assitência de enfermagem ao paciente com osteossarcoma: uma revisão de literatura
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FACULDADE SANTA EMÍLIA DE RODATCURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CÍCERO ITALO LEITE BEZERRATECHARLLINE FINKZORAIDE FERREIRA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM QUADROS DE OSTEOSSARCOMA: uma revisão de literatura
JOÃO PESSOA – PB2008
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CÍCERO ITALO LEITE BEZERRATECHARLLINE FINKZORAIDE FERREIRA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACINTE COM OSTEOSSARCOMA: uma revisão de literatura
JOÃO PESSOA – PB2008
Trabalho apresentado à professora Jacqueline Paiva para obtenção de nota na disciplina de Oncologia, do curso de graduação em Enfermagem da Faculdade Santa Emília de Rodat, turma P6BM, período 2008.2.
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SUMÁRIO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS.............................................................................................................5
1. DEFINIÇÃO......................................................................................................................................7
2. ETIOPATOGENIA...........................................................................................................................7
3. FATORES DE RISCO......................................................................................................................8
4. CLASSIFICAÇÃO............................................................................................................................9
4.1.OSTEOSSARCOMAS PRIMÁRIOS.................................................................................10
4.1.1. Osteossarcoma convencional.......................................................................................10
4.1.2. Osteossarcoma central de baixo grau..........................................................................11
4.1.3. Osteossarcoma telangiectásico....................................................................................11
4.1.4. Osteossarcoma de células pequenas............................................................................11
4.1.5. Osteossarcoma fibro-histiocítico.................................................................................12
4.1.6. Osteossarcoma gnático................................................................................................12
4.1.7. Osteossarcoma de tecidos moles (Extra-ósseos)..........................................................12
4.2.OSTEOSSARCOMAS SECUNDÁRIOS...........................................................................13
5. FISIOPATOLOGIA........................................................................................................................13
7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.......................................................................................................14
7.1.EXAMES BASEADOS EM IMAGENS.............................................................................15
7.1.1. Raio-X ósseo................................................................................................................15
7.1.2. Tomografia computadorizada (TC)............................................................................15
7.1.3. Ressonância magnética (RM)......................................................................................16
7.1.4. Tomografia por emissão de prótons (TEP).................................................................16
7.2.TESTES SANGUÍNEOS....................................................................................................17
7.3.HISTOLOGIA PATOLÓGICA / BIÓPSIA.......................................................................17
8. ESTADIAMENTO CLÍNICO........................................................................................................18
8.1.SISTEMA DE ESTADIAMENTO DE ENNEKIM............................................................18
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8.2.SISTEMA DE ESTADIAMENTO DA AJCC (AMERICAM JOINT COMISSION ON
CANCER)................................................................................................................................19
9. MODALIDADES TERAPÊUTICAS............................................................................................20
9.1.CIRURGIA........................................................................................................................21
9.1.1. Cirurgia de preservação de membro...........................................................................21
9.1.2. Amputação..................................................................................................................21
10.PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM...........................................................................22
11.CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................................23
12.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................................24
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CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O termo câncer é a tradução latina da palavra grega carcinoma (de karkinos =
crustáceo, caranguejo). Foi usado pela primeira vez por Galeno (aproximadamente 138-201
d.C.) para indicar um tumor maligno da mama no qual as veias superficiais desse órgão eram
túrgidas e ramificadas, lembrando as patas de um caranguejo. O termo generalizou-se e hoje é
usado para indicar qualquer neoplasia maligna (BOGLIOLO, 2006).
O osteossarcoma é o tumor ósseo primário mais comum na infância e adolescência. É
considerado ainda o tumor ósseo primário maligno mais freqüente, embora numericamente
raro; predomina em indivíduos do sexo masculino, com pico de incidência entre a segunda e
terceira décadas e localização típica na área do joelho. Seu diagnóstico tem melhorado nos
últimos anos em face de novas técnicas diagnósticas, cirúrgicas e quimioterápicas.
O osteossarcoma ou sarcoma osteogênico é o segundo tumor ósseo maligno mais
comum, vindo atrás do mieloma múltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas
do esqueleto. Nos Estados Unidos, a incidência é um caso para cada 1.700 neoplasias
malignas. A maioria dos pacientes acometidos é da segunda ou terceira década de vida,
embora já tenha sido descritos casos que acometeram pessoas após 50 anos de idade. Os
homens são ligeiramente mais atingidos do que as mulheres, numa proporção de 1,5 casos
masculinos para um caso feminino. Os sintomas clínicos são: dor, inchaço, restrição de
movimentos, febre.
Nas formas mais graves, sem tratamento, pode haver necrose do tumor e posterior
ulceração. Secundariamente, há o quadro de hipotrofia muscular proximal e distal à lesão e
comprometimento articular. O tumor costuma apresentar-se endurecido, fixo aos planos
profundos.
Antes de 1970, não havia terapia eficaz conhecida para os pacientes com
osteossarcoma, exceto a amputação da extremidade afetada. Mais de 80% dos pacientes
tinham doença micrometastática distante por ocasião do diagnóstico; subseqüentemente,
quase todos morriam num prazo de seis a sete meses após o diagnóstico.
Na década de 70, a utilização da quimioterapia demonstrou ser ativa em pacientes com
doença metastática. Avanços na área da quimioterapia levaram a sua utilização antes da
cirurgia, resultando na regressão do tamanho do tumor. Atualmente, existe concordância geral
em relação à eficácia da quimioterapia no aumento do período de sobrevida livre de recidiva.
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Existem, porém, diferentes protocolos, muitos ainda em estudo, com freqüência utilizando a
quimioterapia pré e pós-operatória.
Constatou-se que a sobrevida dos pacientes sem a doença não fica comprometida. A
proporção atual de recidiva local após cirurgia preservadora de membros é semelhante à
proporção obtida depois de amputações, da ordem de 5%. Como resultado, muitos pacientes
que anteriormente sofreriam amputações podem agora ser tratados pela cirurgia preservadora
de membros.
Este estudo se justifica pela escassez de estudos retrospectivos e prospectivos sobre o
referido tumor em nosso meio e pela possibilidade de contribuir para a formação acadêmica
de alunos do curso de graduação em enfermagem. O nosso principal objetivo consiste em
trazer ao público acadêmico e/ou profissional de enfermagem uma fonte atualizada, relevante
e concisa de informações acerca do determinado tema.
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1. DEFINIÇÃO
O osteossarcoma é definido pelo American National Institute (2008) como um câncer
que começa no osso. Freqüentemente o osteossarcoma começa na porção final dos ossos,
onde uma nova matéria óssea é formada enquanto uma pessoa jovem cresce. De acordo com
Apley e Solomon (1996), o osteossarcoma (outrora denominado sarcoma osteogênico) indica
um tumor primário, oriundo do osso e produtor de osso. O osteossarcoma deriva de células
mesenquimais formadoras de osso recém-formadas e acomete mais freqüentemente as
porções metafiseais dos ossos longos (KRAMAROVA; STILLER, 1996).
Outro conceito de osteossarcoma é dado por Filho (2008), que o define como um
tumor maligno formador de osso com presença de um estroma francamente sarcomatoso e
formação de osteóide neoplásico e osso pelos osteoblastos malignos. Consoante Miller, Boice
e Curtis (1996), existe uma distribuição bimodal de idade da incidência do osteossarcoma
com picos na adolescência e em adultos maiores de 65 anos de idade.
2. ETIOPATOGENIA
De acordo com Voute et al (2005), as causas do osteossarcoma não são bem definidas,
assim como a maioria dos cânceres. Entretanto, cientistas descobriram que esse tipo de câncer
osteogênico está diretamente relacionado com um número de outras condições. Crianças que
foram acometidas por retinoblastoma e/ou que foram submetidas à quimioterapia e
radioterapia têm tendência maior a desenvolverem osteossarcoma.
Uma das causas mais prováveis para o desenvolvimento de osteossarcoma, segundo a
American Cancer Society (2008), é a mutação decorrente da ação aberrante de determinado
oncogene (gene responsável pela divisão celular) e/ou da deficiência de certo tipo de gene
supressor de tumor (gene que desacelera ou pára o crescimento celular, além de programar a
morte celular – evento denominado apoptose).
A inativação do gene supressor de tumor p53 é o mais freqüente evento genético na
etiopatogenia do osteossarcoma. Esse gene é denominado “guardião do genoma”, pois
mantém a estabilidade genômica em muitas situações, incluindo hipoxia, dano ao DNA e
ativação de oncogenes (VOLGESTEIN; LANE; LEVINE, 2000).
A perda do gene Rb em células germinativas parece ser um dos fatores etiológicos do
osteossarcoma. Além da inativação do gene supressor de tumor p53, anormalidades nos genes
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supressores de tumor p16 e ciclina D também são, teoricamente, etiologias prováveis do
osteossarcoma (BOGLIOLO, 2006).
Mutações que ocasionam defeitos no gene p53 podem representar etapas iniciais da
carcinogênese em tumores ósseos e de partes moles e/ou determinar o comportamento
biológico do desenvolvimento tumoral. A imunoexpressão aumentada da proteína p53
geralmente é resultado de mutações gênicas, com produção de proteína anômala (denominada
erb-B2), estável, com meia-vida prolongada (ALVES et al, 2008).
3. FATORES DE RISCO
Um fator de risco é, de acordo com Neff (2004), qualquer coisa que afete a chance de
um indivíduo adquirir uma doença, tal como o câncer. Os riscos relacionados ao estilo de vida
são os fatores contribuintes mais significantes para o câncer em adultos.
Idade e altura: o maior risco de osteossarcoma é durante o “estirão de
crescimento” da adolescência. Crianças com osteossarcoma são usualmente
baixas para as suas idades. Isso sugere uma relação entre o rápido crescimento
ósseo e a formação de tumor;
Radiação: pessoas que foram tratadas com radiação em cânceres anteriores
possuem um risco maior de desenvolvimento pós-radiação de osteossarcoma.
Pessoas com mais de 50 anos de idade são enquadradas com maior freqüência
nesse risco potencial. Há ainda a possibilidade mínima de desenvolver
osteossarcoma a partir da realização contínua de exames de raios-X;
Doenças e anomalias ósseas: indivíduos com determinadas doenças não-
cancerosas possuem um posterior risco aumentado de desenvolverem
osteossarcoma, usualmente enquanto adultos. Algumas dessas doenças incluem
a Doença de Paget (uma condição benigna e pré-cancerosa que afeta um ou
mais ossos) e osteocondromas (tumores benignos formados a partir de
cartilagens e ossos) com múltipla hereditariedade;
Síndromes cancerosas hereditárias: a síndrome de Li-Fraumeni e o
retinoblastoma são fatores de risco para o osteossarcoma devido à regulação
genética proveniente de um mesmo gene.
4. CLASSIFICAÇÃO
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Vários tipos de osteossarcoma podem ser identificados, cada um deles apresentando
características clínicas, radiológicas e histológicas distintas. O aspecto comum de todos os
tipos de osteossarcoma é que o osteóide e a matriz óssea são formados por células malignas
de tecido conectivo (GREENSPAN, 2006). Malawer, Helman e O’Sillivan (2005) afirmam
que cada subtipo de osteossarcoma possui um prognóstico diferenciado.
A American Cancer Society (2008) é enfática ao classificar o osteossarcoma em
subtipos baseados na sua malignicidade e morbi-mortalidade. Se um tumor possui poucas
células em divisão, ele é considerado um osteossarcoma de baixo grau. O osteossarcoma de
grau intermediário possui um quantitativo razoável de células em divisão. Um tumor com
grande quantidade de células mitóticas é considerado um osteossarcoma de alto grau. Nesse
subtipo de osteossarcoma, podemos observar a presença de algumas células mortas no tumor;
isso significa que o câncer está em crescimento tão acelerado que sobrepõe as suas fontes de
energia e nutrição.
Histopatologicamente, os osteossarcomas podem ser classificados com base em sua
celularidade, pleomorfismo nuclear e grau de atividade mitótica. De acordo com o sistema de
Broder, o grau numérico (1 a 4) indica o grau de malignidade (grau 1 indica tumor menos
indiferenciado e 4, tumor mais indiferenciado) (GREENSPAN, 2006). Podemos ainda
classificar os outros tipos de osteossarcomas pelo local da lesão do esqueleto apendicular e do
esqueleto axial. Os osteossarcomas podem ainda ser classificados com base em sua
localização no osso como centrais (medulares), intracorticais e justacorticais.
De acordo com a etiologia, Greenspan (2006) classifica o ostessarcoma em dois tipos.
Os osteossarcomas de etiologia desconhecida, ou idiopáticos, são classificados como
primários. Uma quantidade menor de tumores pode estar relacionada com fatores
predisponentes de malignicidade conhecidos, tais como doença de Paget, displasia fibrosa,
radiação ionizante externa ou ingestão de substâncias radioativas. Essas lesões são
denominadas osteossarcomas secundários.
Grau Aspectos Histológicos
1 Celularidade: discretamente aumentada
Atipia citológica: mínima a discreta
Atividade mitótica: baixa
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Matriz osteóide: moderada
2 Celularidade: moderada
Atipia citológica: leve a moderada
Atividade mitótica: baixa a moderada
Matriz osteóide: regular
3 Celularidade: aumentada
Atipia citológica: moderada a acentuada
Atividade mitótica: moderada a alta
Matriz osteóide: irregular
4 Celularidade: muito aumentada
Atipia citológica: células muito pleomórficas
Atividade mitótica: elevada
Matriz osteóide: irregular, abundante
Tabela 1: Graus histológicos do osteossarcoma
4.1. OSTEOSSARCOMAS PRIMÁRIOS
São consideradas as formas mais comuns e possuem em geral, etiologia idiopática.
Consoante Greenspan (2006), pode ser subdividido em:
4.1.1. Osteossarcoma convencional
O osteossarcoma convencional é o tipo mais freqüente, tendo sua maior incidência em
paciente na segunda década e afetando homens com freqüência ligeiramente maior que
mulheres. Tem predileção pela região do joelho (porções distal do fêmur e proximal da tíbia),
enquanto o segundo local mais comum é a porção proximal do úmero. Em geral, os pacientes
apresentam dor óssea, ocasionalmente acompanhada por uma massa ou edema de tecidos
moles. Algumas vezes, os primeiros sintomas estão relacionados com fraturas patológicas. As
complicações mais freqüentes do osteossarcoma convencional são a fratura patológica e o
desenvolvimento de metástases pulmonares.
4.1.2. Osteossarcoma central de baixo grau
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Esta forma rara de osteossarcoma (1% de todos os osteossarcomas) apenas
recentemente foi reconhecida. Em geral, ocorre em pacientes mais velhos que aqueles que se
apresentam com osteossarcoma convencional, embora os locais de predileção sejam similares.
Pode ser indistinguível, nas radiografias, do osteossarcoma convencional, porém, de acordo
com Sim et al. (1990), cresce mais lentamente e tem melhor prognóstico. Às vezes, sua
apresentação radiológica simula claramente a displasia fibrosa.
4.1.3. Osteossarcoma telangiectásico
Um tipo muito agressivo de osteossarcoma, a variante telangiectásica, também
denominado osteossarcoma hemorrágico por Campanacci, é duas vezes mais comum em
homens que em mulheres e é encontrado, sobretudo, em pacientes na segunda e terceira
décadas de vida. É raro, compreendendo aproximadamente 3% de todos os tumores ósseos
malignos.
É caracterizado por um alto grau de vascularização e grandes espaços císticos repletos
de sangue, que são responsáveis por sua apresentação radiológica atípica. Trata-se de uma
lesão destrutiva osteolítica com ausência quase completa de alterações escleróticas; uma
massa de tecidos moles também pode existir.
Macroscopicamente o tumor se assemelha a uma “bolsa” de sangue e é caracterizado
por espaços repletos de sangue, necrose e hemorragia. Histologicamente, é composto de
espaços loculados repletos de sangue, parcialmente revestidos por células malignas que
produzem tecido osteóide esparso. Assemelha-se a um cisto ósseo aneurismático, tanto
radiológica quanto histopatologicamente.
4.1.4. Osteossarcoma de células pequenas
Descrito inicialmente por Sim et al.(1979), o osteossarcoma de células pequenas
geralmente ocorre como uma lesão radiotransparente com bordas permeativas e uma grande
massa de tecidos moles. Seu aspecto radiológico, por conseguinte, simula o de um sarcoma
ósseo de células redondas. Estas lesões geralmente têm pequenas células redondas em muitos
campos histológicos, muito semelhantes ao sarcoma de Ewing. Entretanto, a presença de
células tumorais em fuso, bem como produção focal de osteóide ou osso, ajuda a firmar um
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diagnóstico histológico de osteossarcoma. A porção distal do fêmur, a porção proximal do
úmero e a porção proximal da tíbia são os locais de predileção.
4.1.5. Osteossarcoma fibro-histiocítico
O osteossarcoma fibro-histiocítico, que se assemelha ao fibro-histiocitoma maligno
(FHM), recentemente foi descrito na literatura. Algumas vezes pode ser confundido com
FHM verdadeiro do osso porque ambos esses tumores tendem a se originar em uma idade
mais avançada que o osteossarcoma convencional, geralmente depois da terceira década de
vida. Ambos tendem a envolver as extremidades articulares dos ossos longos, e normalmente
há menor reação periosteal que no osteossarcoma convencional.
Embora na radiografia ambas essas lesões tendam a ser radiotransparentes e, portanto,
semelhante ao tumor de células gigantes e ao fibrossarcoma, o osteossarcoma fibro-
histiocítico geralmente exibe áreas de osteogênese semelhantes a bolas de algodão ou nuvens
em cúmulos, ao contrário do FHM.
Histologicamente, o osteossarcoma fibro-histiocítico é caracterizado em células em
fuso pleomórficas e células gigantes muitas das quais têm núcleos bizarros. Como em todos
os outros subtipos de osteossarcoma, a distinção de outros sarcomas depende da demostração
de osteóide ou da formação de osso por células malignas nos padrões muito típicos
observados nos osteossarcomas.
4.1.6. Osteossarcoma gnático
O osteossarcoma gnático é originado no maxilar ou na mandíbula. Ao contrário dos
osteossarcomas originados em outros pontos do esqueleto, este tumor ocorre em pacientes
mais idosos (quarta a sexta décadas de vida, com idade média de 35 anos). Geralmente é um
tumor diferenciado com taxa de mitose baixa, possuindo um componente predominantemente
cartilaginoso em uma grande percentagem dos casos e com menor potencial maligno e melhor
prognóstico que as outras formas de osteossarcomas.
4.1.7. Osteossarcoma de tecidos moles (Extra-ósseos)
O osteossarcoma de tecidos moles (extra-ósseo ou extra-esquelético) é um tumor
maligno incomum de origem mesenquimatosa. Este tumor tem a capacidade de formar
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osteóide neoplásico, osso e cartilagem. Geralmente, atinge indivíduos de meia-idade e idosos,
com idade na apresentação de 54 anos em média. Esse subtipo de osteossarcoma é muito
meos comum que o osteossarcoma do osso, representando apenas 4% de todos os
osteossarcomas.
Preferencialmente, afeta os membros inferiores e as nádegas. Esta lesão também pode
se desenvolver em vários tecidos moles, incluindo mama, pulmao, tireóide, cápsula renal,
bexiga, próstata e, até mesmo no retroperitônio pélvico. O osteossarcoma raramente pode ser
originado após radioterapia.
Mais comumente os paciente apresentam uma massa de crescimento lento que pode ou
não ser acompanhada de dor. O aspecto radiográfico é caracterizado por uma massa de tecidos
moles com calcificações e ossificações amorfas dispersas. O tumor exibe um arranjo
desorganizado de elementos osteogênicos em sua região central.
4.2. OSTEOSSARCOMAS SECUNDÁRIOS
Ao contrário dos osteossarcomas primários, as lesões secundárias ocorrem em uma
população mais idosa. Muitos destes tumores são responsáveis por complicações da doença de
Paget. As alterações radiográficas típicas na transformação maligna na doença de Paget
incluem lesão destrutiva no osso afetado, presença de osso tumoroso na lesão e massa de
tecidos moles associada.
O osteossarcoma nesses paciente deve ser diferenciado das metástases para o osso
pagético de carcinomas primários em outros pontos do corpo (mais comumente mama,
próstata e rim). O osteossarcoma secundário também pode se desenvolver espeontaneamente
na displasia fibrosa ou após radioterapia para lesões ósseas benignas como displasia fibrosa e
tumor de células gigantes bem como após irradiação de processoa malignos nos tecidos moles
como carcinoma de mama e linfoma.
5. FISIOPATOLOGIA
O tumor, a princípio, estende-se para o interior da medula óssea, mas logo perfura o
córtex. O periósteo é empurrado para fora do corpo e há um depósito de osso neoformado nos
ângulos de elevação do periósteo (triângulo de Codman). À medida que o osso invade os
tecidos moles, deposita-se osso neoformado ao longo dos canais vasculares,
perpendicularmente ao corpo (espículas em “raios de sol”). O tumor metastatiza via corrente
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sanguínea, principalmente para os pulmões, mas também para outros ossos, quase sempre o
crânio e o fêmur (APLEY & SOLOMON, 1996).
A elevação da fosfatase alcalina sérica associa-se a aumento do risco de metástases.
Expressão da proteína do choque térmico72 guarda relação com melhor resposta à
quimioterapia. Expressão difusa da glicoproteína P nas células neoplásicas associa-se a
aumento de recidiva sistêmica. Finalmente, o índice de necrose de Huvos pós-quimioterapia
revela-se como o único e mais importante fator prognóstico
6. SINAIS E SINTOMAS
Assim como em outros tumores ósseos, os sintomas não são específicos. A dor
persistente, profunda e localizada no osso afetado, limitação do movimento da articulação
envolvida e a presença de uma massa óssea são os sintomas mais comuns em pacientes com
osteossarcoma (FILHO, 2008). No princípio, a dor não é constante e tende a piorar durante a
noite, aumentando com a atividade. Dependendo da localização e do tipo do tumor, é possível
sentir uma massa óssea, aumento de volume da região afetada, além de ser possível
diagnosticar a presença de hemorragias ósseas, necrose e fraturas patológicas (FLETCHER;
UNNI; MERTENS, 2002). Rech et al. (2004) refere, ainda, o aumento da desidrogenase
láctica (LDH) como sinal clínico de osteossarcoma, bem como aumento da fosfatase alcalina
sérica, aumento da temperatura local, angiogênese na região afetada e dilatação das veias do
tecido subcutâneo decorrente do aumento do tumor.
7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
O câncer é uma patologia que demanda um diagnóstico o mais precoce possível. O
tempo decorrido entre o início da alteração genômica e a detecção dessa doença é diretamente
proporcional às chances de um bom prognóstico. Quanto maior o tempo decorrido entre o
início do processo de carcinogênese e o início do tratamento (estabelecido com a ajuda de
métodos diagnósticos eficazes), menor as chances de cura. A American Cancer Society
(2008) preconiza que é necessário haver o menor atraso possível no diagnóstico do
osteossarcoma.
Atualmente, os métodos diagnósticos mais utilizados para a detecção do
osteossarcoma são aqueles baseados em imagens; sendo ainda utilizados os exames
sanguíneos e histológicos. Eleitos por sua eficácia, esses exames precisam ser sabiamente
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empregados de modo a permitir não só um tratamento adequado como a sobrevida dos
pacientes e o menor número de sequelas (BOGLIOLO, 2006).
7.1. EXAMES BASEADOS EM IMAGENS
A compreensão da base das modalidades disponíveis para diagnosticar muitos
transtornos dos ossos comumente encontrados é de suma importância. Pode ajudar a
determinar a técnica radiológica mais eficaz, minimizando o custo do exame e a exposição
dos pacientes à radiação (GREENSPAN, 2006).
7.1.1. Raio-X ósseo
É o exame básico da detecção clínica de osteossarcoma. Através dele é possível
reconhecer ou ao menos suspeitar da existência de osteossarcoma. Pode ser convencional ou
com ampliação, estando uma atrelada à outra em casos de ratificação da existência da lesão.
Pelo seu caráter simplório, o estabelecimento do diagnóstico deve ser confirmado por outros
exames mais completos (GREENSPAN, 2006).
7.1.2. Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada é uma modalidade radiológica que contém uma fonte
de raios X detectores e um sistema computadorizado de dados. A TC é indispensável na
avaliação de vários tumores ósseos em face de sua capacidade de formar imagens em cortes
transversais (GREENSPAN, 2006). Ao invés de gerar uma imagem, como num raio-x
convencional, um tomógrafo forma uma grande quantidade de imagens enquanto gira ao redor
do corpo do paciente. Um computador combina essas imagens em uma “fatia” da parte
escaneada. A máquina então cria múltiplas imagens do osso que deve ser analisado. A
realização desse exame pode ser feita com o auxílio de uma substância de contraste, injetado
intravenosamente para ajudar a visualização de estruturas (AMERICAN CANCER
SOCIETY, 2008).
De acordo com a American Cancer Society (2008), uma TC do osso afetado pode
mostrar se o tumor está crescendo nas proximidades de músculo ou outro tecido que esteja na
região próxima ao osso. Uma tomografia do peito é importante para determinar se o
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osteossarcoma se metastizou para o pulmão. Além disso, a TC ajudará o cirurgião a
determinar a melhor área para realizar a biópsia do tumor.
7.1.3. Ressonância magnética (RM)
A ressonância magnética é baseada na reemissão de um sinal de radiofreqüência (rf)
absorvido enquanto o paciente encontra-se em um forte campo magnético, produzido por um
forte ímã (GREENSPAN, 2006).
Segundo a American Cancer Society (2008), a ressonância magnética dá mais detalhes
dos tecidos moles, do tumor ósseo e da cavidade da medula óssea do que a tomografia
computadorizada. Esse exame é considerado o melhor para a avaliação do osteossarcoma. Às
vezes, a RM pode ajudar a encontrar pequenos tumores localizados a algumas polegadas do
tumor principal (chamados metástases “skip”).
A ressonância magnética pode ser mais desconfortável que a tomografia
computadorizada. Primeiro, a realização desse exame pode demorar mais de uma hora. O
paciente deve ser posicionado em um equipamento em forma de tubo, o que pode desencadear
ansiedade em pacientes com claustrofobia. Alguns pacientes referem incômodo com o
barulho emitido pelo aparelho de ressonância (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2008).
7.1.4. Tomografia por emissão de prótons (TEP)
Um novo tipo de imageamento radiativo, a tomografia por emissão de prótons é uma
técnica diagnóstica que permite identificação de alterações bioquímicas e fisiológicas do
corpo e avalia o nível de atividade metabólica e de perfusão em vários sistemas orgânicos. O
processo produz imagens biológicas baseadas na detecção de raios gama que são emitidos por
uma substância radioativa, como a 2-flúor-2-desoxiglicose marcada com F18 (GREENSPAN,
2006).
A American Cancer Society (2008) explica que com a TEP o paciente recebe uma
infusão de glucose que contém um átomo radioativo e uma câmera especial detecta a
radioatividade. As células cancerígenas no corpo absorvem grandes quantidades do glicídio
radioativo, graças a sua alta taxa metabólica. O emprego da TEP é bastante difundido na
Oncologia, já que essa técnica é capaz de detectar tumores primários e metastáticos, além de
tumores recorrentes (GREENSPAN, 2006).
17
7.2. TESTES SANGUÍNEOS
Muitas substâncias químicas se apresentam elevadas no sangue em quadros de
neoplasias. No osteossarcoma não seria diferente. As células do tumor, dentre muitos dos
processos celulares que realizam, liberam duas principais substâncias na corrente sanguínea: a
fosfatase alcalina e o LDH (POCHANUGOOL et al., 1997). Quanto maior a concentração
sérica desses marcadores tumorais, pior o prognóstico.
7.3. HISTOLOGIA PATOLÓGICA / BIÓPSIA
Um procedimento da biópsia obtém uma amostra de tecido do tumor para examinar
sob o microscópio e o usá-la para determinadas outras análises laboratoriais. Provavelmente
em nenhum outro câncer é tão importante executar corretamente este procedimento. Se a
biópsia não é feita corretamente, o membro afetado pode ter que ser amputado (FLETCHER,
UNNI, & MERTENS, 2002).
Uma biópsia pode ser feita sob anestesia local ou geral. Com anestesia local, o
anestésico é injetado com uma agulha pequena para retirar a sensibilidade do tecido sobre o
local da amostra. Durante a anestesia geral, as drogas são injetadas em uma veia ou inspiradas
pelo paciente, deixando-o, assim, adormecido durante a operação (POCHANUGOOL et al.,
1997).
Há dois tipos diferentes de biópsias: a biópsia de agulha e a biópsia aberta. As biópsias
de agulha podem usar agulhas finas (igualmente chamado muito bem) ou grossas. A biópsia
de agulha fina os fragmentos muito pequenos do tecido são removidos. Com a biópsia de
agulha grossa, o cirurgião obtém um núcleo cilíndrico do tecido. A maioria de peritos
recomenda esta biópsia mais grossa do núcleo (VANDER, 1997).
Na biópsia aberta, o cirurgião realiza uma incisão na pele, expõe o tumor e corta então
uma parte de tecido. Se possível, a abertura através da pele usada no procedimento da biópsia
deve ser longitudinal ao longo do braço ou do pé porque esta é a orientação da incisão que
será usada para que a operação remova o câncer. A cicatriz inteira da biópsia original terá que
ser igualmente removida, minimizando, desta maneira, a quantidade de tecido que precisa ser
removido mais tarde. O tecido removido pela biópsia é examinado sempre sob o microscópio.
Examinar um tumor ósseo pode igualmente envolver testes dos cromossomas ou dos genes.
Estes testes podem ajudar a distinguir o osteossarcoma de outros cânceres que pareçam
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similares sob o microscópio, além de poderem, às vezes, ajudar a prever se o osteossarcoma é
passível de resposta à terapia (APLEY & SOLOMON, 1996).
8. ESTADIAMENTO CLÍNICO
Para Alves et al. (2008), o estadiamento é um processo que revela ao oncologista o
quão difundido o câncer pode estar. Ele mostrará se o câncer se espalhou e o quão distante
pode estar. O estadiamento de tumores do osso geralmente envolve alguns dos métodos de
diagnóstico por imagem, em especial a tomografia computadorizada ou raio-X torácico. O
tratamento e o prognóstico (probabilidade de sobrevivência) para o osteossarcoma dependem,
em grande parte, do estágio do paciente no diagnóstico. Em linhas gerais, os osteossarcomas
são divididos em dois "stages" – localizado e metastático.
Osteossarcoma localizado: um osteossarcoma localizado afeta somente o osso
no qual se originou e os tecidos em volta do osso, tal como o músculo, o
tendão, entre outros;
Osteossarcoma metastático: um osteossarcoma metastático é aquele que se
propagou para outras partes do corpo, tais como os pulmões, ou outros ossos
indiretamente conectados ao osso onde o câncer teve origem. Com maior
freqüência, a propagação é para os pulmões (85%), mas pode atingir outros
ossos, o cérebro ou outros órgãos internos. Os pacientes com metástases
encontradas na altura do diagnóstico têm um pior prognóstico, embora alguns
possam ser curados se as metástases forem removidas pela cirurgia. A taxa da
cura para estes pacientes são melhor estabelecidas se a quimioterapia é dada
igualmente.
A American Cancer Society (2008) aborda dois sistemas de estadiamento: o Sistema
de Estadiamento de Ennekim e o Sistema de Estadiamento da American Joint Comission on
Cancer (AJCC).
8.1. SISTEMA DE ESTADIAMENTO DE ENNEKIM
O sistema mais freqüentemente usado para classificar formalmente o osteossarcoma é
conhecido como o sistema Enneking. Esse sistema é baseado na classe (g) do tumor, a
extensão do tumor (preliminar) original (T), e mesmo se este se reproduziu por metástase
(propagação) aos linfonodos próximos ou aos outros órgãos (M).
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A classe é dividida na qualidade inferior (G1) e na classe elevada (G2). A extensão do
tumor preliminar é classificada como intracompartimental (T1), significando que permaneceu
basicamente no lugar, ou extracompartimental (T2), significando que se estendeu para outras
estruturas próximas. Tumores que não espalharam aos linfonodos ou outros órgãos são
considerados M0, quando aqueles que espalharam são M1.
Estes fatores são combinados para dar um estágio total, designado pelos numerais
romanos de I a III. Cada estágio é subdividido igualmente em A ou em B. Em resumo, os
tumores de baixo grau são estágio I, os tumores de alto grau são estágio II e os tumores
metastáticos (não obstante a classe) são aqueles em estágio III.
8.2. SISTEMA DE ESTADIAMENTO DA AJCC (AMERICAM JOINT
COMISSION ON CANCER)
Outro sistema usado às vezes para classificar câncer ósseo é o da American Joint
Comission on Cancer (AJCC). Nele, T representa as características do tumor (seu tamanho),
N representa a propagação para os linfonodos, M representa a presença de metástases para os
órgãos distantes e G é para a classe do tumor. Esta informação sobre o tumor, os linfonodos, a
metástase e a classe é combinada dentro um processo chamado agrupamento do estágio. O
estágio é descrito então nos numerais romanos de I a IV (1-4).
Estágios T para osteossarcoma:
T0: Nenhuma evidência do tumor;
T1: O tumor tem até 8 cm;
T2: O tumor é maior que 8 cm ;
T3: O tumor tem metastizado para outro local ou locais no mesmo osso.
Estágios N para osteossarcoma;
N0: Nenhuma propagação para linfonodos regionais;
N1: O câncer se espalhou para linfonodos próximos.
Estágios de M do cancro do osso:
M0: Nenhuma metástase distante;
M1: Metástase distante (propagação do câncer aos tecidos ou aos
órgãos distantes do tumor ósseo original);
M1a: O câncer metastizou somente para o pulmão;
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M1b: O câncer metastizou para outros locais.
Classes do osteossarcoma:
G1-G2: baixo grau;
G3-G4: alto grau.
9. MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Grandes avanços foram feitos no tratamento do osteossarcoma durante os últimos 30
anos. Nos anos 60 o único tratamento disponível era a amputação. Dependendo do estágio da
doença, somente 5% a 20% dos pacientes sobreviveram por dois anos ou mais após o
diagnóstico. Desde então, profissionais de oncologia descobriram que a quimioterapia,
quando administrada antes e depois da cirurgia, cura muitas pessoas com osteossarcoma
(APLEY & SOLOMON, 1996).
Muitas drogas da quimioterapia foram testadas em ensaios clínicos para encontrar
aquelas mais eficazes e as melhores maneiras de combinar a quimioterapia com a cirurgia.
Para os pacientes cujos cânceres respondem bem à quimioterapia, a taxa de sobrevivência é
melhor (aproximadamente 80% a 90%). A taxa de sobrevivência de cinco anos para os
pacientes cujos cânceres já havia se metastizado à altura de seu diagnóstico aproximadamente
30% (GREENSPAN, 2006).
Depois que um osteossarcoma é encontrado e o seu estadiamento é determinado, a
equipe de assistência ao câncer sugerirá um tratamento adequado. Esta é uma decisão
importante. É vital pensar sobre todas as escolhas. Pelo fato de o osteossarcoma ser um câncer
raro, apenas médicos em grandes centros do cancro têm boa experiência no tratamento destes
pacientes (KRAMAROVA & STILLER, 1996).
Para adultos com osteossarcoma, a equipe assistencial deve ser composta pelo médico
da família do paciente ou um clínico geral, um oncologista clínico (responsável pela
quimioterapia), um oncologista de radioterapia (um médico oncologista especializado em
radioterapia), um patologista e um cirurgião ortopédico, todos com experiência em tumores
ósseos. Em um ou outro caso, a equipe igualmente incluiria outros médicos, enfermeiros,
terapeutas da reabilitação e tecnólogos, que têm papéis essenciais dentro do diagnóstico e
tratamento da doença, ajudando na recuperação da atividade normal após a cirurgia (APLEY
& SOLOMON, 1996).
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9.1. CIRURGIA
A cirurgia para o osteossarcoma inclui a biópsia diagnóstica e o tratamento cirúrgico.
É muito importante que a biópsia e o tratamento cirúrgico estejam planejados junto. Se
possível, o mesmo cirurgião ortopédico em um centro do câncer deve fazer a biópsia e o
tratamento cirúrgico. Se o osteossarcoma é localizado, mas não pode ser removido
cirurgicamente após a quimioterapia, uma cura é muito improvável mesmo se o câncer
responde bem à quimioterapia. O tratamento cirúrgico pode ser de preservação do membro
(que remove o câncer sem amputação) ou a amputação (removendo o câncer e um membro –
parcial ou totalmente) (MALAWER, HELMAN, & O'SILLIVAN, 2005).
9.1.1. Cirurgia de preservação de membro
A cirurgia de preservação do membro é uma operação muito complexa. Os cirurgiões
que executam este tipo de operação devem ter habilidade e experiência especiais. O desafio
para o cirurgião é remover o tumor inteiro e ainda preservar os tendões próximos, os nervos e
os vasos sanguíneos (APLEY & SOLOMON, 1996).
O osso que é removido é substituído por uma endoprótese feita de metal e de outros
materiais. Em torno de 50% a 80% dos pacientes têm a possibilidade de ter seus membros
poupados. As complicações da cirurgia de preservação de membro incluem a infecção e as
fraturas (NEFF, 2004).
9.1.2. Amputação
A amputação pode ser a única opção a única opção para alguns pacientes. Se o
paciente possui um tumor de grandes proporções que atinja os nervos e/ou os vasos
sanguíneos, não será possível salvar o membro. A ressonância magnética e a biópsia podem
ajudar o cirurgião a decidir o quanto do membro será amputado (APLEY & SOLOMON,
1996).
A cirurgia é planejada de forma que a pele e os músculos formem uma espécie de capa
em torno do membro amputado. Essa “capa” deverá ser adequada para que, posteriormente,
caiba em um membro artificial. Com o uso de uma prótese e uma fisioterapia adequada, o
paciente poderá andar normalmente dentro de três a seis meses após a cirurgia de amputação
(APLEY & SOLOMON, 1996).
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10. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
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11. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dentro das patologias ósseas o osteossarcoma e suas conseqüentes variações tem se
mostrado como importante tumor devido as agressões, envolvendo tecido periosteal , tecidos
moles e até mesmo subseqüente perda total ou parcial de membros. Dadas as suas
características de agressividade o osteossarcoma vem sofrendo importante investigação.
Observamos que cerca de metade dos casos das várias estatísticas se desenvolvem nas
estruturas ósseas do joelho. Entretanto, qualquer osso pode ser afetado. Existem casos
descritos que o osteossarcoma tem origem múltipla e se desenvolve em vários ossos, esses
casos são mais raros e ocorrem no primeiro ano de vida. O tumor pode também ter uma
distribuição simétrica afetando a região metafisária dos ossos tubulares de ambos os
membros.
Os tratamentos dos tumores em geral tiveram uma significativa evolução devido ao
aumento do arsenal terapêutico na área da oncologia clínica. Em relação aos tumores ósseos o
tratamento ortopédico também evoluiu apresentando atualmente uma série de opções
cirúrgicas que preservam os membros acometidos.
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12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVES, M. T. (2008). Osteossarcomas humanos de alto grau: imunoexpressão de p53, erb-2
e P-glicoproteína, e correlação com o parâmetro anaplasia. Jornal Brasileiro de Patologia
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2008, disponível em http://www.cancer.org
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ed.). São Paulo: Atheneu.
BOGLIOLO, L. (2006). Patologia (7 ed.). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
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GREENSPAN, A. (2006). Radiologia ortopédica: uma abordagem prática (4 ed.). Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan.
KRAMAROVA, E., & STILLER, C. A. (1996). The international classification of childhood
cancer. International Journal of Cancer , pp. 759-765.
MALAWER, M. M., HELMAN, L. J., & O'SILLIVAN, B. (2005). Cancer: Principles and
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MILLER, R. W., BOICE, J. D., & CURTIS, R. E. (1996). Cancer Epidemiology and
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NEFF, J. (2004). Clinical Oncology. Philadelphia: Elsevier.
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RECH, A. (2004). Características clínicas do osteossarcoma na infância e sua influência no
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