aula 1
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Curso Teórico-Prático de Medicina Intensiva Unidade de Cuidados Intensivos Hospital São Lucas Copacabana
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Observação de parâmetros fisiológicos do sistema circulatório objetivando a detecção precoce da necessidade de intervenção terapêutica
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A informação obtida melhora a acurácia do diagnóstico e/ou tratamento baseado em princípios fisiológicos conhecidos
As mudanças no diagnóstico e/ou tratamento resultam em
melhores desfechos clínicos (morbidade e mortalidade)
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Métodos para o monitoramento contínuo do débito cardíaco
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Quando uma substância indicadora é adicionada ao sangue circulante, a velocidade do fluxo sanguíneo é inversamente proporcional à mudança da concentração do indicador ao longo do tempo
A substância indicadora utilizada no CAP é um fluido com uma temperatura diferente da temperatura do sangue
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Intermitente (bolus) Contínua (filamento térmico)
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Shunts intracardíacos Regurgitação valvar tricúspide ou pulmonar Mal funcionamento do termistor por fibrina ou
coágulo Flutuações na temperatura da artéria pulmonar (ex:
pós CEC; infusão rápida de fluidos IV) Influências do ciclo respiratório
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Requer cateterização invasiva do coração direito:
Risco de arritmias, pneumotórax, hemotórax infecção, trombo
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O volume sistólico pode ser estimado calculando-se a área sob a porção sistólica da onda de pulso arterial, com correções baseadas na complacência aórtica e resistência vascular sistêmica do paciente.
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Tecnologias comercialmente disponíveis
PiCCOplus
Calibração: termodiluição transpulmonar
LidCOplus
Calibração: diluição transpulmonar de lítio
Flotrac/Vigileo
Calibração: n.a. (ajuste por dados demográficos e pela onda de pulso)
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Estudos de validação
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Arritmias, regurgitação aórtica, aneurisma aórtico, shunts intracardíacos
Localização do cateter Calibração frequente (LidCO, PiCCO) Validação (Flotrac/Vigileo)
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O fluxo em um cilindro é igual a área da sessão cruzada do cilindro multiplicada pela velocidade do fluido no cilindro
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Estudos de validação
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O posicionamento apropriado da sonda é essencial A acurácia depende da experiência do operador (curva de
aprendizado) Pode não ser apropriado no caso de: agitação, diátese
hemorrágica, varizes esofageanas, dissecção aórtica
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Métodos para o monitoramento da resposta a volume
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Ao final da expiração, a pressão no ponto Z corresponde à pressão diastólica final do VD. Caso o monitor não disponha da tecnologia para congelar as ondas de pressão e o traçado de ECG, leve em consideração a média da PVC durante a fase expiratória
Valor normal: 2-6 mmHg
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Utilize o valor médio da onda “a” ao final da expiração
Valor normal: 6-12 mmHg
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Crit Care Med 2004(32); 691
Kumar, et al (2004)
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Estudos de validação
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Requer sedação e ventilação mecânica volume controlada, com VC= 8 a 9 ml/ kg e PEEP < 12
Não pode ser usado em pacientes com arritmias
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Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 1
Monnet, et al (2006)
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Pode ser usada também em pacientes com arritmias e ventilando espontaneamente se monitorada por doppler esofageano ou ecocardiograma transtorácico
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Índice cardíaco (IC)= DC x BSI
BSI= (altura (cm) + peso (kg)) -60/100
Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)= (PAM-PVC) x 80/IC
Hipovolêmico Cardiogênico Vasogênico
PVC baixa PVC alta PVC baixa
IC baixo IC baixo IC alto
IRVS alto IRVS alto IRVS baixo
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VO2 = CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)
Marcador do balanço entre VO2 e DO2
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DO2 = CO x Hb x 13.8 x SaO2
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VO2 (ex. hipertermia, convulsões)
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Boa correlação entre SVO2 e SVcO2
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Marcador do metabolismo anaeróbio
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Mecanismos alternativos do aumento no choque:
▪ ↓ Atividade da piruvato desidrogenase
▪ ↓ Clearance hepático do lactato
▪ Disfunção mitocondrial
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JAMA. 2010;303(8):739-746
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O monitoramento só é útil se servir como guia para terapias clinicamente efetivas
Poucas terapias baseadas em modalidades de monitorização
hemodinâmica foram testadas em ensaios clínicos randomizados, assim poucas têm real benefício prognóstico comprovado
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