autoria: sociedade brasileira de cirurgia de cabeça e...

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As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Cirurgia de

Cabeça e Pescoço

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabolismo

Sociedade Brasileira de Patologia

Sociedade Brasileira de Cancerologia

Colégio Brasileiro de Radiologia

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Teixeira GV, Tincani AJ, Kulcsar MAV, Maia AL,Ward LS, Kimura ET, Negro AD, Friguglieti CUM,Cernea C, Hojaij FC, Montenegro F, Dias FL,Corrêa LAC, Tavares MR, Pedruzzi P, Araújo PPC,Santos RO, Maciel RMB, Camargo RY, Miyahara L,Pereira SAM, Pereira EMP, Marone M, Brandão RC,Soares Jr J, Andrada NC

Câncer Diferenciado de Tireoide: Tratamento2

DESCRIÇÃO DE MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A base consultada foi o MEDLINE/Pubmed, por meio dos descritores:thyroid gland; thyroid nodules; thyroid neoplasm; thyroid/surgery; surgery(subheading),thyroidectomy; fine neddle aspiration; neoplasm metastasis, neck dissection; lymphnode excision; neoplasm recurrence, local; vocal cord paralysis; laryngeal nerve; laryngealnerve/injuries; complications(subheading); perioperative care; hypocalcemia; adverseeffects; postoperative complication; anaplastic carcinoma, undifferentiated carcinoma;thyroid lymphoma, thyroid sarcoma; carcinoma, squamous cell; hypocalcemia ANDthyroidectomy; diagnosis, differential; disease-free survival; follow-up studies.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Mostrar as opções disponíveis na literatura e principalmente em nosso meio, paratratamento do câncer diferenciado de tireoide, com metodologia de medicina baseadaem evidências, tendo sido escrita por profissionais experientes na área, englobandoas especialidades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Endocrinologia e Metabologia,Patologia, Radiologia, Cancerologia.A mensagem mais importante é que a estratégia do tratamento do doente deve serindividualizada, levando-se em consideração características clínicas, epidemiológicase demográficas, sempre que possível com equipe médica multidisciplinar, avaliando-se a disponibilidade regional e nacional de ofertar-se um tratamento adequado dentrodeste ambiente.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

Câncer Diferenciado de Tireoide: Tratamento 3

INTRODUÇÃO

O câncer diferenciado da glândula tireoide tem-se projetadohoje como um dos principais tumores acometendo glândulasendócrinas e estruturas do segmento cervical. Historicamentetemos observado uma variação em seu comportamento, exem-plificado na literatura com um incremento em seu diagnósticoentre 1973 e 2002 de quase 2,4 vezes (IC (95% 2,2-2,6) comp<0,0011(B), com quase todo o aumento atribuível à mudançana incidência de câncer de tireoide papilífero, que aumentou de2,7 até 7,7 por 100.000; um aumento de 2,9 vezes (IC95% 2,6-3,2), com p <0,0011(B), e o surgimento de uma nova categoriade apresentação clínica, qual seja, o microcarcinoma diagnosticadoem incidentalomas (nódulos pequenos assintomáticosdiagnosticados por exame de imagem). Este fenômeno revelouum aumento significativo no diagnóstico de neoplasias malignasnestes nódulos incidentais, em uma incidência de 17% comparadaà então taxa de 3% (p=0,020)2(B) ou 4% de malignidade emnódulos palpáveis diagnosticados por punção3(B).

Esta mudança de apresentação clínica refletiu também nosprotocolos de abordagem terapêutica destes tumores4(D). Nadécada de 1930 e 1940, 20% dos tumores malignos da glândulatireoide eram carcinomas anaplásicos, e 6% dos carcinomaspapilíferos manifestavam metástases pulmonares na apresentaçãoinicial do quadro. Neste período, até a década de 1950, muitoscasos eram diagnosticados em fase avançada, com doença primáriaextensa e disseminada5(B). Posteriormente, observou-se naliteratura estudos relatando uma incidência de metástase linfáticaregional elevada6(B), e uma taxa de multifocalidade tambémelevada7(B).

O panorama da apresentação do carcinoma diferenciado daglândula tireoide modificou-se, observando-se hoje uma incidênciade tumores com menos de 1,0 cm na ordem de 49% dos casos1(B),redução da apresentação em formas avançadas, diagnóstico dedoença multifocal em torno de 7,1% a 56,8% dos casos, reduçãoda incidência de carcinoma folicular e indiferenciado, redução dasmetástases à distância, melhor compreensão da evolução da doença


e uma tendência de menor agressividadecirúrgica no tratamento dos tumores8(A)9(B).

Especificamente na abordagem cirúrgicadesta doença, pode-se optar por tratamentosmenos invasivos10(D), e as bases dalinfadenectomia eletiva e terapêutica passarama ser melhores compreendidas4(D)8(A). Apesardisto, nota-se na prática clínica uma variaçãonos protocolos institucionais, que muitas vezessão baseados no perfil da população atendida,na experiência da equipe médica assistente e nacapacidade de resolução da própria instituição.

1. QUAIS SÃO AS OPÇÕES DE CIRURGIA PARA

O TRATAMENTO DO CARCINOMA

DIFERENCIADO DE TIREOIDE?

A cirurgia é o principal e inicial tratamentopara os carcinomas diferenciados de tireoide(papilífero, folicular e os de células de Hürtle),incluindo os metastáticos. Dentre as opçõescirúrgicas, temos a tireoidectomia total e aparcial11(A)12-15(B).

O objetivo da cirurgia é remover a doençaprimária na glândula tireoide e suas possíveisextensões, como a invasão extracapsular atecidos vizinhos e para os principais sítios dedrenagem regionais (linfonodos cervicais emediastinais). O tipo de cirurgia a ser realizadapode apresentar controvérsias11(A)12(B).

A classificação pré-operatória mais aceitaé a TNM, sendo utilizada para estratificar osgrupos de risco7,16(B). Outras também sãoutilizadas e baseadas no sexo, idade dopaciente, tamanho do tumor e seu grau dediferenciação, extensão da neoplasia e pre-sença ou não de metástases à distância. As

classificações procuram predizer o prognósticoda doença e ajudam na definição da extensãoda cirurgia17-19(B).

Baseados em estratificações, atireoidectomia parcial pode ter sua indicaçãoem casos de carcinoma papilífero de muitobaixo risco (mulher jovem, com nódulo < 1,0cm, sem extensão extratireoidiana)17-19(B),porém o seguimento com tireoglobulina,pesquisa de metástases regional ou à distânciacom iodo radioativo pode ser prejudicadoquando se realiza cirurgia menos que total parao tratamento do câncer diferenciado datireoide13,15,20(B) 21(D).

A distinção citológica de neoplasia folicularbenigna de maligna é problemática15(B); punçãoaspirativa com agulha fina (PAAF) comdiagnóstico de lesão folicular sem atipia tem6,8% de risco de malignidade, enquanto quefolicular com atipia aumenta para 44%13(B).Há aumento de risco de malignidade se esteachado for encontrado em homens (43% versus13% em mulheres, com p= 0,007), quando otumor tiver mais que 4 cm (40% versus 13%com p= 0,03) e quando é nódulo único (25%versus 6% com p= 0,02)15(B).

RecomendaçãoA tireoidectomia total é a cirurgia mais

indicada para os todos os tipos de carcinomasdiferenciados da tireoide14,18(B) e, em casosselecionados de suspeita clínica de carcinomapapilífero bem diferenciado de muito baixo risco*,a tireoidectomia parcial pode ser indicada19(B).

*Critérios descritos na diretriz de CâncerDiferenciado da Tireoide: Diagnóstico.


2. QUAL É O TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO

NO PACIENTE PORTADOR DE MICROCAR-CINOMA PAPILÍFERO?

Segundo a OMS, o microcarcinoma datireoide é uma neoplasia que mede igual oumenos de 1,0 cm em seu maior diâmetro22(B),e corresponde a 49% dos casos de câncer detireoide1(B). O que isto difere em relação aostumores maiores que um centímetro é bastantediscutido na literatura e, muitas vezes, otratamento cirúrgico de escolha não difere entreum e outro22(B).

Apesar de ser descrita baixa mortalidaderelacionada a este tipo de tumor, e ter excelenteprognóstico23(B), o microcarcinoma podeapresentar invasão extracapsular entre 2% a62,1% dos casos e metástase em linfonodos ematé 64% dos doentes8(A). Estes fatores podemdeterminar o surgimento de recidivas locor-regionais24(B) e metástases à distância25(B).Outro fator importante associado a estesmicrocarcinomas é a presença de doençamultifocal em torno de 7,1% a 56,8% doscasos8(A).

O tratamento cirúrgico para estes tumorespode ser a tireoidectomia parcial (lobectomia eistmectomia) nos pacientes considerados comosendo de baixo risco4(D), até a tireoidectomiatotal8(A). Em função da multifocalidade destestumores, do risco de doença metastáticalinfonodal, e do benefício da terapiacomplementar com iodo radioativo com reduçãoda recidiva em linfonodos26(B), a tireoidectomiatotal é o procedimento cirúrgico preconizado. Napresença de linfonodos cervicais metastáticos,deve-se associar a linfadenectomia docompartimento central ou lateral8(A)26,27(B).

RecomendaçãoNos portadores de microcarcinoma papilífero

da tireoide a tireoidectomia parcial pode serindicada nos pacientes de baixo risco4(D). Atireoidectomia total associada ou não à linfa-denectomia é muitas vezes indicada em funçãoda multifocalidade, risco de doença metastáticalinfonodal, e do benefício da terapia comple-mentar com iodo radioativo8(A).

3. HÁ INDICAÇÃO CIRÚRGICA PARA NÓDULO DE

TIREOIDE CUJA PUNÇÃO ASPIRATIVA RESULTA

EM SUSPEITA DE LESÃO FOLICULAR?

Nos resultados dos exames por punçãoaspirativa de nódulos de tireoide, observamosque aproximadamente 60% das punções sãoclassificadas como benignas (variação de 53%-90%), 4% são malignas (variação de 1%-10%),17% representam amostra insuficiente (variaçãode 15%-20%) e aproximadamente 20% sãoclassificadas como lesões foliculares (variação7%-36%)28,29(B).

As punções aspirativas de tireoide comsuspeita de lesão folicular podem ser classificadasem: (a) benignas, (b) lesão (atipia) folicular designificância indeterminada, (c) neoplasiafolicular/suspeita para neoplasia folicular, (d)suspeita de malignidade, (e) maligna e (f) não-diagnóstica30(D). Há risco de malignidade paralesões foliculares de significância indeterminadade 5%-10%, e para neoplasia folicular de 20%-30%31,32(B).

A categoria chamada de neoplasia folicularno exame histopatológico pode corresponder anódulo hiperplásico, adenoma folicular,carcinoma folicular, e variante folicular docarcinoma papilífero33(B). O diagnóstico de


malignidade nestas lesões está relacionado aoachado histopatológico de invasão capsular evascular30(D), características definidas somenteno resultado anatomopatológico, levando amaioria dos profissionais a indicar cirurgia paraum diagnóstico definitivo.

Inúmeras tentativas para determinar orisco de neoplasia maligna nestas lesõesfoliculares foram tentadas, com o intuito dese determinar quais doentes se beneficiariamda cirurgia. Podemos citar a pesquisa deHBME-1 e galectin-3, mas com resultadoslimitados. Encontra-se para HBME-1sensibilidade, especificidade, valor preditivopositivo e valor preditivo negativo, respecti-vamente, de 78,67%, 84,13%, 85,51%,76,81%; enquanto que para a galectina-382,67%, 80,95%, 83,78% e 79,69%,respectivamente. Mesmo quando sãoestudados conjuntamente, estes dois marcado-res moleculares têm resultados de 94,74%,75,81%, 82,76% e 92,16%, respectiva-mente, o que aumenta somente em 10% asensibilidade da PAAF34(A). A cintilografiatambém possui valor limitado, já que 90%dos nódulos são hipocaptantes, e destes,apenas 10% a 15% são malignos, tendosensibilidade baixa em nódulos menores de 1cm35(B). O mesmo pode-se dizer referente aosestudos imunohistoquímicos, cujo valor écontroverso e limitado36(B).

Nos casos de resultado com lesão/atipiafolicular, cujo risco de malignidade é de 5% a10%, com baixa especificidade e baixo valorpreditivo positivo para o exame, a conduta écontroversa. Sugere-se a realização de exames deimagem e nova punção guiada por ultrassom em3 a 6 meses, sendo que a presença de

características de benignidade evitaria a indicaçãode cirurgia. O surgimento de alteraçõesultrassonográficas ou a persistência e/ou piorado padrão citológico de lesão/atipia folicularreforçariam a indicação de cirurgia37(B).

O diagnóstico citológico de neoplasiafolicular, que determina na maioria das vezeso diagnóstico de adenoma, possui um riscode malignidade de 20%-30%32(B). Nos casosde diagnóstico citológico denominado de“suspeitos”, devem-se ser referenciado para otratamento cirúrgico, que consiste delobectomia de tireoide ou tireoidectomia total.Alguns cirurgiões utilizam o exame decongelação transoperatório para determinara realização de cirurgia adicional quando alobectomia de tireoide é realizada, mas nãoexiste nenhum dado na literatura que suporteesta prática30(D).

RecomendaçãoNos casos em que as punções aspirativas

de tireoide demonstram suspeita de lesãofolicular não têm indicação cirúrgica asclassificadas como (a) benignas. As lesões dotipo (b) lesão (atipia) folicular de significânciaindeterminada, e (f) não-diagnóstica30(D) tímindicação cirúrgica controversa. Hápossibilidade de refazer nova punção em 3-6meses, desta vez guiada por ultrassom, paranova avaliação do caso37(B) ou já indicarcirurgia diretamente30(D).

Pacientes portadores de nódulos de tireoidecujas punções aspirativas demonstram (c)neoplasia folicular/suspeita para neoplasiafolicular, (d) suspeita de malignidade, (e) malignatem indicação cirúrgica, pois já existe a suspeitade malignidade31,32(B).


4. O ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO DO

NÍVEL VI DE DRENAGEM LINFÁTICA PODE SER

ELETIVO OU TERAPÊUTICO NO CARCINOMA


A incidência de metástase linfática regionalno carcinoma papilífero de tireoide nocompartimento central varia entre 21% e60%38-40(B). A metástase linfática provenientede carcinoma diferenciado de tireoidehabitualmente segue o fluxo de drenagemlinfática da glândula, acometendo inicialmenteos linfonodos do compartimento centralipsilateral, a seguir o compartimento lateralipsilateral, depois o compartimento lateralcontralateral e, finalmente, o compartimentomediastinal41(B). A metástase linfonodal nocompartimento lateral do pescoço, semcomprometimento do compartimento central,ocorre numa frequência de 12% a 19%42-44(B).

A presença de metástase linfática de CDTno nível VI, na faixa etária acima de 45 anos,determina a progressão do estadiamentoclínico pela AJCC (2002) de estadio I paraestadio III45(B). Apesar de não influenciarna sobrevida global, pois há sobrevivência em10 anos de 99% dos casos (IC 95% 97-100%), a presença de metástases linfáticasregionais (em número >10 e metástases comextensão extracapsular >3) determina umaumento no risco de persistência e recorrênciada doença42(B). Sua ocorrência pode serinfluenciada pelo tamanho do tumor primário,invasão capsular e multifocalidade27(B)46(A).Análise univariada de sobrevida livre de doençaé menor nos pacientes que apresentammetástases cervicais, com p<0,001 e estadiferença foi mantida na análise multivariada,com p=0,001 e risco relativo de 6,2746(A).

O compartimento central do pescoço incluio nível VI de drenagem linfática (linfonodos pré-cricoideo, pré e para-traqueais), mas na literaturahabitualmente é citado como incluindo o nívelVII (mediastinal superior)27(B).

A abordagem cirúrgica do pescoço com aressecção dos linfonodos do compartimentocentral (níveis VI e VII) pode ser realizada nomomento da cirurgia da tireoidectomia, sendoentão denominada eletiva (caso não haja suspeitade doença clinicamente evidente e/ou detectadaà ultrassonografia), ou terapêutica (caso hajadoença acometendo os linfonodos diagnosticadapor esta metodologia)27(B). Quando háevidência de metástases linfáticas nocompartimento central durante o acompanha-mento pós-operatório, o esvaziamento decompartimento central passa a ter finalidadeterapêutica47(A).

A presença de suspeita de metástase linfáticano compartimento central determinada no pré-operatório é melhor tratada pelo esvaziamentocervical seletivo nível VI bilateral4,48(D).

Na presença de metástase linfática regionalcer vical lateral diagnosticada pré-opera-toriamente, e sem evidência clínica de doençalinfonodal no compartimento central, aabordagem eletiva com esvaziamento seletivonível VI está indicado, em conjunto com atireoidectomia e esvaziamento cer vicallateral43,44(B).

Pacientes portadores de carcinomapapilífero diagnosticado previamente porpunção ou durante a cirurgia por exame decongelação, e carcinoma de Hürthle, semevidência de metástase linfonodal, devem ser


considerados a serem submetidos aesvaziamento cervical seletivo eletivo nívelVI4,48(D). O esvaziamento cervical seletivo decompartimento central sistemático reduz arecorrência de carcinoma papilar de tireoide,aumenta a sobrevida específica da doença ereduz o nível de tireoglobulina sérica47(A).Mesmo com um aumento da incidência demorbidade total (50% versus 12,3% dos casosde tireoidectomia sem esvaziamento central,com p<0,001), complicações temporáriascomo disfonia e hipocalcemia, com incidênciade 30,5% versus 9,6%, com p=0,00144(B),permanece com incidência de complicaçõesdefinitiva baixa quando realizada porprofissional experiente49(B), suplantando orisco de lesões definitivas observadas em re-operações do compartimento central paracarcinoma papilífero de tireoide recor-rente47(A).

RecomendaçãoNos portadores de CDT, a presença de

metástase linfática regional determina umaumento no risco de persistência e recorrênciada doença42(B).

Caso haja suspeita ou presença de metástaseno compartimento central determinada no pré-operatório ou diagnosticada em exame decongelação durante a cirurgia, o melhortratamento é o esvaziamento cervical seletivonível VI bilateral e nível VII4,48(D). Esteprocedimento, chamado de esvaziamentoterapêutico, poderá aumentar a incidência decomplicações temporárias, como disfonia ehipocalcemia44,49(B).

Caso haja suspeita ou presença demetástase linfática regional cervical lateral

sem evidência clínica de doença linfonodal nocompartimento central, o esvaziamentoseletivo nível VI deve ser mantido, emconjunto com a tireoidectomia e esvaziamentocervical lateral43,44(B).

Nos portadores de CDT sem evidência demetástase linfonodal, devem ser considerados arealizar o chamado esvaziamento eletivo comesvaziamento cervical seletivo do nível VI4,48(D),pois este esvaziamento sistemático reduz arecorrência do tumor e aumenta a sobrevida47(A).

5. QUAL É A INDICAÇÃO DE ESVAZIAMENTO CER-VICAL LATERAL NO CARCINOMA DIFERENCIADO

DE TIREOIDE, E QUAIS AS OPÇÕES DE

ESVAZIAMENTO?

Os linfonodos cervicais laterais podem estaracometidos no carcinoma diferenciado detireoide em uma frequência que varia de 9% a67%41,44,50(B) dos casos, ipsilateral ao tumorprimário. Quando contralateral, pode estarpresente em até 30% dos casos, estandorelacionado à presença prévia de metástaseipsilateral,e em tumores multifocais51(B). Nadistribuição locorregional de metástase linfática,os linfonodos dos níveis III e IV ipsilateralseriam os mais acometidos, seguidos do nívelII, e raramente os linfonodos dos níveis V e Iseriam acometidos, estando a presença demetástase linfonodal presente nestes linfonodos,vinculada ao acometimento dos primeiros níveisdescritos6,27,51(B). A presença de metástaselinfática cervical determina uma redução na taxade sobrevida global e no tempo livre de doença,sendo que, quando o compartimento lateral dopescoço é acometido, o risco de recidiva aumentaem até seis vezes, principalmente nopescoço46(A).


O esvaziamento cervical lateral estáindicado na presença de metástase cervicallinfonodal lateral (níveis I a V), comprovadaclinicamente pela palpação ou ainda pormétodo de imagem preferencialmenteultrassonografia ou por citopatologia (PAAF),diagnosticada tanto no pré-operatórioassociado à cirurgia da glândula tireoide, comono controle clínico oncológico após atireoidectomia4(D)47(A). Apesar de no Japão oesvaziamento cervical lateral ser indicado demaneira eletiva em função da alta incidênciade metástases linfáticas regionais6(B), naAmérica do Norte, Europa, e Brasil o mesmoé indicado de forma terapêutica4,48(D)27(B).

As opções de cirurgia incluem anodulectomia (também conhecida como“lumpectomy”, “berry picking” ou “cherrypicking”), esvaziamento cervical seletivo, radicalmodificado, radical, radical ampliado e pesquisade linfonodo sentinela50,52,53(B). Em função damaior concentração de linfonodos metastáticosacometendo os níveis II a IV cervicais ipsilateral,o tipo de esvaziamento cervical mais utilizado éo seletivo lateral níveis II a IV, com preservaçãodo nervo acessório, veia jugular interna emúsculo esternocleidomastoídeo, devendo osníveis I e V ipsilaterais, serem incluídos, napresença de doença metastática comprovadaacometendo estes níveis50,51,53,54(B). Anodulectomia ou “berry picking” pode terindicação somente na recidiva cervical em nívellinfático previamente submetido a tratamentocirúrgico51(B), não devendo ser indicada comoprimeira abordagem cirúrgica55(B). As indi-cações de esvaziamento cervical radical e radicalampliado estariam vinculadas à presença dedoença linfonodal avançada com invasão deestruturas não linfáticas e extravasamentoextracapsular do linfonodo acometido6,51(B).

Na presença de doença metastáticalinfonodal comprovada pré-operatoriamente, ainvestigação do compartimento lateralcontralateral deve ser realizada, haja vista o riscoaumentado de metástase contralateral nestassituações51(B), devendo ser considerada nestecaso a indicação de esvaziamento cervical radicalmodificado (incluindo os cinco níveis dedrenagem cervical), caso seja comprovadametástase nos dois compartimentos laterais dopescoço56(B).

RecomendaçãoO esvaziamento cervical lateral está indicado

quando existe metástase cervical em linfonodoslateral entre os níveis I a V, comprovadaclinicamente ou por qualquer método de imagemou ainda por citopatologia4(D)47(A). No nossomeio, o mesmo é indicado de forma tera-pêutica27(B). Devido ao maior número de linfo-nodos metastáticos acometer os níveis cervicaisipsilateral de II a IV50,54(B), o tipo maisutilizado é o seletivo lateral destes níveis, compreservação do nervo acessório, veia jugularinterna e músculo esternocelidomastoídeo. Osníveis I e V ipsilaterais somente são incluídosse houver presença de doença metastáticacomprovada51,53(B).

6. QUAL É A CONDUTA NO CARCINOMA

DIFERENCIADO DE TIREOIDE DIAGNOSTICADO

EM EXAME ANATOMOPATOLÓGICO APÓS

TIREOIDECTOMIA PARCIAL?

A complementação com totalização datireoidectomia é sugerida quando temosdiagnóstico de carcinoma diferenciado detireoide comprovado em exame anatomo-patológico após tireoidectomia parcial(lobectomia), já que mesmo nos casos sem


nódulos contralaterais evidenciáveis àultrassonografia e palpação, encontramosmulticentricidade no exame antomopato-lógico; além do fato de a tireoidectomia totalpermitir a realização de PCI e rastreamentode possíveis metástases57-60(B). A taxa de CDTbilateral é elevada e independente daclassificação de paciente de baixo risco ou altorisco; na evolução de lobectomia, observa-se44% de reaparecimento de novo foco tumoraljá com metástase ipsi lateral e 8% dedesenvolvimento de metástase linfonodal,mesmo sem novo tumor no resto da glân-dula58(B). O encontro no exame anatomo-patológico de multicentricidade no ladoipsilateral prediz presença de câncer contra-lateral com risco relativo de 6,03 (IC 95%2,23-16,35)60(B).

A multicentricidade pode variar de 20% a80%, e independe do tamanho do nódulo,sendo que encontramos com maior frequênciano lado contralateral quando a doença émultifocal no lado ressecado57,60,61(B).Devemos lembrar que a multicentricidade nãocorresponde à disseminação intratireoidea dadoença, mas tem origem em clones celularesindependentes e estão presentes quandoestudamos diferenças com RET/PTC62(B) ecom BRAF63(C). Portanto, mesmo emmicrocarcinomas temos risco elevado demulticentricidade contralateral57,59(B)

As complicações pós-operatórias decomplementação após lobectomia sãosemelhantes à tireoidectomia total, commorbidade aceitável64,65(B). A taxa de paralisiapermanente do nervo laríngeo recorrente ehipoparatireoidismo permanente foi de 3,5% e4,2%, respectivamente, para complementação da

tireoidectomia, em relação a 3,3% e 4,3% paracasos de tireoidectomia total, sem diferençassignificativas entre os dois procedimentos64(B).Em nosso meio, pacientes reoperados pordiagnóstico pós-operatório de CDT apresentaramhipoparatireoidismo transitório de 12,7% epermanente de 1,61%; lesão transitória do nervolaríngeo recorrente em 1,88% e permanente de0,35%; além de hematoma que necessitou deintervenção cirúrgica em 0,26%65(B). O melhormomento para a abordagem cirúrgica é muitocontroverso. Este pode ser logo após o diagnósticodefinitivo (até duas semanas de pós-operatório)ou quando passado o período de cicatrizaçãoinicial (primeiros três meses de pós-operatório).

No caso de pacientes submetidos aprocedimento bilateral, como a tireoidectomiaparcial bilateral, com diagnóstico pós-operatório de carcinoma diferenciado detireoide, haverá necessidade de nova dissecçãodas paratireoides e nervos recorrentes, elevandoo risco de complicações da reoperação65(B).Nestes casos, a conduta depende da experiênciada equipe cirúrgica responsável, bem como doestadiamento, tendo como alternativa autilização da iodoterapia ablativa caso o restotireoideano seja pequeno.

RecomendaçãoA complementação com totalização da

tireoidectomia é necessária quando o diagnósticode CDT é feito por meio do exameanatomopatológico após tireoidectomia parcial,devido à presença de multicentricidade nocarcinoma papilífero, mesmo nos casos demicrocarcinomas57(B). Além do fato de atireoidectomia total permitir melhor seguimentodos doentes com realização de PCI erastreamento de possíveis metástases57(B). As


complicações pós-operatórias na comple-mentação após lobectomia são semelhantes àtireoidectomia total64(B); porém há elevado riscode complicações em reoperações pós tireoi-dectomia parcial bilateral e dependendo doestadiamento da doença, bem como daquantidade de remanescentes tireoidianos, pode-se utilizar a iodoterapia ablativa como métodoalternativo65(B). Em situações selecionadas decarcinoma papilífero com muito baixo risco,após decisão conjunta com o doente, pode-seoptar pela manutenção da tireoidectomia parcial,conforme estabelecido na pergunta 12 destadiretriz.

7. QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA

MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIA DO

NERVO LARÍNGEO RECORRENTE?

A monitorização intraoperatória do nervolaríngeo recorrente (NLR) é uma novatecnologia que objetiva prevenir as lesões parciaise totais do NLR, as quais determinam,respectivamente, imobilidade temporária oudefinitiva das pregas vocais.

Nas tireoidectomias, esse tipo de complicaçãovaria de 0% a 7,1%, nas formas temporárias, ede 0% a 11%, nas definitivas66(B). Esse índiceeleva-se nos casos de re-operações para até 20%,como nas recidivas linfonodais do com-partimento central67(B). A paralisia unilateraldo nervo laríngeo recorrente leva à rouquidão,enquanto que a paralisia bilateral leva à dispneia,com risco de obstrução da glote68(B).

De longa data sabe-se ser fundamental avisualização e dissecção do NLR69(B)70(D).Recentemente demonstrou-se que a avaliação daspregas vocais é importante na avaliação pré e pós-

operatória das tireoidectomias para prevenção doscasos de disfonia67(B).

A monitorização do NLR durante atireoidectomia tem por finalidade avaliar aintegridade deste nervo por meio do estudo dacontração da prega vocal (PV). Essa metodologiapode ser classificada em sem ou comeletromiografia da PV.

A. Sem eletromiografia-

1. Palpação da musculatura cricotireoidea71(B);

2. Visualização da movimentação da prega vocalcom endoscopia68(B);

B. Com eletromiografia- Registro da contraçãoda prega vocal por eletromiografia.

1. Eletrodo intramuscular na PV72(B);

2. Eletrodo de contato na parede da cânula deintubação endotraqueal73(B).

A visualização da movimentação da pregavocal por palpação da musculatura cricotireoideatem sensibilidade, especificidade, valor preditivopositivo e valor preditivo negativo para paralisiavocal transitória de 69,3%, 99,7%, 92,1% e98,5%, respectivamente, e para paralisia vocalpermanente de 85,7%, 97,3%, 23,7% e 99,8%,respectivamente. Este teste tem valor preditivopositivo muito baixo para definir lesão definitivado NLR71(B). A visualização da movimentaçãoda prega vocal com endoscopia dificultou aentubação em 5% dos casos, apresentoupneumotórax com resolução espontânea em 2%dos pacientes e teve perda da visualização duranteo procedimento em 0,03% dos casos68(B).


A visualização da movimentação da pregavocal com eletromiografia por meio do eletrodointramuscular na prega vocal reduziu a incidênciapós-operatória de paralisia temporária epermanente da corda vocal em pacientes operadosde bócios benignos; com paralisia temporária de1,4% contra 2,1% e paralisia permanente de0,4% contra 0,8% dos casos com controlevisualização exclusivo. Esses índices foramsignificativamente menores, com p<0,0572(B).

A visualização da movimentação da pregavocal com eletromiografia por meio do eletrodode contato na parede da cânula de intubaçãoendotraqueal não reduziu a incidência pós-operatória de paralisia temporária ou permanenteda corda vocal, pois a pequena redução da taxade risco somente para paralisia temporária nãoteve diferença estatisticamente significativa73(B).

Todas as técnicas de monitorização do NLRdurante tireoidectomias após câncer de tireoidedemonstraram não ter diferença estatística68,71,73(B),quando da comparação com e sem o uso destas,definindo assim que o padrão ouro para astireoidectomias é a visualização do NLR74(B)durante a cirurgia e avaliação da mobilidade dascordas vocais pela laringoscopia pré e pós-operatória66(A) 68,74,75(B).

Apesar disto, a monitorização, quandodisponível, pode ser utilizada como um adjuntoda cirurgia da tireoide, principalmente nas re-operações do compartimento central do pescoçoe nos casos de paralisia prévia da PVcontralateral67,75(B)

RecomendaçãoSempre há indicação de visualização e

dissecção do nervo recorrente69(B). O padrão

ouro para esta avaliação durante tireoi-dectomias para correção de câncer de tireoideé a visualização do mesmo e sua comparaçãopor meio de laringoscopia pré e pós-operatória74(B).

Quando disponível, a monitorizaçãointraoperatória do nervo laríngeo recorrentepoderá ser utilizada, principalmente nas re-operações do compartimento central do pescoçoe nos casos de paralisia prévia da PVcontralateral67(B).

8. QUAL É A CONDUTA CIRÚRGICA NA RECIDIVA

LINFÁTICA REGIONAL DE CARCINOMA


A recidiva linfática regional do carcinomadiferenciado de tireoide ocorre quando háaparecimento de um ou mais linfonodoscomprometidos por neoplasia, podendo estarsituados desde as cadeias laterais até o nívelVI cervical. Geralmente, esta recidiva ocorrenos linfonodos dos níveis II, III, IV e V,sendo o nível I acometido muito raramente.Confirmado o diagnóstico da recidivalinfonodal, por meio da PAAF seguida deexame citopatológico e de dosagem detireoglobulina deste aspirado, é importantedeterminar se os níveis linfonodais acome-tidos se encontram em uma região anatômicapreviamente operada ou não. A situação maisfrequente é o aparecimento de uma recidivalinfonodal num paciente em que a operaçãoprévia tenha envolvido apenas o compar-timento central. Nesta eventualidade, impõe-se o tratamento cirúrgico, pois a maioria dasmetástases ocorre nos níveis cervicais III eIV51(B).


O tratamento preferencial das recidivaslinfonodais regionais do câncer diferenciado detireoide é cirúrgico4(D)47(A).

A extensão da ressecção linfonodal deveincluir todas as cadeias linfonodais acometidas.Os melhores resultados são obtidos com oesvaziamento cervical que pode ser seletivo ouradical modificado (usualmente, poupando-se onível I, ou seja, as cadeias submandibular esubmentoniana, que rarissimamente albergammetástases de câncer de tireoide). Devem serevitadas, a todo custo, as nodulectomias ou o“node-picking”, pois estes procedimentos estãoassociados com significativa piora no controleoncológico50,54,76-78(B).

Há métodos que auxiliam a localizaçãointraoperatória de linfonodos acometidos,especialmente quando o esvaziamento cervicallateral envolver cadeias linfonodais previamentemanipuladas. O uso de doses altas de 131I umou dois dias antes da reoperação, com o auxíliode um “probe” pode facilitar a detecção dadoença recidivada, mormente no compartimentocentral79(B).

É aconselhável a utilização de tratamentosadjuvantes pós-operatórios, como aradioiodoterapia4(D)47(A). A melhor terapêuticada recidiva linfonodal no compartimento lateraldo pescoço é a detecção de eventuais metástasesnas cadeias cervicais laterais, no momento daavaliação inicial do paciente. Assim, éfundamental não apenas a sua palpaçãometiculosa como também incluí-las na avaliaçãoultrassonográfica inicial, visto que as lesõesmetastáticas laterais, ao contrário daquelassituadas no compartimento central, sãofacilmente identificáveis à ultrassonografia80(B).

RecomendaçãoA extensão do esvaziamento linfonodal na

recidiva linfática regional de carcinomadiferenciado de tireoide deve incluir todas as cadeiaslinfonodais acometidas e os melhores resultadossão obtidos com o esvaziamento cervical seletivoou radical modificado dos níveis II a V76(B).

9. QUE TIPO DE CIRURGIA ESTÁ INDICADO NO

TRATAMENTO DO CARCINOMA INDIFE-RENCIADO DE TIREOIDE?

A cirurgia indicada no tratamento docarcinoma indiferenciado da tireoide é atireoidectomia total, desde que o carcinomaesteja restrito à glândula81(B). Na presença deinvasão de estruturas vizinhas, a ressecção devecontemplar também as estruturas invadidas,porém deve-se considerar: a ressecabilidade dotumor primário, a qualidade de vida, metástasesà distância e estado do paciente antes de sepropor ressecções amplas, como as envolvendoesôfago e laringe. A ressecção destas estruturasgeralmente leva a uma diminuição da qualidadede vida, sem ganho de sobrevida81-84(B).

Quando a ressecção completa do tumorcom tireoidectomia total não for possível porinvasão de estruturas nobres (esôfago, laringe,carótidas), a ressecção parcial do tumor(>90%) facilita a eficácia de tratamentosconcomitantes, como a radioterapia e a qui-mioterapia81-85(B). Análise multivariada de Coxdemonstrou que a citorredução máximaassociada à quimioterapia adjuvante sãopreditores de sobrevida, com razão de risco de0,23 (IC 95% 0,07-0,79)85(B).

A traqueostomia está indicada nos pacientescom tumores extensos irressecáveis, tumores


submetidos à ressecção incompleta e/ou quecorram o risco de evoluir para dispneia porobstrução85(B).

O esvaziamento cervical está indicado napresença de metástases, segundo os mesmosconceitos de ressecabilidade acimadescritos85(B).

RecomendaçãoA cirurgia indicada no tratamento do

carcinoma indiferenciado da tireoide é atireoidectomia total81(B), que se associa aressecção de estruturas vizinhas acometidas,sempre levando em consideração a qualidade devida do paciente, haja vista que se trata deneoplasia com baixíssima sobrevida84-86(B).

A traqueostomia está indicada nos pacientescom tumores extensos irresecáveis, ressecçãoincompleta e/ou nos casos de evolução paradispneia por obstrução84(B).

10. QUAL É A ABORDAGEM CIRÚRGICA NAS

NEOPLASIAS RARAS DA TIREOIDE?

METÁSTASES

Metástases tireoideanas são extremamenteraras, sendo o tumor primário mais frequenteo carcinoma renal de células claras86(B) 87,88(C).Outros tumores são: carcinoma de pulmão,mama, laringe, tumor carcinoide, entreoutros86(B). Em pacientes com antecedentesde neoplasias como as citadas anteriormente epresença de nódulo tireoideano com punçãoaspirativa mostrando células claras oufusiformes, deve-se levantar a hipótese demetástase. Se a doença metastática estáconfinada à tireoide, a tireoidectomia total pode

ser curativa, embora o prognóstico comumenteseja pobre 87,88(C).

LINFOMA

O tipo mais frequente é o linfoma nãoHodgkin, variante de células B. O segundomais frequente é o linfoma MALT (Mucosa-associated T-Lymphoma)89(C). Os linfomasde tireoide geralmente acometem mulheres,com idade média de 64 anos, e com quadrocl ínico de massa t ireoidiana, estandoassoc iados à t i reo id i te de Hashimotoprévia90(C). O tratamento geralmente incluicirurgia, seguida de radioterapia, quimio-terapia, ou a combinação das duas (42% doscasos). A sobrevida em cinco anos é de79%90(C). Estatisticamente, estadios maiordo que IE, linfoma de células B difuso,rápido crescimento do tumor, apoptoseabundante, presença de invasão vascular,alto índice mitótico e infiltração de partesmoles per i t i reo id ianas es tão s igni f i -cativamente associados com morte peladoença90(C).

TUMOR DE CASTLE

O Carcinoma da Tireoide comDiferenciação Semelhante ao Timo(Carcinoma Showing Thymus-LikeDifferentiation of Thyroid - CASTLE) éneoplasia rara cuja origem está nosremanescentes das bolsas branquiais (terceirae quarta), que sofrem diferenciação tímica esubsequente transformação maligna91(C). Oexame histopatológico mostra células tumoraispoligonais e fusiformes, com citoplasmaeosinofílico abundante, de bordos bemdefinidos, com núcleos redondos ou ovais, com


cromatina dispersa e nucléolos proeminentes.Testes imunohistoquímicos mostraram elevadasensibilidade e especificidade para CD592(C),o que diferencia o CASTLE de outrasneoplasias tireoideanas malignas. Otratamento do CASTLE envolvetireoidectomia total associada à radioterapia,por sua radiossensibilidade e potencial derecidiva locorregional91,93(C).

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Extremamente raro. A maioria consiste dediferenciação epitelial do carcinoma papilíferoou ainda invasão direta de carcinoma de laringe.O tratamento é controverso, embora associaçãode cirurgia e radioterapia possa serempregada94(C).

RecomendaçãoNas neoplasias raras da tireoide, a cirurgia,

quando indicada, deve ser a tireoidectomia totalcom ou sem tratamento adjunto dependendodo tipo e extensão da doença87-94(C).

11. COMO AVALIAR A HIPOCALCEMIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES COM CDT?

As paratireoides, juntamente com seus vasos,são manipuladas durante as tireoidectomias,acarretando, em alguns pacientes submetidos àtireoidectomia total, a hipocalcemia secundária aohipoparatireoidismo. A tireoidectomia parcial, pornão violar a integridade de todas as paratireoides,tem risco mínimo de hipocalcemia sintomática95(B).Em nosso meio, avaliando resultados de um hospitalcom programa de residência médica, encontramos27,5% de hipocalcemia transitória e 5,1% dehipocalcemia permanente após tireoidectomia totalpor câncer de tireoide95(B).

Com causa multifatorial, como déficit desuprimento sanguíneo e ou lesão direta, ressecçãoinadvertida de uma ou mais paratireoides, ahipocalcemia decorrente do hipoparatireoidismo(mais de 90% das vezes transitório) ocorre ematé metade dos pacientes submetidos à ressecçãocompleta da tireoide95-97(B).

A hipocalcemia é a complicação maisfrequente após cirurgia da tireoide. Suaincidência é variável entre 1,2% a 40%. Porém,o hipoparatireoidismo permanente ocorre emmenos de 3% dos pacientes98(D).

Os principais sintomas da hipocalcemia são,inicialmente, mal estar, parestesia perioral e deextremidades, que podem evoluir para câimbrase eventualmente tetania caso não sejamobservados os sintomas iniciais e administradosuplementação de cálcio. Dependendo da quedado cálcio, o paciente pode desenvolver arritmiae até parada cardíaca. Clinicamente podem serobservados os sinais de Chvostek e Trousseau.Apesar do quadro clínico exuberante, ahipocalcemia, clínica ou laboratorial, geralmentenão se desenvolve nas primeiras 24 horas de pós-operatório97(B). Aparentemente, a presença dossintomas de hipocalcemia não está relacionadadiretamente ao nível de cálcio sérico, mas sim àvelocidade na queda da calcemia. Por isso, nãoé raro na prática clínica observarmos pacientescom sintomas de hipocalcemia e com cálciosérico normal, e ainda pacientes com cálciosérico baixo assintomático96,97(B).

Assim, a monitorização pós-operatória docálcio sérico, além das indesejáveis punçõesvenosas repetidas e do possível retardo da altahospitalar99,100(B), pode trazer o inconvenientede paciente com amostra de cálcio sérico normal


na vigência de hipocalcemia sintomática, bemcomo paciente com cálcio sérico abaixo donormal assintomático e, mais importante, quenão necessitaria de tratamento com reposiçãode cálcio e vitamina D100(B).

Desse modo, o tratamento comsuplementação rotineira de cálcio e vitamina Dpara todos pacientes submetidos à tireoidectomiatotal encontra respaldo em ensaios clínicosrandomizados101,102(A) que concluíram que otratamento rotineiro previne a hipocalcemiasintomática, permitindo alta hospitalar precocee segura. Porém, temos que ressaltar que nãohá padronização quanto à quantidade e períodode suplementação, e que a reposição exclusivacom cálcio também foi eficaz, porém melhorcom a oferta concomitante de vitamina D.Quando, além da tireoidectomia total, oesvaziamento do compartimento central érealizado, tal procedimento aumenta de modosignificativo a taxa de hipocalcemia, e o trata-mento com suplementação rotineira de cálcio evitamina D ganha mais relevância103(B).

Outra maneira de se abordar a hipocalcemiano pós-operatório de tireoidectomia total é a dese tentar predizer qual grupo de pacientesdesenvolverá hipocalcemia sintomática, e assimoferecer tratamento com suplementação decálcio e vitamina D exclusivamente para estegrupo, evitando-se os gastos e possíveis efeitosadversos da suplementação de cálcio, comoirritação gástrica, diarreia, náusea, vômitos eobstipação101(A)99,103(B).

Inicialmente a dosagem precoce do cálciofoi estudada com o intuito de se predizer ahipocalcemia sintomática, porém, frente aosargumentos já anteriormente mencionados,

outros mecanismos foram estudados com talobjetivo. A dosagem perioperatória do PTH temmostrado resultados promissores nadeterminação de pacientes mais suscetíveis adesenvolver hipocalcemia no pós-operatório detireoidectomia total104-108(B). A utilização doPTH como preditor de sintomas dehipocalcemia pode proporcionar uma substancialmelhora na qualidade do tratamento dospacientes submetidos à tireoidectomia total,evitando-se o desconforto da coleta seriada deexames, o maior tempo de internação hospitalare submetendo aos eventuais efeitos colateraisda suplementação de cálcio apenas os pacientesque realmente se beneficiam do aumento doaporte desse íon106(B).

Ainda existem controvérsias sobre qual omomento em que se deva medir o PTH. Umaúnica dosagem deste, realizada 10 minutos atéalgumas horas após a tireoidectomia, podefornecer resultados com a mesma acurácia empredizer a hipocalcemia, e pode ser utilizada paraintroduzir precocemente o tratamento comsuplementação de cálcio e vitamina D,permitindo alta hospitalar precoce.

RecomendaçãoNa avaliação pós-operatória de hipocalcemia,

clinicamente podem ser observados os sintomasde parestesias e câimbras e os sinais de Chvosteke Trousseau, associados à dosagem de cálciosérico, que poderá estar normal97(B). A avaliaçãopós-operatória imediata do PTH tem mostradoresultados promissores para definir quaispacientes são suscetíveis a desenvolverhipocalcemia pós tireoidectomia total104(B),evitando-se assim a coleta seriada de exames emaior tempo de internação hospitalar107(B). Noslocais aonde não é possível a realização do PTH


perioperatória ou pós-operatória imediata,podemos optar por suplementação rotineira decálcio e vitamina D para todos pacientessubmetidos à tireoidectomia total101,102(A),apesar dos gastos gerados e possíveis efeitosadversos pela suplementação de cálcio, comoirritação gástrica, diarreia, náusea, vômitos eobstipação99,103(B) em populações que nãonecessitariam deste tratamento, pois háincidência variável de 1,2 até 40%98(D).

12. COMO DEVE SER O SEGUIMENTO DE

PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARCIAL

(LOBECTOMIA COM ISTMUSECTOMIA) PARA

O TRATAMENTO DO CARCINOMA PAPILÍFERO

DE TIREOIDE?

Os carcinomas diferenciados da tireoide(CDT), nas suas variantes papilífera e folicular,constituem um grupo de neoplasias malignascujo comportamento biológico esta associado aaltos índices de cura e evolução lenta,necessitando acompanhamento por longosperíodos de tempo16-19(B).

Tumores classificados como de baixo risco,conforme as classificações que procuram predizero prognóstico e recomendar a extensão doprocedimento cirúrgico (AMES, MACIS eGAMES), e/ou tumores classificados comoestágio I-II, de acordo com a classificação TNM,particularmente os microcarcinomas papilíferos(tumores menores ou iguais a um cm dediâmetro) podem ser candidatos a tireoidectomiaparcial (lobectomia e istmusectomia) para otratamento do seu tumor primário16-19(B)109(D).

Nesse grupo selecionado de pacientes de baixoou muito baixo risco que foi submetido à cirurgiaparcial, o acompanhamento deverá incluir

supressão do TSH (0.5 μU/mL) além de exameclinico especializado (com ênfase ao exame daregião cervical), ultrassom de região cervical edosagem de Tireoglobulina, T3, T4 e TSH emregime semestral nos primeiros três anos apóscirurgia. Nesse cenário, mesmo levando-se emconta as limitações do acompanhamento com adosagem de tireoglobulina, uma curva séricaascendente pode chamar atenção para recidivada doença. Após o terceiro ano da cirurgia, e semevidência de doença ativa, o acompanhamentopassa a ter frequência anual com os mesmosexames citados anteriormente16-19(B)109(D).

RecomendaçãoO acompanhamento do paciente submetido

à cirurgia parcial para tratamento de câncerpapilífero de tireoide é feito com supressão doTSH (0,5 μU/mL), exame clinico com ênfase aregião cervical, ultrassom de região cervical edosagem de tireoglobulina (mesmo levando-se emconta as limitações do acompanhamento com adosagem de Tg), T3, T4 e TSH em regimesemestral nos primeiros três anos após a cirurgia.Após o terceiro ano da cirurgia, e sem evidênciasde doença em atividade, o acompanhamento passaa ter frequência anual16-19(B).

13. QUANDO USAR O IODO RADIOATIVO EM

DOENÇA METASTÁTICA LOCORREGIONAL?

O tratamento cirúrgico inicial do carcinomadiferenciado da tireoide é o fator maisimportante para redução do risco de recidiva edisseminação metastática, sendo o tratamentocom iodo radioativo considerado adjuvante, namaioria dos pacientes. Os objetivos do uso doiodo radioativo são para diminuição da recidiva,aumento da sobrevida livre de doença e aumentoda sobrevida global4,20(D)110(B).


O iodo radioativo possibilita ainda a eliminaçãode focos neoplásicos microscópicos, a detecção derecidiva local pela cintilografia com I131 (uma vezeliminados os restos de tecido tireoidiano, qualquernova fixação representa recidiva), a captação deiodo radioativo por focos metastáticos e o aumentoda especificidade da tireoglobulina no seguimentodestes doentes4,111(D).

O tratamento com iodo radioativo apóstireoidectomia total está indicado nos pacientesem estadio III e IV quando existe presença demetástases linfonodais e doença extratireoidiana.Na maioria dos pacientes em estadio II, e emcasos selecionados de pacientes em estadio I, ocritério para a utilização do iodo seria a presençade doença multifocal, invasão extratireoidiana ouvascular, e graus histológicos mais agressivos4(D).

O tratamento do paciente com metástaselocoregional deve ser agressivo111(D) sendoo de primeira escolha, a cirurgia, incluindoas linfadenectomias e ressecção de doençade partes moles, com finalidade de ressecçãoda doença e/ou redução do tecido a sert ra tado poster iormente com o iodoradioativo. O tratamento com iodo radiativoé mais efet ivo na ausência de tec idotireoidiano ou de doença maciça local. Naslesões irressecáveis onde existe captaçãolocal de I131, o iodo radioativo pode serutilizado111(D).

A escolha do tratamento depende daevidência de doença no exame clínico,laboratorial ou de imagem. Na presença dedoença ao exame clínico e de imagem otratamento é cirúrgico. Na presença de doença,não detectada clinicamente ou por exames de

imagem, e evidente apenas à cintilografia decorpo inteiro (PCI), deve-se considerar otratamento com iodo radioativo. A presença detireoglobulina estimulada elevada representaprovável doença remanescente de tecidotireoidiano normal ou recidiva112(B).

A escolha da dose de iodo radioativousualmente utiliza o método empírico, comdose padronizada de acordo com oestadiamento, como exemplo doses de 150 a200 mCi na presença de doença com invasãode partes moles e de 150 a 175 mCi napresença de metástases linfonodais. Outraforma menos comumente utilizada atualmenteé a escolha da dose de iodo radioativo baseadana cintilografia de corpo inteiro, realizado apósa tireoidectomia, conhecida por dosimetriaindividualizada113(B).

RecomendaçãoO iodo radioativo em doença metastática

locorregional é considerado adjuvante,possibilitando ainda a eliminação de focosneoplásicos microscópicos. O tratamento dopaciente com metástase locoregional deve seragressivo111(D) sendo o de primeira escolha,a cirurgia, incluindo as linfadenectomias eressecção de doença de partes moles, comfinalidade de ressecção da doença e/ou reduçãodo tecido a ser tratado posteriormente com oiodo radioativo. O tratamento com iodoradiativo é mais efetivo na ausência de tecidotireoidiano ou de doença maciça local. Naslesões irressecáveis onde existe captação localde I131, o iodo radioativo pode serutilizado111(D). Na presença de doençaevidente apenas à cintilografia de corpo inteiro(PCI), deve-se considerar o tratamento comiodo radioativo112(B).


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autoria: sociedade brasileira de cirurgia de cabeça e...

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