Otorrinolaringologia

Mari Savio

Aula 6 Rinossinusite

Rinossinusites são inflamações da mucosa nasal com acometimento dos

seios paranasais. O bloqueio da drenagem dos seios para os meatos nasais (por drenagem inadequada, obstrução física, infecciosa ou alérgica) faz com que haja acúmulo de secreção. Geralmente há obstrução do meato médio. O fator rinogênico constitui o principal responsável pelo desenvolvimento das sinusites infecciosas (ou seja, elas ocorrem por propagação de infecções nasais). São muito comuns. Os adultos tem em média 3 crises por ano e as crianças, 6 a 8 crises por ano. A secreção retida em 10 dias evolui para infecção bacteriana, por isso não se deve dar ATB antes desse período, já que a rinossinusite se resolve bem sozinha.

Sinusite odontogênica – tipo de sinusite decorrente da colocação de implantes odontológicos. Pode haver contaminação do seio maxilar. Sintomatologia: descarga fétida pelas fossas nasais.

Anatomia dos seios paranasais: Os seios paranasais são “sacos” cheios de ar dentro do crânio. Eles se encontram ao redor da cavidade nasal. Há 4 pares de seios: maxilares, esfenoidais, etmoidais e frontais.

Os seios são revestidos de mucosa respiratória (epitélio pseudoestratificado glandular ciliar, com células calificiformes). Existe um mucoperiósteo, que é uma mucosa aderida ao osso, que tem continuidade com a mucosa nasal.

Nos recém-natos os seios paranasais quase não existem. Por volta dos 12 anos é que eles vão completar seu desenvolvimento. As células etmoidais são as primeiras a se desenvolver. Depois delas vem o seio maxilar, que está

formado aos 8 anos.

Nos slides o professor fala de todos os limites dos seios paranasais beeem detalhadamente. Decidi não colocar aqui porque são muito extensos, inúteis e indecoráveis. E basta olhar os slides se vc quiser!

1. Seios maxilares – são os seios mais volumosos (podem acumular

muita secreção), tem forma piramidal. Mantém relação íntima com a órbita e a cavidade oral. A parede medial do seio maxilar está em contato com a parede lateral do nariz. O teto do seio maxilar relaciona-se superiormente com o assoalho da órbita. O assoalho desse seio é o processo alveolar e palatino da maxila e, no adulto, o assoalho da fossa nasal está aproximadamente 1 cm mais alto do que o seio maxilar. Drena no hiato semilunar do meato médio.

2. Seios frontais – São os últimos seios a se desenvolver. O seu assoalho forma o teto da órbita. Atrás da parede posterior do seio frontal está a fossa cerebral anterior. O tamanho do seio frontal varia de pessoa a pessoa e é comum sua agenesia. Sua drenagem é por um óstio na porção ântero-superior do hiato semilunar no meato médio. O ducto nasofrontal comunica o seio com o óstio.

3. Seios etmoidais - não consistem numa única cavidade como outros seios, mas sim um conglomerado de 15 células aeradas. A parede lateral do seio etmoidal relaciona-se com a órbita, tanto é que pode haver complicações orbitárias por sinusites, onde a infecção com muito pus pode romper a lâmina papirácea e extravasar para dentro da órbita. As células etmoidais anteriores drenam no hiato semilunar do meato nasal médio. As células posteriores drenam no meato nasal superior.

4. Seios esfenoidais - O seio esfenoidal está localizado abaixo e anteriormente à sela túrcica. Lateral a ele passam a artéria carótida interna e o nervo óptico (pode servir como acesso cirúrgico a essas estruturas). Drena no recesso esfenoetmoidal, que na verdade fica acima do meato nasal superior. Pode haver disseminação lateral da sinusite esfenoidal, com neurite óptica, tromboflebite retrógrada do seio cavernoso, espasmos da musculatura ocular extrínseca e dor ocular e retro-orbital

O hiato semilunar recebe ramos no NC I – olfatório. Assim, o edema crônico de sua mucosa pode gerar anosmia. A lâmina papirácea é uma estrutura que está entre a órbita e os seios. Há poucas sinusites frontais e esfenoidais pois a drenagem é mais simples.

GRUPO ANTERIOR: mais comum ter patologias Seio maxilar Seio frontal Células etmoidais posteriores

MEATO NASAL MÉDIO

GRUPO POSTERIOR: Seio esfenoidal Células etmoidais posteriores Fisiopatologia: A mucosa dos seios paranasais é a mesma do epitélio respiratório, ou seja, tecido epitelial pseudoestratificado ciliado. O transporte mucociliar é sempre no sentido do nariz, de modo que os seios drenam seu muco para os meatos nasais. O clearance mucociliar é de 3 a 25 mm/min e sofre influência do pH, temperatura e umidade do ar. A função mucociliar é bactericida e mantém o pH neutro. Os cílios tem movimentos coordenados e atividade normal entre 18 e 37ºC. O fluxo é sempre unidirecional. Na ausência de patologia teremos:

• Óstio permeável • Função ciliar preservada • Secreção glandular normal. • Mucosa intacta • Batimento unidirecional do cílio

Se essa harmonia se quebra teremos uma sinusite. A obstrução de algum ducto ou orifício de drenagem faz com que se acumule muco no interior dos seios (ex: patologias dos meatos médio e superior). Infecções ou alergias podem gerar edema da mucosa e aumentar sua espessura, o que dificulta a drenagem dos seios e aumenta a secreção dentro dos mesmos. A secreção retida por mais de 10 dias gera infecção bacteriana. A obstrução do óstio leva a vasodilatação, disfunção ciliar e maior viscosidade do fluido. Isso propicia o acúmulo de secreções. A estagnação das secreções, diminuição do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio favorecem o crescimento bacteriano.

MEATO NASAL

SUPERIOR

Se a frequência de rinossinusites é maior do que o normal, pensar em fatores predisponentes:

• Sistêmicos: fibrose cística, imunodeficiência, bronquiectasia, síndrome do cílio imóvel.

• Locais: IVAS, rinite alérgica, polipose nasossinusal (obstrui o óstio meatal), DRGE.

Tempo de evolução: Até 4 semanas: aguda Até 6 semanas: subaguda >6 semanas: crônica Nos slides está escrito que aguda é até 12 semanas e crônica é mais que 12 semanas, mas eu copiei diferente no meu caderno, então não sei!! Aguda não grave (mais comum viral): gera rinorréia de qualquer aspecto e febre baixa. Sintomas duram <10 dias, uma vez que a maioria das infecções virais vão melhorar espontaneamente neste período. Aguda grave: rinorréia sempre purulenta, febre alta (> 39ºC) e edema periorbitário. Diagnóstico: O diagnóstico é clínico, pelo quadro de obstrução e congestão nasal, rinorréia, pressão, dor facial e cefaleias frontais, redução ou perda do olfato (por alteração de NC I). O achado clínico mais significativo é o encontro de

secreção mucopurulenta na orofaringe por oroscopia (gotejamento nasal posterior) ou rinoscopia anterior e posterior. RX simples: só serve para screening, sem valor diagnóstico, pois há muitas sobreposições de imagens, não avalia áreas críticas e não avalia mudanças na mucosa. O diagnóstico clínico é mais importante TAC: é o melhor exame para visualização dos seios paranasais. Seu uso deve ser criterioso, só se houver real necessidade. Na criança hígida não é necessário. É muito usado para avaliação pré-operatória. Melhores cortes de TAC para ver seios paranasais. Esfenóide: axial Frontal: sagital Maxilar: coronal

Punção do seio maxilar – é um método invasivo, diagnóstico e terapêutico, feito através do meato médio. Feito em casos especiais, como quando o paciente está com o seio cheio de pus e apresenta dor intensa. Endoscopia naso-sinusal – é um dos exames mais sofisticados, onde se utiliza o nasofibroscópio. Permite ver pequenos detalhes e observar os orifícios de drenagem dos seios. Associada com a TAC permite perfeito diagnóstico e planejamento cirúrgico. RM – caro e demorado, indicado em suspeitas de complicações no SNC. Transiluminação e ecografia não são usadas. Não se deve usar exame de imagem no caso de uma IVAS, <10 dias de evolução, quadro clínico típico ou idade < 18 meses! Pode pedir exame no caso de necessidade de troca de ATB INDICAÇÃO DE EXAMES: quadro atípico, crônico ou recorrente, associação com rinite alérgica ou asma e suspeita de complicações.

Investigação etiológica: Deve-se buscar saber o que está causando a sinusite. A busca deve ser por:

• Infecções • Alergias (usa-se Prick test, RAST e outros). • Fatores ambientais: creches, tabagismo, poluição, natação e desmame

precoce. • Doenças sistêmicas – fibrose cística, dicinesia ciliar, imunodeficiências

(especialmente de Ig A) • Alterações anatômicas – hipertrofia adenoideana (pode entupir a

drenagem), concha média bolhosa, desvio de septo (prejudica a drenagem dos seios paranasais), Células de Haller (células etmoidais

infraorbitárias que podem bloquear o meato médio). Na adenoidite, se há infecções de repetição deve fazer cirurgia para retirada.

• DRGE - pode ser uma causa de sinusite. O ácido reflui e gera edema de mucosas, que melhora com o passar do dia. A esta patologia se dá o nome de rinossinusite do refluxo. O paciente se apresenta com tosse, sibilos, pneumonias, laringopatias e uma rinossinusite crônica que não responde a tto clínico exaustivo. A confirmação diagnóstica é por phmetria de 24h e cintilografia gástrica.

Tratamento: Objetivos

1. Controle da congestão (edema): descongestionantes, analgésicos, lavagem.

Se a secreção for espessa não se deve usar descongestionante. 2. Controle da infecção 3. Facilitação da drenagem 4. Manutenção da permeabilidade do óstio.

ATB + descongestionante tópico ou sistêmico + corti coides (1mg/kg de peso de prednisolona ao dia)/ dipirona/ paracetamol/ ibuprofeno. Nas patologias da garganta usa-se AI hormonal pois o AINE não reduz o edema. Ordem de uso de ATBs – segue a lógica de que as infecções agudas são mais comumente causadas por germes aeróbios gram + ou gram -, como o S. pneumoniae e o Haemophilus influenzae.

1. Amoxicilina 2. Amoxicilina + clavulanato 3. Cefalosporinas 4. Clindamicina (pega anaeróbio) 5. Quinolona

Complicações : as infecções naso-sinusais podem ocasionar complicações órbito-oculares e intracranianas. As sinusites etmoidais e frontais são as que mais geram essas complicações.

• Celulite periorbitária • Abscesso periorbitário • Tromboflebite do seio cavernoso • Abscesso intracraniano • Etmoidite: lâmina papirácea que limita nariz e órbita pode gerar a celulite

e necessita de drenagem.