UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GERONTOLOGIA CURSO DE MESTRADO

CATARINA MAGALHES PORTO

ASSOCIAO ENTRE DEFICINCIA DE VITAMINA D E RISCOS

CARDIOVASCULAR E DE INSUFICINCIA CARDACA EM IDOSOS

Recife

2016

CATARINA MAGALHES PORTO

ASSOCIAO ENTRE DEFICINCIA DE VITAMINA D E RISCOS

CARDIOVASCULAR E DE INSUFICINCIA CARDACA EM IDOSOS

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Gerontologia da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Gerontologia.

rea de concentrao: Envelhecimento e Sade

Orientadora: Prof. Dr. Vera Magalhes da Silveira

Co-orientadora: Prof. Dr. Vanessa de Lima Silva

Recife

2016

Catalogao na Fonte: Bibliotecria: Glucia Cndida, CRB4-1662

P853a Porto, Catarina Magalhes. Associao entre deficincia de vitamina D e riscos cardiovascular e de insuficincia cardaca em idoso / Catarina Magalhes Porto. 2016.

241 f.: il. ; 30 cm.

Orientadora: Vera Magalhes da Silveira. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Ps-Graduao em Gerontologia. Recife, 2016.

Inclui referncias, apndices e anexos.

1. Vitamina D. 2. Idoso. 3. Risco. I. Silveira, Vera Magalhes da (Orientador). II. Ttulo.

610 CDD (23. ed.)

CDD (23.ed.)

UFPE (CCS2016-210)

SERVIO PBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM

GERONTOLOGIA

ATA DE DEFESA DE DISSERTAO DO PPROGRAMA DE PS-GRADUAO

EM GERONTOLOGIA DO CENTRO DE CIENCIAS DA SADE DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DE PERNAMBUCO, NO DIA 31 DE MAIO DE 2016.

Aos trinta e um dias do ms de maio de dois mil e dezesseis, soito horas,

nas dependncias do Programa de Ps-Graduao em Gerontologia do Centro de

Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco, em sesso pblica,

teve incio a defesa da Dissertao intitulada Risco Cardiovascular, de

Insuficincia Cardaca e Deficincia de Vitamina D em Idosos da aluna

CATARINA MAGALHES PORTO, na rea de concentrao Gerontologia, sob a

orientao daProfa. Dra.Vera Magalhes da Silveirae coorientadora Profa. Dra.

Vanessa de Lima Silva.A mestranda cumpriu todos os demais requisitos regimentais

para a obteno do grau de Mestre em Gerontologia. A Banca Examinadora foi

indicada pelo programa e homologada pela Diretoria de Ps-Graduao, atravs do

Processo N. 23076.023676/2016-69 em 19/05/2016, composta pelos docentes:

Profa. Dra.Vera Magalhes da Silveira(PPGERO/Orientadora), Prof. Dr. Rafael da

Silveira Moreira (PPGERO - Membro Titular Interno), Prof.Dr. Brivaldo Markman

Filho(Depto. de Cardiologia HC/UFPE- Membro Titular Externo), Profa. Dra. Mrcia

Carrra Campos Leal(PPGERO - Membro Suplente Interno) e Ins Maria

Remigio(Depto. de Cardiologia HC/UFPE- Membro Suplente Externo). Aps

cumpridas as formalidades, a candidata foi convidada a discorrer sobre o contedo

da dissertao.

SERVIO PBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CINCIAS DA SADE PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM

GERONTOLOGIA

Concluda a explanao, a candidata foi arguida pela Banca Examinadora

que, em seguida, reuniu-se para deliberar e conceder a mesma a meno da

referida Dissertao, que foi a de: APROVADA. E, para constar, lavrei a presente

Ata que vai por mim assinada, Secretrio do Programa de Ps-Graduao em

Gerontologia, e pelos membros da Banca Examinadora.

Recife, 31 de maio de 2016.

SECRETRIO

Manoel Raymundo de Carvalho Neto

SIAPE 1731938

MESTRANDA

Catarina Magalhes Porto

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra.Vera Magalhes da Silveira

(PPGERO/Orientador)

Prof. Dr. Rafael da Silveira Moreira

(PPGERO - Membro Titular Interno)

Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho

(Depto. de Cardiologia HC/UFPE - Membro Titular Externo)

Centro de Cincias da Sade - Av. Prof. Moraes Rego S/N - Cidade Universitria - Recife/PE

CEP:50739-970Fone/Fax: (81) 2126-8538 E-mail: ppgero@ufpe.br www.ufpe.br/ppgero

REITOR

PROFESSOR ANSIO BRASILEIRO DE FREITAS DOURADO

VICE-REITOR

PROFESSORA FLORISBELA DE A. C. E S. CAMPOS

PR-REITORIA PARA ASSUSTOS DE PESQUISA E PS-GRADUAO

ERNANI RODRIGUES DE CARVALHO NETO

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM GERONTOLOGIA

COORDENADORA: PROFESSORA MRCIA CARRRA CAMPOS LEAL

VICE-COORDENADORA: PROFESSORA ANA PAULA DE O. MARQUES

CORPO DOCENTE

ADRIANA FALANGOLA BENJAMIN

ALCIDES DA SILVA DINIZ

ANA PAULA DE OLIVEIRA MARQUES

ANTNIO CARLOS GOMES DO ESPRITO SANTO

CARLA CABRAL DOS SANTOS ACCIOLY LINS

EDILSON FERNANDES SOUZA

ELIANE MARIA RIBEIRO DE VASCONCELOS

EULER ESTEVES RIBEIRO

GILSON EDMAR GONALVES E SILVA

ILMA KRUZE GRANDE DE ARRUDA

ISOLDA BELO DA FONTE

MRCIA CARRRA CAMPOS LEAL

MARIA DA CONCEIO LAFAYETTE DE ALMEIDA

MARIA DAS GRAAS WANDERLEY DE SALES CORIOLANO

MARIA LCIA GURGEL DA COSTA

RAFAEL DA SILVEIRA MOREIRA

ROGRIO DUBOSSELARD ZIMMERMANN

VANESSA DE LIMA SILVA

VERA MAGALHES DA SILVEIRA

Dedico aos meus pais, Giovanni Rodrigues Porto e Maria Pureza Magalhes

Porto, por toda dedicao e amor, pelos esforos, incentivos em todas as fases da

minha educao, pelos ensinamentos de vida e respeito s pessoas.

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me fortalecer e me instruir ao longo da vida profissional,

capacitando-me no exerccio da Medicina, assim como neste Mestrado.

A meu esposo Emerson Fernando Mendes Paes Barreto, por todo apoio e

colaborao em todas as fases deste Mestrado.

A meu irmo Wilson Magalhes Porto, por sempre me apoiar e pela

inestimvel ajuda na correo desta Dissertao.

Ao meu irmo Marlos Magalhes Porto, pela grande ajuda para elaborao da

aula para a defesa do Mestrado.

minha irm Helena Magalhes Porto, por todo apoio que tenho recebido.

Professora Dra. Vera Magalhes da Silveira, orientadora e amiga, que com

sua capacidade de repassar o conhecimento cientfico e experincia na ps-

graduao, muito me auxiliou nesta Pesquisa.

Professora Dra. Vanessa de Lima Silva, minha co-orientadora, pelo

incentivo e colaborao, de importncia fundamental na metodologia e elaborao

desta Dissertao.

Ao Professor Dr. Brivaldo Markman Filho, pelos seus conhecimentos,

entusiasmo e conduo brilhantes na Cardiologia do HC-UFPE e pela

disponibilidade em participar da Banca Examinadora.

Ao Professor Dr. Rafael da Silveira Moreira, pela dedicao e profissionalismo

como professor do Mestrado, assim como pela disponibilidade em participar da

Banca Examinadora.

Professora Doutora Mrcia Carrra Campos Leal, pelo aprendizado em sala

de aula e pela dedicao e esforo na criao do Mestrado de Gerontologia, assim

como pelo ambiente acolhedor com o qual proporcionou a todos os alunos deste

Curso, e por aceitar participar da Banca Examinadora.

Doutora Ins Remgio, pela dedicao e amor Cardiologia, assim como

pela Coordenao do Setor de Ergometria-HC e tambm pela disponibilidade em

participar da Banca Examinadora.

Professora Doutora Ana Paula de Oliveira Marques, pelo aprendizado nas

aulas do Curso do Mestrado e por toda dedicao criao e aprimoramento do

Mestrado de Gerontologia.

Ao Professor talo Rachid, que nas suas aulas de Fisiologia Hormonal, tanto

me incentivou nos estudos sobre a Vitamina D.

Aos meus Professores da Cardiologia, Prof. Dr Edgar Guimares Victor, Prof.

Dr. frem de Aguiar Maranho que muito contriburam e me inspiraram no meu

aprendizado e nesta Especialidade to querida.

amiga Rita de Cssia Hoffmann Leo, pelo apoio, amizade, coleguismo e

grande auxlio nesta Dissertao.

Ao amigo Dr. Joo Soares, pelo seu empenho na realizao dos exame

laboratoriais dos pacientes no Hospital das Clnicas e no Hospital Agamenom

Magalhes.

amiga Dra. Rosrio Monteiro, pelo apoio do Laboratrio do Hospital das

Clnicas.

Ao Professor Lair Ribeiro, por sua sabedoria e conhecimentos ministrados

nas aulas sobre a Vitamina D.

Aos colegas cardiologistas do Setor de Ecocardiografia do HC-UFPE, Dra.

Mnica Chaves, Dra Ana Elizabete e Dra Eveline Calado que foram de extrema

importncia na avaliao dos pacientes desta Pesquisa.

Priscila Gonalves da Silva, pela grande e fundamental ajuda na anlise

estatstica.

Vivyane de Paula, amiga e Secretria Executiva da Cardiologia-HC-UFPE,

pela relevante ajuda na formatao desta Dissertao.

Profa. Vnia Pinheiro e Mrcia Arajo, pela solicitude no encaminhamento

do projeto inicial para aprovao.

Hilda Tahim, Weine Bezerra e Luciana Paula da Silva Gonzaga, pelo

apoio aos pacientes presentes nesta Pesquisa.

Ao professor Dr. Francisco Bandeira pelo apoio inicial ao Projeto desta

Pesquisa.

Aos meus pacientes do Ambulatrio de Cardiologia do HC-UFPE e do NAI,

cujos dados dos pronturios me permitiram realizar este Estudo.

A minha sobrinha Ceclia Magalhes Porto Lira, pela reviso e traduo da

lngua inglesa.

A bibliotecria Sandra Maria Neri Santiago, pela formatao da dissertao

conforme as Normas da ABNT.

Aos colegas e amigos do PPGERO, pela boa convivncia, aprendizado e

companheirismo ao longo de todo o Curso do Mestrado.

Aos amigos do Ncleo de Ateno ao Idoso, especialmente a Mrio Roberto

Agostinho da Silva, por todo carinho, organizao e habilidade na coordenao do

NAI, pelo acolhimento e incentivo pesquisa cientfica.

Ao secretrio do PPGERO, Manoel Raymundo de Carvalho Neto, pelo apoio,

boa vontade e dedicao aos alunos, de grande importncia em todo o Curso.

Aos professores do PPGERO, por transmitirem entusiasmo, dinamismo e

profissionalismo em vrias reas na Gerontologia e pelo ambiente acolhedor que

proporcionam aos alunos do Mestrado.

A todos do NAI/UFPE, servidores, terceirizados, estagirios e estudantes da

graduao de Medicina e de Enfermagem, por toda ajuda e apoio nos atendimentos.

Muito obrigada!!!

"No preciso ter pressa. A impacincia acelera o envelhecimento, eleva a

presso arterial e apressa a morte. Tudo chega a seu tempo" (TANIGUCHI, 2016).

RESUMO

Avaliar associao de deficincia de vitamina D com risco cardiovascular e

risco de insuficincia cardaca em idosos atendidos em ambulatrio de cardiologia.

Estudo de corte transversal com abordagem analtica. Foram coletados dados de

pronturios de pacientes com idade a partir dos 60 anos, no Ncleo de Ateno ao

Idoso e no ambulatrio de cardiologia, do Hospital das Clnicas da UFPE do perodo

de agosto a novembro de 2015. As variveis dependentes (Sheffield e o risco de

insuficincia cardaca avaliado pelo questionrio ABC), e a independente, a

deficincia de vitamina D. A idade, sexo, escolaridade, etnia, hipertenso, diabetes

mellitus, hipotireoidismo, insuficincia renal, demncia, acidente vascular cerebral,

dislipidemia, depresso, tabagismo, etilismo, obesidade, andropausa, arritmia

cardaca foram consideradas intervenientes. Na anlise dos dados, para testar a

associao entre as variveis foram empregados o teste Qui-quadrado de Pearson e

o teste exato de Fisher. Na anlise logstica multivariada admitiu-se ponto de corte

p-valor 0,20, fornecido pela anlise bivariada. No modelo de regresso logstica foi

utilizado o mtodo stepwise. Para anlise da significncia das variveis foi feita

utilizando-se o teste Wald e para a associao entre o risco cardiovascular e o de

insuficincia cardaca foi utilizado o teste Qui-quadrado. Dentre os 137 idosos,

mulheres (75,9%), sobrepeso (48,2%) ou obesidade (30,6%); aumento do ndice

cintura/quadril (88,3%) e dislipidemia (94,2%). Identificou-se 91,2% hipertensos;

35,0% com doena coronariana definida ou possvel e 27,7% com arritmia cardaca

ou hipertrofia de ventrculo esquerdo. 65% dos idosos tinham deficincia de vitamina

D, com maiores riscos: sexo masculino (OR: 3,94; IC 95%=1,41-11,04; p=0,006),

faixa etria 70 anos (OR:2,06; IC 95% =1,01-4,20; p=0,04); tabagistas (OR: 5,0;

IC95% =2,02-12,34; p=0,000); obesos (OR: 8,19; IC95%=2,71-24,78; p=0,000);

diabticos (OR: 3,39; IC 95%=1,50-7,64; p=0,002), com pontuao compatvel com

demncia (OR: 4,79; IC 95% =1,56-14,66; p= 0,003); depresso (OR: 2,679; IC 95%

=1,155-6,214; p=0,02), arritmia cardaca (OR: 2,54; IC 95%=1,05-6,11; p=0,034),

doena coronariana (OR:15,34; IC 95%=4,43-53,03; p=0,000); hipertrofia ventricular

esquerda ou reduo da frao de ejeo ventricular esquerda (OR: 33,44; IC95%=

4.41-253,37; p=0,000). 56,9% dos idosos apresentaram risco aumentado de

insuficincia cardaca e 67,2% tinham alto risco cardiovascular. Houve associao

entre ambos os riscos (p

significativamente deficincia de vitamina D (OR:4,53; IC95%=1,94-10,59;

p=0,000); sexo masculino (OR: 15,32; IC 95%=3,39-69,20; p=0,000); obesidade

(OR: 4,17; IC95%=1,36-12,81; p= 0,012); arritmia cardaca (OR 3,69; IC 95% = 1,23-

11,11; p=0,020). O risco cardiovascular foi fortemente associado com deficincia de

vitamina D (OR: 4,53; IC95% = 1,94-10,59; p=0,000); baixa escolaridade (OR:

1,91;IC 95%=0,81-4,48; p=0,134); depresso (OR:3,22;IC95%=1,14-9,09; p=0,027)

e obesidade (OR: 3,03;IC95%=0,98-9,37;p=0,054). Houve alta prevalncia de

deficincia de vitamina D nos idosos e forte associao entre deficincia de vitamina

D e aumento dos riscos cardiovascular e de insuficincia cardaca nesta populao.

Palavras chave: Vitamina D. Idosos. Risco.

ABSTRACT

To assess vitamin D deficiency associated with cardiovascular risk and risk of

heart failure in elderly patients in outpatient cardiology clinics. Cross-sectional study

with analytical approach. Data were obtained from files of patients older than 60, in

the Care Center for Aged People and in the Cardiology Ambulatory of the Clinic

Hospital of the Federal University of Pernambuco, the period from August to

November 2015. The dependent variables (Sheffield and risk of heart failure as

appraised by the ABC questionnaire), while the independent variable is the vitamin D

deficiency. Age, gender, level of education, ethnic group, hypertension, diabetes

mellitus, hypothyroidism, renal failure, dementia, stroke, dyslipidemia, cardiac

arrhythmia, depression, smoking, alcoholism, obesity, andropause were intervening

variables. In the data analysis, to test the association between variables were used

the chi-square test of Pearson and Fisher's exact test. In multivariate logistic analysis

was admitted to p-point valor 0.20 cut, provided by bivariate analysis. In the logistic

regression model was used the stepwise method. To analyze the significance of the

variables was made using the Wald test and the association between cardiovascular

risk and heart failure was performed using Chi-square test. Of the 137 elderly women

(75.9%), overweight (48.2%) or obese (30.6%); increasing the index waist / hip

(88.3%) and lipids (94.2%). It was identified 91.2% hypertensive; 35.0% with definite

or possible coronary artery disease and 27.7% with cardiac arrhythmia or left

ventricular hypertrophy. 65% of the elderly were deficient in vitamin D, with higher

risks: males (OR: 3.94; 95% CI = 1.41 to 11.04, p = 0.006), age 70 years (OR: 2.06;

95 % = from 1.01 to 4.20; p = 0.05); smokers (OR: 5.0; 95% CI = 2.02 to 12.34, p =

0.000); obese (OR: 8.19, 95% CI 2.71 to 24.78; p = 0.000); diabetes (OR: 3.39; 95%

CI = 1.50 to 7.64; p = 0.003), with scores compatible with dementia (OR: 4.79; 95%

CI = 1.56 to 14.66; p = 0.003); depression (OR: 2.679; 95% CI = 1.155 to 6.214; p =

0.02), cardiac arrhythmia (OR: 2.54; 95% CI = 1.05 to 6.11; p = 0.045), coronary

heart disease ( OR: 15.34; 95% CI = 4.43 to 53.03, p = 0.000); left ventricular

hypertrophy or reduced left ventricular ejection fraction (OR: 33.44; 95% CI = 4.41-

253,37; p = 0.000). The sample revealed 56,9% of the aged with increased risk of

heart failure and 67,2% with high cardiovascular risk. Association between both risks

became clear (p < 0.001). The risk of heart failure was significantly associated with

vitamin D deficiency (OR 12.19, 95% CI 4.23 - 35.16; p = 0.000); male (OR: 15.32;

95% CI = 3.39 - 69.20, p = 0.000); obese (OR: 4.17, 95% CI 1.36- 12.81; p = 0.012);

cardiac arrhythmia (OR 3.69, 95% CI = 1.23 to 11.11, p = 0.020). Cardiovascular risk

was strongly associated with vitamin D deficiency (OR: 4.53, 95% CI 1.94 - 10.59; p

= 0.000); low educational level (OR: 1.91; 95% CI = 0.81- 4.48; p = 0.134);

depression (OR: 3.22; 95% CI = 1.14 - 9.09; p = 0.027) and obesity (OR: 3.03; 95%

CI = 0.98 - 9.37; p = 0.054). There was a high prevalence of vitamin D deficiency in

the elderly and strong association between vitamin D deficiency and increased

cardiovascular risk and heart failure in this population.

Keywords: Vitamin D. Elderly. Risk.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Representao esquemtica da sntese e metabolismo

da vitamina D para a funo esqueltica e no

esqueltica .........................................................................

92

Quadro 1 Caracterizao da varivel independente ......................... 134

Quadro 2 Caracterizao da variveis dependentes ......................... 134

Quadro 3 Caracterizao da variveis intervenientes ....................... 135

Quadro 4 Presso arterial sistlica .................................................... 140

Quadro 5 Pontuao atribuda segundo concentrao de colesterol

total ....................................................................................

141

Quadro 6 Pontuao atribuda segundo concentrao de colesterol

HDL ....................................................................................

141

Quadro 7 Pontuao atribuda segundo parmetros do idoso .......... 141

Quadro 8 Pontuao atribuda a cada parmetro do idoso, para

clculo do risco de insuficincia cardaca (ABC Heart

Failure) ...............................................................................

142

Quadro 9 Converso da pontuao do ABC em classificao e

percentual do risco de insuficincia cardaca ....................

143

Grfico 1 Distribuio das classes de concentrao de vitamina D

dos idososNAI, Hospital das Clnicas, Recife-2015 ........

147

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio das caractersticas sociodemogrficas dos

idosos NAI, Hospital das Clnicas, Recife 2015 .................

145

Tabela 2 Distribuio de frequncia de fatores de risco para doena

cardiovascular e doenas prvias dos idosos NAI, Hospital

das Clnicas, Recife 2015 2015 .........................................

146

Tabela 3 Associao de variveis sociodemogrficas e clnicas com

concentrao de Vitamina D NAI, Hospital das Clnicas,

Recife 2015 ...........................................................................

149

Tabela 4 Distribuio das classes de risco cardiovascular e de

insuficincia cardaca dos idosos NAI, Hospital das

Clnicas, Recife 2015 ............................................................

150

Tabela 5 Relao entre risco de insuficincia cardaca e risco

cardiovascular de idosos NAI, Hospital das Clnicas, Recife

2015 ......................................................................................

150

Tabela 6 Associao de variveis sociodemogrficas, clnicas e

laboratoriais com o risco de insuficincia cardaca NAI-

Hospital das Clnicas-Recife 2015 ........................................

152

Tabela 7 Associao de variveis clnicas e laboratoriais com o risco

cardiovascular NAI, Hospital das Clnicas, Recife 2015

..................................................................................................

154

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

25(OH)D3 25-Hidroxivitamina D3

AAA Aneurisma de Aorta Abdominal

AFIRMAR The Acute Myocardial Infarction Risk Factor Assessment

in Brazil

AGEs Produtos finais de glicao avanada

AKT Protena quinase B

ASSIGN Assessing Cardiovascular Risk to Scottish Intercollegiate

Guidelines Network/SIGN to Assign Preventative

Treatment

AVC Acidente vascular cerebral

CAC Calcificao Arterial Coronariana

CD Cluster of differentiation

CDK Quinases dependentes de ciclina

CEP Comit de tica em Pesquisas

CHS Cardiovascular Health Study

CYP27B1 1 alfa Hidroxilase

CYP2R1 25- Hidroxilase

cIMT Espessura das camadas ntima e mdia das artrias

cartidas

CPK Creatinofosfoquinase

CTLA Protena citotxica associada aos linfcitos

DAC Doena arterial coronariana

DBD Domnio de ligao ao DNA

DBP Protena transportadora da vitamina D

DCV Doena cardiovascular

DRT Doena Renal Terminal

DRC Doena Renal Crnica

DHCR7 7-dehidrocolesterol redutase

DSM Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos

Mentais

DHT Dihidrotestoterona

DM Diabetes Mellitus

DNA cido desoxirribonuclico

DRC Doena renal crnica

ERG Escore de Risco Global

EROs Espcies reativas de oxignio

EUA Estados Unidos da Amrica

FA Fibrilao Atrial

FEVE Frao de Ejeo Ventricular esquerda

FGF23 Frao de Ejeo Ventricular esquerda

FOXP3 Fator de crescimento dos fibroblastos 23

FRICAS Estudo sobre os Fatores de Risco para Insuficincia

Coronariana na Amrica do Sul

FHS Framingham Heart Study

FRS Escore de Framingham

GDNF Fator neurotrfico derivado de clulas gliais

GDS Escala de Depresso Geritrica

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

HbA1c Hemoglobina glicada

HDL Lipoprotena de Alta Densidade

HEALTH ABC HEART

FAILURE

Health Age and Body Composition Heart Failure

HMG-CoA Hidroxi-metilglutaril coenzima A redutase

FSH Hormnio Folculo Estimulante

HPFS Health Professionals Follow-up Study

HR Hazard ratio

HVE Hipertrofia Ventricular esquerda

IAM Infarto Agudo do Miocrdio

IAMcSST Infarto Agudo do Miocrdio com supradesnivelamento do

segmento ST

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IC Insuficincia Cardaca

ICC Insuficincia Cardaca Congestiva

ICD Insuficincia Cardaca Diastlica

ICFEP Insuficincia Cardaca com Funo sistlica Preservada

ICFER Insuficincia Cardaca com Funo sistlica Reduzida

IECA Inibidor da enzima conversora da angiotensina

IL Interleucinas

IMC ndice de massa corprea

InCHIANTI Inveccchiare in Chianti, Aging in the Chianti Area

ITB ndice tornozelo braquial

JNK Cinase c-jun N-terminal

LDL Lipoproteina de baixa densidade

LURIC Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Cohort

M-CSF Fator estimulador de colnias de macrfagos

MAPK Protena quinase ativadora da mitognese

MCP Protena quimiottica de moncitos

MEEM Mini Exame do Estado Mental

miR Micro RNA

MMPs Metaloproteinases de Matriz Extracelular

mRNA RNA mensageiro

MS Morte sbita

MSC Morte Sbita Cardaca

mVDR Receptor de membrana da vitamina D

NCEP ATPIII National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel IIT

NCoA-62 Receptor nuclear coativador

NcoR Receptor nuclear correpressor

NF Fator nuclear kappa B

NHANES III Third National Health and Nutrition Examination Survery

NT-proBNP Peptdeo Atrial Natriurtico Tipo B

OR Odds ratio

PAD Presso arterial diastlica

PAI-1 Inibidor do Ativador do Plasminognio tipo 1

PAS Presso arterial sistlica

PCR Proteina C Reativa

PPAR Receptor ativado por proliferadores de peroxissoma

gama

PTH Paratormnio

RANK Receptor do Ativador do NF Kapa Beta

RANKL Ligante do Receptor do NF Kapa Beta

Relao E/A Onda E/onda A, velocidade diastlica precoce/tardia

RNA cido ribonucleico

RORt Receptor orphan nuclear relacionado ao cido retinico

RR Risco relativo

RXR Receptor X do cido retinico

SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia

SCA Sndrome Coronariana Aguda

SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation

SHADES Study of Health and Drugs in the Elderly

SHBG Globulina Ligadora dos Hormnios Sexuais

SHHEC Scottish Heart Health Extended Cohort

SIMD Scottish Index of Multiple Deprivation

SNP Polimorfismo de um nico nucleotdeo

SOCS Supressor da sinalizao das citocinas

SR-A1 Receptor Scavenger

SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona

SRC Receptor esteroide coativador

TIMPs Inibidores das metaloproteinases de Matriz Extracelelular

TLR Receptor Toll-like

TOTG Teste de Tolerncia glicose

T3 Triiodotironina

T4 Tiroxina

THS Hormnio Estimulante da Tireide

TNS alfa = Fator de Necrose Tumoral alfa

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

UVB Ultravioleta B

VDR Receptor da vitamina D

VDREs Elementos responsivos a vitamina D

VLDL Lipoprotena de muito baixa densidade

VOP Velocidade de onda de Pulso

VSMC Clulas musculares lisas vasculares

WHI Womens Health Initiative

WHO World Health Organization

SUMRIO

1 INTRODUO.................................................. ......... 25

2 REVISO DA LITERATURA ................................................... 28

2.1 ENVELHECIMENTO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR ....... 28

2.2 FATORES E ESCORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NO

IDOSO ......................................................................................

31

2.3 DEFICINCIA DE VITAMINA D E DESFECHOS

CARDIOVASCULARES ............................................................

41

2.3.1 Deficincia de Vitamina D e Mortalidade .............................. 44

2.3.2 Deficincia de Vitamina D e Hipertenso Arterial

Sistmica .................................................................................

47

2.3.3 Deficincia de Vitamina D e Aterosclerose .......................... 49

2.3.4 Deficincia de vitamina D e Insuficincia Cardaca ............ 52

2.3.5 Deficincia de Vitamina D e Doena Arterial Coronariana

...................................................................................................

55

2.3.6 Deficincia de Vitamina D e Arritmia .................................... 58

2.3.7 Deficincia de Vitamina D e AVC .......................................... 61

2.3.8 Deficincia de Vitamina D e Diabetes Mellitus/Sndrome

Metablica ...............................................................................

63

2.4 DEFICINCIA DE VITAMINA D E OUTROS FATORES DE

RISCO CARDIOVASCULAR ....................................................

66

2.4.1 Deficincia de Vitamina D e Hipotireoidismo ....................... 66

2.4.2 Deficincia de Vitamina D e Doena Renal Crnica ............ 70

2.4.3 Deficincia de Vitamina D e Andropausa ............................. 72

2.4.4 Deficincia de Vitamina D e Demncia ................................. 75

2.4.5 Deficincia de Vitamina D e Depresso ................................ 78

2.4.6 Deficincia de Vitamina D e Etilismo .................................... 79

2.4.7 Deficincia de Vitamina D e Obesidade ................................ 83

2.4.8 Deficincia de Vitamina D e Dislipidemia ............................. 86

2.4.9 Deficincia de Vitamina D e Tabagismo ............................... 89

2.5 FISIOLOGIA DA VITAMINA D E SISTEMA HORMONAL DA

VITAMINA .................................................................................

91

2.6 A VITAMINA D COMO FATOR DE CARDIOPROTEO ....... 95

2.6.1 Vitamina D e Proteo no Diabetes ...................................... 99

2.6.2 Vitamina D e Proteo na Hipertenso Arterial Sistmica

...................................................................................................

102

2.6.3 Vitamina D e Proteo na Doena Arterial Coronariana ..... 104

2.6.4 Vitamina D e Proteo na Insuficincia Cardaca ................ 105

2.6.5 Vitamina D e Proteo no AVC .............................................. 111

2.6.6 Vitamina D e Proteo na Aterosclerose ............................. 112

2.6.7 Vitamina D e Proteo na Arritmia Cardaca ........................ 113

2.6.8 Vitamina D e Proteo na Doena Renal Crnica ............... 114

2.6.9 Vitamina D Como Proteo na Andropausa ......................... 121

2.6.10 Vitamina D e Proteo na Depresso ................................... 122

2.6.11 Vitamina D e Proteo na Demncia ..................................... 122

2.6.12 Vitamina D e Proteo no Etilismo ....................................... 125

2.6.13 Vitamina D e Proteo na Obesidade ................................... 127

2.6.14 Vitamina D e Proteo na Dislipidemia ................................ 128

2.6.15 Vitamina D e Proteo no Tabagismo ................................... 129

3 OBJETIVOS ............................................................................. 131

3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................... 131

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .................................................... 131

4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS ................................. 132

4.1 DESENHO DE ESTUDO .......................................................... 132

4.2 LOCAIS DE ESTUDO ............................................................... 132

4.3 POPULAO DE ESTUDO E PERODO DE REFERNCIA

...................................................................................................

133

4.4 AMOSTRA E TAMANHO AMOSTRAL ..................................... 133

4.5 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO ............................. 133

4.6 VARIVEIS DE ESTUDO ......................................................... 134

4.7 INSTRUMENTOS DE COLETA ................................................ 137

4.8 COLETA DE DADOS ................................................................ 139

4.9 ANLISE DE DADOS ............................................................... 140

4.10 CONSIDERAES TICAS .................................................... 144

5 RESULTADOS.......................................................................... 145

6 DISCUSSO ............................................................................ 156

6.11 LIMITAES METODOLGICAS ........................................... 169

7 CONCLUSO ........................................................................... 171

7.1 CONSIDERAES FINAIS ...................................................... 172

REFERNCIAS ........................................................................ 173

APNDICE A Protocolo de Coleta de Dados .................................................. 231

ANEXO A Mini-Exame do Estado Mental .................................................. 235

ANEXO B Escala Geritrica de Depresso (Yesavage et al., 1983) ......... 236

ANEXO C Parecer do Comit de tica da Universidade Federal de

Pernambuco .............................................................................

237

25

1 INTRODUO

As modificaes do cuidado sade, especialmente a partir da teraputica

antibitica, das vacinaes e da melhoria dos servios de sade, aumentaram

consideravelmente a esperana de vida em todos os pases, passando de 62 anos,

em 1990, para 68 anos, em 2008, segundo dados da Organizao Mundial de

Sade. No Brasil, a esperana de vida aumentou de 64,57 anos para 74,23 anos, no

mesmo perodo, sendo estimada, em 2013, em 75,14 anos, quando considerados

ambos os sexos (IBGE, 2014).

Esse aumento da esperana de vida fez com que se considerasse no

somente o prolongamento dos anos de vida, mas a vivncia de autonomia e

independncia. Foram realizados diversos estudos para identificao de fatores de

risco que podem comprometer o envelhecimento saudvel (FILLENBAUM, 1984;

JAGGER; SPIERS; CLARKE, 1993; MOSSEY; SHAPIRO, 1982; RAMOS et al.,

2003; RAMOS; SIMES; ALBERT, 2000). Alm dos fatores de risco cardiovascular

comuns aos indivduos, de modo geral, como os biolgicos (idade, sexo, etnia,

hereditrios), de estilo de vida e metablicos (tabagismo, sedentarismo, etilismo,

hbitos alimentares inadequados, obesidade, diabetes mellitus, hipertenso arterial

sistmica e dislipidemia), e os socioambientais (estresse no trabalho, baixa

escolaridade, classe social e renda familiar), no que concerne populao idosa,

encontram-se tambm a reduo gradual das reservas cardiovasculares e o declnio

das funes endcrinas, aumentando o risco de doenas cardiovasculares.

Como os dados estatsticos apontam, as doenas cardiovasculares so a

maior causa de morbimortalidade no mundo (SMITH et al., 2012). No Brasil, tambm

figuram como a maior causa de mortalidade entre idosos, com as doenas

cerebrovasculares em primeiro lugar (34%) e doena isqumica coronariana em

segundo lugar (29%). A mortalidade por doenas cardiovasculares em idosos tem

diminudo no Brasil e nos pases desenvolvidos, nas ltimas duas dcadas (BRASIL,

2010), provavelmente por conta das melhorias tecnolgicas de diagnstico e

tratamento, pelo menor tempo entre o incio do infarto agudo do miocrdio (IAM) e o

tratamento, assim como pelo melhor controle da hipertenso arterial sistmica

(HAS), reduo do tabagismo e da hipercolesterolemia (BOVET; PACCAUD, 2013).

A importncia de tais dados deriva no apenas de as doenas

cardiovasculares serem a principal causa de mortalidade em idosos, como tambm

26

de incapacidade crnica, dado que se constitui em importante indicador da

efetividade de medidas de sade pblica.

No sistema cardiovascular do idoso, arteriosclerose, diminuio da

distensibilidade das artrias, reduo da funo barorreceptora, alteraes da

conduo cardaca e da funo miocrdica ventricular esquerda so importantes

caractersticas fisiopatolgicas que contribuem para as doenas cardiovasculares

(LAKATTA, 2003).

importante ressaltar que o estgio final comum da maioria das cardiopatias

a insuficincia cardaca (IC), que tem alta prevalncia, representa importante

problema de sade pblica no Brasil e se configura como a maior causa de

internao hospitalar em idosos (SCHMIDT et al., 2011).

Apesar das evidncias acumuladas, Butler et al. (2008) afirmam que os

estudos sobre insuficincia cardaca subclnica em idosos so escassos e contm

erros metodolgicos impossibilitando o uso dos resultados no diagnstico precoce

dessa populao. Esses estudos incluem pacientes selecionados de uma populao

com caractersticas prprias, no generalizveis, ou investigam prevalncia de

fatores de risco individuais, mas no desenvolvem uma pontuao para avaliao de

risco cardiovascular.

No Brasil, no se localizaram estudos empregando qualquer das escalas

Health ABC ou Sheffield Risk. Um nico estudo foi localizado para avaliao do risco

cardiovascular para uso na ateno primria, baseado na escala de Framingham,

realizado por D'Agostino et al. (2008), empregando frmula, porm no avaliando os

benefcios de tratamento de idosos.

A avaliao cardiolgica tem especial relevncia no cuidado da populao

idosa, para permitir-lhes uma condio de sade que prolongue sua qualidade de

vida e sua autonomia. Como essa populao apresenta caractersticas peculiares ao

envelhecimento, sua avaliao cardiolgica deve ser o mais abrangente possvel,

para permitir identificao precoce de disfunes cardacas. No entanto percebia-se

que a avaliao cardiolgica no permitia quantificar ou categorizar o risco dos

idosos de desenvolverem insuficincia cardaca, o que era motivo de preocupao,

pelo fato de essa disfuno ter instalao lenta, gradual, porm contnua em virtude

do envelhecimento.

Como as orientaes em preveno e tratamento das doenas

cardiovasculares geralmente referem-se a pacientes com at 75 anos de idade, o

27

New Sheffield Risk que identifica o risco de doena cardiovascular e o benefcio do

tratamento para prevenir doenas cardiovasculares em termos de anos livres da

doena veio como ferramenta de grande utilidade na avaliao cardiovascular do

idoso (WEATHERLEY; JACKSON, 2011). Aliado a este escore, o Health ABC

possibilita, por meio dos critrios clnicos, laboratoriais e sociodemogrficos,

quantificar o risco de insuficincia cardaca no idoso, sendo de relevante importncia

para desenvolvimento de estratgias de preveno cardiovascular (BUTLER et al.,

2008).

Assegurar tal abrangncia significou buscar na literatura as melhores

evidncias que pudessem respaldar condutas diagnsticas e prognsticas. As

evidncias das funes da vitamina D no metabolismo apontam para a sade

cardiovascular. Desde de 1981, com a pesquisa de Scragg (1981), comprovando

que a deficincia de vitamina D se associava ao aumento da formao de trombos,

houve aumento das evidncias dessa relao. Ao longo da dcada de 1980, vrios

estudos demonstraram diferenas na mortalidade por cardiopatia isqumica, com

aumento relacionado distncia do Equador e quantidade de exposio

radiao solar, sugerindo que um fator ambiental, como a vitamina D, poderia ser

responsvel por estas alteraes (FLECK, 1989; GRIMES; HINDLE; DYER, 1996),

at que se admitisse ser essa deficincia um fator de risco para eventos

cardiovasculares (LEE et al., 2008; PAREJA-GALEANO et al., 2015).

O emprego das escalas Health ABC Heart Failure e New Sheffield Risk,

associadas investigao da vitamina D poder representar uma mudana na rotina

de acompanhamento cardiolgico de idosos, com uma relao custo/benefcio

compatvel com a viabilidade econmica. Da decorre que o tema pode se converter

em benefcio social, na medida em que condutas guiadas pela avaliao de risco

cardiovascular podero ser mais eficazes e eficientes. Adicionalmente, a vivncia

em cardiologia e o trabalho junto aos participantes do Ncleo de Assistncia a

Idosos da Universidade Federal de Pernambuco reforaram essa motivao.

Para o presente estudo, admitiu-se o risco cardiovascular segundo os pontos

de corte obtidos na escala New Sheffield Risk e o risco para insuficincia cardaca a

partir da escala Health ABC Heart Failure. Diante do exposto, este estudo tem como

objeto a associao de deficincia de vitamina D e riscos cardiovascular e de

insuficincia cardaca em idosos.

28

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 ENVELHECIMENTO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

Ao longo do tempo, o aparelho cardiovascular vai sofrendo alteraes

estruturais, tais como degradao da matriz extracelular pelas metaloproteinases de

matriz extracelular (MMPs), reduo das fibras de elastina e consequente diminuio

da elasticidade da parede vascular, resultando em dilatao e calcificao arterial e

aumento da espessura da camada ntima, causando maior rigidez arterial, como

tambm reduo da produo de xido ntrico pelo endotlio levando ao declnio da

resposta vasodilatadora nas coronrias e artrias perifricas. Em decorrncia destas

mudanas relatadas, h predisposio a um progressivo aumento na presso

arterial sistlica, assim como na presso e velocidade de onda de pulso, que so

caractersticas do idoso (BIZBIZ et al., 1997).

Um grande estudo populacional envolvendo 1389 indivduos entre 59 a 71

anos, o Estudo EVA, avaliou as relaes entre fatores de risco cardiovascular para

aterosclerose e marcadores biolgicos da matriz extracelular, encontrando uma

reduo moderada da elastina em mulheres com histrico de doena arterial

coronariana (DAC), acidente vascular cerebral (AVC) e diabetes mellitus (DM);

inibidores da elastase tambm foram mais elevados nas mulheres que nos homens,

porm moderadamente elevados nos pacientes com antecedentes de DAC, assim

como correlacionados com fibrinognio e protena C reativa (PCR) em ambos sexos,

sugerindo que as alteraes da matriz extracelular com reduo da elastina e

aumento dos inibidores de elastase participem da gnese da aterosclerose e das

DCV decorrentes desta (BIZBIZ et al., 1997).

Segundo Kamenskly et al. (2015), no tocante rvore arterial, o

envelhecimento atua aumentando o dimetro, comprimento e tortuosidade das

grandes artrias com predomnio de fibras elsticas, enquanto nas artrias de

predomnio muscular ocorre principalmente maior tortuosidade, com os fatores de

risco como sexo masculino, maiores ndices de massa corprea (IMC) e a

hipertenso arterial levando a aumentos significativos de dimetro arterial como da

aorta abdominal, paravisceral e arco artico.

No tecido valvar ocorre um contnuo espessamento, rigidez e calcificaes,

principalmente nas valvas mitral e artica. A calcificao degenerativa senil da valva

29

artica tem aumentado de prevalncia, sendo a principal causa de troca valvar

artica por estenose artica, j demonstrada por Passik, desde 1987 (PASSIK,

1997; WAJNGARTEN; RODRIGUES, 2008) e no pericrdio, encontra-se acmulo de

gordura, especialmente sobre o ventrculo direito e faixas de espessamento em sua

extenso (WALLER; BLOCK; BARKER, 1984). O septo ventricular tambm

apresenta aumento significativo entre a 3 e 10 dcadas de vida (P

30

crescimento derivado de plaquetas (PDGF), induzem a proliferao de fibroblastos e

reduo progressiva da populao de cardiomicitos e hipertrofia destes, assim

como aumento de clulas adiposas, depsito de tecido amilide e fibroso (FOLKOW;

SVANBORG, 1993; KITZMAN; EDWARDS, 1990), e deste modo ocasionando

menor resposta cardiovascular aos estmulos beta-adrenrgicos, provavelmente

devido diminuio dos receptores adrenrgicos e da sensibilidade barorreceptora e

consequente reduo das respostas reflexas da frequncia cardaca e da

variabilidade da frequncia cardaca (STRAIT, LAKATTA, 2012; STRATTON ET AL.,

2003).

As alteraes miocrdicas descritas no idoso, tornam o relaxamento

ventricular mais lento pelo aumento da rigidez parietal esquerda, necessitando mais

energia para o relaxamento, reduo da velocidade de enchimento ventricular e

consequente tempo de enchimento ventricular esquerdo mais prolongado,

caracterizando a disfuno diastlica, que muito prevalente e importante causa de

insuficincia cardaca no idoso, que geralmente antecede a disfuno sistlica e a

hipertrofia ventricular esquerda (HVE) (DAVIES; HRUSKA, 1996; STRAIT;

LAKATTA, 2012).

Com o envelhecimento, ocorre alteraes da coagulao, com um estado pr-

trombtico, pelo aumento das concentraes de fibrinognio, dos fatores de

coagulao V, VII, VIII e IX e aumento dos nveis do inibidor do ativador de

plasminognio (PAI-1) e consequente prejuzo da fibrinlise, contribuindo para

aumento do risco cardiovascular e de AVC em idosos (HOFFMAN et al., 2014),

assim como aumento de citocinas inflamatrias, como a interleucina-6, que tem ao

pr-trombtica, podendo ser implicada na patognese das sndromes coronarianas

agudas (DOBBS et al., 1999; MORLEY; THOMAS; WILSON, 2006).

Em virtude destas modificaes do sistema cardiovascular inerentes ao

envelhecimento, assim como das doenas crnicas associadas a este sistema,

passou a ser incentivada a adoo de estilo de vida saudvel, com reduo dos

fatores de risco biolgicos e socioambientais para doenas crnicas no

transmissveis, assim como dos fatores de risco cardiovasculares (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010 apud GRAVINA, C. F. et al., 2010). Alm

dos fatores de risco cardiovasculares comuns aos indivduos em geral, na populao

idosa esto presentes a reduo gradual das reservas cardiovascular e o declnio

das funes endcrinas levando necessidade de novas recomendaes de

31

condutas para um envelhecimento saudvel. Estatsticas internacionais demonstram

que a mortalidade por doenas cardiovasculares tem declinado, mas o nmero de

pacientes com DCV crnica sintomtica tem aumentado (BOVET; PACCAUD, 2013;

GRAVINA et al., 2010; PARIKH; SHARKEY; WORKMAN, 2012) o que suscitou

pesquisas para identificao de outros fatores de risco (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2010).

2.2 FATORES E ESCORES DE RISCO CARDIOVASCULAR NO IDOSO

Em decorrncia do aumento da expectativa de vida em idosos, associado ao

declnio da mortalidade por DAC, justificvel a preocupao em identificar os

fatores de risco cardiovascular para orientar uma gesto preventiva nesta faixa

etria (KANNEL, 2002). Neste contexto, Ford et al. (2007), avaliando o grau de

reduo da DAC em americanos no perodo de 1980-2000, verificou que houve uma

diminuio dos bitos por DAC, sendo 47% decorrente de terapias de preveno

secundria e 44% por mudanas nos fatores de risco.

Quanto aos escores de risco cardiovascular, os quais foram validados em

diferentes populaes e com heterogeneidade de desfechos, fizeram com que as

diretrizes internacionais de preveno cardiovascular no chegassem a um

consenso de qual modelo mais eficaz e adequado, principalmente no tocante

populao idosa (GREENLAND et al., 2010; MATHENY, 2011; PETTERLE;

POLANCZYK, 2011; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINE NETWORK,

2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).

Desde o marco epidemiolgico que foi o Framingham Heart Study (FHS),

Estudo de Framingham, desde 1948, com objetivo de elucidar os fatores de risco

para o desenvolvimento de DAC inicialmente, e sua consequente importncia para a

sade pblica, como forma de atuao preventiva destas doenas nos EUA e em

todo o mundo, derivou-se o escore de Framingham, que avalia o risco de IAM ou

morte por DAC em 10 anos, podendo ser calculado atravs dos fatores de risco

como idade, colesterol total e lipoprotena de alta densidade (HDL), presso arterial

sistlica, DM e tabagismo (THE FRAMINGHAM..., 2015). Posteriormente, Anderson

et al. (1991), atravs de estudo com populao do FHS, apresentou equaes que

ampliaram este escore para avaliar risco cardiovascular de modo geral e DAgostino

et al. (2001), avaliando seis coortes prospectivas, validaram este escore para

32

populaes de vrias etnias, tais como brancos, negros, ndios nativos norte-

americanos, americanos descendentes de japoneses, hispnicos, entre outros,

utilizando para estimar morte sbita e IAM.

Como limitao, o escore de Framingham apresenta estimativas de risco

variveis para DAC segundo o tipo de populao estudada, provocando tanto

subestimao de eventos em populao de alto risco quanto superestimao nas de

baixo risco, como demonstrado por Brindle e colaboradores, aps reviso

sistemtica publicada em 2006 (BRINDLE et al., 2006).

Aps o escore de Framingham (FRS), outros escores de risco cardiovascular

foram desenvolvidos em vrios pases, para identificao do risco de doena

cardiovascular, atravs de modelos de regresso matemtica aplicados a um

conjunto de variveis que melhor identifica os pacientes que apresentaram

desfechos cardiovasculares em coortes prospectivas. Tais modelos ou equaes

necessitam de validao externa em outras populaes e deste modo tornam-se

importantes ferramentas na identificao de indivduos em risco cardiovascular

(ALEXANDRE, 2010).

O estudo de coorte Prospective Cardiovascular Mnster Study (PROCAM),

iniciado em 1979, com populao de funcionrios de empresas da Alemanha, com

seguimento de 10 anos ou at o primeiro evento, tendo como variveis idade,

concentrao plasmtica de lipoprotena de baixa densidade (LDL), HDL e

Triglicerdeos, tabagismo, diabetes mellitus, histria familiar de IAM e presso

arterial sistlica, com desfechos de DAC, IAM fatal e no fatal e morte sbita

cardaca (MSC), demonstrou associao entre DAC aterosclertica com dislipidemia

em hipertensos e diabticos, sendo considerado melhor que o FRS para estimar o

risco para DCV (ASSMANN; CULLEN; SCHULTE, 2002).

Outro escore, publicado em 2003, o Systematic Coronary Risk Evaluation

(SCORE) reuniu informaes de doze estudos europeus de coorte, com 205.178

pacientes, com durao de 24 anos, dos quais 7.934 foram a bito atribudo a

causas cardiovasculares, sendo 5.652 provocados por DAC. O SCORE, escolhido

por vrias sociedades europeias pelo fato da populao do Framingham ser

diferente quanto etnia, assim como menor incidncia de doena cardiovascular

produziu efeito relevante, estimando o risco de morte em dez anos tendo como

desfechos eventos de causa aterosclertica, incluindo IAM, AVC e aneurisma de

aorta, porm no considerou os eventos no fatais. Para o clculo do risco de bito,

33

a varivel idade entrou como medida de tempo de exposio doena e no como

fator de risco. No SCORE, a partir dos riscos estimados, foram criados quatro

modelos com variveis de entrada comuns tais como gnero, tabagismo, idade,

presso arterial sistlica, dos quais dois modelos utilizando colesterol total e outros

dois a relao entre colesterol total e HDL-C, assim como dois modelos para as

regies europeias de alto e baixo risco e alm disso, foram desenvolvidas duas

equaes para DAC e outra para DCV no coronariana. Como limitaes deste

escore, os autores citam o fato de que as medidas foram isoladas, no

representativas da situao usual dos pacientes, sendo este vis confirmado para

riscos extremos, assim como as variveis de entrada das cartelas so insuficientes,

faltando fatores de risco importantes como diabetes e histria familiar (CONROY et

al., 2003).

Similar ao Framingham, o estudo caso-controle internacional INTERHEART

(YUSUF et al., 2004), realizado em 52 pases, encontrou associao entre IAM e

fatores de risco como dislipidemia, tabagismo, hipertenso, diabetes, obesidade

abdominal, fatores psicossociais, o consumo de frutas e legumes, lcool e atividade

fsica regular, sugerindo abordagens para a preveno contra o IAM.

O escore de risco da Organizao Mundial da Sade, em colaborao com a

Sociedade Internacional de Hipertenso, WHO/ISH Risk Prediction Charts (WORLD

HEALTH ORGANIZATION, 2007), elaborado a partir de vrios estudos de coorte,

apesar de no ter validao externa em populao real, analisou os fatores de risco

e os riscos relativos para as doenas cardiovasculares associadas em vrias regies

do mundo e incluram desfechos fatais e no fatais de DAC, AVC para estas

populaes.

O Reynolds Risk Score (RIDKER et al., 2007) deriva-se de uma coorte

prospectiva, desenvolvida em 2007, para validar um modelo de risco cardiovascular

global, com trinta e cinco fatores em mulheres americanas previamente saudveis,

com seguimento de 10,2 anos. Este estudo teve como variveis idade, presso

arterial sistlica, hemoglobina glicosilada (nas pacientes diabticas), tabagismo,

colesterol total, HDL e desfecho combinado de IAM, acidente vascular enceflico

isqumico, revascularizao do miocrdio e morte por causas cardiovasculares.

Como limitao deste estudo, os fatores de risco presso arterial e peso corporal

no foram medidos diretamente, e sim informados pelas pacientes, assim como no

teve validao externa com outras populaes. Posteriormente, o novo Escore

34

Reynolds (RIDKER et al., 2008) incluiu os homens e PCR de alta sensibilidade, bem

como histria familiar de IAM prematuro (antes de sessenta anos), otimizando a

estimativa de risco cardiovascular global.

Outro importante escore de risco cardiovascular foi desenvolvido na Esccia,

o Assessing Cardiovascular Risk to Scottish Intercollegiate Guidelines Network/SIGN

to Assign Preventative Treatment (ASSIGN), publicado em 2007, que utilizando

dados da coorte Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC) estimou o risco

para os prximos dez anos, incluindo morte sbita, eventos cerebrovasculares e

coronarianos. Como caracterstica relevante, o ASSIGN, no intuito de melhorar as

condies de sade pblica na preveno cardiovascular, incluiu as condies

scioeconmicas e histrias familiares extrados do ndice oficial do governo

escocs, o Scottish Index of Multiple Deprivation (SIMD) que inclui renda atual,

emprego, sade, educao e capacitao, acesso geogrfico, criminalidade e

condies de moradia e comparado com o risco estimado pelo FRS aplicado nos

mesmos pacientes. Neste estudo foram includos todos pacientes da Esccia, de

1984-1987 e do norte de Glasgow (1989, 1992 e 1995), com idade entre 35 e 74

anos e sem doena cardiovascular prvia e aplicados o SIMD junto com os fatores

de risco tradicionais como idade, gnero, histria familiar, diabetes mellitus, nmero

de cigarros consumidos por dia, presso arterial sistlica, colesterol total e HDL e

obesidade. Deste modo, este estudo concluiu que os riscos para os prximos dez

anos estimados pelos dois escores tiveram forte correlao. Contudo na anlise por

condies socioeconmicas, o escore ASSIGN teve um maior valor preditivo positivo

que o FRS (WOODWARD; BRINDLE; TUNSTALL-PEDOE, 2007). Acrescentando-se

a dosagem plasmtica do fibrinognio e utilizando os dados da coorte SHHEC,

Woodward et al. (2009) encontraram uma relao logaritmo-linear entre a

concentrao plasmtica de fibrinognio e risco observado de DCV, de tal forma que

aps o ajuste para idade, o aumento de cada g/L de fibrinognio foi associado a um

aumento no risco observado em 19% nos homens.

O escore Cardiovascular Risk Algorithm QRESEARCH publicado tambm em

2007 (HIPPISLEY-COX et al., 2007), cujos modelo e validao foram comparados

ao FRS e ao ASSIGN, utilizou populao de 1,8 milho de indivduos entre 35 a 74

anos, de 1995 a 2007, tendo como fatores de risco idade, gnero, tabagismo,

presso arterial sistlica, razo entre a concentrao plasmtica de colesterol total e

de HDL, ndice de massa corporal, histria familiar de DAC em parente de primeiro

35

grau com menos de 60 anos de idade, classificao socioeconmica extrada do

SIMD e uso atual de medicao anti-hipertensiva, alm de desfechos, como primeiro

evento diagnosticado de doena cardiovascular (incluindo IAM, DAC, acidente

vascular enceflico isqumico, isquemia transitria), com objetivo de ser um escore

mais adaptado populao do Reino Unido.

Desta coorte, derivou-se o algoritmo QRISK em relao coorte de validao,

no tocante ao risco de eventos cardiovasculares em 10 anos, o FRS superestimou

em 35%, o ASSIGN em 36% e o QRISK em 0,4% de risco de DCV, tendo como

concluso que o escore QRISK, apesar de no ter validao com outras populaes,

tem desempenho similar ao FRS, porm com melhor calibrao para a populao do

Reino Unido, principalmente pela relao socioeconmica (HIPPISLEY-COX et al.,

2007). Em 2008, foi publicado o QRISK 2, com intuito de aprimorar a acurcia da

predio do risco cardiovascular em pacientes de vrias etnias no Reino Unido,

comparando com o FRS modificado e tiveram as mesmas coortes de derivao e de

validao do escore anterior, porm com melhores resultados que o FRS modificado

tambm quanto s condies socioeconmicas e quanto s diferentes etnias

(HIPPISLEY-COX et al., 2008).

O Escore de risco global (ERG) publicado por DAgostinho et al. (2008), teve

como objetivo reunir os riscos de eventos especficos de doena cardiovascular

aterosclertica como DAC, AVC, doena vascular perifrica e insuficincia cardaca

em um s algoritmo, utilizando populao 8491 indivduos do FHR, com mdia de 49

anos e sem doena cardiovascular diagnosticada. Os fatores de risco utilizados

foram: idade, sexo, colesterol total, HDL colesterol, hipertenso arterial, tabagismo e

diabetes, com seguimento de 12 anos, tendo os autores encontrado que todos estes

fatores clssicos previram o risco de doena cardiovascular (multivariada ajustada

p

36

participantes que tinham 2 ou mais fatores de risco elevaram substancialmente seu

risco em relao aos que no apresentavam estes fatores (68,9% versus 5,2% para

os homens e 50,2% versus 8,2% para as mulheres), assim como tiveram menor

sobrevida (28 anos versus 39 anos para os homens e 31 anos versus 39 anos nas

mulheres), ou seja, a ausncia de fatores de risco estabelecidos aos 50 anos,

segundo os autores, est associada com risco muito baixo de morte para doenas

cardiovasculares, assim como a um significante ganho de sobrevida (LLOYD-JONES

et al., 2006).

Berry et al. (2012) utilizando este escore por tempo de vida, avaliando dados

de 18 coortes, com populao de mais de 250.000 participantes, durante um perodo

de mais de 50 anos, verificou que mesmo uma carga relativamente baixa dos fatores

de risco tradicionais foi associado com um aumento significativo no risco de longo

prazo de doenas cardiovasculares, e a ausncia destes fatores de risco foi

associada a um escore muito baixo do risco por tempo de vida.

Segundo Kannel (2002), o risco relativo de doena cardaca coronariana em

idosos diminui com o passar dos anos, porm com aumento do risco absoluto, por

aumento de vrios fatores de risco, como DM, que teve alarmante crescimento de

sua prevalncia, principalmente entre as mulheres, as quais se equipararam aos

homens neste risco, assim como aumentos da resistncia insulnica, da presso

arterial sistlica, presso de pulso, hipertrofia ventricular esquerda, dislipidemia

(reduo do HDL, aumento dos triglicerdeos), hiperfibrinogenemia, leucocitose,

homocisteinemia, aumento de lipoprotena A e da PCR.

Apesar do Escore de Framingham ser amplamente difundido em todo o

mundo, este torna-se ineficaz em idosos acima de 75 anos, necessitando de outros

fatores de risco com valores preditivos para doenas cardiovasculares. Para

incrementar estratgias de preveno primria de doenas cardiovasculares em

idosos mais velhos (igual ou maior que 85 anos), assim como avaliar fatores

associados ao envelhecimento bem sucedido foi desenvolvido o estudo de coorte

prospectivo Leiden 85-plus Study de base populacional na Holanda, acompanhando

os indivduos em 5 anos quanto mortalidade cardiovascular e no cardiovascular.

Este estudo utilizou, alm dos critrios do escore de Framingham, hipertrofia

ventricular esquerda ao ECG e biomarcadores tais como homocisteina, cido flico,

PCR e interleucina 6, concluindo que a homocisteinemia foi o melhor preditor de

mortalidade cardiovascular em idosos mais velhos (RUIJTER et al., 2009).

37

Com enfoque nos idosos, na grande prevalncia de insuficincia cardaca (IC)

e na falta de um escore validado para previso do risco de insuficincia cardaca

para esta populao, Butler et al. (2008) desenvolveram A Health Age and Body

Composition Heart Failure (identificado pela sigla ABC Heart failure). Este escore

utilizou como base 2.935 idosos sem IC, oriundos do ABC study, de base

populacional de um total de 3.075 idosos com boa capacidade funcional, residentes

na comunidade com idades entre 70 a 79 anos no incio do estudo, 47,9% do sexo

masculino, 58,6% de brancos, com acompanhamento em torno de 7 anos, tendo

como desfechos IC, definida como hospitalizao por IC de incio recente,

diagnosticada atravs dos sintomas e sinais clnicos, radiografia de trax e

ecocardiograma, tendo como variveis independentes idade, histria de DAC

(definida ou provvel), tabagismo, presso arterial sistlica, frequncia cardaca,

glicemia de jejum, creatinina e albumina, e hipertrofia ventricular esquerda.

No escore Health ABC Heart Failure, a histria de DAC foi definida como

passado de cirurgia de revascularizao do miocrdio, interveno coronariana

percutnea, infarto do miocrdio ou angina, ou a histria autorreferida de DAC

acompanhada por uso de medicao anti-anginosa (bloqueadores dos canais de

clcio, betabloqueadores ou nitratos) e DAC provvel foi considerada

quando presente uma histria autorrelatada de doena coronariana sem informao

consistente de angina, uso de medicamentos ou qualquer informao sobre a

histria de revascularizao do miocrdio, interveno coronariana percutnea,

infarto do miocrdio ou angina. Para cada nvel da pontuao total do escore, o risco

de IC em 5 anos foi calculado; sendo assim dividido em 4 categorias de risco ( 20%) e estes riscos de IC destes idosos foram de 2,9%,

5,7%, 13,3% e 36,8%, respectivamente (BUTLER et al., 2008).

Posteriormente, em 2010, esta escala foi testada em populao do

Cardiovascular Health Study (CHS) e durante o seguimento, 7,5% de 5.335

participantes desenvolveram insuficincia cardaca ao longo de 5 anos versus 6,8%

previstas pelo modelo do Health ABC Heart Failure Sade ABC HF, resultando em

um modelo de timo desempenho e consistente com todas as faixas etrias,

fornecendo suporte para a validade externa deste escore (KALOGEROPOULOS et

al., 2010).

Outra escala que passou a ser utilizada em idosos, com objetivo de alcanar

os pacientes com mais de 75 anos, que no estavam sendo avaliados de forma

38

eficaz nos demais escores de risco cardiovascular, assim como dos benefcios do

tratamento de idosos com mais de 60 anos de idade foi a New Sheffield Risk. Para

desenvolvimento dessa escala, os autores realizaram reviso sistemtica para

identificar estudos epidemiolgicos prospectivos nas duas ltimas dcadas, cuja

populao tinha mais de 65 anos, com desfechos de doena cardiovascular como

IAM, angina do peito e AVC, com o objetivo de obter evidncias a partir das quais

pudessem desenvolver uma equao de risco. Nessa reviso, a partir de 4.898

artigos identificados, foram escolhidos 80 para posterior anlise, sendo o estudo

Dubbo o escolhido como o mais adequado para aplicao de um modelo de risco

em idosos, tratando-se de coorte longitudinal de todos australianos idosos no

institucionalizados, residentes na cidade de Dubbo, tendo como objetivos identificar

preditores de mortalidade, hospitalizao e colocao de idosos em cuidados de

longa permanncia e como objetivos especficos o estudo dos fatores de risco para

doenas crnicas e deficincia (SIMONS et al., 1990).

Como variveis ou fatores de risco, os idosos foram avaliados quanto

hipertenso arterial sistlica (140mmHg), uso de medicao anti-hipertensiva,

diabetes mellitus (glicemia em jejum 7,0mmol/L, diabetes mellitus autorreferida ou

fazendo uso de terapia para diabete); tabagismo em qualquer quantidade, colesterol

total e HDL, triglicrides sricos e glicemia de jejum, com seguimento mdio de 13

anos e tendo como desfechos includos DCV, doena coronria e acidente vascular

cerebral. Dos resultados do Dubbo, derivou-se a equao para clculo do risco de

doena cardiovascular, com tabelas representando dois limiares de risco de 20 e

40% em 10 anos, que alm de calcular o risco cardiovascular, tem utilidade para

auxiliar na deciso de iniciar o tratamento anti-hipertensivo e de um inibidor de

redutase de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA-redutase (estatinas). Os autores

concordam que, enquanto a maioria dessas pessoas estaro em risco moderado ou

alto de DCV, esta ferramenta oferece aos pacientes as informaes individuais que

precisam para decidir sobre se devem ou no aceitar o tratamento e os benefcios

que tais medidas teraputicas possam proporcionar (SIMONS et al., 1990;

WEATHERLEY; JACKSON, 2011).

No Brasil, foram desenvolvidos estudos para identificar fatores de risco

cardiovascular, especialmente tendo como desfecho infarto agudo do miocrdio,

como o caso-controle Estudo sobre os Fatores de Risco para Insuficincia

Coronariana na Amrica do Sul (FRICAS), desenvolvido em 20 centros mdicos, de

39

1994 a 1995, tendo identificado fatores de risco associados ao IAM, tais como

hipercolesterolemia, HAS, DM, sobrepeso, e histria familiar positiva e condies

socioeconmicas (SILVA; SOUSA; SCHARGODSKY, 1998). O The Acute

Myocardial Infarction Risk Factor Assessment in Brazil (AFIRMAR), realizado em 104

hospitais em 51 cidades do Brasil, que avaliou os fatores de risco independentes

para IAM, tambm demonstrou associao deste desfecho com fatores de risco

tradicionais, como tabagismo, diabetes mellitus, obesidade central, hipertenso

arterial sistmica e dislipidemia (PIEGAS et al., 2003).

Outro estudo brasileiro (AVEZUM; PIEGAS; PEREIRA, 2006), tambm teve

como objetivo identificar os fatores de risco associados com IAM, na regio

metropolitana de So Paulo, confirmamdo a importncia dos fatores de risco

tradicionais (tabagismo, hipertenso arterial sistmica, diabetes melitus, obesidade

central, nveis de LDL e HDL, histria familiar de doena coronariana na associao

com este desfecho).

Estudo transversal de base populacional, envolvendo fatores de risco para

DCV em idosos, tal como sndrome metablica, com objetivo de identificar sua

prevalncia nesta populao foi desenvolvido no sul do Brasil, e demonstrou que a

prevalncia da sndrome metablica foi sempre maior entre as mulheres na amostra

estudada, independente dos critrios utilizados, tais como o National Cholesterol

Education Program - Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) (2002), do NCEP

ATPIII revisado (2005) e do International Diabetes Federation (IDF) (RIGO et al.,

2009).

Uma coorte prospectiva, realizada em ambiente hospitalar, em Braslia-DF,

acompanhou 355 pacientes consecutivos com diagnstico de IAM com supra-

desnivelamento do segmento ST (IAMcSST) no momento da admisso no servio

de emergncia, aplicando os escores de risco cardiovascular Framingham,

PROCAM, Reynolds, ASSIGN, QRISK e SCOR, realizando-se dosagens

plasmticas de protena C-reativa de alta sensibilidade (PCRas) e submetendo-se

estes pacientes s tomografias cardacas computadorizadas e ultrassonografias de

artrias cartidas para estratificao de risco por meio do escore de clcio da artria

coronria (CAC), espessura das camadas ntima e mdia das artrias cartidas

(cIMT) e a presena de placas aterosclerticas carotdeas. O resultado deste estudo

revelou, de forma surpreendente, que todos os escores de risco cardiovascular

testados falharam em identificar ao menos metade dos pacientes de alto risco,

40

sendo sugerido a necessidade de exames complementares mais especficos para

identificar presena de aterosclerose coronariana e carotdea (ALEXANDRE, 2010).

Outro estudo brasileiro transversal, em 2014, procurou estratificar o risco de

evento cardiovascular por sexo em idosos portadores de hipertenso arterial

sistmica e diabetes, sem doena coronariana identificada, segundo os critrios do

FRS, encontrando que os idosos do sexo masculino esto mais suscetveis a

desenvolverem DCV (SANTOS et al., 2014).

Em uma reviso sistemtica sobre os modelos de risco, desenvolvida em

2011, foram identificados 102 tipos de escore, atravs de 84 artigos originais e entre

os mais utilizados e validados externamente encontram-se Framinghan Heart

Study (modelo 1991, 1998, ATP-III), Systematic Coronary Risk Evaluation

(SCORE), Qrisk (Inglaterra), PROCAM (Alemanha), AHA Womens Health

Study, ASSIGN, World Health Organization CV assessment e o escore de

Reynolds, sugerindo que estes modelos de risco geralmente so precisos apenas

nos indivduos que so representativos da populao de origem (MATHENY et al.,

2011).

Atualmente, as recomendaes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

(SBC), no tocante estratificao do risco cardiovascular, se do em 4 etapas,

tendo a primeira etapa o objetivo de determinar a presena de doena

aterosclertica significativa (DAC, AVC, doena arterial obstrutiva perifrica) de

forma clnica ou subclnica, procedimentos de revascularizao arterial ou de seus

equivalentes, como DM, DRC e caso o paciente apresente qualquer um destes

critrios, considerado como de alto risco, ou seja, com risco maior que 20% de

desenvolver um primeiro ou novos eventos cardiovasculares em 10 anos

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013a).

Na segunda etapa, quando o paciente no for classificado como de alto risco,

a SBC preconiza a utilizao do escore de risco global (ERG) em 10 anos e o escore

de risco por tempo de vida para indivduos com idade superior a 45 anos. So

considerados de baixo risco por esta Diretriz, aqueles com probabilidade < 5% de

apresentarem os principais eventos cardiovasculares em 10 anos, porm se

presente histria familiar de doena cardiovascular prematura, este indivduo

reclassificado para risco intermedirio. Este risco intermedirio considerado

quando encontra-se 5% e 20% nos homens e 5% e 10% em mulheres e alto

41

risco quando for maior que 20% para os homens e maior que 10% para mulheres

em 10 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013a).

A reclassificao do risco, quando este for intermedirio pelo ERG se d pela

presena de pelo menos um dos fatores agravantes do risco, tais como histria

familiar de DAC prematura, ou seja, em parente de primeiro grau masculino < 55

anos ou feminino < 65 anos, critrios de sndrome metablica de acordo com a

International Diabetes Federation (IDF), microalbuminria ou macroalbuminria,

hipertrofia ventricular esquerda, protena-C reativa de alta sensibilidade, evidncia

de doena aterosclertica subclnica, como estenose/espessamento de cartida,

escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo, ndice

tornozelo braquial (ITB) < 0,9 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,

2013a).

Por ltimo, as Diretrizes da SBC recomendam a aplicao do escore de risco

por tempo de vida, por conta de que grande percentual de pacientes de baixo risco

tornam-se de alto risco com o passar dos anos, assim como objetivando tornar as

medidas de preveno cardiovascular mais eficazes nesta populao mais jovem

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013a ). Utilizando como fatores de

risco o diabetes, presso arterial sistlica, presso arterial diastlica, colesterol total

e tabagismo e dependendo dos seus valores, estes so classificados conforme o

nvel de importncia como timos, no timos, elevados e principais. Desta forma,

nos indivduos acima de 45 anos, com risco baixo ou intermedirio, aplicado o

Escore por Tempo de Vida, baseado na exposio destes pacientes aos fatores de

risco ao longo do tempo de vida, sendo considerado alto risco cardiovascular

quando maior que 39% nos homens e 20,2% nas mulheres (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013a).

2.3 DEFICINCIA DE VITAMINA D E DESFECHOS CARDIOVASCULARES

O Consenso sobre Diretrizes Nutricionais a respeito da Vitamina D (Workshop

Consensus for Vitamin D Nutritional Guidelines), publicado em 2010, destacou que

mais de 50% dos idosos em todo o mundo no tm nveis satisfatrios de vitamina D

(HENRY et al., 2010) e desde a dcada de 80, vrios estudos tm demonstrado

associao transversal com deficincia de vitamina D e maior prevalncia de angina,

infarto agudo do miocrdio (IAM), insuficincia cardaca (IC) e doena vascular

42

perifrica em relao aos indivduos com nveis mais altos de vitamina D (GRANDI;

BREITLING; BRENNER, 2010; MAEDA et al., 2013; PARKER et al., 2012; WANG et

al., 2008).

Estudo realizado entre 1988 e 1994 nos Estados Unidos, acompanhando

15.088 adultos, registrou associao de deficincia de vitamina D com importantes

fatores de risco cardiovascular, como hipertenso, diabetes mellitus,

hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (MARTINS et al., 2007). Kendrick et al.

(2009), ao avaliarem transversalmente a populao adulta do National Examination

Study (NHANES), no perodo de 2001 a 2004, de 16.603 pessoas, encontrou que

aqueles indivduos com doenas cardiovasculares tinham maior prevalncia de

nveis de calcidiol ou 25(OH)D < 20ng/mL que o grupo controle, com 25(OH)D > 30

ng/mL (29,3% vs. 21,4%; p

43

de 19 estudos prospectivos, que encontraram associao inversa entre 25-

hidroxivitamina D e risco de doenas cardiovasculares (WANG et al., 2012).

Anderson et al. (2010) analisaram prospectivamente um grande banco de

dados com 41.504 registros de pacientes com intuito de avaliar a associao entre

nveis de vitamina D e fatores de risco cardiovasculares, incidncia e prevalncia de

doenas cardiovasculares, incluindo mortalidade. Encontrou que a prevalncia de

deficincia de vitamina D foi de 63,6%, com alta significncia quando associada com

DM, HAS, Dislipidemia e doena vascular perifrica (p< 0,0001). Importante tambm

o achado de elevada associao entre deficincia de vitamina D e DAC, IAM, ICC e

AVC (todos com p < 0,0001). Houve correlao de deficincia de vitamina D com a

incidncia de morte por insuficincia cardaca, doena arterial coronariana / infarto

do miocrdio (todos p < 0,0001), acidente vascular cerebral (p = 0,003), e a sua

composio (p < 0,0001), concluindo que, em decorrncia da associao entre

deficincia de vitamina D e fatores de risco, prevalncia e incidncia de doenas

cardiovasculares na populao geral, a vitamina D pode desempenhar um papel

fundamental como modificadora do risco cardiovascular (ANDERSON et al., 2010).

Em 2013, foram publicados tambm dois grandes estudos prospectivos que

avaliaram nveis de vitamina D e risco cardiovascular: Tomson et al. (2013),

utilizando os dados do Whitehall Study realizado com funcionrios pblicos de

Londres, avaliando 3.215 bitos, encontraram associao inversa de concentrao

de vitamina D e mortes por causas vasculares (RR 0,80; IC95% 0,70-,91) e no

vasculares (RR 0,77; IC95% 0,65-0,86) e Karakas et al. (2013) com o

MONIKA/KORA Augsburg Case-Cohort Study avaliando populao saudvel de

1.783 indivduos alemes de meia idade, encontrou que aqueles com altos nveis de

vitamina D tinham menor risco de doena arterial coronariana, principalmente entre

as mulheres.

Corroborando os estudos descritos anteriormente sobre deficincia de

vitamina D e desfechos cardiovasculares, recente reviso da literatura, abrangendo

107 revises sistemticas, 74 meta-anlises de estudos observacionais avaliando

associao de nveis de vitamina D e vrias doenas ou condies mrbidas e de 87

meta-anlises de ensaios clnicos controlados de suplementao de vitamina D,

encontrou significativa associao (p 0.001) entre altos nveis de vitamina D com

baixo risco de doena cardiovascular, hipertenso arterial, AVC e AVC isqumico

(THEODORATOU et al., 2014).

44

2.3.1 Deficincia de Vitamina D e Mortalidade

Nos EUA, nas ltimas dcadas, a populao idosa vem envelhecendo com

maior prevalncia de idosos mais velhos (faixa etria igual ou acima de 85 anos)

aumentando de 8,8 % em 1980 para 13,6 % em 2010 (WEST et al., 2014) e do

mesmo modo tambm aumentando o nmero de idosos com doenas ou

deficincias (HE; LARSEN, 2014).

Considerando-se que os centenrios tem 20 anos a mais que a expectativa

de vida do mundo ocidental, aliado com o contnuo progresso na melhoria de sade

dos idosos, ressaltando-se que a populao com idade 90 anos, especialmente no

subgrupo com idade 100 anos, o que apresenta a maior crescimento entre os

idosos, constitui-se um desafio tentar elucidar quais os mecanismos e fatores

associados a este grupo que os protegem das doenas comuns relacionadas

idade e instituir medidas destinadas s melhorias contnuas de sade no idoso (HE;

MUENCHRATH, 2011).

Segundo Khaw et al. (2014), altas concentraes de vitamina D3 predizem

treze anos a menos de mortalidade e de incidncia de DCV. Recente estudo de julho

de 2015, avaliando longevidade de centenrios e sua relao com nveis de vitamina

D, comparando com pacientes com IAM precoce e com indivduos saudveis da

mesma faixa etria, encontraram que os centenrios apresentaram maiores nveis

de vitamina D que os adultos normais e aqueles com IAM, concluindo que esses

nveis de vitamina D por conferirem vantagens fisiolgicas e melhor funo

cardiovascular, esto associados com envelhecimento bem sucedido (PAREJA-

GALEANO et al., 2015).

A mortalidade associada com deficincia de vitamina D em idosos foi avaliada

pela mortalidade por todas as causas, por causas cardiovasculares e por morte

sbita cardaca (MSC). Grandes estudos prospectivos abordando a mortalidade por

causas cardiovasculares relacionadas deficincia de vitamina D nos idosos foram

desenvolvidos. O Third National and Nutricional Examination Survey (NHANES III),

avaliando 3.408 idosos no institucionalizados, durante 7,3 anos, encontrou

associao inversa independente entre nveis de vitamina D e morte por causas

cardiovasculares e no cardiovasculares (GINDE et al., 2009). O Inveccchiare in

Chianti, Aging in the Chianti Area (InCHIANTI) tambm encontrou significativa

45

associao entre deficincia de vitamina D e maior risco de morte por DCV e por

todas as causas (p

46

2012, encontraram que aquelas com deficincia de vitamina D, tinham aumento da

mortalidade, propondo estratgias de preveno com suplementao desta vitamina.

Perna et al. (2013) publicou estudo com populao de 9.949 indivduos

pertencentes ao estudo de coorte ESTHER, que avaliou a associao de nveis de

25(OH)D com doena cardiovascular fatal e no fatal, durante 9,2 anos de

acompanhamento para mortalidade e 6,5 anos para outros desfechos

cardiovasculares encontrando aumento significativo (62%) do risco de de DCV fatal

e aumento moderado (27%) do risco de todas as DCV.

Zittermann et al. (2012), em metanlise de 14 coortes prospectivas, avaliando

associaes de concentrao de vitamina D e risco relativo de mortalidade na

populao geral, encontraram um declnio no-linear na mortalidade total da

populao com o aumento das concentraes sricas da 25(OH)D, detectando

reduo em 31% do risco de mortalidade em pacientes com nveis de 25(OH)D de

50nmol/l em comparao com indivduos com nveis de 27,5 nmol/L.

Em metanlise de 8 estudos de coorte prospectivos, realizada em 2014, com

populao de 26.018 indivduos na faixa etria de 50-79 anos, de diferentes pases

europeus e dos EUA, com objetivo de avaliar concentraes sricas de

hidroxivitamina D e mortalidade por todas as causas, por causas cardiovasculares e

por cncer, encontrou-se que os nveis sricos mais baixos de 25 (OH) D foram

associados com o aumento de todas as causas de mortalidade, como tambm de

mortalidade cardiovascular, com uma associao curvilnea entre concentraes de

25 (OH) D e esses resultados (SCHTTKER et al., 2014).

Porm dados da reviso sistemtica publicada por Bjelakovic et al. (2011),

com intuito de analisar estudos que utilizaram suplementao de vitamina D,

independentemente de qualquer dose, via de administrao ou durao versus

placebo, para preveno de mortalidade, encontraram benefcios apenas em

mulheres idosas, assim como apenas o calcidiol (vitamina D3) demonstrou reduo

de mortalidade, em detrimento do ergocalciferol (vitamina D2) e do alfacalcidiol e

calcitriol. Esta reviso tambm ressaltou aumento do risco de nefrolitase com a

suplementao conjunta de D3 e clcio e hipercalcemia com alfacalcidiol e calcitriol

(BJELAKOVIC et al., 2011). Posteriormente, os mesmos autores publicaram recente

reviso sistemtica, aos moldes da reviso anterior, esta nova incluindo 56 estudos,

com populao na maioria de mulheres (77%) idosas, com mais de 70 anos, com a

vitamina D administrada em mdia por 4,4 anos, encontrando qua a vitamina D3

47

reduziu mortalidade em todos os 56 estudos, e da mesma forma, a vitamina D2,

alfacalcidiol e calcitriol no tiveram importncia significativa na mortalidade

(BJELAKOVIC et al., 2011).

Outra reviso sistemtica de 2014 (LEBLANC et al., 2014) avaliando 11

estudos quanto ao efeito do tratamento com vitamina D3 sobre a mortalidade em

populaes deficientes de vitamina D, encontrou que a terapia com vitamina D3

(com ou sem clcio) foi associada com a diminuio do risco de mortalidade versus

placebo / nenhum tratamento.

2.3.2 Deficincia de Vitamina D e Hipertenso Arterial Sistmica

Em idosos, a hipertenso arterial sistmica (HAS) caracterizada por

marcante elevao da presso arterial sistlica, assim como da presso de pulso, a

qual est relacionada com rigidez arterial que tem importante valor preditivo de

futuros eventos (CUNHA, 2006).

Na dcada de 90, Rostand, estudando correlao de hipertenso arterial

sistmica com deficincia de vitamina D, avaliou o efeito da exposio radiao

UVB em hipertensos expostos em solarium por 3 meses, e constatou que estes

tiveram aumento dos nveis de vitamina D e tornaram-se normotensos (ROSTAND,

1997).Vrios estudos observacionais foram consistentes em demonstrar que h uma

associao inversa entre concentrao de 25-hidroxivitamina D e nveis arteriais

pressricos (BOUILLON, 2009; FORMAN et al., 2007; SCHMITZ et al., 2009;

SCRAGG; SOWERS; BELL, 2007).

Esta associao entre vitamina D e HAS tambm foi tema de trs estudos

prospectivos que merecem meno, ainda que no apresentem delineamento

especfico para idosos. O Health Professionals' Follow-Up Study incluiu 613 homens

no hipertensos e os acompanhou por quatro a oito anos, demonstrando que a

hipovitaminose D os expunha a risco de hipertenso trs a seis vezes maior em

relao queles com nveis timos de vitamina D (FORMAN et al., 2007).

No estudo Nurses' Health Study (FORMAN; CURHAN; TAYLOR, 2008), 1.484

mulheres com grave deficincia de 25(OH)D foram acompanhadas por oito anos,

possibilitando mostrar associao inversa entre nveis de vitamina D e incidncia de

HAS. O terceiro grande estudo tambm de coorte, realizado no Reino Unido com

6.810 indivduos durante 2002-2004 tambm detectou associao inversa entre nvel

48

de vitamina D e desenvolvimento de componentes da sndrome metablica,

incluindo a hipertenso arterial sistmica (HIPPNEN et al., 2008).

Dois estudos duplos cegos, relacionando hipertenso arterial com deficincia

de vitamina D em mulheres, tiveram resultados discordantes, como o estudo duplo-

cego placebo-controlado realizado com 148 mulheres atendidas em ambulatrio

acima de 70 anos, com objetivo de avaliar a suplementao de clcio e vitamina D

quanto presso arterial e metabolismo sseo, verificou que as mulheres que

receberam suplementao de vitamina D tiveram reduo da presso arterial

sistlica mais evidente em relao s suplementadas apenas com clcio (PFEIFER

et al., 2001). No entanto, no outro estudo duplo cego, o WHI study, os autores

avaliando 36.282 mulheres na ps- menopausa com suplementao de 1.000 mg de

clcio elementar mais 400 UI de vitamina D3 por dia ou placebo, por sete anos, no

encontraram reduo da PA, provavelmente decorrente de doses insuficientes de

vitamina D para obteno dos efeitos anti-hipertensivos (MARGOLIS et al., 2008).

Outro estudo abordando suplementao de vitamina D, este realizado em

populaes de 283 adultos negros, dentre os quais 50% eram hipertensos,

demonstrou que houve decrscimo da presso arterial sistlica com a

suplementao do colecalciferol (1,4 mmHg para cada dose de 1.000 UI/dia)

(FORMAN et al., 2013).

Enquanto maioria dos estudos observacionais demonstraram associao

entre vitamina D e reduo da presso arterial, metanlise de 46 estudos

intervencionais, em 2015, no comprovaram benefcios da suplementao da

vitamina D na reduo dos nveis arteriais sistlicos ou diastlicos (BEVERIDGE et

al., 2015).

Em recente estudo controlado mendeliano, avaliou-se a existncia de

associao causal entre nveis de vitamina D e hipertenso arterial, utilizando

variantes dos genes relacionados a 25(OH)D, como CYP2R1 (relacionado com a

sntese) e DHCR7 (codificao da 7-dehidrocolesterol redutase), encontrando-se

que o aumento das concentraes plasmticas de 25(OH)D pode reduzir o risco de

hipertenso arterial sistmica (VIMALESWARAN et al., 2014).

Estudo realizado no Brasil, abordando HAS no idoso, em associao com

vitamina D nos hipertensos, teve como desfechos nveis pressricos, bioqumicos,

dietticos, antropomtricos, tipo de pele, exposio ao sol e prevalncia de

hipovitaminose D. A concluso foi que a elevada prevalncia de hipovitaminose D

49

nos idosos est relacionada com maiores nveis de presso arterial sistlica (NEVES

et al., 2012).

2.3.3 Deficincia de Vitamina D e Aterosclerose

A aterosclerose vascular se caracteriza principalmente pelo acometimento da

camada ntima de artrias de mdio e grande calibre, que aps terem seu endotlio

lesado, desencadeiam o processo de fo