresentaram um TPH menor ou igual a sete dias com o de mais de sete

dias;

c) Comparar os perfis dos grupos, segundo as váriaveis idade, sexo,

Euroescore, fatores de risco pré-operatórios e complicações pós-operatórias,

disponíveis no banco de dados.

5 Casuística e método

Causuística e Método 55

5 CASUÍSTICA E MÉTODO

5.1 TIPO DE PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa exploratória-descritiva, de abordagem quantitativa,

transversal, com coleta retrospectiva de dados.

5.2 LOCAL

Essa pesquisa foi realizada em um hospital filantrópico, de porte especial,

localizado na Zona Sul do município de São Paulo, fundado em outubro de 1859, no

qual 60% dos atendimentos são destinados aos pacientes do SUS. Atualmente é

considerado o maior e mais avançado complexo hospitalar privado da América

Latina. Possui cerca de 1.920 leitos e 7.000 colaboradores19.

Anualmente, atende cerca de 1,5 milhões de pacientes em mais de 40

especialidades médicas e realiza cerca de 30 mil cirurgias, sendo oito mil (26,7%)

cardíacas e dessas, aproximadamente 50% são CRM.

O hospital em pesquisa possui um banco de dados sobre CRM, conforme

citado na justificativa, o qual foi utilizado como fonte dessa pesquisa.

Os dados para a caracterização dos pacientes foram obtidos por meio da

análise dos prontuários (fonte primária), coletados por duas enfermeiras do Centro

de Ensino e Pesquisa que trabalhavam integralmente para o desenvolvimento desse

projeto, sendo uma a autora da presente pesquisa.

Os dados sobre custos e receita foram obtidos junto ao Setor Custos e

Orçamentos do hospital e acrescentados ao banco de dados REVASC em estudo

(13/03/12 a 30/09/12) pelos pesquisadores responsáveis.

Em 2010 foi implantado no hospital, campo desta pesquisa, o custeio por

absorção, na perspectiva da contabilidade gerencial, com a formação dos centros de

custos. Com isso, foi possível aferir o custo total pela soma dos custos diretos e

indiretos, fixos e variáveis dos serviços, procedimentos e exames, transpondo os

valores para diárias e taxas hospitalares.

Assim, o custo total da internação hospitalar para CRM foi conformado pelas

diárias hospitalares, taxa de sala cirúrgica, gazes, medicamentos e insumos aferidos

pelo serviço de contabilidade da instituição em estudo.

56 Causuística e Método

Para isso, o hospital conta com um serviço de controladoria hospitalar

denominado Setor de Custos e Orçamentos, que possui no seu quadro 11

colaboradores, dentre eles analistas de custos e orçamentos, coordenadores e um

gerente de custos.

Em relação ao processo de repasse do SUS, o mesmo é feito de acordo com

as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) geradas para cada paciente.

AIH é um formulário utilizado para a captura de dados e de autorização de

gastos durante a internação de cada paciente financiado pelo SUS. Alguns

formulários com os seus respectivos sistemas de informação tornaram-se

importantes ferramentas para as ações de controle assistencial e contábil-

financeiro75.

De 1976 a 1983, utilizou-se a Guia de Internação Hospitalar (GIH), que

pagava por atos e insumos e constituía o Sistema Nacional de Controle e

Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH). A partir de agosto de 1981, foi

criada a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que pagava por procedimentos

(conjunto de atos e insumos) com valores pré-definidos. A AIH começou a ser

implantada inicialmente apenas no estado do Paraná, expandindo-se para as

demais unidades da federação em janeiro de 1984. Até 1991, ela alimentou o

Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), que foi

substituído pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH), vigente até hoje. Para o

controle dos gastos com a atenção ambulatorial, utilizavam-se guias de pagamentos

globais dos serviços prestados, como a Autorização de Pagamentos e, de 1984 a

1998, a Guia de Autorização de Pagamento (GAP Prestador)75.

O preenchimento das AIH foi realizado pela equipe médica responsável pela

internação do paciente. Numa mesma internação o paciente poderá ter várias AIH,

desde que sejam especificados os procedimentos executados.

Para cada procedimento cirúrgico, no caso da CRM, se for isolada, será um

valor fixo. Na presença de procedimento associado deverá ser gerada nova AIH e

um novo valor será repassado pelo SUS, por isso foi excluída da amostra a CRM

associada a outros procedimentos. O mesmo se aplica para tratamento clínico

anterior ou posterior à CRM e para a realização de alguns exames especializados.

Essas AIH são enviadas pela equipe médica ao setor de Faturamento do SUS

na instituição que é responsável em lançar os débitos nos sites específicos do


Ministério da Saúde (MS), que analisam o faturamento e repassam ao hospital os

valores pertinentes.

Para isso, o hospital conta com um serviço de controladoria hospitalar

responsável pelo sistema de repasse do SUS, denominado Área de Remuneração

Médica, que possui no seu quadro sete colaboradores, dentre eles analistas de

contas médicas, analista de gestão de contratos, auxiliar de contas, um coordenador

de remuneração médica e um gerente financeiro.

Os analistas de contas médicas consultam os sites do Ministério da Saúde e

do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) para conferência dos valores

das tabelas fixas para cada AIH existente e para verificar o valor (em reais) que deve

ser repassado ao hospital e a equipe médica. Após essa conferência minuciosa,

emitem contratos específicos de pagamento que são enviados a outro setor

denominado Contas a Pagar que executa o pagamento das partes envolvidas.

5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população alvo da pesquisa foi conformada pelos 1913 pacientes

submetidos à CRM de 13 de março a 30 de setembro de 2012, incluídos no banco

de dados REVASC. Contempla dados de 100% dos pacientes submetidos à CRM de

14 equipes de cirurgia cardíaca no período.

A amostra foi composta por 1362 (71,2%) desses pacientes que preencheram

os critérios de inclusão, descritos à seguir.

5.3.1 Critérios de inclusão

CRM que tiveram o SUS como fonte financiadora da internação.

CRM isolada (sem outros procedimentos associados);

CRM eletiva (que não eram urgência ou emergência);

CRM com o uso de Circulação Extracorpórea (CEC);

5.3.2 Critérios de exclusão

Pacientes que apresentaram as variáveis sobre custo do procedimento

não preenchidas corretamente;


Pacientes que foram a óbito;

Pacientes que não receberam alta hospitalar até o fechamento do banco

de dados.

Da população de 1913 pacientes presentes no banco de dados, foram

excluídos 551, restando 1362 para amostra do estudo.

Abaixo consta a descritiva dos 551(28,8%) casos que não foram avaliados

(observar que a soma não é de 551, pois tinha casos com mais de um motivo para

não participar da pesquisa) devido os critérios de exclusão:

Em relação à fonte pagadora temos 1.741 do SUS, foram excluídos

153(8,0%) casos de convênios, 15(0,8%) particulares e quatro (0,2%)

sócios.

Em relação ao custo, foram excluídos 13 (0,7%) casos em que esta

informação não estava disponível.

Em relação a CRM isolada temos 1.707 e foram excluídos 206(10,8%)

não isoladas.

Em relação a tipo de cirurgia temos 1.895 eletivas e foram excluídos

17(0,9%) casos de urgência e um caso de emergência.

Em relação a suporte de CEC temos 1.781 e foram excluídos 132(6,9%)

sem CEC.

Em relação ao óbito temos 1.837 vivos e foram excluídos 76(4,0%)

óbitos.

Em relação ao tempo de permanência na UTI foram excluídos 8(0,4%)

casos que ainda permaneciam internados na UTI no momento do

encerramento da coleta de dados.

5.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS E LEGAIS

O estudo foi conduzido em conformidade com a Resolução CNS 466/12.

Não foi solicitado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao

paciente por ser um estudo retrospectivo, documental. Os dados de identificação do

paciente não foram disponibilizados.

O pesquisa foi conduzida em conformidade com a Resolução CNS 466/1276

Os dados de identificação do paciente não foram disponibilizados. Não foi solicitado


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao paciente por ser um estudo

retrospectivo e documental.

A presente pesquisa foi autorizada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, conforme Anexo 1 (CAAE:

43456315.3.0000.5392, em 15/04/15) e da instituição em pesquisa, conforme Anexo

2 (CAAE: 43456315.3.3001.5483, em 01/06/15).

5.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Trata-se de uma pesquisa documental, cujos dados secundários foram

coletados do banco REVASC 2012, que já se encontravam disponíveis no Sistema

de Banco de Dados do Centro de Pesquisa do Hospital em estudo.

O REVASC é dividido em alguns bancos de dados e foi escolhido o de 2012,

devido ao fato de ter sido o primeiro banco de dados a conter informações

financeiras sobre o procedimento em estudo.

A coleta de dados ocorreu em 2015, sendo realizada pela pesquisadora.

A planilha de dados do Banco REVASC em estudo apresenta 119 variáveis.

Para a realização da pesquisa foram extraídas as seguintes variáveis:

Dados de identificação como idade, sexo, data de admissão hospitalar e

fonte financiadora da internação (SUS, convênio, particular e sócio);

Mortalidade esperada pelo Euroescore (Sistema Europeu para Avaliação

de Risco em Cirurgia Cardíaca);

Fatores de risco pré-operatórios disponíveis no banco de dados como

diabetes, dislipidemia, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica,

acidente vascular encefálico (AVE) prévio e arritmias como a fibrilação

atrial (FA) crônica;

Dados intraoperatórios como a data da cirurgia, status de cirurgia

(eletiva, urgência, emergência), tipo de cirurgia (CRM isolada ou não),

uso de CEC;

Dados pós-operatórios como momento de entrada na UTI, momento de

saída da UTI, readmissão na UTI;

Complicações operatórias como o uso de produtos de sangue,

reoperação por sangramento ou por mediastinite, infarto agudo do


miocárdio, insuficiência renal aguda dialítica ou não, mediastinite com

tratamento clínico, pneumonia, ventilação mecânica prolongada (˃48h),

Fibrilação Atrial, sangramento importante pelos drenos torácicos (maior

que 300 ml/h nas primeiras 2h e / ou maior que 150 ml/h após as

primeiras duas horas);

Evolução do paciente: data da alta hospitalar ou óbito;

O custo total da internação hospitalar e a receita repassada pelo SUS.

5.6 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram inseridos e organizados no programa Excel e as análises

estatísticas realizadas nos programas estatísticos SPSS v17.0 (statistical Package

for Social Science).

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente.

Para as variáveis: custo, receita e intervalos de tempo esta análise foi

realizada através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de

médias, desvios-padrão e mediana.

Para as variáveis: grupos de tempo de internação e caracterização do perfil

dos pacientes foram calculados as frequências absolutas e relativas.

Para a comparação de grupos de tempo de internação em relação as

variáveis custo e receita foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney77.

Para se testar a homogeneidade entre as proporções dos grupos de

internação utilizou-se o teste qui-quadrado77 ou o teste exato de Fisher78 (quando

frequências esperadas menores de 5).

O nível de significância utilizado para os testes foi de 5% e os valores de

p<0,05.

6 Resultados

Resultados 63

6 RESULTADOS

Os resultados serão apresentados em três partes, segundo os objetivos

propostos.

A primeira parte refere-se ao percentual médio de cobertura da internação

hospitalar para CRM (Tabela 1 e 2). A segunda busca comparar o percentual médio

de cobertura entre os grupos segundo o tempo de permanência hospitalar (Tabela

de 3 a 7). A terceira compara esses dois grupos em relação à idade, sexo,

euroescore, fatores de risco pré-operatórios e complicações pós-operatórias (Tabela

8).

6.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO

HOSPITALAR EM CRM

O custo total consolidado da internação hospitalar dos 1362 pacientes

submetidos a CRM pelo SUS, no período de 13 de março a 30 de setembro de

2012, num hospital filantrópico do município de São Paulo foi de R$22.060.187,00 e

a receita consolidada foi de R$9.524.343,00. Assim, a cobertura do repasse do SUS

foi de 43,17% do custo total, o que gerou uma receita negativa ou um déficit de

56,83% (R$12.535.844,00).

Observa-se na Tabela 1 que o custo total médio da internação hospitalar por

paciente foi de R$16.196,91 (DP, R$15.653,05), tendo um custo mediano de

R$13.096,95. O custo total variou de R$6.687,97 a R$308.295,70. Desses 1362

pacientes, 22 casos (1,62%) apresentaram um custo total entre R$100.000,00 e

R$200.000,00, 4 casos (0,29%) entre R$200.000,00 e R$300.000,00 e 1caso

(0,07%) acima de R$300.000,00.

Em relação ao repasse do SUS, de acordo com a Tabela 1, o custo total

médio foi de R$16.196,91 e a média da receita repassada foi de R$6.992,91.

Portanto, o percentual médio de cobertura do repasse do SUS foi de 48,66% do

custo total, o que gerou uma média receita de negativa de 51,34% (R$9.204,00).

64 Resultados

Tabela 1 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica - São Paulo, 2012.

Variável n Média dp Mediana Mínimo Máximo

Custo 1.362 16.196,91 15.653,05 13.096,95 6.687,97 308.295,70

Receita 1.362 6.992,91 3.595,17 6.402,47 5.114,47 58.513,37

Diferença 1.362 -9.204,00 12.758,61 -6.694,83 -252.796,00 4.246,51

Diferença % 1.362 -51,34 10,81 -50,88 -89,00 19,36

Referente aos dados de custo em CRM, estava disponível somente o valor do

custo total médio, porém através de um levantamento realizado junto à Gerência do

Setor de Custos e Orçamentos da instituição em pesquisa, verificou-se que a

média de custos diretos e indiretos na internação em CRM nos anos de 2012 a 2014

foi de 58% para custos diretos e 42% para custos indiretos.

Diante do custo total médio apresentado, de R$16.196,91 e considerando

esses percentuais fornecidos pela gerência de custos da instituição em pesquisa,

pode-se dizer que a média aproximada de custo direto foi de R$9.394,20 e de custo

indireto foi de R$6.802,70.

Referente à presença de readmissão em UTI, observa-se que isto ocorreu

com 156 (11,5%) pacientes. Foi realizada uma análise separada entre esses 156

com os 1206, em relação ao custo, e observa-se na Tabela 2 que esses pacientes

com readmissão apresentaram maior custo, maior receita e maior percentual de

diferença entre custo e receita ou percentual maior de receita negativa (58,49%)

quando comparados ao grupo sem readmissão (50,41%) (p<0,001). Com isso, o

percentual médio de cobertura do repasse do SUS para o custo total dos

readmitidos na UTI foi de 41,51% e os não readmitidos foi de 49,59%.

Resultados 65

Tabela 2 – Comparação dos valores descritivos do custo, receita e diferenças de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e os 156 readmitidos na UTI – São Paulo, 2012.

Variável n Média dp Mediana Mínimo Máximo p

Custo

1206 14.468,01 8.298,26 12.715,70 6.687,97 111.331,50 <0,001

156 29.562,63 37.590,19 17.391,94 9.686,37 308.295,70

Receita

1.206 6.626,75 2.358,17 6.358,91 5.114,47 47749,43 <0,001

156 9.823,61 7.820,01 7.324,72 5.168,77 58513,37

Diferença

1.206 -7.841,26 6.840,09 -6.308,43 -93.186,70 4.246,51 <0,001

156 -19.739,00 30.650,46 -9.711,66 -252.796,00 -3.121,52

Diferença %

1.206 -50,41 10,49 -50,17 -89,00 19,36 <0,001

156 -58,49 10,53 -58,52 -88,10 -31,49

(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney.

6.2 O PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS,

SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR

Conforme mostra a Tabela 3, a média de permanência hospitalar total foi de

11,23 dias, sendo 2,42 dias na UTI e 8,49 dias no pós-operatório.

Tabela 3 – Valores descritivos dos tempos de permanência de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica – São Paulo, 2012.

Tempos de permanência n Média dp Mediana Mínimo Máximo

Pré cirúrgico 1.362 2,73 3,04 2 0 53

Pós operatório 1.362 8,49 5,70 7 0 41

Em UTI 1.362 2,42 2,67 2 1 32

Total 1.362 11,23 7,03 9 3 84

Como já foi descrito, na instituição em estudo é protocolado que o tempo de

internação hospitalar em CRM, com os critérios de inclusão desse estudo (eletiva,

isolada e SUS) deve ser de até sete dias.

66 Resultados

Diante disso, buscou-se avaliar o custo dos pacientes submetidos a CRM que

apresentaram um tempo de internação hospitalar maior que sete dias e compará-los

aos pacientes com alta em até sete dias.

Para avaliar a permanência hospitalar, os pacientes foram divididos em dois

grupos. Foram definidos como Grupo1 os pacientes que apresentaram um tempo de

permanência hospitalar total de até ou igual sete dias (TPH≤7dias) e Grupo2 os

pacientes que apresentaram um tempo de permanência hospitalar total maior que

sete dias (TPH˃7dias).

De acordo com a Tabela 4, dos 1.362 pacientes da amostra, 946 (69,5%)

pacientes apresentaram um TPH total maior que sete dias (Grupo2).

Tabela 4 – Distribuição de frequências de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de internação hospitalar – São Paulo, 2012.

Tempo de internação n %

≤ 7 dias 416 30,5

> 7 dias 946 69,5

Total 1362 100,0

De acordo com a Tabela 5, a média por paciente de custo total do Grupo1 foi

de R$10.089,40 e a receita repassada pelo SUS foi de R$5.745,67. Assim, o

percentual médio de cobertura do repasse do SUS para esse grupo foi de 58,09%

do custo total, o que gerou uma média de receita negativa de 41,91% (R$4.343,73).

Tabela 5 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar menor ou igual a sete dias (Grupo 1) – São Paulo, 2012.


Custo 416 10.089,40 2.248,64 9.796,66 6.687,97 41.855,96

Receita 416 5.745,67 642,50 5.665,20 5.114,47 12.233,19

Diferença 416 -4.343,73 1.935,18 -4.116,88 -3.1873,50 919,58

Diferença % 416 -41,91 7,54 -42,37 -76,15 8,13

Resultados 67

De acordo com a Tabela 6, a média por paciente de custo total do Grupo2 foi

de R$18.882,66 e a receita repassada pelo SUS foi de R$7.541,38. Com isso, o

percentual de cobertura do repasse do SUS para esse grupo foi de 44,52% do custo

total, o que gerou uma média de receita negativa de 55,48% (-R$11.341,30).

Tabela 6 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar maior que sete dias (Grupo 2) - São Paulo, 2012.


Custo 946 18.882,66 18.083,57 14.832,77 7.599,87 308.295,70

Receita 946 7.541,38 4.177,07 6.638,87 5.120,82 58.513,37

Diferença 946 -11.341,30 14.758,88 -8.128,54 -25.2796,00 4.246,51

Diferença % 946 -55,48 9,32 -54,67 -89,00 19,36

Comparando os dois grupos, observa-se na Tabela 7 que o Grupo2 apresenta

custo, receita, diferença entre custo-receita e percentual de diferença

significativamente maior que o Grupo1 (teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<

0,001).

O Grupo 2 apresentou um percentual de cobertura do SUS para o custo total

menor que o Grupo 1 (44,52% vs 58,09%) respectivamente, gerando um percentual

de receita negativa significativamente maior no Grupo 2.

Tabela 7 – Comparação dos valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012.

Variável Tempo n Média dp Mediana Mínimo Máximo p

Custo

≤7dias 416 10.089,40 2.248,64 9.796,66 6.687,97 41.855,96 <0,001

>7dias 946 18.882,66 18.083,57 14.832,77 7.599,87 308.295,70

Receita

≤7dias 416 5.745,67 642,50 5.665,20 5.114,47 12.233,19 <0,001

>7dias 954 7.541,38 4.177,07 6.638,87 5.120,82 58.513,37

Diferença

≤7dias 416 -4.343,73 1.935,18 -4.116,88 -31.873,50 919,58 <0,001

>7dias 954 -11.341,30 14.758,88 -8.128,54 -25.2796,00 4.246,51

Diferença %

≤7dias 416 -41,91 7,54 -42,37 -76,15 8,13 <0,001

>7dias 954 -55,48 9,32 -54,67 -89,00 19,36

(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney.

68 Resultados

6.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS

OPERATÓRIO

Na tentativa de descrever as diferenças que levam ao aumento do tempo de

internação hospitalar do Grupo2 e, consequentemente, aumento do custo, foram

comparados os perfis dos dois grupos em relação à idade, sexo, EuroescoreII78,

fatores de risco pré-operatórios e complicações pós-operatórias.

Dos 1362 pacientes da amostra, a média de idade foi de 61,4 anos e 69,9%

eram do sexo masculino.

Observa-se pela Tabela 8, que o risco de mortalidade esperada pelo

Euroescore II78 não diferiu entre os grupos, bem como em relação ao sexo.

Quanto aos fatores de risco, houve diferença em relação às variáveis idade,

diabetes e insuficiência renal crônica (IRC), com incidência maior no grupo 2.

Em relação às complicações pós operatórias houve diferença em relação a

transfusão sanguínea, Fibrilação Atrial (FA), sangramento importante, pneumonia,

insuficiência renal aguda (IRA), infarto agudo do miocárdio (IAM) peri-operatório,

hemodiálise, acidente vascular encefálico (AVE), ventilação mecânica (VM)

prolongada e reoperação por sangramento/mediastinite, também com incidência

maior no Grupo2.

Tabela 8 – Comparação do perfil da população, Euroescore, fatores de risco e complicações pós-operatórias de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012.

continua

Variável Tempo

≤ 7 dias (n=416)

> 7 dias (n=946)

p

Idade (em anos) (média + dp) 60,6 + 8,6 61,8 + 8,9 0,018(1)

Sexo Masculino (n, %) 296 (71,2) 656 (69,3) 0,503(2)

Euroescore > 5 (n, %) 30 (7,2) 72 (7,6) 0,796(2)

Resultados 69

continuação

Variável Tempo

≤ 7 dias (n=416)

> 7 dias (n=946)

p

Fatores

de Risco

(n, %)

HAS 373 (89,7) 859 (90,8) 0,510(2)

Diabetes 135 (32,5) 406 (42,9) <0,001(2)

Dislipidemia 226 (54,3) 522 (55,2) 0,771(2)

IRC 9 (2,2) 58 (6,1) 0,002(2)

AVE prévio 13 (3,1) 51 (5,4) 0,069(2)

Arritmia 8 (1,9) 26 (2,8) 0,369(2)

FA prévia/crônica 4 (1,0) 15 (1,6) 0,366(2)

Complicações

(n, %)

Transfusão 140 (33,7) 503 (53,2) <0,001(2)

FA requerendo intervenção 24 (5,8) 207 (21,9) <0,001(2)

Sangramento importante 43 (10,3) 160 (16,9) 0,002(2)

Pneumonia 0 (0,0) 71 (7,5) <0,001(2)

IRA 2 (0,5) 43 (4,6) <0,001(2)

IAM peri operatório 3 (0,7) 24 (2,5) 0,027(2)

Dialise 0 (0,0) 16 (1,7) 0,005(3)

AVE 0 (0,0) 16 (1,7) 0,005(3)

VM prolongada 0 (0,0) 16 (1,7) 0,005(3)

Reop. por sangramento 0 (0,0) 6 (0,6) 0,186(3)

Reop. (sangramento/mediastinite) 0 (0,0) 10 (1,1) 0,037(3)

Reop. por mediastinite 0 (0,0) 4 (0,4) 0,320(3)

Mediastinite (tratamento clínico) 0 (0,0) 6 (0,6) 0,186(3)

conclusão

(1) Nível desciritvo de probabilidade do teste t de Student.

(2) Nível desciritvo de probabilidade do teste qui-quadrado.

(3) Nível desciritvo de probabilidade do teste exato de Fisher.

7 discussão

Discussão 73

7 DISCUSSÃO

7.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DO REPASSE DO SUS PARA

A INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CRM

Das diversas cirurgias cardíacas realizadas pelo SUS no Brasil, a mais

frequente é a CRM, realizada por centenas de equipes, tanto em hospitais de

natureza pública quanto privada em todo o país62. Entretanto, existem poucos

estudos brasileiros que analisaram a cobertura do repasse do SUS para esse

procedimento tão complexo. Essa carência de literatura brasileira a respeito desse

assunto pode ser devido às instituições de saúde não possuírem um Sistema de

Custeio consolidado como o hospital em pesquisa, onde foi possível identificar o

custo total da internação hospitalar em CRM, bem como o percentual de cobertura

do repasse do SUS.

O custo total consolidado das 1362 CRM realizadas em 2012 foi de

R$22.060.187,00 e a cobertura do repasse do SUS (receita consolidada) foi de

R$9.524.343,00. Assim, o repasse total do SUS cobriu apenas 43,17% do custo

total e gerou, em aproximadamente 6 meses, um defict na receita de

R$12.535.844,00 (-56,83%), o que mostrou que o repasse foi desproporcional e não

cobriu o custo total consolidado, gerando prejuízos à instituição em pesquisa, o que

pode comprometer o atendimento da demanda e levantar questões referente à

necessidade de discussão das políticas de financiamento para saúde no Brasil.

Ao analisar o custo total e o repasse do SUS por paciente, de acordo com a

Tabela 1, tendo um custo total médio de R$16.196,91 e uma receita média de

R$6.992,91, o percentual médio de cobertura do repasse do SUS foi de apenas

48,66% do custo total, o que não cobriu nem o custo direto da internação para CRM

(R$9.394,20), deixando uma receita negativa e trazendo grandes prejuízos

financeiros à instituição, podendo comprometer a sua sobrevivência mercadológica.

Isso caracteriza a problemática da questão do prejuízo financeiro arcado pelas

instituições de saúde na realização deste procedimento complexo.

Nos escassos estudos brasileiros sobre custo em CRM encontrados, notou-se

que alguns não aferiram o custo do procedimento ou da internação. Utilizaram os

valores de tabelas fixas, baseados em AIH ou em preços de pacotes pré-

74 Discussão

estabelecidos62,79. Outros citam o repasse do SUS como custo direto e custos

adicionais da instituição como custo indireto36

Um estudo brasileiro realizado em um hospital público do município de São

Paulo revelou que o custo total médio do procedimento em CRM primária, isolada e

eletiva em 2005 foi de R$6.990,00 e o repasse do SUS foi de R$5.551,4135, o que

corresponde a uma cobertura do repasse de 79,41% dos custos diretos do

procedimento. Entretanto, não foi incluído no estudo o custo total da internação

hospitalar, o que poderia diminuir significativamente esse percentual.

De acordo com o Portal de Informações de Saúde do Município de São Paulo

(TABNET) / Autorização de Internação Hospitalar (AIHRD), o repasse do SUS

consolidado realizado através do valor total das AIH pagas em CRM (isolada e

associada a outros procedimentos) pelo SUS no município de São Paulo nos anos

de 2011 a 2014 foi de R$209.883.898,93, sendo R$57.094.462,41 em 2011,

R$55.322.437,14 em 2012, R$48.746.376,00 em 2013 e R$48.720.623,38 em 2014.

Entretanto, a média repassada por paciente, de 2011 a 2014 foi de R$12.025,66,

sendo R$11.862,55 em 2011, R$12.052,82 em 2012, R$12.045,06 em 2013 e

R$12.171,03 em 20149.

Ao comparar a repasse do SUS consolidado dos 1362 pacientes submetidos

a CRM isolada e eletiva em 2012 no hospital em pesquisa que foi de

R$9.524.343,00 com o repasse do SUS consolidado em CRM isolada ou associada

a outros procedimentos no município de São Paulo em 2012 que foi de

R$55.322.437,149, verificou-se que o repasse da instituição em pesquisa

correspondeu a 17,22% do repasse do governo para a cobertura de CRM em 2012

no município de São Paulo. Vale ressaltar que a instituição em pesquisa foi

responsável pela realização de 16,4 a 17,5% das CRM pelo SUS do Brasil no

período de 2008 a 201420,80, uma amostra expessiva da realidade brasileira.

Ao comparar a média de repasse do SUS para CRM, por paciente, em 2012

entre a pesquisa e o dados do município de São Paulo, verificou-se que na pesquisa

foi de R$6.992,91 e correspondeu a 58,02% da média de repasse para as CRM do

município de São Paulo que foi de R$12.052,829. Entretanto, a amostra da pesquisa

foi de CRM isoladas e eletivas, enquanto que as CRM do município de São Paulo

foram todas as CRM isoladas ou associadas a outros procedimentos. Isso mostra

que esse repasse pode ter sido aumentado de acordo com a gravidade do paciente,

como afirmaram alguns autores em 201581.

Discussão 75

Não foi encontrado estudo brasileiro que abordasse o custo total médio e a

cobertura de repasse do SUS para CRM até o ano de 2015, quando foi publicado

um estudo sobre o custo total médio e o ressarcimento do SUS para cirurgias

cardíacas, segundo o Euroescore Aditivo82 (sistema de pontuação para a predição

de mortalidade precoce em cirurgia cardíaca, com base nos fatores de risco

específicos), realizadas em 2013, sendo 48,8% de CRM81. Esse estudo mostrou que

o repasse do SUS aumentou de acordo com a gravidade do Euroescore, sendo que

para de baixo risco foi R$14.306,00 (DP, R$4.571,00), representando 52,75% de

cobertura e em relação ao médio risco com R$16.217,00 (DP, R$7.298,00),

representando 46,53% de cobertura. Para o alto risco o custo foi R$19.548,00 (DP,

R$935,00), com cobertura de 45,21%81. Concluiu-se que os pacientes com maior

risco de mortalidade esperada pelo euroescore obteve maior repasse do SUS,

porém esse repasse foi desproporcional ao custo e com o percentual de cobertura

decrescente a cada aumento do custo.

Em relação à presença de readmissão na UTI, de acordo com a Tabela 2,

verificou-se que 156 (11,5%) pacientes foram readmitidos e foi possível observar

que esses pacientes apresentaram maior custo, maior receita e maior percentual de

diferença entre custo e receita (percentual maior de receita negativa) quando

comparados ao grupo sem readmissão (p<0,001). Através desses resultados pode-

se afirmar que a readmissão em UTI aumenta o custo da internação hospitalar para

a realização de CRM, como afirmaram alguns autores83.

Em relação à permanência hospitalar na pesquisa, conforme mostra a Tabela

3, a média de TPH dos pacientes submetidos a CRM em 2012 foi de 11,23 dias,

sendo 2,42 dias na UTI e 8,49 dias no pós-operatório. Essa média do TPH de 11,23

dias encontrado na pesquisa está abaixo da média do município de São Paulo que,

de acordo com o Portal de Informações de Saúde do Município de São Paulo

(TABNET) / Autorização de Internação Hospitalar (AIHRD), em 2012 foi de 13,29

dias9.

Através de alguns estudos para identificar o TPH em CRM no Brasil na

década de 2000, verificou-se em um estudo para comparar o custo da CRM e

Angioplastia realizadas no período de 2003 a 2004, num hospital público no Paraná,

que a média de permanência em CRM foi de 9,4 dias (+- 4,15 dias) dos quais, 2,90

em UTI 79.

76 Discussão

Já no estudo brasileiro sobre custos em CRM (eletivas e isoladas) realizadas

em 2005 em um hospital público do município de São Paulo, o TPH total foi de

aproximadamente 11 a 13 dias (médias divididas em pré-operatório, pós-operatório

imediato e enfermaria, não sendo encontrada a média de permanência total)35.

Observa-se um aumento significativo da média de permanência hospitalar, em

relação aos anos de 2003 e 200479.

Em outro grande estudo em todas as regiões do país, a média de TPH em

CRM nos anos de 2005 a 2007 foi de 12 dias62, mantendo-se estável em relação ao

estudo de 200535.

Em um artigo publicado pela autora dessa pesquisa para avaliar o TPH em

CRM realizadas em 2010, na mesma instituição em estudo, a média de permanência

foi de 11 dias, sendo 2,63 dias de pré-operatório, 2,20 em UTI e 8,41 de pós-

operatório21, e também se manteve estável desde o estudo de 200535.

A média de TPH em CRM isolada ou associada a outros procedimentos,

financiadas pelo SUS no município de São Paulo nos últimos cinco anos, conforme

disponível no TABNET/AIHRD foi de 13,61 dias em 2011, 13,29 dias em 2012, de

12,43 dias em 2013 e de 12,84 dias em 20149. Já em outro estudo brasileiro publicado em 2015 para avaliar o custo da

cirurgia cardíaca (48,8% de CRM) pelo SUS em 2013, mostrou que o tempo de

permanência entre os grupos segundo o euroescore aditivo82 nos níveis de risco

baixo, intermediário e alto foi de 20,9 dias, 24,8 dias e 29,2 dias respectivamente. Os

autores concluíram que quanto maior a complexidade dos pacientes (risco de

mortalidade), maior a permanência hospitalar81. Os pacientes desse estudo81

apresentaram uma permanência hospitalar duas vezes maior que a população em

pesquisa, fato devidamente justificado pela gravidade e complexidade.

Em relação ao TPH em CRM nos EUA, analisando alguns estudos na década

de 2000, observou-se estudo americano publicado em 2005, que comparou o custo

direto da CRM entre os EUA e o Canadá, a média de permanência hospitalar no

Canadá foi de 8,7dias (DP, 0,1dias) vs 9,5 dias (DP, 0,1dias) nos EUA (p<0,001). A

média de permanência do Canadá foi de 16,8% maior que nos EUA, porém o custo

nos EUA foi 82,5% maior que no Canadá (p<0,001)84.

Outro estudo americano sobre custo em CRM realizado com 114.233

pacientes submetidos a CRM através de um levantamento retrospectivo realizado

Discussão 77

pela Medicare em 2005, mostrou que o tempo médio de permanência foi de 9,9 dias

(DP, 7,8 dias)85

Outros estudos americanos para avaliar custo de cirurgias cardíacas

realizadas no período de 2001 a 2011 (sendo 84,1% de CRM), a média de

permanência pós-operatória foi de sete dias para a CRM86 e em 2014 foi de 6,9

dias87.

Isso mostra que os E.U.A., embora tenha um dos maiores custos em CRM do

mundo84,85,86, não sendo comparáveis com os custos do Brasil, devido a

complexidade do seu Sistema de Saúde, possui um dos menores TPH do mundo.

Diante disso observa-se que, embora o custo da CRM nos EUA seja

significativamente mais elevado que no Brasil, a média de permanência hospitalar

americana é significativamente menor que a brasileira. Novos estudos serão

necessários para avaliar se essas diferenças estão diretamente relacionadas à

qualidade e eficiência do atendimento, bem como à quantidade de novas tecnologias

aplicadas.

7.2 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS,

SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR

Na instituição em pesquisa é protocolada como permanência prolongada em

CRM isolada, eletiva e pelo SUS, um TPH ˃7dias, e verificou-se na Tabela 4 que

69,5% dos pacientes apresentaram um TPH ˃7dias.

Em outro estudo publicado em 2013, sendo a presente pesquisadora um dos

autores e realizada na mesma instituição em pesquisa, para avaliar a média de

permanência hospitalar dos pacientes submetidos a CRM isolada e / ou associada a

outros procedimentos em 2010, mostrou que 62,67% dos pacientes apresentaram

um TPH ˃7dias21.

Pode-se perceber que nesses dois anos (2010 e 2012) não houve diferença

significativa da média de permanência total (11 dias em 2010 e 11,23 dias em 2012),

porém houve um aumento importante do percentual de pacientes com TPH

prolongado (˃7dias), o que tornou interessante um estudo mais detalhado dessa

população.

78 Discussão

Diante disso, para melhor avaliação do custo e do repasse do SUS, a amostra

foi dividida em dois grupos, de acordo com o TPH, sendo o Grupo 1 (TPH≤7dias) e o

Grupo 2 (TPH˃7dias).

Ao comparar o custo total médio da internação hospitalar entre os grupos,

observou-se na Tabela 5 que a média do Grupo 1 foi de R$10.089,40, com mediana

de R$9.796.66 e a média do Grupo 2, descrito na Tabela 6 foi de R$18.882,66, com

mediana de R$14.832,77. O que mostra na Tabela 7 um aumento significativo do

custo para o Grupo2, considerado como permanência prolongada (p<0,001).

Comparando a cobertura do repasse do SUS entre os grupos, observou-se na

Tabela 7 que o Grupo 1 foi ressarcido em R$5.745,67 (58,09% de cobertura) e o

Grupo 2 foi ressarcido em R$7.541,38 (44,52% de cobertura). Com base nesses

resultados, observou-se um defict de receita nos dois grupos, sendo que o grupo 1

apresentou uma média de receita negativa de 41,91%, e o Grupo 2 de 55,48%.

Diante disso, foi possível concluir que quanto maior foi o TPH, maior o custo e

o repasse do SUS (p< 0,001). Entretanto, esse repasse não foi proporcional ao

aumento do custo, resultando numa diferença de percentual de receita cada vez

mais negativa a cada aumento do custo e da permanência hospitalar.

Um cenário semelhante de repasse insuficiente foi observado em um estudo

publicado em 2015, onde os autores avaliaram o custo total médio e o repasse do

SUS de cirurgias cardíacas em geral (48,8% de CRM)81. Ao comparar a média de

cobertura do repasse do SUS para o custo total por paciente, para 1362 CRM

isoladas realizadas em 2012 da presente pesquisa e esse estudo de 385 CRM em

201381, verificou-se que a cobertura girou em torno de 45 a 52%, sendo 48,66% na

pesquisa e no estudo81, por ordem crescente de risco de mortalidade pelo

euroescore aditivo82 foi de 52,75%, 46,53% e 45,21%, respectivamente. Em ambos

os trabalhos verificou-se que o aumento da permanência aumentou o custo e,

consequentemente, obtiveram uma maior cobertura do repasse do SUS para esse

custo, porém esse repasse foi desproporcional ao custo total e com o percentual de

cobertura decrescente a cada aumento do custo.

Essa defasagem de custo tem feito com que hospitais universitários,

filantrópicos e mesmo hospitais privados lucrativos sejam obrigados a reduzir o

atendimento da demanda para evitar prejuízos. Esse cenário pode piorar diante da

tendência mundial do aumento de cirurgias cardiovasculares81.

Discussão 79

Os custos em CRM aumentaram devido aos avanços tecnológicos, porém o

repasse do SUS que, embora tenha aumentado, ainda continua insuficiente e cobre

praticamente metade dos custos, tem causado sérios problemas financeiros às

instituições de saúde, além da questão de que o valor repassado ainda é divido

entre o hospital e a equipe médica, ficando a maior parte com as equipes. Essa

defasagem de cobertura dos custos tem feito com que hospitais suspendam o

atendimento para não acumular dívidas e prejuízos.

Os dados dessa pesquisa confirmam o que afirmaram alguns autores que,

com toda a questão em relação ao destino de verbas governamentais para gastos

com a saúde pública, depara-se o repasse do SUS defasado e insuficiente para a

cobertura dos custos dos procedimentos cirúrgicos realizados em hospitais

filantrópicos e /ou conveniados ao SUS 62,81.

O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, responsável

por 11.315.333 internações no ano de 2007, para uma população de 189.335.187

indivíduos, resultando num percentual de internações de 6% da população, sem

levar em consideração que 21,07% dessa população possui cobertura de um plano

de saúde88.

Nos E.U.A. e em outros países, a saúde não é um direito constitucional como

no Brasil. Isto nos traz uma reflexão positiva sobre a importância do nosso SUS,

onde todo cidadão tem assegurado o direito à saúde e a vida gratuitos, desde o seu

nascimento89.

Devido a essa universalidade do SUS89, todo cidadão tem o direito à saúde e

de ser assistido nas instituições de saúde brasileiras, que de alguma forma tem o

SUS em seu quadro de financiadores do atendimento como os hospitais públicos e

filantrópicos, mesmo que possuam algum tipo de acesso à saúde suplementar

(convênios, sócios e particulares). Esse benefício universal e de certa forma

desorganizado pode levar a consequências graves como a falta de verba

governamental destinada à saúde pública para o atendimento da demanda,

resultando num atendimento desproporcional da população, bem como em repasses

insuficientes e indevidos. Isso levanta a polêmica de que para resolver a questão do

repasse insuficiente é necessária uma revisão das políticas de saúde, com o foco na

avaliação rigorosa das verbas governamentais destinadas à saúde pública, bem

como uma revisão constitucional.

80 Discussão

7.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS

OPERATÓRIO

Para tentar justificar o aumento da permanência hospitalar e do custo, os

perfis dos grupos foram avaliados e comparados entre si.

Ao comparar o perfil dos grupos, conforme a Tabela 8, os pacientes do Grupo

2 apresentaram maior idade (p=0,018), já o sexo masculino foi predominante nos

dois grupos. Através desses dados é possível afirmar que os pacientes mais idosos

tendem a uma permanência hospitalar mais aumentada ou prolongada.

Em relação ao risco de mortalidade esperada, avaliada através do Euroescore

II 78, não houve diferença significativa entre os grupos. Entretanto, estudo publicado

em 2015 para avaliar o custo total médio da cirurgia cardíaca em 2013 e o

ressarcimento do SUS, segundo o risco de mortalidade esperada81, avaliada através

do Euroescore Aditivo82, mostrou que o custo aumentou de acordo com a gravidade

do euroescore 81.

Comparando os fatores pré-operatórios disponíveis no banco de dados, a

Tabela 8 mostrou que o Grupo 2 tinha mais idade (p=0,018), maior número de

diabéticos (p<0,001) e portadores de doença renal crônica (DRC) (p=0,002). Com

isso, pode-se afirmar que aumento da permanência hospitalar está relacionado ao

aumento da idade, presença (prevalência) de diabetes e DRC, como afirmaram

alguns autores em um estudo brasileiro publicado em 201090.

Em relação à presença de complicações pós-operatórias, das 13 listadas na

Tabela 8, o Grupo 2 apresentou o maior número, com significância estatística em 10

delas (necessidade de transfusão sanguínea, FA requerendo intervenção,

sangramento importante, Pneumonia, IRA, IAM peri-operatório, hemodiálise, AVE,

VM prolongada e reoperação por sangramento / mediastinite), o que corresponde a

76,9% do total.

Com isso, verificou-se que os pacientes do Grupo 2 (TPH˃7dias), embora não

sejam mais graves, de acordo com o euroescore, permaneceram por mais tempo

que o protocolado pela instituição em estudo. Entretanto, essa permanência

considerada aumentada está relacionada à presença de idade mais avançada,

comorbidades como o diabetes e IRC e maior número de complicações pós-

operatórias, como afirmaram alguns autores em 200991 e em 201090.

Discussão 81

Por conseguinte, pode-se afirmar que a presença de complicações está

diretamente relacionada ao aumento da permanência hospitalar90 e do custo, assim

como afirmaram alguns autores, num grande estudo americano, onde analisaram o

custo de morbidade pós-operatória de cirurgias cardíacas realizadas de 2001 a 2011

nos E.U.A. com 65.534 pacientes, onde 84,18% (55.167 pacientes) eram CRM.

Concluíram que complicações pós-operatórias impactam no aumento da

permanência hospitalar e no custo85. Outros autores também afirmaram que o tempo

de internação pós-operatória prolongado pode contribuir para o aumento da

gravidade, redução da capacidade funcional e da produtividade66,67,90, afetar

orçamentos familiares, a qualidade de vida do paciente e gerar aumento dos gastos

públicos em geral68.

8 conclusões

Conslusões 85

8 CONCLUSÕES

Diante dos dados expostos foi possível concluir que custo total médio da

internação hospitalar por paciente para CRM eletiva, isolada e financiada pelo SUS

em 2012, num hospital filantrópico, de porte especial do município de São Paulo foi

de R$16.196,91, sendo aproximadamente 58% de custo direto (R$9.394,20) e 42%

de custo indireto (R$6.802,70).

A média de receita repassada pelo SUS por paciente foi de R$6.992,91.

Assim, o percentual médio de cobertura do repasse do SUS por paciente foi de

48,66% e cobriu menos da metade do custo total apresentado, deixando uma média

de receita negativa por paciente de R$9.204,00 (-51,34%).

O déficit financeiro gerado para o hospital, campo dessa pesquisa, para a

realização desse único procedimento em aproximadamente 6 meses, foi de

R$12.535.844,00, representando uma perda de 56,83% dos recursos consumidos.

Embora o valor do repasse tenha aumentado com o aumento do custo e da

permanência hospitalar, o mesmo não cobriu sequer o custo direto.

Ao correlacionar o custo com o tempo de permanência hospitalar pode-se

afirmar que foi positiva para a considerada prolongada (TPH˃7dias), pois houve

aumento do custo, porém esse grupo era conformado por pacientes com mais

idade, com percentual maior de diabéticos e renais crônicos e mais complicações

pós-operatórias do que os pacientes com um TPH ≤7 dias.

9 considerações finais

Considerações Finais 89

9 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A falta de sistemas adequados de medição dos custos e receitas nos

hospitais brasileiros, públicos e privados filantrópicos e não filantrópicos, contribuem

para a carência de estudos que abordem esse tema com uma metodologia que

permita comparabilidade.

O repasse do SUS não cobriu sequer o custo direto da internação hospitalar

em CRM e, isso, tem trazido sérios prejuízos financeiros às organizações

filantrópicas e de saúde em geral.

Assim, confirmou-se, a necessidade de discussão e revisão de políticas de

financiamento em saúde com os órgãos governamentais competentes para a criação

de novas estratégias para a adequação do repasse do SUS, que está defasado e

não cobre os custos dos procedimentos realizados nas instituições de saúde.

Essa iniciativa e adequação do percentual de cobertura do repasse SUS aos

custos dos procedimentos realizados poderá estimular as organizações de saúde a

atender melhor a demanda populacional, sem ter que arcar com prejuízos

financeiros que comprometam a sua sobrevivência no mercado.

Outro dado preocupante demonstrado nessa pesquisa é que o percentual de

pacientes classificados como permanência prolongada (TPH˃7dias) aumentou do

ano de 2010 (62,67%) para o ano de 2012 (69,5%), o que, consequentemente, pode

ter aumentado mais o custo. Novas estudos deverão ser realizados para avaliar o

impacto do aumento da permanência e do custo ao longo dos anos na instituição em

pesquisa.

Os resultados dessa pesquisa merecem uma atenção especial por parte da

Alta Gerência Hospitalar, com foco na melhoria da qualidade assistencial, visando à

criação de planos de ação específicos para a diminuição do tempo de permanência

e dos custos, sem decair a qualidade da assistência prestada.

Novos estudos brasileiros sobre cobertura do repasse do SUS para o custo

total da internação em CRM isoladas, eletivas e financiadas pelo SUS serão

necessários para uma real comparabilidade com os dados dessa pesquisa.

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Anexos

Anexos 103

ANEXOS

ANEXO 1 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DA ESCOLA DE

ENFERMAGEM DA USP – EEUSP

104 Anexos

Anexos 105

106 Anexos

ANEXO 2 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO

Anexos 107

108 Anexos

avaliação da influência da fonte pagadora sobre o tempo de ... · média do tempo de...

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