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NMERO: 016/2011

DATA: 27/09/2011

ATUALIZAO: 14/06/2012

ASSUNTO: Abordagem e controlo da asma

PALAVRAS-CHAVE: Asma; Diagnstico; Teraputica

PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade

CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, a Direo-Geral da Sade, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a seguinte

I NORMA

1. No seguimento do doente asmtico, em todos os grupos etrios, tem que ser feita uma avaliao do controlo clnico correspondente s ltimas 4 semanas antes da consulta, de acordo com o definido no quadro I (vid anexo II), a qual inclui, prioritariamente, a avaliao das manifestaes clnicas/funcionais atuais, bem como do risco futuro.

2. O degrau 1 (como descrito no quadro II do anexo II) reservado a doentes no tratados, com sintomas diurnos ocasionais (tosse, pieira ou sibilncia, dispneia) que ocorram, no mximo uma vez por semana e que tenham curta durao. No intervalo destes episdios o doente dever estar assintomtico, ter uma funo respiratria normal (avaliada no mnimo por espirometria) mas considerando as especificidades de cada doente, nomeadamente no grupo etrio peditrico, e no ter sintomas noturnos.

a) Como medicao de alvio a opo teraputica mais comum o agonista 2 de ao curta inalado (Evidncia A).

Os anticolinrgicos de curta durao de ao, em qualquer degrau teraputico, so considerados uma alternativa ou um complemento no asmtico que requer doses muito elevadas e/ou frequentes de beta-2 agonistas ou nos que previamente se demonstrou resposta paradoxal (Evidncia B).

b) Se a manifestao de obstruo das vias areas , unicamente, desencadeada pelo exerccio o doente deve usar, previamente ao exerccio, um agonista 2 de ao curta (Evidncia A), ou efetuar, como alternativa, preveno com um antileucotrieno (Evidncia A); contudo, quando o exerccio agrava uma asma no controlada, o tratamento ser a subida de degrau de modo a que o doente no tenha sintomas quando desenvolver atividade fsica.

3. O degrau 2 (como descrito no quadro II do anexo II) considerado como o tratamento inicial para os doentes no tratados com asma sintomtica, mesmo que parcialmente controlada, combinando o tratamento de controlo com o de alvio sintomtico.

mailto:dqs@dgs.pt

Norma n 016 /2011 de 27/09/2011 atualizada a 14/06/2012 2/14

a) Na primeira linha de opo teraputica situam-se os corticosteroides inalados, administrados em dose diria baixa (Evidncia A) (vid anexo II, quadro III). Em crianas de idade pr-escolar consideram-se doses baixas de corticoides inalados, 100 mcg/dia de beclometasona ou de fluticasona e 200 mcg/dia de budesonida (vid anexo II: quadro III).

b) Os antileucotrienos podem ser uma opo no tratamento inicial (Evidncia A), em particular nos doentes que forem incapazes de utilizar os dispositivos inalatrios e nos que apresentem rinite alrgica concomitante (Evidncia A).

c) De igual modo, na asma em idade pr-escolar, se as agudizaes, num mnimo de 3 por estao, forem condicionadas predominantemente por processos infeciosos virais, com reduzida expresso de atopia, os antileucotrienos so uma opo teraputica inicial (Evidncia D).

4. O degrau 3 (como descrito no quadro II do anexo II) considerado como o tratamento inicial para os doentes com asma muito sintomtica, no controlada.

a) Neste degrau recomenda-se para os asmticos com idade 4 anos em primeira linha a associao de um corticoide inalado, em baixa dose, com um 2 agonista de longa durao de ao (Evidncia A), preferencialmente administrados no mesmo dispositivo.

i. Pelo efeito aditivo desta combinao, uma dose baixa de corticosteroides inalados , habitualmente, suficiente e s dever ser aumentada se o controlo no for obtido no final de trs meses (Evidncia A).

b) Em crianas em idade pr-escolar, nas quais a reviso da tcnica inalatria mandatria, pode considerar-se como primeira linha a duplicao da dose diria de corticosteroides inalados (Evidncia C) ou a combinao da dose inicial de corticosteroides inalados com antileucotrieno (Evidncia D).

c) Constituem outras opes teraputicas:

i. Aumentar a dose de corticosteroides inalados (para nveis mdio ou alto vid anexo II, quadro III) (Evidncia A) sendo, neste caso, desejvel a utilizao de uma cmara expansora para melhorar a deposio dos corticosteroides inalados (Evidncia A);

ii. Em adultos, a combinao de uma dose baixa de corticosteroides inalados com um antileucotrieno (Evidncia A) ou ainda com teofilina de libertao lenta (Evidncia B), mas para este ltimo dever ser ponderado o risco/benefcio, atendendo as caractersticas farmacolgicas, interaes e aes secundrias.

d) A utilizao de um 2 agonista de longa durao de ao isolado, sem associao aos corticosteroides inalados, est absolutamente contraindicada no tratamento da asma; no devem, tambm, ser utilizados nos doentes que tm a sua asma adequadamente controlada apenas com corticosteroides inalados.

5. Os degraus 4 e 5 (como descrito no quadro II do anexo II) so reservados para tratamento, fundamentalmente em consulta especializada, de doentes no controlados com a medicao indicada no degrau 3.

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6. Se o doente no est controlado aps a interveno teraputica inicial, dever-se- subir de degrau em degrau at atingir o controlo (Evidncia A), uma vez garantido que esse doente cumpre a teraputica prescrita e que foram identificadas e controladas todas as potenciais comorbilidades e interaes medicamentosas em curso.

7. Se o doente est parcialmente controlado dever ser reavaliado clinicamente e considerada a reviso da teraputica, incluindo avaliao da tcnica inalatria e da adeso ao tratamento.

8. Se o doente est controlado h pelo menos trs meses o tratamento pode ser reduzido, mas dever manter uma observao clnica e funcional que permita garantir a persistncia do controlo.

9. De acordo com a evoluo e a monitorizao clnica/funcional, o tratamento ser reduzido ou aumentado (vid anexo I: algoritmo clnico).

a) A reduo do tratamento deve ser explicada ao doente e/ou famlia, alertando para as potenciais consequncias no reaparecimento de sintomas e de crises.

i. Nos doentes que fazem, apenas, corticosteroides inalados em doses mdia/alta, deve ser tentada uma reduo de 50% em cada trs meses (Evidncia B);

ii. Quando o doente faz uma combinao de corticosteroides inalados com 2 agonista de longa durao de ao recomendado:

(i) Reduzir a dose de corticosteroides inalados em 50%, continuando com o 2 agonista de longa durao de ao (Evidncia B);

(ii) Reduzir a dose de corticosteroide at dose baixa diria e interromper o 2 agonista de longa ao (Evidncia D).

iii. No doente com asma controlada na dose mais baixa de medicao de controlo, se durante um ano (vid anexo I: algoritmo clnico) no se observarem sintomas, agudizao e mantenha estabilizao funcional pode ser tentada a interrupo do tratamento (Evidncia D).

b) Ponderar o eventual aumento de tratamento quando se verifica:

i. A necessidade de agonistas 2 de ao rpida (de curta ou longa durao) mais de um ou dois dias por semana;

ii. A deteriorao rpida do controlo podendo optar-se pela quadruplicao da dose de corticosteroides inalados por um perodo de 1 a 2 semanas, que demonstrou ser equivalente a um curto curso de corticosteroides orais (Evidncia A).

10. O ensino da tcnica inalatria tem que ser efetuado e revisto em cada consulta (Evidncia A).

11. Devem ser referenciados para consulta especializada:

a) As grvidas asmticas no controladas;

b) Os doentes com asma exacerbada pela profisso/ocupao;

c) Os doentes com asma grave, definida por critrios clnicos e funcionais, mltiplos recursos a servios de urgncia e/ou internamentos no ltimo ano;

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d) Os doentes em que no se obtenha o controlo em trs a seis meses com medicao de degrau 3;

e) Os doentes em que existam dvidas no diagnstico;

f) Os doentes que necessitam de realizar testes adicionais (testes cutneos de alergia) e provas de avaliao funcional respiratria mais diferenciadas;

g) Os doentes com potenciais benefcios com a instituio de imunoterapia especfica/vacina antialrgica.

12. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo.

13. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo

clnico.

14. A presente Norma revoga a Circular Normativa n. 15/DGCG de 13/07/04.

15. A Norma ser revista, no mximo ao fim de 3 anos ou sempre que os conceitos ou as leges artis assim o determinem.

II CRITRIOS

A. A educao do doente, nos vrios grupos etrios, e da famlia, so fundamentais.

B. No grupo em idade pr-escolar, particularmente at aos 2 anos, com sibilncia recorrente considerar o diagnstico de asma, caso tenham ocorrido 3 ou mais episdios, nos seis meses anteriores e se foram excludas outras patologias.

C. Os corticoides inalados so os medicamentos mais eficazes no controlo a longo prazo da asma persistente (Evidncia A).

D. O nvel de controlo (anexo II, quadro I) determina a seleo do tratamento farmacolgico, organizado em degraus (Evidncia A) como previsto no quadro II (vid anexo II), valorizando-se a eficcia, a segurana e o custo da interveno em cada degrau teraputico.

E. A opo teraputica, dentro de cada degrau da medicao antiasmtica, dever obedecer a critrios de efetividade o que implica