Dispositivos InalatóriosDispositivos Inalatórios

Dr. Paulo César R. P. CorrêaMestre em Saúde Pública

Vice-Presidente CT 2010-2012(SBPT)

Dispositivos InalatóriosDispositivos Inalatórios

Há mais de quatro mil anos – inalação da fumaça da combustão de raízes e folhas de anticolinérgicos naturais com fins medicinais (Datura sp)

1956 – com a introdução dos aerossóis dosimetrados ou nebulímetros, a via inalatória consolidou-se como a principal via para administração de drogas em doenças obstrutivas.

década de 70: surgimento do dipropionato de beclometasona por via inalatória

Há mais de quatro mil anos – inalação da fumaça da combustão de raízes e folhas de anticolinérgicos naturais com fins medicinais (Datura sp)

1956 – com a introdução dos aerossóis dosimetrados ou nebulímetros, a via inalatória consolidou-se como a principal via para administração de drogas em doenças obstrutivas.

década de 70: surgimento do dipropionato de beclometasona por via inalatória

Via inalatóriaVia inalatória

CONCEITO: é a administração de drogas diretamente às vias aéreas inferiores.

- Ligação direta do aparelho respiratório com o ar ambiente - Pulmões: enorme área de absorção

A circulação pulmonar foi construída de forma a ter - a maior superfície de contato possível com o ar alveolar - a reduzir ao mínimo a barreira anatômica que separa ar e sangue (epitélio alveolar, pequeno espaço intersticial e endotélio capilar)

Assim, o leito capilar pulmonar atinge em média um valor equivalente a 50 vezes a superfície corporal (adulto de porte médio = 90 metros quadrados)

CONCEITO: é a administração de drogas diretamente às vias aéreas inferiores.

- Ligação direta do aparelho respiratório com o ar ambiente - Pulmões: enorme área de absorção

A circulação pulmonar foi construída de forma a ter - a maior superfície de contato possível com o ar alveolar - a reduzir ao mínimo a barreira anatômica que separa ar e sangue (epitélio alveolar, pequeno espaço intersticial e endotélio capilar)

Assim, o leito capilar pulmonar atinge em média um valor equivalente a 50 vezes a superfície corporal (adulto de porte médio = 90 metros quadrados)

VANTAGENS DA VIA INALATÓRIAVANTAGENS DA VIA INALATÓRIA

Ação direta da medicação na mucosa respiratória possibilita efeito máximo com pequenas dosagens e baixas concentrações séricas.

Efeito com uso de doses menores de medicamentos (30 a 40 vezes menor que via oral) maior eficácia terapêutica e menores efeitos colaterais (melhor índice terapêutico)

Início de ação mais rápido (facilidade de contato droga-receptor)

Única via capaz de fazer a prevenção da asma induzida pelo exercício

Ausência de barreiras gastrointestinais

Ação direta da medicação na mucosa respiratória possibilita efeito máximo com pequenas dosagens e baixas concentrações séricas.

Efeito com uso de doses menores de medicamentos (30 a 40 vezes menor que via oral) maior eficácia terapêutica e menores efeitos colaterais (melhor índice terapêutico)

Início de ação mais rápido (facilidade de contato droga-receptor)

Única via capaz de fazer a prevenção da asma induzida pelo exercício

Ausência de barreiras gastrointestinais

DESVANTAGENS DA VIA INALATÓRIADESVANTAGENS DA VIA INALATÓRIA

Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J 2006; 28:1042-1050 

Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J 2006; 28:1042-1050 

CONCEITOS DE AEROSSOLCONCEITOS DE AEROSSOL

Conjunto de partículas suspensas num gás (http://pt.wikipedia.org/wiki/Aerossol);

Aerossóis: suspensões de partículas líquidas ou sólidas em meio gasoso

Formas farmacêuticas pressurizadas, contendo uma ou mais substâncias ativas, aspergidas de seu recipiente como uma névoa, constituídas por líquidos ou sólidos.

Sistema que depende do poder de uma válvula e de um gás comprimido ou liquefeito para expelir o conteúdo da embalagem

Conjunto de partículas suspensas num gás (http://pt.wikipedia.org/wiki/Aerossol);

Aerossóis: suspensões de partículas líquidas ou sólidas em meio gasoso

Formas farmacêuticas pressurizadas, contendo uma ou mais substâncias ativas, aspergidas de seu recipiente como uma névoa, constituídas por líquidos ou sólidos.

Sistema que depende do poder de uma válvula e de um gás comprimido ou liquefeito para expelir o conteúdo da embalagem

AEROSSOLAEROSSOL

CONCEITO: suspensão de partículas sólidas ou líquidas em um gás. O tamanho destas partículas pode variar de 0,001 a 100 μm (Hinds, 1982).

MEDICAÇÕES EM SUSPENSÃO Partículas de pó seco Partículas líquidas

- em solução (nebulizadores)

- em suspensão (inaladores pressurizados dosimetrados)

DIÂMETRO MÉDIO DE MASSA AERODINÂMICA

Expressa o tamanho das partículas geradas Aerossóis monodispersos (mesmo tamanho de partículas) Aerossóis heterodispersos (tamanhos variáveis): maioria dos aerossóis

terapêuticos

CONCEITO: suspensão de partículas sólidas ou líquidas em um gás. O tamanho destas partículas pode variar de 0,001 a 100 μm (Hinds, 1982).

MEDICAÇÕES EM SUSPENSÃO Partículas de pó seco Partículas líquidas

- em solução (nebulizadores)

- em suspensão (inaladores pressurizados dosimetrados)

DIÂMETRO MÉDIO DE MASSA AERODINÂMICA

Expressa o tamanho das partículas geradas Aerossóis monodispersos (mesmo tamanho de partículas) Aerossóis heterodispersos (tamanhos variáveis): maioria dos aerossóis

terapêuticos

Eficácia dependente:PropelenteRecipiente Válvula (aspersão contínua e dosadoras)AtuadorConcentrado de produto

Eficácia dependente:PropelenteRecipiente Válvula (aspersão contínua e dosadoras)AtuadorConcentrado de produto

Componentes do aerossol

Conjunto de válvulas:Conjunto de válvulas:

Atuador – botão (tamanho orifício – forma física)Haste - apóia o atuador e libera conteúdoGaxeta – impedir vazamento qdo válvula fechadaMola – controla abertura e fechamentoConcha de montagem – mantém a válvula no lugarEstojo – determina velocidade de liberaçãoTubo imerso – leva a formulação do recipiente até a

válvula

Conjunto de válvulas:Conjunto de válvulas:

Atuador – botão (tamanho orifício – forma física)Haste - apóia o atuador e libera conteúdoGaxeta – impedir vazamento qdo válvula fechadaMola – controla abertura e fechamentoConcha de montagem – mantém a válvula no lugarEstojo – determina velocidade de liberaçãoTubo imerso – leva a formulação do recipiente até a

válvula

Deposição dos Aerossóis no Trato RespiratórioDeposição dos Aerossóis no Trato Respiratório

Quantidade de medicação e distribuição da deposição são influenciados por:

• Propriedades físicas do aerossol• Mecanismos de deposição• Modo de inalação : fluxo inspiratório, volume

inspiratório, grau de insuflação pulmonar no início da inspiração, duração da pausa pós inspiratória,

coordenação disparo-inspiração• Anatomia e variações inter e intra-paciente• Tipo de doença afetando estrutura do trato

respiratório

Quantidade de medicação e distribuição da deposição são influenciados por:

• Propriedades físicas do aerossol• Mecanismos de deposição• Modo de inalação : fluxo inspiratório, volume

inspiratório, grau de insuflação pulmonar no início da inspiração, duração da pausa pós inspiratória,

coordenação disparo-inspiração• Anatomia e variações inter e intra-paciente• Tipo de doença afetando estrutura do trato

respiratório

SCHEUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.

AEROSSOL – 3 mecanismos básicos de deposição nas vias aéreas AEROSSOL – 3 mecanismos básicos de deposição nas vias aéreas

Partículas < 1µ são inaladas e exaladas

(difusão Browniana)

Partículas entre 1 a 5 µ são depositadas nas vias aéreas inferiores – respiráveis - ;

(sedimentação gravitacional)

Partículas > 5µ são depositadas na orofaringe e vias aéreas superiores (Impactação Inercial)

Partículas < 1µ são inaladas e exaladas

(difusão Browniana)

Partículas entre 1 a 5 µ são depositadas nas vias aéreas inferiores – respiráveis - ;

(sedimentação gravitacional)

Partículas > 5µ são depositadas na orofaringe e vias aéreas superiores (Impactação Inercial)

Depende de fatores como: Idade, padrão respiratório, pausa inspiratória e grau de obstrução brônquica

A. Impactação Inercial

B. Sedimentação

C. Difusão A

B

C

Deposição pulmonarDeposição pulmonar

SCHUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.

• deposição = 6 a 40%

DISPOSITIVOS INALATÓRIOS

DispositivosDispositivos

Nebulizadores.

Inaladores dosimetrados pressurizados com propelente (IDP, Nebulímetros, spray, inalador ou aerossol dosificador ou dosimetrado ) utilizados com ou sem espaçador (pMDI = Pressurized Metered Dose Inhalers).

Inaladores de pó seco com diferentes dispositivos – diskus, diskhaler, turbuhaler, aerolizer, rotahaler (DPIs = Dry Powder Inhalers).

Nebulizadores.

Inaladores dosimetrados pressurizados com propelente (IDP, Nebulímetros, spray, inalador ou aerossol dosificador ou dosimetrado ) utilizados com ou sem espaçador (pMDI = Pressurized Metered Dose Inhalers).

Inaladores de pó seco com diferentes dispositivos – diskus, diskhaler, turbuhaler, aerolizer, rotahaler (DPIs = Dry Powder Inhalers).

DispositivosDispositivos

pMDI – tendência atual: troca de propelentes de clorofluorocarbono para hidrofluoroalcano por maior deposição pulmonar, maior eficácia, ausência de impacto na camada de ozônio.

DPIs – requerem inalação profunda, fluxo inspiratório > 60L/min*,maiores de 6 anos.

pMDI – tendência atual: troca de propelentes de clorofluorocarbono para hidrofluoroalcano por maior deposição pulmonar, maior eficácia, ausência de impacto na camada de ozônio.

DPIs – requerem inalação profunda, fluxo inspiratório > 60L/min*,maiores de 6 anos.

NEBULIZADOR ULTRASÔNICONEBULIZADOR ULTRASÔNICO

Menor ruídoMaior custo

Maior diâmetro do aerossolMaior uso em fisioterapia

A maior indicação dos nebulizadores ultra-sônicos é na fisioterapia respiratória, com intuito de aumentar a expectoração.

A maior indicação dos nebulizadores ultra-sônicos é na fisioterapia respiratória, com intuito de aumentar a expectoração.

NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados!NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados!

PRINCÍPIO – efeito Bernouille INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES PADRONIZAÇÃO DÉBITO (INSP = EXP) FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m DILUENTE: 3 a 4 ml PADRÃO DE RESPIRAÇÃO USO DE MÁSCARA? USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA A nebulização não deve durar mais de 10 min

Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão

PRINCÍPIO – efeito Bernouille INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES PADRONIZAÇÃO DÉBITO (INSP = EXP) FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m DILUENTE: 3 a 4 ml PADRÃO DE RESPIRAÇÃO USO DE MÁSCARA? USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA A nebulização não deve durar mais de 10 min

Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão

DeposiçãoOrofaringe 1%Pulmões 10%Exalado 15%Copinho 75%

Medications to Treat Asthma:NebulizadorMedications to Treat Asthma:Nebulizador

O aparelho produz uma névoa da medicação

Usado para crianças pequenas ou p/ Tto de episódios de asma grave

Não há evidências de que é mais eficaz do que um spray utilizado com um espaçador

O aparelho produz uma névoa da medicação

Usado para crianças pequenas ou p/ Tto de episódios de asma grave

Não há evidências de que é mais eficaz do que um spray utilizado com um espaçador

Compressores ElétricosCompressores Elétricos

conjunto nebulizador (máscara, depósito e mangueira)

conjunto nebulizador (máscara, depósito e mangueira)

Eficientes = fluxo gerado maior que 5L/min e mais de 50% dos aerossóis menores de 5 micra

TEMOS DE SABER

ESCOLHER E POSICIONAR A MÁSCARA!

Dean RHRespiratory Care

2008

Scintigraphic images of a face model following a nebulizer treatment with a tight-fitting front-loaded facemask with predominanteye deposition (left), bottom-loaded mask with deposition all over the face (middle), and a prototype mask with eye depositionvirtually eliminated (right).

NEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOSNEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOS

VANTAGENS

. uso em volume corrente

. uso em obstrução grave

. uso de mistura de drogas

. pouca deposição orofaringe

. alta % aerossóis respiráveis

VANTAGENS

. uso em volume corrente

. uso em obstrução grave

. uso de mistura de drogas

. pouca deposição orofaringe

. alta % aerossóis respiráveis

DESVANTAGENS

. tamanho

. alto custo inicial

. fonte energia ou gás

. fazem muito ruído

. débito muito variável

. demora inalar dose

DESVANTAGENS

. tamanho

. alto custo inicial

. fonte energia ou gás

. fazem muito ruído

. débito muito variável

. demora inalar dose

AEROSSOL DOSIMETRADOAEROSSOL DOSIMETRADO

Dispositivo ainda mais usado Droga e propelente • 3 gerações: CFC, HFA, líquido

Surfactante e lubrificantes

Pressão 4 vezes a atmosférica Após disparo aerossol• 40 e 30 m/s (CFC)

Exalado 1%Aparelho 9%

Pulmões 10% (CFC) Orofaringe 80%

Não sacudir o nebulímetro pode reduzir a dose liberada em 36%Inspiração muito rápida aumenta a deposição na orofaringe

Medications to Treat Asthma: How to Use a Spray InhalerMedications to Treat Asthma: How to Use a Spray Inhaler

O profissional de saúde deve avaliar a técnica de uso do spray a cada visita.

Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative for Asthma Created and funded by NIH/NHLBI

Aceitável bocal entre os dentes e lábios cerrados

Porque orientar a manutenção do nebulímetro distante 3 a 5 cm da boca ?

Por que possibilita a redução da velocidade e do diâmetro do aerossol (evaporação do propelente).

Medications to Treat Asthma: Inhalers and SpacersMedications to Treat Asthma: Inhalers and Spacers

Spacers can help patients who have difficulty with inhaler use and can reduce potential for adverse effects from medication.

Spacers can help patients who have difficulty with inhaler use and can reduce potential for adverse effects from medication.

Os espaçadores de grande volume (> 600ml) aumentam a deposição pulmonar de droga, especialmente em pacientes que utilizam incorretamente os nebulímetros, e reduzem a deposição orofaríngea em mais de 10 vezes

GINA 2007GINA 2007

AD – Erros e consequências da técnica inadequada Melani A. Acta Biomed 2007; 78: 233- 45

Recomendação Não fazer Consequência

Remover a tampa ocasional crítico

Agitar o dispositivo > 25% leve

Expirar antes do disparo > 50% leve

Lábios cerrados, evitando obstrução língua ou distante 3 cm da boca aberta

ocasional leve a crítico

Disparar vigorosamente o spray > 25% leve

Disparar spray 1 vez/inspiração > 25% leve

Disparar no início da inspiração > 50% moderado/ crítico

Inalar lenta e profundamente > 50% moderada

Inspirar até o fim sem pausa > 50% moderada

Pausa pós-inspiratória de 8-10 s > 50% moderada

C - crítico (total)

GASES CFCGASES CFC

Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônioMeia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa

(Exposição RUV: Alterações de pele, lesões oculares, ecossistema ...)

Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC

• Medicamento em suspensão

• Agitar é muito importante

• Maioria das partículas (65%)

não são respiráveis

• 10% do aerossol atinge

os pulmões

• Medicamento em solução

• Agitar é menos importante

• Aerossol é mais refinado

• Mais medicação atinge os

pulmões

• Menos partículas retidas na

boca e no espaçador

Clorofluorocarbono (CFC) Hidrofluoroalcano (HFA)

Propelentes

60

50

40

30

20

10

0,43 0,65- 1,1- 2,1- 3,3- 4,7-

Tamanho das partículas (mícron)

70

5,8- 9,0- >10,0 Throat

0,65 1,1 2,1 3,3 4,7 5,8 9,0 10,0

0

CFC – BDP suspensão ( 50 mcg)HFA – BDP solução

Total da liberação (%)

Distribuição do tamanho das partículas da

beclometasona em suspensão de CFC e solução de HFA

Deposição pulmonar da Beclometasona

em suspensão de CFC e HFA

Leach CL. Respir Med 1998; 92 (Suppl A): 3-8

Total (%) IntermediáriaInalador PeriféricaCentral

Região

Distribuição da deposição de aerossol no pulmãoDistribuição da deposição de aerossol no pulmão

MDI/HFA 10,7 31,8 42,126,2

21,4 33,2 41,1IPS 25,7

9,1 22,0 40,7Nebulização

37,4MDI + espaçador 23,8 23,1 38,2

38,7

SCHEUCH, G. et al. Ad Drug Del Rev, 58:996-1008, 2006.

Comparação entre aerossóis CFC e HFAComparação entre aerossóis CFC e HFA

Ação na camada de ozônio

Potencial de depleção de O3

Vida média na atmosfera (anos)

CFC - 11 1 50 4000

1 125 8500

1 200 9300

0 16 1300

Propelente Efeito estufa

(CO2 = 1)

CFC - 12

CFC - 114

HFA – 134a

HFA – 227 0 35 2000

Transição dos MDI CFC para HFATransição dos MDI CFC para HFA

Produção de CFC autorizada até 31/12/2010

Governo Brasileiro parou de comprar CFC em 1/1/2008

Diário Oficial REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASILImprensa Nacional BRASÍLIA - DF.Nº 210 – 31/10/07 – p.76MINISTÉRIO DA SAÚDEGABINETE DO MINISTROPORTARIA Nº 2.799, DE 30 DE OUTUBRO DE 2007Determina que, a partir de 1º de janeiro de 2008, as aquisições de inaladores de dose medida pelo Ministério da Saúde deverão atender ao critério da ausência de Clorofluorcarbono em sua produção.

HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCILMenor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador

Jato CI CFC

Maior temperatura congelamentoMenor velocidade do jatoMenor partículaPartícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosferaNão lesa camada ozônio

AEROSSOL DOSIMETRADODISPARADO PELA INSPIRAÇÃOreduz problemas de coordenação!

AEROSSOL DOSIMETRADODISPARADO PELA INSPIRAÇÃOreduz problemas de coordenação!

Não disponíveis no Brasil

AutohalerEasibreathe

K-HalerMD turboXceloventSmartmist

Autohaler. 3m

Newman SP. Respir Care 2005; 50: 1177- 1190

QUANDO AEROSSOL ESTÁ VAZIO? Rubin BK. Chest 2004

QUANDO AEROSSOL ESTÁ VAZIO? Rubin BK. Chest 2004

Mais recomendado – flutuação dispositivo na água varia com tamanho, desenho, conteúdo, método, obstrui válvula

Foram avaliados três dispositivos cfc e um hfa, resultados: 74% não sabe quantas doses tem um dispositivo 72% dispositivo vazio de acordo som do jato disparado ângulo de flutuação dispositivo vazio variou 28 1 a 34 0,6o

água obstruiu válvula em 27% (microscopia) jatos audíveis acima do esperado: cfc 84% e hfa 54% sacudir aumenta número de doses emitidas

SUGERIU - CONTAR NÚMERO DE DOSES DISPARADAS

Mais recomendado – flutuação dispositivo na água varia com tamanho, desenho, conteúdo, método, obstrui válvula

Foram avaliados três dispositivos cfc e um hfa, resultados: 74% não sabe quantas doses tem um dispositivo 72% dispositivo vazio de acordo som do jato disparado ângulo de flutuação dispositivo vazio variou 28 1 a 34 0,6o

água obstruiu válvula em 27% (microscopia) jatos audíveis acima do esperado: cfc 84% e hfa 54% sacudir aumenta número de doses emitidas

SUGERIU - CONTAR NÚMERO DE DOSES DISPARADAS

AEROSSOL DOSIMETRADOCFC

AEROSSOL DOSIMETRADOCFC

VANTAGENS DESVANTAGENS

portáteis de bolso técnica de uso – coordenação

menor custo temores infundados

dose múltipla efeito freon frio

disponíveis maioria drogas deposição orofaringe

liberação variável após dias sem uso

identificação término doses

Rubin BK. Chest 2004

NOVAS VANTAGENS: Marcador dose, HFA, SMI

ESPAÇADORESESPAÇADORES

VANTAGENS facilitam uso aerossóis dosimetrados

– qualquer paciente consegue usar– permite o uso nas crises de asma/dpoc

reduzem deposição orofaringe aumentam deposição pulmonar

– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENSdificuldade de transportemanutenção e limpeza deposição depende combinação AD/droga/técnicacusto de aquisição

VANTAGENS facilitam uso aerossóis dosimetrados

– qualquer paciente consegue usar– permite o uso nas crises de asma/dpoc

reduzem deposição orofaringe aumentam deposição pulmonar

– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENSdificuldade de transportemanutenção e limpeza deposição depende combinação AD/droga/técnicacusto de aquisição

INALADORES DE PÓAerossol gerado e disparado pela inspiração

Mais de 30. Não disponíveis: rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent,

twisthaler, spirus, maghaler ... ....

Cada dia mais custo-efetivoPreparo dose varia com dispositivo

Técnica de uso mais simples• não requer coordenação• dependem de alto fluxo

turbuhaler aerolizer

handihaler

pulvinaldiskus

Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Handihaler

Dose Múltipla (ideal > 60 l)

Múltipla Única (ideal > 120 l)

Múltipla(isoladas)

Única (ideal 20 -30 l)

Resistência alta alta baixa baixa alta

Certeza queliberou dose

não não sim sim sim

Efeito máximodepende fluxo

sim não sim não não

Deposição 15- 35% 12- 14% 13- 28 % 10- 18% 11- 19%

Disponível 2 ca sim sim não não não

Marcador de dose

sim cada 20

não não simunitário

não

Disponível para

terbutalina formoterol

budesonidaformoterol +budesonida

salbutamolbeclometa-

sona

formoterolbudesonida

beclometasonamometasona

budesonida +formoterol

salmeterolfluticasonasalmeterol+fluticasona

tiotrópio

INALADORES DE PÓ

TURBUHALER

Aerossol gerado de acordo com

o padrão da respiração.

Everard M. Respir Med 1997

TURBUHALER

Pico de fluxo inspiratório com o turbuhalerPico de fluxo inspiratório com o turbuhaler

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% PFI

> 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% PFI

> 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m

Dewar MH. Respir Med 1999N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L

Pacientes muito graves conseguem usar turbuhaler

mas não geram fluxo > 60 l/min necessário para

deposição oimizada

DPOC GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓDPOC GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ

Turbuhaler < 30 l/min 17,3%

Turbuhaler > 60 l/min 14,5%

Diskus < 30 l/min 6,5%

Handihaler < 20 l/min 25,8%

N = 163, graves 62 - Vef1 < 30%

Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves

Al –Showair. Respir Med 2007

UMIDADE AFETA DEPOSIÇÃO?UMIDADE AFETA DEPOSIÇÃO?

30 oC, 70%. Fuller R. J Aaerosl Med 1995

Depende do dispositivo e do medicamento

75% . Tobin M. Int J Pharm 2004

Umidade 75% reduz atração eletrostática e pode aumentar a desagregação partículas cts

Inaladores de pó - vantagensInaladores de pó - vantagens

Droga pura ou com lactose todos

Técnica de uso mais simples que AD todos

Múltiplas doses T, D, P

Certeza que liberou a dose A, H, D

Certeza que inalou a dose A, H

Marcador de dose T20, D1

Disponível para B2 curta ação T, P

Refil A, H

Preparo da dose simplificado variável

A- aerolizer, D- diskus, H- handihaler, P- pulvinal, T- turbuhaler

Inaladores de pó - desvantagensInaladores de pó - desvantagens

Maior custo do que os AD todos

Dificuldade de preparo da dose variável

Problemas com umidade/temperatura variável

Maior dependência de fluxo para efeito máximo T, A

Cápsula não gira ou não fura A, H

Sensação de pó na garganta ou gosto desagradável P, variável

Não disponível para B2 curta ação D, A, H

Disponível apenas para uma droga H

Dúvidas se a dose foi liberada T, P

A- aerolizer, D- diskus, H- handihaler, P- pulvinal, T- turbuhaler

Deposição pulmonar aerossóis com novos dispositivos

Rau J. Respir Care 2005

SPIROS - menor dependência fluxo

SPIROS

BECHFA

RESPIMAT

SMIAD IPO

Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho

A nova geração de aerossol dosimetradoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.

Dalby R. Intern J Pharm 2004

Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho

A nova geração de aerossol dosimetradoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE. Dalby R. Intern J Pharm 2004

Tiotrópio em DPOC. Handihaler X AD sem propelente (Soft Mist Inhaler)Tiotrópio em DPOC. Handihaler X AD sem propelente (Soft Mist Inhaler)

van Noord JA. Respir Med 2009N = 207 DPOC. R, DC, DD.

CONCLUSÕES DOS CONSENSOSCONCLUSÕES DOS CONSENSOS

BTS AD ± E IPO, mas pacientes preferem IPO A

2008 HFA:CFC - beclometasona 1:2 A

Na crise leve a moderada AD+ E nebulizador A

EPR III

2007

AD+E aumenta deposição em paciente com má técnica e máscara facial reduz deposição 50%

ref

GOLD 2008

Escolha – disponibilidade, custo e habilidade

Maior dificuldade com AD – assegurar uso correto

IPO mais convenientes - NJ não recomendados

ref

REALIDADE ABSURDA!Redução progressiva das orientações sobre o funcionamento e uso dos dispositivos em livros textos

Lista de etapas de uso dispositivos disponível em dois de 40 livrosFink JB. Respir Care 2005

REALIDADE ABSURDA!Redução progressiva das orientações sobre o funcionamento e uso dos dispositivos em livros textos

Lista de etapas de uso dispositivos disponível em dois de 40 livrosFink JB. Respir Care 2005

SBPT 2006 1 página, 1 quadro técnica de uso

NHLBI 2007 1 figura em 2 pgs - técnica, comentários

BTS 2008 4 pgs - comentários, evidência e técnica

GINA 2008 3 parágrafos – 8 referências

GOLD 2008 2 parágrafos – 4 referências

A SITUAÇÃO DOS CONSENSOS E DIRETRIZES DE ASMA E DPOC NÃO É DIFERENTE!

Disponível várias drogas

Custo-efetivo

Proteção umidade

Fácil aprender

e usar

Doseacurada

Bases para escolha: • Conhecer cada dispositivo• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica

• gravidade, idade, preferência, vantagens/desvantagens• Instrução adequada da técnica• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo

O melhor dispositivo é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o controle de sua

doença e pode ser comprado regularmente

TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE!TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE!

Contador de dose

Amigável

Adesão ao Tratamento da Asma

Principais causas de não adesão:– Desconhecimento da cronicidade da doença

– Uso inadequado dos dispositivos inalatórios

– Treinamento, supervisão e acompanhamento escassos

– Desconhecimento do que seja terapia de manutenção e de resgate

– Má relação médico/paciente

Adesão ao Tratamento da Asma

Principais causas de não adesão:

– Medo da medicação

– Medo das “bombinhas”

– Gravidade subestimada

– Custo da medicação

– Efeitos adversos

Adesão ao Tratamento da Asma

Pergunte a cada consulta sobre adesão, masevite constrangimento.

Exemplo: “para planejarmos adequadamente a continuação de

seu tratamento, você poderia informar com que frequência está

usando seu medicamento de resgate? .... E o remédio de

manutenção?”

J. Pneumologia vol.27 no.1  São Paulo Jan./Feb. 2001

Adesão ao Tratamento da Asma

CONCLUINDO:

Adesão requer:

• Educação do paciente

• Conhecimento e paciência do médico

• Boa relação médico/paciente

• Pulmonary delivery of drugs for bone disordersAdvanced Drug Delivery Reviews, Volume 42, Issue 3, 31 August 2000, Pages 239-248John S. Patton

• Pulmonary delivery of opioids as pain therapeuticsAdvanced Drug Delivery Reviews, Volume 58, Issues 9-10, 31 October 2006, Pages 1076-1088Stephen J. Farr, Babatunde A. Otulana

• Current challenges in non-invasive insulin delivery systems: A comparative reviewAdvanced Drug Delivery Reviews, Volume 59, Issue 15, 22 December 2007, Pages 1521-1546El-Sayed Khafagy, Mariko Morishita, Yoshinori Onuki, Kozo Takayama

Resources on inhaler use

• Inhaler & spacer diagrams on GINA website:– http://www.ginasthma.com/Userfiles/inhaler_charts.pdf

• American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology guidelines:– Dolovich et al. Chest. 2005;127:335-371.

• Educational CD-Roms by Ontario Thoracic Society Provider Education Program:– http://www.on.lung.ca/Health-Care-Professionals/Provider-E

ducation-Program/CD-ROMS.php

• Schematic cartoons on the Asthma UK website:– http://www.asthma.org.uk/using_your.html

Resources on inhaler use (cont.)

• Correct Inhaler Techniques and Common Mistakes– June 2008 newsletter, National Asthma Council, Australia:

http://www.nationalasthma.org.au/html/newsletter/2008/nl_08_006.asp#s2

– Woolcock Institute of Medical Research: http://www.woolcock.org.au/PDF/PR/WIMR_Press_Release_AsthmaMeds_June2008.pdf

• Asthma Management Handbook 2006, National Asthma Council, Australia:

– Use & care of spacers: http://www.nationalasthma.org.au/cms/index.php?option=com_content&task=view&id=200&Itemid=147

– Delivery devices: http://www.nationalasthma.org.au/cms/index.php?option=com_content&task=view&id=90&Itemid=112

•FIM

Alvesco® (ciclesonide) FormulationAlvesco® (ciclesonide) Formulation

Developed in MDI format

Drug is in solution in HFA propellant

Developed in MDI format

Drug is in solution in HFA propellant

Daily dose Administration

100µg MID

200µg MID

400µg MID

800µg BIDEx-Válvula Ex-

Atuador

Dose to the lung

HFA MDI 52 1,2%Ciclesonide

Lung Deposition of Inhaled CorticosteroidsLung Deposition of Inhaled Corticosteroids

538 - 609%BDP HFA MDI

123*%Fluticasone DPI

Mometasone HFA MDI 144%

Fluticasone MDI 123* - 203*%

Budesonide MDI

157* - 187* %

Budesonide DPI 225,6,10 – 423*%

Affrime MB, et al. J Clin Pharmacol. 2000;40:1227-1236; Ryrfeldt A, et al. Eur J Respir Dis. 1982;122(suppl):86-95; Rohatagi S, et al. J Clin Pharmacol. 1996;36:938-941; Martin LE, et al. Postgrad Med J. 1975;51:11-20; Nave R, et al. Clin Pharmacokinet. 2004;43:479-486.

1312

1

10

1

0

5

10

15

20

25

ICS

Fra

ctio

n u

nb

ou

nd

, %

Protein Binding and Resulting Free Concentration of Inhaled Corticosteroids

1

CiclesonideDesisobutyryl-ciclesonideMometasone furoateFluticasone propionateBudesonideBeclomethasone dipropionate

Pharmacological ImplicationsPharmacological Implications

Properties Implications

Prodrug 1

Minimal oropharyngeal deposition

2

High pulmonary deposition and retention via lipophilicity and lipid conjugation

3

High protein binding 4

Which one

Is the most

Important

Of these

Properties for you ?

Pharmacological ImplicationsPharmacological Implications

Properties Implications

ProdrugAbsence of the active metabolite in the mouth – only in the lung

Minimal oropharyngeal deposition

Less local Side-Effects

High pulmonary deposition and retention via lipophilicity and lipid conjugation

Longer duration of action at desired site

High protein bindingLess opportunity for unwanted systemic side-effects

Dispositivos Inalatóriosutilizados na crise de asma Dispositivos Inalatóriosutilizados na crise de asma

Menor deposiçãoMenor aproveitamentoMaior tempo administraçãoMaior custoMenor controle medicamentoso

Jato direcionadoRetenção de maiores partículasGarantia da doseMenor tempo de administraçãoMaior deposição pulmonar e controle dose