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-‐ Hepa'te A
-‐ Hepa'te B
-‐ Hepa'te C
-‐ Hepa'te D
-‐ Hepa'te E
HEPATITES VIRAIS
Transmissão, Diagnós'co, Profilaxia
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CAUSAS DAS HEPATITES
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AGENTES DAS HEPATITES VIRAIS
HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTV SEN-‐V SAMBAN YOMBAN...
VÍRUS HEPATOTRÓPICOS OUTROS VÍRUS
Epstein-Barr Citomegalovírus Herpes simplex Adenovírus Rubéola Varicella Coxackie B Echovírus Febre amarela...
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS HEPATITES VIRAIS
Astenia Anorexia Febre Mal estar Náusea Vômito Mialgia Colúria Acolia fecal Icterícia
Anictérico Ictérico
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DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES
CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO LABORATORIAL
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-‐ Caracterís'cas • AGENTE ETIOLÓGICO: • vírus da hepaAte do Apo A • hepatovírus (RNA vírus) • família Picornaviridae
•
VÍRUS DA HEPATITE A (VHA ou VAH)
• afeta o Kgado provocando sua infecção
• Efeito citopáAco – Apoptose?
• CulAvável em várias linhagens celulares de primatas 6
• -‐ InfecAvidade alta • -‐ Patogenicidade • -‐ Virulência baixa (>com idade) • -‐ Resistência alta: (-‐70°C : vários anos, 37-‐60°C ~ 1h, pH ácido, éter e detergentes não iônicos) • -‐ INATIVAÇÃO: 100°C -‐ 1h Formaldeído: 0,25% -‐ 37°C – 72h, cloro (1mg/ml – 30 min.)
SuperKcies-‐ glutaraldeído: 2%, cloro: >5mg/mL
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! Reservatório natural – homem
! HAV: Responsável por ~50% das hepa'tes agudas #TRANSMISSÃO HAV • -‐ fecal-‐oral • -‐ saliva • -‐ soro • -‐ sexual: raramente • • alimentos e água contaminados • saneamento básico ineficiente, berçários, creches 8
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• -‐ PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 – 6 SEMANAS
• -‐ Replicação viral nos hepatócitos: secreção viral na bile • excreção nas fezes com pico imediatamente antes d a doen ça hepá'ca ( p e r í odo de máx ima infec'vidade)
• Vírus nas fezes ~ pico : 108 pariculas/g fezes encontrado até 2 semanas após sintomas (2m)
• Anigeno viral no citoplasma dos hepatócitos, baço e nódulos linfá'cos, sangue (~105 pariculas/mL)
• •
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# ASPECTOS CLÍNICOS ausência ou poucos sintomas; raramente forma fulminante; ausência de evidência de doença crônica; transaminases • Período de Incubação: ao redor de 4 semanas (2 a 7 semanas) • Período Podrômico: média 7dias, sintomas inespecíficos • HepaAte clínica: 4 a 6 semanas (icterícia), fezes descoradas ou até acólicas, hepatomegalia (70%), esplenomegalia (20%) • Convalescência: sensação de bem-‐estar, desaparece icterícia, dor abdominal, fadiga, recuperação de apeAte • Fulminante: 0,1 – 0,2% dos casos agudos, 10 ou até 30dias, necrose maciça ou submaciça do Kgado 10
# Diagnós'co Laboratorial 1) Exames inespecíficos: hemograma
2) Bioquímicos do sangue: transaminases aumentada 3x mais (ALT=alanina aminotransferase) Bilirrubina protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia 3) Histológico: não realizar biópsia nas hepaAtes agudas, parAcularmente na A (= evolução favorável)
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4) Marcadores Imunológicos " inves'gação do agente: - técnica enzimáAca -‐ ELISA " an'-‐HAV IgG e IgM - infecção aguda: a presença do IgM anA-‐VHA é quase sempre concomitante ao período sintomáAco da hepaAte aguda,
Hepa'te A aguda anA-‐HAV-‐IgM – 1-‐3 semanas após início dos sintomas até 3-‐4 meses
- infecção passada: IgG anA-‐VHA confere imunidade Imunidade: anA-‐HAV-‐IgG ~ toda a vida
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5) Biologia Molecular
- Hibridação
- PCR -‐ Reação em Cadeia da Polimerase:
• amostras de fezes, sangue na fase aguda
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# EPIDEMIOLOGIA ! 1,4 milhão de novos casos
# pode ser até maior = falta noAficação • América LaAna: alta endemicidade
• MUNDIAL
Doadores de sangue: anA HAV-‐IgG – superior 90% (Brasil)
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#TRATAMENTO • -‐ não requer medicação específica; • -‐ acompanhamento ambulatorial; • -‐ repouso; • -‐ NÃO = bebidas alcoólicas; -‐ Acompanhamento das transaminases e marcador sorológico anA-‐HAV IgG *Imunoglobulina Humana AnA-‐VHA (Ac pré-‐formado em doadores): para pessoas que expuseram-‐se a situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado), depois tomar a vacina
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# VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - falta de informações - análise de dados: vacina, fatores de risco, surtos, estratégias de controles - todos os casos devem ser noAficados - medidas de controle: esclarecimento da população, tratamento, prevenção, fonte de água, saneamento básico # VACINAÇÃO - mundial
Vacinas: Vírus inaAvado com formol – Havrix e VAQTA -‐ Combinada (HAV + HBV) – Twinrix -‐ Esquema – 0-‐6-‐18 meses. -‐ Não licenciada para <2anos nos EUA -‐ Seguro para imunocompromeAdos
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#CARACTERÍSTICAS - Agente eAológico: vírus da hepaAte do Apo B DNA vírus, família Hepadnaviridae
HEPATITE B (VHB/VBC)
• Família Hepadnaviridae, gênero Hepadnavirus • Codifica 4 proteínas superKcie, core, pol e X • Alta replicação : >109 virion/ml na circulação
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HBsAg
* HBsAg : 100 – 1000 vezes mais abundante que vírus completo)
- Envoltório Externo: Ag superKcie do vírus da hepaAte B (AgHBs) = proteínas de superKcie
- Envoltório Interno: DNA e enzima (DNA-‐polimerase) = core = Anzgeno de centro estrutural (HBcAg) = proteína centro estrutural
- Anigeno solúvel = Ag “e” (AgHBe)
- PARTÍCULA DE DANE estrutura complexa duplo envoltório, 42nm estrutura externa = envelope e outra interna (core ou nucleocapsídeo) de forma icosaédrica
Partículas de Dane
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Ina'vado -‐ Autoclave 100°C por 20 min., -‐ Forno 160°C – 1h, -‐ beta-‐propiolactona
Estabilidade -‐ Temperaturas de -‐ 80°C e 37-‐60° por 39min., -‐ No plasma a 31,6° por 6m -‐ Timerosal (1:2.000)
CVE – SP – Manual de Vigilância Epidemiológica – HepaAtes virais 2000 21
# TRANSMISSÃO
" Sangue e derivados " Sexual " Perinatal " Não iden'ficados
* Transmissividade: semanas antes dos sintomas e na fase aguda e crônica
Sanguínea sangue completo soro plasma trombina fibrinogênio concentrado de hemácias crioprecipitado
Sexual sêmem líquido vaginal saliva
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RISCO DE TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE OU DERIVADOS
HepaAte B 1: 63.000 unidades HepaAte C 1:125.000 unidades
TRIAGEM SOROLÓGICA DE DOADORES PARA OS VÍRUS DAS HEPATITES
HBeAg e anA-‐Hbe AnA-‐HBs Immunoblot
Triagem
Se posiAvo
AgHBs AnA-‐HBc AnA-‐HCV ALT
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# Risco de transmissão ao RN mãe HBeAg+ : 70% mãe anA-‐HBe+ : 10%
# Risco de cronificação Neonatos : 90% crianças : 20 – 50% adultos : 5%
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# ASPECTOS CLÍNICOS
-‐ forma assintomáAca, sintomáAca e grave, hepaAte fulminante
-‐ portador crônico: de acordo com a idade
-‐ crônica: processo inflamatório conznuo no Kgado
-‐ portador: indivíduo com vírus por mais de 6 meses
Incubação: de 30 a 180 dias (média de 60-‐90d)
Portador crônico: persistência AgHBs depois de 6m
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Complicações: aguda -‐ crônica 25% evolui : cirrose hepáAca ou carcinoma hepatocelular) Acompanhamento: normalização das aminotransferases, negaAvação do marcador AgHBs e surgimento do AnA-‐HBs (anAcorpo) Fulminante: hemorragia de múlAplos órgãos, sepAcemia 1% forma fulminante 5% e 7% evoluem para a forma crônica >93% dos indivíduos evoluem para recuperação sorológica, bioquímica e clínica 27
# DIAGNÓSTICO LABORATORIAL -‐ Exames inespecíficos: hemograma hemoglobina normal ou levemente diminuída, linfocitose, leucopenia, linfócitos azpicos inferior a 10% -‐ Bioquímicos: transaminases 3x mais (ALT = alanina amino transferase);
bilirrubina; protrombina (inferior a 40% = grave), hipoglicemia -‐ Histológico: não há indicação principalmente nas formas agudas 28
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MARCADORES • AgHBs: 1° marcador detectado $ após 30-45d de infecção (antes da ALT) $ permanece ~ 4m • AgHBe: replicação viral: surge após AgHBs $ permanece ~ 2,5m
• Anti-HBc-IgM: 1° Ac detectado; presente ~ 6m
• Anti-HBc-IgG: logo após AgHBc – positivo por toda a vida marcador de infecção prévia por HBV*
• Anti-HBe**: logo após AgHBe; bom prognóstico
• Anti-HBs: imunidade: detectável 1 semana a 2,5m após HBsAg - permanece anos ou décadas/crônico 29
3 6 9 meses //
Incubação Infecção aguda recente
Infecção aguda tardia
Imunidade/Cura
HEPATITE B AGUDA
//
HBsAg
HBeAg
An'-‐HBc-‐M An'-‐HBc-‐G
An'-‐HBe An'-‐HBs
30
31 32
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#EPIDEMIOLOGIA - Infecta somente o homem entre 20 a 40 anos - Letalidade: 0,8% a 2% - África, América do Sul, Sudeste da Ásia, China, Ilhas do Pacífico: AgHBs superior a 7% - Europa Oriental e Mediterrânea, parte da América do Sul, Oriente Médio: endemicidade intermediária: prevalência AgHBs 2% a 7% - América do Norte, Europa Ocidental, Austrália: prevalência <2%, infecção neonatal rara - Brasil: Região Sul: baixa, Amazônia: prevalência 8% AgHBs Espírito Santo e região oeste de Santa Catarina: alta mortalidade
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#VACINAÇÃO - Brasil: Programa Nacional de Imunizações: 2º geração: vacina DNA-‐recombinante contra o vírus Apo B 3º geração: pepzdeo sintéAco - População infanAl <1 ano - Locais com maior prevalência - Grupos de risco - Também protege contra o vírus da hepaAte D - Indicado a todos os indivíduos suscezveis 35
HEPATITE B -‐ VACINAÇÃO
REVACINAÇÃO DOS NÃO RESPONDEDORES
3 doses adicionais: 50-‐75% soroconversão (sorologia após 1-‐2 doses adicionais) Doses adicionais sem resposta
IMUNIDADE INDUZIDA POR VACINA Persistente mesmo anA-‐HBs indetectável Exceção: hemodializados – testar anA-‐HBs anualmente
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TRATAMENTO
- não requer medicação específica - acompanhamento ambulatorial - repouso domiciliar - desaconselhável bebidas alcoólicas - forma crônica: acompanhamento por marcadores sorológicos e
transaminases ** Imunoglobulina Humana Anti-Vírus da Hepatite Tipo B:
recém-nascidos filhos de mãe AgHBs positivo, pessoas situações de risco (acidentes de trabalho, agulhas, material biológico infectado)
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Triagem sorológica de doadores de sangue HBV: ANVISA (RDC 153 (24/06/2004 a) detecção do anzgeno de superKcie do vírus da hepaAte B (HBsAg);
b) detecção de anAcorpos contra o capsídeo do HBV -‐ anA-‐ HBc (IgG ou IgG + IgM;
Métodos imunoenzimá'cos ou quimioluminescência
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Prevalência HBV: AgHBs + anA-‐HBc: 0,14% anA-‐HBc + anA-‐HBs: 1,68% anA-‐HBc isolado: 1,67% Dados Fundação Pró-‐Sangue SP, ~10.000 doadores
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# Risco de Transmissão 1:493.000 para HIV 1:641.000 para HTLV I/II 1:103.000 para HCV 1:63.000 para HBV *considerar pesquisa do p24 para HIV e NAT
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KT HSPE FCF/USP
HEPATITE B -‐ MUTAÇÕES -‐ Gene S e pré-‐S: afeta anAgenicidade do determinante a -‐ Gene pol: cepas resistente à análogo de nucleosídeos como Lamivudina e Famciclovir -‐ Gene X: Pré-‐core e core afeta AgHBe que modula a resposta imune
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Histórico:
1975 HepaAte não-‐A, não-‐B Transmissível em chimpanzés
1989 Clonagem e Sequenciamento “Hepatitis C Virus” - HCV
VÍRUS DA HEPATITE C (VHC/HCV)
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Família Flaviviridae HCV : RNA vírus de 9.600 nucleotídeos - proteínas estruturais : core, E1, E2 - NS: proteases, helicases e RNA polimerase RNA dependente (NS2, NS3, NS4A/B, NS5) Diversidade genômica $ Tipos, subtipos Regiões conservadas: 5´NC e 3´NC Regiões hipervariáveis: envelope 1 e 2
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# TRANSMISSÃO - Infecções pós-‐transfusionais (90% a (95%
- Usuários de drogas endovenosas, hemodiálise
- Parenteral
- Transplante de órgãos contaminados
- Sangue e derivados
- Rara: sexual 44
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# MARCADORES IMUNOLÓGICOS: - invesAgação do agente fase aguda: detecção do anzgeno do core (AgHVC)
- técnica enzimáAca: empregando-‐se pepzdeos sintéAcos = ELISA 3 e 4 geração
- fase inicial: soroconversão: anA-‐c33 e anA-‐c22-‐c (epítopos imunodominantes)
- janela sorológica 6 a 9 semanas
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PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C
Titulo
relaAvo
anA-‐HCV
ALT
anos meses 0 3 6
Exposição Sintomas + ou -‐
HCV RNA
VAZ, A et al. Imunoensaios. Princípios e Aplicações. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2007 46
HCV ELISA e IMMUNOBLOT
66 >97%
C22-‐3p + C33c + C100-‐3 +NS5
1994 3ª geração
88 88-95%
C22-‐3p + C33c + C100-‐3
1992
2ª geração
~ 120
70%
C100-3
1990
1ª geração
DIAS SENSIB. ANTÍGENOS ANO GERAÇÃO
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PERFIL CLÍNICO, SOROLÓGICO E VIRAL DA HEPATITE C
Anti-HCV
Anos Meses 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 10 20 30
HCV-RNA (PCR)
ALT _
Icterícia Sintomas
Cirrose / HCC
HCV RNA: 80 a 90% dos casos ALT+ Sintomas:6 a 8 semanas após o início da infecção Anti HCV +:10 semanas após o início da infecção
Legenda:
Ref. Bassit, 1998 49
ELISA (3a geração)
Não Reativo Reativo
POS
RT-PCR para confirmação
IND NEG
Immunoblot (3a geração)
RT-PCR e genotipagem
HCV
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# INDICAÇÕES DA GENOTIPAGEM
Epidemiologia / Vias de transmissão Resposta sorológica Carga viral Tratamento Transplante Vacinas
# EPIDEMIOLOGIA - mais comum em adultos jovens - Brasil, China, Estados Unidos, Europa, Japão, Taiwan e
Tailândia: genóApos 1, 2, 3 - África do Sul genóApo 5; sudeste asiáAco: genóApo 6; África
Central e Egito: genóApo 4
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HCV – distribuição mundial dos genótipos
FCF/USP
1b, 3a, 1a 2a 2b
2c
1a 1b 2a 2b 3a
5a 1b
4a
1b 3a 1a 2c 1a
2a 2b
1a 1b
3a
3b-3f
1b 1b 6a
1a 2b 3a 2a 2c
3a 1a 3a
Distribuição geográfica dos genótipos do HCV LAU et al., 1996; SIMMONDS et al. 1966a; SMMONDS et al., 1966b; GISH & LAU, 1997; MAERTENS & STUYVER, 1997; mison ET AL., 1997; SIMMONDS, 1997. 52
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-‐ Vírus RNA de fita simples: 1.700 nucleozdeos circular de polaridade negaAva
-‐ Vírus incompleto: necessita de envelope do HBV para replicação -‐ Na circulação: parzcula híbrida com Ag e genoma Delta e envelope de AgHBs -‐ Classificação: vírus satélite
VÍRUS DA HEPATITE D (VHD)
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! CO-‐INFECÇÃO Infecção por HBV e HDV simultâneamente Evolução ~ a hepatite B aguda
! SUPERINFECÇÃO Infecção por HDV em indivíduo com hepatite B crônica Evolução pior: > dano hepático com > cronicidade e hepatite fulminante 55
# Prevalência – Amazônia ocidental (Amazonas, Acre, Rondônia) Associado às formas mais graves de hepatite aguda e crônica Reservatório e fonte de infecção: homem Transmissão HBV Período de incubação ~ 35 dias (em chimpanzés)
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-‐ Detecção do RNA viral -‐ AnA-‐HDV IgG -‐ AnA-‐HDV IgM AnA-‐HBc IgM: co-‐infecção AnA-‐HBc IgG: superinfecção AgHBs
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# CARACTERÍSTICAS: • Descrito em 1980 na Índia • HEV ainda não classificado, inicialmente como Caliciviridae, porém geneAcamente mais ~ ao vírus da rubéola • GenóApos: 1 – 4 • HEV: sem envelope, esférico, 27 – 34 nm • RNA de simples, 7.5 kb, polaridade posiAva • Cultura possível mas não para isolamento • 1990 – genoma clonado e sequenciado Denominado HEV 1° teste sorológico disponível
VÍRUS DA HEPATITE E (VHE)
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-‐ Padrão epidemiológico diferente do HAV -‐ Prevalência > em países em desenvolvimento (tropical e sub-‐tropical) -‐ Prevalência de genóApos 1 – Ásia e norte da África 2 – México 3 – EUA 4 – China e Taiwan Itália, Grécia, Espanha, Áustria, ArgenAna -‐ novo genóApo ? Mais comum em adolescentes e jovens Via de transmissão : água contaminada por seres humanos ou animais infectados
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# TESTES SOROLÓGICOS
- Anzgeno derivado da ORF2 e ORF3
-‐ ORF2 esAmula Ac neutralizantes
-‐ ORF3 menos sensível : maior heterogeneidade
anAgênica, Acs detectados por menos tempo
-‐ Pepzdeos sintéAcos: menor sensibilidade
IgM -‐ fase aguda ◊ até 3 –4 meses IgG – altos ztulos na convalescência muitos anos
# INTERPRETAÇÃO
• Sorologia - ELISA com Ag recombinantes anti-ORF3 positiva na fase aguda e declina quando ALT normaliza Anti-ORF 2 permanece positivo ~ 1 ano (imunidade?)
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# VACINAÇÃO
KT FCF/USP HSPE
Vacinas experimentais em macacos cinomolgus Proteínas derivados do ORF2 Cepas de Burma, México, Paquistão
- RNA viral no soro ou fezes -‐ Detecção do AgHEV no Kgado
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HEPATITE G (VHG/GBV-‐C)
- descoberto por 2 grupos diferentes (Abbot e Genelab) - família Flaviviridae, RNA simples, regiões ORF = estruturais (E1 e E2) e não estruturais (NS2-‐NS5), três genó'pos (1a, 1b, 2a, 2b e (3
- transmissível pelo sangue
- pode estar associado a doenças hepá'cas
DIAGNÓSTICO
sorologia: ELISA: falta de sensibilidade e especificidade, dificuldade de diferenciação fase recente e passada (pesquisa an'-‐E2)
biologia molecular: PCR
quadro clínico: aumento transitório de ALT, alterações bioquímicas não relacionada a forma crônica
- relacionado a hepa'te pós-‐transfusional não-‐A-‐E - Estados Unidos e Europa presente em 5% de casos hepa'te aguda não-‐A-‐E, 15% hepa'te crônica não-‐A-‐E
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VÍRUS TT (TTV) - grupo japonês - técnica: análise subtraAva de seqüências genômicas idenAficou um novo agente viral: TTV - hepaAte pós-‐transfusional não-‐A-‐E e ALT alterado - semelhante ao parvovírus B19 humano - detectado em células hepáAcas de portadores de hepaAte crônica não-‐A-‐E
- transmissão via parenteral, hemoKlicos, sangue, aleitamento materno, saliva - tem vários genóApos: variando de 55 – 57%
- genóApos variantes de TTV: SEN-‐V, SANDAN, YONBAN, TLMV
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