P R O G R A M A D E R E S I D Ê N C I A D E M E D I C I N A D E F A M Í L I A E C O M U N I D A D E – S M S - R J

V I V I A N E J A C O B

J U N H O 2 0 1 4

Problemas Comuns na Gestação

ITU NA GESTAÇÃO

Complicação clínica mais frequente da gestação – 17 a 20%

Está associada à rotura prematura de membranas, ao aborto, ao trabalho de parto prematuro, à corioamnionite, ao baixo peso ao nascer, à infecção neonatal, além de ser uma das principais causas de septicemia na gravidez

ITU NA GESTAÇÃO

A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios que favorecem a infecção do trato urinário (ITU): estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções

ITU NA GESTAÇÃO

Os micro-organismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80% a 90% das infecções.

Outros gram-negativos (como Klebsiella, Enterobacter e Proteus) respondem pela maioria dos outros casos, além do enterococo e do estreptococo do grupo B.

A bacteriúria assintomática é a mais frequente, sendo que as infecções sintomáticas poderão acometer o trato urinário inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).

Bacteriúria Assintomática

Critérios para bacteriúria assintomática segundo

Infectious Diseases Society of America (IDSA)

Ausência de sintomas urinários

urocultura sem contaminação

2 amostras com a mesma bactéria com ≥ 100,000 UFC/mL

para homens assintomáticos apenas uma urocultura com ≥ 100,000 UFC/mL

Se homem ou mulher com cateter vesical uma bactéria isolada com ≥ 100 UFC/mL

Bacteriúria Assintomática

O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, já que, em grande parte das vezes, o sedimento urinário é normal. Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez

ITU NA GESTAÇÃO

Cistite Aguda

Se diferencia da bacteriúria assintomática pela presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal.

Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos.

A análise do sedimento urinário pode evidenciar leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) e hematúria.

A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml.

ITU NA GESTAÇÃO

Cistite Aguda

O tratamento deve ser iniciado antes do resultado da cultura.

A escolha do antibiótico, como na bacteriúriaassintomática, deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.

Tratamento ITU

Tratamento ITU

Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se tiver deficiência de glicose-6 fosfato.

Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e trimetoprima (co-trimoxazol) devem ser evitadas no primeiro trimestre (potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois pode causar kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros).

Outros antibióticos comuns, como quinolonas e tetraciclinas, não devem ser prescritos na gravidez devido aos efeitos tóxicos no feto.

Tratamento ITU

Bacteriúria Assintomática

Cistite Aguda

Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapiageralmente é suficiente para erradicar a infecção.

ITU NA GESTAÇÃO

Pielonefrite

Pielonefrite aguda durante a gravidez é uma doença grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro.

O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano positivo. De forma geral, é precedido por sintomas de infecção do trato urinário inferior

ITU NA GESTAÇÃO

Pielonefrite

Tratamento precoce.

Geralmente, está indicada a hospitalização, mas nem sempre isso é necessário. A hospitalização é indicada sempre que estiverem presentes sinais de sepse e desidratação.

Após o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez (DUARTE, 2008).

ITU NA GESTAÇÃO

Controle de cura:

Em todos os casos de infecção urinária, deve-se realizar cultura de urina para controle de cura de uma a duas semanas após o término do tratamento, para confirmar erradicação da bacteriúria. Se a urina for estéril e não houver sintomas urinários presentes, esta deve ser repetida mensalmente até o parto.

ANEMIA

A anemia é definida durante a gestação com os valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/dl. O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculação do pré-natal e novamente com aproximadamente 28 semanas.A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.

ANEMIA

Apesar da alta incidência de anemia ferroprivadurante a gestação, há poucos estudos bem delineados que avaliam efeitos neonatais e maternos da administração de ferro (REVEIZ; GYTE; CUERVO, 2009). A administração via oral melhora os índices hematológicos, mas frequentemente causa efeitos gastrointestinais. O tratamento das anemias deve seguir o fluxo sugerido a seguir.

Tratamento da anemia

>11 (1ª consulta) ou >10,5 (28 semanas): ausência de anemia, não é necessário realizar suplementação profilática

Entre 8 e 11 (10,5 com 28 semanas): anemia leve a moderada. Tratar com 120-240mg de Ferro elementar (1 a 2 comprimidos de Sulfato Ferroso 40mg, 1 hora antes das três principais refeições.

- avaliar indicação de anti-helmíntico (Mebendazol)

- repetir dosagem de Hemoglobina após 30 a 60 dias de tratamento

<8: anemia grave. Encaminhar ao pré-natal de alto risco para manejo.

SÍFILIS

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.

É causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmissão sexual ou vertical que pode causar respectivamente a forma adquirida ou congênita da doença.

SÍFILIS

Prevalência de sífilis em gestante no Brasil é de 1,6%.

36,22 casos de sífilis na gestação para cada 1000 NV no município do RJ no ano de 2013

9,2 casos de sífilis congênita para cada 1000 NV no município do RJ no ano de 2013

Sífilis na gestação

Fonte: SUBPAV, 2013

Sífilis Congênita

Fonte: SUBPAV, 2013

SÍFILIS

A sífilis na gestação requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a possibilidade de transmissão vertical.

A sífilis congênita é um agravo de notificação compulsória, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal.

SÍFILIS

Toda gestante deve ter assegurada a testagem para sífilis no primeiro contato e no terceiro trimestre (28 semanas).

Há dois tipos de testes sorológicos disponíveis:

treponêmicos (detectam a presença de anticorpos que podem se manter presentes indefinidamente, portanto não distinguem doença ativa e tratada)

não treponêmicos (tendem à negativação após o tratamento e, por isso, são importantes para seguimento pós-terapêutico; há possibilidade de falso-positivo e de cicatriz sorológica, que é a persistência de positividade em pessoas adequadamente tratadas).

Diante dos resultados dos testes sorológicos para sífilis...

Ambos os resultados negativos, ou apenas um teste realizado com resultado negativo: repetir teste rápido e/ou VDRL com 28 semanas.

Ambos os resultados positivos, ou apenas um teste realizado com resultado positivo: instituir tratamento imediato, testar e tratar o(s) parceiro(s), garantir realização de VDRL da gestante e do(s) parceiro(s) para seguimento pós-tratamento (nos casos de diagnóstico por teste rápido).

Diante dos resultados dos testes sorológicos para sífilis...

Em caso de teste rápido positivo com posterior resultado de VDRL negativo, deve-se pesquisar história de tratamento anterior e, se comprovada, o tratamento pode ser descontinuado. Repetir VDRL após 30 dias para confirmar persistência da negatividade.

Em caso de baixos títulos de VDRL (<1/8), o teste rápido deve ser realizado imediatamente. Quando o teste treponêmico for negativo, considerar a possibilidade de reação cruzada com falso-positivo. Quando o teste rápido for positivo ou indisponível, qualquer titulação de VDRL deve ser considerada infecção e o tratamento deve ser instituído, a não ser que haja comprovação de tratamento prévio adequado.

Tratamento da sífilis

Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única.

Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano): Penicilina Benzatina 4,8 milhões UI, IM, 2 doses de 2,4 milhões, com intervalo de 7 dias.

Sífilis terciária ou latente tardia (> 1 ano ou tempo desconhecido): Penicilina Benzatina 7,2 milhões UI, IM, 3 doses de 2,4 milhões, com intervalo de 7 dias entre cada dose.

Tratamento da sífilis

Tratamento do parceiro

O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento concomitante à gestante, com Penicilina Benzatina2,4 milhões UI, IM, em dose única, se a testagem for negativa. Em caso de sorologias positivas, o parceiro deve receber 3 doses da medicação.

Tratamento da sífilis

Repetir o VDRL mensalmente.

Os títulos devem cair de forma progressiva, permanecendo negativos ou inferiores a 1/8.

Se houver elevação de duas diluições no título, a gestante deve ser submetida a novo tratamento, sendo indicado revisar se o(s) parceiro(s) realizou(aram) tratamento adequado.

A repetição do tratamento também é indicada em casos de tratamento incompleto.

Tratamento da sífilis

Para gestantes alérgicas à Penicilina, é recomendada a dessensibilização, realizada em ambiente hospitalar (verificar fluxo junto à CAP), uma vez que a Penicilina é a única droga capaz de tratar adequadamente o feto.

Em caso de impossibilidade, tratar a gestante com Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia), e considerar o feto como não tratado.

A sífilis é considerada inadequadamente tratada se:

O tratamento for feito de forma incompleta.

O tratamento for feito com outra droga que não a Penicilina Benzatina.

O parceiro não for tratado ou fizer tratamento incompleto.

O tratamento for instituído menos de 30 dias antes da ocorrência do parto.

Não houver registro do tratamento da gestante e do parceiro no cartão da gestante.

Referências

DUARTE, Geraldo et al. Infecção urinária na gravidez. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [S.l.], v.30, n.2, p. 93-100, mar. 2008.

REVEIZ, L.; GYTE, G. M. L.; CUERVO, L. G. Treatments for iron-deficiency anaemia inpregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library, [S.l.], issue3, art. no. CD003094. 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica.Atenção ao pré natal de baixo risco: Ministério da Saúde; 2012. Série A. Normas eManuais Técnicos, Cadernos de Atenção Básica, n.32. Disponível em:http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf. Acesso em: 02 nov. 2013.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO (SMS-RJ). Subsecretaria deAtenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde. Rio de Janeiro: Superintendência deAtenção Primária; 2013. Disponível em: http://www.subpav.org/index.php. Acesso em: 28 nov.2013.

NICOLLE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis andTreatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases, 40: 643-654,2005.