atencion inicial del polit - parte a

8/8/2019 Atencion Inicial Del Polit - Parte A

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DEFINICION:Advance Trauma Life Support::soporte de vida al trauma avanzado.Transimisin intensiva y sistemtica de conocimientos y habilidades (curso) destina-da a cirujanos en formacin y estudiantes avanzados de medina para el tratamientodel trauma agudo. A.T.L.S. Surge en la dcada de los 70 (1976) en Nebraska (EE.UU.) donde uncirujano cae en un sembrado de maz con su avioneta, muriendo su esposa y sufriendo gra ves heridas ly sus tres hijos. Hasta ese momento no haba un programa establecido para el tratamiento del traumaagudo ni un centro preparado para el tratamiento inicial. El cirujano reconoci sus limitaciones y junto aotro grupo inici el programa ATLS.

Clnica Quirrgica Leonardo Coscarelli .-

PACIENTE POLITRAUMATIZADO:

CURVA TRIMODAL DE MUERTE DEL POLI-T:1- En el momento del accidente (o los primeros minutos)Por apnea por lesin cerebral o troncal o lesin de grandes vasos.

2- En las primeras horas: por hematoma subdural o extradural,lesin de rganos parenquimatosos o hemoneumotrax. La primera horase denomina HORA DE ORO y es hacia donde apunta el .

3- A partir de la primera semana:por sepsis o falla multiorgnica.El programa avanzado de apoyo vital en trauma est orien-tado a detectar y tratar las causas de muerte en las primeras horas del siniestro.

Esto se dar en pasos reglados:1- PREPARACIN: Es el primer contacto con el paciente.a- prehospitalaria (asistir al paciente en el lugar del sinies-tro) Se deber determinar la necesidad de traslado a centroespecializado en trauma (o no). Lo ms importante en estaetapa es mantener la va area permeable, controlar lashemorragias y tratar y prevenir el shock. Se denominaextricacin a la maniobra reglada para extraer todos loselementos que atrapen al paciente. Se lo mueve del lugardel siniestro y lo coloca en sitio seguro. Se puede realizarcon una tabla corta o larga. Se dice que se debe quitar elauto de alrededor del paciente y no el paciente de dentro

del auto La atencin prehospitalaria incluye ABCDE. (ver)b- hospitalaria birlo en el centro de trauma, en una sala especial (shock roon) donde se debe contar con todo elinstrumental necesario (catteres, tubos, ventiladores,sondas), personal entrenado (emergentlogos), laboratorioy rayos.2- TRIAGE: Es el mtodo de seleccin de pacientes parala asistencia, en base a las necesidades teraputicas y alos recursos que se disponga. Se deber realizar ante ml-tiples lesionados o ante accidentes masivos.(ver Esquema de toma de decisiones de Triage)

3- REVISION PRIMARIA: A-B-C-D-E Consiste en unarevisin primaria rpida y una sustitucin de las funciones

vitales. Se deber analizar en el orden propuesto y no sepodr pasar al siguiente sin normalizar el anterior:A: VIA AEREA y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL:B: RESPIRACION y VENTILACIONC: CIRCULACION y CONTROL DE HEMORRAGIASD: DEFICIT NEUROLOGICO (evaluacin neurolgica)E: EXPOSICION corporal (prevenir la hipotermia)

4- REANIMACION: de ser necesaria.5- COMPLEMENTARIOS: se van haciendo mientras serealiza el abcde (ningn paciente sale del shock roon sinestar compensad

noterapia, vas perifricas, va central,oximetra de pulso,imgenes.Ver cuadro de complementarios.

5- REVISION SECUNDARIA: NO se inicia sin antes haberterminado la revisin primaria y mientras el paciente noest compensado. Es una revisin de cabeza a pies,completa, pormenlesiones pueden pasar desapercibidas en la revisinprimaria y agravarse luego poniendo en juego la vida delpaciente.

- ESQUEMA DE TRIAGE Factores de gravedad que determinan el traslado al centro de trauma.

Se deber decidir si el paciente ingresar a un hospital debaja complejidad o a un centro especializado en trauma. Loscriterios de derivacin al centro de trauma se agrupan en:1- Signos vitales: TA sistlica menor a 90- FR 292- Tipos de lesiones: Trax inestable 2 o ms fracturas dehuesos largos Fractura con hundimiento de crneo Amputacin de mano o pie Trauma penetrante Parlisisde miembros Fractura de pelvis Quemaduras importantes3- Relacionado con el siniestro:

ATLS

o). Monitoreo cardiogrfico, sonda vesicaly nasogstrica, oxige

orizada. Recordemos que muchas

Accidente en auto con

expulsin (sale disparado) - muerte del acompaante velocidad inicial mayor a 64 km/h Volcamiento Tiempo derescate mayor a 20 min Cada desde altura (6 mts) Separacin del conductor y su moto Impacto coche/peatn amenos de 8 km/h.4- Relacionado con el paciente: edad menos a 5 o mayor a55 aos embarazo inmunosuprimido cardipata obeso mrbido coagulpata -

INMOVILIZACION DEL PACIENTE:

La prioridad es la inmoviliza-

cin de la columna cervical,con collar de Philadelphia. Serequieren dos operadores, m-nimo, uno que traccionar lacabeza, sin flexionar ni extender, mantenindola fija, y otroque colocar el collar. El collarconsta de dos valvas. Se debepasar primero la valva poste-rior y luego la anterior.

: reci

Cuando el paciente se encuentra en unvehculo se realiza la extricacin. Unoperador se sita por detrs yestabiliza la columna cervical, se pasapor detrs la tabla corta, se fija y luegose retira. Algunas veces es necesariode equipa miento especial (maquinariade bomberos)para cortar las partes delautomvil.


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A: VIA AEREA


Otra forma de extricacin es como muestrala figura, sin tabla corta y sin colocar collarde Philadelphia, sino inmovilizando alpaciente con los miembros del operador.Esta maniobra se conoce como maniobrade Reuttek. Se pasa uno de los brazos porla axila del paciente y se toman susmanos, y con el otro se estabiliza lacolumna entre la mano y la cara del

operador, y en un movimiento nico y enbloque se retira el cuerpo del pacientehacia fuera del vehculo. Luego secolocar el collar de Philadelphia y la tablapertinente.

Maniobra de Reuttek

Para colocarlo en la tabla larga se deber mover en bloque, se lo levanta de uno de los laterales yse desliza la tabla. Otra opcin es tomarlo entre tres operadores y levantarlo y un cuarto deslizar latabla por debajo. Se lo debe fijar desde los hombros y en forma cruzada. (la figura muestra al trax fijadohorizontalmente, pero en realidad se debe fijar en X desde los hombros hasta la cintura ) Se debern colocarsu etadores laterales en la cabeza (Que no estn raficados en la fi ura de la derecha)

La verificacin de la Va Area expedita (libre) es el primer elemento a evaluar y sobreel cual proceder en la atencin inicial del politraumatizado, conjuntamente con laestabilizacin de la columna cervical. Si el paciente est conciente, una preguntasimple ( Cmo est?, Qu le pas?) nos dar nocin del nivel de conciencia y siel paciente habla, es el primer signo de va area permeable.Si el paciente est inconciente nos debemos colocar sobre su cara (Fig. 1), colocandoel odo sobre su nariz y responder al aforismo mire, escuche, sienta, ya que con estamaniobra podremos sentir y escuchar el aire entrar y salir por las fosas nasales almismo tiempo que vemos la expansin torcica. Tendremos conocimiento de si ingresel aire en la inspiracin, si expandi el trax y sentiremos el aire salir pasivamente du-rante la espiracin.

Figura 1

Cuando el paciente se encuentra inconsciente, en decbito dorsal, el peso mismo de la lenguapuede apoyar sobre el cartlago epigltico y obstruir la va area (Orifico superior de la larin-ge)(Figura 2). Ante esta circunstancia la maniobra a realizar es la de elevar el mentn yextender la cabeza (Figura 3 A), pero si medi un traumatismo de crneo o ante la posibilidaddel mismo, se debe elevar el mentn sin extender la cabeza (Figura 3 B).

Figura 2

Figura 3

A B

Otra forma de elevar elmentn sin extender lacolumna es colocandoambas manos lateralesa la cara del paciente,

haciendo una pinza entre pulgar e ndice quetomaran la rama ascendente y horizontal del maxilar

y con las palmas evitando la extensin, llevando elmaxilar hacia delante (arriba). Esta sola maniobrapuede ser la nica medida a realizar y salvar la vidadel paciente.

CAUSAS DE OBSTRUCCION

1- Cuerpo extrao2- Dentadura3- Alimento slido (pan carne)4- Vmito slido (recientemente ingerido)5- Cogulo6- Fragmento seo (en fractura 1/3 medio)

7- Edema de glotis (en quemaduras)8- Hematoma de cuello (compresin extrn

seca)9- Fractura de laringe10- Fractura de trquea.

Jaw-thrust


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Nota: La obstruccin de la va area por cuerpo extrao, alimentos slidos o vmitos, puede no estar relacionada con elpolitraumatizado, pero es una urgencia mdica que se debe conocer en la atencin inicial.

Cuando el cuerpo extrao se encuentra en cavidad oral u orofaringe, la inspeccin y una pinzadigital son necesarios para sortear el obstculo. A

nte un trauma importante de tercio medio facial,o de la cara en general, una epistaxis importante con la consiguiente formacin de cogulos,puede producir obstruccin y llevar a la muerte del paciente. De igual forma puede ocurrir con losfragmentos seos. Una fractura bilateral de maxilar inferior, donde quedara un segmento mediosuelto, puede producir la cada de la lengua y el cierre del orificio superior de la laringe. Pensar enedema de glotis como causa de obstruccin ante un traumatizado, no es pensarlo como

respuesta a un fenmeno alrgico, sino como respuesta a una quemadura. Una quemadura enambiente cerrado puede hacer que el paciente respire aire caliente y sufra una quemadura de

va area con el consiguiente edema de glotis. El edema larngeo puedeinstalarse dentro de las primeras 12 hs. Tenerlo presente ante todopaciente que tenga signos de quemadura de la va area. (Los corticoidesno previenen el edema de glotis en quemadura, ya que no es mediado poruna reaccin atpica, sino por el efecto de la noxa. El tratamiento es laintubacin orotraqueal). Una lesin de cuello, con hematoma en partesblandas, puede producir compresin extrnseca asfixiante de la va area.La asimetra o el aumento del dimetro cervical orientarn al diagnstico.Una fractura de larngea cursar con una trada caracterizada por:alteracin de la voz (ronquera), enfisema subcutneo y fractura palpable.Cuando el cuerpo est enclavado en la laringofaringe, o en el orificio supe-

QUEMADURA DE VIA AEREA:

1- Quemadura periorificial2- Quemadura de vibrizas3- Esputo carbonceo4- Restos de sust. carbonceas en boca5- Alteraciones de la voz (ronquera

o voz cuchicheada)6- Estridor o chillido larngeo7- Quemadura en ambiente cerrado

rior de la laringe, es necesario utilizar instrumental apropiado para la extraccin. Se utilizauna pinzade Magill, la que debe estar presente en todo bolso de emergentologa. Esuna pinza acodada que se utiliza para conduccin el tubo endotraqueal durante la intuba-cin, pero que tambin sirve para remover cualquier cuerpo extrao enclavado en la vaarea. Otro elemento til al momento de la inspeccinde la va area es un laringoscopio, que nos permitirapertura de la cavidad oral, desplazamiento de lalengua hacia lateral y anterior,para poder exponer lava area, y nos iluminar la visin.Las diferencias delos tipos de laringoscopios esta dada en la forma y eltamao de la rama (recta o curva) y 4 tamaos.Nota: El equipo de emergencia debe controlar a diario el correctofuncionamiento del laringoscopio, en especial las bateras y laindemnidad de la fuente de luz (lamparita).

MANIOBRA DE HEIMLICH:Un cuerpo extrao puede enclavarse a nivel de la

encrucijada farngea (es decir en la orofaringe, que esel punto en comn entre la va area y la va digestiva)(Fig. 4 a), o bien puede hacerlo en el orificio superiorde la laringe ( Fig. 4 b). Otra posibilidad es que lo hagaen la faringe inferior (laringofaringe) o en el esfagoproximal, desde donde producir compresin extrn-seca de la va area (faringe o trquea). (Fig. 4 c)Cuando el paciente est consciente, nos debemos

colocar detrs de ste, abrazarlo en el lmite entre

abdomen y trax y hacer puo con una mano, y con laotra tomarlo y colocarlo en el epigstrio. Hacer golpesfirmes hacia atrs y arriba, dos o tres golpes fuertes yfirmes que producirn la contraccin del diafragma conel aumento de la presin dentro de la va y la expulsindel cuerpo extrao. (figura 5) Si es un lactante secolocar como lo demuestra la figura 7 y se leimprimirn palmeteos firmes sobre el dorso con elmismo fin que la maniobra anterior. Si el nio es mayorse realizar de la misma manera que con un adulto,pero en vez de hacer puo con la mano se utilizarnlos dedos ndices o ndice y medio de ambas manos.Si se advino la prdida de conciencia, tras la

obstruccin (por hipoxia) se debe colocar al pacienteen decbito dorsal (fig. 6) y sentados a horcajadassobre si, imprimir movimientos con ambas manos enepigastrio para producir, igual que en las formasanteriores, la contraccin del diafragma.

Pinza de Magill

Pinza digital

Fig. 5Fig. 4

a

b c

Fig. 6 Fig. 7


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VIA AEREA DEFINITIVA QUIRUGICA:Consiste en lograr unava area por mtodos invasivos y quirrgicos. Incluimos tres procedi-mientos:1- CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA: (FIG. 12 y 13)Consiste en la colocacin de una aguja (abbocath 14) en la membranacricotiroidea. Previa antisepsia, se palpan el cartlago tiroides y el arcoanterior del cricoides. Se toma el cartlago tiroides con una pinza digital

(ndice y pulgar) de una mano, y con la otra se introduce un cattermontado en un jeringa, a 45 hacia abajo. Mientras ingresamos vamosaspirando, cuando viene aire, estamos en la va area.Luego se coloca una manguera (gua de suero) conectada a un flujo deoxgeno de 15 l/min. El tubo debe tener un orificio lateral por dondepierda el aire. Entonces lo taparemos con el dedo en forma Inter-mitente. Cuando lo tapamos, el aire ingresa al rbol respiratorio, ycuando lo destapamos sale. Debe estar tapado 1 seg y destapado 4 .Por ste mtodo se puede ventilar al paciente por 30 a 35 minutos, loque nos permitira realizar una traqueostoma con tiempo.2- CRICOTIROIDOTOMIA QUIRURGICA:Consiste en realizar una incisin en la piel a nivel de la membrana cricotiroidea y luego se incide sobre sta, con una pinza hemosttica se

abre (se coloca cerrada y luego se abre) para agrandar el orificio ypoder colocar un tubo endotraqueal fino, o un tubo de traqueotomafino. Nota: no se debe cortar ni extirpar el cartlago cricoides.En las dos prcticas se debe tener cuidado de avanzar siempre haciacaudal, para no lesionar las cuerdas vocales (puede producir ronquerapermanente), y de no avanzar demasiado hacia posterior para noproducir lesin de la pared posterior del trquea o laceracin esofgica.Dos complicaciones ms seran el enfisema mediastinal y subcutneo yuna hemorragia con la consiguiente aspiracin.3- TRAQUEOSTOMIA:Existe un viejo aforismo que dice que la traqueostoma se realiza en lacama del paciente. Esto puede ser as, pero no es un procedimientomenor y requiere de instrumental especial y luz apropiada.

Previa antisepsia e instilacin de anestesia local con epinefrina (paraproducir vasocontriccin y limitar el sangrado) se incide 1 dedo pordebajo del cartlago cricoides, en forma horizontal (siguiendo las lneas detensin de Langer-Dupuytren de la piel) Se divulsiona el tejido celular subcutneo con tijera de Metzembaum (entra cerrada y luego se abre).Cualquier vaso sangrante ser coagulado o ligado. Si nos encontramoscon el istmo tiroideo debe rebatirse hacia arriba o ligarse y seccionarse.Al llegar a la trquea se toma el segundo anillotraqueal con una pinza hemosttica y se cortaa bistur (N 11)un cuadrado que tome la mitadinferior del primero, todo el segundo y la mitadsuperior del tercer arco anterior traqueales.Luego se coloca un dispositivo especial para

traqueostoma (traqueoflex o cnula de Krishaver) (fig. 15 y 16). Se deben dar puntos de an-claje desde los bordes laterales de la trquea a la piel, con lino gruesopara evitar que se hunda la trquea.INDICACIONES.(la traqueostoma reconoce tres indicaciones precisas)A- OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SUPERIOR: infranqueables oinsorteables por intubacin: cuerpo extrao, fractura larngea, fracturasea importante, quemaduras, hemorragias, edema de glotis, parlisisrecurrencias bilateral (con glotis cerrada), neoplasias.B- INTUBACION PROLONGADA: un paciente que debe ser conectadoa un respirador y por ende estar con un intubacin orotraqueal puedesufrir una lesin gltica o subgltica por decbito (presin que hace eltubo o su manguito insuflado sobre la mucosa laringea), se formar asi

una lcera que luego fibrosa, retrae y constrie. (se conoce como tra-queomalasia). El tiempo mximo de intubacin es de 7 das, en esetiempo se deber realizar la traqueostoma. Es la prin dicacinde traqueostoma en la actualidad.

UERTO y ASPIRAR SECRECIO-NES en

Fig. 12

Fig. 13

FIG. 14Hueso Hioides

Membrana tiro-hioidea

Cartlago tiroides

Cart. Cricoides

Gland. Tiroides

Trquea

Fig. 15

Fig. 16cipal in

C- REDUCIR ESPACIO AEREO Mpacientes con restriccin pulmonar de base.


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PATOLOGIAS QUE AFECTAN LA RESPIRACION:


Patolo as ue afectan la res iracin:

1- Neumotrax hipertensivo2- Neumotrax abierto3-Hemotrax masivo4- Hemotrax masivo

En el examen inicial del paciente politraumatizado, pueden existir diferentespatologas que sern evidenciadas. Incluimos aqu a aquellas que ponen enriesgo la vida del paciente y que nos obligan a actuar sin demora. Porejemplo: un neumotrax nos da tiempo para actuar, un neumotrax hiperten-sivo matar al paciente en cinco minutos de no ser diagnosticado y tratado.

2- Neumotrax abierto: Conocida tambin como Lesin aspirante de trax aqu vemos una lesin en la paredtorcica que es igual o mayor a 2/3 del dimetro traqueal por lo que durante la inspiracin el aire ingresara por el defecto yno por la va area (ya que el aire sigue el camino de menor resistencia) . El tratamiento consiste en una primera etapa entapar el defecto: se coloca una gasa vaselinada en la que se adhieren (con tela adhesiva) tres de sus cuatro lados, estopermitir que el aire salga pero que no entre. Luego se debe colocar un tubo de avenamiento lejos de la lesin.

Acumulacin de aire en el espacio pleural, el que ingresar por un defecto en el que

se encuentra una vlvula unidireccional, por la cual el aire ingresa y no puede salir,con lo que la presin intratorcica va aumentado paulatinamente. Se produce elcolapso completo del pulmn afectado; pero la consecuencia del aumento de lapresin va mas all, tomando al mediastino, desplazandolo hacia el lado sano einterfiriendo la funcin de bomba del corazn, con lo que se adviene el shock cardiognico y la muerte. (fig. 17)Es una circunstancia de donde se deber diagnosticar y actuar conrapidez. Se la conoce como Sindrome de compresin pleural (donde la presinintrapulmonar iguala y supera a la atmosfrica)Clinicamente encontraremos un ausencia de la entrada de aire en el pulmn afectado(silencio pulmonar), presenta ingurgitacin yugular a predominio del lado afectado obilateral y los ruidos cardacos se encuentran alejados. No se debe esperar a hacer laconfirmacin radiolgica. El tratamiento es la descompresin y el avenamiento pleural.

Se colocar un abbocat 14 en el 2 espacio intercostal, lnea medio clavicular, setransforma asi el neumotrax hipertensivo en normotensivo (luego se avenar). Si eloperador es cirujano, coloca el tubo de trax directamente.

extrema urgencia

3- Hemotrax masivo:Consiste en la acumulacin de ms de 1500 ml de sangre en la cavidad peural, con lo que se

uce colapso pulmonar. EL hemotrax masivo conjuga alteracin en la ventilacin ycin en la circulacin, ya que producir signos de hipovolemia. Los vasos compro

sern un tronco intercostal o la arteria mamaria interna. Clnicamente cursar conos de shock, abolicin de movimientos respiratorios y del murmullo vesicular en el

rax afectado y matidez percutoria (percusin sorda).

prodalterametidossignhemotAlgunos autores hablan de una autotransfusin, recolectando la sangre avenada del trax y

ndola ingresar por una va venosa.as veces un hemotrax masivo es indicacin de toracotoma explotoria, en especial

ndo una vez vaciado el espacio pleural, el frasco sifn colector sigue juntando sangre.ecido que un dbito de criterio para explotar.

haciMuchcuaSe ha establ 200 ml/h por 2 a 4 hs es

4- TORAX MOVIL o INESTABLE:Resp paradjica o Volet costal:La respiracin paradojal o trax inestable es una lesin de medianafrecuencia en el trauma torcico (10%), pero que debe ser reconocida ytratada para evitar la muerte del paciente. Est representada por unaporcin de la jaula torcica que pierde conexin con el resto y comienza aexpandirse contrariamente. Se produce cuando existen fracturas costalesen dos o mas costillas consecutivas, en dos segmentos (generalmente arcoanterior y arco posterior) con lo que queda una porcin de pulmndesconectado de la dinmica respiratoria. En la figura 19 vemos el pulmny la porcin desconectada (naranja). Durante la inspiracin la porcinafectada y el pulmn se retraen y el aire pasa al pulmn sano (A) en laespiracin (B) el aire pasa del pulmn sano al afectado y distiende laporcin paradojal. Esta alteracin en la mecnica ventilatoria producehipoxia y puede llevar a la muerte. El tratamiento est dado por laintubacin y la respiracin mecnica (antes se crea que deban tutorizarselas costillas externamente, hoy se sabe que estose asocia a neumotrax o hemoneumotrax deber, tambin, avenarse elespacio pleural. Respecto de las fracturas costales recordar que las msexpuestas son las costillas 5, 6 y 7 (la 7ma es la ms larga de todas). Unafractura de las costillas primeras, implica un fuerte traumatismo y habla deun dao mayor (lesin vascular, lesin plexos). La 1 costilla es la que msdifcil-mente se lesiona. Una lesin de sta o una fractura de escpulahabla de una traumatismo importante. La lesin de las costillas 9 enadelante puede suponer lesin de diafragma. Las costillas 11 y 12 puedenproducir lesin esplnica o renal.

TRAUMATISMO DE TORAX

NO ES CORRECTO). Si

1- FRECUENTES:Hemoneumotrax o hemotrax 95%Heridas de pulmn 70%Fracturas costales 30%

2- POCO FRECUENTES:Enfisema subcutneo 21%

Respiracin paradjica 10%Heridas cardiopericrdicas 8%

3- POCO FRECUENTES:Neumotrax puro 3%Hernia diafragmtica 2%Fractura clavcula 2%Lesin gdes vasos o bronq. 1%

Fig. 17

Fig. 19 A B

Fig. 18

1- Neumotrax hipertensivo

atencion inicial del polit - parte a

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