Atenção Humanizada e com base em Evidências

durante o Parto e o Nascimento

Apresentado por: Dra Veronica Reis - Jhpiego

Maputo, 27 de Agosto, 2009

OBJECTIVOS DA SESSÃO

1.Informar sobre a “Iniciativa Maternidade Modelo”

2.Abordar a perspectiva da humanização no parto e nascimento

3.Rever recomendações baseadas em evidências científicas na assistência à mulher e ao recém-nascido durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato

HUMANIZAÇÃO DOS HUMANIZAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE EM CUIDADOS DE SAÚDE EM

MOÇAMBIQUEMOÇAMBIQUE

““INICIATIVA MATERNIDADE INICIATIVA MATERNIDADE MODELO”MODELO”

Plano Nacional para Humanização dos Cuidados de Saúde

ObjectivosGeral: Promover a Humanização dos

Cuidados de Saúde no Serviço Nacional de Saúde

Específicos: Promover uma gestão humanizada nas

Instituições de Saúde

Promover o atendimento humanizado aos utentes dos Serviços de Saúde

Promover a humanização das condições de trabalho nos Serviços de Saúde

Unidades Sanitárias Seleccionadas para a 1ª fase - 34

Província US Província US Provincia US

Maputo Cidade

HC de Maputo HG José MacamoHG de MavalaneHG de Chamanculo

Sofala HC de BeiraHR de BuziCS de Macurrungo

Nampula HC de NampulaHR de MonapoHR de Nacala Porto

Maputo Prov

CS de ManhiçaCS Matola IICS de Boane

Manica HP de ChimoioCS de 1º MaioHR de Catandica

Niassa HP de LichingaHR de CuambaCS de Chihualua

Gaza HP de Xai XaiHR de Manjacaze HR de Chicumbane

Tete HP de TeteHR de SongoCS Nº 2 (Matundo) Cabo

Delgado

HP de PembaHR de MontepuezCS de NatiteInhabane HP de Inhambane

HR de ChicuqueCS de Guiúa

Zambézia HP de QuelimaneHR de MocubaHR de Gurué

Parto – Mistério e Poder da Mulher

Intensa experiência corporal, sensorial e psicoemocional

Concepção teórico-prática da atenção humanizada ao parto e ao nascimento

Tendência de evolução das práticas Tendência de evolução das práticas em Saúde: Desenvolvimento em Saúde: Desenvolvimento

tecnológico!tecnológico!

Modelo predominante de assistência ao parto e ao

nascimento: “Modelo Tecnocrático”

O modelo Tecnocrático se caracteriza por:

• Separação de corpo e mente

O modelo Tecnocrático

• O corpo como máquina

O Modelo Tecnocrático do parto:

O corpo feminino como máquina defeituosa

O Modelo Tecnocrático na SMN Conhecimento,

Autoridade e responsabilidade centrados no profissional de saúde e não na mulher

Símbolos representativos deste Modelo:

Posição para o TP de parto e o parto: decúbito dorsal

Símbolos: práticas nem Símbolos: práticas nem sempre justificadas sempre justificadas

cientificamente :cientificamente :

Mulheres solitárias

Separação do pai – mãe - recém-nascido - família

Na medida que Na medida que conhecemos mais, conhecemos mais, compreendemos compreendemos

menos.menos.

DesagregamosDesagregamosFragmentamosFragmentamos

Isolamos.Isolamos.

Perdemos a compreensão do Perdemos a compreensão do todo!todo!

Nova tendência

Parto vertical?

Episiotomia?

Acom

panh

ant

e?

????????

Questionamento das práticas vigentes Busca de evidências científicas

Nova tendência: Mudança de PARADIGMANova tendência: Mudança de PARADIGMANovo Profissional

um sistema de ética novo, a ética que um sistema de ética novo, a ética que reconhece e respeita as idéias e valores dos reconhece e respeita as idéias e valores dos outrosoutros

Novo Profissional:Práticas com base em evidências

SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is

and what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial

Medicina Baseada em Evidências

Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas

disponíveis para tomar decisões individualmente.

23

Níveis de EvidênciaA 1a Avaliação sistemática de ensaios

aleatórios controlados1b Ensaios aleatórios controlados

individuaisB 2a Avaliação sistemática de estudos de

casos de grupos2b Estudos de casos de grupos individuais3a Avaliação sistemática de estudos de

caso-controlo3b Estudos de caso-controlo individuais

C 4 Estudo de casosD 5 Opinião de peritos sem avaliação

crítica explícita

Neste novo paradigma

• O cuidado não se opõe à tecnologia mas lhe confere uma tonalidade diferente

• Relação deixa de ser sujeito-tecnologia e passa a ser sujeito-sujeito

Atenção humanizada em saúde Seminário Qualidade, Maputo Fevereiro 2007

• É a atenção prestada por profissional qualificado que considera o utente como sujeito da sua saúde, com direitos e valores que devem ser respeitados.

• É atender o outro como gostariamos de ser atendido.

• É organizar um serviço de modo que não tenhamos receio de ser atendido nele.

Cuidados humanizadas e baseados em evidências para a

mulher e o recém-nascido durante o parto e o nascimento

A atenção humanizada à mulher e ao recém-nascido durante o parto e o nascimentoDeve ser marcada pela presença das tecnologias necessárias e dos conteúdos afectivos das relações pessoais, culturais e regionais que fortalecem a identidade da mulher e da sua família.

Acolhimento

Respeito

Informação

ATENÇÃO HUMANIZADA NO PRÉ-NATAL

Ambiente agradável

Privacidade garantida

Decoração familiar

AMBIÊNCIA PARA O PARTOAMBIÊNCIA PARA O PARTO

HOSPITAL RURAL DE MANJACAZE GAZA

Recomendações Período de Dilatação

Recomendações: Primeiro Período(Trabalho de Parto)

• Uso do partograma (Avaliação contínua do risco obstétrico e manejo das intercorrências)

• Permitir a deambulação e assegurar o Suporte Emocional Contínuo (Evidência Categoria A - Labrecque et al, 1999)

• Elaborar e implementar Plano de parto de acordo com achados da história, exame clínico e as preferências da mulher

Organização Mundial de Saúde (OMS)

33

Uso do Partograma da OMS: Resultados de Estudo

Todas as Mulheres

Antes da Implementaç

ão

Após a Implementaç

ão

p

Total de partos 18254 17230Trabalho de parto> 18 horas

6,4% 3,4% 0,002

Trabalho de parto arrastado

20,7% 9,1% 0,023

Sepsia pós-parto 0,70% 0,21% 0,028Mulheres normaisModo de parto

Naturais

Fórceps

8428 (83,9%)

341 (3,4%)

7869 (86,3%)

227 (2,5%)

< 0,001

0,005Fonte: OMS 1994.

34

Apoio psico-afetivo para a Mulher

• Dar à mulher toda a informação que ela desejar

• Prestar apoio empático durante o TP e o parto

• Permitir a presença de acompanhante durante todos os períodos do parto (TP, parto e PP)

• O apoio empático e físico contínuo está associado a um TP mais curto, menos necessidade de medicação e menos partos operatórios Fonte: OMS 1999.

35

Presença de um Familiar do Sexo Feminino durante o Trabalho de

Parto: ResultadosEnsaio Aleatorizado Controlado em Botswana: 53 mulheres com familiar; 56 sem

Fonte: Madi et al 1999.

Resultado do trabalho de parto

Grupo Experiment

al (%)

Grupo de Controlo

(%)p

Parto vaginal espontâneo

91 71 0,03

Parto a vácuo 4 16 0,03Cesariana 6 13 0,03Analgesia 53 73 0,03Amniotomia 30 54 0,01Oxitocina 13 30 0,03

Elaborar e implementar Plano de parto de acordo com achados da história e exame clínico e as preferências da mulher e orientar a mulher e acompanhante sobre:•Deambulação

•Ingestão de líquidos e alimentos leves•Esvaziar a bexiga om frequência•Tomar banho quando desejar•Frequência dos exames e evolução do TP•Posição durante o parto•Cuidados imediatos ao RN•Possibilidade de contracepção no PP

Plano de parto

Outras práticas benéficas se o parto está evoluindo bem

• Massagens

Basile A, HGIS

Banho

Práticas Prejudiciais, Ineficazes ou não recomendadas no Primeiro Período

• Restrição hídrica ou alimentar• Tricotomia e enema de rotina• Infusão intravenosa de rotina• Toques vaginais muito frequentes• Mover de rotina a mulher para uma

outra sala no início do período expulsivo

Organização Mundial de Saúde (OMS)

Hospital Geral do Itaim Paulista (Santa Marcelina) São Paulo, Brasil

Assistência Durante o Período Expulsivo(Segundo Período: 10 cm de dilatação)

Recomendações para o Período ExpulsivoOrganização Mundial de Saúde (OMS)

• Evitar• Transferência de sala• Posição de decúbito dorsal de rotina• ‘’Puxos’’ dirigidos• Toques vaginais freqüentes• Manobra de kristeller (pressão sobre o abdómen)• Episiotomia de rotina

Permitir que o parto ocorra Permitir que o parto ocorra devagardevagar!!• Incentivar a mulher entre as contraçõesIncentivar a mulher entre as contrações• Manter a calmaManter a calma• Controlar o foco fetal!!!Controlar o foco fetal!!!• Implementar prácticas de prevenção de infecçãoImplementar prácticas de prevenção de infecção

Recomendável durante o Parto... Manter a vigilânciaManter a vigilância

Permitir a presença do acompanhantePermitir a presença do acompanhanteIncentivar outras posições!Incentivar outras posições!

– Cabeceira inclinada (sentada ou semi-sentada)Cabeceira inclinada (sentada ou semi-sentada)– De cócoras De cócoras – Apoio sobre os membrosApoio sobre os membros– De ladoDe lado– De joelhoDe joelho

46

Posição no Trabalho de Parto e no Parto

O uso da posição vertical ou lateral comparada com a posição supina ou litotómica está associado a:– Segunda fase de parto mais curta (5,4 minutos, 95% CI 3.9–6,9)– Menos partos assistidos (OR 0,82, CI 0,69–0,98)– Menos episiotomias (OR 0,73, CI 0,64–0,84)– Menos relatórios de dores graves (OR 0,59, CI 0,41–0,83)– Menos padrões de ritmo cardíaco anormal para o feto (OR 0,31,

CI 0,11–0.91)– Mais lacerações do períneo (OR 1,30, CI 1,09–1,54)– Perda de sangue > 500 mL (OR 1,76, CI 1,34–3,32)

Fonte: Gupta and Nikodem 2000.

O Recém-nascido

Se o RN nasce bem colocá-lo em contato imediato pele a pele sobre o peito ou abdomen da mãe e

orientá-la para amamentação precoce

AMAMENTAÇÃO PRECOCE

Manejo do Terceiro Período (Do nascimento à dequitação)

57

Manejo Activo do Terceiro Período do Parto

• Realizar o manejo activo do terceiro período para TODAS as mulheres :– Administração de oxitocina– Tracção controlada do cordão

umbilical com contratração uterina,

– Massagem uterina após a saída da placenta para manter o útero contraído

• Declaração Conjunta do FIGO/ICM:– Foi provado que o MATP reduz a

incidência da hemorragia pós-parto, reduz a quantidade de perda de sangue e reduz o uso da transfusão

– O MATP deve ser realizado em todas as mulheres após o parto

Fonte: WHO 1999.

58

Hemorragia pós-parto500 mlPerda de sangue1000 ml

hemoglobina materna 24 – 48 h pós-parto <9 g/lNecessidade de transfusão

Terceira fase>40 minRemoção manual da placenta

Curetagem pós-partoVómitosNáusea

Apgar <7 a 5º min.Admissão do recém-nascido na UTI

Ausência de lactação na alta

0,38 (0,32-0,46)0,33 (0,21-0,51)0,40 (0,29-0,55)0,34 (0,22-0,53)0,18 (0,14-0,24)1,21 (0,82-1,78)0,74 (0,43-1,28)2,19 (1,68-2,86)1,83 (1,51-2,23)1,00 (0,38-2,66)0,82 (0,60-1,11)0,92 (0,82-1,04)

95% CI

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DO TERCEIRO PERÍODO

.1 .2 1 5 10

6 estudos 4850 mulheres

59

Melhores Práticas no Pós-parto

• Monitorização de perto e vigilância durante as primeiras 6 horas pós-parto da mãe e do RN

• Os bebés devem começar a mamar o mais cedo possível após o parto (de preferência dentro da primeira hora)

• Assegurar avaliação da mulher e do recém-nascido antes da alta

60

Trabalho de Parto e Parto Normal: Síntese de aspectos relevantes

• Presença de um assistente capacitado• Respeito à autonomia da mulher e garantia da liberdade de

posição e movimentos durante o TP• Uso consistente do partograma• Apoio emocional contínuo para a mulher e permissão de

acompanhante da escolha da mulher durante o TP e o parto• Restringir o uso de intervenções desnecessárias• Apoiar a opção da mulher para posição durante o trabalho

de parto e parto, incentivando as posições mais verticalizadas

• Promover o contacto imediato pele a pele do RN com a mãe e o aleitamento precoce (dentro da 1ª hora)

• Realizar o manejo activo do terceiro período do parto• Vigilância da mãe e do RN nas 1as horas após o parto

Postura justa dos profissionais em relação à mulher

Uma presença sensível, competente e respeitosa que

transfunde serenidade e confiança à mulher.

Estabelecimento de uma relação sujeito-sujeito

OBRIGADA!

FOTOS DE PARTO DE CÓCORAS

CURSO NAMPULA – 16 Abril 2008 2008

Iniciativa Maternidade Modelo Promove a atenção Humanizada ao

Parto• A Humanização dos cuidados durante o

parto e o nascimento contribui para salvar vidas. Estudos têm demonstrado que as mulheres resistem a serem cuidadas por profissionais que as tratam mal, mesmo que estes sejam profissionais capacitados para prevenir e manejar complicações.

• Acredita-se que a humanização dos cuidados irá contribuir para aumentar a utilização dos serviços de SMN pelas mulheres e familias

Iniciativa Maternidade Modelo: PRINCIPAIS ACTIVIDADES

Principais Actividades Responsáveis Prazo

Formação de Formadores em Práticas Humanizadas na SMN, em Maputo, para equipas de Nampula, Sofala e Maputo

MISAU/DPS/DSC/Parceiros

10-21 Agosto 2009

Finalizar, reproduzir e distribuir instrumento com os Padrões para a Maternidade Modelo

MISAU e Parceiros

Até 30 de Setembro

Realizar encontros de divulgação da Iniciativa Maternidade Modelo e instituir Comités de Humanização aos vários níveis

MISAU/DPS/DSC/DDS/USParceiros

Agosto a 30 Set

Realização das Linhas de Base, elaboração e implementação dos planos de acção específicos nas US - Maternidades alvo

DPS/ USApoio: MISAU e parceiros

Set - Dez de 2009 a Fev de 2010

Iniciativa Maternidade Modelo: PRINCIPAIS ACTIVIDADES

Principais Actividades Responsáveis Prazo

Preparar e realizar Cursos regionais de SMN e GRBP (Centro-Sofala: 02 a13 Nov; Sul-Maputo Cidade: 16 a 27 Nov, e Norte -Nampula: 30 Nov a 11 Dez)

DPS/MISAU/Equipa de Facilitadores/ IF/Parceiros

Nov -Dez

Realizar medições internas iniciais e subsequentes nas US seleccionadas e continuar implementação dos Planos de Acção

US/IF/DPS/DDSApoio: MISAU e parceiros

Fevereiro, Junho , Setembro e Dez 2010

Realizar visitas de supervisão para apoio técnico às equipas

MISAU/DPS/ Parceiros

Fev, Maio, Agosto, Nov. de 2010

Realizar Encontro para partilha de resultados, troca de experiência e reforço de habilidades

MISAU/DPS/US/IF/Parceiros

2º Semestre 2010

VÍDEO: Centro de Parto Normal – Sofia Feldman/MG/BR

MUITO OBRIGADA