ALINE MIZUTA KOZOROSKI KANASHIRO

Avaliao da funo vestibular atravs da vertical visual

subjetiva em pacientes com doena de Parkinson

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do

ttulo de Doutor em Cincias

rea de concentrao: Neurologia

Orientador: Prof. Dr. Egberto Reis Barbosa

So Paulo

2009

___________________________INTRODUO

2

1. INTRODUO

1.1 Apresentao

A doena de Parkinson idioptica (DP) um fator de risco importante para

quedas, comuns nos pacientes em estgios avanados da doena e que esto

associadas diminuio da qualidade de vida1. As quedas esto relacionadas com

diversos fatores, tais como: instabilidade postural, festinao, freezing, discinesias

levodopa-induzidas e hipotenso ortosttica sintomtica2.

A instabilidade postural uma manifestao geralmente observada nas fases

mais avanadas da DP quando outras caractersticas clnicas da doena j so

evidentes3. Em situaes normais os reflexos posturais dependem de aferncias

vestibulares, somatossensoriais e impulsos visuais que so integrados nos ncleos da

base, tronco cerebral e medula espinhal e fornecem o apoio para a posio ortosttica

do corpo4. Atualmente bem estabelecido que a perda do controle postural na DP

est relacionada com as respostas posturais anormais nestes pacientes, e pode ser

influenciada por um processo de organizao sensorial anormal5.

As quedas podem ocorrer apesar do tratamento da doena com levodopa,

sugerindo que a instabilidade postural seja dopa-resistente6. A ausncia de melhora

dos problemas posturais durante a terapia dopaminrgica indica que leses de

sistemas no-dopaminrgicos tenham um papel relevante na instabilidade postural da

DP7.

A instabilidade postural e as quedas em pacientes com DP diminuem a

qualidade de vida, aumentam o risco de fraturas e conseqentemente tornam o

paciente restrito, dependente de terceiros e isolado do convvio social. A

3

identificao dos possveis fatores que influenciam no controle postural destes

pacientes forneceria novas opes de manejo e controle das quedas. Alguns estudos

sugerem que alteraes da propriocepo possam ser um fator importante no

comprometimento postural presente na DP8,9. A partir desta informao, surge a

hiptese de que outro sistema possa estar envolvido no controle postural nesta

doena: o sistema vestibular. No contexto de investigar a possibilidade da

interferncia do sistema vestibular nos mecanismos que resultam na perda da

estabilidade postural na DP, ganham importncia os meios de avaliao da funo

vestibular, como a Vertical Visual Subjetiva (VVS)10.

A VVS examina a capacidade de um indivduo detectar se objetos esto na

posio vertical, isto , avalia-se a percepo de verticalidade sem nenhuma

referncia visual da vertical verdadeira11,12. Apesar deste mtodo de avaliao da

funo vestibular, mais propriamente dos rgos otolticos, ser um teste facilmente

reprodutvel e ser utilizado em diversos estudos na literatura internacional, em nosso

pas ele muito pouco conhecido. Com base nestas informaes emerge o interesse a

respeito da investigao da relao entre a instabilidade postural e alteraes do

sistema vestibular nos pacientes com DP, atravs da utilizao da VVS.

4

1.2 Objetivos

Os objetivos do presente estudo foram:

1. Analisar a VVS nos pacientes com DP e comparar os desvios no

julgamento da VVS entre os pacientes e controles normais.

2. Determinar a relao entre a direo das inclinaes da VVS e o lado

de maior comprometimento da doena.

3. Correlacionar as possveis alteraes da VVS nos pacientes com o

nvel de classificao dos mesmos na escala de avaliao unificada da doena

de Parkinson (UPDRS Unified Parkinsons Disease Rating Scale).

4. Correlacionar os resultados da VVS nos pacientes com a escala de

Hoehn e Yahr modificada (HY).

5. Determinar se os erros dos pacientes com DP no julgamento da VVS

esto relacionados com a gravidade da instabilidade postural.

5

______________REVISO DE LITERATURA

6

2. REVISO DE LITERATURA

2.1. A doena de Parkinson

Em 1817, James Parkinson descreveu pela primeira vez as principais

caractersticas da DP. Em seu ensaio intitulado An Essay on the Shaking Palsy foram

relatados seis casos da nova doena denominada paralisia agitante, que

posteriormente recebeu o nome de seu descritor, e era caracterizada por movimentos

involuntrios tremulantes, tendncia de inclinao do tronco para frente e alterao

da marcha (festinao)13.

A DP incide em todos os pases, grupos tnicos e classes scio-econmicas4.

Ocupa a segunda posio entre as doenas neurodegenerativas mais comuns, aps a

doena de Alzheimer. Muitos estudos no diferem no seguinte aspecto: a DP uma

doena idade-relacionada, com baixa prevalncia antes dos 50 anos de idade e com

aumento crescente da prevalncia em grupos com faixa etria mais elevada. A

prevalncia da doena em pases industrializados estimada em 0,3% da populao

geral e 1% entre indivduos acima de 60 anos14.

A prevalncia da DP na Europa, segundo de Rijk e cols., estimada em 1,8%

em pessoas com mais de 65 anos, sem diferena significativa entre os gneros15. Van

Den Eeden e cols., encontraram uma incidncia geral de 12,3 casos por 100.000 por

ano e 44 por 100.000 em pessoas acima de 50 anos, com uma relao entre os

gneros masculino:feminino de 1.916. Nos estudos de Rotterdam e de Benito-Len e

cols., a incidncia total da DP foi estimada em 1,7 por 1000 pessoas-ano e 186,8 por

100.000 pessoas-ano, respectivamente17,18. No Brasil a prevalncia da DP foi de

3,3% em indivduos acima de 64 anos de idade19.

7

A DP uma sndrome parkinsoniana idioptica de incio e progresso graduais,

caracterizada por comprometimento motor assimtrico com bradicinesia, rigidez,

tremor de repouso, reduo da expresso facial e comprometimento da marcha e do

equilbrio. Outras caractersticas incluem sintomas no motores como disautonomia e

distrbios cognitivos, que ocorrem freqentemente nos estgios avanados da

doena20.

A descoberta da perda progressiva de clulas dopaminrgicas, principalmente

na substncia negra, no crebro de pacientes com DP foi um importante avano no

entendimento da doena, com conseqente introduo da levodopa na tentativa de

corrigir a deficincia de dopamina, com excelente resposta21,22. Alguns estudos

sugerem que outros sistemas de neurotransmissores estejam envolvidos na DP com

extenso da degenerao e perda celular alm das vias dopaminrgicas, como o locus

ceruleus, ncleo da rafe, neurnios colinrgicos, e em outras reas incluindo o

crtex, bulbo olfatrio e sistema nervoso simptico23,24,25. Ocorre uma deficincia de

dopamina nas vias nigro-estriatais e conseqente desorganizao na ativao da via

direta e inibio da via indireta. As disfunes resultantes no circuito dos ncleos da

base so: 1 perda da ao inibitria dopaminrgica sobre a via indireta que resulta

em aumento da ao inibitria do estriado sobre o globo plido externo (GPe), com

conseqente reduo da inibio sobre o ncleo subtalmico (NST). Como

decorrncia h hiperestimulao deste sobre o globo plido interno (GPi); 2 na via

direta a reduo da estimulao dopaminrgica estriatal resulta em diminuio da

ao inibitria sobre o globo plido interno; 3 o resultado uma hiperatividade

inibitria do plido interno sobre o tlamo e como conseqncia a diminuio da

ao excitatria do tlamo sobre o crtex motor26 (Figura 1).

8

Figura 1. Fisiopatologia da DP.

O diagnstico clnico da DP baseado na presena de sinais cardinais:

bradicinesia, rigidez, tremor e instabilidade postural, alm de outras caractersticas de

suporte para o diagnstico da doena, como incio unilateral, assimetria persistente,

excelente resposta levodopa e resposta levodopa por cinco anos ou mais. O

diagnstico definitivo requer confirmao patolgica baseada na presena de

depleo de neurnios da substncia negra com presena de corpos de Lewy nas

clulas remanescentes27. A acurcia do diagnstico clnico da DP variou entre 76% e

90% em dois estudos clinicopatolgicos sucessivos, sendo que a melhora observada

nestes estudos atribuda melhor clareza no diagnstico diferencial das sndromes

9

parkinsonianas27,28. Quando o estudo foi realizado entre neurologistas especializados

em distrbios do movimento, a acurcia para o diagnstico de DP foi de 98,6%29.

Embora o diagnstico clnico baseado nas caractersticas da DP tenha uma boa

acurcia, em determinadas situaes, principalmente nos estgios iniciais da doena,

ele pode ser difcil. Suchowersky e cols. propuseram a determinao das seguintes

caractersticas clnicas para o diagnstico de outras sndromes parkinsonianas que

podem ser confundidas com os estgios iniciais da DP: 1 presena de quedas no

incio ou precocemente na evoluo da doena; 2 pobre resposta levodopa; 3

simetria dos sinais motores no incio; 4 rpida progresso (para o estgio 3 da

escala de Hoen and Yahr em 3 anos); 5 ausncia de tremor; 6 disautonomia30.

Paralelamente aos progressos no diagnstico e na fisiopatologia da DP, houve

grandes avanos em relao ao tratamento da doena. Um dos elementos decisivos

que levou ao desenvolvimento e tratamento da DP foi a descrio de Ehringer e

Hornykiewicks da deficincia de dopamina estriatal na DP em 196031. A era

levodopa iniciou em 1967 quando Cotzias e cols. demonstraram a efetividade da

levodopa administrada por via oral32. Embora a levodopa seja muito eficaz na

melhora da bradicinesia e rigidez e considerada a droga padro ouro no tratamento da

DP, complicaes motoras relacionadas ao seu uso podem ocorrer33. Essas

complicaes motoras podem comprometer a qualidade de vida e resultar em

incapacitao para o paciente34. A utilizao mais recente dos agonistas

dopaminrgicos e das drogas inibidoras da catecol-O-metil-transferase (COMT)

trouxe novas opes no manejo dos pacientes com DP, tanto nas fases iniciais,

quanto nos estgios tardios da doena, assim como para o manejo das flutuaes

motoras da levodopa35,36.

10

Com o melhor entendimento da fisiopatologia da DP surgiram novas

abordagens cirrgicas no tratamento da doena. Embora os procedimentos de ablao

do globo plido interno e ncleo subtalmico sejam efetivos na DP, o tratamento

cirrgico atual est direcionado para a estimulao cerebral profunda (deep brain

stimulation - DBS) do NST37. A DBS do NST pode ser considerada como o

tratamento cirrgico de escolha nos pacientes com DP, com objetivo de melhorar a

funo motora e reduzir flutuaes motoras e uso da medicao33.

2.2 Fisiologia dos ncleos da base

Os ncleos da base compem-se de quatro ncleos subcorticais interconectados

que so os principais componentes do sistema extrapiramidal, formando um

complexo circuito cortico-subcortical envolvendo o crtex cerebral, tlamo e ncleos

no tronco cerebral. Entre os ncleos da base esto: 1 o estriado (incluindo o

putamen e o ncleo caudado), 2 o globo plido, que se divide em dois segmentos,

GPi e GPe, 3 a substncia negra, dividida em pars compacta (SNc) e pars

reticulata (SNr) e 4 o NST.

A maioria das aferncias direcionadas para os ncleos da base so provenientes

de territrios sensoriomotores do crtex cerebral, incluindo as reas somatosensitivas

primria e secundria, crtex motor primrio e todas as reas pr-motoras. O estriado

a via de entrada do sistema extrapiramidal, recebendo aferncias excitatrias,

mediadas pelo cido glutmico (AG), provenientes do crtex cerebral, tlamo e

tronco cerebral. As projees crtico-estriatais so distribudas no estriado

obedecendo a uma organizao somatotpica bem definida. O estriado recebe

tambm projees da SNc que tm como neurotransmissor a dopamina. As

11

aferncias nigrais tm efeitos distintos sobre subpopulaes diferentes de neurnios

estriatais: atua inibindo os neurnios estriatais que expressam receptores do tipo D2

de dopamina e se projetam para o GPe, e excitando neurnios estriatais que

expressam receptores dopaminrgicos D1 e enviam aferncias para os ncleos GPi e

a SNr, que juntos constituem, os ncleos sensoriomotores de sada do sistema

extrapiramidal (Figura 2)

Figura 2. Estruturas anatmicas e aspectos funcionais dos ncleos da base.

A comunicao entre o estriado (via de entrada) e os ncleos GPi/SNr (via de

sada) realizada por meio de duas vias estriato-palidais: a via direta e a via indireta.

A via direta no tem conexes intermedirias entre os neurnios estriatais e a via de

12

sada, utilizando como neurotransmissor o cido gama-aminobutrico (GABA) e

como neuromodulador da transmisso sinptica o neuropeptdio substncia P. A via

indireta tem conexes com o GPe e o NST antes de atingir o GPi/SNr. As eferncias

estriatais para o GPe so inibitrias, gabargicas, e utilizam como neuromodulador o

neuropeptdio encefalina. As aferncias provenientes do GPe que se destinam para o

NST so inibitrias, mediadas pelo GABA, e este, envia projees excitatrias,

glutamatrgicas, para o GPi/SNr.

A maioria das eferncias da via de sada do sistema extrapiramidal projetada

para o tlamo, do qual partem fibras destinadas ao crtex pr-motor (rea 6), rea

motora suplementar e crtex motor primrio (rea 4). As projees do GPi/SNr que

se destinam ao tlamo so inibitrias, sendo o neurotransmissor o GABA, e a via

tlamo-cortical excitatria, mediada pelo AG.

Devido natureza reentrante das conexes entre os ncleos da base, tlamo e

crtex cerebral, a ativao da via direta resulta na desinibio do tlamo e

conseqente feedback positivo a nvel cortical, por outro lado, a ativao da via

indireta d incio ao feedback negativo. A SNc emite projees dopaminrgicas para

o estriado ativando os neurnios estriatais da via direta (receptores D1) e inibindo a

via indireta (receptores D2). Essas diferenas mostram a ao da dopamina no

circuito dos ncleos da base aumentando o feedback positivo e suprimindo o

feedback negativo para o crtex cerebral.

2.3 Fisiologia do sistema vestibular

O sistema vestibular, alm de estabilizar a imagem na retina e participar na

manuteno do equilbrio, fornece informaes ao sistema nervoso central (SNC)

13

para orientao espacial e percepo de movimento. Do ponto de vista funcional, a

percepo esttica e de movimento e o controle do equilbrio necessitam da

integrao dos sistemas vestibular, proprioceptivo e visual, o que torna essas funes

multissensoriais.

O sistema vestibular pode ser dividido em trs componentes: um sistema

sensorial perifrico, um processador central e um sistema de resposta motora. A

poro perifrica constituda pelos rgos receptores que so divididos em duas

unidades anatmicas e funcionais: trs canais semicirculares e dois rgos otolticos,

utrculo e sculo. Os canais semicirculares so responsveis pela deteco da

acelerao angular, isto , movimentos de rotao da cabea; os rgos otolticos

registram os movimentos de acelerao linear e fornecem informaes sobre

orientao espacial da cabea em relao gravidade.

As informaes geradas nos rgos receptores do labirinto, ou seja, no sistema

sensorial perifrico, so enviadas aos ncleos vestibulares pelo nervo vestibular.

Estas aferncias partem para o tlamo e o crtex cerebral, por meio das vias

vestbulo-tlamo-corticais. No crtex esses sinais so processados e combinados com

outras informaes sensoriais (visuais e proprioceptivas), conseqentemente so

geradas informaes a respeito da orientao espacial e percepo de movimento. Do

SNC partem projees que retornam aos ncleos vestibulares para modular os

reflexos vestbulo-ocular (RVO) e vestbulo-espinhal (RVE). O RVO gera

movimentos oculares para a estabilizao da imagem na retina permitindo uma viso

ntida enquanto a cabea est em movimento. O RVE gera um movimento corpreo

de compensao para manter o equilbrio. Na Figura 3 est esquematizada a

organizao sensrio-motora do sistema vestibular.

14

Figura 3. Esquema da organizao sensrio-motora do sistema vestibular.

Legenda: CSCs: canais semicirculares, RVO: reflexo vestbulo-ocular, RVE: reflexo

vestbulo-espinhal. Os bales e as setas em cinza representam as vias vestibulares

relacionadas com a manuteno da postura e do equilbrio.

2.4 Fisiologia da postura

A postura pode ser definida como a posio das partes do corpo umas em

relao s outras; em relao ao ambiente e em relao ao campo gravitacional. O

controle postural tem o objetivo de manter uma postura ereta estvel; preparar o

indivduo para a realizao de diferentes movimentos voluntrios; manter o

equilbrio ou conservar energia em tarefas mais extenuantes.

O controle postural requer uma integrao multissensorial que envolve os

sistemas proprioceptivo, visual e vestibular. Cada um destes sistemas fornece um

tipo diferente de informao para o SNC sobre a posio e os movimentos do corpo.

15

O sistema vestibular, como j descrito anteriormente, fornece informaes para a

percepo esttica e de movimentos, alm da orientao espacial. A viso participa

do controle postural enviando ao SNC trs informaes principais: 1 sobre a

posio e o movimento da cabea em relao aos objetos que esto ao redor do

indivduo; 2 a direo vertical, pois h em qualquer ambiente linhas que esto

alinhadas na vertical (por exemplo, paredes e batentes de portas), desta maneira

participando da orientao gravitacional; 3 informaes sobre os movimentos

lentos ou as inclinaes estticas da cabea, em relao ao ambiente visual. O

sistema somatossensitivo fornece informaes em relacionadas superfcie de apoio

e a posio dos segmentos do corpo uns em relao aos outros. Todas essas

informaes geram respostas para manter ou reajustar a postura e o movimento.

Estratgias posturais distintas so utilizadas para adquirir uma postura estvel

na presena de gravidade. Quando nos mantemos em p, bloqueamos as articulaes

dos joelhos e alinhamos o corpo ao vetor gravitacional, retirando a carga dos

msculos antigravitacionais at que eles sejam requisitados para um movimento. Em

contrapartida, quando nos preparamos para os movimentos intencionais contramos

os msculos flexores dos membros que sustentam o peso do corpo.

Qualquer movimento gera uma modificao postural e para manter o equilbrio

o reajuste postural deve ser precedido por uma ao motora denominada

antecipatria. Por exemplo, quando uma perna elevada ativamente em abduo

enquanto a pessoa mantm o equilbrio na outra perna, este movimento deve ser

precedido por um movimento contrrio que muda o centro da gravidade para a perna

sobre a qual a pessoa pretende manter-se apoiada.

16

2.5 A Vertical Visual Subjetiva

No labirinto, os rgos otolticos detectam a ao da gravidade sobre a cabea

posicionada verticalmente e geram uma resposta especfica, que so impulsos

nervosos que partem de cada utrculo em direo ao crtex cerebral. As fibras

neuronais provenientes de cada utrculo fornecem ao SNC informaes sobre a

posio da cabea no espao, ou seja, a percepo espacial (incluindo a noo de

verticalidade e horizontalidade). Estas informaes partem pelo nervo vestibular at

os ncleos vestibulares localizados na poro dorsal da ponte e do bulbo, no assoalho

do quarto ventrculo, e atingem o crtex cerebral aps conexes com o tlamo por

meio das vias vestbulo-tlamo-corticais. Muitas regies do crtex cerebral

bilateralmente recebem projees vestibulares, entre elas a regio do crtex parieto-

insular, onde alguns autores acreditam estar representado o crtex vestibular38.

A percepo gravitacional a capacidade de um indivduo julgar a vertical ou

horizontal verdadeiras. Dentro desta percepo est o conceito de verticalidade, que

envolve: 1 a capacidade de perceber a sua prpria verticalidade, ou seja, quando o

corpo est na posio ortosttica; 2 a deteco da verticalidade dos objetos atravs

da viso ou do tato; 3 e a preservao da ortogonalidade (a relao entre a

verticalidade e horizontalidade)11. A percepo de verticalidade com o corpo na

posio ortosttica (vertical) depende dos sistemas visual, vestibular e

proprioceptivo, com papel dominante da viso12. Alguns trabalhos sugeriram que o

julgamento da verticalidade depende principalmente dos sistemas visual e vestibular

e as informaes somatossensitivas auxiliam nesta percepo quando o corpo ou a

cabea esto inclinados para um dos lados39,40

17

Em situaes habituais o julgamento de verticalidade e horizontalidade

realizado atravs de informaes visuais, pois h, em qualquer ambiente, linhas

verticais e horizontais que auxiliam nesta funo. Uma pessoa normal, no entanto,

capaz de ajustar um basto iluminado na posio vertical ou horizontal na ausncia

de qualquer outra referncia visual, ou seja, em uma sala completamente escura.

Neste tipo de situao as informaes visuais so excludas, conseqentemente a

capacidade de ajustar o basto iluminado depende da informao proveniente do

sistema vestibular. Este capaz de informar, por meio dos rgos otolticos (utrculo

e sculo) a posio da cabea em relao gravidade, portanto, na ausncia de

informaes visuais, o sistema vestibular responsvel pelo julgamento da vertical e

horizontal gravitacionais, ou seja, pela percepo espacial.

Testes da funo otoltica so conhecidos desde o incio deste sculo e so

utilizados em estudos de orientao espacial em humanos e em estudos clnicos de

distrbios no sistema vestibular41. Estes testes so denominados: VVS e horizontal

visual subjetiva (HVS) e avaliam a funo vestibular, mais precisamente, dos rgos

otolticos11,42. A VVS examina a capacidade de um indivduo detectar se objetos

esto na posio vertical, sem nenhuma referncia visual da vertical verdadeira. A

HVS, da mesma maneira que a VVS, analisa a percepo de horizontalidade43. As

medidas da VVS e HVS no tiveram diferenas significantes dos ajustes quando

realizadas em um mesmo indivduo sentado na posio vertical44. A VVS

considerada um teste simples e sensitivo para a perda unilateral da funo otoltica45.

A VVS pode ser medida com utilizao de um basto porttil com lmpada

fluorescente posicionado na frente do indivduo que, sentado na posio vertical, usa

culos de lentes com filtro de luz que impede qualquer outra aferncia visual alm da

18

luz fluorescente. O indivduo solicitado indicar a posio do basto, inicialmente

inclinado no sentido horrio (para o seu lado direito) ou anti-horrio (para o seu lado

esquerdo), que lhe parea mais vertical. Os erros no julgamento entre a vertical

percebida pelo indivduo e a vertical verdadeira so medidos em graus e definidos

como positivos para os desvios no sentido horrio (para o lado direito do paciente), e

negativos no sentido anti-horrio (para o lado esquerdo do paciente)10.

Diversos autores estudaram a VVS em indivduos normais e obtiveram valores

de normalidade, medidos em graus, com pequenas diferenas entre os estudos.

Segundo Friedmann46, a mdia dos desvios na percepo da vertical gravitacional

considerada normal quando tem valores entre -2 e +2 graus. Dieterich e Brandt47

avaliaram a VVS em 110 indivduos normais, com mdia +0,3 e desvio padro da

mdia de 0,9 considerando a faixa de normalidade das inclinaes da VVS entre -

0,6 e +1,2, neste estudo foi encontrado um erro padro da mdia maior nos

indivduos acima de 60 anos, porm os autores consideraram que a percepo da

VVS permaneceu constante nas diferentes faixas etrias. Vibert e cols.48 descreveram

os valores da faixa de normalidade da VVS entre -1,25 graus e +1,75 graus e Garcia

e Juregui-Renaud49 encontraram mdias da VVS de 0,4 ( 0,5) e 0,3 ( 0,5) em

avaliaes seqenciadas nos indivduos saudveis. No estudo realizado em

indivduos normais da populao brasileira com utilizao de um aparelho porttil,

os erros no julgamento entre a vertical percebida pelo indivduo e a vertical

verdadeira tiveram mdia de +0,20 e DP 0,78 e no houve diferena em relao ao

gnero. Entretanto, as inclinaes angulares da VVS entre indivduos normais de

diferentes grupos etrios tm intervalos de confiana maiores nas faixas etrias mais

elevadas (Quadro 1), portanto, os intervalos de normalidade da VVS quando avaliada

19

em um aparelho porttil so maiores com o aumento da faixa etria10. As pequenas

divergncias encontradas nos valores da VVS considerados normais podem ser

justificadas pelos mtodos ligeiramente diferentes utilizados em cada estudo.

Kobayashi e cols.50 demonstraram que as mdias do julgamento da VVS

quando feito com o indivduo na posio vertical e esttica no sofreu alteraes em

relao idade. No entanto, as varincias dos intervalos de confiana nas diferentes

faixas etrias no foram avaliadas nesse estudo.

Quadro 1. Intervalos de normalidade da VVS nos diferentes grupos etrios de

indivduos normais da populao brasileira10.

Faixa etria

(anos)

n Mdia

(graus)

Desvio

Padro

Intervalo de Confiana 95%

(graus)

20

relacionado com o declnio da funo dos sistemas vestibular perifrico e central,

visual, proprioceptivo e SNC52. Estudos histolgicos evidenciam a perda progressiva

de clulas ciliadas da superfcie epitelial vestibular desde o nascimento at os 100

anos53. O nmero de neurnios no gnglio vestibular de humanos tem um declnio

idade-dependente, demonstrando uma alterao estrutural que poderia estar

relacionada ao desequilbrio nos idosos54.

2.5.1 Alteraes da VVS nas leses vestibulares perifricas

As inclinaes da VVS acima da faixa da normalidade so uma medida

sensitiva de um desbalano no tnus vestibular graviceptivo55, e indicam uma

alterao da funo otoltica unilateral, que representa uma leso perifrica ou central

no sistema vestibular.

Erros no julgamento da VVS para o mesmo lado da leso (ipsiversivo) foram

observados aps deaferentao cirrgica vestibular perifrica unilateral, como a

labirintectomia12 e neurectomia vestibular56, ou seja, nestas situaes a inclinao da

VVS teve valor positivo nas leses do lado direito e negativo, esquerda. Com base

nestes achados, presumiu-se que as anormalidades na percepo vertical estariam

relacionadas a leses vestibulares perifricas. Estudos na literatura descreveram

casos isolados de inclinaes da VVS em disfunes vestibulares perifricas de

origem no cirrgica57,58. Posteriormente, Vibert e cols.48 avaliaram 55 pacientes

com perda vestibular perifrica unilateral e confirmaram que as anormalidades da

VVS esto freqentemente presentes nas leses vestibulares perifricas. A inclinao

da VVS nesses pacientes foi na direo do lado comprometido, mas os desvios foram

menores do que aqueles observados aps a deaferentao cirrgica.

21

O seguimento dos pacientes que tiveram inclinaes patolgicas da VVS

mostrou que as alteraes permaneceram durante vrios meses at um ano aps a

deaferentao por neurectomia vestibular e labirintectomia59. Nos pacientes

submetidos neurectomia vestibular unilateral, os desvios da VVS desapareceram

aps o perodo de semanas a meses de uma maneira similar ao nistagmo espontneo.

A normalizao dos valores da VVS nos pacientes com vestibulopatia perifrica

ocorreu concomitantemente recuperao clnica destes pacientes60. A recuperao

vestibular clnica e da VVS decorrente da compensao vestibular central do tnus

vestibular, ocorrendo substituio das aferncias vestibulares perdidas com a leso

vestibular por outras aferncias sensoriais (proprioceptivas e visuais)61,62.

2.5.2 Alteraes da VVS nas leses vestibulares do tronco cerebral

Leses das vias vestibulares dentro do SNC resultam em alteraes na

percepo da vertical visual. Dieterich e Brandt63 avaliaram a VVS em 36 pacientes

com sndrome de Wallenberg e encontraram erros significantes no julgamento da

VVS em todos os pacientes. Posteriormente, estes mesmos autores relataram

inclinaes patolgicas da VVS em 94% dos pacientes com leses no tronco

cerebral. As leses caudais do tronco cerebral causaram desvios ipsilaterais da VVS,

enquanto as leses nas pores superiores do tronco causaram desvios para o lado

oposto da leso (contralaterais)47. Os autores consideraram a VVS um sinal clnico

sensitivo de leses unilaterais do tronco cerebral agudas. A direo da inclinao da

VVS fornece dados confiveis para o diagnstico topogrfico, ou seja, uma leso na

regio bulbopontina resulta em erros na percepo da vertical com desvios da VVS

ispilaterais, e na regio pontomesenceflica, contralaterais64.

22

A localizao mais provvel das leses dentro das vias graviceptivas que

resultam nos erros de julgamento da VVS foi demonstrada por exames de

neuroimagem, identificando: 1 os ncleos vestibulares medial (NVM) e/ou superior

como as estruturas vestibulares comprometidas em infartos unilaterais das regies

inferiores do tronco cerebral (bulbopontinas); 2 o envolvimento do fascculo

longitudinal medial (FLM) nas isquemias paramedianas unilaterais da regio

pontomesenceflica; 3 o comprometimento do ncleo intersticial de Cajal (NIC)

nas leses da regio rostral do mesencfalo65.

2.5.3 Alteraes da VVS nas leses talmicas

Dieterich e Brandt observaram que pacientes com leses nas pores

posterolaterais do tlamo apresentaram alteraes da percepo espacial de

verticalidade. As inclinaes da VVS ocorreram para o lado da leso ou foram

contralaterais, mas em um mesmo indivduo no houve mudana da direo do

desvio. Os exames de neuroimagem dos pacientes com leses talmicas

posterolaterais mostraram envolvimento dos seguintes ncleos talmicos, segundo a

classificao de Hassler no atlas de Schaltenbrand e Wahren apud Dieterich e

Brandt: 1 ncleo ventral intermdio; 2 ncleo ventroposterior externo; 3 ncleo

dorsal intermdio e 4 ncleo ventrocaudal parvocelular, que se correlacionam,

respectivamente, com os seguintes ncleos talmicos determinados por estimulao

eltrica em experimentos animais: 1 ncleo ventroposterior lateral, pars oralis; 2

ncleo ventroposterior lateral pars caudalis; 3 ncleo ventrolateral, pars caudalis e

4 ncleo ventroposterior inferior65,66.

23

2.5.4 Alteraes da VVS nas leses do crtex vestibular

Diferentes reas do crtex parietal e temporal, identificadas em estudos

animais, recebem aferncias vestibulares. Estas reas incluem o sulco intraparietal,

sulco central, crtex vestibular parieto-insular (CVPI) na regio posterior da nsula e

lobo parietal inferior67. O CVPI foi relacionado como a regio central dentro do

sistema vestibular central68. Estudos com testes de irrigao calrica e estimulao

galvnica do nervo vestibular em indivduos normais induziram a ativao bilateral

da regio insular e temporoparietal do crtex cerebral68,69. A rea posterior da nsula

nos humanos corresponde ao CVPI em macacos70. Portanto, supe-se que leses

nestas regies alterariam a percepo de verticalidade resultando em alteraes da

VVS.

Brandt e cols. avaliaram a VVS em 71 pacientes com infartos nos territrios

das artrias cerebral mdia (ACM), cerebral posterior (ACP) e cerebral anterior

(ACA). Entre os 52 pacientes com infartos no territrio da ACM, 23 tiveram

inclinaes patolgicas da VVS, sendo que a maioria teve desvios da VVS

contralaterais leso. Infartos no territrio da ACP e ACA no comprometeram a

percepo de verticalidade. Os infartos unilaterais no territrio da ACM que

resultaram em inclinaes contraversivas da VVS mostraram leses da regio

parieto-insular do crtex cerebral. Os erros no julgamento da vertical visual foram

menos expressivos do que os observados nas outras leses das vias vestibulares

centrais. As alteraes da VVS foram mais pronunciadas nos estgios agudos da

leso, com melhora aps semanas ou meses65,71. A correlao entre as alteraes da

VVS com a localizao topogrfica das leses nas vias vestibulares est exposta no

Quadro 2.

24

Quadro 2. Valor topogrfico das alteraes da VVS.

Localizao da leso vestibular unilateral Inclinao da VVS

Leso vestibular perifrica Ipsilateral leso

Regio bulbopontina Ipsilateral leso

Regio pontomesenceflica

(fascculo longitudinal medial)

Contralateral leso

Mesencfalo rostral

(ncleo intersticial de Cajal)

Contralateral leso

Tlamo (ncleos da regio posterolateral) Ipsilateral ou contralateral leso (a

direo do desvio no muda em um

mesmo paciente)

Crtex vestibular parieto-insular Contralateral leso

2.6 Parkinsonismo e o sistema vestibular

O interesse em possveis relaes entre os ncleos da base e o sistema

vestibular foi despertado h muitos anos na tentativa de justificar as alteraes de

percepo e a instabilidade postural em pacientes com parkinsonismo ou com DP. A

avaliao da funo vestibular nestes foi realizada em diversos estudos, que

utilizaram metodologias diferentes. Os principais resultados desses estudos sero

descritos a seguir.

Proctor e cols. avaliaram o julgamento da VVS e da vertical postural em

pacientes com parkinsonismo e encontraram discretas alteraes na VVS dos

pacientes parkinsonianos sentados na posio vertical, com uma tendncia de

inclinao da VVS para o lado de maior comprometimento da doena, porm

somente com pequenas diferenas com os indivduos normais. Quando a medida da

25

VVS foi realizada com o corpo em uma posio inclinada, os pacientes tiveram

diferenas significantes no julgamento da vertical visual72.

Danta e Hilton verificaram que pacientes com parkinsonismo no apresentaram

diferenas significantes nas mdias de erros no julgamento da VVS e da HVS, porm

os mesmos tiveram varincias nas inclinaes da VVS consideravelmente maiores

que nos controles (VVS pacientes = -8,5 a +13,9 e VVS controles = -2,5 a

+2,6)73.

A relao entre a instabilidade postural da DP e a disfuno das respostas

vestibulares foi sugerida por Reichert e cols., que mostraram que pacientes com DP

tm respostas vestibulares reduzidas ou ausentes s provas calricas, com associao

positiva entre as alteraes das respostas vestibulares, a gravidade da doena e a

instabilidade postural74. Outro estudo da funo vestibular na DP encontrou

resultados divergentes, Pastor e cols. estudaram as respostas posturais induzidas pela

estimulao vestibular galvnica em pacientes com DP e no encontraram reduo

destas respostas nos pacientes75.

Bronstein e cols. avaliaram a capacidade de um indivduo ajustar um basto na

posio vertical com movimentao do plano de fundo com referncias visuais

circulares distribudas aleatoriamente. Ao comparar inclinaes da vertical visual

induzidas pela movimentao visual entre pacientes com DP e indivduos com

disfuno vestibular perifrica, verificaram que o aumento da dependncia visual nos

pacientes com DP no estava presente, pois estes tiveram inclinaes normais da

vertical visual induzida pela movimentao visual76. Azulay e cols. obtiveram

resultados diferentes, mostrando que pacientes com DP, avaliados com o teste Rod-

26

and-Frame, tiveram aumento da dependncia visual perceptual em relao aos

controles normais77.

2.7 As relaes entre os ncleos da base e o sistema vestibular

Alguns estudos sugerem que exista um comprometimento da integrao

sensrio-motora nesta doena e que um dficit aferente central possa contribuir para

as alteraes da estabilidade postural6. No contexto de investigao da interferncia

do sistema vestibular no equilbrio e controle postural dos pacientes com DP,

necessrio procurar quais relaes existiriam entre os ncleos da base e as vias

vestibulares.

2.7.1 O papel da dopamina nas vias vestibulares centrais

Moore e Bloom, e posteriormente Kohl e Lewis, estudaram a anatomia e

fisiologia dos sistemas dopaminrgicos e verificaram que os ncleos vestibulares no

recebem inervao dopaminrgica78. No entanto, Matsuoka e cols.79 realizaram

estudos in vivo em modelos animais e verificaram que a injeo intra-sistmica de L-

dopa induz uma acelerao dos neurnios vestibulares centrais. Estudos in vitro

demonstraram a ao despolarizante da dopamina, com registro intracelular, em

neurnios do NVM em ratos80. Ainda neste mesmo ano, Vibert e cols.81,

confirmaram o ltimo estudo: a dopamina despolarizou 75% dos neurnios do NVM

registrados. A dopamina aparentemente age nos neurnios do NVM tanto a nvel pr-

sinptico, como ps-sinptico, atravs de receptores D2-like, levando a uma inibio

dopaminrgica da liberao do neurotransmissor GABA, com conseqente

modulao nas vias vestibulares82.

27

2.7.2 As conexes com o tlamo e evidncia de uma via vestbulo-tlamo-estriatal

O estudo dos ncleos talmicos que recebem projees palidotalmicas e

vestbulotalmicas exige especial ateno no sentido de pesquisar a existncia de um

ncleo talmico comum para os sistemas extrapiramidal e vestibular. Existem vrias

classificaes propostas para subdividir o tlamo tanto em primatas, quanto em

humanos, baseando-se principalmente na citoarquitetura talmica e em suas

conexes. As nomenclaturas mais utilizadas em humanos foram propostas por

Hassler e por Hirai e Jones83. O Quadro 3 mostra as abreviaes das duas principais

nomenclaturas dos ncleos talmicos que tm relaes com os ncleos da base e com

o sistema vestibular.

As fibras palidotalmicas se originam no GPi e entram no tlamo pela sua

borda inferior, inervando os ncleos VLa (correspondente aos ncleos Voa e Vop

segundo a nomenclatura de Hassler) e VA (Lpo, Do, Doi, Doe segundo Hassler). As

fibras nigrotalmicas provenientes da SNr, relacionadas com os circuitos

sensoriomotores, inervam principalmente os ncleos VAmc (Lpomc segundo

Hassler), VMp (Vom segundo Hassler), e uma pequena poro do VA (Lpo e Do

segundo Hassler)83.

Leses na regio posterolateral do tlamo so acompanhadas de alteraes no

julgamento da vertical gravitacional. De acordo com a nomenclatura de Jones e Hirai

e Jones esto includos nesta regio os subncleos talmicos vestibulares VLp

diviso anterior (correspondente ao ncleo Vim segundo a nomenclatura de Hassler),

VPLp (Vce segundo Hassler), VLp diviso posterior (Dc segundo Hassler) e VPI

(Vci segundo Hassler)65.

28

Estudos histoqumicos em ratos verificaram que entre os diversos ncleos

talmicos que recebem projees vestibulares est o ncleo parafascicular (PF). As

aferncias dos ncleos vestibulares para o ncleo PF podem exercer influncias sobre

o circuito motor entre os ncleos da base e o crtex cerebral84. O ncleo PF foi

descrito em experimentos em ratos e corresponde ao ncleo centromediano (CM) em

primatas e em humanos85. Lai e cols.86, em experimentos com ratos, demonstraram

morfologicamente que neurnios nos dois teros dorsais da regio lateral do ncleo

talmico PF recebeu fibras vestibulares aferentes originadas no ncleo vestibular

medial e enviou projees para a poro lateral do estriado. Alm disso, foi

considerado que a poro dorsolateral do estriado em ratos corresponde ao estriado

sensoriomotor, onde esto as representaes do corpo e membros. Essas conexes

sinpticas entre as fibras vestibulares e os neurnios do ncleo PF projetando para o

estriado sugerem que h transmisso de informaes vestibulares, relacionadas com

o controle motor do corpo e membros, atravs da via vestbulo-tlamo-estriatal.

Essas informaes podem ser essenciais para a integrao sensoriomotora no

estriado.

29

Quadro 3. Abreviaes das nomenclaturas dos ncleos talmicos que fazem

conexes com os ncleos da base (1) e com as vias vestibulares (2).

Nomenclatura Definio

HASSLER

Do (1) Dorso-oral (Doe externo, Doi interno)

Lpo (1) Latero-polar (Lpos superior, Lpoe

externo, Lpoi interno)

Lpomc (1) Lateropolar magnocelular

Voa (1) Ventro-oral anterior

Vop (1) Ventro-oral posterior

Vom (1) Ventro-oral medial

Vim (2) Ventral intermdio (Vime externo, Vimi

interno)

Vce (2) Ventro-caudal externo

Vci (2) Ventro-caudal interno

Dc (2) Dorso-caudal

JONES e HIRAI e JONES

VA (1) Ventral anterior

VAmc (1) Ventral anterior magnocelular

VLa (1) Ventral lateral anterior

VMp (1) Ventral medial principal

VLp (2) Ventral lateral posterior, diviso anterior e

diviso posterior

VPLp (2) Ventral posterior lateral, diviso posterior

VPI (2) Ventral posterior inferior

30

________________CASUSTICA E MTODOS

31

3. CASUSTICA E MTODOS

Este estudo foi realizado conforme as normas ticas para pesquisa em seres

humanos, com aprovao da Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa

(CAPPesq) da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo (HC/FMUSP), protocolo de pesquisa n 864/04, de

acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (ANEXO 1).

3.1 Casustica

Para a realizao deste estudo foram avaliados 45 controles normais e 45

pacientes com doena de Parkinson do Ambulatrio de Distrbios do Movimento do

Departamento de Neurologia do HC/FMUSP, no perodo de novembro de 2004 a

janeiro de 2007. Os pacientes e controles normais foram emparelhados por sexo e

idade. Todos os participantes receberam explicaes sobre os objetivos e modo de

realizao deste estudo, com posterior assinatura do Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido (ANEXO 2).

3.1.1 Critrios de incluso para pacientes com DP

Foram includos pacientes diagnosticados com DP idioptica em

acompanhamento ambulatorial regular. O diagnstico foi baseado nos critrios do

Banco de Crebro de Londres (ANEXO 3)27.

3.1.2 Critrios de incluso para controles normais

Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

32

3.1.3 Critrios de excluso para pacientes com DP e controles normais

- antecedente de doena vestibular;

- dficit auditivo unilateral ou bilateral;

- distrbio cognitivo;

- alterao grave da acuidade visual (incapacidade de contar dedos);

- antecedente de acidente vascular cerebral;

- antecedente de neuropatia perifrica.

3.2 Mtodos

Os controles normais foram selecionados entre os funcionrios, mdicos

residentes e entre os acompanhantes dos pacientes do ambulatrio de Neurologia do

HC/FMUSP. Os indivduos que preencheram os critrios de incluso e excluso para

este estudo foram submetidos aplicao do teste da VVS. Os pacientes foram

avaliados de acordo com um protocolo pr-estabelecido incluindo: anamnese, exame

fsico, aplicao das escalas de avaliao do paciente com DP e realizao do teste da

VVS (ANEXO 4).

3.2.1 Anamnese

A anamnese incluiu identificao, idade, gnero, idade de incio da doena,

tempo de tratamento e medicaes utilizadas.

3.2.2 Exame fsico

Os pacientes foram submetidos a exame neurolgico completo e avaliao

direcionada para os sinais e sintomas de comprometimento da sndrome

33

parkinsoniana, realizada no mesmo dia da entrevista. Todos os pacientes foram

avaliados no perodo de at 2 horas aps a ltima medicao, ou seja, estavam sob

efeito de medicao antiparkinsoniana (fase ON).

3.2.3 Aplicao de escalas de avaliao dos pacientes com DP

Escala UPDRS The Unified Parkinsons Disease Rating Scale (ANEXO 5),

composta por seis sesses com itens pontuados de zero (normal) a quatro

(grave comprometimento):

Parte I aspectos cognitivos, comportamentais e de humor;

Parte II performance nas atividades de vida dirias;

Parte III avaliao dos sinais motores;

Parte IV complicaes relacionadas com o tratamento;

Parte V escala de Hoehn e Yahr (HY) modificada;

Parte VI escala de incapacidade motora (Schwab e England).

Escala de HY modificada (parte V da escala UPDRS), que avalia o grau de

comprometimento da doena e a presena de instabilidade postural (ANEXO

5).

Escala de retropulso esperada (ERE) - shoulder pull, expected 87, que uma

parte da Short Parkinson Evaluation Scale 88 para avaliao clnica da

instabilidade postural dos pacientes, com os seguintes escores:

0 normal, pode dar 2 passos para recuperar;

1 retropulso, mas recupera sem ajuda;

34

2 retropulso, mas cair se no ajudado;

3 incapaz de ficar em p sem ajuda.

3.2.4 O teste da Vertical Visual Subjetiva

A medida da VVS foi realizada da mesma maneira nos pacientes e controles. O

indivduo foi colocado sentado na posio ortosttica (vertical) a 1,5 m do

examinador. A VVS foi determinada usando-se um basto porttil, longo e luminoso

(luz fluorescente) de 24 cm, posicionado em frente ao indivduo (Figura 4). O basto

foi colocado na altura dos olhos. O indivduo usou culos de lentes com filtro de luz

que impossibilitava qualquer outra aferncia visual, a no ser a luz fluorescente,

percebida como uma linha verde. Com uma inclinao de um ngulo de pelo menos

40 graus para o lado esquerdo ou direito, o indivduo foi solicitado a posicionar o

basto at a posio que lhe parecesse mais vertical, sendo os ajustes feitos pelo

examinador que seguiu as instrues verbais do indivduo. Foram realizados dez

ajustes da VVS, a partir de cada lado totalizando cinco em cada direo de

movimento (sentido horrio e anti-horrio). Os desvios angulares da vertical

gravitacional, considerada zero grau, foram medidos em graus e definidos como

positivos para os desvios no sentido horrio (para o lado direito), e negativos no

sentido anti-horrio (para o lado esquerdo), em relao ao indivduo examinado.

35

Figura 4. Aparelho para medida da VVS.

Legenda: A figura mostra como realizada a medida em ngulos do ponto de vista

do examinador (A, B e C), com o basto na posio vertical (A), quando o basto

inclinado para esquerda (B) e para a direita (C) do indivduo. Medida da VVS do

ponto de vista do indivduo que est sendo examinado (D, E e F), com o basto na

posio vertical (D), inclinado para a esquerda (E), e para a direita (F) do indivduo.

Dois resultados da VVS foram obtidos a partir da realizao dos 10 ajustes. O

primeiro considerou a mdia dos 10 ajustes, sendo positivos os desvios no sentido

horrio (para o lado direito), e negativos os desvios no sentido anti-horrio (para o

lado esquerdo), sempre em relao ao indivduo examinado. O segundo considerou a

36

mdia dos valores absolutos dos 10 ajustes, ou seja, forneceu uma medida que

representa quanto os pacientes e controles desviaram no julgamento da vertical

visual, independente do lado. O Quadro 4 mostra um exemplo do clculo dos dois

resultados obtidos com a mdia dos ajustes da VVS.

Quadro 4. Exemplo do clculo das mdias dos 10 ajustes da VVS.

ajuste da

VVS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1

mdia1 2

mdia2

valor da

VVS (graus) -5 +4 -5 +5 -4 +4 -5 +4 -6 +4 -0,4 4,6

1Mdia dos 10 ajustes da VVS considerando os sinais positivos e negativos. 2Mdia dos valores absolutos dos 10 ajustes da VVS.

A primeira mdia obtida com a soma dos 10 ajustes da VVS no Quadro 4 um

valor da VVS considerado normal, apesar dos ajustes terem mostrado inclinaes

patolgicas do julgamento da vertical visual, umas para o lado direito, outras para o

esquerdo. Esse resultado ocorreu porque quando no h um lado preferencial de

inclinao da VVS e um ajuste com inclinao para um lado pode anular outro

contralateral. A segunda mdia considerou os valores absolutos de cada ajuste,

portanto esta mdia da VVS reflete os erros reais no julgamento da verticalidade.

3.2.5 Diviso dos pacientes em grupos de instabilidade postural

Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com o nvel de instabilidade

postural obtido na escala de retropulso esperada para a comparao das possveis

alteraes da VVS entre os diferentes grupos. Pacientes com grave

37

comprometimento da estabilidade postural, classificados no nvel trs desta escala

foram excludos, pois foi considerado que nas fases avanadas da DP existem

mltiplos fatores interferindo no desempenho motor destes pacientes que poderiam

criar um vis nos resultados da VVS.

3.3 Anlise Estatstica

O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar os resultados da VVS entre

os pacientes e os controles normais; para determinar a concordncia entre a direo

das inclinaes da VVS e o lado de maior comprometimento da doena, foram

realizadas duas anlises: o teste Altman Bland e o teste Kappa. O coeficiente

estatstico Kappa foi interpretado de acordo com o seu valor, sendo: 0 sem

concordncia; < 0,20 fraca concordncia; < 0,40 concordncia razovel; < 0,60

moderada concordncia; < 0,80 boa concordncia; at 1 concordncia muito boa;

o teste de correlao de Pearson foi utilizado para verificar a correlao entre as

medidas da VVS e as escalas UPDRS e HY modificada. O coeficiente de correlao

de Pearson foi interpretado como: correlaes entre 0 e 0,25 correlao inexistente;

entre 0,25 e 0,50 correlao razovel; entre 0,50 e 0,75 correlao moderada a

boa; > 0,75 correlao muito boa a excelente. Para determinar se as alteraes da

VVS esto relacionadas com a instabilidade postural, os pacientes foram divididos

em grupos de instabilidade conforme a ERE e foi realizada uma anlise de varincias

(ANOVA) e comparaes mltiplas de Tukey entre todos os grupos dois a dois e foi

criado um contraste para comparar o grupo de pacientes com DP e o grupo controle.

Os resultados foram ilustrados com uso de grficos de barras e de disperso e os

testes foram realizados ao nvel de significncia de 5%.

38

___________________________RESULTADOS

39

4. RESULTADOS

Entre os 45 pacientes includos neste estudo, a idade variou de 34 a 84 anos,

mdia de 64,5 anos e 25 eram do gnero masculino (55,6%). A idade de incio da DP

foi entre 28 e 77 anos, e o tempo de tratamento com medicaes anti-parkinsonianas

variou de 1 a 27 anos. Todos os pacientes estavam sob tratamento com levodopa e/ou

agonistas dopaminrgicos, com dosagens e intervalos de administrao diversos.

Foram selecionados 45 controles normais, pareados por gnero e idade com os

pacientes, com idade entre 35 e 85 anos, mdia de 63,2 anos. No houve diferena

estatstica em relao idade do grupo de pacientes e controles.

4.1 Avaliao dos resultados da VVS no grupo de pacientes e comparao com o

grupo de controles normais

As Tabelas 1 e 2 apresentam os resultados dos ajustes da VVS, mdias e

intervalos entre os valores mximo e mnimo das 10 medidas, nos pacientes e

controles normais, respectivamente. A avaliao dos resultados da VVS nos

pacientes com DP e comparao com os controles normais considerou os erros no

julgamento da vertical gravitacional como sendo positivos para os desvios no sentido

horrio (para o lado direito) e negativos para o sentido anti-horrio (para o lado

esquerdo) do indivduo examinado. As mdias da VVS nos controles variaram entre -

2,7 e +2,4, mdia do grupo +0,17 e desvio padro = 1,14. Entre os pacientes as

mdias da VVS tiveram valores de -6,4 e +5,6, mdia do grupo -0,59 e desvio

padro = 2,89. A comparao entre as mdias das inclinaes da VVS nos dois

grupos no teve diferena estatstica (p=0,089), porm o grupo dos pacientes teve

40

uma maior variabilidade intra e inter-individual. A variabilidade intra-individual foi

observada quando um paciente teve erros no julgamento da verticalidade para ambos

os lados, tanto para o sentido horrio quanto anti-horrio, obtendo valores positivos e

negativos que se anularam, conseqentemente a mdia dos valores obtidos com a

medida da VVS foi normal. A variabilidade inter-individual ocorreu quando o valor

positivo da mdia de um paciente anulou o valor negativo da mdia de outro,

resultando em um valor normal da mdia da VVS no grupo de pacientes.

Apesar das mdias da VVS serem iguais entre controles e pacientes, o grupo de

pacientes apresentou uma variabilidade maior dos desvios da VVS. Esse resultado

significa que os pacientes tm desvios maiores da VVS para ambos os lados, sem um

lado preferencial de inclinao da VVS. A avaliao da variabilidade intra e inter-

individual encontradas no grupo dos pacientes utilizou os valores absolutos de cada

medida da VVS.

As inclinaes da VVS nos controles tiveram valores absolutos entre 0 a 2,7,

mdia 1,55 e DP = 0,55. Nos pacientes os valores absolutos foram de 0,3 a 8,4,

mdia 3,65 e DP = 1,95. Houve uma diferena significante entre os resultados da

VVS de pacientes e controles (p

41

9 54 2 -1 -1 0 2 -2 1 0 -2 1 0,0 2 -2 a 2 10 54 2 -2 0 -3 -2 -3 0 -4 0 -3 -1,5 1,4 -4 a 2 11 55 -1 -3 -4 0 1 -1 1 -3 0 0 -1,0 2,7 -4 a 1 12 57 1 -3 -1 -4 -1 -5 -1 -4 -3 -4 -2,5 4,8 -5 a 1 13 58 6 -4 8 -1 8 -1 8 -2 10 0 3,2 4,3 -4 a 10 14 58 -2 -8 -3 -5 -4 -7 -2 -7 -1 -4 -4,3 3,1 -8 a -1 15 59 5 -1 3 -1 5 2 6 1 4 3 2,7 5,8 -1 a 6 16 59 10 -1 8 4 8 3 11 3 8 2 5,6 1 -1 a 11 17 62 2 0 2 -2 2 0 0 0 1 1 0,6 4,4 -2 a 2 18 62 4 -10 -1 -5 -4 -7 -2 -5 1 -5 -3,4 1,7 -10 a 4 19 62 -1 -4 -1 -2 -1 -2 -1 -2 -1 -2 -1,7 8,4 -4 a -1 20 64 5 -15 3 -14 -1 -13 1 -16 1 -15 -6,4 4,7 -16 a 5 21 67 2 -1 5 4 9 8 5 1 8 4 4,5 3,4 -1 a 9 22 67 0 -5 -2 -7 2 -4 1 -5 2 -6 -2,4 5,4 -7 a 2 23 68 -2 -6 -4 -7 -6 -9 -3 -7 -3 -7 -5,4 3,8 -2 a -9 24 69 5 -4 6 -3 5 0 5 1 5 -4 1,6 4,5 -4 a 6 25 69 6 -7 4 -5 1 -7 2 -6 1 -6 -1,7 3 -7 a 6 26 69 -1 -4 -4 -3 0 -6 -2 -4 -1 -5 -3,0 3 -6 a 0 27 70 3 -1 5 2 5 -1 6 0 6 -1 2,4 2,7 -1 a 6 28 70 3 -5 3 -3 1 -5 1 -3 1 -2 -0,9 3,5 -5 a 3 29 70 0 -7 1 -7 1 -7 0 -4 1 -7 -2,9 4,8 -7 a 1 30 71 4 -10 4 2 -10 2 -5 1 -8 2 -1,8 3,8 -10 a 4 31 72 -5 0 -4 -6 -7 -2 -4 -4 5 -1 -2,8 1,4 -7 a 5 32 72 2 -2 2 0 2 -4 0 0 0 -2 -0,2 2,1 -4 a 2 33 74 1 -3 1 -4 0 -3 2 -3 1 -3 -1,1 4,8 -4 a 2 34 74 -7 -2 -3 -7 5 -5 5 -8 0 -6 -2,8 3,8 -8 a 5 35 75 -1 -4 8 -4 6 -2 6 -1 4 -2 1,0 4,9 -4 a 8 36 75 -3 -5 -5 -4 -6 -4 -5 -6 -6 -5 -4,9 2,1 -6 a -3 37 75 5 1 4 0 4 -2 2 -2 -1 0 1,1 6,8 -2 a 5 38 75 5 -8 4 -8 4 -9 6 -11 5 -8 -2,0 1,8 -11 a 6 39 76 4 -2 -2 0 -2 -1 -3 0 -2 2 -0,6 6 -3 a 4 40 79 9 -3 11 -3 11 -1 10 -1 10 -1 4,2 6,2 -3 a 11 41 79 -5 -11 -4 -12 -4 -4 -4 -5 -5 -8 -6,2 1,5 -11 a -442 79 1 1 3 0 2 1 0 2 -3 2 0,9 5,2 -3 a 3 43 81 7 -7 5 -5 7 -2 7 -3 6 -3 1,2 8,4 -7 a 7 44 82 6 -6 9 -8 9 -8 10 -8 12 8 2,4 5,7 -8 a 12 45 84 1 -3 7 8 4 6 5 7 8 8 5,1 0,3 -3 a 8

1 Paciente; 2 Idade; 3 Mdias da VVS de cada paciente, sendo os desvios no sentido horrio positivos e sentido anti-horrio, negativos; 4 Mdias dos valores absolutos da VVS; 5 Intervalo entre os valores mximo e mnimo das 10 medidas da VVS em cada paciente.

Tabela 2. Resultados das 10 medidas da VVS nos controles normais.

C1 Id2 Medidas da VVS M3 |M|4 I5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 39 1 -1 1 -2 0 -1 1 -1 1 -1 -0,2 1,0 -2 a 1 2 40 0 -2 0 -2 2 -2 0 1 -1 -2 -0,6 1,2 -2 a 2

42

3 47 1 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0,5 0,5 0 a 1 4 48 2 -3 3 -1 2 -1 2 -2 2 -2 0,2 2,0 -3 a 3 5 49 2 -3 2 -1 1 0 0 0 1 -1 0,1 1,1 -3 a 2 6 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0,0 0 7 53 2 -1 0 -1 0 0 -1 0 -1 0 -0,2 0,6 -1 a 2 8 54 1 -1 1 -1 1 -2 2 -2 1 -1 -0,1 1,3 -2 a 2 9 54 2 -1 2 -1 2 -1 2 1 2 1 0,9 1,4 -1 a 2

10 54 3 3 3 3 3 3 1 1 2 2 2,4 2,4 1 a 3 11 55 4 -1 2 -2 2 -1 2 -1 3 -1 0,7 1,9 -2 a 4 12 56 5 -1 2 -1 2 -1 2 -1 1 0 0,8 1,6 -1 a 5 13 56 1 -1 0 0 0 -2 0 0 0 -2 -0,4 0,6 -2 a 1 14 57 3 -1 2 -1 2 -1 2 0 3 0 0,9 1,5 -1 a 3 15 59 -1 0 0 -4 -3 -2 0 -3 -2 -3 -1,8 1,8 -4 a 0 16 59 -1 -3 -1 -3 0 -3 0 -4 -1 -4 -2,0 2,0 -4 a 0 17 60 3 -2 2 -3 2 -3 3 -2 1 -2 -0,1 2,3 -3 a 3 18 60 -1 -1 -1 -2 -2 -3 -2 -2 -2 -2 -1,8 1,8 -3 a -1 19 61 3 0 3 0 3 0 3 1 2 0 1,5 1,5 0 a 3 20 62 3 0 1 2 1 2 1 2 1 1 1,4 1,4 0 a 3 21 64 1 1 2 2 3 2 2 2 1 2 1,8 1,8 1 a 3 22 64 3 -2 2 -2 2 -2 2 -1 1 -1 0,2 1,8 -2 a 3 23 65 1 -2 2 -2 2 -3 1 -2 1 -2 -0,4 1,8 -3 a 2 24 65 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1,3 1,3 1 a 2 25 65 1 0 0 0 0 1 -1 1 1 1 0,4 0,6 -1 a 1 26 66 2 -2 0 -3 1 -2 0 -3 1 -2 -0,8 1,6 -3 a 1 27 66 3 -3 0 -1 1 -2 1 -3 0 -2 -0,6 1,6 -3 a 3 28 66 2 -1 2 -1 1 0 1 -1 2 -2 0,3 1,3 -2 a 2 29 66 1 -3 1 -2 1 -2 1 -3 0 -2 -0,8 1,6 -3 a 1 30 67 -2 -1 4 -2 -2 -2 -2 -2 -1 -1 -1,1 1,9 -2 a 4 31 67 1 -2 1 -2 0 -3 0 -2 -1 -2 -1,0 1,4 -3 a 1 32 69 1 -1 2 -3 3 -2 2 -2 2 -2 0,0 2,0 -3 a 3 33 70 3 -1 1 -1 1 1 0 -1 2 -2 0,3 1,3 -2 a 3 34 70 3 0 3 -1 3 1 3 0 5 3 2,0 2,2 -1 a 5 35 71 1 -1 1 -2 1 -1 1 -1 1 0 0,0 1,0 -2 a 1 36 71 3 -1 3 1 3 1 3 0 3 1 1,7 1,9 -1 a 3 37 72 -1 3 -1 1 0 1 -1 1 2 -2 0,3 1,3 -2 a 3 38 72 2 -4 0 -5 0 -6 -2 -1 0 2 -1,4 2,2 -6 a 2 39 76 2 -1 2 0 1 0 3 1 2 1 1,1 1,4 -1 a 3 40 76 3 2 4 2 4 1 4 1 3 0 2,4 2,4 0 a 4 41 76 -1 -2 -1 -3 -4 -3 -1 -4 -3 -5 -2,7 2,7 -1 a -5 42 77 3 -2 2 1 0 2 2 3 1 1 1,3 1,7 -2 a 3 43 82 3 -1 3 0 2 -3 2 -2 2 -3 0,3 2,1 -3 a 3 44 82 2 -2 3 0 2 0 1 1 2 1 1,0 1,4 -2 a 3 45 85 2 -1 2 -2 1 -2 1 -2 1 -1 -0,1 1,5 -2 a 2

1 Controle; 2 Idade; 3 Mdias da VVS de cada controle normal, sendo os desvios no sentido horrio positivos e sentido anti-horrio, negativos; 4 Mdias dos valores absolutos da VVS; 5 Intervalo entre os valores mximo e mnimo das 10 medidas da VVS em cada controle.

43

4.2 Anlise da concordncia entre a direo das inclinaes da VVS nos

pacientes com DP e o lado de maior comprometimento da doena

O lado de maior comprometimento da doena foi determinado por meio da

soma dos resultados do exame motor (parte III) da escala UPDRS, nos itens

referentes ao tremor de repouso, tremor postural ou de ao das mos, rigidez, finger

taps, movimentos das mos, movimentos alternantes rpidos das mos e agilidade

das pernas, com pontuao de acordo com o comprometimento motor dos lados

direito e esquerdo. O lado com pontuao maior foi considerado predominante;

quando ambos os lados tiveram resultados iguais, a lateralidade foi considerada

indeterminada. Os resultados obtidos pelos pacientes na avaliao da escala UPDRS

esto na Tabela 3.

Tabela 3. Escores obtidos pelos pacientes com DP na avaliao das escalas UPDRS,

HY e ERE.

Paciente UPDRS HY ERE Total Parte III1 D2 E3 D E4 1 35 23 3 14 -11 1 0 2 11 6 6 0 6 1 0 3 22 18 11 3 8 2 0 4 53 35 18 6 12 2 0 5 23 12 1 8 -7 2 0 6 53 39 15 15 0 3 2 7 35 19 4 10 -6 2 0 8 26 23 12 7 5 2,5 1 9 29 15 10 2 8 2 0

10 42 31 11 11 0 2,5 1 11 81 41 13 13 0 4 2 12 49 35 18 9 9 3 1 13 47 21 7 2 5 3 2 14 77 40 11 11 0 4 2 15 49 31 14 6 8 3 1 16 45 28 10 11 -1 3 1 17 28 17 8 4 4 2 0 18 39 15 6 1 5 3 2 19 21 13 10 0 10 1,5 0 20 52 37 14 12 2 3 2 21 37 21 10 7 3 2,5 1

44

22 13 9 4 0 4 1,5 0 23 40 30 13 6 7 3 2 24 41 29 9 13 -4 2,5 1 25 45 26 9 9 0 2 0 26 103 69 22 23 -1 4 2 27 64 34 5 14 -9 3 1 28 39 22 4 12 -8 2,5 1 29 27 21 8 9 -1 2,5 1 30 58 46 17 20 -3 3 1 31 56 35 11 11 0 2,5 1 32 43 20 4 9 -5 2 0 33 21 16 8 3 5 2 0 34 48 26 10 7 3 3 2 35 48 30 12 8 4 2 0 36 58 34 7 13 -6 3 2 37 41 23 9 6 3 2 0 38 38 21 10 2 8 3 2 39 22 15 2 6 -4 2,5 1 40 23 17 7 4 3 2 0 41 71 39 13 11 2 4 2 42 26 18 3 7 -4 2,5 1 43 46 31 12 10 2 2,5 1 44 35 24 6 10 -4 3 2 45 69 50 15 16 -1 3 2

1 Escores obtidos pelos pacientes na avaliao motora da escala UPDRS; 2 escores obtidos na avaliao do comprometimento motor do lado direito; 3 avaliao do comprometimento motor do lado esquerdo; 4 subtrao da pontuao do exame motor entre os lados direito e esquerdo.

O nmero de pacientes que tiveram ou no correlao da direo das

inclinaes da VVS com o lado predominante da DP est demonstrado na Tabela 4.

Observou-se uma fraca concordncia entre os lados de desvio da VVS e de maior

comprometimento da doena nos pacientes com DP (coeficiente Kappa = 0,10 e IC =

-0,12 a 0,32).

Tabela 4. Concordncia entre a direo dos desvios da VVS e o lado de maior

comprometimento da DP.

direo lado predominante da DP da VVS direito esquerdo indiferente total direita 12 10 1 23

esquerda 6 9 1 16 indiferente 0 6 0 6

total 18 25 2 45

45

O Grfico 1 mostra a distribuio dos pacientes de acordo com a mdia da VVS

e o lado predominante da DP em cada paciente. Os valores negativos da VVS

representam os desvios para o lado esquerdo e os positivos, para o direito. O lado de

maior comprometimento da DP foi determinado pela subtrao da pontuao do

exame motor dos lados direito e esquerdo. Foram considerados negativos os valores

referentes ao predomnio dos sintomas motores do lado esquerdo e positivos, os do

lado direito.

Grfico 1. Disperso dos pacientes de acordo com o lado de maior

comprometimento da DP e a direo do desvio da VVS.

46

4.3 Correlao das alteraes da VVS nos pacientes com a escala UPDRS

Os pacientes foram classificados na escala UPDRS conforme a gravidade e

comprometimento da doena tanto no aspecto cognitivo, de humor e de capacidades

para as atividades de vida dirias, quanto na avaliao motora e complicaes

relacionadas com o tratamento. Quanto maior o valor obtido, pior o desempenho do

paciente nos diferentes itens avaliados na escala. Os resultados dos pacientes na

avaliao da escala UPDRS esto na Tabela 3. A distribuio dos pacientes com DP

em relao do escore na escala UPDRS e os resultados da VVS esto no Grfico 2.

No houve correlao entre os dados obtidos com a medida da VVS e a escala

UPDRS (r = 0, 272, p = 0,070).

Grfico 2. Correlao entre os valores da VVS nos pacientes com DP e a escala

UPDRS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 30 50 70 90 110

UPDRS

VVS

47

Com o objetivo de avaliar a correlao da escala UPDRS com a VVS sem a

interferncia dos aspectos no motores, foi realizada a correlao da VVS com a

pontuao de cada paciente apenas na avaliao motora da escala UPDRS (Tabela 3).

Houve uma fraca correlao positiva entre os resultados da VVS e o desempenho no

aspecto motor da escala UPDRS nos pacientes com DP, r = 0,34, p = 0,0241

(Grfico 3).

Grfico 3. Correlao entre o desempenho dos pacientes com DP na avaliao

motora da escala UPDRS e os resultados da VVS.

UPDRS

VVS

48

4.4 Correlao dos resultados da VVS nos pacientes com a escala de HY

modificada

Na escala de HY foi realizada a avaliao dos pacientes em relao ao grau de

comprometimento da doena, associado ou no instabilidade postural. Os escores

obtidos pelos pacientes na escala HY esto na Tabela 3. Observa-se no Grfico 4 que

houve uma correlao positiva entre os valores da VVS nos pacientes com DP e a

classificao na escala de HY com um razovel grau de intensidade (r = 0,48, p <

0,001).

Grfico 4. Correlao entre a classificao dos pacientes com DP na escala de HY e

os resultados da VVS

HY

VVS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0,5 1,5 2,5 3,5 4,5

49

4.5 Relao entre a severidade da instabilidade postural e os erros dos pacientes

com DP no julgamento da VVS

Os pacientes foram divididos em grupos de instabilidade postural de acordo

com a ERE. Os resultados da avaliao dos pacientes na ERE esto na Tabela 3. Os

valores descritivos da VVS e o resultado da anlise de varincias (ANOVA) esto

expostos na Tabela 5. Observa-se que h diferena entre a mdia da VVS entre os

controles normais e os grupos de pacientes (p

50

instabilidade postural 1 e 2 tiveram as mdias da VVS significantemente maiores

quando comparados aos os controles (p

51

Grfico 5. Comparao entre os grupos de instabilidade postural e controles

Legenda: Mdias dos valores da VVS para cada grupo de instabilidade postural e

nos controles. 0 normal, sem instabilidade postural; 1 retropulso, mas

recupera sem ajuda; 2 retropulso, mas cair se no ajudado.

52

_____________________________DISCUSSO

53

5. DISCUSSO

A fisiopatologia da instabilidade postural nos pacientes com DP no est

completamente esclarecida at o momento. Surge, portanto, uma dvida importante:

outros sistemas alm do circuito dos ncleos da base poderiam influenciar a

ocorrncia da instabilidade postural? Um processo de organizao sensorial anormal

para o controle postural envolvendo o sistema vestibular poderia contribuir para o

aparecimento da instabilidade postural? A reabilitao vestibular traria benefcios

para esses pacientes? Diante destas questes surgiu a necessidade e o interesse em

investigar um possvel comprometimento da funo vestibular interferindo na

estabilidade postural nos pacientes com DP.

5.1 Dos aspectos referentes aos mtodos

No presente estudo as avaliaes dos pacientes incluindo o exame fsico,

aplicao das escalas UPDRS, HY, ERE e do teste da VVS foram realizadas somente

durante o perodo ON pelos seguintes fatores: 1 o grupo de pacientes incluiu

diferentes estgios da doena, portanto a fase OFF no foi identificada em alguns

pacientes devido ausncia das flutuaes motoras nas fases iniciais da doena; 2 a

instabilidade postural no responde terapia com levodopa. Hely e cols.89

observaram que as quedas ocorreram apesar do tratamento com doses mximas de

levodopa, sugerindo que a perda do controle postural nas fases mais tardias da DP

seja dopa-resistente. Em outro estudo, a avaliao da resistncia do tronco a rotaes

axiais passivas demonstrou que a rigidez axial na DP no responde terapia com

54

levodopa90. Boonstra e cols.6 sugeriram que a instabilidade postural seja decorrente

de leses cerebrais extranigrais e no-dopaminrgicas.

Neste estudo foi aplicado um teste clnico para a avaliao da instabilidade

postural, a ERE. No entanto, dentro do exame motor da escala UPDRS h um item

de avaliao da instabilidade postural atravs do teste de retropulso, cujos escores

so: 0 normal; 1 recupera-se sem ajuda; 2 pode cair se no segurado; 3 cai

espontaneamente; 4 incapaz de ficar de p. Optou-se pela ERE devido a sua melhor

objetividade em classificar os grupos de instabilidade postural, pois a difcil

diferenciao dos pacientes entre os grupos 2 e 3 do item de instabilidade postural da

escala UPDRS poderia gerar um vis no presente estudo.

5.2 Da interpretao dos resultados

No foram observadas diferenas estatsticas em relao idade e distribuio

por gnero entre os grupos de pacientes e controles. A idade entre os pacientes variou

entre 34 e 84 anos, com mdia de 64,5 anos, compondo uma amostra representativa

da forma clssica da DP, cuja prevalncia maior em indivduos com mais de 60

anos14. O pareamento segundo a idade entre pacientes e controles normais evitou que

a incluso de pacientes de diferentes idades e com uma faixa etria ampla resultasse

em um vis neste estudo. A relao entre os gneros masculino e feminino foi de

1,25:1 entre os pacientes. Esta proporo semelhante relatada na literatura15. A

idade de incio da DP variou entre 28 e 77 anos e foi determinada pelos relatos dos

pacientes e seus familiares e/ou pela consulta dos pronturios mdicos.

55

5.2.1 A interpretao dos valores da VVS

Inicialmente, para cada paciente e controle, foram calculadas as mdias dos 10

ajustes da VVS, porm foi observado que os pacientes examinados tiveram desvios

para ambos os lados, e os valores positivos e negativos se anularam, resultando em

uma mdia prxima de zero, ou seja, um resultado normal, mesmo com erros

expressivos no julgamento da VVS. A partir das observaes de que os pacientes no

tiveram um lado preferencial de inclinao e apresentaram uma variabilidade maior

dos desvios da VVS, optou-se por analisar exatamente o quanto esses pacientes

apresentaram de desvio da VVS com a utilizao dos valores absolutos de cada

desvio.

5.2.2 A VVS nos pacientes com DP e comparao com controles normais

As mdias obtidas com as medidas da VVS considerando o lado de inclinao

no foram significantemente maiores no grupo dos pacientes com DP quando

comparado aos controles normais, porm a variabilidade e o desvio padro foram

maiores entre os pacientes. Esse dado tem importncia porque o mtodo de anlise

da VVS utilizado pelos estudos realizados previamente pode induzir a concluses

errneas diante de situaes especficas, onde no h um lado preferencial de

inclinao da VVS, tal como ocorreu no presente estudo.

Em dois estudos anteriormente publicados na literatura (Proctor e cols.72; Danta

e Hilton73) foi realizada a avaliao da VVS em pacientes com parkinsonismo,

incluindo nas casusticas pacientes com a forma idioptica da DP e parkinsonismo

secundrio. Outros estudos da literatura avaliaram a funo vestibular em pacientes

56

com DP ou parkinsonismo atravs de diferentes mtodos, com resultados

divergentes.

Proctor e cols.72 no encontraram diferenas significantes dos erros do

julgamento da vertical visual entre pacientes com parkinsonismo e os controles

normais, quando examinados sentados com o corpo em posio vertical esttica. Os

autores observaram uma tendncia dos pacientes com parkinsonismo de desviarem a

VVS na direo do lado de maior comprometimento da doena. Quando os pacientes

foram avaliados sentados em uma cadeira com uma inclinao do corpo de 28, os

pacientes com parkinsonismo apresentaram inclinaes da VVS significativamente

maiores que os controles. Os autores sugeriram que o parkinsonismo est associado a

alteraes da interao visuopostural, mas tambm com uma anormalidade

puramente postural.

A primeira diferena entre o presente estudo e o de Proctor e cols. que neste o

grupo de pacientes era heterogneo, abrangendo no somente pacientes com DP, mas

tambm pacientes com parkinsonismo secundrio de causas no especificadas. A

segunda diferena que no presente estudo foi valorizado o aspecto da maior

variabilidade dos desvios da VVS em um mesmo paciente, e tambm, de um paciente

em relao com os demais avaliados.

Por outro lado, Proctor e cols. demonstraram que a vertical visual teve

inclinaes mais expressivas entre o grupo de pacientes com parkinsonismo, somente

quando avaliada com os indivduos sentados em uma cadeira inclinada para a direita

ou para a esquerda. Portanto, as incompatibilidades metodolgicas no permitem

afirmar que seus resultados sejam completamente divergentes dos observados no

presente estudo.

57

Danta e Hilton73 estudaram a VVS e a HVS em pacientes com parkinsonismo

(DP e parkinsonismo secundrio). Os ajustes da VVS e HVS foram realizados pelos

indivduos que giravam um boto com a mo direita. Os autores observaram que,

apesar das mdias da VVS e da HVS dos pacientes com parkinsonismo no

apresentarem diferenas significantes com os controles normais, tanto o desvio

padro, como a variabilidade das inclinaes em um mesmo indivduo foram maiores

no grupo dos pacientes. Os autores concluram que os erros na percepo vertical e

horizontal dos pacientes com parkinsonismo indicam que as patologias dos ncleos

da base influenciam outros sistemas resultando em alteraes perceptuais e

consideraram improvvel que doenas que afetam cronicamente os ncleos da base

produzam alteraes na percepo das coordenadas visuais custa de um desbalano

no sistema vestibular.

No possvel realizar uma comparao adequada do estudo de Danta e Hilton

com o presente estudo porque naquele estavam includos alm dos pacientes com DP

outros com parkinsonismo secundrio a encefalite, doena vascular e talamotomia.

Outra diferena metodolgica relevante refere-se s condies de realizao teste: no

presente estudo o ajuste da VVS foi realizado pelo examinador sob orientao verbal

do indivduo examinado, enquanto que os pacientes de Danta e Hilton realizavam

manualmente os ajustes, permitindo a intereferncia de suas limitaes motoras.

Discutiremos a seguir aspectos referentes a estudos da literatura nos quais a

funo vestibular foi avaliada nos pacientes com DP com outros mtodos diferentes

do utilizado no presente estudo.

Reichert e cols. encontraram respostas vestibulares reduzidas ou ausentes s

provas calricas nos pacientes com DP, sem evidncia de alteraes ao exame do

58

nervo vestbulococlear, com associao positiva com a gravidade da doena e a

instabilidade postural. Outro achado do estudo foi a maior freqncia de respostas

calricas diminudas ou ausentes com o aumento da idade tanto no grupo de

pacientes como nos controles. Os autores no localizaram a leso responsvel pelas

anormalidades encontradas e sugeriram a possibilidade de uma leso bioqumica dos

mecanismos vestibulares centrais para justificar as respostas vestibulares diminudas

ou ausentes encontradas nos pacientes com DP74. Respostas calricas diminudas so

compatveis com patologias vestibulares perifricas bilaterais, ou com

comprometimento das estruturas vestibulares centrais. Apesar da utilizao de um

mtodo diferente de avaliao da funo vestibular, os resultados apresentados pelos

autores tm significados semelhantes daqueles encontrados no atual estudo, pois as

alteraes da VVS, assim como as respostas calricas diminudas, so sugestivas de

um dficit vestibular.

Outros autores investigaram a contribuio do processamento das informaes

vestibulares no equilbrio de pacientes com DP atravs da posturografia dinmica

computadorizada e observaram que o desempenho motor dos pacientes com DP no

teste de organizao sensorial foi pior que os controles nas condies que avaliaram

as informaes visuais e vestibulares, sugerindo que as alteraes do equilbrio na

DP sejam decorrentes de uma alterao no processamento central das informaes

provenientes dos sistemas visual e vestibular91. Os resultados deste estudo sugerem

um comprometimento do sistema vestibular que contribui com a instabilidade

postural na DP, assim como no presente estudo, porm as respostas motoras

observadas na posturografia avaliam as informaes visuais, vestibulares e

proprioceptivas atravs de vias distintas da percepo espacial, avaliada pela VVS.

59

Pastor e cols. a utilizaram a estimulao vestibular galvnica em pacientes com

DP com diferentes graus de instabilidade postural e no demonstraram alterao das

respostas posturais induzidas por esse mtodo. Os autores concluram que a

disfuno vestibular no explica as alteraes de estabilidade postural dos pacientes

com leve a moderado comprometimento pela DP e que as vias vestbulo-espinais

esto ntegras na DP 75. As divergncias entre os resultados do estudo de Pastor e

cols. com o presente estudo so: 1 diferena entre os mecanismos de controle

vestbulo-postural avaliados durante a estimulao vestibular galvnica (via

vestbulo-espinal) e a funo de percepo de verticalidade manifestada pelo

julgamento da VVS (via vestbulo-tlamo cortical); 2 as respostas posturais

induzidas pela estimulao galvnica no estudo de Pastor e cols. abrangem as

mudanas nos reflexos posturais, que so respostas motoras com envolvimento das

vias vestbulo-espinhais, enquanto que os erros na VVS so alteraes na percepo

de verticalidade, ou seja, um comprometimento das vias vestibulares aferentes,

sensoriais.

Em outro estudo, Bronstein e cols observaram que tanto a percepo da vertical

visual, medida com o corpo na posio vertical e inclinado para um dos lados, como

durante a movimentao do campo visual (VVS dinmica), no apresentaram

diferenas entre pacientes com DP e os controles normais76. Quando confrontamos

os resultados encontrados por Bronstein e cols. com os do presente estudo, possvel

fazer a comparao apenas da medida da vertical visual esttica e com o corpo em

posio vertical, apesar das diferenas entre os aparelhos para a medida da VVS dos

dois estudos. No primeiro, apesar das mdias do julgamento da vertical visual no

diferirem entre os grupos de pacientes e controles normais (-0,21 e +0,58,

60

respectivamente), nos pacientes com DP o desvio padro foi maior que nos controles

(4,56 e 1,44, respectivamente). Este aspecto no foi explicado, porm sugere que

houve uma variabilidade maior da VVS nos pacientes, tal como ocorreu no presente

estudo.

O aumento da dependncia visual nos pacientes com DP foi demonstrado por

Azulay e cols. com utilizao do teste Rod-and-Frame. Este teste avalia a estimativa

da vertical visual com uma perturbao visual esttica. Foi observado que esta

dependncia visual estava correlacionada com uma tarefa postural, portanto, os

autores sugeriram que os pacientes dependem mais das vias visuais devido a um

processo adaptativo para compensar um comprometimento do feedback

proprioceptivo nesta doena77. Apesar do presente estudo no ter avaliado a

dependncia visual nos pacientes com DP, foi encontrada uma alterao na

percepo de verticalidade entre esses pacientes, sugerindo que um fator adicional

que contribua para o aumento da dependncia visual na DP seja o comprometimento

das vias vestibulares aferentes.

5.2.3 A VVS nos pacientes e a relao com a escala UPDRS

A ausncia de correlao das inclinaes da VVS e os escores obtidos pelo

pacientes na escala UPDRS sugere que as alteraes da VVS no estejam

relacionadas a todas as caractersticas avaliadas nesta escala. No foram encontrados

na literatura estudos que tenham feito avaliao semelhante a esta.

Quando foram excludos os itens da escala UPDRS que avaliam o paciente em

relao s caractersticas no motoras da doena e complicaes do tratamento,

houve uma fraca correlao positiva entre os resultados da VVS e o desempenho dos

61

pacientes durante a avaliao motora. O exame motor, a parte III da escala UPDRS,

avaliou diversas caractersticas motoras da DP como a rigidez, tremor, bradicinesia,

postura, alm da instabilidade postural. A fraca correlao da VVS com o

desempenho motor na DP sugere que os erros no julgamento da vertical visual nesses

pacientes no sejam decorrentes de uma alterao nas vias vestibulares eferentes,

relacionadas com as respostas motoras de equilbrio e manuteno da postura, mas

sim um comprometimento das informaes vestibulares aferentes.

5.2.4 A relao entre a VVS nos pacientes e a escala de HY modificada

A correlao positiva entre o estadiamento dos pacientes na escala de HY e os

desvios da VVS, ainda que fraca, sugere que o aspecto da escala de HY que valoriza

o controle postural est relacionado com as alteraes da VVS, as quais contribuem

para a instabilidade postural. Rossi e cols.91 mostraram que a escala de HY no teve

correlao com as condies que avaliaram as informaes vestibulares no teste de

organizao sensorial. Estes resultados demonstram, assim como no presente estudo,

que o processamento das informaes vestibulares e as alteraes da VVS nos

pacientes com DP no dependem da gravidade da doena.

5.2.5 A VVS e a gravidade da instabilidade postural nos pacientes com DP

A diviso dos pacientes em 3 grupos diferenciados quanto ao grau de

instabilidade postural, avaliado pela escala ERE, e a comparao posterior destes

grupos entre si e com os controles mostraram dois resultados importantes: 1 as

inclinaes da VVS dos grupos de instabilidade postural foram maiores que nos

controles; 2 foi observado que os desvios da VVS esto relacionadas com a

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gravidade da instabilidade postural entre os pacientes, pois os maiores desvios

ocorreram nos grupos com instabilidade postural mais intensa.

Os dados mostrados na correlao dos erros de julgamento da vertical visual

tanto com a escala HY como com a escala ERE expressam a relao da VVS com a

instabilidade postural da DP avaliada em ambas as escalas. A melhor correlao

entre a VVS e a escala ERE pode ser explicada porque a escala ERE mais

especfica na avaliao do controle postural. Esses resultados sugerem o

envolvimento do sistema vestibular na DP, contribuindo para a instabilidade postural

nesses pacientes.

O estudo de Reichert e cols74 no qual foram analisadas as respostas da prova

calrica e suas relaes com a instabilidade postural na DP, no avanou na

elucidao das relaes entre o sistema vestibular e os ncleos da base. Por outro

lado, outros autores que utilizaram a medida da VVS em pacientes com

parkinsonismo no atriburam os erros constatados na percepo da verticalidade a

uma disfuno no sistema vestibular 72,73,75.

5.3 Relaes entre o sistema vestibular e os ncleos da base na doena de

Parkinson

Diante dos resultados apresentados neste estudo, surge a dvida a respeito de

um possvel envolvimento das vias vestibulares na DP. A difcil explicao para

estes achados, embora especulativa, baseada em estudos anatmicos, morfolgicos

e farmacolgicos que procuram encontrar uma relao entre o complexo dos ncleos

da base e as vias vestibulares centrais.

63

5.3.1 Os neurnios vestibulares centrais so modulados pela dopamina

Alguns estudos sugerem uma possvel interao entre a dopamina e o sistema

vestibular. A acelerao dos neurnios vestibulares centrais aps a injeo sistmica

de L-dopa em gatos foi demonstrada pelo estudo in vivo de Matsuoka e cols.,

sugerindo que a atividade de repouso dos neurnios vestibulares centrais seja

modulada pela dopamina79.

Gallagher e cols. demonstraram, em estudos in vitro, que a dopamina tem uma

ao despolarizante em neurnios do NVM em ratos88. A dopamina despolarizou

aproximadamente 75% dos neurnios do NVM de cobaias, segundo Vibert e cols. A

despolarizao foi mediada por receptores D2-like. Devido ao pr-sinptica da

dopamina inibindo os terminais do NVM que normalmente liberam GABA

espontaneamente para manter um estado de hiperpolarizao, foi sugerido que a

dopamina exera uma modulao significativa sobre o sistema vestibular, seja por

meio de uma ao despolarizante direta dos neurnios vestibulares ou pela inibio

dopaminrgica da transmisso gabargica no NVM81.

Em que pesem essas evidncias no h dados disponveis na literatura a

respeito do possvel comprometimento do sistema vestibular por deficincia

dopaminrgica em pacientes com DP.

5.3.2 A evidncia de uma via vestbulo-tlamo-estriatal

O ncleo parafascicular, identificado no tlamo em experimentos com ratos,

corresponde ao ncleo talmico CM em primatas. Estudos histoqumicos do tlamo

humano demonstraram que o ncleo CM em macacos equivalente ao ncleo CM

em humanos85. Este ncleo recebe aferncias dos ncleos vestibulares superior e

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medial e pode exercer influncias sobre o circuito motor entre os ncleos da base e o

crtex cerebral84. Lai e cols. mostraram a evidncia morfolgica da via vestbulo-

tlamo-estriatal, passando pelo ncleo parafascicular, em ratos. Estas conexes

sugerem que as informaes vestibulares so essenciais para a integrao sensrio-

motora no estriado86.

Quando estudamos os ncleos do tlamo que recebem aferncias provenientes

do sistema vestibular e dos ncleos da base, observamos que as aferncias plido-

talmicas e vestbulo-talmicas so enviadas para diversos e distintos ncleos.

Portanto, o ncleo talmico comum para o sistema dos ncleos da base e o sistema

vestibular o ncleo CM, que pode ser o elo entre esses dois sistemas fazendo parte

de um circuito vestbulo-tlamo-estriatal.

5.3 Integrao sensrio-motora na doena de Parkinson

A instabilidade postural considerada por muitos investigadores como sendo

um distrbio da resposta motora postural dentro dos ncleos da base, ou seja, um

dficit eferente. No entanto, esta afirmativa deu lugar a novas hipteses para a

fisiopatologia das anormalidades posturais na DP, que sugerem que pelo menos em

parte, alguns dficits motores da DP sejam devido a uma disfuno aferente central.

Boontra e cols. sugeriram que os distrbios proprioceptivos sejam o principal

componente aferente com um papel na fisiopatologia da perda de controle postural

nessa doena6. O comprometimento da informao somestsica foi observado em

pacientes nos estgios mais avanados da DP no estudo de Vangoyeau e cols. Os

autores concluram que estas alteraes so pelo menos em parte, responsveis pelas

dificuldades de orientao postural nesses pacientes9. Keijsers e cols. investigaram o

65

papel do processamento da informao sensorial em pacientes com DP, sugerindo

que a propriocepo est alterada em estgios iniciais da DP, mas compensada por

meio do feedback visual; com a progresso da doena, os dficits na informao

proprioceptiva so maiores indicando um comprometimento visual8. No estudo de

Brown e cols.92 pacientes com DP apresentaram um aumento significante na rea de

oscilao imediatamente aps a privao visual e uma ausncia de reduo

significante da osci