avaliação da adição de espironolactona à terapia da ... · hipertensão arterial resistente em...
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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação da adição de espironolactona à terapia da
Hipertensão Arterial Resistente em um ambulatório de
referência
Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
II
Universidade Federal da Bahia
Sistema de Bibliotecas Bibliotheca Gonçalo Moniz – Memória da Saúde Brasileira
M963 Muniz, Juliana Queiroz Vasconcelos. Avaliação da adição de espironolactona à terapia da hipertensão arterial resistente em um ambulatório de referência / Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz. – 2016. 32 fl. ; il. Orientador: Prof. Roque Aras Junior. Coorientador: Cristiano Ricardo Bastos de Macêdo. Monografia (Graduação em Medicina) – Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2016.
1. Hipertensão. 2. Antagonistas da aldosterona. 3. Espironolactona. Aras Junior, Roque. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
CDU: 616.12-008.331.1
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Avaliação da adição de espironolactona à terapia da
Hipertensão Arterial Resistente em um ambulatório de
referência
Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz
Professor orientador: Roque Aras
Junior
Orientador tutor: Cristiano Ricardo
Bastos de Macêdo
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-
B60/2015.2, como pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador (Bahia)
Maio, 2016
IV
Monografia: Avaliação da adição de espironolactona à terapia da
Hipertensão Arterial Resistente em um ambulatório de referência, de
Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz.
Professor orientador: Roque Aras Junior
Orientador tutor: Cristiano Ricardo Bastos de Macêdo
COMISSÃO REVISORA:
Roque Aras Júnior (Presidente, Professor orientador), Professor do Departamento de
Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
Ailton de Souza Melo, Professor do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da
Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Vitor Lucio de Oliveira Alves, Professor do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia
da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e
julgada apta à apresentação pública no X Seminário
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia, com
posterior homologação do conceito final pela
coordenação do Núcleo de Formação Científica e de
MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em
___ de _____________ de 2016.
V
Aos meus pais, Silvana Muniz
e Eduardo Muniz, pelo seu
apoio incondicional
I
EQUIPE
Juliana Queiroz Vasconcelos Muniz, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA.
Correio-e: [email protected]
Roque Aras Júnior, Professor Orientador. Professor da FMB-UFBA, vinculado ao
Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico
Cristiano Ricardo Bastos de Macêdo, Orientador tutor. Aluno regular do PPgMS,
FMB-UFBA. Médico cardiologista do Hospital Universitário Professor Edgard
Santos
Grupo de pesquisa em Hipertensão Arterial Resistente da Faculdade de Medicina
da Bahia: Iuri Resedá Magalhães, Ricado Ribeiro do Nascimento Teixeira, Bianca
de Almeida Nunes, Diego Sant’ana Sodré, André Nascimento Públio Pereira,
Adilson Machado Gomes Junior, Priscila Neri Lacerda.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos
(Complexo HUPES)
Serviço de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave do
Ambulatório José Maria de Magalhães Neto
FONTE DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios.
II
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Dr. Roque Aras Júnior, pela presença constante,
soicitude e exemplo de caráter profissional.
Ao meu Orientador Tutor, Dr. Cristiano Ricardo Bastos de Macêdo, por todos
os ensinamentos no ambulatório de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave e
por estar sempre disponível quando precisei.
A Dr. Ailton Melo e Dr. Vitor Lucio Alves, membros da comissão revisora
desta Monografia. Meus agradecimentos pela disponibilidade.
A Dr. Iuri Resedá, por promover a inspiração e o incentivo iniciais para o
desenvolvimento deste trabalho.
Aos meus colegas e amigos Bianca Nunes, Priscila Neri e Adilson Machado
que muito contribuíram com a coleta de dados e tornando a rotina mais leve.
A Silvana Muniz, pela paciência e auxílio no processo de confecção e revisão
do banco de dados.
A Markus Engelhart, pelas dicas valiosas no processo de estruturação do
trabalho.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FLUXOGRAMA, GRÁFICOS E TABELAS 2
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS 3
I. RESUMO 4 II. OBJETIVOS 5
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6
III.1. Hipertensão arterial sistêmica 6
III.2. Hipertensão arterial resistente 7
III.3. Aldosterona e hipertensão arterial resistente 7
III.4. Antagonistas da aldosterona 9
IV. CASUÍSTICA E METODOLOGIA 10
IV.1. Desenho do estudo 10
IV.2. Critérios de inclusão 10
IV.3. Critérios de exclusão 10
IV.4. Coleta de dados 11
IV.5. Análise estatística 11
IV.6. Aspectos éticos 12
VI. RESULTADOS 13
VII. DISCUSSÃO 18
VIII. CONCLUSÕES 22 IX. SUMMARY 23 X. REFERÊNCIAS IBLIOGRÁFICAS 24 XI. ANEXOS 25
ANEXO I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 26
ANEXO II: Ficha de coleta de dados 27
ANEXO III: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 28
ANEXO IV: Resumo aprovado como Tema Livre Oral no
69º Congresso Brasileiro de Cardiologia, 2014 29
2
ÍNDICE DE FLUXOGRAMA E TABELAS
FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA 1. Fluxo de coleta de dados 13
TABELAS
TABELA 1. Características da população antes da introdução da
espironolactona 14
TABELA 2. Perfil terapêutico anti-hipertensivo antes da adição da
espironolactona 14
TABELA 3. Comparação entre o perfil terapêutico anti-hipertensivo
detalhado antes e após intervenção
15
TABELA 4. Uso da espironolactona na última consulta analisada 16
TABELA 5. Medida da pressão arterial antes e após introdução da
espironolactona 16
TABELA 6. Perfil laboratorial antes e após introdução da espironolactona 17
3
LISTA DE ABREVIAÇÕES E SIGLAS
AVC Acidente vascular cerebral
BCC Bloqueadores dos canais de cálcio
BRA Bloqueadores do receptor de angiotensina
DAC Doença arterial coronariana
DM Diabetes mellitus
DP Desvio-padrão
DRC Doença renal crônica
ESP Espironolactona
HAR Hipertensão arterial resistente
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IC Insuficiência cardíaca
IECA Inibidor da enzima conversora de angiotensina
PA Pressão arterial
PAD Pressão arterial diastólica
PAS Pressão arterial sistólica
SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
4
I. RESUMO
Avaliação da adição de espironolactona à terapia da Hipertensão Arterial Resistente em
um ambulatório de referência. Introdução: A hipertensão arterial resistente (HAR) é
definida por níveis de pressão arterial (PA) persistentemente elevados, apesar de terapia
otimizada, com o uso de três ou mais classes de medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um
diurético. Estratégias para a adição de drogas ao esquema terapêutico básico do manejo da HAR
não estão estabelecidas uniformemente. Estudos demonstram papel emergente dos antagonistas
da aldosterona na redução da PA de pacientes com HAR. Nesse contexto, a espironolactona
torna-se possível alternativa para o controle da PA nos pacientes com HAR. Objetivo:
Descrever o comportamento da PA e tolerabilidade após a adição de espironolactona à terapia
de pacientes com HAR. Métodos: Realizada avaliação retrospectiva da intervenção terapêutica
em 71 pacientes que preenchiam critérios para HAR, acompanhados em ambulatório de
referência de agosto de 2007 a dezembro de 2015. Realizou-se análise de prontuários, para
determinar os níveis médios de PA em três consultas imediatamente anteriores e três
imediatamente posteriores à adição da espironolactona à terapia. Compararam-se as médias de
PA utilizando o teste-T para amostras pareadas. Avaliou-se a freqüência de efeitos adversos
após a introdução da espironolactona. Resultados: Dentre os 71 pacientes, 67,6% eram
mulheres. No momento da introdução da espironolactona, a média de idade dos pacientes era
de 59±11,3 anos e o número médio de medicamentos utilizados era 4,4±0,9. A dose
administrada de espironolactona variou de 25mg a 50mg. O intervalo médio entre a primeira
consulta analisada e a introdução da espironolactona foi de 11,2±7,4 meses. O intervalo médio
entre a intervenção e a última consulta analisada foi de 14,1±5,3 meses. A média da PA sistólica
reduziu de 167,8±21,8mmHg para 156,6±26,6 mmHg (intervalo de confiança [IC]= 95%;
p<0,001) e a média da PA diastólica reduziu de 100,8±15 mmHg para 92,7±18,6 mmHg (IC=
95%; p<0,001) após a introdução da espironolactona. Oito pacientes (11,8%) apresentaram
hipercalemia e um (1,5%) apresentou ginecomastia. Cinco destes tiveram a necessidade de
descontinuar o uso da medicação. Conclusão: Observou-se redução nos níveis de PA após
introdução da espironolactona como terapia adjuvante nos pacientes com HAR, no intervalo de
tempo avaliado. Houve uma baixa frequência de efeitos adversos possivelmente atribuídos à
espironolactona no período.
Palavras-chave: 1. Hipertensão; 2. Antagonistas da aldosterona. 3. Espironolactona.
5
II. OBJETIVOS
PRIMÁRIO
Descrever características de pacientes com hipertensão arterial resistente
após a introdução da espironolactona à sua terapêutica
SECUNDÁRIOS
Avaliar a incidência de efeitos adversos possivelmente atribuídos à adição
de espironolactona à terapia de pacientes com hipertensão arterial resistente;
Avaliar perfil terapêutico de pacientes com hipertensão arterial resistente
acompanhados em ambulatório de referência.
6
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. Hipertensão arterial sistêmica
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida por níveis persistentes de pressão
arterial sistólica iguais ou acima de 140mmHg e níveis de pressão arterial diastólica iguais ou
acima de 90mmHg.1 Trata-se de um dos principais fatores de risco para doença arterial
coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca (IC), doença
renal crônica (DRC), doença vascular periférica e retinopatia, sendo ainda uma das principais
causas evitáveis de morte em todo o mundo2. A HAS é uma das condições mais comuns
observadas no atendimento primário2, com prevalência no Brasil estimada em torno de 25% na
população geral, sendo entre os homens 21,3% e mulheres cerca de 27%3. Na população entre
55 e 64 anos a prevalência geral de HAS sobe para 50% e acima dos 65 anos, pode chegar a
60%3. Um aumento na prevalência da HAS é esperado como consequência da tendência atual
do aumento da expectativa de vida, com envelhecimento populacional progressivo, o que deve
impulsionar estudos no sentido de aprimorar seu tratamento.
Reduções na pressão arterial (PA) têm grande impacto na redução da morbi-mortalidade
cardiovascular. Deste modo, é preconizado que o tratamento da HAS seja composto por
medidas não-farmacológicas, que são associadas a mudanças no estilo de vida, tais como:
adequação dietética, objetivando a redução da ingesta de sódio e perda de peso, além de prática
de atividade física regular e redução do consumo de álcool4. Em relação ao tratamento
farmacológico, as mais recentes diretrizes norte-americanas para o manejo da HAS em adultos,
elaboradas pelo Eight Joint National Committee2, recomendam que a primeira linha de
tratamento anti-hipertensivo inclua medicamento bloqueador de canais de cálcio (BCC)
dihidropiridínico de ação prolongada, um bloqueador do sistema renina-angiotensina-
aldosterona, que pode ser um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou um
bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II (BRA) e um diurético tiazídico. Tal seleção de
medicamentos baseia-se na suficiente quantidade de evidência científica demonstrando eficácia
e segurança destes em antagonizar os principais mecanismos envolvidos na fisiopatologia da
HAS. De acordo com o esquema terapêutico preconizado, caso não sejam alcançados níveis
pressóricos ideais com apenas um dos medicamentos, é recomendada a adição de um segundo,
podendo ser adicionado o terceiro, caso o valor alvo de PA ainda não seja alcançado.
7
III.2. Hipertensão arterial resistente
A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida pelo insucesso na manutenção dos
níveis pressóricos abaixo de 140/90mmHg apesar do uso de três medicamentos anti-
hipertensivos de ações sinérgicas em doses otimizadas, incluindo um diurético, ou ainda na
necessidade de uso de quatro medicamentos anti-hipertensivos para obtenção da pressão arterial
alvo, sem que haja diagnóstico de causa secundária que justifique tal dificuldade de controle
pressórico e excluindo-se pseudo-hipertensão4,5.
De acordo com a American Heart Association, 75% dos pacientes americanos adultos
com HAS estão em tratamento, mas apenas metade destes têm seus níveis pressóricos
controlados2. No Brasil, enquanto estatísticas de prevalência de HAS essencial na população
geral se mostram semelhantes às estatísticas mundiais, os dados referentes ao controle
pressórico se mostram bastante heterogêneos, variando de 10% a 52% dos pacientes com HAS4.
Fatores relacionados ao baixo controle da PA podem variar entre má adesão à terapia anti-
hipertensiva, hipertensão “do jaleco branco”, causas secundárias de HAS ou verdadeira
resistência às medicações anti-hipertensivas. Portanto, deve-se excluir os demais fatores para
que se estabeleça o diagnóstico de HAR. Estudos sugerem que a HAR é uma condição bastante
comum e, apesar de sua prevalência ainda não estar bem estabelecida, acredita-se que esteja
presente entre 10% e 30% de todos os pacientes com HAS5. A HAR é associada a pior
prognóstico, devido à mais alta prevalência de eventos cardiovasculares.
Após escolha da tríade de medicamentos anti-hipertensivos inicialmente proposta, a
escolha das drogas adicionais para o controle da PA se dá de forma empírica e individualizada,
uma vez que a fisiopatologia da HAR ainda não é bem estabelecida e que estudos comparativos
entre diferentes classes de fármacos como quarta droga na HAR ainda eram incipientes4.
Considera-se que a HAR seja uma entidade heterogênea e que diversos sistemas exerçam
influência na manutenção de níveis elevados de PA, como o sistema nervoso simpático e o
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
III.3. Aldosterona e HAR
A aldosterona é o principal hormônio mineralocorticoide produzido em humanos. É
produzida a partir do colesterol, secretada pela zona glomerulosa da glândula adrenal e
8
desempenha um papel de destaque na homeostase do sódio e potássio, influenciado na retenção
hídrica e, portanto, no controle da PA. Este hormônio é parte do SRAA, é secretado em resposta
ao aumento dos níveis séricos de angiotensina II e de potássio e atua no epitélio do cólon distal
e do néfron para estimular retenção de fluido e de sódio e a excreção de potássio6.
O mecanismo de ação clássico da aldosterona envolve a sua ligação a receptores
intracelulares, promovendo translocação para o núcleo e modulando a expressão gênica nas
células-alvo para induzir a ativação de proteínas envolvidas no transporte dos eletrólitos7,12.
Contudo, estudos demonstram que o receptor celular de aldosterona, conhecido como receptor
mineralocorticoide, não é apenas expresso nos tecidos epiteliais classicamente estudados, mas
também no cérebro, vasos sanguíneos e no coração8. Foi demonstrada ainda a existência do
receptor mineralocorticoide no músculo liso e endotélio vascular, dando indícios da interação
da aldosterona com seu receptor nos vasos sanguíneos8. Deste modo, há evidências de que
mecanismos não-clássicos da aldosterona se correlacionem a doenças cardiovasculares, devido
ao seus efeitos de inflamação, hipertrofia celular e remodelamento da matriz extracelular em
sítios de ligação não-epiteliais. Por tais mecanismos, a aldosterona promove fibrose e prejudica
a complacência vascular9,10.
Sabe-se que o bloqueio do SRAA com IECA ou BRA é frequentemente eficaz para o
controle da pressão arterial na HAS, sendo estes medicamentos indicados como primeira linha
de tratamento. Contudo, uma vez que a angiotensina II inibe a secreção de renina por um
mecanismo de feedback negativo, o uso crônico de IECA ou BRA, que objetiva reduzir os
níveis de angiotensina II, resulta em um aumento acentuado na renina plasmática. Assim, em
cerca de 30% a 40% dos pacientes, os níveis de aldosterona retornam aos níveis pré-tratamento
após semanas de tratamento com IECA ou BRA. Este fenômeno é denominado “escape da
aldosterona” ou “aldosterone breakthrough”11. Há relatos de que estes pacientes têm pior
prognóstico clínico do que aqueles que não o apresentam. Ademais, há outros mecanismos que
estimulam a produção de aldosterona, como a elevação de níveis séricos de potássio.
Acredita-se que os efeitos deletérios da aldosterona sobre o sistema cardiovascular em
pacientes com HAS possam ocorrer tanto pelos mecanismos clássicos de retenção de sódio
quanto pelos não-clássicos, associados a inflamação, fibrose e lesão oxidativa. Portanto, é
possível que a aldosterona contribua para o mecanismo de resistência à terapia anti-hipertensiva
9
não apeanas por promover de maior retenção hídrica, mas também por contribuir para a
disfunção endotelial presente na hipertensão arterial9.
III.4. Antagonistas da aldosterona
Com a finalidade de bloquear diretamente os efeitos biológicos da aldosterona, dois
antagonistas do receptor mineralocorticoide foram desenvolvidos. São estes o antagonista não-
seletivo, espironolactona, e o seletivo eplerenona. Os antagonistas da aldosterona foram
introduzidos originalmente no tratamento da HAS essencial como diuréticos poupadores de
potássio, porém, devido ao seu efeito modesto de redução da PA quando utilizados em
monoterapia, sua eficácia como primeira linha de tratamento mostrou-se limitada15,16.
Adicionando-se a baixa capacidade anti-hipertensiva isolada aos possíveis efeitos adversos,
sobretudo a hipercalemia, quando utilizados em associação com IECA ou BRA17, os
antagonistas de aldosterona não foram indicados como primeira linha de terapia na HAS
essencial.
Contudo, estudos com a espironolactona demonstram que este medicamento não é
apenas um diurético poupador de potássio, mas também exerce efeitos vasculares específicos
independentes de modificações no balanço hidroeletrolítico. A espironolactona demonstrou
efeito inibitório na reatividade miocárdica e vascular tanto ao sistema adrenérgico quanto ao
SRAA, com efeito cardioprotetor em pacientes com insuficiência cardíaca9,18,. Ademais,
estudos recentes em pacientes com HAR têm demonstrado melhora do controle pressórico após
a introdução da espironolactona à sua terapia anti-hipertensiva inicial16,17. Isto dá suporte a
teorias emergentes de que a aldosterona exerce um papel chave na fisiopatologia da hipertensão
de difícil controle.
Nesse contexto, este estudo tem o objetivo de descrever características de pacientes com
HAR após a introdução de espironolactona à seu esquema terapêutico, bem como a frequência
de possíveis efeitos adversos atribuídos à sua utilização, além do perfil clínico e laboratorial de
pacientes com HAR.
10
IV. METODOLOGIA
IV.1. DESENHO DO ESTUDO
Foi realizada uma avaliação retrospectiva da intervenção terapêutica em 71 pacientes
acompanhados no serviço de Doença Cardiovascular Hipertensiva Grave do Ambulatório José
Maria de Magalhães Neto, pertencente ao Complexo-HUPES da Universidade Federal da
Bahia, de agosto de 2007 até dezembro de 2015.
IV.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Pacientes ambulatoriais que apresentassem níveis de pressão arterial
persistentemente elevados, apesar da utilização de três medicamentos anti-
hipertensivos, sendo obrigatoriamente um diurético, nas doses recomendadas;
Pacientes ambulatoriais que necessitassem utilizar quatro ou mais medicamentos
anti-hipertensivos para controle da pressão arterial, estando incluído
obrigatoriamente um diurético nas doses recomendadas;
Pacientes que já fizeram uso de espironolactona, conforme registrado em
prontuário.
IV.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Recusa em participar da pesquisa, sem assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido;
Dados insuficientes em prontuário para comparação de média de pressão arterial
em três consultas anteriores e três posteriores ao início da espironolactona,
exceto quando devido a efeito adverso da droga;
Registro em prontuário de hipertensão arterial secundária;
Uso irregular da espironolactona durante o período estudado, conforme
registrado em prontuário.
11
IV.4. COLETA DE DADOS
Após explicação sobre os objetivos do estudo, todos os participantes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo I). Foi realizada a revisão dos prontuários dos
participantes do estudo. Em seguida, foram registrados os níveis pressóricos nas três consultas
imediatamente anteriores e três consultas imediatamente posteriores ao momento da adição da
espironolactona à terapia anti-hipertensiva. Registrou-se ainda a idade no momento da
introdução da espironolactona e a presença de comorbidades, notadamente: insuficiência
cardíaca, diabetes mellitus, doença renal crônica ou dislipidemia. Foram coletados dados a
respeito do perfil laboratorial, perfil terapêutico de tais pacientes anteriormente e
posteriormente à intervenção, vide Ficha de Coleta de Dados (anexo II).
HAR foi definida segundo os critérios da Sociedade Brasileira de Cardiologia, em que
a HAR é aquela que necessita do uso de quatro ou mais medicamentos anti-hipertensivos de
ação sinérgica e em doses eficazes para controle, incluindo necessariamente um diurético; ou a
PA que se mantém acima de 140/90mmHg apesar do uso de três ou mais medicações em doses
otimizadas, sendo um deles um diurético4.
Em seguida, registrou-se se houve efeitos adversos após a introdução da
espironolactona, notadamente: hipercalemia, ginecomastia ou dor em mamas. Hipercalemia foi
definida como nível sérico de potássio acima de 5,0 mEq/l. Ginecomastia foi definida como um
aumento de volume na mama masculina. Registrou-se ainda se houve necessidade de suspensão
da medicação devido a efeitos adversos.
IV.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados coletados foram analisados no software Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) versão 21.0. As médias de pressão arterial foram comparadas utilizando-se o
teste-T para amostras pareadas, uma vez que demonstraram ter distribuição normal de acordo
com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Comparação de variáveis que não apresentavam
distribuição normal foi realizada por meio do teste de Wilcoxon para amostras pareadas.
Comparação de frequências de amostras pareadas foi realizada por meio do teste não
paramétrico de MacNemar. Demais análises foram efetuadas pela descrição de frequências
12
absolutas, médias e desvio padrão, além de percentuais das taxas de incidência dos eventos. O
valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante em todas as análises.
IV.6. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este estudo se trata de um adendo do projeto “Avaliação Clínica e Metabólica na
Hipertensão Arterial Sistêmica Resistente”, estando previsto em seus objetivos específicos. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Ana Nery sob o número
138.371, no dia 05/11/2012 (anexo III). Todos os pacientes foram esclarecidos sobre os
objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os resultados
parciais deste trabalho, compreendendo um total de 50 pacientes, foi apresentado como Tema
Livre Oral no 69º Congresso Brasileiro de Cardiologia, em setembro de 2014 (anexo IV).
13
V. RESULTADOS
Foram revisados os prontuários de 82 pacientes com hipertensão arterial resistente que
fizeram em algum momento uso de espironolactona em seu regime terapêutico antihipertensivo,
conforme demonstrado no Fluxograma I. Destes, oito indivíduos foram excluídos por falta de
dados referentes aos valores de pressão arterial em todas as consultas analisadas e três
indivíduos por relato de uso irregular da medicação não justificado pela ocorrência de efeitos
adversos. Portanto, um total de 71 pacientes foram estudados.
Fluxograma I. Fluxo de coleta de dados
As características da população estudada encontram-se descritas na Tabela 1. Tal
população foi composta por 67,6% de mulheres, com média de idade de 59±11,3 anos. Dentre
as comorbidades analisadas, o diabetes mellitus estava presente em 35,2% da população,
dislipidemia em 65,7%, insuficiência cardíaca congestiva em 15,5%, enquanto 7%
apresentavam doença renal crônica.
Na consulta imediatamente anterior à adição da espironolactona ao seu regime
terapêutico, os pacientes já estavam em uso de em média 4,4±0,9 medicamentos anti-
Preenchiam critérios de
inclusão
N= 82
Excluídos
N= 11
• Dados insuficientes N= 8
• Uso irregular N= 3
Pacientes estudados
N= 71
14
hipertensivos, sendo que 33 (46,5%) pacientes estavam em uso de 5 ou mais anti-hipertensivos.
Onze pacientes (15,5%) estavam em uso de apenas três medicações anti-hipertensivas, de modo
que a espironolactona foi adicionada ao esquema terapêutico como 4ª droga (Tabela 2).
Tabela 1. Características da população antes da introdução da espironolactona
Sexo feminino (%) 48 (67,6)
Idade, anos 59 ± 11,3
Comorbidades
Insuficiência cardíaca (%) 11 (15,5)
Diabetes mellitus (%) 25 (35,2)
Doença renal crônica (%) 5 (7)
Dislipidemia (%) 46 (65,7)
Valores expressos em frequência absoluta (%) ou média ± desvio-padrão
Tabela 2. Perfil terapêutico anti-hipertensivo antes da adição da espironolactona
Número de anti-hipertensivos 4,4 ± 0,9
Em uso de 3 medicamentos (%) 11 (15,5)
Em uso de ≥ 5 medicamentos (%) 33 (46,5)
Valores expressos em frequência absoluta (%) ou média ± desvio-padrão.
O intervalo médio entre a primeira consulta analisada e a adição da espironolactona ao
esquema terapêutico foi de 11,2±7,4 meses. Já o intervalo médio entre tal intervenção e a última
consulta analisada foi de 14,1±5,3 meses.
Analisando-se detalhadamente o perfil terapêutico desta população anteriormente à
intervenção observada (Tabela 3), verifica-se que dentre os pacientes estudados, 46,5%
utilizavam inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA); 52,1% bloqueadores do
receptor de angiotensina (BRA); 83,1% bloqueadores de canais do cálcio (BCC); 81,7% β-
bloqueadores, enquanto 47,9% utilizavam α-adrenérgicos; 31% vasodilatadores diretos e, todos
obrigatoriamente utilizavam um diurético tiazídico, que na maioria dos pacientes foi a
hidroclorotiazida (84%) ou a clortalidona (14,6%).
15
O perfil terapêutico na última consulta após a intervenção também está descrito na
Tabela 3. Em suma, ao final da análise, houve uma redução do uso dos IECA, que passaram a
ser utilizados por 35,2% dos pacientes, concomitante a um aumento na utilização dos BRA,
presentes na terapia de 57,7% dos pacientes. Tais diferenças, contudo, não alcançaram
significância estatística. Houve ainda uma redução na utilização de α-adrenérgicos, que
passaram a fazer parte da terapia de apenas 33,8% dos pacientes; bem como dos vasodilatadores
diretos, utilizados em 16,9%. Tais diferenças também não alcançaram significância estatística
quando aplicado o teste de MacNemar. Ainda não foi observada diferença significante na
frequência de uso de β-bloqueadores e de bloqueadores dos canais de cálcio. Em relação aos
diuréticos tiazídicos, seu uso foi suspenso em quatro pacientes até a última consulta analisada.
Ademais, houve uma tendência à redução do uso de hidroclorotiazida, que passou a ser utilizada
por 56,3% dos pacientes, demonstrada concomitantemente ao aumento no uso da clortalidona,
utilizada por 40,8% dos pacientes na última consulta.
Tabela 3. Comparação entre o perfil terapêutico anti-hipertensivo detalhado
antes e após intervenção
Antes Após P
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (%) 33 (46,5) 25 (35,2) 0,065
Bloqueadores do receptor da angiotensina (%) 37 (52,1) 41 (57,7) 0,267
Diuréticos Tiazídicos (%) 71 (100) 67 (94,4) 0,5
Hidroclorotiazida (%) 60 (84) 40 (56,3) <0,001
Clortalidona (%) 10 (14,6) 26 (40,8) <0,001
Indapamida (%) 1 (1,4) 1 (1,4) 1,0
Bloqueadores dos canais de cálcio (%) 59 (83,1) 57 (80,3) 1,0
β-bloqueadores (%) 59 (81,7) 59 (83,1) 0,754
α-adrenérgicos (%) 34 (47,9) 24 (33,8) 0,238
Vasodilatadores diretos (%) 22 (31,0) 12 (16,9) 0,065
Valores expressos em frequência absoluta (%).
A dose inicial de espironolactona foi de 25mg/dia em 95,8% dos pacientes e de
50mg/dia em 4,2%. Na última consulta, 11 pacientes (15,5%) estavam em uso de 50mg/dia de
espironolactona (Tabela 4).
16
Tabela 4. Uso da espironolactona na última consulta analisada
Em uso de espironolactona (%) 66 (93)
25mg/dia (%) 55 (77,5)
50mg/dia (%) 11 (15,5)
Valores expressos em frequência absoluta (%).
Na amostra estudada, foi encontrada uma diferença estatisticamente significante no que
diz respeito à redução dos níveis pressóricos após a introdução da espironolactona (Tabela 5),
com a medida da pressão arterial sistólica (PAS) média das três consultas anteriores de
167,8±21,8mmHg e das três consultas posteriores de 156,6±26,6mmHg (intervalo de confiança
[IC]=95%; p<0,001) e pressão arterial diastólica (PAD) média das consultas anteriores
100,8±15mmHg e das posteriores 92,7±18,6mmHg (intervalo de confiança [IC]=95%
p<0,001). Dos pacientes estudados, 23 (32,9%) alcançaram valores ≤140 de PAS após
introdução da espironolactona e 34 (48,6%) alcançaram valores de PAD ≤90. Vinte pacientes
(28,2%) apresentaram redução no número de medicamentos anti-hipertensivos de outras classes
durante o período estudado.
Tabela 5. Medida da pressão arterial antes e após introdução da espironolactona
Pré-intervenção Pós-intervenção
PAS 167,8±21,8mmHg 156,6±26,6mmHg p<0,001
PAD 100,8±15mmHg 92,7±18,6mmHg p<0,001
Valores expressos em média ± desvio-padrão
Demonstrou-se ainda uma baixa incidência de efeitos adversos possivelmente
relacionados à espironolactona, com hipercalemia ocorrendo em oito (11,8%) casos e
ginecomastia em apenas um (1,5%) caso. Apenas um dos pacientes que apresentou efeito
adverso após a intervenção estava em uso da dose de 50mg/dia. Houve necessidade de
interrupção da medicação em 5 (7%) pacientes, em decorrência dos efeitos adversos já
relatados. Finalmente, não foi observada maior incidência de hipercalemia ou maior
necessidade de suspensão da medicação nos grupos com IC, DM tipo 2 ou DRC. Houve
diferenças significantes no perfil laboratorial dos pacientes estudados após a introdução da
17
espironolactona, no que diz respeito à elevação da creatinina, redução da ureia e elevação dos
níveis séricos de potássio, conforme descrito na tabela 6.
Tabela 6. Perfil laboratorial antes e após introdução da espironolactona
Antes Após P
Creatinina, mg/dL 0.96 ± 0,3 1.0 ± 0,25 0,005
Ureia, mg/dL 34,5 ± 11,3 40 ± 13,8 0,001
Sódio, mEq 141 ± 3,8 140,1 ± 5,2 0,251
Potássio, mEq 4,1 ± 0,48 4,4 ± 0,54 0,003
Glicemia de jejum, mg/dL 110 ±35 108 ±45,2 0,326
Triglicérides, mg/dL 156 ± 84 157 ± 83 0,639
Colesterol total, mg/dL 196,7 ± 49.9 189,2 ± 46,7 0,188
HDLc, mg/dL 49,4 ± 18,4 49 ± 18,5 0,784
LDLc, mg/dL 111,7 ±37 112,6 ±34,6 0,814
Valores expressos em média ± desvio-padrão.
18
VII. DISCUSSÃO
Valores elevados de pressão arterial não podem ser controlados em uma grande
proporção dos pacientes apenas por mudanças no estilo de vida e adoção do esquema
preconizado para tratamento farmacológico da hipertensão. Estudos estimam que a prevalência
da HAR varie entre 10% e 30%5 dentre os indivíduos com HAS. Pacientes com falha crônica
do controle pressórico têm pior prognóstico, uma vez que a HAR está associada a maior
incidência de lesões de órgãos-alvo, sendo este ainda um dos principais fatores de risco para
doenças cardiovasculares. A população aqui estudada apresentou média de idade em torno dos
59 anos e elevada frequência de comorbidades, notadamente dislipidemia e diabetes mellitus,
sendo compatível com um perfil de mais elevado risco cardiovascular. A frequência de
indivíduos com insuficiência cardíaca e doença renal crônica nesta população pode ainda
indicar aqueles que já desenvolveram as repercussões crônicas dos níveis persistentemente
elevados da pressão arterial.
O objetivo do presente estudo foi descrever características de 71 pacientes após a adição
da espironolactona ao seu esquema terapêutico, composto por três medicamentos anti-
hipertensivos de diferentes classes e em doses otimizadas, mas com falha na resposta à terapia,
ou por quatro ou mais drogas para obtenção do controle da PA. Na amostra estudada, foi
demonstrada redução adicional estatisticamente significante das medidas de PA nas três
consultas subsequentes à introdução da espironolactona, sendo a redução média da medida
ambulatorial da PAS da ordem de 11mmHg e a redução média da PAD de 8mmHg. Nossos
resultados estão em concordância com estudos recentemente publicados. Meta-análise de
estudos randomizados e não-randomizados acerca do tratamento da HAR com antagonistas da
aldosterona, sugeriu que a espironolactona pode ser um tratamento efetivo para estes
pacientes20. Mais recentemente, foi publicado ensaio clínico randomizado em pacientes com
HAR em que a espironolactona foi comparada a medicamentos α-adrenérgico, β-bloqueador e
placebo. Neste estudo, demonstrou-se que a espironolactona foi a droga mais efetiva em reduzir
valores da medida residencial da PAS e alcançar seu controle, com uma redução média de
8,70mmHg em relação ao grupo placebo22.
Em relação ao perfil terapêutico dos pacientes com HAR acompanhados no nosso
ambulatório, observou-se que a maioria dos pacientes encontra-se em uso do esquema anti-
19
hipertensivo tríplice otimizado composto por um IECA ou BRA, um bloqueador dos canais de
cálcio e um diurético tiazídico, conforme preconizado em diretrizes recentes. Em relação à
adição de diferentes drogas como quarta e quinta opção terapêutica, foram predominantemente
utilizados os β-bloqueadores, α-adrenérgicos e vasodilatadores diretos. A heterogeneidade de
escolha das opções terapêuticas adicionais no controle da HAR reflete o caráter individualizado
e muitas vezes empírico que assume o tratamento dos pacientes com esta condição.
A espironolactona originalmente foi introduzida no arsenal de tratamento da hipertensão
arterial sistêmica como um diurético poupador de potássio. Com o avançar do conhecimento
em relação aos mecanismos de ação da aldosterona sobre o sistema cardiovascular e sobre o
escape de aldosterona ocorrido em alguns pacientes mesmo em uso de dose otimizada de IECA
ou BRA, a espironolactona passou a ser estudada como terapia adjuvante para pacientes com
HAR. Deste modo, atualmente sabe-se que a espironolactona, além do seu efeito diurético,
apresenta efeitos vasculares específicos independentes das modificações causadas no balanço
hidroeletrolítico, que indicam sua utilidade no contexto da HAR9,19,.
A dose mais utilizada de espironolactona para controle pressórico em outros estudos em
HAR20, de 25mg uma vez ao dia, também foi a dose mais frequentemente utilizada nos nossos
pacientes. Após a introdução da espironolactona, observou-se uma redução estatisticamente
significante no uso de vasodilatadores diretos. É possível que a suspensão de tais medicações
seja atribuída a um melhor controle da PA após a introdução da espironolactona. Também foi
observada uma redução no uso da hidroclorotiazida, concomitante com um aumento no uso da
clortalidona. Isto pode ter decorrido da publicação de trabalhos no período estudado
demonstrando superioridade da clortalidona em relação à hidroclorotiazida na prevenção de
eventos cardiovasculares em pacientes com hipertensão arterial23, motivando deste modo a
migração da hidroclorotiazida para a clortalidona em um razoável número de pacientes.
Nos indivíduos estudados, o controle pressórico, ou seja, a manutenção do valor de PAS
abaixo de 140mmHg e do valor de PAD abaixo de 90mmHg foi atingido em 32,9% e 48,6%
dos pacientes, respectivamente. Apesar do controle pleno da pressão arterial não ter sido obtido
na maior parte dos pacientes estudados, é importante salientar que qualquer redução da PA é
benéfica para pacientes com HAR, por prevenir ou retardar o desenvolvimento de lesão de
órgãos-alvo e dano vascular.
20
No presente estudo, possíveis efeitos adversos possivelmente atribuídos à
espironolactona parecem não ter se constituído fatores limitantes para o seu uso. Hipercalemia,
definida como níveis séricos de potássio acima de 5,0mEq/l, ocorreu em 11,8% dos indivíduos.
Estudos demonstram ser comum a ocorrência de hipercalemia grave secundária ao uso da
espironolactona em pacientes com IC17. Contudo, em estudos controlados e randomizados em
pacientes com HAR, a incidência de hipercalemia e de suspensão do uso da espironolactona
devido a possíveis efeitos adversos mostrou-se baixa21. Ensaio clínico randomizado recente22
com uma população de 285 pacientes em uso de espironolactona demonstrou ainda mais baixa
incidência de hipercalemia, por estabelecer critério mais permissivo para os níveis séricos de
potássio, adotando valores acima de 6,0mEq/l. Segundo este critério, naquele estudo a
incidência de hipercalemia com o uso de espironolactona foi de 2,1%. No nosso estudo, nenhum
paciente apresentou níveis séricos de potássio acima de 6,0mEq/l.
Alguns autores reportam ainda que o efeito anti-androgênico da espironolactona, que
pode levar ao desenvolvimento de ginecomastia, ocorre em cerca de 6% dos homens20,25. No
presente estudo, a incidência de ginecomastia mostrou-se muito menor, sendo apenas 1,5%.
Parece não haver relação entre o uso da dose máxima indicada, de 50mg ao dia e maior
incidência de efeitos adversos. Demonstrou-se uma baixa taxa de interrupção da terapia devido
a possíveis efeitos adversos (7%), o que também foi encontrado em estudos randomizados com
a utilização de espironolactona na HAR21,22.
As alterações laboratoriais observadas na amostra estudada também estão em
concordância com dados da literatura. Não houve diferenças significativas no perfil lipídico ou
na glicemia de jejum na terceira consulta após a introdução da espironolactona. Contudo, houve
aumento nos níveis séricos de creatinina e ureia, bem como aumento dos níveis séricos de
potássio. As alterações de função renal e potassemia observadas não se constituíram, na maioria
dos pacientes, fator de repercussão clínica importante que levasse à suspensão da medicação.
Ademais, estudos longitudinais populacionais não demonstraram evidência de aumento de
admissões hospitalares ou visitas ambulatoriais devido a hipercalemia ou queda da função renal
em pacientes em uso de espironolactona, o que fornece suporte aos nossos achados24. Porém, é
importante que tais alterações sejam consideradas ao se optar pela a utilização da
espironolactona em populações com prejuízo da função renal ou naqueles com tendência à
hipercalemia.
21
Este estudo apresenta limitações. Por se tratar de estudo retrospectivo com revisão de
prontuários, a exclusão de pacientes com baixa adesão à terapêutica e com hipertensão do jaleco
branco não pôde ser realizada. Contudo, os pacientes estudados já têm acompanhamento de
longa data em serviço de doença cardiovascular hipertensiva grave, de modo que se espera que
constem em prontuário os fatores que os excluiriam do grupo de hipertensos verdadeiramente
resistentes. A análise retrospectiva da intervenção terapêutica pode dar uma indicação acerca
do comportamento da pressão arterial dos pacientes após introdução da espironolactona, mas
são necessários ensaios clínicos randomizados para avaliar a eficácia desta droga na hipertensão
resistente, bem como para avaliar sua superioridade em relação a outros medicamentos
adicionados ao esquema anti-hipertensivo.
Uma potencialidade deste estudo está no fato de que este se trata de um registro de vida
real, que relata o comportamento da pressão arterial em dois momentos distintos em pacientes
acompanhados por um serviço de referência e que fornece substrato para a elaboração de
hipóteses que possam guiar estudos prospectivos na área.
Em suma, este estudo sugere que a espironolactona, quando adicionada à terapia de
pacientes que já se encontram em uso de três ou mais medicamentos anti-hipertensivos,
promove uma redução adicional nos níveis pressóricos. Além disso, a aparente baixa frequência
de efeitos adversos descritos após sua introdução, permite que se considere a espironolactona
como opção para tratamento de pacientes com HAR. É importante a realização de estudos
prospectivos randomizados controlados para definir se de fato a espironolactona demonstra ser
a melhor opção de droga a ser adicionada ao esquema anti-hipertensivo em pacientes com HAR.
22
VIII. CONCLUSÕES
1. Houve uma redução adicional nos níveis pressóricos de pacientes com
HAR após a introdução da espironolactona;
2. Houve uma baixa frequência de efeitos adversos após a adição de
espironolactona ao esquema terapêutico de pacientes com HAR.
3. Os pacientes acompanhados no ambulatório apresentam uma prescrição
condizente com o recomendado na literatura.
a. A introdução da espironolactona como 4ª ou 5ª opção terapêutica
nessa população pode ter influenciado na redução da utilização de
vasodilatadores diretos.
23
IX. SUMMARY
Evaluation of the adittion of spironolactone to the therapy of resistant arterial
hypertension in a referral clinic. Introduction: Resistant hypertension (RH) is defined by
persistently high blood pressure (BP) levels despite optimal therapy, with three or more classes
of antihypertensive drugs, including a diuretic. Strategies for adding drugs to the basic
therapeutic regimen recommended in the management of RAH are not yet uniformly
established. In this context, spironolactone emerged as a possible therapeutic alternative to be
considered for further BP control in patients with RH. Objective: This study aimed at
describing characteristics of patients with RH after the introduction of spironolactone to their
therapy. Methods: Retrospective evaluation of the therapeutic intervention was performed in
71 patients who met criteria for RH, followed at a referral clinic from August, 2007 to
December, 2015. We conducted analysis of medical records to determine the average BP levels
in three visits immediately before and three immediately after the introduction of spironolactone
to their therapy. Comparison of the average BP was performed using the t-test for paired
samples. We also assessed the incidence of adverse effects after the addition of spironolactone.
Results: Among the 71 patients analyzed, 67.6% were women. At the time of introduction of
spironolactone, the average age of the patients was 59±11.3 years and the average number of
drugs used was 4,4±0.9. The dose of spironolactone added to the therapy ranged from 25mg to
50mg. The mean time interval between the first visit and the intervention was 11.2±7.4 months.
From the intervention to the last visit the mean interval was 14.1±5.3 months. After addition of
spironolactone to the therapy of RH, the mean systolic BP decreased from 167±21,8mmHg to
156,6±26.6 mmHg (confidence interval [CI] = 95%; p <0.001) and the mean diastolic BP
decreased from 100.8±15 mmHg to 92.7±18.6 mmHg (95% CI; p<0.001). Eight patients
(11.8%) presented hyperkalemia and one (1.5%) had gynecomastia. Five had to discontinue the
medication due to potential adverse effects. Conclusion: There was an additional reduction in
BP levels after introduction of spironolactone as adjuvant therapy in patients with RH in the
studied period. There was a low incidence of adverse effects over the period.
Keywords: 1. Hypertension; 2. Aldosterone antagonists; 3. Spironolactone.
24
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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28
XI. ANEXOS
29
ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) participante: Estamos realizando uma pesquisa sob supervisão do professor Dr. Roque Aras e
do Dr. Cristiano Macedo, cujo objetivo é determinar os perfis clínicos, metabólicos e outras condições associadas
a pacientes com hipertensão arterial refratária do ambulatório de hipertensão do ambulatório Magalhães Neto. Sua
participação envolve uma entrevista, rápido exame físico com aferição da pressão arterial e contagem do pulso
radial, seguida de solicitação de exame de sangue, eletrocardiograma, ecocardiograma, Doppler de carótidas e
escore de cálcio e ultrassonografia de abdome total, se assim você permitir. O escore de cálcio coronariano oferece
baixo teor de irradiação e apresenta baixo risco para o paciente, desde que não seja realizado repetidamente de
forma inadequada. A participação nesse estudo é voluntária e se você decidir não participar ou quiser desistir de
continuar em qualquer momento, tem absoluta liberdade de fazê-lo. Na publicação dos resultados desta pesquisa,
sua identidade será mantida no mais rigoroso sigilo. Serão omitidas todas as informações que permitam identificá-
lo(a). Mesmo não tendo benefícios diretos em participar, indiretamente você estará contribuindo para a
compreensão do fenômeno estudado e para a produção de conhecimento científico. Quaisquer dúvidas relativas à
pesquisa poderão ser esclarecidas pelos pesquisadores no ambulatório de Hipertensão do Magalhães Neto – fone:
3283-8391.
Atenciosamente,
___________________________ ____________________________
Nome e assinatura do(a) estudante Local e data
Matrícula:
______________________________________
Nome e assinatura do(a) professor(a) supervisor(a)/orientador(a)
Consinto em participar deste estudo e declaro ter recebido uma cópia deste termo de
consentimento.
_____________________________ ______________________________
Nome e assinatura do participante Local e data
30
ANEXO II
FICHA DE COLETA DE DADOS
Nome: Registro:
Idade (início ESP): Sexo: Masc (1) Fem (2) Dose inicial ESP:
Comorbidades (início ESP) ICC: (0) não (1) sim DRC: (0) não (1) sim
DM 2: (0) não (1) sim Dislipidemia: (0) não (1) sim
Medicamentos (antes ESP):
PA antes da ESP
IECA (0) não (1) sim PAS PAD Data
BRA (0) não (1) sim
Diurético tiazídico (0) não (1) sim
HCTZ (0) não (1) sim
Clortalidona (0) não (1) sim Exames laboratoriais antes da ESP
Indapamida (0) não (1) sim Creatinina Triglic.
BCC (0) não (1) sim Ureia Colest Total
alfa-agonista (0) não (1) sim Sódio HDL
B-bloqueador (0) não (1) sim Potássio LDL
vasodilatador direto (0) não (1) sim PA após a ESP
Outro anti-hipertensivo (0) não (1) sim PAS PAD Data
Medicamentos (após ESP):
IECA (0) não (1) sim
BRA (0) não (1) sim
Diurético tiazídico (0) não (1) sim Exames laboratoriais após a ESP
HCTZ (0) não (1) sim Creatinina Triglic.
Clortalidona (0) não (1) sim Ureia Colest. total
Indapamida (0) não (1) sim Sódio HDL
BCC (0) não (1) sim Potássio LDL LDL
alfa-agonista (0) não (1) sim
B-bloqueador (0) não (1) sim
Vasodilatador direto (0) não (1) sim
Outro anti-hipertensivo (0) não (1) sim Dose final ESP:
31
ANEXO III
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
32
ANEXO IV
RESUMO APROVADO COMO TEMA LIVRE ORAL NO 69º CONGRESSO
BRASILEIRO DE CARDIOLOGIA
ID: 35514 Avaliação da introdução de espironolactona à terapêutica de hipertensão arterial resistente em
um ambulatório de referência JULIANA QUEIROZ VASCONCELOS MUNIZ, IURI RESEDA MAGALHAES, RICARDO RIBEIRO
DO NASCIMENTO TEIXEIRA, BIANCA DE ALMEIDA NUNES, DIEGO SANT ANA
SODRE, ANDRE NASCIMENTO PUBLIO PEREIRA, PRISCILA NERI LACERDA, ADILSON
MACHADO GOMES JUNIOR, CRISTIANO RICARDO BASTOS DE MACEDO e ROQUE ARAS
JUNIOR. Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, BRASIL . Introdução: A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida por níveis de pressão arterial
(PA) persistentemente elevados, apesar de terapia otimizada, utilizando-se três ou mais
classes de medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Estratégias para a adição
de drogas ao esquema terapêutico básico preconizado no manejo da HAR ainda não estão
estabelecidas de maneira uniforme. Estudos demonstram que os antagonistas da
aldosterona, destacando-se a espironolactona, reduzem efetivamente a PA em pacientes
hipertensos não-resistentes. Nesse contexto, a espironolactona emerge como possível
alternativa terapêutica a ser considerada para controle adicional da PA nos pacientes com
HAR. Objetivo: Avaliar o efeito da adição de espironolactona sobre o controle pressórico de
pacientes com HAR. Métodos: Foi realizada avaliação retrospectiva da intervenção
terapêutica em 50 pacientes com HAR, acompanhados em ambulatório de referência no
período de março de 2008 até dezembro de 2013. Realizou-se análise de prontuários, a fim
de determinar os níveis pressóricos médios nas três consultas imediatamente anteriores e
três imediatamente posteriores à introdução da espironolactona à terapia. O intervalo médio
entre as consultas foi de 4,9±1,7 meses. Foram comparadas as médias de PA utilizando-se o
teste-T para amostras pareadas. Avaliou-se ainda a freqüência de efeitos adversos
relacionados à adição de espironolactona ao esquema terapêutico. Resultados: Dentre os
50 pacientes analisados, 32 (64%) eram mulheres. No momento da introdução da
espironolactona, a média de idade dos pacientes era de 57,8±12,8 anos e o número médio
de medicamentos utilizados era 4,6±0,9. A dose administrada de espironolactona variou de
25mg a 50mg. A média da PA sistólica sofreu redução de 170±24mmHg para 162±26mmHg
(intervalo de confiança [IC]= 95%; p=0,017) e a média da PA diastólica reduziu de
102±16mmHg para 97±15mmHg (IC= 95%; p=0,028) após adição da espironolactona à
terapia anti-hipertensiva. Seis pacientes (12%) apresentaram como efeito adverso a
hipercalemia, sendo que quatro deles tiveram a necessidade de descontinuar o uso da
medicação. Conclusão: Foi observada redução estatisticamente significante nos níveis de
pressão arterial após introdução da espironolactona como terapia adjuvante nos pacientes
com HAR, no intervalo de tempo avaliado. Houve uma baixa incidência de efeitos adversos,
sendo a espironolactona relativamente bem tolerada no período.