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UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ADMINISTRAO
GESTO EM SISTEMAS DE SADE
AVALIAO DA INFLUNCIA DA ESTRUTURA FSICA DAS UNIDADES DE
INTERNAO DE CLNICA MDICA E CIRRGICA DE UM HOSPITAL
PBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICPIO DE SO PAULO: PROPOSTA
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
SO PAULO
2015
Prof. Eduardo Storopoli
Reitor da Universidade Nove de Julho
Prof. Dr. Csar Augusto Biancolino
Diretor do Mestrado Profissional em Administrao Gesto em Sistemas de Sade
Maria Aparecida Jesus Menezes
AVALIAO DA INFLUNCIA DA ESTRUTURA FSICA DAS UNIDADES DE
INTERNAO DE CLNICA MDICA E CIRRGICA DE UM HOSPITAL
PBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICPIO DE SO PAULO: PROPOSTA
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
EVALUATION ABOUT INFLUENCE OF PHYSICAL STRUCTURE OF INPATIENT
UNITS OF A LARGE PUBLIC HOSPITAL SIZE OF THE MUNICIPALITY OF SO
PAULO: PROPOSAL FOR FALL RISK MANAGEMENT
Dissertao apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administrao:
Gesto em Sistemas de Sade da Universidade
Nove de Julho UNINOVE, como requisito
para obteno do grau de Mestre em
Administrao.
Orientadora:
Prof. Dr Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
SO PAULO
2015
MARIA APARECIDA JESUS MENEZES
AVALIAO DA INFLUNCIA DA ESTRUTURA FSICA DAS UNIDADES DE
INTERNAO DE CLNICA MDICA E CIRRGICA DE UM HOSPITAL
PBLICO DE GRANDE PORTE DO MUNICPIO DE SO PAULO: PROPOSTA
PARA O GERENCIAMENTO DE RISCO DE QUEDAS
Dissertao apresentada ao Programa de
Mestrado Profissional em Administrao:
Gesto em Sistemas de Sade da
Universidade Nove de Julho
UNINOVE, como requisito para obteno
do TTULO DE Mestre em
Administrao, pela banca Examinadora,
formada por:
So Paulo, 24 fevereiro de 2015.
_________________________________________________
Presidente: Prof. Dr Chennyfer Dobbins Paes da Rosa
__________________________________________________
Membro: Lara Jasinsk Motta
__________________________________________________
Membro: Maria Cristina Sanches Amorim
Menezes, Maria Aparecida Jesus.
Avaliao da influncia da estrutura fsica das unidades de internao
de clnica mdica e cirrgica de um hospital pblico de grande porte do
municpio de So Paulo: proposta para o gerenciamento de risco de quedas
. / Maria Aparecida Jesus Menezes. 2015.
119 f.
Dissertao (mestrado) Universidade Nove de Julho - UNINOVE,
So Paulo, 2015.
Orientador (a): Prof. Dr Chennyfer Dobbins Paes da Rosa.
1. Eventos adversos. 2. Risco de queda. 3. Segurana do paciente. I. Rosa, Chennyfer Dobbins Paes da. II. Titulo
CDU 658
DEDICATRIA
A minha me Almerinda pelo incentivo, no me
deixando desistir.
Aos meus familiares pelo apoio ao longo desta
jornada.
AGRADECIMENTOS
Agradeo a Deus por me permitir empreender este desafio, Nele busquei determinao para
finaliz-lo.
A todos os meus familiares pelo estmulo para a busca de novas oportunidades de
conhecimento e progresso pessoal e profissional.
A minha orientadora Professora Dra. Chennyfer Dobbins Paes da Rosa por conduzir e facilitar
o desenvolvimento deste estudo, pelo apoio e incentivo em tantos momentos tumultuosos de
empecilhos, cansao e atribulaes.
A todos os professores por nos conduzirem neste universo de novos saberes e, em especial,
Professora Simone Aquino pelas palavras de apoio no prosseguimento deste projeto.
Aos alunos da turma de 2013 pelo companheirismo, pelos momentos de descontrao, pelas
experincias trazidas. Agradecimentos especiais s amigas e companheiras de trabalho
Edzangela, Flvia, Natasha, Walquiria, Lgia e Elizangela.
A gerncia de Enfermagem pela indulgncia no cumprimento de tantas tarefas.
RESUMO
Para entender a relao entre quedas e perigos ambientais necessrio identificar como o
meio ambiente pode oferecer riscos para a ocorrncia destes eventos. Portanto, o objetivo
desta dissertao, avaliar a estrutura fsica da unidade de internao de clnica mdica e
cirrgica de um hospital pblico de grande porte do municpio de So Paulo e sua influncia
na gesto do risco de queda dos pacientes internados, identificando quais medidas de
segurana existentes se relacionam preveno de quedas. Trata-se de um estudo
descritivo/exploratrio do tipo estudo de caso. A tcnica de coleta de dados utilizada foi o
levantamento por meio de roteiro, de modo que fossem listadas as caractersticas dos espaos
destinados acomodao dos pacientes e das plantas das unidades. Foram selecionadas seis
unidades de internao onde as quedas foram mais frequentes no perodo de janeiro a junho
de 2014. Neste perodo, foram analisadas 215 quedas, cuja caracterizao da populao
revelou que estes indivduos apresentam em mdia 56,63 anos (ambos os sexos). O tempo
mdio decorrido da admisso at a ocorrncia foi de 14 dias. A frequncia de quedas entre os
homens foi discretamente maior (59%) e foi mais recorrente no perodo noturno (50%) do que
nos turnos da manh e tarde (26% e 21%, respectivamente). Quanto ao local, 43% ocorreram
no quarto e 24% no banheiro, totalizando 67% no ambiente de internao. Das seis unidades
avaliadas, observou-se que todas atendem aos quesitos dimenses mnimas por quarto/leito,
banheiro exclusivo para cada quarto, barras de apoio prximas ao vaso sanitrio, sistemas de
chamada de enfermagem e piso seco em todos os quartos no momento da observao. Barras
de apoio no box em todos os banheiros, iluminao de viglia em todos os quartos, iluminao
geral fluorescente em todos os quartos e sinalizao de enfermagem so itens atendidos na
maioria das unidades (84%). Os quesitos interruptor de luz acessvel e mobilirio com rodzio
e travas em todos os quartos no so presentes em todas as unidades, o que, de certo modo,
pode o maior nmero de ocorrncia de quedas no perodo noturno (50% dos incidentes
notificados). Em 67% das unidades no havia, em todos os leitos, camas com grades, camas
eltricas e escada de dois degraus e com ponteira de borracha. Conclui-se assim que a
estrutura fsica pode ser avaliada como de influncia na determinao da ocorrncia de quedas
desde que outros fatores ambientais sejam considerados. Dessa maneira, os instrumentos de
avaliao no devem ser compostos apenas com informaes relativas a dimenses, mas
tambm precisam considerar como as organizaes hospitalares utilizam os espaos
disponveis. Os descritivos e especificaes tcnicas de equipamentos e mobilirios devem ser
atualizados e os servios de sade devem garantir o adequado funcionamento dos dispositivos
e disponibilidade aos usurios.
Palavras-chave: eventos adversos; risco de queda; segurana do paciente; gesto de servios
de sade
ABSTRACT
To understand the relationship between falls and environmental hazards is necessary to
identify the hazards of the environment that may influence the occurrence of these events. The
aim of this work is to identify risks associated with the physical structure in patient units of
medical and surgical clinics of a public hospital in the city of So Paulo. To evaluate the
influence in the fall of hospitalized patients, identifying existing security measures, providing
support for the design and construction phases of actions aimed at improving the management
of the risk of falling. This is a descriptive study / exploratory case study. The technique of
data collection used was a survey, through script's characteristic being listed spaces for the
accommodation of patients and plant units. We were selected 06 units in the period January-
June 2014.The notifications was 205 falls during this period. The results, the average age of
individuals fall victims was 57 years and there was no difference between men and women.
The mean time from admission until the occurrence was 14 days. A predominance of falls
among men (59%) and at night (50%). 43% occurred in the fourth and 24% in the bathroom,
totaling 67% of occurrences. The 6 units assessed, 100% meet the requirements that are
minimum dimensions per room / bed, exclusive bathroom for each room, grab bars near the
toilet, nurse call system and dry conditions in all rooms at the time of observation. Grab bars
in the box in all bathrooms, wake lighting in all rooms, fluorescent general lighting in all
rooms and nursing signaling items are served in most units (84%). The criteria light switch
accessible and furniture with trundle and locks in all rooms are not seen in 100% of the units,
which may be related to the occurrence of falls at night (50% of reported incidents). In 67%
of the units had not caged beds in all beds, beds with locks on all beds, electric beds on all
beds and stair steps in this 2 all beds and rubber tip. It follows that the physical structure can
be evaluated as influential in determining the occurrence of falls from other environmental
factors are considered. The scales should not be composed only with information about
dimensions, but assess how hospital organizations use available space. The descriptives and
technical specifications for equipment and furnishings should be updated and health services
should ensure the proper performance of devices and availability to users.
Keywords: adverse events; risk of falling; patient safety; environment; health services
management
SUMRIO
1. INTRODUO .................................................................................................................... 3
1.1 CONTEXTUALIZAO .................................................................................................... 3
1.2 PROBLEMA DE PESQUISA .............................................................................................. 7
1.3 QUESTO DE PESQUISA ............................................................................................... 10
1.4 OBJETIVOS .............................................................................................................. 11
1.4.1Geral ................................................................................................................................. 11
1.4.2 Especficos ....................................................................................................................... 11
1.5 JUSTIFICATIVA PARA ESTUDO DO TEMA................................................................ 11
1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO ....................................................................................... 12
2.REFERENCIAL TERICO .............................................................................................. 14
2.1 GESTO DE RISCOS CORPORATIVOS ....................................................................... 14
2.2 ANLISE DE RISCOS ...................................................................................................... 15
2.3 QUEDAS ............................................................................................................................ 18
2.4 MATRIZ DE RISCO .......................................................................................................... 21
2.5 FERRAMENTA DE ANLISE DO MODO E EFEITO DA FALHA (FMEA) .............. 22
2.6 LEGISLAO RELACIONADA VIGILNCIA SANITRIA .................................. 24
3. MTODO E TCNICAS DE PESQUISA ....................................................................... 29
3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................. 29
3.2 LOCAL DO ESTUDO ....................................................................................................... 31
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DOS DADOS ............................................................ 31
3.4 PROCEDIMENTOS E ANLISE DE DADOS ................................................................ 34
3.5. ASPECTOS TICOS DA PESQUISA ............................................................................. 34
4. RESULTADOS E DISCUSSO ....................................................................................... 36
5. CONTRIBUIES PARA A PRTICA ......................................................................... 46
6. CONCLUSES E RECOMENDAES ........................................................................ 48
6.1. LIMITAES DA PESQUISA ........................................................................................ 50
REFERNCIAS ..................................................................................................................... 51
APNDICE A FORMULRIO PARA COLETA DOS DADOS DA REA FSICA . 58
ANEXO 1 ................................................................................................................................. 59
ANEXO 2 ................................................................................................................................. 61
ANEXO 3.................................................................................................................................62
ANEXO 4.................................................................................................................................63
1
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT: Associao Brasileira de Normas Tcnicas
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality
CAPPesq: Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
COSO: Committee of Sponsoring Organizations
CRM: Clinical Risk Management
EA: Eventos Adversos
EAS: Estabelecimentos Assistenciais de Sade
ERM: Enterprise Risk Management
FERMA: Federation of European Risk Management Associations
FMEA: Failure Modes and Effects Analysis
GM: Gabinete do Ministro
HFMEA: Healthcare Failure Modes and Effects Analysis
IS: Sinalizao de Enfermagem
ISO: International Organization for Standardization
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MS: Ministrio da Sade
NAPSA: National Patient Safety Agency
NBR: Normas Brasileiras
NCPS: National Center for Patient Safety
NHS: National Health Service
OMS: Organizao Mundial da Sade
RC: Responsabilidade Civil
RDC: Resoluo da Diretoria Colegiada
RNAO: Registered Nurse's Association of Ontario
RPN: Risk Prority Number (Nmero de Prioridade de Risco)
SIH: Sistema de Informaes Hospitalares
SUS: Sistema nico de Sade
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VHA: Veretans Health Administrtion
VISA: Vigilncia Sanitria
2
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figuras
Figura 1: Pontuaes de consequncias de riscos ................................................................... 22
Figura 2:Classificao dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA. .......... 24
Figura 3: Probabilidade de ocorrncia da HFMEA .................................................................. 24
Figura 4: Dimensionamento por unidade/ambiente de EAS .................................................... 26
Figura 5: Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) ............................................. 28
Figura 6: Atividades desenvolvidas na pesquisa. ..................................................................... 29
Figura 7: Pontos fortes e limitaes da observao. ................................................................. 33
Figura 8: Disposio do leito junto parede, mesa de ............................................................. 42
Figura 9: Poltrona e mesa de refeio posicionadas aos ps do leito impossibilitando o acesso
.................................................................................................................................................. 42
Figura 10: Cadeira higinica preenche todo o espao do box. ................................................. 43
Figura 11: Mesa de Refeio....................................................................................................44
Figura 12: Mesa de cabeceira...................................................................................................44
Figura 13 :Vaso sanitrio com barras de apoio dispostas prximas nas laterais. ..................... 45
Figura 14: Proposta de Medidas de Segurana para Estrutura Fsica de Unidade de Internao
Hospitalar. ................................................................................................................................ 47
Tabelas
Tabela 1: Distribuio de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um Hospital
Universitrio de Goinia, GO, Brasil. ........................................................................................ 8
Tabela 2: Distribuio de frequncia de dados demogrficos e dos eventos ocorridos no
perodo de janeiro a junho de 2014, So Paulo, Brasil. ............................................................ 37
Tabela 3: Distribuio das quedas segundo o local de ocorrncia nas unidades onde
predominaram os eventos, no perodo de janeiro a junho de 2014, So Paulo, Brasil. ............ 39
Tabela 4: Distribuio dos itens recomendados na estrutura fsica hospitalar versus unidades
visitadas, 2014, So Paulo, Brasil. ........................................................................................... 40
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3
1. INTRODUO
1.1 Contextualizao
O homem, como indivduo ou como parte de organizaes, sempre esteve procura de
formas de identificar os riscos que ameaam sua existncia. Nas sociedades primitivas, de
cultura agrria, a produo atendia apenas suas necessidades imediatas, logo, a perda de uma
colheita significava desastre certo. Organizadas como economias industriais, sociedades e
indivduos seguem tentando compreender e antecipar os riscos que os ameaam, procurando
preservar seus bens valiosos (McCaffrey & Hagg-Rckert, 2009).
Risco definido como o efeito da incerteza nos objetivos da organizao, sendo o
efeito um desvio em relao ao esperado, seja ele, positivo ou negativo. A incerteza o
estado, mesmo que parcial, da deficincia das informaes relacionadas a um evento, sua
compreenso, conhecimento, sua consequncia e a probabilidade de ocorrncia associada.
(Associao Brasileira de Normas Tcnicas [ABNT], 2009).
A gesto de risco uma forma de reconhecer que os eventos podem levar a danos, esta
prev a avaliao e anlise dos riscos, de forma a minimizar sua ocorrncia e consequncias.
Considerar um risco tolervel no significa aceit-lo, mas conviver com ele confiando que
est devidamente controlado. Nenhuma pessoa deve ser exposta a risco grave a menos que
concorde em aceit-lo (National Health Service - NHS, 2008).
A gesto de risco prev a realizao de atividades coordenadas para dirigir e controlar
uma organizao no que se refere ao risco (ABNT, 2009).
O Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission, COSO,
2007, (Comit de Organizaes Patrocinadoras do Comrcio) uma iniciativa conjunta de
organizaes do setor privado e dedica-se, como liderana de pensamento, a desenvolver
quadros e orientaes relativos ao gerenciamento de riscos corporativos, controles internos e
de dissuaso de fraude.
Essas organizaes reconhecem e direcionam seus esforos para a necessidade de se
desenvolver uma estratgia capaz de identificar, avaliar e administrar os riscos. Nesta
perspectiva, o gerenciamento de riscos corporativos definido como um processo conduzido
pela organizao, envolvendo o conselho administrativo, diretoria e demais empregados, com
o objetivo de estabelecer estratgias para identificar eventos em potencial que podem afet-la,
administrando os riscos e possibilitando o alcance de seus objetivos.
4
O evento um incidente ou uma ocorrncia de causa interna ou externa, que pode
afetar a realizao dos objetivos da organizao. O risco a possibilidade de um evento
ocorrer e afetar, negativamente, a realizao destes objetivos.
A administrao de uma organizao no pode prever quando e como ocorrer um
evento e o seu impacto, entretanto, deve ser capaz de avaliar os riscos de sua ocorrncia. Os
eventos podem estar relacionados infraestrutura (disponibilidade de bens, acesso ao capital,
complexidade), a pessoal (capacidade dos empregados, sade e segurana, atividades
fraudulentas), a processos (capacidade, desenho, execuo) ou tecnologia (integridade de
dados, disponibilidade de dados e sistemas, desenvolvimento, alocao, manuteno)
(Committee of Sponsoring Organizations [COSO], 2007).
Aps a avaliao dos riscos pertinentes s atividades desenvolvidas, necessrio
determinar como a organizao responder ao risco, avaliando seu efeito e impacto, custos e
benefcios, mantendo-se dentro da tolerncia estabelecida. Como respostas da organizao aos
riscos, tem-se a tentativa de evit-los, ou seja, descontinuar as atividades que geram riscos.
Nesse contexto, tambm possvel buscar reduzir a probabilidade e impacto dos riscos ou,
ainda, compartilhar uma parte do risco, por meio da aquisio de produtos de seguro,
realizao de transaes de heading ou terceirizao de uma atividade. A aceitao do risco,
por parte da organizao, de maneira que no se adote nenhuma medida para afetar o grau de
impacto dos riscos, tambm pode ser uma resposta (COSO, 2007).
O ponto central de uma boa gesto de riscos a identificao e tratamento dos
mesmos. Todos os riscos inerentes s atividades da organizao devem ser metodicamente
avaliados.
Os riscos podem ter origem em fatores internos e externos: riscos financeiros (crdito,
taxas de juros, diferenas cambiais, fluxo de caixa e liquidez, sistemas de controle financeiros
e sistemas de informao), riscos estratgicos (concorrncia, alteraes no consumo,
alteraes da atividade de procura, investigao & desenvolvimento e capital intelectual),
riscos operacionais (recrutamento, cadeia de abastecimento, regulamentaes, cultura,
composio da gesto do topo da organizao) e perigos (acesso pblico, empregados,
propriedade, bens e servios, contratos, eventos naturais, fornecedores, meio ambiente, etc.)
(Federation of European Risk Management Associations [FERMA], 2002).
Como os eventos so inesperados, as organizaes devem implementar aes para a
reduo do risco, gerindo ou controlando qualquer dano futuro, ou probabilidade de dano
associada a um incidente. Estas aes abrangem a deteco de fatores atenuantes do dano ou
5
aes de melhoria e podem ser proativas ou reativas. Aes proativas podem ser tcnicas,
como a anlise de modos e efeitos de falha, e anlise de probabilidades de risco. As aes
reativas so as desenvolvidas em resposta a conhecimentos adquiridos aps a ocorrncia de
incidentes (por exemplo: anlise das causas) (Organizao Mundial de Sade [OMS], 2009).
O termo cultura de segurana apareceu pela primeira vez aps o acidente nuclear de
Chernobyl em 1988 e foi disseminado a vrias indstrias com o intuito de melhorar a
segurana e a confiabilidade das organizaes. Entretanto, a extrapolao para a sade
recente e ainda no h consenso nos estudos sobre a forma como a segurana do paciente
deve ser construda. O primeiro passo para as organizaes de sade melhorarem a cultura de
segurana definir claramente o conceito, fazendo diagnstico do status atual em sua
empresa, identificando pontos fortes e fracos para melhores informaes e estratgias de ao
(Halligan & Zecevic, 2011).
Os hospitais, como organizaes de alto risco, tm uma permanente preocupao em
gerenciar o inesperado. A medicina moderna tornou o atendimento cada vez mais complexo,
resultando em maiores oportunidades para melhoria dos cuidados, mas aumentando o risco de
eventos adversos e danos ao paciente (Briner, Kessler, & Manser, 2010).
O Processo de Gesto de Risco incorporou-se ao setor da sade nos Estados Unidos h
cerca de 30 anos com o objetivo de proteger as organizaes de sade contra as perdas,
inicialmente, atravs da contratao de seguros de responsabilidade civil para cobrir
consequncias econmicas das aes e processos por m prtica, movidas contra
profissionais e/ou hospitais. Entretanto, atualmente, a Gesto de risco tornou-se um programa
que visa construo de normas preventivas, corretivas e contingentes, identificando,
mapeando e monitorando os riscos com foco no processo de trabalho e na contnua reduo
dos danos e perdas (Feldman, 2009a, pp.27, 28).
Como os riscos associados assistncia no podem ser completamente eliminados, o
conceito de Gesto de Risco Clnico (Clinical Risk Management - CRM) surgiu como uma
forma de direcionar os recursos hospitalares para melhorar a segurana do paciente. A Gesto
de Risco Clnico refere-se a uma forma especfica de gesto de risco, com foco em processos
clnicos, direta e indiretamente, relacionados ao paciente. Compreende todas as estruturas,
processos, instrumentos e atividades que permitam aos profissionais identificar, analisar,
controlar e gerenciar os riscos ao fornecer tratamento clnico e assistncia ao paciente. Os
hospitais realizam uma variedade de atividades para promover a segurana do paciente, mas
no o fazem de forma sistemtica, como gerenciamento de risco clnico, com o objetivo de
6
alcanar a melhora dos servios e dos atendimentos mdicos (Briner, Kessler, & Manser,
2010).
As falhas so a maior ameaa segurana dos pacientes, pois os profissionais
automatizam comportamentos e os erros acontecem no meio de aes que realizadas milhares
de vezes, o que ignorado pelos sistemas de sade e seus responsveis. Criar uma cultura de
segurana do paciente exige prtica alicerada em evidncias cientficas sobre o que funciona
ou no, comunicao dos resultados das mudanas efetuadas a todos os envolvidos e
reavaliao permanente do conjunto (Carneiro, 2010).
Embora a gesto de risco considere os riscos sob as perspectivas positivas (quando as
consequncias dos eventos constituem oportunidades para se obter vantagens) ou negativas
(quando constituem ameaas ao sucesso), em se tratando de sade e segurana do paciente
quase um dado adquirido que as consequncias so apenas negativas devendo os esforos
serem concentrados na preveno ou diminuio do dano (FERMA, 2002, p.3).
Nos Estados Unidos, o programa da Agency for Healthcare Research and Quality
AHRQ (Agncia de Pesquisa de Qualidade em Sade) conduz e apoia a investigao para a
construo de conhecimentos sobre segurana do paciente e melhoria da qualidade,
incentivando o investimento no aumento das capacitaes de profissionais de sade,
divulgando os benefcios de novos procedimentos, mas os alertando dos riscos inerentes a eles
(Feldman, 2009a).
Um estudo exploratrio com pacientes internados em dois hospitais pblicos de ensino
do Estado do Rio de Janeiro analisou uma amostra aleatria de 622 pronturios, no ano de
2003, verificando que 583 pacientes no sofreram Eventos Adversos (EA) (93,7%), contra 39
(6,3%) que sofreram. Dos EA ocorridos, 64,1% foram considerados evitveis, quando
analisados por mdico revisor. Os pacientes com EA apresentaram tempo mdio de
permanncia no hospital de 28,3 dias superior ao observado nos pacientes sem EA. Os EA
implicaram no gasto de R$ 1.212.363,30, o que representou 2,7% do valor total de reembolso
recebido pelo total de internaes realizadas em 2003 (Porto, Martins, Mendes & Travassos,
2010).
Quedas so eventos comuns em ambiente hospitalar e tm como consequncia leses,
aumento do tempo de internao, alm da questo de responsabilidade legal.
A Responsabilidade Civil (RC) implica em reparar, indenizar ou ressarcir pelo dano
causado a algum e, se decorrente do exerccio profissional, estende-se a qualquer
trabalhador envolvido na atividade ou prestao de servios. Portanto, necessria a
7
identificao de falhas de cada processo de cuja execuo possa advir dano, estrago,
detrimento ou prejuzo ao paciente, famlia, usurio, profissional ou comunidade (Feldman,
2010 a, p. 135).
O Cdigo de Defesa do Consumidor, 1990, em seu artigo 14, pargrafo 1, determina
que:
O servio defeituoso quando no fornece a segurana que o consumidor dele pode esperar, levando-se em considerao as circunstncias relevantes,
entre as quais, o modo de seu fornecimento, o resultado e os riscos que
razoavelmente dele se esperam, a poca em que foi fornecido.
1.2 Problema de Pesquisa
Um evento adverso qualquer evento ou circunstncia involuntria que conduz a dano
ou sofrimento. Incidente um tipo especfico de evento adverso, imprevisto ou inesperado e
pode prejudicar um ou mais pacientes que recebam cuidados de sade (National Patient
Safety Agency [NPSA], 2008).
A Organizao Mundial da Sade, na Estrutura Conceitual da Classificao Internacional para
a Segurana do Paciente (The Conceptual Framework for International Classification for
Patient Safety), 2009, define a segurana do paciente como a reduo do risco de danos
desnecessrios relacionados aos cuidados de sade, para um mnimo aceitvel, sendo
aceitvel o que diz respeito ao consenso diante dos recursos atualmente disponveis, do estado
da arte do conhecimento, do contexto em que a prestao de cuidados acontece e do custo
benefcio face no implementao de um tratamento (Organizao Mundial da Sade
[OMS], 2009).
Um estudo incluindo internaes de adultos em clnicas mdicas e cirrgicas no Brasil
em 2007, utilizando como fonte de informao o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH),
mostrou frequncia de 3,6 potenciais resultados adversos por 1000 internaes, esto que
alerta para a necessidade de se implementar estratgias de monitoramento de tais ocorrncias,
bem como, identificar as melhorias necessrias para garantir a segurana do paciente em
ambiente hospitalar (Dias, Martins, & Navarro, 2012).
Feldman (2009b, p. 118) define risco assistencial como aquele que proveniente das
situaes que envolvem a dinmica dos cuidados durante a internao ou perodo de
permanncia do cliente no hospital.
As quedas de pacientes permanecem entre os eventos adversos mais relatados em
instituies de cuidados agudos, resultando em morbidade, mortalidade e medo de sofrer uma
8
nova queda. So exemplos de situaes notificadas no ambiente hospitalar relacionados a
quedas:
acidente com queda do paciente ao se apoiar na mesa de suporte para
alimentao, causando ferimento no brao direito na altura do cotovelo.
Queda no corredor do hospital em uma rampa com pouca inclinao, devido
ao piso estar molhado pela chuva. Causou fratura no cotovelo esquerdo,
levando o usurio cirurgia. A paciente caiu da poltrona individual ao se
esticar para pegar o telefone que estava sobre a mesa.... A queda causou
ferimento no joelho com hematoma (Feldman, 2009b, p.129).
A Tabela 1 mostra os resultados de estudo realizado por Carneiro et al, 2010, em um
perodo de quatro anos em Goinia.
Tabela 1: Distribuio de 264 eventos adversos identificados de 2005 a 2009 em um
Hospital Universitrio de Goinia, GO, Brasil.
Eventos Adversos N %
Retirada de sondas, drenos e cateteres 162 61,36
Quedas 49 18,56
Processos alrgicos 14 5,30
Evaso 14 5,30
lcera por presso 13 4,92
Erros de Medicao 7 2,65
Procedimentos mdicos 3 1,14
Hemoderivados 1 0,38
Queimaduras 1 0,38
Total 264 100,0
Fonte: Adaptado de Carneiro, Bezerra, Camargo e Silva, Paranagu & Branquinho, 2010
Morse (1997), identificou trs classificaes para as quedas de pacientes: acidentais
(paciente tropea ou escorrega em decorrncia de algum perigo ambiental, como por exemplo,
piso molhado), antecedentes fisiolgicos (quedas em pessoas consideradas com risco de cair),
quedas fisiologicamente inesperadas (quedas atribudas a fatores fisiolgicos que no podem
ser previstas antes que ocorram) (Hendrich, Bender, & Nyhuis, 2003).
Decesaro & Padilha (2002) conduziram um estudo em que coletaram dados em 12
Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo nove gerais e trs especializadas, de oito
instituies dos municpios de Londrina e Maring. A populao foi constituda de 91
profissionais de enfermagem, estes relataram um ou mais incidentes relativos queda de
9
pacientes durante a internao na UTI. Os autores identificaram que 36,7% das situaes
estudadas no trouxeram nenhuma consequncia identificvel para o paciente, entretanto, em
63,3% resultaram em uma ou mais consequncias imediatas para o paciente. O maior
percentual estava relacionado a traumas teciduais resultando em contuses, hematomas,
fraturas, leses tissulares com e sem necessidade de sutura, edema e sangramentos.
Em um estudo conduzido entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, em um hospital
pblico de ensino em Zurique (Sua), a taxa global de queda foi de 8,9 por 1000 pacientes
dia (Schwendimann, Bhler, De Geest & Milisen, 2006).
Outros estudos realizados com dados coletados de 826 boletins de notificao de
eventos adversos em um hospital universitrio tercirio mostraram 80 registros relacionados a
quedas (10,7%) no perodo estudado de 30 meses, implicando em 2,6 quedas por ms. As
quedas do leito foram as mais frequentes (55%), predominando nas enfermarias de
Neurologia (22,7%), clnica mdica (20,4%) e molstias infecciosas e parasitrias (18,2%).
As quedas da prpria altura corresponderam a 38,8% e ocorreram em maior nmero na clnica
mdica (38,7%) e cirurgia gastroenterolgica (12,9%). As quedas de cadeiras foram as menos
frequentes (6,2%). No perodo noturno as quedas ocorreram com maior frequncia (63,7%),
nos primeiros cinco dias de admisso (61,7%) e entre os indivduos do sexo masculino
(57,5%) (Paiva, Paiva, Berti & Campana, 2010).
Utilizando uma ferramenta avaliativa para analisar uma Instituio de Longa
Permanncia de Idosos do Rio Grande do Sul, foi conduzido um estudo com o intuito de
identificar acertos e dificuldades da realidade encontrada envolvendo os eventos relacionados
a quedas. Verificou-se que os pisos internos e externos no possuam revestimentos
antiderrapantes e as escadas no apresentavam sinalizao. Os dormitrios eram coletivos e os
banheiros situavam-se no corredor e eram escuros, tornando difcil o acesso noturno. Os
banheiros no permitiam a entrada de cadeiras de rodas e no possuam, em sua totalidade,
barras de segurana junto ao vaso sanitrio, o vo livre, na parte inferior das portas, tinha
medida inferior a 20 cm e os pisos apresentavam desnveis. Observou-se aglomerao de
objetos decorativos, tapetes, sofs que obstruam a livre circulao do idoso, podendo se
tornar risco para quedas (Feliciani, Santos & Valcarenghi, 2011).
Conduzido em um hospital universitrio de Goinia que faz parte da Rede Hospitais
Sentinelas, um estudo documental, retrospectivo, em uma clnica cirrgica, utilizou dados
referentes a eventos adversos registrados no livro de anotaes de enfermagem, entre janeiro
de 2005 e dezembro de 2009, mostrou que as quedas representaram 18,56% (49 quedas) do
10
total de eventos. 75,51% das quedas ocorreram do leito, 12,4% da prpria altura, 10,20% no
banheiro e 2,04% da maca (Carneiro et al., 2011).
Saraiva (2008 como citado em Almeida, Abreu & Mendes, 2010, p. 165) destaca que
fatores extrnsecos de quedas, relacionados com fatores ambientais, renem uma srie de
caractersticas inadequadas dos espaos, mobilirio e iluminao, existncia de obstculos no
meio envolvente, ausncia ou inadequao de ajudas tcnicas, vesturio inadequado, entre
outros.
Embora nem todas as quedas estejam associadas a fatores ambientais, no h como
desvincul-los desses eventos, devendo-se buscar, na legislao relacionada, os subsdios
necessrios para a respectiva anlise.
As principais normas norteadoras das edificaes dos Estabelecimentos de
Assistncia Sade no Brasil so do Ministrio da Sade, atravs da RDC n 50, de
21 de fevereiro de 2002, alm de algumas normas que devem ser aprovadas junto a
Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e ABNT (Associao Brasileira
de Normas Tcnicas) (Sistema Referncia Acadmica, 2010, p. 1).
1.3 Questo de Pesquisa
Considerando que a gesto de riscos em uma organizao prev que as atividades
sejam coordenadas, em um processo de busca, reconhecimento e descrio de riscos, a
identificao das fontes de risco, eventos, suas causas e consequncias no pode preterir
qualquer aspecto relacionado.
As atividades de prestao de servios de sade apresentam inmeros riscos inerentes
ao prprio desempenho de procedimentos e dos diferentes locais onde tais servios so
oferecidos, incluindo instalaes, mobilirios e equipamentos.
Levando-se em conta as recomendaes feitas pela legislao e literatura relacionadas,
este trabalho tem como objetivo identificar se a atual situao das unidades de internao de
clnicas mdicas e cirrgicas, de um hospital pblico de grande porte do municpio de So
Paulo, pode influenciar na gesto do risco de queda dos pacientes internados. Desse modo
pretende-se identificar os riscos de queda associados estrutura fsica e as medidas de
segurana existentes, de maneira que se fornea subsdios para as fases de projeto e
construo de aes voltadas melhoria da gesto do risco de queda nas unidades estudadas.
Desta forma, a questo de pesquisa deste estudo : como a estrutura fsica das
unidades de internao de clnicas mdicas e cirrgicas de um hospital pblico de grande
porte do municpio de So Paulo pode influenciar a ocorrncia de quedas de pacientes
internados?
11
1.4 Objetivos
1.4.1Geral
Avaliar a estrutura fsica da unidade de internao de clnica mdica e cirrgica de um
hospital pblico de grande porte do municpio de So Paulo e sua influncia na gesto do
risco de queda dos pacientes internados.
1.4.2 Especficos
Identificar os riscos de queda associados estrutura fsica a que fica exposta a
populao internada nas clnicas mdicas e cirrgicas.
Identificar as medidas de segurana existentes relacionadas preveno de quedas.
Propor um instrumento para apoio anlise da estrutura fsica de unidades de
internao hospitalar, com foco no gerenciamento do risco de queda.
1.5 Justificativa para Estudo do Tema
Os estudos realizados sobre quedas, em sua maioria, caracterizam a populao
envolvida neste evento quanto idade, sexo, medicamentos utilizados, local de ocorrncia. H
uma lacuna na literatura na identificao dos fatores ambientais e equipamentos/mobilirios
relacionados queda no ambiente hospitalar. Esta carncia pode ser devida a j estabelecida
correlao de outros fatores de risco bem definidos em populaes especficas. Entretanto,
considerando que qualquer indivduo est sujeito a este evento, mesmo sem associao a tais
fatores, pode ser valoroso identificar se h riscos ambientais relacionados sobre os quais se
possa intervir.
Para entender a relao entre quedas e perigos ambientais necessrio identificar os
perigos do meio ambiente que podem influenciar na ocorrncia destes eventos. Uma reviso
de estudos realizados sobre quedas e ambiente fsico concluiu que as quedas so resultado da
interao do estado do indivduo com o ambiente fsico, mas consideram razovel afirmar que
mudanas no meio ambiente oferecem abordagem promissora para a preveno de quedas,
especialmente, quando associadas a outras intervenes como programas de exerccios e
educacionais. (Feldman & Chaudhury, 2008).
12
Os dados referentes aos perigos ambientais que podem estar associados a
probabilidades de quedas so insuficientes no que se refere a pacientes idosos hospitalizados.
Entretanto, em casas de repouso as quedas atribudas a fatores ambientais so de 27,3% nesta
populao (Registered Nurse's Association of Ontrio [RNAO], 2005).
Na instituio onde foi realizada a pesquisa, as notificaes de quedas de janeiro a
junho de 2014 somaram 205 eventos, mostrando uma predominncia, de ocorrncias em reas
envolvendo a unidade reservada internao do paciente (quarto e banheiro). A
predominncia de tais quedas nestes locais levou investigao da influncia ambiental sobre
estes eventos.
Estudos mostram uma maior frequncia de quedas entre indivduos idosos. Um estudo
retrospectivo realizado em um hospital da grande Lisboa, entre junho de 2008 e dezembro de
2010, mostrou 214 de episdios de quedas notificados (190 doentes), nestes episdios os
doentes envolvidos tinham em mdia 75 anos e, apenas, 6% dos indivduos tinham idade 49
anos. (Costa-Dias, Oliveira, Moreira, Santos, Martins & Arajo, 2013).
Segundo Saraiva et al (2008 como citado em Almeida, Abreu &Mendes, 2010, p.
168), o risco de queda aumenta linearmente como o nmero de fatores de risco, o que
sugere que se os fatores de risco forem eliminados, a probabilidade de ocorrncia de quedas
pode diminuir.
Como nem todos os fatores de risco podem ser eliminados, por serem intrnsecos ao
paciente, medidas proativas de preveno voltadas aos fatores extrnsecos, como o ambiente,
podem significar uma valorosa estratgia.
Este estudo trouxe subsdios para que se proponham medidas de segurana associadas
estrutura fsica, por excelncia, visando preveno de queda em pacientes internados.
1.6 Estrutura do Trabalho
Quanto forma, esta dissertao est estruturada em cinco captulos.
O captulo um traz a contextualizao com os pressupostos da rea de conhecimento
relacionados ao gerenciamento de risco, evento adverso e seu impacto na assistncia prestada
pelos servios de sade. Nesse contexto, a problematizao incide sobre os fatores de risco
ambientais relacionados ocorrncia de queda de pacientes no perodo de internao
hospitalar. So estabelecidos, neste mesmo captulo, a questo de pesquisa, objetivos geral e
especficos, a justificativa para o desenvolvimento do estudo e a estrutura da dissertao.
13
No captulo dois o autor apresenta a reviso bibliogrfica com as bases tericas e
evidncias existentes, com base nos polos: gesto de risco corporativo, anlise de risco, matriz
de risco e legislao relacionada Vigilncia Sanitria.
O captulo trs detalha os procedimentos metodolgicos utilizados durante a pesquisa
com nfase para o desenvolvimento do projeto de pesquisa.
O quarto captulo apresenta os resultados obtidos e uma discusso sob a ptica da
literatura pertinente.
O captulo cinco expressa as concluses da pesquisa embasadas pela teoria correlata e
as recomendaes.
14
2.REFERENCIAL TERICO
2.1 Gesto de Riscos Corporativos
O gerenciamento de riscos corporativos (Enterprise Risk Management ERM) o
gerenciamento de riscos dentro da organizao. O processo de gerenciamento de riscos deve
estar integrado gesto da organizao, identificando os riscos significativos aos seus
negcios. A estrutura do gerenciamento de riscos compreende os componentes e a
organizao deste gerenciamento dentro de uma empresa (MacLeod et al, 2013).
O gerenciamento de risco corporativo compreende um processo contnuo, conduzido
pelos profissionais, em todos os nveis da organizao, que inclui a identificao de todos os
riscos que est exposta a organizao, indicando eventos que podem afet-la, alm daqueles
que podem ser gerenciados, propiciando assim garantia razovel administrao. Este
processo deve ser orientado segundo a realizao dos objetivos propostos. Os objetivos so
classificados em quatro categorias: estratgicos, relacionados s metas gerais alinhadas
misso da organizao; de operaes, que dizem respeito utilizao eficaz e eficiente dos
recursos; comunicao, referente confiabilidade de relatrios; e conformidade, alusivo ao
cumprimento de leis e regulamentos aplicveis (COSO, 2007).
O gerenciamento de risco corporativo considera o ambiente interno, ou seja, como a
organizao identifica os riscos, a forma de abordagem dos seus colaboradores, seu apetite a
riscos e a filosofia do gerenciamento de risco. Os objetivos fixados devem propiciar suporte e
estar alinhados com a misso da organizao, assim como, serem compatveis com seu apetite
a riscos. necessrio identificar os eventos que podem influenciar o alcance dos objetivos
estabelecidos.
Os riscos devem ser avaliados e analisados considerando a probabilidade e impacto, o
que direciona a sua abordagem, ou seja, qual ser a resposta ao risco. Desenvolvendo, dessa
maneira, uma srie de medidas para alinhar os riscos com a tolerncia e com o apetite a risco.
As atividades de controle estabelecem procedimentos e polticas que garantem que as
atividades de respostas aos riscos sejam executadas de forma eficaz. Informaes e
comunicao eficazes devem permear todos os nveis da organizao, com contedo
apropriado, oportuno, atual, exato e de fcil acesso. O monitoramento deve garantir a
manuteno da integridade do gerenciamento de risco e que as modificaes necessrias
sejam implementadas (COSO, 2007).
15
Uma organizao, para melhorar sua abordagem em relao ao gerenciamento de
risco, deve partir de uma anlise de seu processo e sistema atuais considerando a abordagem
de todos os componentes e sempre avaliando as atividades desenvolvidas, pois a ausncia de
qualquer um deles implica que o gerenciamento de risco ineficaz.
O monitoramento contnuo do processo de gerenciamento de risco corporativo deve
ser incorporado s atividades operacionais normais e recorrentes da empresa, com avaliaes
peridicas e classificao de riscos, permitindo que os problemas sejam identificados mais
rapidamente (MacLeod et al., 2013).
Entretanto, o gerenciamento de riscos corporativos no assegura que a organizao
no fracassar no alcance de seus objetivos, pois: o risco est relacionado ao futuro que
incerto; alguns eventos esto alm do controle da administrao; e, nenhum processo nunca
executar, exatamente, o que foi previsto.
Assim, pode-se afirmar que a eficcia do gerenciamento de risco sofre com as limitaes da
fraqueza humana, pois as decises devem ser tomadas utilizando julgamento humano, que
tem por base as informaes disponveis e sofre com as presses relativas conduo de um
negcio; falta de adequado entendimento das instrues pelos empregados, o que pode
levar a erros de julgamento; s mudanas no sistema que forem introduzidas antes que o
pessoal tenha sido treinado adequadamente; e ao esquecimento ou execuo incorreta de
tarefas por empregados temporrios.
Nessa amplitude, h tambm indivduos que podem atuar de modo a impedir que o processo
de gesto de riscos corporativos identifique as alteraes existentes, em virtude da limitao
de recursos, ou at mesmo por indicao da prpria direo da organizao que pode
pretender neutralizar polticas ou procedimentos recomendados com fins ilegtimos (COSO,
2007).
2.2 Anlise de Riscos
A gesto de riscos um processo contnuo que as organizaes utilizam para analisar,
metodicamente, os riscos inerentes s suas atividades, processo que deve estar incorporado
cultura organizacional, com responsabilidades atribudas nas descries das funes em todos
os nveis. Os proprietrios do processo de gesto de riscos devem ser os atores internos da
organizao (FERMA, 2002).
Realizar avaliao de risco consiste em medir a consequncia, definida aqui como o
resultado ou potencial resultado de um evento. Para avaliar a gravidade dos incidentes pode
16
ser utilizado um sistema de pontuao, assim como, na avaliao das consequncias, algumas
questes devem ser resolvidas, tais como: A organizao tem uma definio clara do que
constitui uma pequena leso? Que medidas so tomadas para determinar o impacto
psicolgico sobre os indivduos? O que definido como um evento adverso e quantos
indivduos podem ser afetados? (National Patient Safety Agency [NPSA], 2008).
Identificar os riscos tem como verificar a quais incertezas esto expostas as
organizaes. Descrevendo-os de forma estruturada, possvel considerar a probabilidade de
ocorrncia e a consequncia que cada risco definido pode ter.
Ainda sobre esta descrio, pode se dizer que esta favorece a previso da designao
do risco, o seu mbito, a sua natureza, os intervenientes relacionados, de que modo este pode
ser quantificado, a sua tolerncia, o tratamento e mecanismo de controle do mesmo, as
possveis aes de melhoria relacionadas a ele e desenvolvimento de estratgias e polticas.
O impacto das consequncias dos riscos e a sua probabilidade de ocorrncia so
fatores importantes da avaliao. Brainstorming, questionrios, anlises comparativas de
setor, anlise de cenrios, investigao de incidentes, auditorias e inspees so algumas
tcnicas propostas para a identificao de riscos (FERMA, 2002).
O tratamento de riscos consiste em selecionar e implementar medidas para modificar
um risco e deve, no mnimo, proporcionar um funcionamento eficaz e eficiente da
organizao, garantir controles internos eficazes e cumprir leis e regulamentaes (FERMA,
2002).
O nvel responsvel pela administrao deve conhecer os riscos mais importantes que
a organizao enfrenta, os possveis efeitos em seu desempenho, garantir a sensibilizao aos
riscos em todos os nveis da organizao, dispor de formas de gerir uma crise, ter certeza de
que o processo de gesto de riscos eficaz.
As unidades de negcio devem conhecer os riscos relacionados s suas reas de
atuao, impactos que podem produzir em outros setores e as consequncias destes setores
sobre elas, dispor de desempenho que lhes permitam monitorizar as atividades e identificar as
intervenes necessrias. Cada indivduo deve compreender seu nvel de responsabilizao,
compreender a forma como pode contribuir para a melhoria contnua da gesto de riscos,
comunicar os riscos novos ou falhas constatadas nas medidas de controle implementadas
(FERMA, 2002).
17
Perdas e custos relacionados sade, segurana e incidentes ambientais podem no ser
segurveis, pois englobam danos morais aos usurios e reputao da organizao (FERMA,
2002).
Quando os pacientes procuram os servios de sade esperam receber benefcios,
embora j tenham conscincia de que erros podem acontecer na prestao de cuidados, que
no intencionais e na maioria das vezes tem origem nas falhas dos prprios processos. A
responsabilidade dos profissionais ligados, direta ou indiretamente prestao de cuidados,
tentar reduzir os erros, pois as pessoas, embora sejam sensveis aos erros que atingem a si
prprios ou aos seus familiares, muitas vezes ficam alheios aos erros decorrentes da sua
prtica diria (Lage, 2010).
Segundo a Portaria MS/GM n 529/2013, a cultura de segurana abrange os
profissionais e gestores envolvidos no cuidado, que assumem a responsabilidade por sua
segurana, dos seus colegas, pacientes e familiares, priorizando a segurana s metas
financeiras e operacionais, encorajando a identificao, notificao e resoluo dos problemas
relacionados segurana, promovendo o aprendizado organizacional (Ministrio da Sade
[MS], 2013).
O Ministrio da Sade define gesto de risco como a "aplicao sistmica e contnua
de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliao e controle de riscos e eventos
adversos que afetam a segurana, a sade humana, a integridade profissional, o meio
ambiente e a imagem institucional (MS, 2013).
Por sua vez, o Gerenciamento de Risco consiste na "aplicao de um conjunto de
medidas para prever, identificar e minimizar a ocorrncia de eventos inesperados e
indesejveis, que podem causar dano fsico ou psicolgico aos pacientes" (Lima & Dutra,
2010, p. 87). O risco clnico no decorrente apenas da atuao dos profissionais de sade,
mas est associado ausncia de polticas e prticas de segurana do paciente, segurana das
instalaes ou atendimento aos processos de trabalho (Lima & Dutra, 2010).
O Protocolo de Londres uma verso revisada e atualizada do Protocolo para
Investigao e Anlise de Incidentes Clnicos e tem como proposta assegurar investigao e
anlise abrangentes e planejadas de um incidente, indo alm da procura de culpados.
O termo anlise de causa raiz tem origem na indstria, este se relaciona a um grupo de
ferramentas utilizadas para identificar as causas bsicas de incidentes. Entretanto, o cenrio
que surge desta investigao muito mais complexo, com a presena de uma cadeia de
eventos e fatores relacionados ocorrncia. Desse modo, necessrio identificar quais so
18
estes fatores e de que forma contribuem na ocorrncia dos eventos. Na aviao, indstrias de
petrleo e nucleares, investigao de incidentes, estes so procedimentos bem estabelecidos
(Taylor-Adams & Vincent, 2004).
No modelo organizacional de acidentes de James Reason, as decises falhas nos altos
escales da organizao permeiam os departamentos criando condies favorveis para atos
inseguros e acidentes. Assim, devem ser criadas barreiras e defesas contra perigos e para
mitigar as consequncias de falhas humanas e de equipamentos. Tais barreiras podem ser
fsicas (muros, vedao), naturais (distncia), aes humanas (mtodos de checagem) e
controles administrativos (treinamento).
O passo inicial identificar falhas no processo organizacional, atos inseguros ou
omisses cometidas por pessoas cujas aes podem ter consequncias adversas imediatas.
Este modelo, extrapolado para cuidados de sade, identifica fatores que influenciam a prtica
clnica e esto relacionados ao paciente (complexidade e severidade de suas condies, lngua
e comunicao, fatores sociais), fatores tecnolgicos e tarefas (disponibilidade e uso de
protocolos, apoio na tomada de deciso, tarefas projetadas e clareza da estrutura), fatores
relacionados a pessoas (conhecimento e ferramentas, competncia, sade fsica e mental),
equipe (comunicao verbal e escrita, superviso e procura de ajuda) e ambiente de trabalho
(carga de trabalho e turnos, disponibilidade e manuteno de equipamentos, suporte
administrativo), fatores organizacionais e gerenciais (recursos financeiros, estrutura
organizacional, cultura de segurana e prioridades) e fatores institucionais (contexto
regulatrio e econmico, contatos com organizaes externas) (Taylor-Adams & Vincent,
2004).
2.3 Quedas
No Protocolo de Preveno de Quedas, integrante do Programa Nacional de Segurana
do Paciente, do Ministrio da Sade, apresenta-se a seguinte definio de queda:
deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial, provocado
por circunstncias multifatoriais, resultando ou no em dano (MS, 2013).
Rutledge et al., (1998 como citado em Kalischi & Tschannen, 2012, p. 6) definem
queda como um evento em que os pacientes so encontrados no cho por funcionrios ou
visitantes, evento observado ou no, ou o rebaixamento no planejado do paciente, ao nvel do
cho.
19
As quedas, segundo a Organizao Mundial da Sade, so categorizadas como
incidentes que ocorrem com os doentes, classificadas pelo tipo (tropear, escorregar, desmaio,
perda de equilbrio) e podem envolver bero, cama cadeira, maca, banheiro, equipamento
teraputico, escadas ou degraus, enquanto transportado ou apoiado por outro indivduo OMS,
2009).
Estima-se que um tero das pessoas com mais de 65 anos e metade das pessoas com
idade acima de 80 anos sofrem pelo menos uma queda por ano, sendo que nos hospitais
australianos 38% dos eventos com pacientes envolvem queda (The Joanna Briggs Institute,
1998).
Vrias ferramentas para avaliao de risco de queda foram desenvolvidas e validadas:
Hendrich I e II, Johns Hopkins, Innes, Morse, STRATIFY, Downton, Tinetti and Schimidt.
Entretanto, no h consenso sobre qual destes o melhor instrumento na predio de quedas.
Alm disso, ferramentas para avaliao de risco por si s no previnem quedas (Degelau et
al., 2012).
A traduo e a adaptao transcultural para a lngua portuguesa do Brasil da Morse
Fall Scale (Escala de Queda de Morse) mostraram resultados satisfatrios quanto clareza
dos itens da escala traduzida, a concordncia entre os avaliadores/juzes na aplicao da
escala atingiu classificao quase perfeita na maioria dos itens e a variabilidade intra-
avaliadores/juzes foi categorizada como excelente. Nesta escala, so avaliados os seguintes
itens: histrico de quedas, diagnstico secundrio, auxlio na deambulao, terapia
endovenosa/dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado, marcha e estado mental.
Cada um destes critrios recebe escores que variam de 0 a 30 pontos. A somatria destes
pontos indica o nvel de risco: baixo risco (0 a 24), mdio risco (25 a 44) e alto risco ( 45)
(Urbanetto et al, 2013).
Um estudo transversal, com amostra total de 137 idosos em atendimento na Clnica-
Escola de Fisioterapia da Universidade de Itanam, mostrou como fatores e comportamentos
de riscos extrnsecos de queda o uso de calados inadequados, escadas sem corrimo, uso de
tapetes no cho, obstculos entre o quarto e banheiro, objetos espalhados pelo cho e
iluminao deficiente, sendo que a iluminao foi a nica varivel estatisticamente
significativa (Lopes et al., 2010).
Ao entrevistar 39 pacientes idosos, com diagnstico de queda, atendidos em dois
servios de pronto atendimento do Rio Grande do Sul entre dezembro de 2019 e abril de
2010, um estudo verificou fatores relacionados ao ambiente de moradia, sendo que 94,9% dos
20
idosos tinham mveis pontiagudos em casa, 89,7% das residncias tinham degraus, 69,2%
referiram ter tapetes soltos em casa, 51,3% afirmaram que suas residncias possuam pisos
escorregadios e 30,8 tinham escadas (Ramos, Santos, Barlem & Pelzer, 2011).
Em Portugal entre os anos de 2007 e 2009, em um hospital universitrio, foi observado
que a maior parte das quedas ocorria em quartos onde existiam mais obstculos como mesas
de cabeceira, cadeira, cadeira de rodas, limitando a mobilidade dos pacientes. Os autores deste
estudo identificaram diminuio destas quedas ao longo dos anos, o que se atribuiu reviso
do sistema de travagem das camas, cadeira de rodas, suportes de soros com rodas, abolio do
uso de cera no piso e substituio por cera antiderrapante, aquisio de grades para todas as
camas, colocao de barras de apoio nos banheiros, mais especificamente prximo ao vaso
sanitrio e chuveiro, colocao de degraus duplos para os pacientes subirem para as camas e
pedido de aquisio de camas eltricas articuladas na cabeceira e nos ps, com grade de
proteo e que permitiam ajuste da altura em relao ao cho (Abreu, Mendes, Monteiro &
Santos, 2012).
Em 80 quedas ocorridas em um perodo de doze meses, em um hospital privado
acreditado pela Joint Commission International, no que diz respeito s condies ambientais
no momento da queda, observou-se que as mais frequentes foram presena de obstculos
(5%) ou falta de apoio (5%). Em 51,2% dos casos houve algum tipo de consequncia sendo as
mais frequentes as escoriaes (16,3%) e os hematomas (11,3%). Aps a implantao de
aes assistenciais de preveno como a identificao de risco ocorreu queda nestes ndices
(Correa et al., 2012).
As camas com baixa altura foram, recentemente, associadas reduo de quedas. Um
sistema de sade informou que a associao de caractersticas de cama relacionadas altura
do cho, superfcie de redistribuio de presso e sistema interno de alarme reduziu em 9% a
taxa de quedas em cinco meses (Degelau et al., 2012).
Em instituies de longa permanncia, as quedas da cama so comuns entre os
internos com disfuno das extremidades, distrbios cognitivos ou que fazem uso de
medicaes que prejudicam sua capacidade de levantar-se e mover-se de forma independente.
Outros fatores contribuem para o aumento da ocorrncia desses eventos como altura da cama,
colches altos e macios, camas com rodzios, ambientes estranhos, camas com altura e largura
diferentes ao que esto acostumados. Tais consideraes reforam a necessidade de se
adequar o tipo de cama s caractersticas da populao atendida, como uma das medidas
eficazes no controle de fatores de risco extrnsecos (Fragala, Perry & Fragala, 2012).
21
Um estudo canadense se props a avaliar se havia diferena na taxa de leses
relacionadas com quedas entre o piso existente e o piso de interveno (com propriedades
antiderrapantes e de absoro do impacto). Em algumas simulaes, foi possvel constatar que
havia uma influncia significativa do piso, na absoro da energia no impacto deste com o
quadril e parte posterior da cabea; o que forneceu insights sobre as diferenas na capacidade
de atenuao do impacto dos diferentes tipos de piso sobre estas estruturas corpreas (Glinka,
Karakolis, Callaghan & Laing, 2013).
H intervenes que devem ser estendidas a todos os pacientes independente do risco
de queda: familiariz-lo com o ambiente; ensin-lo a usar o sistema de chamada mantendo-o
sempre ao alcance de sua mo; conservar prximos os seus pertences pessoais; ter corrimos
no seu banheiro, quarto e corredor; manter as camas em posio baixa e com rodas travadas;
garantir que o mesmo utilize calado bem ajustado e com solado antiderrapante; utilizar luz
noturna ou iluminao suplementar; manter piso limpo e seco e limpar, prontamente, todos os
derramamentos; e manter organizadas as reas de atendimento ao paciente (Degelau, et al.,
2012).
Diante destas necessidades, as equipes deveriam circular com frequncia pelo
ambiente para confirmar que corredores e reas do paciente estejam bem iluminadas,
organizadas e livres de vazamentos; que os corrimos sejam seguros; e mesas e cadeiras
resistentes. Pessoal da biotecnologia deve inspecionar dispositivo auxiliar regularmente. A
equipe de enfermagem, por sua vez, verificar se os quartos dos pacientes foram criados de
forma que se minimize o risco de quedas. Toda a equipe deve se certificar de que as situaes
de risco sejam tratadas imediatamente (Degelau, et al., 2012).
Portanto, conhecer os fatores/perigos contribuintes de um incidente, pode possibilitar o
fornecimento de informaes relativas s aes a serem empreendidas para que se reduza o
risco de ocorrncia (OMS, 2011).
2.4 Matriz de Risco
Marshall, (2002), Crouhy, Galai & Mark, (2004 apud Paulo, Fernandes, Rodrigues &
Eidt, 2007), ressalta que a matriz de risco viabiliza a mensurao qualitativa de riscos, sendo
o nvel de risco definido pela composio das variveis frequncia (probabilidade) e
severidade (impacto financeiro), associadas aos eventos de perda (fatores de risco) inerentes
ao processo avaliado (De Paulo, Fernandes, Rodrigues, & Eidt, 2007, p. 50).
22
A matriz de risco uma ferramenta utilizada para anlise de riscos de processos de
vrias naturezas, considerando sua gravidade ou consequncias e a probabilidade (frequncia
ou probabilidade). Uma matriz de risco deve ser simples de usar, fornecer dados consistentes,
mesmo quando utilizada por profissionais de diferentes funes, e se adaptar a necessidades
especficas. Ela tambm deve ser utilizada com parcimnia, para avaliao de risco
estratgico e de processo, na tomada de decises de gesto.
A Figura 1 traz a proposio de pontuaes das consequncias de riscos, com as orientaes e exemplos
adicionais relacionados a riscos com impacto na segurana dos pacientes (NSH, 2008).
Domnios Desprezvel Menor Moderado Maior Catastrfico
Impacto sobre a segurana
do paciente (fsico,
psicolgico, dano)
Leso mnima
requerendo
nenhuma/interveno
mnima ou
tratamento
Pequena leso ou
doena exigindo menor
interveno. Aumento
do tempo de internao
por 1-3 dias
Leso moderado
requerendo interveno
profissional Aumento do
tempo de internao por
4-15 dias. Um evento
com impacto sobre um
pequeno nmero de
pacientes
Ferimento grave levando a
incapacidade a longo
prazo.Aumento do tempo
de internao por > 15
dias
Incidente levando morte. Vrias leses
com efeitos permanentes ou irreversveis
sobre a sade. Um evento com impacto
sobre um grande nmero de pacientes.
Exemplos adicionais
Medicao incorreta
dispensada, mas no
administrada.
Incidentes resultando
numa
contuso.Atraso no
transporte de rotina
para o paciente.
Medicamento errado ou
dosagem administrada
errada, sem efeitos
adversos. lcera por
presso estgio I.
Medicamento errado ou
dosagem administrado
com potencial efeitos
adversos. lcera por
Presso estgio II/III .
Queda, resultando em
ferimentos como uma
entorse.
Medicamento errado ou
dosagem errada
administrada com efeitos
adversos. lcera por
Presso estgio IV; queda,
resultando em ferimentos
como luxao, fratura ,
golpe na cabea. A perda
de um membro
Morte inesperada. O suicdio de um
paciente. Homicdios cometidos por
pacientes com doena mental.Remoo
de parte errada do corpo levando morte
ou incapacidade permanente. Incidente
levando a paralisia
1 2 3 4 5
Figura 1: Pontuaes de consequncias de riscos
Fonte: Adaptada de National Safety Agency, 2008.
2.5 Ferramenta de Anlise do modo e efeito da falha (FMEA)
A Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) uma ferramenta de abordagem
proativa, utilizada para anlise crtica, prospectiva e contnua de projetos e processos,
propiciando a identificao de riscos, problemas ou potenciais falhas antes da ocorrncia de
um erro. Desenvolvida na dcada de 1960 pela indstria aeroespacial, foi reconhecida pela
Joint Commission on Accredittion oh Healthcare Organizations (JCAHO) como uma
ferramenta de qualidade relevante para as organizaes de sade (Silva, Teixeira & Cassiani,
2009).
O Veterans Health Administration (VHA), o maior sistema de sade integrado dos
Estados Unidos, com 150 centros mdicos e cerca de 1400 ambulatrios comunitrios,
adaptou a FMEA para utilizar em suas instituies com a denominao de Healthcare Failure
Mode Effects and Analysis (HFMEA) (Silva, Teixeira & Cassiani, 2009).
A maioria dos sistemas de notificao de eventos relacionados segurana do paciente
se concentra na anlise dos eventos adversos aps a ocorrncia de uma leso. HFMEA
oferece aos usurios ferramentas analticas que podem permitir a identificao,
23
proativamente, de vulnerabilidades e corrigi-las antes que as falhas ocorram (Stalhandske, De
Rosier, Wilson & Murphy, 2009).
HFMEA agiliza as etapas da anlise de risco encontradas na FMEA tradicional,
combinando as etapas de deteco e a criticidade da FMEA tradicional com um algoritmo
apresentado como uma rvore de deciso.
Substitui o clculo do nmero de prioridade de risco (RPN), por uma pontuao de
risco que lida diretamente na Matriz de Escores de Hazard, desenvolvida pela NCPS
(National Center for Patient Safety) para este propsito.
O objetivo da anlise de riscos desenvolver uma lista de riscos que, se controlados de
forma eficaz, possam prevenir uma doena ou leso. utilizado um processo com cinco
passos para avaliar aspectos especficos.
No primeiro passo, definido o processo a ser estudado; no segundo passo,
organizada uma equipe multidisciplinar com especialistas no assunto e um conselheiro; no
terceiro passo, desenvolve-se um diagrama cronolgico, com a identificao de cada etapa do
processo; no quarto passo, so listados todos os possveis modos de falha de cada etapa,
determinando a probabilidade e gravidade do modo de falha (Matriz de Escores de Perigo
Matriz de Tolerabilidade), bem como, utiliza-se a rvore de deciso, o propsito, neste
contexto, determinar se o modo de falha justifica a implementao de medidas/barreiras que
eliminem ou reduzam substancialmente a probabilidade de que um evento perigoso ocorra;
por fim, no quinto passo, so determinadas as causas de modo de falha (definido como
diferentes maneiras que um processo ou sub-processo pode deixar de fornecer o resultado
esperado) que se quer eliminar, controlar ou aceitar (Veterans Health Administration
National Center for Patient Safety, 2009).
Segundo a HFMEA, a severidade de um evento abrange as consequncias para o
paciente, visitantes/acompanhantes, colaborador, equipamento/instalao e fogo.
Todo gestor deve verificar a realidade do evento, classific-lo, identificando as fontes
de perigo e propondo o gerenciamento de risco.
Os eventos so classificados como: menores, moderados, importantes ou catastrficos
(Figura 2).
24
Figura 2: Classificao dos eventos segundo a severidade de acordo coma a HFMEA.
Fonte: Adaptado do (Veterans Health Administration National Center for Patient Safety).
Ainda, segundo a HFMEA, os eventos so classificados segundo a probabilidade de
ocorrerem, como mostra a Figura 3.
Frequente: (4) Provvel de ocorrer imediatamente ou dentro de um curto
perodo (pode ocorrer vrias vezes em um ano)
Ocasional: (3) Provavelmente ocorrer (pode ocorrer vrias vezes em um
ou dois anos)
Incomum: (2) Possvel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em cinco
anos)
Remota: (1) Improvvel de ocorrer (pode acontecer alguma vez em 30
anos) Figura 3: Probabilidade de ocorrncia da HFMEA Fonte: Adaptado do Veterans Health Administration National Center for Patient Safety.
2.6 Legislao Relacionada Vigilncia Sanitria
A Portaria n 1884/ GM de 11 de novembro de 1994, considerando a necessidade das
Secretarias Estaduais e Municipais contarem com um instrumento de avaliao de projetos
fsicos, adequado s novas tecnologias na rea da sade, resolve: aprovar as normas que com
estas baixam destinadas ao exame e aprovao dos Projetos Fsicos de Estabelecimentos
Assistenciais de Sade compreendendo as construes novas de estabelecimentos
assistenciais de sade de todo o pas; as reas a serem ampliadas de estabelecimentos
assistenciais de sade j existentes; as reformas de estabelecimentos assistenciais de sade j
Evento catastrfico (4) Evento importante (3)
Resultado para o paciente: morte ou perda permanente da funo
(sensorial, motora, fisiolgica ou intelectual), suicdio, estupro,
reao transfusional hemoltica, cirurgia/procedimento no paciente
errado ou em parte errada do corpo, sequestro infantil ou entrega de
criana famlia errada.
Visitante: morte ou hospitalizao de 3 ou mais.
Colaborador: morte ou hospitalizao de 3 ou mais colaboradores
Equipamentos/instalao: dano igual ou maior que $250,000.
Fogo: qualquer fogo maior que uma chama inicial
Resultado para o paciente: diminuio permanente da funo
corporal (sensorial, motora, fisiolgica ou intelectual),
desfigurao, interveno cirrgica requerida, aumento do
tempo de permanncia do paciente por 3 ou mais pacientes,
aumento do nvel de assistncia para 3 ou mais pacientes.
Visitante: hospitalizao de 1 ou 2 visitantes.
Colaborador: hospitalizao 1,2,3 ou mais colaboradores.
Equipamento/instalao: dano igual ou maior que $100,000.
Fogo: no aplicvel - ver moderado ou catastrfico.
Evento moderado (2) Evento menor (1)
Resultado para o paciente: aumento da permanncia ou aumento no
nvel de assistncia para 1 ou 2 pacientes.
Resultado para o paciente: nenhum prejuzo ou aumento da
permanncia, injria ou aumento no nvel de assistncia.
Visitante: avaliao e treinamento para 1 ou 2 (no-hospitalizao) Visitante: avaliao e nenhum tratamento requerido ou doena.
Colaborador: despesas mdicas, danos ou doena para 1 ou 2. Colaborador: tratamento de primeiros socorros, sem dano ou
doena.
Equipamento/instalao: dano entre $10.000 e $100,000. Equipamento/instalao: dano menor que $10,000 ou perda de
utilidade, sem resultado adverso ao paciente (exemplo: gs
natural eletricidade, gua, comunicaes, transportes, calor/ar
condicionado).
Fogo: incipiente ou menor Fogo: no aplicvel - ver moderado ou catastrfico
25
existentes e inobservncia das normas aprovadas por esta Portaria constitui infrao
legislao sanitria federal, conforme dispe o artigo 10, inciso II, da Lei n 6.437, de 20 de
agosto de 1977 (Ministrio da Sade [MS] 1994).
Em seu captulo 2, a Portaria n 1884/94 referente organizao fsico-funcional de
Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS), lista as atividades que so geradoras ou que
caracterizam os ambientes, sendo a unidade de internao o local de prestao de
atendimento de assistncia sade em regime de internao- atendimento a pacientes que
necessitam de assistncia direta programada por perodo superior a 24 horas (pacientes
internos) (MS,1994).
A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 50 de 21 de fevereiro de 2002 dispe
sobre o regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de
projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade e compreende as construes novas
de estabelecimentos assistenciais de sade de todo o pas; as reas a serem ampliadas de
estabelecimentos assistenciais de sade j existentes; as reformas de estabelecimentos
assistenciais de sade j existentes e os anteriormente no destinados a estabelecimentos de
sade (RDC n 50, 2002).
A Figura 4 exibe as disposies da RDC n 50 acerca das unidades e ambientes
hospitalares destinados a internao de pacientes.
26
Unidade/Ambiente Dimenses
Internao Geral:
lactente, criana, adolescente
e adulto
Quantificao (mnima) Dimenso (mnima)
Posto de
enfermagem/Prescrio
Mdica
1 posto a cada 30 leitos 6,0 m
Sala de servios 1 sala para cada posto de
enfermagem 5,7 m
Sala de exames e curativos
1 para cada 30 leitos (quando
existir enfermaria que no
tenha subdiviso fsica dos
leitos
7,5 m
rea para Prescrio Mdica
2,0 m
rea de cuidados e
higienizao do lactente
1 p/cada 12 beros ou frao 4,0 m
Enfermaria de lactente
Quarto de criana
Quarto de adolescente
15% dos leitos do
estabelecimento
Deve haver no mnimo 1 quarto
para servir de isolamento a
cada 30 leitos ou frao
4,5 m por leito = lactente
9,0 m = quarto de 1 leito
5,0 m por leito = criana
N mximo de crianas at 2 anos por
enfermaria = 12
Quarto de adolescente 10,0 m = quarto de 1 leito, ou 14,0 m com
dimenso mnima de 3,0m no caso do uso para
PPP
7,0 m por leito = quarto de 2 leitos
6,0 m por leito = enfermaria de 3 a 6 leitos
N mximo de leitos por enfermaria = 6
Distncia entre leitos paralelos = 1m
Distncia entre leito e paredes:
Cabeceira= inexistente
P do leito = 1,2 m
Lateral = 0,5 m
Enfermaria de adolescente
Quarto de adulto
a cada 30 leitos deve existir no
mnimo 1 quarto para situaes
que requeiram isolamento
Enfermaria adulto
rea de
recreao/lazer/refeitrio
1 para cada unidade de
pediatria, psiquiatria e crnicos
1,2 m por paciente em condies de exercer
atividades recreativas/lazer
rea ou antecmara de acesso
ao quarto de isolamento
1,8 m
Sala de aula 0,8 m por aluno Figura 4: Dimensionamento por unidade/ambiente de EAS
Fonte: Adaptado da Resoluo RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002.
Em relao internao de pacientes adultos e peditricos, cada quarto ou enfermaria
de internao deve ser provido de banheiro exclusivo, alm de um lavatrio/pia para uso da
equipe de assistncia em uma rea anterior a entrada do quarto/enfermaria ou mesmo no
interior desses, fora do banheiro. Um lavatrio/pia externo ao quarto ou enfermaria pode
servir a no mximo 4 (quatro) quartos ou 2 (duas) enfermarias (RDC n 50, 2002).
A RDC n 50 dispe sobre iluminao dos ambientes hospitalares definindo que nos
quartos das enfermarias de unidade de internao geral devem ser de quatro tipos: iluminao
geral em posio que no incomode o paciente deitado; iluminao de cabeceira na parede
27
(arandela) para leitura; iluminao de exame no leito com lmpada fluorescente, que tambm
pode ser obtida atravs de aparelho ligado tomada junto ao leito; e sinalizao de
enfermagem (IS) que um de sistema de sinalizao luminosa imediata entre o paciente
interno e o funcionrio assistencial (mdico e enfermeira). O sistema interliga cada leito,
sanitrio e banheiro das diversas unidades e ambientes em que est presente o paciente
interno, com o respectivo posto de enfermagem que lhe d cobertura assistencial: quarto,
enfermaria e banheiro da unidade de internao geral; e quarto, reas coletivas de pediatria e
banheiro da unidade de internao intensiva. A identificao deve se dar em cada leito e porta
dos ambientes voltados para a circulao (RDC n 50, 2002).
Nos ambientes onde so prestados os cuidados de sade, a iluminao pode trazer
estmulos positivos recuperao dos pacientes, mas quando excessiva ou mal localizada
pode ser prejudicial. A importncia da iluminao tambm est relacionada adequao
visual dos profissionais para realizao de procedimentos e/ou observao dos pacientes. De
modo geral, os aspectos quantitativos so mais valorizados que os qualitativos, sendo esta
priorizao notada nas legislaes nacionais e estrangeiras. Entre as normas nacionais,
apresentando os requisitos mnimos a serem atendidos, a Norma Brasileira (NBR) 5413/92,
textos normativos da ABNT, recomenda os valores de iluminncia e a Portaria n 1884/94 do
Ministrio da Sade sugere alguns critrios qualitativos para projetos de iluminao artificial
dos espaos de internao (Peccin, 2002, p. 15).
A preocupao com a iluminao nos ambientes hospitalares tem se focado mais na
questo econmica, envolvendo a racionalizao da energia empregada e a reduo dos custos
de operao do sistema. Mesmo em relao aos pacientes, as discusses convergem para
questes de conforto ambiental: luz de cabeceira para leitura, iluminao de viglia para
permitir o acesso da equipe de enfermagem noite sem acionar a luz de teto. Outra questo
a utilizao de lmpadas que permitam boa reproduo de cores permitindo a identificao
de alteraes orgnicas, como por exemplo, a colorao da pele. As questes de segurana
so tratadas em relao iluminao de emergncia (NBR 13534/95 e NBR 10898/99) e
iluminncias mdias mnimas para atividades hospitalares, considerando a dificuldade da
tarefa visual, a idade do usurio, porm as legislaes divergem entre os pases (Peccin,
2002).
A ISO (International Organization for Standardization) 31000 de 2009 a nova
referncia mundial para a Gesto de Riscos, fornecendo orientaes para a estrutura de
gerenciamento de riscos aplicvel a organizaes de qualquer tamanho, traz um modelo
28
conceitual que pode ser usado para a anlise dos arranjos organizacionais que incluem planos,
relacionamentos, prestao de contas, recursos, processos e atividades. A Figura 5 traz um
modelo conceitual para ser utilizado na anlise desses arranjos (MacLeod, et al., 2013).
Figura 5: Estrutura para Gerenciamento de Riscos (ISO 31000) Fonte: www.iiabrasil.org.br
Mandato e
comprometimento
Estrutura para gerenciar
riscos
Monitoramento e anlise
crtica da estrutura
Melhoria contnua da
estrutura
Implementao da gesto
de riscos
29
3. MTODO E TCNICAS DE PESQUISA
Segundo Martins & Thephilo, 2009, p. 37, O objetivo da metodologia o
aperfeioamento dos procedimentos e critrios utilizados na pesquisa. J, mtodo o
caminho para se chegar a um determinado fim ou objetivo.
Na Figura 6 esto compiladas as atividades desenvolvidas na pesquisa.
Fonte: Elaborada pelo Auto
3.1 Delineamento da Pesquisa
Este estudo, trata-se de uma pesquisa emprica. O Empirismo uma abordagem
metodolgica que considera que o fato existe independentemente de qualquer atribuio de
valor ou posicionamento terico, e possui um contedo evidente, livre de pressupostos
subjetivos (Martins & Thephilo, 2009, p. 39).
um estudo descritivo/exploratrio que coleta descries detalhadas de variveis
existentes e usa dados para justificar e avaliar condies e prticas correntes ou fazer planos
mais inteligentes para melhorar as prticas de ateno sade (LoBiondo-Wood & Haber,
2001, p. 111.).
Os autores afirmam que este tipo de desenho til na busca de informaes precisas
sobre as caractersticas dos sujeitos de pesquisa, grupos, instituies ou situaes, ou sobre a
Figura 6: Atividades desenvolvidas na pesquisa.
Fonte: Elaborado pela autora.
30
frequncia de um fenmeno, particularmente, quando se sabe pouco sobre o fenmeno
(LoBiondo-Wood & Haber, 2001, p. 111).
O delineamento da pesquisa, termo que tem sido substitudo por estratgias de
pesquisa, refere-se s diferentes maneiras de abordar e analisar dados empricos no contexto
das Cincias Sociais Aplicadas (Martins & Thephilo, 2009, p. 53).
A estratgia utilizada nesta pesquisa foi o estudo de caso:
...trata de uma investigao emprica que pesquisa fenmenos dentro de seu
contexto real (pesquisa naturalstica), onde o pesquisador no tem controle
sobre eventos ou variveis, buscando aprender a totalidade de uma situao e,
criativamente, descrever, compreender e interpretar a complexidade de um
caso concreto (Martins & Thephilo, 2009, p.62).
O estudo de caso o tipo de estratgia de pesquisa que bem se adequa a situaes em
que a forma da questo de pesquisa relaciona-se a questes explanatrias, onde no se exige
controle sobre eventos comportamentais e que focaliza eventos contemporneos. Os estudos
de caso podem incluir as, e mesmo ser limitados s, evidncias quantitativas (Yin, 2001, pp.
24-25).
Este tipo de estudo deve permitir ao investigador construir descries, interpretaes e
explicaes originais que conduzam a concluses e recomendaes, mostrando que foram
coletadas e avaliadas evidncias relevantes (Martins & Thephilo, 2009, p. 63).
A escolha do estudo de caso como estratgia de pesquisa, neste estudo, deveu-se ao
fato de ser pouco conhecida a influncia dos fatores ambientais na ocorrncia de quedas no
meio hospitalar, questo j mais explorada em domiclio e instituies de longa permanncia
e que abrange, mais especificamente, a populao de idosos, sendo o fenmeno pesquisado no
seu contexto real.
Trata-se de estudo retrospectivo, pois os indivduos so seguidos do efeito para a
causa. No estudo longitudinal retrospectivo se conhece o efeito e se busca a causa (Bordalo,
2006).
Segundo Szklo (2002, p.16):
Quando o investigador tem interesse em identificar fatores de risco (fatores
etiolgicos), o desenho mais eficiente em ambiente hospitalar o estudo de
casos e controles, tambm conhecido como estudo retrospectivo. Podem-se
conduzir estudos de casos e controles em um ou mais hospitais, bem como
incluir pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Comparado com estudos de
coorte, este tipo de estudo relativamente barato, geralmente de menor
durao e exige uma amostra menor.
Foi utilizada a tcnica de avaliao qualitativa.
31
As avaliaes qualitativas contribuem com a melhor compreenso dos fenmenos e
as anlises quantitativas do uma ordem de grandeza do risco vinculado ao fenmeno (Lima,
2012, p.72).
Na tcnica de avaliao qualitativa os dados so descritivos, compreendendo a
descrio de pessoas, de acontecimentos e reaes e, mesmo, a transcrio de relatos. A
preocupao central no so as medies, mas sim as descries e interpretaes dos fatos
(Martins & Thephilo, 2009).
Martins & Thephilo (2009) enfatizam que o estudo de caso pede avaliao
qualitativa, uma vez que tem como objetivo a anlise de uma unida