assistência integral à saúde da...
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Assistência Integral à Saúde da Criança – AISC ......................................................................... 5 Objetivos ...................................................................................................................................... 6
Definição ...................................................................................................................................... 6 Objetivos: Assistência de Enfermagem Materno-Infantil: ........................................................... 7 Vulvovaginites ............................................................................................................................. 9 Cuidados de Enfermagem: ......................................................................................................... 10 Fatores de risco que estão relacionados, tais como: ................................................................... 11
Cuidados de Enfermagem para a preparação dos exames: ........................................................ 12 As ações de controle do câncer de mama são: ........................................................................... 13 Priorizamos em geral no Serviço Público: ................................................................................. 13 Inspeção ...................................................................................................................................... 14
Palpação ..................................................................................................................................... 14 Câncer de endométrio................................................................................................................. 15 Métodos de diagnóstico .............................................................................................................. 15
Câncer vaginal ............................................................................................................................ 15 FISIOLOGIA ............................................................................................................................. 23 O segundo trimestre da gravidez ................................................................................................ 34 O terceiro trimestre da gravidez ................................................................................................. 38
Prenhez ectópica ou extrauterina................................................................................................ 42 Doenças hipertensivas específicas da gestação (DHEG) ........................................................... 43
Sofrimento fetal agudo (SFA) .................................................................................................... 44 O que fazer: ................................................................................................................................ 44
Admitindo a parturiente ............................................................................................................. 45 Assistência durante o trabalho de parto natural ......................................................................... 45 As mamas também podem apresentar complicações: ................................................................ 52
Classificação de acordo com o peso ........................................................................................... 53 Classificação de acordo com a IG .............................................................................................. 53
Aferição de sinais vitais ............................................................................................................. 57 Os parâmetros de normalidade dos sinais vitais no RN são:...................................................... 57 Verificação das medidas antropométricas .................................................................................. 58
Realizar higiene corporal do recém-nato ................................................................................... 60 Realizar curativo do coto umbilical ........................................................................................... 61
Administrar vitamina K .............................................................................................................. 61 Prematuridade............................................................................................................................. 64
Controle térmico ......................................................................................................................... 65 RN filho de mãe diabética .......................................................................................................... 66 RN com hiperbilirrubinemia ...................................................................................................... 67 Estatuto da Criança e do Adolescente ........................................................................................ 70
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) ............................................... 71 Distúrbios respiratórios .............................................................................................................. 72 Diarreia e desidratação/Terapia de Reidratação oral (TRO) ...................................................... 75 O processo biológico do crescimento: fundamentos de importância para a prática clínica ....... 90 Fatores que influenciam o crescimento ...................................................................................... 90
A herança genética ..................................................................................................................... 91 A influência do meio ambiente .................................................................................................. 92
Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento ................................................................... 93 Métodos de verificar Comprimento/altura ................................................................................. 95 Recomendações para a alimentação da criança .......................................................................... 96 No caso de doença ...................................................................................................................... 97 Desenvolvimento humano: fundamentos e princípios para a prática clínica ............................. 98
Conceitos e definições ................................................................................................................ 99
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Condições básicas do desenvolvimento na infância .................................................................. 99 Crescimento e Desenvolvimento (CD) fazem parte do mesmo processo, porém exigem
abordagens diferentes e específicas para sua percepção, descrição e avaliação. ....................... 99 Características biológicas ......................................................................................................... 100 Aspectos neurológicos.............................................................................................................. 101 Aspectos psíquicos ................................................................................................................... 102 Períodos ou etapas do desenvolvimento................................................................................... 102
Período pré-natal (da concepção ao nascimento) ..................................................................... 103 Período neonatal (0 a 28 dias de vida) ..................................................................................... 103 Primeira infância: lactente (29 dias a 2 anos exclusive) .......................................................... 103 Infância (segunda infância ou pré-escolar. 2 a 6 anos exclusive) ............................................ 103
Problemas no desenvolvimento ................................................................................................ 104 Problemas psíquicos associados a problemas orgânicos .......................................................... 104 Problemas psíquicos na ausência de lesões orgânicas ............................................................. 104
Razões da internação ................................................................................................................ 110 Reações da criança à hospitalização......................................................................................... 110 Adaptação da criança à hospitalização ..................................................................................... 111 Consequências da hospitalização ............................................................................................. 111
Efeitos da Hospitalização Sobre as Crianças ........................................................................... 111 2- Autorização Médica Prévia: ................................................................................................. 112
3- Setor de Admissão: .............................................................................................................. 112
início do prontuário (nº do registro); ................................................................................. 112
ficha de admissão com dados pessoais;............................................................................. 112
forma de pagamento; ......................................................................................................... 112
responsável pela criança; ................................................................................................... 113
tipo de acomodação / solicitação de vaga; ........................................................................ 113
notificação à unidade de destino. ...................................................................................... 113
4- Atividades de Enfermagem: ................................................................................................. 113 5- Anotações de Enfermagem: ................................................................................................. 114
6-Responsabilidades Médicas: ................................................................................................. 114 7-Reações Comuns à Admissão: .............................................................................................. 114 8- Modelo de Anotação para Admissão: .................................................................................. 115 Tipos de Imunização ................................................................................................................ 115
Aspectos Imunológicos ............................................................................................................ 116 Fatores Inerentes à Vacina ....................................................................................................... 116
Fatores Inerentes ao Organismo que Recebe a Vacina ............................................................ 116 Contra Indicações gerais à Vacinação ...................................................................................... 116 Aspectos Operacinais ............................................................................................................... 117
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ASSISTÊNCIA DA CRIANÇA BRASILEIRA
SITUAÇÃO DA CRIANÇA BRASILEIRA
Segundo Ariés (1981), até o século XVII, em todas as sociedades, a criança era um
ser insignificante. Este autor localiza no século XVII, o momento em que começou a
surgir uma mudança das mentalidades a respeito da criança. A partir de então, cada vez
mais a criança ganhou importância e passou a ser defendida e protegida, tratada de
modo diferenciado, enquanto um ser diferente do adulto.
Alguns séculos se passaram e muitos comportamentos se modificaram em todo o
mundo, no que se refere à criança. Novos conhecimentos foram produzidos a seu
respeito, os quais contribuíram para que a sociedade lançasse sobre ela um novo olhar,
tentando compreendê-la e atender da melhor forma suas necessidades.
Atualmente existem várias entidades com o fim exclusivo de garantir a proteção e
assistência à infância e adolescência, através do fomento de pesquisas e ações que
possam melhorar as condições de vida das crianças.
A nível legal foram criados dispositivos de amparo à infância e adolescência,
como por exemplo, a Declaração dos Direitos da Criança (ONU) e, no Brasil, o estatuto
da Criança e do adolescente (ECA).
Atualmente no Brasil, não obstante as diversas iniciativas de amparo e proteção à
infância, os levantamentos estatísticos revelam que não se conseguiu atingir um nível
satisfatório de assistência e proteção à infância. O que se observa é um quadro
catastrófico, em que figuram péssimas condições de saúde, analfabetismo infantil,
violência física, moral e sexual contra a criança, trabalho infantil (inclusive sem
remuneração), prostituição, uso de drogas, etc. todo este quadro coloca em xeque a
capacidade da sociedade em proteger suas crianças e garantir a elas condições dignas
para crescerem e exercerem seu direito de cidadania.
Assistência Integral à Saúde da Criança – AISC
Ao nível da assistência, o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e
Municipais de saúde adotam a estratégia de assistente Integral à Saúde da Criança –
AISC, que propõe:
Assegurar integralidade na assistência;
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Substituir a tradicional assistência baseada em patologias pelo acompanhamento do
processo de crescimento e desenvolvimento;
Aumento da extensão de cobertura da rede básica de saúde;
Aumento da resolutividade.
Isto com baixos custos e complexidade tecnológica adequada aos diversos níveis
de serviços.
Objetivos
a) Objetivo geral da AISC: reduzir morbimortalidade na faixa etária de zero a cinco
anos.
b) Objetivos específicos da AISC:
Utilizar o crescimento e desenvolvimento (CD) como metodologia para a
organização da assistência à criança;
Promover o aleitamento materno;
Orientar a alimentação no primeiro ano de vida;
Aumentar níveis de cobertura vacinal;
Identificar precocemente processos patológicos para diagnóstico e tratamento
oportunos;
Promover educação para a saúde.
2.2 Atividades prioritárias da AISC
Acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança;
Incentivar o aleitamento materno e fornecer orientação para o desmame;
Controlar doenças diarreicas;
Controlar as infecções respiratórias agudas;
Controlar as doenças previníveis por imunização.
ENFERMAGEM MATERNO INFANTIL
Definição
A especialidade de enfermagem que se dedica a cuidados da mulher durante sua
gravidez, partos e cuidados com seu recém-nascido.
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Objetivos: Assistência de Enfermagem Materno-Infantil:
As várias etapas, sinais e sintomas da gestação; as características com relação ao feto e à
gestante durante cada etapa do desenvolvimento;
As patologias mais frequentes; os tipos de parto e as etapas; a assistência ao pré-natal,
na sala de parto e berçário; a assistência domiciliar à mãe e ao recém-nascido,
proporcionando assim um atendimento completo ao binômio mãe e filho. Cálculo
gestacional e a data esperada do parto também estão presentes:
Cuidados com a mulher e a durante todo o período gestacional.
Em busca de reconhecimento e valorização do seu trabalho, de suas necessidades de
saúde, as mulheres, de forma organizada, através do chamado Movimento de
Mulheres, vêm participando da formulação das políticas públicas, cobrando ações que
sejam coerentes com o que precisam para sua saúde. Se voltarmos um pouco, à
década de 70, vamos encontrar propostas de programas para dar assistência à saúde
da mulher, que eram destinadas à mulher-mãe, obedecendo a uma tradicional visão
onde a maternidade era a única forma da mulher ser reconhecida socialmente e
consequentemente receber benefícios. Daí vem à definição de área materno-infantil,
que se preocupava com a mãe e a criança, não havendo igual preocupação com
outros problemas relacionados à mulher.
Quando recebemos uma mulher na Unidade de Saúde, é importante valorizar
suas queixas e perceber com que urgência suas necessidades precisam ser atendidas. O
exame preventivo deve ser feito anualmente e após dois resultados negativos
consecutivos o intervalo deverá ser de 3 anos. Porém a mulher deve procurar a unidade
de saúde, caso sinta qualquer sinal ou sintoma diferente em seu corpo.
A consulta clínico-ginecológica tem por objetivo identificar o mais precocemente
possível distúrbios que afetam especialmente os órgãos reprodutores femininos e as
mamas, além de olhar para a saúde da mulher de uma maneira geral. Os principais
sintomas ginecológicos que levam as mulheres a buscarem atendimento são: a dor, as
modificações dos ciclos menstruais, as hemorragias e o corrimento vaginal.
A saúde da mulher e da criança tem um papel relevante desde a gravidez, o
nascimento até o puerpério dentro das ações preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Sendo a dor um sintoma muito frequente em ginecologia, quase sempre subjetiva
e inconstante. É importante identificar a origem, o tipo, a intensidade e em que
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momento ou situação ocorre. As modificações ou perturbações dos ciclos menstruais
podem se caracterizar em diferentes formas:
Alterações no volume: hipermenorreia (aumento do volume sanguíneo) ou
hipomenorreia (diminuição do volume sanguíneo);
Período dos ciclos: polimenorreia (ciclos menstruais frequentes), oligomenorreia
(diminuição dos ciclos menstruais) ou amenorreia (ausência de menstruação);
As amenorreias podem ser primárias quando aparecem na adolescência, e
secundárias, quando presentes em mulheres ou adolescentes que já menstruaram e
cujos ciclos se interromperam por pelo menos três meses. As menorragias se
diferenciam da metrorragias, que são sangramentos que aparecem fora dos ciclos
menstruais;
A dismenorreia ou menstruação dolorosa pode surgir antes, no desencadeamento
ou durante o ciclo menstrual. Em seu mecanismo estão presentes fenômenos
espasmódicos, vasculares, congestivos e, com frequência, também psicológicos;
As hemorragias genitais podem ser provenientes de qualquer ponto do aparelho
genital, mas geralmente procedem do útero e de seus anexos e através do canal
vaginal exteriorizam-se na vulva. Têm valor diagnóstico muito grande. Por isso, deve-
se especificá-las considerando principalmente as características abaixo relacionadas:
Cor vermelho vivo ou escurecido, com ou sem coágulos;
Volume;
Associação com outros sintomas, notadamente dores, leucorreias e menstruação;
Tempo de aparecimento, duração e periodicidade;
Associação com outras doenças;
Existência de outros elementos, como as secreções purulentas, urina (no caso de
fistulas vesico-uterinas) e/ou tecido necrótico ou embrionário.
O corrimento vaginal, chamado leucorreia, é representado pela saída de secreção
de coloração e abundância variável. A leucorreia fisiológica é uma secreção
normalmente produzida pelas mucosas vulvares, endocervical, ecto-cervical e,
sobretudo vaginal que pode ocasionar corrimento sem dar motivo para inquietação
e/ ou tratamento. As leucorreias patológicas estão ligadas a inflamações
vulvovaginais, e pela sua relevância e frequências devem ser diagnosticadas e
tratadas.
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AFECÇÕES GINECOLÓGICAS
Vulvovaginites
Consideram-se como Vulvovaginites todas as manifestações inflamatórias e/ou
infecciosas, de caráter agudo ou crônico que podem acometer a vulva, vagina ou o
colo uterino, podendo atingir também abexiga, ureter, ânus e face interna das coxas.
As vulvovaginites manifestam-se por meio de leucorreias de aspectos e consistências
distintas, segundo as características do agente infeccioso, do grau de infestação e das
condições clínicas do hospedeiro (mulher). O corrimento pode se apresentar
associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido contínuo no canal vaginal e
vulva, dor ou ardor local e/ou ao urinar e sensação de desconforto pélvico; os
pequenos lábios, o clitóris e o introito vaginal podem apresentar edema e hiperemia,
como também escoriações devido ao prurido. É imprescindível o tratamento do
parceiro nas vulvovaginites recidivantes. O tratamento, depois de iniciado, não
deverá ser interrompido mesmo durante a menstruação. É importante o uso de
preservativos durante a relação sexual, enquanto permanecer o tratamento Dentre
as vulvovaginites mais comuns, temos:
Vaginoses bacterianas - caracterizadas por um desequilíbrio da flora vaginal
normal, devido a um aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias
(Gardnerella vaginalis), adquiridas através da relação sexual ou hábitos precários de
higiene como: (limpeza inadequada da genitália, não lavagem das mãos antes e após
as eliminações, não troca frequente da roupa íntima, uso de roupa íntima de outra
pessoa).
O diagnóstico é feito através da anamnese, que identifica a queixa de prurido
vulvar acompanhado de corrimento amarelado e odor fétido. A confirmação do
diagnóstico ocorre através da leitura de uma lâmina de esfregaço vaginal. O
tratamento deverá ser do casal na forma sistêmica e poderá estar associado a um
bactericida tópico.
Candidíase vulvovaginal - infecção da vulva e canal vagina causada por um
fungo que habita a mucosa vaginal, a Cândida albicans. A relação sexual é
considerada a principal forma de transmissão; outros fatores, como gravidez,
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diabetes mellitus, obesidade, antibióticos, corticoides, uso de anticoncepcional
hormonal também são fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal. A
sintomatologia dependerá do grau de infecção e da localização do tecido inflamado,
podendo apresentar-se como prurido vulvovaginal, ardor ou dor à micção,
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado),
hiperemia, edema, fissuras e maceração da vulva, dispareunia (dor à relação sexual).
O diagnóstico é confirmado. Nas crianças, as vulvovaginites desenvolvem-se
basicamente por higiene precária, ou contaminação por parasitas (oxiúros) e
presença de corpo estranho.
As Vulvovaginites recidivantes - São aquelas que reaparecem após tratamento,
tendo com causas o não tratamento do parceiro, higiene precária, baixa imunidade.
Cuidados de Enfermagem:
sua entrada na unidade de saúde quanto às formas de transmissão das DST, assim como
os mecanismos de prevenção das doenças ginecológicas.
pôsteres afixados nos murais de passagem da clientela, grupos de orientação nas salas
de espera e utilização de vídeos educativos. Também podem ser dadas orientações
individuais na pré consulta ou na pós-consulta ginecológica.
Bartholinite: É uma infecção estritamente vulvar da glândula de Bartholin. Sua
infecção é às vezes crônica e sob a forma de cisto, sendo mais frequente a forma aguda,
que se caracteriza pela presença de rubor, calor, dor e com edema significativo, por
vezes deformando a vulva.
Leiomiomatose uterina: Leiomiomatose uterina, também conhecida por
miomatose uterina, é um tumor benigno sólido que com frequência acomete as
mulheres e se aloja preferencialmente no corpo do útero. A causa da formação do
mioma é desconhecida. É ligeiramente mais comum em mulheres nuligestas e nas de
raça negra. Está relacionado com a produção hormonal, não apresentando crescimento
com a menopausa. Em mulheres não grávidas, os miomas podem ou não trazer
problemas. Cerca de 25%, entretanto, causam sangramento uterino anormal. Algumas
mulheres queixam-se de plenitude ou sensação de peso pélvico. Podem ainda causar
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dismenorreia, leucorreia, hipermenorreia ou menorragia. Pode ocorrer um quadro de
anemia e ou de infecção.
O tratamento inicial sempre é conservador, com o uso de terapêutica hormonal,
mas na ausência de resposta e tratamento poderá tornar-se cirúrgico. Em mulheres
grávidas, os miomas podem causar os seguintes riscos adicionais: aborto, falta de
encaixamento, trabalho de parto prematuro, dor, distocia, trabalho de parto prolongado
e hemorragia pós-parto.
Câncer de colo de útero e de mamas: A prevenção do câncer de colo de útero ou
cérvice, com a colheita da citologia oncótica, e o exame clínico das mamas com
orientação para o autoexame, ocupam um lugar importante na consulta. O colo é a
parte do útero que se encontra no fundo do canal vaginal e pela sua localização torna-
se mais exposto ao risco de desenvolver doenças.
Para a detecção precoce de fatores predisponentes do câncer de colo do útero é
feito o exame de Papanicolau que consiste em retirar uma pequena quantidade de
material do colo do útero para análise em laboratório especializado.
Citologia oncótica – É o exame para identificação de células cancerígenas.
Fatores de risco que estão relacionados, tais como:
;
infecções por papiloma vírus e herpes vírus;
De acordo com o Ministério da Saúde, as variáveis acima descritas caracterizam o
comportamento de risco de câncer-cérvix uterino e devem ser consideradas na
determinação da população-alvo do programa.
As peculiaridades regionais e a incidência por grupo etário podem determinar um
perfil diferenciado. O câncer do colo do útero geralmente apresenta sintomas quando já
está em fase avançada; a mulher.
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Cuidados de Enfermagem para a preparação dos exames:
constrangida e favoreça a colheita adequada. O ambiente deverá propiciar privacidade
e especialmente segurança.
ais (descartáveis ou não)
de tamanhos adequados com relação à idade e à paridade (número de filhos) da cliente;
campo estéril, espátula de madeira (tipo ayre ou similar), escovinha Campos da Paz,
swab de cabo longo (para colheita em mulheres virgens), lâmina, frasco, fixador, foco de
luz e biombo.
para as de 1° vez, para as outras sempre dar orientações e apoio.
deve orientar a mulher quanto a alguns cuidados importantes antes da realização do
mesmo, como: não realizar o exame no período menstrual ou de sangramento, não ter
relações sexuais por 24 horas e não utilizar duchas, lavagens e medicamentos via
vaginal por 48 ou 72 horas que antecedem o exame.
-la a urinar,
pois o esvaziamento vesical permite um maior relaxamento. Devemos oferecer uma
camisola com a abertura voltada para frente e um local para que a cliente retire toda a
roupa com total privacidade.
da mesa e os pés no local próprio para apoio. Atentar para que apenas a área que será
examinada deva permanecer exposta. Durante o exame, visando proporcionar
relaxamento.
uterino. Durante o exame, deve-se atentar para sinais de inflamação (dor, calor e rubor),
sangramento ou alterações locais da pele e mucosa, como a presença de lesões e
parasitas. No canal vaginal e no colo uterino, deve-se observar a coloração da mucosa, a
presença de secreções, lesões e corpo estranho, encaminhando ao enfermeiro ou
médico, nos casos de anormalidade.
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As ações de controle do câncer de mama são:
Autoexame das mamas, exame clínico das mamas e exames Complementares.
Estas ações têm como principal objetivo a detecção precoce de alterações que podem
sugerir ou constituir uma neoplasia.
Priorizamos em geral no Serviço Público:
O exame clínico das mamas e o autoexame,
itando os exames complementares.
-se como um nódulo. Leva
aproximadamente de seis a oito anos para atingir um centímetro de diâmetro. Esta lenta
evolução possibilita a descoberta ainda cedo destas lesões, se as mamas são
periodicamente examinadas. As primeiras metástases comumente aparecem nos
gânglios linfáticos das axilas.
envolvidos são: menarca antes dos 11 anos; primeiro parto após os 30 anos;
nuliparidade; menopausa após os 55 anos;
orientada a não ingerir dieta rica em gordura e pobre em fibras e vitaminas; evitar
exposição a radiações.
câncer de mama ainda não é o suficiente para a utilização de medidas que evitem
o aparecimento da doença (prevenção primária).
Os esforços para o controle são direcionados para a detecção precoce
(descoberta de pequenos tumores).
sua mama incidentalmente. Portanto, é muito importante que o exame das mamas seja
feito pela mulher e pelo profissional de saúde na consulta.
controle de sua saúde. Recomenda-se que ele deve ser realizado mensalmente, uma
semana após a menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. As
mulheres que não tem mais menstruação devem fazer o exame no mesmo dia de cada
mês, para evitar o esquecimento.
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Inspeção
A mulher deve estar de pé, sem roupa da cintura para cima, braços estendidos ao
longo do corpo. Ao se olhar, deve prestar atenção e comparar uma mama com a outra,
observando tamanho, posição, cor da pele, vasos ressaltados, repuxamento da pele, ou
qualquer alteração que não havia percebido antes.
Depois, levantar os braços acima da cabeça e fazer as mesmas comparações,
observando se existe presença de massa tumoral.
Finalmente colocar as mãos nos quadris, pressionando-os para baixo, para que o
contorno das mamas fique saliente.
Palpação
Deitar com o ombro elevado (usar embaixo do ombro uma toalha dobrada).
Examinar a mama esquerda com a mão direita até a axila.
Examinar a mama direita com a mão esquerda até a axila.
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Proceder a expressão da aréola mamária observando a presença de secreção
purulenta, serosa ou sanguinolenta. Pode estar associado a processo inflamatório, lesão
benigna ou lesão maligna.
As mulheres que tomam contraceptivos orais por tempo prolongado podem
apresentar saída de líquido claro, como também as mulheres que insistentemente
estimulam a saída de secreção fazendo expressão.
Câncer de endométrio
O câncer de endométrio ou do corpo uterino é uma neoplasia maligna menos
frequente que a do colo uterino. Geralmente acometem mulheres após os 50 anos, após
a menopausa.
Os sinais de alerta são: as metrorragias mínimas, espontâneas e sem frequência
definida; as secreções rosadas semelhantes a “água de carne” (às vezes fétidas), as dores
irregulares de curta duração, repetidas várias vezes durante o dia. Entretanto, o câncer
uterino é por muito tempo assintomático ou só se apresenta como perda sanguínea
isolada, da qual não se encontra o motivo, a não ser após anamneses minuciosas.
Métodos de diagnóstico
ou no centro cirúrgico. O tratamento sempre é cirúrgico, com a retirada total do útero e
seus anexos, também chamada de cirurgia de histerectomia total abdominal com
anexectomia bilateral.
Câncer vaginal
Os cânceres primitivos da vagina são raros. Em sua maioria são decorrência de
metástase de cânceres do colo ou do corpo uterino, portanto secundários, cujo
prognóstico costuma ser sombrio. Os pequenos sangramentos intermitentes ou mesmo
as hemorragias mais importantes representam sinais de alerta.
SISTEMA REPRODUTOR
A função primordial do aparelho reprodutor é perpetuar a espécie por meio de
reprodução. O Sistema Reprodutor Masculino é o conjunto de órgãos encarregado da
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reprodução no homem, assim como o Sistema Reprodutor Feminino é o conjunto de
órgãos encarregado da reprodução na mulher. O organismo feminino é mais complexo
que o do homem, pelo fato de possuir mais um órgão e consequentemente mais uma
função: o útero que abriga e propicia o desenvolvimento de uma nova vida, resultante
da união dos gametas.
A reprodução humana começa quando o óvulo inicia sua vagarosa travessia
pelas tubas uterinas para o útero. No percurso, vários milhões de espermatozoides
poderão ir ao encontro, mas somente os mais fortes conseguirão atingi-lo e apenas um
deles fecundá-lo. Depois de nove meses se produzirá o nascimento do novo ser
humano.
Existem métodos contraceptivos para evitar gravidez e também as DST?s, que são
doenças que podem levar a morte e até mesmo ser passada de mãe para filho.
SISTEMA REPRODUTOR
MASCULINO
O sistema reprodutor masculino é formado por:
Testículos ou gônadas
Vias espermáticas: epidídimo, canal deferente, uretra.
Pênis
Escroto
Glândulas anexas: próstata, vesículas seminais, glândulas bulbouretrais.
Imagem: GOWDAK, Demétrio; GOWDAK, Luís Henrique. Atlas de Anatomia Humana. São Paulo, Ed. FTD, 1989.
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Testículos: são as gônadas masculinas. Cada testículo é composto por um emaranhado
de tubos, os ductos seminíferos Esses ductos são formados pelas células de Sértoli (ou de
sustento) e pelo epitélio germinativo, onde ocorrerá a formação dos espermatozoides.
Em meio aos ductos seminíferos, as células intersticiais ou de Leydig (nomenclatura
antiga) produzem os hormônios sexuais masculinos, sobretudo a testosterona,
responsáveis pelo desenvolvimento dos órgãos genitais masculinos e dos caracteres
sexuais secundários:
Estimulam os folículos pilosos para que façam crescer a barba masculina e o pêlo
pubiano.
Estimulam o crescimento das glândulas sebáceas e a elaboração do sebo.
Produzem o aumento de massa muscular nas crianças durante a puberdade, pelo
aumento do tamanho das fibras musculares.
Ampliam a laringe e tornam mais grave a voz.
Fazem com que o desenvolvimento da massa óssea seja maior, protegendo
contra a osteoporose.
Epidídimos: são dois tubos enovelados que partem dos testículos, onde os
espermatozoides são armazenados.
Canais deferentes: são dois tubos que partem dos testículos, circundam a bexiga
urinária e unem-se ao ducto ejaculatório, onde desembocam as vesículas seminais.
Vesículas seminais: responsáveis pela produção de um líquido, que será liberado
no ducto ejaculatório que, juntamente com o líquido prostático e espermatozoides,
entrarão na composição do sêmen. O líquido das vesículas seminais age como fonte de
energia para os espermatozoides e é constituído principalmente por frutose, apesar de
conter fosfatos, nitrogênio não proteico, cloretos, colina (álcool de cadeia aberta
considerado como integrante do complexo vitamínico B) e prostaglandinas (hormônios
produzidos em numerosos tecidos do corpo. Algumas prostaglandinas atuam na
contração da musculatura lisa do útero na dismenorreia – cólica menstrual, e no
orgasmo; outras atuam promovendo vasodilatação em artérias do cérebro, o que talvez
justifique as cefaleias – dores de cabeça – da enxaqueca. São formados a partir de ácidos
graxos insaturados e podem ter a sua síntese interrompida por analgésicos e anti-
inflamatórios).
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Próstata: glândula localizada abaixo da bexiga urinária. Secreta substâncias
alcalinas que neutralizam a acidez da urina e ativa os espermatozoides.
Glândulas Bulbo Uretrais ou de Cowper: sua secreção transparente é lançada
dentro da uretra para limpá-la e preparar a passagem dos espermatozoides. Também
tem função na lubrificação do pênis durante o ato sexual.
Pênis: é considerado o principal órgão do aparelho sexual masculino, sendo
formado por dois tipos de tecidos cilíndricos: dois corpos cavernosos e um corpo
esponjoso (envolve e protege a uretra). Na extremidade do pênis encontra-se
a glande - cabeça do pênis, onde podemos visualizar a abertura da uretra. Com a
manipulação da pele que a envolve - o prepúcio - acompanhado de estímulo erótico,
ocorre a inundação dos corpos cavernosos e esponjoso, com sangue, tornando-se
rijo, com considerável aumento do tamanho (ereção). O prepúcio deve ser puxado e
higienizado a fim de se retirar dele o esmegma (uma secreção sebácea espessa e
esbranquiçada, com forte odor, que consiste principalmente em células epiteliais
descamadas que se acumulam debaixo do prepúcio). Quando a glande não
consegue ser exposta devido ao estreitamento do prepúcio, diz-se que a pessoa
tem fimose.
Imagem: Superinteressante coleções O Corpo Humano - Sexo: a Atração Vital.
A uretra é comumente
um canal destinado para a
urina, mas os músculos na
entrada da bexiga se contraem
durante a ereção para que
nenhuma urina entre no
sêmen e nenhum sêmen entre
na bexiga. Todos os
espermatozoides não
ejaculados são reabsorvidos
pelo corpo dentro de algum tempo.
Saco Escrotal ou Bolsa Escrotal ou Escroto: Um espermatozoide leva cerca de 70
dias para ser produzido. Eles não podem se desenvolver adequadamente na
temperatura normal do corpo (36,5°C). Assim, os testículos se localizam na parte externa
do corpo, dentro da bolsa escrotal, que tem a função de termorregulação (aproximam
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ou afastam os testículos do corpo), mantendo-os a uma temperatura geralmente em
torno de 1 a 3 °C abaixo da corporal.
FISIOLOGIA
A primeira fase do ato sexual masculino é a ereção, que ocorre através de
fenômenos vasculares que propiciam uma congestão sanguínea nos tecidos eréteis do
pênis, tornando-o ereto, rígido e com maior volume. O fenômeno da ereção ocorre
através de excitação na região sacral da medula espinhal e transmitida por meio de
nervos parassimpáticos.
Com o prosseguimento da excitação, um circuito neuronal localizado na região
lombar alta da medula espinhal também se excita e, por meio de nervos autônomos
simpáticos, provocam uma série de fenômenos que proporcionarão a emissão e, logo
em seguida, a ejaculação.
Durante a emissão ocorrem contrações do epidídimo, canais deferentes, vesículas
seminíferas, próstata, glândulas bulbouretrais e glândulas uretrais. A uretra, então, se
enche de líquido contendo milhões de espermatozoides.
Com a ejaculação, ocorrendo logo a seguir, aproximadamente 3,5 a 5 ml. de
sêmen são expelidos ao exterior do aparelho masculino. Este volume de sêmen contém
cerca de 200 a 400 milhões de espermatozoides. O líquido prostático neutraliza a acidez
da vagina, possibilitando o movimento dos espermatozoides no interior do aparelho
reprodutor feminino.
SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
O sistema reprodutor feminino é constituído por dois ovários, duas tubas
uterinas (trompas de Falópio), um útero, uma vagina, uma vulva. Ele está localizado
no interior da cavidade pélvica. A pelve constitui um marco ósseo forte que realiza
uma função protetora.
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A vagina é um canal de 8 a 10 cm de comprimento, de paredes elásticas, que liga
o colo do útero aos genitais externos. Contém de cada lado de sua abertura, porém
internamente, duas glândulas denominadas glândulas de Bartholin, que secretam um
muco lubrificante.
A entrada da vagina é protegida por uma membrana circular - o hímen - que
fecha parcialmente o orifício vulvovaginal e é quase sempre perfurado no centro,
podendo ter formas diversas. Geralmente, essa membrana se rompe nas primeiras
relações sexuais.
A vagina é o local onde o pênis deposita os espermatozoides na relação sexual.
Além de possibilitar a penetração do pênis, possibilita a expulsão da menstruação e,
na hora do parto, a saída do bebê.
A genitália externa ou vulva é delimitada e protegida por duas pregas
cutaneomucosas intensamente irrigadas e inervadas - os grandes lábios. Na mulher
reprodutivamente madura, os grandes lábios são recobertos por pêlos pubianos.
Mais internamente, outra prega cutaneomucosa envolve a abertura da vagina - os
pequenos lábios - que protegem a abertura da uretra e da vagina. Na vulva também
está o clitóris, formado por tecido esponjoso erétil, homólogo ao pênis do homem.
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Imagem: Superinteressante coleções O Corpo Humano - Sexo: a Atração Vital
Ovários: são as gônadas femininas. Produzem estrógeno e progesterona,
hormônios sexuais femininos que serão vistos mais adiante.
No final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela já tem todas as
células que irão transformar-se em gametas nos seus dois ovários. Estas células - os
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ovócitos primários - encontram-se dentro de estruturas denominadas folículos de
Graaf ou folículos ovarianos. A partir da adolescência, sob ação hormonal, os
folículos ovarianos começam a crescer e a desenvolver. Os folículos em
desenvolvimento secretam o hormônio estrógeno. Mensalmente, apenas um folículo
geralmente completa o desenvolvimento e a maturação, rompendo-se e liberando o
ovócito secundário (gameta feminino): fenômeno conhecido como ovulação. Após
seu rompimento, a massa celular resultante transforma-se em corpo lúteo ou
amarelo, que passa a secretar os hormônios progesterona e estrógeno. Com o
tempo, o corpo lúteo regride e converte-se em corpo albicans ou corpo branco, uma
pequena cicatriz fibrosa que irá permanecer no ovário.
O gameta feminino liberado na superfície de um dos ovários é recolhido por
finas terminações das tubas uterinas - as fímbrias.
Tubas uterinas, ovidutos ou trompas de Falópio: são dois ductos que unem o
ovário ao útero. Seu epitélio de revestimento é formado por células ciliadas. Os
batimentos dos cílios microscópicos e os movimentos peristálticos das tubas uterinas
impelem o gameta feminino até o útero.
Útero: órgão oco situado na cavidade
pélvica anteriormente à bexiga e
posteriormente ao reto, de parede muscular
espessa (miométrio) e com formato de pêra
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invertida. É revestido internamente por um tecido vascularizado rico em glândulas -
o endométrio.
FISIOLOGIA
No final do desenvolvimento embrionário de uma menina, ela já tem todas as
células que irão transformar-se em gametas nos seus dois ovários. Estas células - os
ovócitos primários - encontram-se dentro de estruturas denominadas folículos ovarianos.
O inicio da puberdade feminina é marcada pelo aparecimento da primeira menstruação,
(MENARCA ? entre 11 e 13 anos), e vai até a última menstruação, (MENOPAUSA - entre
45 e 50 anos). A partir da menarca a menina passa a ser capaz de gerar uma nova vida,
além disso, ocorre o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários como o
desenvolvimento das mamas e o aparecimento de pêlos em determinadas regiões do
corpo. Durante a vida fértil da mulher, amadurece normalmente apenas um folículo a
cada 28-30 dias produzindo um óvulo fértil, que cai na tuba uterina, onde poderá ser
fecundado ou não. No ponto de ruptura do folículo, na parede do ovário, as células
foliculares formam um tecido de cicatrização de função endócrina, o chamado corpo
lúteo (ou amarelo). Se não houver fecundação, o corpo lúteo degenera após 10 dias. Se,
no entanto, o óvulo for fecundado, o corpo amarelo cresce muito e permanece alguns
meses produzindo a progesterona, que é o hormônio da gravidez.
Ciclo menstrual:
Compreende um período de 28 a 30 dias, durante o qual se origina um óvulo
que, não fecundado, será expulso junto com secreções, sangue e restos do endométrio,
que continua se desenvolvendo para garantir a fixação, proteção e nutrição do futuro
embrião. Nos primeiros 14 dias do ciclo, a hipófise, produzindo FSH (Hormônio Folículo
Estimulante), estimula a maturação de um folículo ovariano. Este produz estrógenos,
que, chegam ao útero promovendo o crescimento do endométrio. No 14° dia ocorre a
ovulação e nos 14 dias finais do ciclo a hipófise produz alta taxa de LH (hormônio
luteinizante), que estimula o desenvolvimento do corpo amarelo. Este tecido endócrino
produz então a progesterona, que continua estimulando o crescimento do endométrio,
preparando-o para receber o zigoto. O aumento da taxa de progesterona atua sobre a
hipófise inibindo a produção do LH. Assim, o corpo amarelo degenera, cai a taxa de
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progesterona e ocorre o desprendimento do endométrio, eliminado como fluxo
menstrual.
Gravidez
Os espermatozoides lançados na vagina deslocam-se em direção ao útero e às
tubas uterinas. Quando encontram um óvulo no interior das tubas, ocorre a fecundação.
Imediatamente, a membrana do óvulo fica completamente impermeável à penetração
de outro espermatozoide. A partir do instante da fecundação, a célula-ovo começa a se
dividir e a ser "empurrada" em direção ao útero por contrações leves da musculatura lisa
da tuba e pelo movimento dos cílios que revestem sua mucosa interna. O ovo leva de
dois a quatro dias para atingir o útero, e a essa altura já pode ser chamado de embrião.
O embrião encontra o útero com as paredes expessadas, cheias de vasos sanguíneos e
vilosidades, implanta-se nessas paredes e se desenvolve.
Quando chega ao útero, o ovo já iniciou a formação do embrião. O
desenvolvimento embrionário é rápido e em poucos dias o embrião já conta com muitas
células. Com o tempo, certas camadas de células se diferenciam para formar as
membranas extraembrionárias. Umas dessas camadas é o córion, que se desenvolve em
contado com a parede do útero, formando inúmeros prolongamentos. A mucosa
uterina se desenvolve mais e se une estreitamente a esses prolongamentos, formando a
placenta. É por intermédio da placenta que as substâncias dissolvidas no plasma
materno passam para o feto, alimentando-o. Ela se comunica com o embrião através do
cordão umbilical, dentro do qual passam a artéria e as veias umbilicais. É pela artéria
umbilical que o embrião recebe nutrientes e oxigênio, retirados do sangue da mãe.
Entre o embrião e as membranas existentes existe um liquido chamado liquido
amniótico. Três a quatro semanas após a fecundação, o coração do embrião começa a
bater. Ao fim do segundo mês o embrião já tem membros, dedos e face com
características humanas. Desse ponto em diante recebe o nome de feto.
Menopausa
Depois de uns 400 ciclos menstruais completos, ou menos, sobrevém o declínio
sexual da mulher. A menopausa, ou interrupção permanente da menstruação, não é o
climatério em si, mas uma das manifestações desse período. Além da suspensão da
menstruação, o climatério envolve profundas alterações orgânicas e psíquicas.
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MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Pílulas anticoncepcionais: Contém hormônios que evitam a produção de óvulos.
DIU (dispositivo intrauterino): O DIU é composto por um objeto de plástico
parecido com uma flecha. Ele possui um fio de cobre enrolado na parte inferior. Evita a
gravidez de duas formas, o cobre tem função espermicida; e o DIU impede que o
embrião se implante na camada do útero. Isto para alguns é considerado abortivo.
Abstinência: Não ter relação sexual.
Coito interrompido: Retirar o pênis antes da ejaculação é um método pouco
seguro.
Cremes espermicidas: Substâncias aplicadas na vagina que matam os
espermatozoides. São pouco eficientes e geralmente são associados ao diafragma.
Diafragma: Tem a forma de um chapeuzinho, feito de borracha fina e macia, que
é colocado no fundo da vagina, cobrindo todo o colo do útero, impedindo assim a
passagem dos espermatozoides.
Tabelinha: Evita ter relação sexual no dia da ovulação.
Camisinha (Masculina e feminina): Impede que o esperma seja depositado dentro
do corpo feminino. Único método que também protege contra as DSTs.
Vasectomia: Corte do vaso deferente e o amarro de suas pontas. Pode ser
reversível (amarras) ou irreversível (corte).
Laqueadura Tubária: Cortam-se as pontas das tubas uterinas impedindo que os
espermatozoides entrem em contato com o óvulo. Pode ser reversível (amarras) ou
irreversível (corte).
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS:
AIDS: Síndrome Da Imunodeficiência Adquirida, causada pelo Vírus da
Imunodeficiência Humana? HIV, transmitido principalmente por relações sexuais e
transfusões de sangue contaminado. Ataca o sistema imunológico do portador e pode
levar a morte.
Herpes: Pequenas bolhas que aparecem nos órgãos sexuais, que ao se romperem
causam feridas. Causada por vírus.
Sífilis: De duas a quatro semanas após a contaminação, aparece nos órgãos
sexuais uma ferida dura, sem dor, conhecida como cancro duro, e ínguas na virilha (fase
primária). Elas desaparecem e depois de algum tempo surgem feridas nas mãos e nos
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pés. (fase secundária). Na fase terciária, ocorre lesões em vários tecidos como ossos, pele,
coração, artérias e tecido nervoso. Causada pela bactéria Treponema palidum.
Gonorreia: Causada pela bactéria Gonococo. Causa corrimento amarelado,
vontade freqüente de urinar, que pode ser acompanhada de dor.
Cancro mole: causado por bactérias. São pequenas feridas dolorosas com pus que
surgem nos órgãos externos e também no colo do útero.
Papilomatose (Papiloma vírus Humano-HPV): Surgimento de Verrugas genitais,
câncer do colo do útero e vulva, e raramente câncer do ânus. A transmissão se dá por
contato sexual íntimo; objetos contaminados, banheiro, etc.
Candidíase: Causada por fungo Cândida albicans. Causa coceira intensa e
ardência ao urinar. Não é transmitida apenas por relações sexuais.
CONHECENDO O PROCESSO DE GESTAÇÃO
A gravidez é um fenômeno reprodutivo que acontece em decorrência de uma
relação sexual durante o período fértil da mulher (período da ovulação), ocasionando o
encontro do espermatozoide com o óvulo, e sua consequente penetração.
A gestação normal tem duração aproximada de 280 dias ou 9 meses ou 40
semanas, podendo variar de 38 a 42 semanas gestacionais, período em que ocorre todo
o desenvolvimento embrionário e fetal - que pode ser subdividido em três trimestres.
Cada trimestre, por sua vez, é formado por 12 a 14 semanas de gestação, durante as
quais ocorre à estruturação do novo ser, fundamental à sua condição humana. Tal
fenômeno traz diversas modificações no organismo e na vida da mulher. Assim ela pode
vivenciar situações das mais simples às mais complexas, que repercutem tanto no seu
bem-estar como no de seu concepto, podendo gerar, em função de medos e/ou
ansiedades, até o desencadeamento de risco gestacional.
Portanto, considerando-se tal fato, o contexto social de cada gestação é
fundamental para o desenvolvimento da criança que vai nascer, e para a relação que a
mulher e a família estabelecerão com ela.
O fenômeno da reprodução humana é um processo de transição biológica,
psicológica e social, sendo diversos os fatores que interferem no desenrolar e no
acontecimento da gravidez, que por si só ocasiona fortes, belas e essenciais modificações
na vida da mulher – em seu corpo, mente, coração, relacionamentos e dinâmica de vida.
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Sua reação inicial dependerá do momento de vida pelo qual esteja passando: o
desejo ou não de engravidar, se a gravidez foi ou não planejada, se a gravidez foi
resultado de estupro.
DIAGNOSTICANDO A GRAVIDEZ
Quanto mais cedo for realizado o diagnóstico de gravidez, mais fácil será o
acompanhamento do desenvolvimento do embrião/feto e das alterações que ocorrem
no organismo e na vida da mulher, possibilitando prevenir, identificar e tratar eventuais
situações de anormalidades que possam comprometer a saúde da grávida e de sua
criança (embrião ou feto), desde o período gestacional até o puerpério.
Visando seu maior conhecimento, identificaremos a seguir os sinais e sintomas
gestacionais mais comuns e que auxiliam o diagnóstico.
Sinais de presunção – São os que sugerem gestações decorrentes,
principalmente, do aumento da progesterona:
a) Amenorreia - frequentemente, é o primeiro sinal que alerta para uma possível
gestação. É uma indicação valiosa para a mulher que possui menstruação regular;
entretanto, também pode ser resultado de condições como, por exemplo, estresse
emocional, mudanças ambientais, doenças crônicas, menopausa, uso de métodos
contraceptivos e outros;
b) Náusea com ou sem vômitos - como sua ocorrência é mais freqüente pela manhã, é
denominado “enjoo matinal”, mas pode ocorrer durante o restante do dia. Surge no
início da gestação e, normalmente, não persiste após 16 semanas;
c) Alterações mamárias – caracterizam-se pelo aumento da sensibilidade, sensação de
peso, latejamento e aumento da pigmentação dos mamilos e aréola; a partir do segundo
mês, as mamas começam a aumentar de tamanho;
d) Polaciúria – é o aumento da freqüência urinária. Na gravidez, especialmente no
primeiro e terceiro trimestre, dá-se o preenchimento e o consequente crescimento do
útero que, por sua vez, pressiona a bexiga diminuindo o espaço necessário para realizar
a função de reservatório. A esta alteração anatômica soma-se a alteração fisiológica
causada pela ação da progesterona, que provoca um relaxamento da musculatura lisa
da bexiga, diminuindo sua capacidade de armazenamento;
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e) Vibração ou tremor abdominal – são termos usados para descrever o reconhecimento
dos primeiros movimentos do feto, pela mãe, os quais geralmente surgem por volta da
20ª semana. Por serem delicados e quase imperceptíveis, podem ser confundidos com
gases intestinais.
Sinais de probabilidade – são os que indicam que existe uma provável gestação:
a) Aumento uterino – devido ao crescimento do feto, do útero e da placenta;
b) Mudança da coloração da região vulvar – tanto a vulva como o canal vaginal torna-se
bastante vascularizados, o que altera sua coloração de rosa avermelhado para azul
escura ou vinhosa;
c) Colo amolecido – devido ao aumento do aporte sanguíneo na região pélvica, o colo
uterino torna-se mais amolecido e embebido, assim como as paredes vaginais tornam-se
mais espessas, enrugadas, amolecidas e embebidas;
d) Testes de gravidez - inicialmente, o hormônio gonadotrofina coriônica é produzido
durante a implantação do ovo no endométrio; posteriormente, passa a ser produzido
pela placenta. Esse hormônio aparece na urina ou no sangue 10 a 12 dias após a
fecundação, podendo ser identificado mediante exame específico;
e) Sinal de rebote – é o movimento do feto contra os dedos do examinador, após ser
empurrado para cima, quando da realização de exame ginecológico (toque) ou
abdominal;
f) Contrações de Braxton-Hicks – são contrações uterinas indolores, que começam no
início da gestação, tornando-se mais notáveis à medida que esta avança, sentidas pela
mulher como um aperto no abdome. Ao final da gestação, tornam-se mais fortes,
podendo ser confundidas com as contrações do parto.
Sinais de certeza – são aqueles que efetivamente confirmam a gestação:
a) Batimento cardíaco fetal (BCF) - utilizando-se o estetoscópio de Pinard, pode ser
ouvido, frequentemente, por volta da 18a semana de gestação; caso seja utilizado um
aparelho amplificador denominado sonar Doppler, a partir da 12ª semana. A frequência
cardíaca fetal é rápida e oscila de 120 a 160 batimentos por minuto;
b) Contornos fetais – ao examinar a região abdominal, frequentemente após a 20ª
semana de gestação, identificamos algumas partes fetais (polo cefálico, pélvico, dorso
fetal);
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c) Movimentos fetais ativos – durante o exame, a atividade fetal pode ser percebida a
partir da 18ª/20ª semana de gestação. A utilização da ultrassonografia facilita a detectar
mais precoce desses movimentos;
d) Visualização do embrião ou feto pela ultrassonografia – pode mostrar o produto da
concepção (embrião) com 4 semanas de gestação, além de mostrar a pulsação cardíaca
fetal nessa mesma época. Após a 12ª semana de gestação, a ultrassonografia apresenta
grande precisão diagnóstica.
Algumas gestantes apresentam essas alterações de forma mais intensa; outras, de
forma mais leve - o que pode estar associado às particularidades psicossocioculturais.
Dentre estes casos, podemos observar as perversões alimentares decorrentes de
carência de minerais no organismo (ferro, vitaminas), tais como o desejo de ingerir
barro, gelo ou comidas extravagantes.
Para minimizar tais ocorrências, faz-se necessário acompanhar a evolução da
gestação por meio do pré-natal, identificando e analisando a sintomatologia
apresentada, ouvindo a mulher e lhe repassando informações que podem indicar
mudanças próprias da gravidez. Nos casos em que esta sintomatologia se intensificar,
indica-se a referência a algumas medidas terapêuticas.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
A assistência pré-natal é o primeiro passo para a vivência da gestação, parto e
nascimento saudável e humanizado. Todas as mulheres têm o direito constitucional de
ter acesso ao pré-natal e informações sobre o que está ocorrendo com o seu corpo,
como minimizar os desconfortos provenientes das alterações gravídicas, conhecer os
sinais de risco e aprender a lidar com os mesmos, quando a eles estiver exposta.
O conceito de humanização da assistência ao parto pressupõe a relação de
respeito que os profissionais de saúde estabelecem com as mulheres durante todo o
processo gestacional, de parturição e puerpério, mediante um conjunto de condutas,
procedimentos e atitudes que permitem à mulher expressar livremente seus
sentimentos.
Essa atuação, condutas e atitudes visam tanto promover um parto e nascimento
saudáveis como prevenir qualquer intercorrência clínico-obstétrica que possa levar à
morbimortalidade materna e perinatal.
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A equipe de saúde desenvolve ações com o objetivo de promover a saúde no
período reprodutivo; prevenir a ocorrência de fatores de risco; resolver e/ou minimizar
os problemas apresentados pela mulher, garantindo-lhe a aderência ao
acompanhamento. Assim, quando de seu contato inicial para um primeiro atendimento
no serviço de saúde, precisa ter suas necessidades identificadas e resolvidas, tais como,
dentre outras: a certeza de que está grávida, o que pode ser comprovado por exame
clínico e laboratorial; inscrição/registro no pré-natal; marcação de nova consulta com a
inscrição no pré-natal e encaminhamento ao serviço de nutrição, odontologia e a outros
como psicologia e assistência social, quando necessários.
Durante todo esse período, o auxiliar de enfermagem pode minimizar-lhe a
ansiedade e/ou temores fazendo com que a mulher, seu companheiro e/ou família
participem ativamente do processo, em todos os momentos, desde o pré-natal até o pós-
nascimento. Visando promover a compreensão do processo de gestação, informações
sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de
saúde. Ressalte-se, entretanto, que as ações educativas devem ser prioridades da equipe
de saúde.
Durante o pré-natal, os conteúdos educativos importantes para serem abordados,
desde que adequados às necessidades das gestantes, são:
Pré-natal e Cartão da Gestante – apresentar a importância, objetivos e etapas,
ouvindo as dúvidas e ansiedades das mulheres;
Desenvolvimento da gravidez – apresentar as alterações emocionais, orgânicas e
da autoimagem; hábitos saudáveis como alimentação e nutrição, higiene
corporal e dentária, atividades físicas, sono e repouso; vacinação antitetânica;
relacionamento afetivo e sexual; direitos da mulher grávida/direitos reprodutivos
– no Sistema de Saúde, no trabalho e na comunidade; identificação de mitos e
preconceitos relacionados à gestação, parto e maternidade – esclarecimentos
respeitosos; vícios e hábitos que devem ser evitados durante a gravidez; preparo
para a amamentação;
Tipos de parto – aspectos facilitadores do preparo da mulher; exercícios para
fortalecer o corpo na gestação e para o parto; preparo psíquico e físico para o
parto e maternidade; início do trabalho de parto, etapas e cuidados;
Participação do pai durante a gestação, parto e maternidade / paternidade –
importância para o desenvolvimento saudável da criança;
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Cuidados com a criança recém-nascida - acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento e medidas preventivas e aleitamento materno;
Anormalidades durante a gestação, trabalho de parto, parto e na amamentação –
novas condutas e encaminhamentos.
O processo gravídico-puerperal é dividido em três grandes fases: a gestação, o
parto e o puerpério. Cada uma das quais possui peculiaridades em relação às alterações
anatomofisiológicas e psicológicas da mulher.
A assistência pré-natal visa proporcionar à mulher a proteção adequada para o
desenvolvimento de sua gestação e de seu futuro bebê. Momento este vivenciado de
forma distinta por cada uma bem como de gestação para gestação.
Confirmado o diagnóstico, inicia-se o acompanhamento da gestante através da
inscrição no pré-natal, com o preenchimento do cartão, onde são registrados seus dados
de identificação e socioeconômicos, motivo da consulta, medidas antropométricas (peso,
altura), sinais vitais e dados da gestação atual.
Visando calcular a idade gestacional e data provável do parto (DPP), pergunta-se
à gestante qual foi a data de sua última menstruação (DUM), registrando-se sua certeza
ou dúvida.
Existem diversas maneiras para se calcular a idade gestacional considerando-se
ou não o conhecimento da data da última menstruação.
Quando a data da última menstruação é conhecida pela gestante:
a) Utiliza-se o calendário, contando o número de semanas a partir do 1º dia da última
menstruação até a data da consulta. A data provável do parto corresponderá ao final da
40ª semana, contada a partir do 1º dia da última menstruação;
b) Outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e
adicionar nove meses ao mês em que ela ocorreu.
Exemplos: Se a DUM for 13/9/00, a DPP será 20/6/01; se a DUM for 27/6/95, a DPP será
4/4/96.
Quando a data da última menstruação é desconhecida pela gestante:
Nesse caso, uma das formas clínicas para o cálculo da idade gestacional é a
verificação da altura uterina, ou a realização de ultrassonografia. Geralmente, essa
medida equivale ao número de semanas gestacionais, mas só deve ser considerada a
partir de um exame obstétrico detalhado.
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Dado que deve ser registrado no cartão é a situação vacinal da gestante. Sua
imunização com vacina antitetânica é rotineiramente feita no pré-natal, considerando-se
que os anticorpos produzidos ultrapassam a barreira placentária, vindo a proteger o
concepto contra o tétano neonatal - pois a infecção do bebê pelo Clostridium tetani
pode ocorrer no momento do parto e/ou durante o período de cicatrização do coto
umbilical, se não forem observados os adequados cuidados de assepsia.
Gestante não vacinada
O esquema básico consta de três doses, podendo-se adotar um dos seguintes:
1ª DOSE 2ª DOSE 3ª DOSE
Precoce 30-60 dias depois da 1ª dose 180 dias depois da 2ª dose
Precoce 60 dias depois da 1ª dose 60 dias depois da 2ª dose.
Reforços: A dose de reforço deve ser antecipada se, após a aplicação da última dose,
ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais.
Gestante vacinada
Esquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra
o tétano (DPT, TT, dT, ou DT), deverão ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina
dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, o toxóide tetânico (TT), para se completar o
esquema básico de três doses.
Na gestação, a mulher tem garantida a realização de exames laboratoriais de
rotina, dos quais os mais comuns são:
hemograma completo (dosagem de hemoglobina, hematócrito, leucócitos);
grupo sanguíneo e fator Rh;
sorologia para sífilis (VDRL);
glicemia;
teste anti-HIV;
EAS;
parasitológico;
preventivo de câncer de colo de útero (Papanicolau).
Estes exames, que devem ser realizados no 1° e 3° trimestre de gravidez, objetivam
avaliar as condições de saúde da gestante, ajudando a detecção, prevenindo sequelas,
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complicações e a transmissão de doenças ao RN, possibilitando, assim, que a gestante
seja precocemente tratada de qualquer anormalidade que possa vir a apresentar.
O Técnico e o auxiliar de enfermagem pode ajudar a gestante, companheiro e/ou
família nesse momento de transição, prestando orientações tanto no tocante à evolução
do processo como esclarecendo e desmistificando inúmeros mitos e tabus associados à
gestação, para que sua evolução ocorra de forma sadia.
É importante, já no primeiro trimestre, iniciar o preparo das mamas para o
aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser estimulados, tais como fricção, com a
toalha de banho, sobre o mamilo; exposição das mamas ao sol e o sugar do mamilo pelo
companheiro da mulher.
Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido, orientar a
realização da manobra ou exercício de Hoffmann – que objetiva romper as múltiplas
aderências do tecido conjuntivo e estimular a elasticidade do mamilo e da aréola. Esta
manobra deve ser realizada mais frequentemente possível e consiste em tracionar a pele
da aréola com os dois polegares, puxando-a para os lados, para cima e para baixo.
Outros exercícios são a torção do bico do mamilo para os dois lados e a sua tração e
retração. Todas essas manobras objetivam o preparo do mamilo, formando-o e
dessensibilizando-o, tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissuras
durante o aleitamento materno.
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O FETO E SEUS ANEXOS
Após verificarmos o processo de fecundação e as alterações anatomofisiológicas
do organismo materno vamos conhecer alguns aspectos da evolução do concepto e de
seus anexos (placenta, líquido e membranas amnióticas e cordão umbilical).
Apenas ao término do primeiro mês consegue-se distinguir a cabeça e os
rudimentos de olhos, ouvidos e nariz; o coração e alguns outros órgãos encontram-se
em formação (pulmões, sistema geniturinário), bem como as raízes dos braços e pernas.
O embrião, neste período, mede em torno de 5 mm de comprimento e seu peso é
quase insignificante. Em torno da 6ª-8ª semana, a cabeça apresenta-se
desproporcionalmente grande em relação ao corpo, devido ao desenvolvimento
cerebral – nessa fase é possível visualizar com maior nitidez os olhos. A posição
embrionária assume uma curvatura do dorso.
Os principais microrganismos que, ao infectarem a gestante, podem transpor a
barreira placentária e infectar o concepto são:
Vírus – principalmente nos três primeiros meses da gravidez, o vírus da rubéola pode
comprometer o embrião, causando má formação, hemorragias, hepatoesplenomegalia,
pneumonias, hepatite, encefalite e outras. Outros vírus que também podem prejudicar o
feto são os da varicela, da varíola, da herpes, da hepatite, do sarampo e da AIDS;
Bactérias – as da sífilis e tuberculose congênita. Caso a infecção ocorra a partir do
quinto mês de gestação, há o risco de óbito fetal, aborto e parto prematuro;
Protozoários – causadores da toxoplasmose congênita. A diferença da toxoplasmose
para a rubéola e sífilis é que, independentemente da idade gestacional em que ocorra a
infecção do concepto, os danos podem ser irreparáveis.
Considerando-se esses problemas, ressalta-se a importância dos exames
sorológicos pré-nupciais e pré-natal, que permitem o diagnóstico precoce da(s)
doença(s) e a consequente assistência imediata.
O segundo trimestre da gravidez
No segundo trimestre, ou seja, a partir da 14ª até a 27ª semana de gestação, a
grande maioria dos problemas de aceitação da gravidez foi amenizada ou sanada e a
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mulher e/ou casal e/ou família entram na fase de “curtir o bebê que está por vir”.
Começa então a preparação do enxoval. Nesse período, o organismo ultrapassou a fase
de estresse e encontra-se com mais harmonia e equilíbrio. Os questionamentos estão
mais voltados para a identificação do sexo (“Menino ou menina?”) e condições de saúde
da futura criança (“Meu filho será perfeito?”).
A mulher refere percepção dos movimentos fetais, que já podem ser confirmados
no exame obstétrico realizado pelo enfermeiro ou médico.
Com o auxílio do sonar Doppler ou estetoscópio de Pinnard, pode-se auscultar os
batimentos fetais (BCF). Nesse momento, o auxiliar de enfermagem deve colaborar,
garantindo a presença do futuro papai ou acompanhante. A emoção que ambos
sentem ao escutar pela primeira vez o coração do bebê é sempre muito grande, pois
confirma-se a geração de uma nova vida.
Além das sintomatologias mencionadas no primeiro trimestre, podemos ainda
encontrar queixas frequentes no segundo (abaixo listadas):
a) Pirose (azia) - orientar para fazer dieta fracionada, evitando frituras, café, qualquer tipo
de chá, refrigerantes, doces, álcool e fumo. Em alguns casos, a critério médico, a
gestante pode fazer uso de medicamentos;
b) Flatulência, constipação intestinal, dor abdominal e cólicas – nos casos de flatulências
(gases) e/ou constipação intestinal, orientar dieta rica em fibras, evitando alimentos de
alta fermentação, e recomendar aumento da ingestão de líquidos (água, sucos).
Adicionalmente, estimular a gestante a fazer caminhadas, movimentar-se e regularizar o
hábito intestinal, adequando, para ir ao banheiro, um horário que considere ideal para
sua rotina. Agendar consulta com nutricionista; se a gestante apresentar flacidez da
parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceção da elástica); em alguns casos, a
critério médico, a gestante pode fazer uso de medicamentos para gases, constipação
intestinal e cólicas. Nas situações em que a dor abdominal ou cólica forem persistentes e
o abdome gravídico apresentar-se endurecido e dolorido, encaminhar para consulta
com o enfermeiro ou médico, o mais breve possível;
c) Hemorroidas – orientar a gestante para fazer dieta rica em fibras, visando evitar a
constipação intestinal, não usar papel higiênico colorido e/ou muito áspero, pois podem
causar irritações, e realizar após defecar, higiene perianal com água e sabão neutro.
Agendar consulta médica caso haja dor ou sangramento anal persistente; se necessário,
agendar consulta de pré-natal e/ou com o nutricionista;
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d) Alteração do padrão respiratório - muito frequente na gestação, em decorrência do
aumento do útero que impede a expansão diafragmática, intensificada por postura
inadequada e/ou ansiedade da gestante. Nesses casos, recomendar repouso em
decúbito lateral esquerdo ou direito e o uso de travesseiros altos que possibilitem
elevação do tórax, melhorando a expansão pulmonar. Ouvir a gestante e conversar
sobre suas angústias, agendando consulta com o psicólogo, quando necessário. Estar
atento para associação com outros sintomas (ansiedade, cianose de extremidades,
cianose de mucosas) ou agravamento da dificuldade em respirar, pois, embora não
freqüente, pode tratar-se de doença cardíaca ou respiratória; nessa circunstância,
agendar consulta médica ou de enfermagem imediata;
e) Desconforto mamário - recomendar o uso constante de sutiã, com boa sustentação;
persistindo a dor, encaminhar para consulta médica ou de enfermagem;
f) Lombalgia - recomendar a correção de postura ao sentar-se e ao andar, bem como o
uso de sapatos com saltos baixos e confortáveis. A aplicação de calor local, por
compressas ou banhos mornos, é recomendável. Em alguns casos, a critério médico, a
gestante pode fazer uso de medicamentos;
g) Cefaleia - conversar com a gestante sobre suas tensões, conflitos e temores,
agendando consulta com o psicólogo, se necessário. Verificar a pressão arterial,
agendando consulta médica ou de enfermagem no sentido de afastar suspeita de
hipertensão arterial e pré-eclâmpsia (principalmente se mais de 24 semanas de
gestação);
h) Varizes - recomendar que a gestante não permaneça muito tempo em pé ou sentada
e que repouse por 20 minutos, várias vezes ao dia, com as pernas elevadas, e não use
roupas muito justas e nem ligas nas pernas – se possível, deve utilizar meia-calça elástica
especial para gestante;
i) Câimbras – recomendar, à gestante, que realize massagens no músculo contraído e
dolorido, mediante aplicação de calor local, e evite excesso de exercícios;
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j) Hiperpigmentação da pele - explicar que tal fato é muito comum na gestação mas
costuma diminuir ou desaparecer, em tempo variável, após o parto. Pode apresentar
como manchas escuras no rosto (cloasma gravídico), mamilos escurecidos ou, ainda,
escurecimento da linha alva
(linha nigra). Para minimizar o cloasma gravídico, recomenda-se à gestante, quando for
expor-se ao sol, o uso de protetor solar e chapéu;
k) Estrias - explicar que são resultados da distensão dos tecidos e que não existe método
eficaz de prevenção, sendo comum no abdome, mamas, flancos, região lombar e sacra.
As estrias, que no início apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor
semelhante à da pele;
l) Edemas – explicar que são resultado do peso extra (placenta, líquido amniótico e feto)
e da pressão que o útero aumentado exerce sobre os vasos sanguíneos, sendo sua
ocorrência bastante comum nos membros inferiores. Podem ser detectados quando,
com a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias, se pressiona a pele na altura
do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, na face
anterior (região pré-tibial).
O edema fica evidenciado mediante presença de uma depressão duradoura
(cacifo) no local pressionado. Nesses casos, recomendar que a gestante mantenha as
pernas elevadas pelo menos 20 minutos por 3 a 4 vezes ao dia, quando possível, e que
use meia elástica apropriada.
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O terceiro trimestre da gravidez
Muitas mulheres deixam de amamentar seus filhos precocemente devido a vários
fatores (social, econômico, biológico, psicológico), nos quais se destacam estilos de vida
(urbano ou rural), tipos de ocupação (horário e distância do trabalho), estrutura de
apoio ao aleitamento (creches, tempo de licença-aleitamento) e mitos ou ausência de
informação.
Por isso, é importante o preparo dessa futura nutriz ainda no pré-natal, que pode
ser desenvolvido individualmente ou em grupo. As orientações devem abranger as
vantagens do aleitamento para a mãe (prático, econômico e não exige preparo),
relacionadas à involução uterina (retorno e realinhamento das fibras musculares da
parede do útero) e ao desenvolvimento da
inter-relação afetiva entre mãe-filho. Para o
bebê, as vantagens relacionam-se com a
composição do leite, que atende a todas as
suas necessidades nutricionais nos
primeiros 6 meses de vida, é adequada à
digestão e propicia a passagem de
mecanismos de defesa (anticorpos) da
mãe; além disso, o ato de sugar auxilia a
formação da arcada dentária, o que
facilitará, posteriormente, a fala.
No final do terceiro trimestre, às vezes uma semana antes do parto, ocorre a saída
de um muco branco (parecendo “catarro”), o chamado tampão mucoso, o qual pode ter
sinais de sangue no momento do trabalho de parto; a respiração deve ser feita de forma
tranquila (inspiração profunda e expiração soprando o ar).
A gestante, juntamente com seu acompanhante, deve ser orientada para
identificar os sinais que indicam o início do trabalho de parto. Para tanto, algumas
orientações importantes devem ser oferecidas, como:
A bolsa d’água que envolve o feto ainda intra-útero (bolsa de líquido amniótico)
pode ou não romper-se;
A barriga pode apresentar contrações, ou seja, uma dor tipo cólica que a fará
endurecer e que será intermitente, iniciando com intervalos maiores e diminuindo
com a evolução do trabalho de parto;
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No final do terceiro trimestre, às vezes uma semana antes do parto, ocorre a saída de
um muco branco (parecendo “catarro”), o chamado tampão mucoso, o qual pode
ter sinais de sangue no momento do trabalho de parto;
A respiração deve ser feita de forma tranquila (inspiração profunda e expiração
soprando o ar).
A gestante e seu acompanhante devem ser orientados a procurar um serviço de
saúde imediatamente ao perceberem qualquer intercorrência durante o período
gestacional, como, por exemplo, perda transvaginal (líquido, sangue, corrimento,
outros); presença de dores abdominais, principalmente tipo cólicas, ou dores localizadas;
contração do abdome, abdome duro (hipertônico); parada da movimentação fetal;
edema acentuado de membros inferiores e superiores (mãos); ganho de peso
exagerado; visão turva e presença de fortes dores de cabeça (cefaleia) ou na nuca.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM SITUAÇÕES DE RISCO PARA A GESTANTE
Na América Latina, o Brasil é o quinto país com maior índice de mortalidade
materna, estimada em 134 óbitos para 100.000 nascidos vivos.
No Brasil, as causas de mortalidade materna se caracterizam por elevadas taxas
de toxemias, outras causas diretas, hemorragias (durante a gravidez, descolamento
prematuro de placenta), complicações puerperais e abortos. Essas causas encontram-se
presentes em todas as regiões, com predominância de incidência em diferentes estados.
A consulta de pré-natal é o espaço adequado para a prevenção e controle dessas
intercorrências, como a hipertensão arterial associada à gravidez (toxemias), que se
caracteriza por ser fator de risco para eclâmpsia e outras complicações.
Denomina-se fator de risco aquela característica ou circunstância que se associa à
probabilidade maior do indivíduo sofrer dano à saúde. Os fatores de risco são de
natureza diversa, a saber: biológicos (idade – adolescente ou idosa; estatura - baixa
estatura; peso – obesidade ou desnutrição), clínicos (hipertensão, diabetes), ambientais
(abastecimento deficiente de água, falta de rede de esgotos), relacionados à assistência
(má qualidade da assistência, cobertura insuficiente ao pré-natal), socioculturais (nível de
formação) e econômicos (baixa renda).
Esses fatores, associados a fatores obstétricos como primeira gravidez,
multiparidade, gestação em idade reprodutiva precoce ou tardia, abortamentos
anteriores e desnutrição, aumentam a probabilidade de morbimortalidade perinatal.
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Devemos considerar que a maioria destas mortes maternas e fetais poderiam ter
sido prevenidas com uma assistência adequada ao pré-natal, parto e puerpério - “98%
destas mortes seriam evitadas se as mulheres tivessem condições dignas de vida e
atenção à saúde, especialmente pré-natal realizado com qualidade, assim como bom
serviço de parto e pós-parto”.
Entretanto, há uma pequena parcela de gestantes que, por terem algumas
características ou sofrerem de alguma patologia, apresentam maiores probabilidades de
evolução desfavorável, tanto para elas como para o feto. Essa parcela é a que constitui o
grupo chamado de gestantes de risco.
Dentre as diversas situações obstétricas de risco gestacional, destacam- se as de
maior incidência e maior risco, como abortamento, doença hipertensiva específica da
gravidez (DHEG) e sofrimento fetal.
ABORTAMENTO
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de
gestação, e o processo de eliminação deste produto da concepção é chamado de
aborto. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a 13ª semana; e tardio,
quando entre a 13ª e 22ª semanas.
Algumas condições favorecem o aborto, entre elas: fatores ovulares (óvulos ou
espermatozoides defeituosos); diminuição do hormônio progesterona, resultando em
sensibilidade uterina e contrações que podem levar ao aborto; infecções como sífilis,
rubéola, toxoplasmose; traumas de diferentes causas; incompetência istmo-cervical;
mioma uterino; “útero infantil”; intoxicações (fumo, álcool, chumbo e outros);
hipotireoidismo; diabetes mellitus; doenças hipertensivas e fatores emocionais.
Os tipos de aborto são:
– situação em que há a probabilidade do aborto ocorrer.
Geralmente, caracteriza-se por sangramento moderado, cólicas discretas e colo uterino
com pequena ou nenhuma dilatação;
Espontâneo – pode ocorrer por um ovo defeituoso e o subsequente desenvolvimento
de defeitos no feto e placenta. Dependendo da natureza do processo, é considerado:
a) Evitável – o colo do útero não se dilata, sendo evitado através de repouso e
tratamento conservador;
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b) Inevitável – quando o aborto não pode ser prevenido, acontecendo a qualquer
momento. Apresenta-se com um sangramento intenso, dilatação do colo uterino e
contrações uterinas regulares. Pode ser subdivido em aborto completo (quando o feto e
todos os tecidos a ele relacionados são eliminados) e aborto incompleto (quando algum
tecido permanece retido no interior do útero);
Habitual – quando a mulher apresenta abortamentos repetidos (três ou mais) de
causa desconhecida;
Terapêutico – é a intervenção médica aprovada pelo Código Penal Brasileiro (art.
128), praticado com o consentimento da gestante ou de seu representante legal e
realizado nos casos em que há risco de vida ou gravidez decorrente de estupro;
Infectado – quando ocorre infecção intra-útero por ocasião do abortamento.
Acontece, na maioria das vezes, durante as manobras para interromper uma gravidez. A
mulher apresenta febre em grau variável, dores discretas e contínuas, hemorragia com
odor fétido e secreção cujo aspecto depende do microrganismo, taquicardia,
desidratação, diminuição dos movimentos intestinais, anemia, peritonite, septicemia e
choque séptico. Podem ocorrer endocardite, miocardite, tromboflebite e embolia
pulmonar;
Provocado - é a interrupção ilegal da gravidez, com a morte do produto da
concepção, haja ou não a expulsão, qualquer que seja o seu estado evolutivo. São
praticados na clandestinidade, em clínicas privadas ou residências, utilizando-se métodos
anti-higiênicos, materiais perfurantes, medicamentos e substâncias tóxicas. Pode levar à
morte da mulher ou evoluir para um aborto infectado;
Retido – é quando o feto morre e não é expulso, ocorrendo a maceração. Não há
sinais de abortamento, porém pode ocorrer mal estar geral, cefaleia e anorexia.
O processo de abortamento é complexo e delicado para uma mulher,
principalmente por não ter podido manter uma gravidez, sendo muitas vezes julgada e
culpabilizada, o que lhe acarreta um estigma social, afetando-lhe tanto do ponto de vista
biológico como psicoemocional. Independente do tipo de aborto, cada profissional tem
papel importante na orientação, diálogo e auxílio a essa mulher, diante de suas
necessidades. Assim, não deve fazer qualquer tipo de julgamento e a assistência deve ser
prestada de forma humanizada e com qualidade - caracterizando a essência do trabalho
da enfermagem, que é o cuidar e o acolher, independente dos critérios pessoais e
julgamentos acerca do caso clínico.
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Devemos estar atentos para os cuidados imediatos e mediatos, tais como:
controlar os sinais vitais, verificando sinais de choque hipovolêmico, mediante avaliação
da coloração de mucosas, hipotensão, pulso fraco e rápido, pele fria e pegajosa,
agitação e apatia; verificar sangramento e presença de partes da placenta ou embrião
nos coágulos durante a troca dos traçados ou absorventes colocados na região vulvar
(avaliar a quantidade do sangramento pelo volume do sangue e número de vezes de
troca do absorvente); controlar o gotejamento da hidratação venosa para reposição de
líquido ou sangue; administrar medicação (antibioticoterapia, soro antitetânico,
analgésicos ou antiespasmódicos, ocitócicos) conforme prescrição médica; preparar a
paciente para qualquer procedimento (curetagem, micro cesariana, e outros); prestar os
cuidados após os procedimentos pós-operatórios; procurar tranquilizar a mulher;
comunicar qualquer anormalidade imediatamente à equipe de saúde.
PLACENTA PRÉVIA (PP)
É uma intercorrência obstétrica de risco caracterizada pela implantação da
placenta na parte inferior do útero. Com o desenvolvimento da gravidez, a placenta
evolui para o orifício do canal de parto. Pode ser parcial (marginal), quando a placenta
cobre parte do orifício, ou total (oclusiva), quando cobre totalmente o orifício. Ambas as
situações provocam risco de vida materna e fetal, em vista da hemorragia – a qual
apresenta sangramento de cor vermelho vivo, indolor, constante, sem causa aparente,
aparecendo a partir da 22a semana de gravidez.
Após o diagnóstico de PP, na fase crítica, a internação é a conduta imediata com
a intenção de promover uma gravidez a termo ou o mais próximo disso. A supervisão
deve ser constante, sendo a gestante orientada a fazer repouso no leito com os
membros discretamente elevados, evitar esforços físicos e observar os movimentos fetais
e características do sangramento (quantidade e frequência). A conduta na evolução do
trabalho de parto dependerá do quadro clínico de cada gestante, avaliando o bem-estar
materno e fetal.
Prenhez ectópica ou extrauterina
Consiste numa intercorrência obstétrica de risco, caracterizada pela implantação
do ovo fecundado fora do útero, como, por exemplo, nas trompas uterinas, ovários e
outros. A gestação tópica é quando ocorre a nidação do ovo no interior do útero.
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Doenças hipertensivas específicas da gestação (DHEG)
A hipertensão na gravidez é uma complicação comum e potencialmente perigosa
para a gestante, o feto e o próprio recém-nascido, sendo uma das causas de maior
incidência de morte materna, fetal e neonatal, de baixo peso ao nascer e prematuridade.
Pode apresentar-se de forma leve, moderada ou grave. Existem vários fatores de risco
associados com o aumento da DHEG, tais como: adolescência/idade acima de 35 anos,
conflitos psíquicos e afetivos, desnutrição, primeira gestação, história familiar de
hipertensão, diabetes mellitus, gestação múltipla e polidrâmnia.
A DHEG aparece após a 20a semana de gestação, como um quadro de
hipertensão arterial, acompanhada ou não de edema e proteinúria (pré-eclâmpsia),
podendo evoluir para convulsão e coma (DHEG grave ou eclâmpsia). Durante uma
gestação sem intercorrências, a pressão permanece normal e não há proteinúria.
É comum a maioria das gestantes apresentarem edema nos membros inferiores,
devido à pressão do útero grávido na veia cava inferior e ao relaxamento da
musculatura lisa dos vasos sanguíneos, não sendo este um sinal diferencial. Já o edema
de face e de mãos é um sinal de alerta diferencial, pois não é normal, podendo estar
associado à elevação da pressão arterial. Um ganho de peso de mais de 500 g por
semana deve ser observado e analisado como um sinal a ser investigado.
O exame de urina, cujo resultado demonstre presença de proteína, significa
diminuição da função urinária. A elevação da pressão sistólica em mais de 30 mmHg, ou
da diastólica em mais de 15 mmHg, representa outro sinal que deve ser observado com
atenção. A gestante o companheiro e a família devem estar convenientemente
orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG. Todos esses sinais são motivos de
preocupação, devendo ser pesquisados e avaliados através de marcação de consultas
com maior frequência, para evitar exacerbação dessa complicação em uma gravidez de
baixo risco, tornando-a de alto risco – o que fará necessário o encaminhamento e
acompanhamento pelo pré-natal de alto risco.
A pré-eclâmpsia leve é caracterizada por edema e/ou proteinúria mais
hipertensão. À medida que a doença evolui e o vaso espasmo aumenta, surgem outros
sinais e sintomas. O sistema nervoso central (SNC) sofre irritabilidade crescente, surgindo
cefaleia occipital, tonteiras, distúrbios visuais (moscas volantes). As manifestações
digestivas - dor epigástrica, náuseas e vômitos - são sintomas que revelam
comprometimento de outros órgãos. Com a evolução da doença pode ocorrer a
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convulsão ou coma, caracterizando a DHEG grave ou eclâmpsia, uma das complicações
obstétricas mais graves. Nesta, a proteinúria indica alterações renais, podendo ser
acompanhada por oligúria ou mesmo anúria.
Sofrimento fetal agudo (SFA)
O sofrimento fetal agudo (SFA) indica que a saúde e a vida do feto estão sob
risco, devido à asfixia causada pela diminuição da chegada do oxigênio ao mesmo, e à
eliminação do gás carbônico. As trocas metabólicas existentes entre o sangue materno e
o fetal, realizadas pela circulação placentária, são indispensáveis para manter o bem-
estar do feto. Qualquer fator que, por um período provisório ou permanente de carência
de oxigênio, interfira nessas trocas será causa de SFA. O sofrimento fetal pode ser
diagnosticado através de alguns sinais, como frequência cardíaca fetal acima de 160
batimentos ou abaixo de 120 por minuto, e movimentos fetais inicialmente aumentados
e posteriormente diminuídos. Durante essa fase, o auxiliar de enfermagem deve estar
atento aos níveis pressóricos da gestante, bem como aos movimentos fetais. Nos casos
em que se identifique sofrimento fetal e a gestante esteja recebendo infusão venosa
contendo ocitocina, tal fato deve ser imediatamente comunicado à equipe e a solução
imediatamente suspensa e substituída por solução glicosada ou fisiológica pura.
O que fazer:
A equipe responsável pela assistência deve tranquilizar a gestante, ouvindo-a e
explicando - a ela e à família - as características do seu quadro e a conduta terapêutica a
ser adotada, o que a ajudará a manter o controle e, consequentemente, cooperar. A
transmissão de calma e a correta orientação amenizarão o medo e a ansiedade pela
situação.
A gestante deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo, com o objetivo de
reduzir a pressão que o feto realiza sobre a veia cava inferior ou cordão umbilical, e
melhorar a circulação materno-fetal. Ocitocina – É um hormônio que provoca a
contração uterina, muito utilizado para auxiliar no trabalho de parto, pois atua nas fibras
do miométrio provocando as contrações. Quando a coloração do líquido amniótico
estiver amarelada, isto significa pouca quantidade de mecônio; se esverdeada, é sinal de
que houve eliminação em grande quantidade, indica sofrimento fetal recente; se
achocolatada, indica sofrimento antigo ou óbito fetal.
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PARTO E NASCIMENTO HUMANIZADO
Nós, profissionais de saúde, devemos entender que o parto não é simplesmente
“abrir uma barriga”, “tirar um recém-nascido de dentro”, afastá-lo da “mãe” para colocá-
lo num berço solitário, enquanto a mãe dorme sob o efeito da anestesia. A enfermagem
possui importante papel como integrante da equipe, no sentido de proporcionar uma
assistência humanizada e qualificada quando do parto, favorecendo e estimulando a
participação efetiva dos principais atores desse fenômeno – a gestante, seu
acompanhante e seu filho recém-nascido normal.
Admitindo a parturiente
O atendimento da parturiente na sala de admissão de uma maternidade deve ter
como preocupação principal uma recepção acolhedora à mulher e sua família,
informando-os da dinâmica da assistência na maternidade e os cuidados pertinentes a
esse momento: acompanhá-la na admissão e encaminhá-la ao pré-parto; colher os
exames laboratoriais solicitados (hemograma, VDRL e outros exames, caso não os tenha
realizado durante o pré-natal); promover um ambiente tranquilo e com privacidade;
monitorar a evolução do trabalho de parto, fornecendo explicações e orientações.
Assistência durante o trabalho de parto natural
O trajeto do parto ou canal de parto é a passagem que o feto percorre ao nascer,
desde o útero à abertura vulvar. É formado pelo conjunto dos ossos ilíaco, sacro e cóccix
- que compõem a pequena bacia pélvica, também denominada de trajeto duro - e pelos
tecidos moles (parte inferior do útero, colo uterino, canal vaginal e períneo)que
revestem essa parte óssea, também denominada de trajeto mole.
No trajeto mole, ocorrem as seguintes alterações: aumento do útero;
amolecimento do colo para a dilatação e apagamento; hipervascularização e aumento
do tecido elástico da vagina, facilitando sua distensão; aumento das glândulas cervicais
para lubrificar o trajeto do parto.
O PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO: A DILATAÇÃO
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Nesse período, após o colo atingir
5 cm de dilatação, as contrações uterinas
progridem e aos poucos aumentam a
intensidade, o intervalo e a duração,
provocando a dilatação do colo uterino.
Como resultado, a cabeça do feto vai
gradualmente descendo no canal
pélvico e, nesse processo, rodando
lentamente. Essa descida, auxiliada pela
pressão Os intervalos entre as contrações
podem ser de três a quatro minutos, com
duração de 40 a 60 segundos por
contração.
O SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO
DE PARTO: A EXPULSÃO
O período de expulsão inicia-se
com a completa dilatação do colo
uterino e termina com o nascimento do bebê.
Ao final do primeiro período do trabalho de
parto, o sangramento aumenta com a laceração
dos capilares no colo uterino. Náuseas e
vômitos podem estar presentes, por ação
reflexa. A parturiente refere pressão no reto e
urgência urinária. Ocorre distensão dos
músculos perineais e abaulamento do períneo
(solicitação do períneo), e o ânus dilata-se
acentuadamente. Esses sinais iminentes do
parto devem ser observados pelo técnico de
enfermagem e comunicados à enfermeira
obstétrica e ao obstetra. O exame do toque
deve ser realizado e, constatada a dilatação
total, o auxiliar de enfermagem deve
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encaminhar a parturiente à sala de parto, em cadeira de rodas ou deambulando. Para
que ocorra a expulsão do feto, geralmente são necessárias cinco contrações num
período de 10 minutos e com intensidade de 60 segundos cada.
O Técnico ou o auxiliar de enfermagem deve orientar que a parturiente faça
respiração torácica (costal) juntamente com as contrações, repousando nos intervalos
para conservar as energias.
Após o 1coroamento e exteriorização da cabeça, é importante assistir ao
desprendimento fetal espontâneo. Caso esse desprendimento não ocorra
naturalmente, a cabeça deve ser tracionada para baixo, visando favorecer a
passagem do ombro.
Com a saída da cabeça e ombros, o corpo desliza facilmente, acompanhado de um
jato de líquido amniótico. Sugere-se acomodar o recém-nascido, com boa vitalidade,
sobre o colo materno, ou permitir que a mãe o faça, se a posição do parto favorecer
esta prática.
Neste momento, o técnico de enfermagem deve estar atento para evitar a queda do
recém-nascido.
1 - Coroamento – É o aparecimento da cabeça na abertura vulvar.
O TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO: A DEQUITAÇÃO
Inicia-se após a expulsão do feto e termina
com a saída da placenta e membranas (amniótica
e coriônica). Recebe o nome de delivramento ou
dequitação e deve ser espontâneo, sem
compressão uterina. Pode durar de alguns
minutos a 30 minutos. Nessa fase é importante
atentar para as perdas sanguíneas, que não
devem ser superiores a 500 ml.
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O QUARTO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO: GREENBERG
Corresponde às primeiras duas horas após o parto, fase em que ocorre a
2loquiação e se avalia a involução uterina e recuperação da genitália materna. É
considerado um período perigoso, devido ao risco de hemorragia; por isso, a puérpera
deve permanecer no centro obstétrico, para criterioso acompanhamento.
Loquiação - É a eliminação do material descamado do endométrio com sangue,
muco e restos celulares do sítio placentário.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PARTO CESÁREO
O parto cesáreo ou
cesariano é um procedimento
cirúrgico, invasivo, que requer
anestesia. Nele, realiza-se uma
incisão no abdome e no útero,
com exposição de vísceras e perda
de sangue, por onde o feto é
retirado. Ressalte-se que esse
procedimento expõe o organismo às infecções, tanto pela queda de imunidade em vista
das perdas sanguíneas como pelo acesso de microrganismos através da incisão cirúrgica
(porta de entrada), além de implicar maior tempo de recuperação.
A realização do parto cesáreo deve ser baseada nas condições clínicas - da
gestante e do feto - que contraindiquem o parto normal, tais como desproporção
cefalopélvica, discinesias, apresentação anômala, descolamento prematuro da placenta,
pós-maturidade, diabete materno, sofrimento fetal agudo ou crônico, placenta prévia
total ou parcial, toxemia gravídica, prolapso do cordão umbilical.
Caso ocorra alguma intercorrência obstétrica (alteração do BCF; da dinâmica
uterina, dos sinais vitais maternos; perda transvaginal de líquido com presença de
mecônio; período de dilatação cervical prolongado) que indique necessidade de parto
cesáreo, a equipe responsável pela assistência deve comunicar o fato à mulher/ família, e
esclarecer- lhes sobre o procedimento.
Nesta intervenção cirúrgica, as anestesias mais utilizadas são a raquidiana e a
peridural, ambas aplicadas na coluna vertebral.
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A anestesia raquidiana tem efeito imediato à aplicação, levando à perda
temporária de sensibilidade e movimentos dos membros inferiores, que retornam após
passado seu efeito. Entretanto, tem o inconveniente de apresentar como efeito colateral
cefaleia intensa no período pós-anestésico - como prevenção, deve-se manter a puérpera
deitada por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), orientando-a
para que não eleve a cabeça e estimulando-a à ingestão hídrica.
A anestesia peridural é mais empregada, porém demora mais tempo para fazer
efeito e não leva à perda total da sensibilidade dolorosa, diminuindo apenas o
movimento das pernas – como vantagem, não produz o incômodo da dor de cabeça.
Na recuperação do pós-parto normal, a criança pode, nas primeiras horas,
permanecer com a mãe na sala de parto e/ou alojamento conjunto- dependendo da
recuperação, a mulher pode deambular, tomar banho e até amamentar. Tal situação
não acontecerá nas puérperas que realizaram cesarianas, pois estarão com hidratação
venosa, cateter vesical, curativo abdominal, anestesiadas, sonolentas e com dor – mais
uma razão que justifica a realização do parto cesáreo apenas quando da impossibilidade
do parto normal.
A equipe deve esclarecer as dúvidas da parturiente com relação aos
procedimentos pré-operatórios, tais como retirada de próteses e de objetos (cordões,
anéis, roupa íntima), realização de tricotomia em região pubiana, manutenção de acesso
venoso permeável, realização de cateterismo vesical e colheita de sangue para exames
laboratoriais (solicitados e de rotina).
Após verificação dos sinais vitais, a parturiente deve ser encaminhada à sala de
cirurgia, onde será confortavelmente posicionada na mesa cirúrgica, para administração
da anestesia. Durante toda a técnica o auxiliar de enfermagem deve estar atento para a
segurança da parturiente e, juntamente com o anestesista, ajudá-la a se posicionar para
o processo cirúrgico, controlando também a tensão arterial.
No parto, o técnico de enfermagem desenvolve ações de circulante ou
instrumentador. Após o nascimento, presta os primeiros cuidados ao bebê e encaminha-
o ao berçário.
A realização do parto cesáreo deve ser baseada nas condições clínicas:
da gestante e do feto - que contraindiquem o parto normal, tais como desproporção
céfalo-pélvica, discinesias, apresentação anômala,
50
acenta, pós-maturidade, diabete materno, sofrimento
fetal agudo ou crônico, placenta prévia total ou parcial, toxemia gravídica, prolapso do
cordão umbilical.
– É qualquer apresentação fetal que não seja cefálica ou
pélvica, dificultando o parto vaginal.
A equipe deve esclarecer as dúvidas da parturiente com relação aos
procedimentos pré-operatórios:
laboratoriais
(solicitados e de rotina).
turiente deve ser encaminhada à sala de cirurgia,
onde será confortavelmente posicionada na mesa cirúrgica, para administração da
anestesia.
PUERPÉRIO E SUAS COMPLICAÇÕES
O período puerperal é uma fase de grande estresse fisiológico e psicológico. A
fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condições desencadeadas
pelo nascimento podem causar complicações – sua prevenção é o objetivo principal da
assistência a ser prestada.
Nesse período, em vista disso há uma grande labilidade emocional, somada à
exaustão física, pode surgir um quadro de profunda tristeza, sentimento de
incapacidade e recusa em cuidar do bebê e de si mesma - que pode caracterizar a
depressão puerperal. Essas manifestações podem acontecer sem causa aparente, com
duração temporária ou persistente por algum tempo. Esse transtorno requer a
intervenção de profissionais capazes de sua detecção e tratamento precoce, avaliando o
comportamento da puérpera e proporcionando-lhe um ambiente tranquilo, bem como
prestando orientações à família acerca da importância de seu apoio na superação deste
quadro.
De acordo com as alterações físicas, o puerpério pode ser classificado em quatro
fases distintas: imediato (primeiras 2 horas pós-parto); mediato (da 2ª hora até o 10º dia
pós-parto); tardio (do 11º dia até o 42º dia pós-parto) e remoto (do 42º dia em diante).
51
As infecções puerperais: desenvolvem-se num local específico ou podem
estender- se para outros órgãos. Hematoma, episiotomia, laceração do parto, inicia-se
com a involução uterina após a expulsão da placenta e é considerado crítico, devido ao
risco de hemorragia e infecção. A infecção puerperal está entre as principais e mais
constantes complicações.
O puerpério imediato, também conhecido como quarto período do parto, inicia-
se com a involução uterina após a expulsão da placenta e é considerado crítico, devido
ao risco de hemorragia e infecção.
A infecção puerperal está entre as principais e mais constantes complicações. O
trabalho de parto e o nascimento do bebê reduzem a resistência à infecção causada por
microrganismos encontrados no corpo. A involução uterina promove a vasoconstrição,
controlando a perda sanguínea.
Nesse período, é comum a mulher referir cólicas;
O útero deve estar mais ou menos 15 cm acima do púbis, duro e globoide pela
contração, formando o globo de segurança de Pinard em resposta à contratilidade e
retração de sua musculatura;
A total involução uterina demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rápida na mulher
sadia que teve parto normal e está em processo de amamentação;
Os lóquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou pequeno), aspecto
(coloração, presença de coágulos, restos placentários) e odor (fétido ou não). Para
remoção efetiva dos coágulos, deve-se massagear levemente o útero e incentivar a
amamentação e deambulação precoces.
No puerpério mediato, a puérpera permanecerá no alojamento conjunto até a
alta hospitalar. Neste setor, inicia os cuidados com o bebê, sob supervisão e orientação
da equipe de enfermagem–o que lhe possibilita uma assistência e orientação integral.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO IMEDIATO
O alojamento conjunto é um espaço oportuno para o técnico de enfermagem
desenvolver ações educativas, buscando valorizar as experiências e vivências das mães e,
com as mesmas, realizando atividades em grupo de forma a esclarecer dúvidas e medos.
52
Essa metodologia propicia a detecção de problemas diversos (emocionais, sociais, etc.),
possibilitando o encaminhamento da puérpera e/ou família para uma tentativa de
solução. O profissional deve abordar assuntos com relação ao relacionamento mãe-filho-
família; estímulo à amamentação, colocando em prática a técnica de amamentação;
higiene corporal da mãe e do bebê; curativo da episiorrafia e cicatriz cirúrgica; repouso,
alimentação e hidratação adequada para a nutriz; uso de medicamentos nocivos no
período da amamentação, bem como álcool e fumo; importância da deambulação para
a involução uterina e eliminação de flatos (gases); e cuidados com recém-nascido.
A mama é o único órgão que após o parto não evolui, enchendo- se de colostro
até trinta horas após o parto. A apojadura, que consiste na descida do leite, ocorre entre
o 3º ou 4º dia pós-parto. A manutenção da lactação depende do estímulo da sucção do
R.N.
As mamas também podem apresentar complicações:
ingurgitamento mamário - em torno do 3º ao 7º dia pós-parto, a produção láctea está
no auge, ocasionando o ingurgitamento mamário.
O profissional de enfermagem deve estar atento para as seguintes condutas:
orientar sobre a pega correta da aréola e a posição adequada do recém-nascido durante
a mamada; o uso do sutiã firme e bem ajustado; e a realização de massagens e ordenha
sempre que as mamas estiverem cheias;
rachaduras e/ou fissuras - podem aparecer nos primeiros dias de amamentação,
levando a nutriz a parar de amamentar. Procurando evitar sua ocorrência, o auxiliar de
enfermagem deve orientar a mãe a manter a amamentação; incentivá-la a não usar
sabão ou álcool para limpar os mamilos; a expor as mamas ao sol por cerca de 20
minutos (antes das 10 horas ou após às 15 horas); e a alternar as mamas em cada
mamada, retirando cuidadosamente o bebê.
- é um processo inflamatório que costuma se desenvolver após a alta e no
qual os microrganismos penetram pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactíferos.
Sua sintomatologia é dor, hiperemia e calores localizados, podendo ocorrer hipertermia.
A puérpera deve ser orientada a realizar os mesmos cuidados adotados nos casos de
ingurgitamento mamário, rachaduras e fissuras.
Por ocasião da alta hospitalar, especial atenção deve ser dada às orientações
sobre o retorno à atividade sexual, planejamento familiar, licença-maternidade de 120
53
dias (caso a mulher possua vínculo empregatício) e importância da consulta de revisão
de pós-natal e puericultura.
A consulta de revisão do puerpério deve ocorrer, preferencialmente, junto com a
primeira avaliação da criança na unidade de saúde ou, de preferência, na mesma
unidade em que efetuou a assistência pré-natal, entre o 7º e o 10º dia pós-parto. Até o
momento, foi abordado o atendimento à gestante Recém-nascido – É o bebê com até
28 dias de vida.
CLASSIFICAÇÃO DOS RECEM NASCIDOS (RNs)
Os RNs podem ser classificados de acordo com o peso, a idade gestacional (IG) ao
nascer e com a relação entre um e outro.
A classificação dos RNs é de fundamental importância pois ao permitir a
antecipação de problemas relacionados ao peso e/ou à IG quando do nascimento,
possibilita o planejamento dos cuidados e tratamentos específicos, o que contribui para
a qualidade da assistência.
Classificação de acordo com o peso
A Organização Mundial de Saúde define como RN de baixo-peso todo bebê
nascido com peso igual ou inferior a 2.500 gramas. Como nessa classificação não se
considera a IG, estão incluídos tanto os bebês prematuros quanto os nascidos a termo.
Em nosso país, o número elevado de bebês nascidos com peso igual ou inferior a
2.500 gramas - baixo peso ao nascimento - constitui-se em importante problema de
saúde. Nesse grupo há um elevado percentual de morbimortalidade neonatal, devido à
não-disponibilidade de assistência adequada durante o pré-natal, o parto e o puerpério
e/ou pela baixa condição socioeconômica e cultural da família, o que pode acarretar
graves consequências sociais.
Classificação de acordo com a IG
Considera-se como IG ao nascer, o tempo provável de gestação até o nascimento,
medido pelo número de semanas entre o primeiro dia da última menstruação e a data
do parto.
O tempo de uma gestação desde a data da última menstruação até seu término é
de 40 semanas. Sendo assim, considera-se:
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a) RN prematuro - toda criança nascida antes de 37 semanas de gestação;
b) RN a termo - toda criança nascida entre 37 e 42 semanas de gestação;
c) RN pós-termo - toda criança nascida após 42 semanas de gestação.
Quanto menor a IG ao nascer, maior o risco de complicações e a necessidade de
cuidados neonatais adequados.
Se o nascimento antes do tempo acarreta riscos para a saúde dos bebês, o
nascimento pós-termo também. Após o período de gestação considerado como
fisiológico, pode ocorrer diminuição da oferta de oxigênio e de nutrientes e os bebês
nascidos após 42 semanas de gestação podem apresentar complicações respiratórias e
nutricionais importantes no período neonatal.
Classificação de acordo com a relação peso/IG
Essa classificação possibilita a avaliação do crescimento intrauterino, uma vez que
de acordo com a relação entre o peso e a IG os bebês são classificados como:
a) adequados para a idade gestacional (AIG) – são os neonatos cujas linhas referentes a
peso e a IG se encontram entre as duas curvas do gráfico. Em nosso meio, 90 a 95% do
total de nascimentos são de bebês adequados para a IG;
b) pequenos para a idade gestacional (PIG) - são os neonatos cujas linhas referentes a
peso e a IG se encontram abaixo da primeira curva do gráfico. Esses bebês sofreram
desnutrição intrauterina importante, em geral como conseqüência de doenças ou
desnutrição maternas.
c) grandes para a idade gestacional (GIG) - são os neonatos cujas linhas referentes ao
peso e a IG se encontram acima da segunda curva do gráfico. Frequentemente os bebês
grandes para a IG são filhos de mães diabéticas ou de mães de Rh negativo
sensibilizadas.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS CUIDADOS IMEDIATOS E MEDIATOS AO RN
O período das primeiras 24 horas pós-nascimento é considerado crítico
principalmente no que se refere à adaptação respiratória.
Alguns RNs podem, nesse período, apresentar um quadro de sofrimento
respiratório com evolução até o óbito.
Os cuidados imediatos ao RN são aqueles dispensados logo após o nascimento,
ainda na sala de parto. Os principais objetivos são: auxiliar o bebê a fazer a transição da
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vida intrauterina para a vida extrauterina, assegurar a manutenção de sua temperatura
corporal e promover o elo afetivo entre RN - mãe e seus familiares.
Antes de se prestar os cuidados imediatos ao RN, é preciso providenciar e verificar
o funcionamento dos equipamentos e os materiais necessários a essa assistência, que
são:
Berço aquecido e/ou incubadora;
Campos aquecidos ou toalha ou cobertores;
Material para aspiração: bulbo (pêra), aspirador à vácuo, sondas de aspiração n° 6, 8
e 10, sonda gástrica n° 8 e seringa de 20 ml;
Material para ventilação: ambu, máscaras faciais (tamanhos para RN a termo e
prematuro - de preferência acolchoadas) e fonte de oxigênio com fluxômetro;
Material para intubação: laringoscópio com lâmina reta n. 0 e 1, lâmpadas e pilhas
para o laringoscópio, cânulas traqueais n. 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, tesoura, luvas estéreis;
Medicações: adrenalina, bicarbonato, glicose a 10%, água destilada, solução
fisiológica a 0,9%;
Estetoscópio;
Esparadrapo;
Seringas (1ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20 ml) e agulhas (13 x 4,5 ou 25 x7).
Um cuidado importante a ser tomado na sala de parto consiste em manter as vias
aéreas superiores (boca e nariz) pérveas, ou seja, desobstruídas. Assim, deve-se
posicionar o RN em decúbito dorsal, com o pescoço ligeiramente estendido para
proceder à aspiração.
Deve-se tomar cuidado de não estender ou fletir demais o pescoço do bebê, uma
vez que essas posições podem diminuir a entrada de ar para os pulmões.
Quando houver grande quantidade de secreção na boca, deve-se lateralizar a
cabeça, acumulando a secreção na lateral desta, o que facilita a remoção. Assim, evita-se
o acúmulo de secreção na faringe posterior e consequente aspiração pelo RN.
Aspire delicadamente primeiro a boca e depois o nariz. Este cuidado garante que
não haja nenhuma secreção nas vias aéreas, caso o RN inspire durante a aspiração do
nariz.
Após o nascimento, colocar o bebê sob fonte de calor radiante (berço aquecido e
foco de luz), previamente aquecido, oferecendo um ambiente térmico adequado e secar
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rapidamente sua cabeça e seu corpo com uma toalha ou cobertor pré-aquecido. Caso o
RN esteja bem, este será colocado sobre a mãe e amamentado.
A avaliação do RN deve começar no momento do nascimento, utilizando a Escala
de Apgar, no qual são observados cinco sinais: freqüência cardíaca, esforço respiratório,
tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor. Cada sinal é avaliado de acordo com o grau
em que está presente e recebe uma nota de 0 (zero), 1 (um) e 2 (dois).
Essa avaliação é feita no primeiro e no quinto minuto após o nascimento. Caso,
no quinto minuto, o índice persista abaixo de 7, é necessário reavaliar o bebê a cada 5
minutos até que ele atinja o índice (nota) igual ou maior que 8.
ESCALA DE APGAR
PONTUAÇÃO
SINAL
0 1 2
Frequência
Cardíaca
Ausente Abaixo de 100bpm Acima de 100bpm
Esforço Respiratório Ausente Lento, irregular Bom, choro
Tônus Muscular Flácido Alguma resposta das
extremidades
Movimento ativo
Irritabilidade Reflexa Nenhuma
Resposta
Choro Choro vigoroso
Cor Azul, Pálido Róseo, extremidades
cianóticas
Completamente
rosado
Outra ação consiste nos cuidados com o cordão umbilical. Primeiramente, deve-se
observar o coto umbilical, atentando para a presença de duas artérias e uma veia, pois
dependendo do número de vasos presentes pode ser indicativo de anormalidades.
Colher sangue do cordão e enviar para o laboratório, cujo objetivo é avaliar as
condições do RN, podendo ser usado para identificação da tipagem sanguínea, de
doenças transmissíveis (HIV, rubéola), análise bioquímica, dentre outros exames.
Em seguida, é realizada a ligadura do cordão e o bebê pode então ser colocado
sobre a mãe ou no berço aquecido.
Ainda na sala de parto, realiza-se o método de Credé ou credeização, que consiste
na instilação de duas gotas de nitrato de prata a 1% no canto interno de cada olho,
prevenindo a oftalmia gonocócica.
57
Cada bebê e sua mãe devem ser corretamente identificados antes de deixarem a
sala de parto. Para a identificação, utiliza-se pulseira própria, na qual devem constar o
nome e sobrenome da mãe, a data e a hora do nascimento, colocando-a no punho e no
tornozelo do RN.
Em casos de partos múltiplos, a ordem de nascimento deverá ser especificada nas
pulseiras por meio de números (1, 2, 3 ....) após o nome da mãe.
Outro ponto a ser lembrado consiste no registro no prontuário do RN de sua
impressão plantar e a impressão do polegar direito da mãe.
Os cuidados mediatos ao RN são aqueles realizados no berçário ou no
alojamento conjunto. Têm como objetivos ajudar o RN a adaptar-se à vida extrauterina,
prevenir possíveis complicações que possam advir e detectar precocemente qualquer
anormalidade. Quando houver, este terá prioridade no atendimento.
Ao chegar ao berçário, o RN deve ser colocado em um berço ou incubadora
aquecida, procedendo-se a sua admissão no setor, com registro da hora e de suas
condições gerais. O RN pode também ser encaminhado diretamente da sala de parto
para o setor de alojamento conjunto. Nesses casos a admissão e os demais cuidados
serão providenciados lá.
No momento da admissão e nas primeiras horas de vida é necessário proceder a
uma avaliação dos sinais vitais, com especial atenção às condições respiratórias,
coloração da pele , presença de secreções em vias aéreas superiores e de sangue no
coto umbilical.
Durante esse período de observação, o auxiliar de enfermagem deve preparar o
ambiente e o material necessário para prestar os cuidados mediatos, que são:
Aferição de sinais vitais
Não existe diferença na verificação dos sinais vitais em RN.
No entanto, precisamos atentar para alguns cuidados, pois alguns RNs podem
ficar agitados ou chorosos quando manipulados pelos profissionais de saúde e isso pode
alterar os valores da freqüência cardíaca (pulso apical) e da respiração.
Assim, é recomendável iniciar a verificação dos sinais vitais a partir da freqüência
respiratória, passando para a freqüência cardíaca e por último à temperatura corporal.
Os parâmetros de normalidade dos sinais vitais no RN são:
Freqüência respiratória - 25/60 incursões respiratórias por minuto;
58
Freqüência cardíaca - 120/180 batimentos por minuto;
Temperatura - 36, 0 a 37,0ºC (axilar).
a) Verificação da respiração (R)
A respiração deve ser avaliada durante um minuto completo.
Nos RN observam-se os movimentos abdominais e não os torácicos, já que neles a
respiração é realizada pelo diafragma.
Ao verificar a respiração, devemos atentar também para sua profundidade, bem
como para a identificação de eventuais sinais de cansaço, cianose, batimentos das asas
do nariz.
b) Verificação da freqüência cardíaca (FC)
Essa verificação em recém-nato é mais confiável quando realizada por meio do
pulso apical, quando colocamos o estetoscópio sobre o tórax, entre o esterno e o
mamilo esquerdo do bebê.
A freqüência do coração é contada durante um minuto, prestando-se atenção ao
ritmo e à força de pulsação.
c) Verificação da temperatura (T)
A verificação de temperatura corporal pode ser medida no reto ou na axila. No
entanto, quando há necessidade de constantes aferições, a introdução freqüente de um
termômetro no reto pode causar danos à mucosa retal, sendo recomendável a
verificação de preferência na axila.
Verificação das medidas antropométricas
Nessas medidas verifica-se o peso, o comprimento/estatura e os perímetros
cefálico, torácico e abdominal que são parâmetros importantes para a avaliação e
acompanhamento dos bebês.
a) Verificação do peso
Tal procedimento deve ser realizado no momento da admissão do RN,
diariamente e sempre que houver necessidade de nova avaliação. Servirá de base para o
controle da curva ponderal.
59
O material necessário é colocado em carrinho com balança própria para RN (até
15 kg), papel toalha, compressa de gaze, frasco com álcool a 70% e impresso próprio
para registro.
Antes de verificar o peso do recém–nascido, certifique-se de que o ar refrigerado
encontre-se desligado ou que as janelas estejam fechadas, evitando a hipotermia do
bebê. Limpe a cuba da balança com álcool, realize a calibração da mesma e forre-a com
papel toalha.
Ao colocar o RN na balança, fique atento a seus movimentos na cuba, mantendo
a mão próxima, sem tocá-lo. Verifique o peso num momento em que haja menor
atividade física do RN. Retire-o da cuba da balança e coloque-o novamente no berço.
O peso deve ser registrado em gramas, em impresso próprio, assim como o
ganho ou perda em relação ao peso anterior. Nos RNs com diagnóstico de infecção,
quando não houver balança separada para esses casos, deve ser verificado seu peso
após todos os demais.
b) Verificação da estatura
A estatura é verificada com régua antropométrica ou fita métrica e servirá de base
para a avaliação do crescimento.
Coloque o RN em decúbito dorsal em uma superfície plana, apoiando a parte fixa
da régua na sua cabeça e a parte móvel no calcanhar. Estenda as pernas do bebê,
segurando em seus joelhos, mantendo a régua bem posicionada ou a fita bem esticada
e proceda à leitura.
c) Perímetro cefálico (PC)
É a medida da circunferência da cabeça, sendo verificado com fita métrica. Servirá
de base para a avaliação do crescimento e desenvolvimento.
É realizada com o bebê em decúbito dorsal, passando-se a fita métrica a partir da
maior saliência do osso occipital e acima das sobrancelhas, realizando-se então a leitura.
d) Perímetro torácico (PT)
É a medida da circunferência do tórax, sendo verificado com fita métrica,
variando em torno de 33 cm. O RN deve estar posicionado em decúbito dorsal, sem
roupa. Passa-se a fita ao redor do tórax na altura dos mamilos, realizando a leitura.
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e) Perímetro abdominal (PA)
É a medida da circunferência do abdômen, sendo verificada com fita métrica,
variando em torno de 35 cm. O RN deve estar em decúbito dorsal e sem roupa. O
perímetro abdominal é medido passando-se a fita em torno do abdome, logo acima do
umbigo. Realize a leitura.
É importante ressaltar que o registro das medidas antropométricas no prontuário
da criança deve ser realizado imediatamente após à verificação das mesmas. Caso não
seja possível, registre após a realização de todos os cuidados antes de encaminhar o RN
para a mãe.
Realizar higiene corporal do recém-nato
A primeira higiene visa a retirar o excesso de sangue ou outras sujidades,
principalmente na região da cabeça, não sendo necessário retirar todo o vernix caseoso,
pois ele será absorvido pela pele espontaneamente.
O banho de imersão (na banheira ou bacia) é aquele feito quando o RN se
encontra em condições clínicas estáveis. Por ser o tipo de banho que será feito em casa,
após a alta, deve-se encorajar a participação materna durante sua realização.
O material necessário é: algodão; cotonetes; sabonete neutro (glicerina sem
perfume); gaze; lençol macio ou toalha; fralda (de preferência descartável); luvas de
procedimento; escovinha de nylon para pentear os cabelos do RN; bacia ou banheira
(inox, plástica ou acrílica) previamente limpa com sabão.
A água deverá estar com a temperatura adequada (nem fria demais, nem muito
quente) evitando assim resfriar ou queimar a criança. O RN deve ser colocado
suavemente dentro da bacia de forma que fique sentado e apoiado pelo profissional,
que deverá segurá-lo com uma das mãos pela região cervical. Os canais auditivos
podem ser protegidos com os dedos polegar e anelar da mão utilizada para segurar o
bebê pela região cervical.
Nos dias mais frios, a limpeza da face e da cabeça pode ser feita com o bebê
vestido. Deve-se secar bem a face e o couro cabeludo, o que previne a perda de calor
pela região cefálica que é proporcionalmente grande em relação ao resto do corpo.
Para evitar infecções urinárias e vaginais nos RNs do sexo feminino a limpeza da
genitália deve ser realizada com movimentos descendentes do clitóris ao ânus,
afastando-se os grandes lábios e limpando cada um dos lados. Nos do sexo masculino,
61
essa limpeza é realizada com movimentos descendentes do pênis ao ânus, afastando,
sem forçar, o prepúcio. Esse cuidado também evita assaduras.
Ao retirar o RN da água envolva-o na toalha, secando-o delicadamente sem
friccionar, tendo o cuidado de secar bem as dobras cutâneas, orelhas, entre os dedos
das mãos e dos pés e o couro cabeludo.
Em seguida, realize o curativo do coto umbilical conforme cuidados específicos,
coloque a fralda, vista a roupa do RN e penteie seus cabelos, colocando-o no berço ou
entregando-o à sua mãe.
O momento de realização do banho de imersão propicia a observação direta de
todo o corpo do bebê. Sendo assim, ao registrar o procedimento deve-se também
apontar toda e qualquer anormalidade observada.
Realizar curativo do coto umbilical
O curativo do coto umbilical é feito diariamente após o banho ou sempre que
estiver molhado de urina ou sujo de fezes. Tem por objetivo promover a cicatrização, por
meio da mumificação e evitar a contaminação local.
É importante atentar a qualquer anormalidade, como presença de sangramento,
secreção purulenta, hiperemia, edema e odor fétido.
O material necessário é: frasco com álcool a 70%, cotonete e gaze. O curativo
consiste na limpeza da base do coto com o cotonete embebido em álcool, fazendo
movimentos suaves e circulares.
Administrar vitamina K
Ao nascer, o bebê não tem ainda capacidade de coagulação sanguínea devido à
imaturidade do fígado, sendo necessária a administração da vitamina K, objetivando
prevenir a doença hemorrágica no período neonatal.
Aplica-se na região vasto-lateral da coxa por via IM ou gotas por VO.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RN NO ALOJAMENTO CONJUNTO
O alojamento conjunto é o sistema hospitalar no qual o RN permanece ao lado
de sua mãe 24 horas por dia, desde o nascimento até a alta hospitalar.
A adoção desse sistema proporciona vantagens para todos os envolvidos. Para a
mãe, favorece a interação com o bebê por permitir-lhe que cuide de seu filho desde os
62
primeiros momentos; facilita a lactação (formação, secreção e excreção do leite),
favorecendo o processo de amamentação; proporciona um intercâmbio de informações
entre as mães e a participação do pai no cuidado do filho; permite maior relacionamento
com a equipe de saúde, oferecendo assim satisfação, tranquilidade e segurança.
Para o RN, oferece satisfação de suas necessidades biológicas e emocionais, pois
os cuidados são realizados de forma mais imediata; possibilita que seja alimentado
quando desejar e existe menor risco de que adquira infecção hospitalar, uma vez que
sua permanência no berçário o expõe a tal.
Inicialmente, todas as mães podem ir para o alojamento conjunto, com exceção
daquelas cujas condições de saúde não permitam cuidar de seus filhos.
A mãe deve participar ativamente dos cuidados de seu filho, porém cabe à equipe
de enfermagem estar atenta a algumas observações: coloração da pele, freqüência e
aspecto das eliminações, aspecto do coto umbilical, capacidade de sucção, sinais vitais e
qualquer alteração de seu estado geral. Além disso, deve ajudar a mãe em suas
necessidades básicas como: higiene corporal, cuidados com as mamas, alimentação,
sono e repouso.
No sistema de alojamento conjunto é importante estar aberto para ouvir a mãe
sobre suas preocupações, ansiedades ou medos, pois o fato de retornar para casa com
um bebê pode deixá-la insegura e preocupada.
AMAMENTAÇÃO
É a forma natural de alimentar o RN. Requer atenção por parte dos profissionais
de saúde, já que os índices de desmame precoce no Brasil ainda são bastante elevados.
A criança deve ser alimentada exclusivamente ao seio materno até os 6 meses de
idade17. Nesse período não é necessário nenhum tipo de complementação, nem
mesmo água. O leite materno é um alimento completo que atende a todas as
necessidades do organismo da criança e a protege contra infecções.
Entretanto, para algumas mulheres, amamentar é muito difícil. É importante
deixar claro que o sucesso da amamentação depende da decisão da mulher, e pode ser
facilitado por um trabalho de acompanhamento e envolvimento de toda a equipe,
voltado principalmente para o apoio, a orientação e o incentivo ao aleitamento
materno.
A apojadura (descida do leite) normalmente ocorre entre o 2o e o 5o dias após o
nascimento do bebê e toda mãe deve ser orientada sobre a necessidade de se ordenhar
63
o leite para auxiliar no esvaziamento da mama. Esse procedimento visa a diminuir o
desconforto do ingurgitamento mamário e o risco de aparecimento de mastite. Ideal é
que na hora de cada mamada, a mãe procure um local tranquilo e confortável para ela e
o bebê, evitando o aglomerado de pessoas próximas, muito barulho, luminosidade
excessiva, fatores que possam atrapalhar os dois num momento tão importante.
Ao colocar o bebê para sugar o seio materno, alguns aspectos devem ser
observados de forma a facilitar e favorecer a amamentação, principalmente a primeira.
A mãe deve estar preferencialmente sentada em cadeira ou poltrona com apoio para
as costas. Caso seja impossível, poderá ficar deitada com o bebê deitado ao seu lado e
de frente para ela “barriga com barriga”.
É importante frisar que o bebê é que deve ser levado ao seio e não a mãe se inclinar
para frente para levar o seio ao filho.
Dessa forma ela ficará desconfortável e logo desejará interromper a mamada para
descansar as costas.
POSIÇÕES PARA O ALEITAMENTO
O bebê deve abocanhar toda a aréola e não apenas o mamilo. A boca deve ficar
totalmente aberta com os lábios (superior e inferior) voltados para fora. Seu queixo
deve tocar o seio materno. Assim, assegura-se um adequado esvaziamento dos seios
lactíferos, onde se armazena o leite.
A sucção deve ser lenta e profunda com pausas coordenadas para a respiração entre
as mamadas. O processo é sugar, deglutir e respirar. Se o bebê não pegar
corretamente o seio materno ou se a mãe sentir muitas dores no mamilo, a sucção
deve ser interrompida, para logo após ser reiniciada.
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Caso o bebê aceite, a mãe deve sempre oferecer um seio e depois o outro sem limite
de tempo. Assim fazendo, previne-se o ingurgitamento mamário e o aparecimento de
rachaduras ou fissuras. Na mamada seguinte, deve ser oferecida a mama sugada por
último de forma a garantir o completo esvaziamento dos seios lactíferos. Não devem
ser estipulados horários para as mamadas. O RN deve sugar o peito quantas vezes e
por quanto tempo desejar.
A mãe deve ser orientada para que deixe o bebê soltar o seio espontaneamente
antes de oferecer o outro. Contudo, se, por algum motivo, ela necessitar interromper a
mamada, pode fazê-lo colocando a ponta do dedo no canto da boca do bebê fazendo
com que ele solte o seio sem machucar o mamilo.
O tempo médio de duração de uma mamada costuma ser de 10 a 15 minutos.
Porém, existem crianças que levam até 30 minutos sugando apenas um seio. É o caso
principalmente dos prematuros que costumam ser mais vagarosos do que os RN a
termo. As mães não precisam preocupar-se com isso, pois estudos já revelaram que o
volume de leite sugado não é diferente em decorrência do tempo de sucção.
Ao terminar a mamada, o bebê deve ser colocado para eructar (arrotar). A
posição ideal é vertical com a cabeça apoiada sobre o ombro materno. Evita-se assim
que o RN regurgite (golfada) e corra o risco de bronco-aspirar o leite.
Os motivos do desmame estão relacionados a fatores sociais, culturais e
emocionais que podem ser amenizados com a orientação, apoio e acompanhamento às
nutrizes e demais pessoas envolvidas tais como marido, sogra, vizinha entre outros. Uma
nutriz bem orientada certamente estará envolvida, sensibilizada e fortalecida para o
exigente ato de amamentar.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RN PORTADOR DE PATOLOGIAS PREVALENTES
NO PERÍODO NEONATAL
Prematuridade
A assistência aos prematuros teve início no final do século XIX com a construção
da primeira incubadora e, nos dias de hoje, os inúmeros recursos tecnológicos e
terapêuticos disponíveis têm possibilitado a sobrevida de bebês com peso e IG cada vez
mais baixos.
65
Apesar disso, o nascimento prematuro é responsável por mais de 50% da
mortalidade e da morbidade entre os RNs. Quanto menor a IG e o peso ao nascimento,
maior o risco de morte e de aparecimento de complicações.
Assim sendo, a sobrevida dos prematuros com peso de nascimento entre 1250 e
1500 gramas é de 90%. Para os que nascem com peso entre 750 e 1000 gramas, a taxa
de sobrevida é de aproximadamente 60%. A possibilidade de sobrevivência dos bebês
extremamente
Prematuros — peso ao nascimento menor que 750 gramas e IG de 25 semanas —
é bastante reduzida, estando por volta de 20%18 .
O nascimento de um bebê prematuro pode estar associado às seguintes
condições maternas:
Desnutrição materna e ausência de assistência pré-natal relacionadas à baixa
condição socioeconômica;
Idade materna (menor de 16 anos ou maior de 35 anos);
Patologias da gestação: doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG),
placenta prévia, excesso de líquido amniótico, malformações, traumatismos uterinos
e infecção do líquido amniótico;
Gestações múltiplas e gestações consecutivas com intervalo reduzido entre os
partos.
Em função do nascimento prematuro, os órgãos e sistemas dos bebês não se
encontram ainda completamente desenvolvidos, acarretando com isso vários problemas
que requerem cuidados e atenção especializada.
Os prematuros são também mais vulneráveis à ação dos microrganismos,
principalmente daqueles presentes no ambiente hospitalar. Sendo assim, é muito
importante o emprego das medidas de prevenção e controle de infecções hospitalares.
Controle térmico
Nos prematuros os processos físicos que ocasionam a perda de calor para o
ambiente externo são acentuados em função de: sua pele fina e a quantidade reduzida
de tecido subcutâneo. Além disso, eles têm menor flexão permanecendo com os
membros em extensão, expondo assim, quase a totalidade da sua superfície corporal à
temperatura do ambiente.
66
Por isso é preciso implementar medidas que favoreçam a estabilidade da
temperatura nos RNs prematuros. Deve-se mantê-los sempre aquecidos, através do uso
de incubadoras, berços de calor radiante ou contato pele a pele. Quando forem
utilizadas as incubadoras, os cuidados devem ser realizados de preferência através das
portinholas.
Manter as incubadoras e berços aquecidos afastados de janelas, correntes de ar e
ar condicionado também contribui para a estabilidade da temperatura dos bebês.
Quando houver necessidade de administrar oxigênio, use umidificador e aquecedor.
Deve-se aquecer o estetoscópio antes de colocá-lo em contato com o bebê e forrar a
balança com lençol ou folha de papel toalha.
Trocar as fraldas com freqüência e os lençóis sempre que estiverem molhados
com urina ou secreções são algumas medidas a serem adotadas. Assim que o quadro
clínico permitir, mantenha o RN prematuro vestido.
RN filho de mãe diabética
A gestante diabética é considerada gestante de alto risco devido às complicações
fetais, neonatais e de parto que podem surgir. Quanto maior a gravidade do diabetes
materno, maior o risco para o bebê.
As complicações do RN de mãe diabética incluem:
Hipoglicemia - Durante a gestação, o feto produz insulina em resposta às altas
concentrações de glicose materna. Ao nascimento, mesmo à termo e alimentado,
ocorre a hipoglicemia devido a alta concentração de insulina no sangue. A
sintomatologia costuma ser inespecífica, pois são comuns a outras patologias
também. É principalmente caracterizada por: tremores, abalos e/ou convulsões
(nos casos mais graves); apatia, letargia, hipotonia muscular; apneia, cianose,
parada cardiorrespiratória (nos casos mais graves sem assistência imediata);
irritabilidade e choro anormal (estridente); sonolência (apatia) e recusa alimentar.
Hipocalcemia - Consiste na diminuição da concentração de cálcio no organismo.
Os filhos de mães diabéticas por apresentarem um atraso na produção do
hormônio paratireoidiano (que é responsável pelo aumento do cálcio no sangue)
podem desenvolver a hipocalcemia ao nascimento. Alguns casos são
assintomáticos.
67
Quando presente, a sintomatologia também é inespecífica e semelhante ao de
outras patologias, caracterizando-se por: tremores e abalos; irritabilidade reflexa (reações
bruscas e involuntárias a pequenos estímulos); hipertonia e convulsões (nos casos mais
graves).
Anomalias congênitas - Estão relacionadas a alterações vasculares maternas e ao
tempo e grau de dependência insulínica. As principais anomalias que acometem
esses bebês são malformações cardíacas, deformidades do sistema nervoso
central (SNC) e osteomusculares.
Macrossomia fetal - grande parte dos filhos de mães diabéticas, nascem com peso
acima do esperado, sendo classificados como GIG. Esse ganho de peso se inicia
na gestação normalmente a partir do 3o mês, devido ao hiperinsulinismo fetal, ou
seja, produção excessiva de insulina pelo feto em resposta aos altos índices de
glicose na corrente sanguínea da mãe, o que acaba acarretando um aumento da
produção e deposição de gordura pelo feto.
O ideal é a prevenção que consiste no controle do diabetes materno durante a
gestação por equipe especializada que inclui o endocrinologista e/ou obstetra. A
assistência pré-natal precoce diminui o risco para o bebê, prevenindo dessa forma
possíveis sequelas no seu desenvolvimento.
Em relação ao RN, o tratamento consiste em monitorar as situações de risco e
complicações, com cuidado específico para cada uma delas.
RN com hiperbilirrubinemia
A hiperbilirrubinemia é a elevação anormal de bilirrubina no sangue, causada
principalmente pela destruição excessiva das hemácias. O acúmulo de bilirrubina na
corrente sanguínea provoca a icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e
das mucosas. Pode ser fisiológica ou patológica. A fisiológica ocorre após 48 horas de
vida, podendo perdurar até o 3o dia e desaparecer no fim da 1ª semana. A patológica
normalmente aparece nas primeiras 24 horas após o nascimento.
A preocupação com a hiperbilirrubinemia no bebê deve-se ao fato de a
bilirrubina, quando em níveis elevados na corrente sanguínea, ser tóxica para o
organismo, podendo provocar lesões no sistema nervoso central.
68
O tratamento da icterícia faz-se por meio da fototerapia e da
exsangüinitransfusão.
A fototerapia consiste na aplicação de uma luz na pele exposta do RN com o
objetivo de transformar a bilirrubina em substância não tóxica ao sistema nervoso e
aumentar sua excreção pelo intestino.
As lâmpadas utilizadas no aparelho de fototerapia são do tipo fluorescente ou
dicróica-halógena. Alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional de saúde ao
manusear o aparelho e o RN durante o tratamento.
Manter o aparelho em local ventilado, evitando superaquecimento;
Colocar, nas laterais desses aparelhos, panos brancos até a altura do berço,
aumentando, assim, a eficácia da fototerapia pela reflexão;
Se os RNs forem colocados sob os aparelhos tipo spot, estes deverão cobrir a maior
superfície corporal possível do bebê;
Antes de colocar o RN sob fototerapia é necessário retirar toda a roupa, permitindo
que a superfície corpórea fique exposta à luz, não devendo ser usado óleo ou
hidratante, já que seu uso favorece queimaduras. A fim de prevenir lesão de retina,
deve-se colocar em seus olhos uma máscara de cor escura tendo o cuidado de
manter suas pálpebras fechadas;
Ao posicionar o RN sob o aparelho, deve-se guardar uma distância de
aproximadamente 45 a 50 cm da fonte de luz, mudando-o de posição a cada duas
horas;
Durante a fototerapia deve-se: atentar para o estado de hidratação do RN,
verificando o turgor de sua pele e a umidade da mucosa; observar as condições da
pele, tais como: cor, presença de erupções e queimaduras; oferecer líquidos por via
oral com freqüência e controlar a velocidade de infusão venosa; fazer o controle
diário do peso; observar as características das eliminações vesicais e intestinais (cor,
consistência, freqüência e volume), acompanhando e avaliando a ação do
tratamento;
Deve-se verificar a temperatura do recém–nascido a cada 4 horas, pois a fototerapia
pode provocar alterações da temperatura corporal;
Caso seja necessário colher amostras de sangue para a dosagem de bilirrubina,
desligue o aparelho e proteja o frasco que receberá a amostra com papel escuro,
evitando falsos resultados do exame.
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A exsangüinitransfusão consiste na tentativa da substituição do sangue do RN
por outro, normalmente pelo coto umbilical, utilizando técnica asséptica. Seu objetivo é
protegê-lo dos efeitos tóxicos da hiperbilirrubinemia prevenindo lesões no sistema
nervoso central, que geralmente acontece com RNs acometidos por doenças
hemolíticas.
Esse procedimento é realizado pela equipe médica com o auxílio da equipe de
enfermagem, preferencialmente no centro cirúrgico.
O PAPEL DA FAMÍLIA: CUIDADOS NA ATENÇÃO À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE
Nas últimas décadas, a assistência à criança, no processo
saúde-doença, tem sofrido modificações acentuadas, não se
admitindo nos dias atuais que os profissionais de saúde
ignorem a importância do papel da mãe, da família e da
comunidade. Mais ainda, cuidar da criança envolve também
cuidar de sua família, considerando suas necessidades nos
diferentes aspectos.
Esse novo modelo de assistência tem sido utilizado e divulgado pela enfermagem,
no atendimento a toda e qualquer criança, bem como no trato do adolescente, desde
aquele que necessita de atendimento sanitário básico até aquele que requer internação
de pequena, média e alta complexidade (exames, tratamento especializado).
A equipe de enfermagem, ao atender uma criança e sua mãe com algum agravo
à saúde, quer seja na comunidade quer seja no hospital, deverá atentar não só para o
que é referido sobre a doença atual, mas também investigar os motivos que possam tê-la
levado ao quadro de morbidade. Assim, é necessário:
Conhecer como se deu o crescimento e o desenvolvimento, desde o nascimento até
a atualidade, e como podem ter sido afetados;
Conhecer as condições do meio ambiente em que vive, atentando para as condições
físicas, os recursos disponíveis para o sustento da família, a sua constituição, suas
crenças, hábitos e valores;
Considerar os aspectos afetivos, culturais e sociais;
Estabelecer uma relação de respeito e confiança com a família, de modo a favorecer
a relação de ajuda;
70
Identificar os problemas de saúde, oferecendo suporte para o atendimento às
necessidades do cliente/família, possibilitando-lhes, quando possível, participar de
maneira ativa do processo de recuperação da saúde.
A ATUAÇÃO GOVERNAMENTAL NAS DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO À SAÚDE DA
CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Nos últimos anos, o governo brasileiro tem instituído leis e colocado em ação, por
intermédio do Ministério da Saúde, vários programas de saúde para atender à
população materno-infantil e aos adolescentes em nível nacional.
Estatuto da Criança e do Adolescente
Este Estatuto foi instituído pela Lei Federal nº
8.069 de 1990, em substituição ao Código de Menores
e tem como finalidade a proteção, defesa e
desenvolvimento da criança e do adolescente. Ele
determina os seus direitos e o que se espera da família,
considerada como primeira e principal cuidadora.
A lei ressalta que esse grupo deve ter todos os direitos como toda pessoa
humana, bem como oportunidades para seu desenvolvimento físico, mental, moral,
social e espiritual.
Cabe ao poder público, à sociedade e à comunidade dar prioridade ao
atendimento dos direitos da criança e do adolescente, ou seja, o direito à vida, saúde,
educação, alimentação, lazer e esporte, cultura, profissionalização, dignidade, respeito e
poder conviver no seio da família.
O Estatuto prevê como fiscalizadores desses direitos o Conselho dos Direitos da
Criança e do Adolescente (atua nos níveis federal, estadual e municipal) e o Conselho
Tutelar (atua nos municípios).
Apesar disso, a realidade tem mostrado que a população infanto-juvenil está
submetida a situações de risco, exploração do seu trabalho, violência, drogas e outros
problemas. Tal situação nos obriga a constatar que a lei não tem sido cumprida no país,
necessitando que todos os responsáveis se unam em prol da garantia de uma adequada
qualidade de vida para esse grupo, principalmente dos oriundos das classes menos
71
favorecidas, em situação de pobreza quase absoluta. É preciso dar condições de
exercício da cidadania a esses brasileiros.
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE DA CRIANÇA (PAISC)
Este programa objetiva criar
condições para o atendimento à saúde da
criança de zero a cinco anos. A ênfase do
programa é dada à atenção àquelas
crianças consideradas como grupo de risco
de adoecer e morrer, visando a reduzir essas
condições através da melhoria da qualidade
da assistência, tentando aumentar o
número de crianças atendidas nos serviços
de saúde pertencentes ao Sistema Único de
Saúde.
O Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Materno-Infantil e em conjunto
com outros órgãos nacionais e internacionais, tem avaliado periodicamente o
cumprimento das Metas da Cúpula Mundial em Favor da Infância. Dentre essas metas,
para o ano de 2000, foi estabelecida a redução da mortalidade infantil, principalmente
dos menores de cinco anos, por doenças diarreicas e pelas infecções respiratórias
agudas.
Conforme dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (1996),
algumas ações têm contribuído para a redução das taxas de mortalidade, como o
aumento do número de domicílios abastecidos com água, o Programa de Saúde
Materno-Infantil, cuja atenção está voltada para o pré-natal, parto e puerpério e as
campanhas de vacinação.
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI)
72
A taxa de mortalidade infantil nos países em desenvolvimento é um fator
importante nas avaliações de qualidade de vida. No Brasil essa taxa varia conforme a
região, oscilando entre quinze por mil, em alguns municípios das regiões Sul e Sudeste e
mais de cem por mil em regiões do Nordeste.
A maior parte das mortes na infância poderia ser evitada com medidas simples e
eficazes, como a utilização do soro caseiro, práticas de higiene e vacinação. Mais de
setenta por cento das mortes deve-se à pneumonia, diarreia, desnutrição, malária e
doenças perinatais.
Considerável declínio da taxa de mortalidade nos últimos anos deve-se às ações
implementadas especificamente para a infância, tais como: estímulo ao aleitamento
materno, aumento da cobertura vacinal, utilização de sais de reidratação oral,
programas de controle das doenças diarreicas e respiratórias, suplementação alimentar e
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
Nesse sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o UNICEF elaboraram o
AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), a fim de alcançar as
crianças doentes que chegam ao nível primário de atenção. Em vez de treinamentos
específicos para cada doença, a estratégia AIDPI propõe um atendimento sistematizado
envolvendo as doenças mais comuns até os cinco anos.
Considerando as limitações de tempo e de recursos, o AIDPI indica uma
abordagem completa que pretende avaliar, classificar e estabelecer normas para
encaminhamentos e/ou tratamentos, incluindo ações educativas e de orientação à
mãe/responsável.
Essa estratégia pretende, também, intervir na organização dos serviços de saúde
fazendo com que alcancem uma maior resolutividade.
Entendendo que as doenças não são fenômenos isolados, mais que, ao contrário,
se constituem em um processo com vários fatores interligados, a estratégia pretende
alcançar, pelo menos, os fatores de ordem biológica e cultural, promovendo um impacto
sobre a morbimortalidade infantil nos países do Terceiro Mundo.
OS AGRAVOS À SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Distúrbios respiratórios
As doenças do sistema respiratório são a principal causa de morte em crianças até
cinco anos de idade, sobretudo se estão desnutridas ou com outras doenças infecciosas,
73
como, por exemplo, o sarampo. Por esse motivo, os programas que têm a saúde da
criança como alvo incluem sempre o conhecimento dos sinais e sintomas dessas
doenças, assim como os níveis de gravidade, indicando as diferentes condutas,
conforme a classificação do risco.
A pneumonia bacteriana é a principal doença do sistema respiratório que pode
levar à morte, acentuadamente nas crianças até um ano de idade.
A pneumonia, como qualquer outra infecção, estimula o sistema imunológico,
fazendo com que as células de defesa se organizem para destruir o agente invasor.
Quando uma criança está desnutrida e/ou doente, suas defesas não funcionam bem e a
infecção espalha-se por todo o corpo rapidamente, podendo levá-la facilmente à morte.
Por esses motivos algumas orientações devem ser oferecidas à mãe e/ou responsável
para evitar pneumonias. Dentre elas, podemos destacar: a manutenção das vacinas em
dia, evitando assim que doenças como o sarampo e a pneumonia por hemóphilos
coloquem em risco a vida da criança; uma nutrição adequada, acompanhando o
crescimento e o desenvolvimento pelo cartão da criança e inscrevendo-a nos programas
de suplementação alimentar, caso seja necessário; não permanência da criança por
muito tempo em ambientes fechados, sem ventilação, principalmente se neles houver
alguém doente; estímulo ao aleitamento materno exclusivo até os seis meses, já que o
leite materno é uma fonte importantíssima de nutrientes e de células de defesa para a
criança.
Ao receber uma criança é preciso observar os sinais indicativos de sofrimento
respiratório, pela contagem da freqüência respiratória e pela observação de tiragens
intercostais e subcostais. Serão esses sinais que deverão indicar, ou não, a emergência
das ações.
Essa contagem deverá respeitar o tempo de um minuto; caso haja dúvida, deve-se
refazer a contagem.
Em um bebê de até dois meses, as tiragens são comuns, uma vez que a
musculatura dele é ainda pouco rija; no entanto, mesmo nesses casos é possível avaliar-
se o grau de esforço da musculatura, considerando se há ou não sofrimento respiratório.
Outros dados serão importantes na avaliação da gravidade da doença da criança,
mas os que se encontram acima descritos são os mais sugestivos da necessidade de
adoção de medidas urgentes.
74
É importante saber se a criança tem tosse, há quantos dias, se há presença de
muco (catarro) ou outra forma de secreção nas vias aéreas e nas eliminações intestinais,
como também quais as características desse muco (quantidade, coloração e odor).
Se amarelada ou esverdeada, a secreção possivelmente está contaminada por
bactérias.
Caso a criança pareça estar com o peito “cheio” quando tosse, é possível que
esteja com uma pneumonia.
É importante atentar para a presença de hipertermia (temperatura corporal acima
de 37,5°C) ou hipotermia (abaixo de 36°C).
A febre é um sinal de infecção ou uma reação desejável do organismo à agressão
de agentes etiológicos (que causam doenças). A hipotermia pode ser um sinal de
infecção em crianças muito pequenas (imunoincompetentes) ou em crianças com
quadro de desnutrição grave, portadoras do vírus HIV ou que fazem tratamentos
prolongados com drogas imunossupressoras. A hipotermia poderá ser um sinal de
gravidade severa do quadro (choque séptico).
O tratamento para pneumonias inclui o uso de antibióticos via oral, intramuscular
ou venosa. É importante que esses medicamentos sejam administrados rigorosamente
no horário, pois eles levam um tempo determinado para alcançar, no sangue, uma
quantidade suficiente para matar ou impedir a multiplicação das bactérias. Quando o
intervalo não é respeitado, as bactérias podem tornar-se resistentes ao tratamento.
Os antibióticos podem causar uma série de efeitos indesejáveis, desde náuseas e
vômitos até reações anafiláticas graves. Quando administrados por via oral, deve-se
observar o nível de tolerância (o aparecimento de enjôos, dor); por via intramuscular, o
surgimento de reações locais e sistêmicas de alergia; e por via endovenosa, a evolução
muito rápida para o quadro de choque anafilático. Todas essas reações exigem
avaliação.
Quando é necessário administrar antibióticos por via venosa, deve-se também
estar atento às reações irritantes que podem ocorrer nos vasos. Para prevenir tal
ocorrência é necessário diluir adequadamente o medicamento e infundi-lo no tempo
recomendado. Particularmente os aminoglicosídeos (garamicina, gentaminicina e
amicacina) podem causar problemas renais se forem administrados muito rapidamente.
O uso de oxigênio é muito comum em crianças com pneumonia e é administrado
através de diferentes métodos. A macronebulização é bastante utilizada nos hospitais.
Quando se pretende uma concentração maior, utiliza-se capacete ou tenda de oxigênio.
75
Em casos de maior gravidade, pode ser necessário o uso de ventiladores mecânicos,
após intubação endotraqueal.
O oxigênio não é uma substância inócua (isenta de efeitos colaterais), podendo
causar complicações quando administrado de forma indevida. Sua utilização deve seguir
criteriosamente a quantidade prescrita, assim como deve ser acompanhado de exames
gasométricos (que verificam a pressão do oxigênio, do gás carbônico, dentre outros
valores do sangue arterial).
Bronquite e asma são problemas do sistema respiratório que, depois das
pneumonias, mais acometem às crianças. Quando encontramos uma criança com um
quadro de bronquite ou asma, podemos achar que ela está com pneumonia. É possível
confundir os dois quadros, já que uma criança pode apresentar os dois distúrbios.
A asma e a bronquite, no entanto, caracterizam-se clinicamente pela presença de
broncoespasmo e na ausculta à existência de sibilos (ruído fino e agudo ao final da
inspiração que caracteriza uma obstrução ao fluxo de ar).
A criança poderá apresentar um quadro importante de sofrimento respiratório
em vigência de uma crise de bronquite ou asma.
O tratamento a ser feito é a base de broncodilatadores e a via de escolha é,
principalmente, a inalatória. Após a nebulização, a criança deve permanecer em
observação por, pelo menos, trinta minutos a fim de ser reavaliada. Se for necessário, o
tratamento poderá ser repetido. Quando a criança não responde à medicação por via
inalatória, pode ser necessária medicação venosa ou ainda a adoção de outras medidas
mais invasivas.
Os nebulizadores utilizados devem passar por um processo de desinfecção antes
de serem reutilizados. A utilização do mesmo nebulizador por crianças diferentes, sem
que tenha sido desinfectado, pode ser responsável por infecções disseminadas dentro
de enfermarias e serviços de pronto-atendimento.
Diarreia e desidratação/Terapia de Reidratação oral (TRO)
Assim como no caso das doenças respiratórias, há alguns cuidados que devem ser
tomados em relação às doenças que afetam sistema gastrintestinal, principalmente as
diarreias, muito comuns em crianças, sobretudo naquelas muito pequenas, que vivem
em condições de pouca higiene e em lugares sem saneamento básico.
Na região Nordeste, o risco de morte por diarreia em crianças menores de cinco
anos é cerca de 4 a 5 vezes maior do que na região Sul, chegando a representar 30% do
total de mortes no primeiro ano de vida.
76
A desidratação, por ser um quadro grave e rápido, podendo levar a criança à
morte em poucas horas, deve ser atendida prioritariamente. Os responsáveis devem ser
orientados a iniciar a terapia de reidratação oral, em caso de diarreia, mesmo quando a
criança ainda está em casa.
A criança desidratada apresentará: olhos encovados, fontanela (moleira)
deprimida (em criança de até cerca da 18 meses), saliva espessa ou ausente, língua seca,
ausência de lágrimas e de brilho no olhar, turgor diminuído, diurese diminuída e de cor
escura. Esses sinais podem agravar-se se a criança não for atendida rapidamente,
podendo chegar ao óbito por choque hipovolêmico. São sinais de agravamento da
desidratação: anúria, letargia, pulso fino e rápido, taquipnéia e posteriormente
bradipnéia.
A terapia de reidratação oral (TRO), ou seja, a reposição de sais e glicose,
elementos fundamentais para a manutenção da vida, foi concebida para evitar que a
criança necessitasse de reidratação venosa e, portanto, de internação hospitalar, já que a
maior parte das desidratações podem ser tratadas por via oral, não necessitando, assim,
de internação. Apenas as desidratações graves necessitam de reposição venosa. O
protocolo de tratamento classifica-as em:
Desidratação - se a criança apresentar dois ou mais dos sinais que se seguem:
pulso rápido e débil, olhos fundos, irritados, ausência de lágrimas, boca e língua
secas, bebendo líquidos oferecidos rápida e avidamente, manifestações de
intranquilidade e o sinal da prega desaparecendo lentamente;
Desidratação grave – se a criança se mostra comatosa ou hipotônica, com pulso
muito débil ou ausente, olhos muito fundos, ausência de lágrimas, boca e língua
muito secas; bebendo mal o que lhe é oferecido ou estando incapaz de beber, o
sinal da prega desaparecendo muito lentamente.
ENFERMAGEM PEDIÁTRICA
As especialidades de Pediatria e Enfermagem Pediátrica apareceram e se
desenvolveram só após a criação de serviços específicos de atendimento à criança.
Antes do surgimento destes serviços específicos, as crianças eram atendidas e
assistidas juntamente com adultos, e há relatos de que:
Às vezes seis ou oito crianças eram postas em um mesmo leito
e que crianças podiam ser colocadas no mesmo leito que adultos
gravemente doentes (WAECHTER, 1979:1).
77
Esta prática começou a ser modificada com a construção do primeiro hospital
infantil, no ano de 1802, em Paris. Hoje, no mundo todo, encontram-se hospitais infantis
ou hospitais gerais com unidades de atendimento específico para crianças.
A necessidade de formação especial para as categorias de enfermagem que
atuam junto à criança foi reconhecida paralelamente ao surgimento de unidades
direcionadas para a assistência à criança, inicialmente em orfanatos e depois em
hospitais. Mais tarde, a Pediatria tornou-se disciplina obrigatória nos currículos dos
cursos de enfermagem, como o é atualmente, tanto no nível médio como superior.
CONCEITOS BÁSICOS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA CRIANÇA
PEDIATRIA
É o campo da Medicina que se dedica à assistência ao ser humano em
crescimento e desenvolvimento, desde a fecundação até à adolescência.
PUERICULTURA
Também denominada de Pediatria Preventiva, é o ramo da Pediatria que cuida da
manutenção da saúde da criança e do acompanhamento de seu crescimento e
desenvolvimento.
Uma criança é um ser humano no início de seu desenvolvimento. O ramo da
medicina que cuida do desenvolvimento físico e das doenças e/ou traumas físicos nas
crianças é a pediatria. Os aspectos psicológicos do desenvolvimento da personalidade,
com presença ou não de transtornos do comportamento, de transtornos emocionais,
e/ou presença de neurose infantil - incluídos toda ordem de carências, negligências,
violências e abusos, que não os deixa "funcionar" saudavelmente, com a alegria e
interesses que lhes são natural - recebem a atenção da Psicologia Clínica Infantil
(Psicólogos), através da Psicoterapia Lúdica.
Os aspectos cognitivos (intelectual e social) são realizados pela Pedagogia
(Professores), nas formalidades da vida escolar, desde a pré-escola, aos cinco anos de
idade, ou até antes, aos 3 anos de idade.
♣ Fases do desenvolvimento da criança:
1- RN (0 – 28 dias)
2- Lactente (29 -2 amos)
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3- Pré-escolar (3 – 5 anos)
4- Escolar (5 – 12 anos)
5- Adolescente (> 12 anos)
Infância:
A infância é o período que vai desde o nascimento até aproximadamente o
décimo-primeiro ano de vida de uma pessoa. É um período de grande desenvolvimento
físico, marcado pelo gradual crescimento da altura e do peso da criança - especialmente
nos primeiros três anos de vida e durante a puberdade. Mais do que isto, é um período
onde o ser humano desenvolve-se psicologicamente, envolvendo graduais mudanças
no comportamento da pessoa e na adquisição das bases de sua personalidade
ESTÁGIOS DA INFÂNCIA
A infância é um período no qual a criança cresce fisicamente e matura-se
psicologicamente. Após isto, vem a adolescência. Embora em várias crianças ocorra o
que se chama de puberdade precoce, deve-se esclarecer que tais crianças ainda não têm
maturidade psicológica suficiente para serem consideradas adolescentes, mesmo tendo
o porte físico de um.
Do nascimento até o início da adolescência, os pais são os principais modelos da
criança, com quem elas aprendem, principalmente por imitação. Filhos de pais que os
abusam ou negligenciam tendem a sofrer de vários problemas psicológicos, inclusive,
depressão.
► 0 - 18 meses
Neste estágio, o bebê é totalmente dependente de terceiros (geralmente, dos
pais) para quaisquer coisas como locomoção, alimentação ou higiene. Neste período, o
bebê aprende atos básicos de locomoção como sentar, engatinhar, andar. Recomenda-
se o aleitamento materno exclusivo até que o sexto mês de vida; isso porque o leite
materno tem uma composição mais adequada e exige cuidados mais simples em relação
a outros tipos de leite, bem como possui anticorpos e outros fatores para proteger o
lactente de infecções, e ainda fortalece a relação entre a mãe e seu filho. Caso haja
empecilho ou, raramente, contra-indicação, ao aleitamento materno, leites substitutos
como de vaca, cabra ou soja podem ser usados, além de leites de vaca modificados para
ter composição mais semelhante ao humano. Esses leites, porém, têm maior risco de
induzir alergias na criança (especialmente os leites animais in natura), e exigem
79
suplementação de nutrientes como ferro ou ácido fólico, exceto aqueles que têm adição
de vitaminas. Após o sexto mês de vida, a dieta alimentar de um bebê começa a variar,
com a introdução lenta e gradual de novos alimentos.
Neste estágio da vida, a criança cresce muito rapidamente. Os primeiros cabelos,
bem como os primeiros dentes, aparecem neste estágio. Aos 18 meses de vida, a maioria
dos bebês já soltaram suas primeiras palavras. Este período é caracterizado pelo
egocentrismo, pois o bebê não compreende que faz parte de uma sociedade, e o
mundo para ele gira em torno de si mesmo.
► 18 meses - 3 anos
A pequena criança neste estágio cresce menos do que durante os primeiros 18
meses de vida. A criança, então, pode correr uma curta distância por si mesma, comer
sem a ajuda de terceiros, e falar algumas palavras que têm significado (por exemplo,
mamãe, papai, bola, etc), e a expectativa é que a criança continue a melhorar estas
habilidades.
O principal aspecto desta faixa etária é o desenvolvimento gradual da fala e da
linguagem. Aos três anos de idade, a criança já pode formar algumas frases completas (e
corretas gramaticalmente) usando palavras já aprendidas, e possui um vocabulário de
aproximadamente 800 a mil palavras.
A criança lentamente passa a compreender melhor o mundo à sua volta, e a
aprender que neste mundo há regras que precisam ser obedecidas, embora ainda seja
bastante egocêntrica - comumente vendo outras pessoas mais como objetos do que
pessoas, não sabendo que estas possuem sentimentos próprios. Assim sendo, a criança
muitas vezes prefere brincar sozinha a brincar com outras crianças da mesma faixa
etária. No final desta faixa etária, uma criança geralmente já sabe diferenciar pessoas do
sexo masculino e pessoas do sexo feminino, e também já começa a ter suas próprias
preferências, como roupas e entretenimentos, por exemplo. Pode também ser capaz de
se vestir sem a ajuda de terceiros, e de antecipar acontecimentos.
► 3 a 4 anos
Crianças desta faixa etária começam a desenvolver os aspectos básicos de
responsabilidade e de independência, preparando a criança para o próximo estágio da
infância e os anos iniciais de escola. As crianças desta faixa etária são altamente ativas
80
em geral, constantemente explorando o mundo à sua volta. As crianças passam também
a aprender que na sociedade existem coisas que eles podem ou não fazer.
Nesta faixa etária, a criança já compreende melhor o mundo à sua volta -
tornando-se gradualmente menos egocêntrica - e melhor compreendendo que suas
ações podem afetar as pessoas à sua volta. Também passam a compreender que outras
pessoas também possuem seus próprios sentimentos. Assim sendo, as crianças
gradualmente aprendem sobre a existência de padrões de comportamentos - ações que
podem ou devem ser feitas, e ações que não devem ser feitas. Os pais da criança - os
principais modelos da criança, nesta faixa etária - geralmente determinam se uma dada
ação da criança foi boa ou má, muitas vezes recompensando a criança pelas suas boas
ações e castigando a criança pelas suas más ações.
Crianças, a partir dos três anos de idade, também passam a aprender padrões de
comportamento de um processo chamado identificação. As crianças passam a se
identificar com outra pessoa por causa de vários motivos, incluindo laços de amizade
(um amigo ou uma pessoa próxima como outro parente ou uma babá, por exemplo) e
semelhanças físicas e psicológicas. Também a partir dos três anos de idade que as
crianças passam a ver diferenças entre pessoas do sexo masculino e feminino, tanto nos
aspectos físicos quanto nos aspectos psicológicos, como os estereótipos dados a ambos
os sexos pela sociedade (exemplos: menino brinca com bola, menina brinca com
boneca).
A grande maioria das crianças abandona as fraldas nesta faixa etária. A partir dos
três anos de idade, a criança cresce lentamente, em contraste com o crescimento
acelerado ocorrido desde o nascimento até os dezoito meses de vida. Meninos e
meninas têm peso e altura semelhantes.
► 5 - 9 anos
O período entre cinco a nove anos de idade é marcado pelo desenvolvimento
psicológico da criança. Esta continua a se desenvolver fisicamente, lenta e
gradualmente, mas acima de tudo elas se desenvolvem e amadurecem socialmente,
emocionalmente e mentalmente.
Na maioria das sociedades, as crianças já aprenderam regras e padrões de
comportamento básicos da sociedade por volta do quinto ano de vida. Elas aprendem
então a discernir se uma dada ação é certa ou errada. A vida social da criança passa a
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ser cada vez mais importante, e é comum nesta faixa etária o que se chama de o (a)
melhor amigo (a).
Na maioria dos países, crianças precisam ir à escola, geralmente a partir do sexto
ou do sétimo ano de vida. Nesta faixa etária, regras básicas da sociedade são mais bem
compreendidas. Aqui, é dada ênfase à capacidade de resolução de problemas, uma
habilidade que é aperfeiçoada com o passar do tempo. A racionalização também é uma
habilidade que é aprendida e constantemente melhorada. Até o quinto ou sexto ano de
vida, as crianças muitas vezes procuram resolver problemas através da primeira solução -
certa ou não, racional ou não - que vem à sua mente. Após o quinto ou o sexto ano de
vida, a criança passa procurar por diversas soluções, e a reconhecer a solução correta ou
aquela que mais se aplica ao solucionamento do problema.
Por volta dos sete ou oito anos de idade, as crianças passam a racionalizar seus
pensamentos e suas crenças, procurando as razões, os porquês por trás de um problema
ou de um fato. Assim, as próprias crianças passam a analisar os padrões de
comportamento ensinados pela família e sociedade. Além disso, a partir dos seis anos de
idade, as crianças passam a se comparar com outras crianças da mesma faixa etária.
Estes dois fatos, aliados ao crescimento da vida social da criança, diminuem a
importância dos pais e da família como modelos de comportamento da criança, e
aumentam a importância dos amigos e dos professores.
A comparação que uma dada criança faz de si mesma à outra também afeta a
autoimagem e a autoestima da criança - a opinião que uma pessoa tem de si mesma. O
tipo de autoimagem formada durante a infância pode influenciar o comportamento
desta pessoa na adolescência e na vida adulta. As crianças passam a desenvolver a
autoimagem após os três anos de idade, à medida que as crianças se identificam com
seus pais, parentes, e posteriormente, pessoas próximas. Esta autoimagem pode ser
positiva ou negativa, dependendo das atitudes e das emoções das pessoas com as quais
a criança se identifica. Crianças com autoimagens positivas geralmente possuem boas
impressões de seus pais e uma ativa vida social; por outro lado, autoimagens negativas
costumam ser fruto de famílias disfuncionais, onde o relacionamento entre seus
membros seja problemático. A comparação que uma criança faz em relação a outras
crianças pode alterar esta autoimagem. Além disso, vários outros fatores podem
influenciar o comportamento de uma criança, como abuso infantil, problemas sócio-
psicológicos (vítima de agressão na escola, por exemplo) e eventos marcantes (perda de
um parente ou amigo, por exemplo).
82
Os dentes de leite começam a cair no sexto ano de vida, um por um, até a
adolescência. O crescimento de peso e altura é pequeno e semelhante entre meninos e
meninas, que continuam a ter peso e altura semelhantes. Quanto à força física, em
teoria, meninos e meninas desta faixa etária têm força física semelhante, mas meninos,
por geralmente serem mais incentivados pela sociedade a participar de atividades físico-
esportistas, tendem a ter um pouco mais de força física do que as meninas.
► 10 Pré-adolescência
A faixa etária que vai desde o décimo ano de vida é época de intensas mudanças
físicas e psicológicas: é a chamada pré-adolescência. Nesse período da vida as crianças
passam a ter mais responsabilidades (deveres), ao mesmo tempo em que passam a
querer e exigir mais respeito de outras pessoas - particularmente dos adultos. A criança
nesta faixa etária passa a compreender mais a sociedade, ordens sociais e grupos, o que
torna esta faixa etária uma área instável de desenvolvimento psicológico.
A participação num grupo de amigos que possuem gostos em comum passa a ser
de maior importância para a criança, onde o modelo dado pelos amigos começa a
obscurecer o modelo dado pelos pais. Começam as preocupações como a expectativa
de ser aceito por um grupo, ou certas diferenças em relação a outras crianças da mesma
faixa etária se agravam aqui, e são um aspecto de maior importância na adolescência.
Muitas vezes, pré-adolescentes sentem-se rejeitados pela sociedade, podendo
desencadear problemas psicológicos tais como depressão ou anorexia, por exemplo.
A pré-adolescência é marcada pelo início das intensas transformações físicas que
transformam a criança em um adulto; é o início da puberdade, marcada principalmente
pelo aumento do ritmo de crescimento corporal e pelo amadurecimento dos órgãos
sexuais.
A puberdade para as meninas chega entre o 10º e o 12º ano de vida, onde os
primeiros pelos pubianos e nas axilas aparecem, vem a primeira menstruação, os seios
começam a crescer. Neste período, as meninas passam, em média, a ser mais altas e mais
pesadas que os meninos, onde a puberdade ainda não começou. A maturação dos
órgãos sexuais inicia-se geralmente depois, no 11º ao 14º ano de vida. Somente mais
tarde, no 12º ao 14º anos de vida, a puberdade começa para os meninos, começo de
um alto crescimento físico (em altura, peso e força muscular), crescimento de pelos
pubianos e nas axilas e engrossamento do timbre de voz. Com o pico do crescimento
físico da maioria das meninas já havendo terminado, os meninos passam à frente das
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meninas, definitivamente, em peso, altura e força muscular. A maturação dos órgãos
sexuais dá-se geralmente depois, no 14º ao 15º ano de vida.
Futuro
Com a expectativa de vida podendo chegar até 100 anos o grande desafio do
pediatra é a prevenção de doenças crônicas dos adultos e idosos, modificando hábitos
nocivos à saúde futura, os quais se estabelecem nesta faixa etária, tais como obesidade,
diabetes, ateroesclerose, hipertensão arterial, pneumopatias, entre outras.
UNIDADE PEDIÁTRICA
"A criança é um ser biopsicossocial em crescimento e desenvolvimento e, como
tal, deve ser atendida em toda a sua individualidade, nas suas necessidades básicas de:
nutrição, educação, socialização, afetividade. Durante o processo de desenvolvimento e
crescimento, a criança está sujeita à apresentar afecções patológicas, que necessitam de
uma hospitalização."
Quanto à área física, destina-se locais para atender às necessidades de recreação
e bem estar da criança, junto do acompanhante. A unidade passa também a ter
caracterizações infantis. A área física é considerada como um local para estimulação da
criança e para o convívio família-criança-equipe. O ambiente possui caracterizações
infantis, condizentes com o objetivo de propiciar um bom estado de ânimo da criança,
da família e da equipe.
O hospital pediátrico, enquanto instituição que presta assistência à saúde de
crianças e adolescentes, já foi historicamente representado como um ambiente
potencialmente adverso e restritivo ao desenvolvimento humano. Parte desta
identificação foi atribuída à adoção de modelos biomédicos de saúde, com uma filosofia
de atendimento que priorizava o tratamento e a cura de doenças, em detrimento da
atenção integral a crianças e adolescentes e da aquisição e manutenção de
comportamentos de saúde.
Pinheiro e Lopes (1993) destacam que por muitos anos a criança foi vista no
hospital como um adulto pequeno, sem condições diferenciadas a sua assistência. O
enfrentamento de situações que não atendiam às necessidades mínimas de
desenvolvimento conduzia a criança a manifestar comportamentos de repúdio à
terapêutica prescrita, atitudes de alheamento ou, ao inverso, de agressividade, além de
84
dificuldades de comunicação com as demais crianças e com membros da equipe de
saúde, comportamentos descritos, também, em estudos mais recentes.
Apenas recentemente os profissionais de saúde passaram a discutir alternativas
de ambiente hospitalar que incorporassem características mais próximas aos ambientes
naturais de cuidados de criança e adolescentes, tais como os geralmente
proporcionados pela família e/ou pela escola. Todavia, desde a década de 60 do século
XX, a Organização Mundial de Saúde (OMS) já postulava uma concepção de saúde
integral, enfatizando a necessidade de que as unidades pediátricas, localizadas em
hospitais gerais, incluíssem planejamentos ecológicos voltados à infância e adolescência.
Segundo Viana (1998), o hospital congrega também sentimentos e estados
“positivos”. Se por um lado o sofrimento está presente, por outro, é também possível
obter a cura, ou, ao menos, uma percepção de alívio. Neste sentido, ambientes
hospitalares ecologicamente preparados para crianças poderiam minimizar a percepção
de sofrimento. Acredita-se que um destes ambientes é a sala de espera hospitalar, na
qual crianças, adolescentes e familiares aguardam chamadas para consultas,
procedimentos médicos invasivos, internações, entre outros eventos que podem incluir
elementos de impaciência, ansiedade, irritabilidade, apatia e isolamento.
A Unidade Pediátrica possui características bem peculiares. A começar pela sua
faixa etária, que abrange desde os recém-nascidos (RN) até jovens de 18 anos. Esta faixa
etária é um período muito rico na vida do ser humano. Todo o potencial de crescimento
está à espera de estimulações necessárias para que os desenvolvimentos físico,
intelectual, emocional e social sejam desencadeados.
A hospitalização da criança desencadeia uma ruptura inevitável em sua vida
cotidiana. A Brinquedoteca surge como um espaço estruturado que visa oferecer
experiências positivas durante a internação e resgatar o lado mais forte e saudável do
paciente pediátrico. O apoio da equipe médica e dos pais, associado a medidas como
essas deixam os pequenos pacientes mais à vontade, facilitando o tratamento e
contribuindo para uma recuperação mais rápida.
Humanizar a assistência a crianças e adolescentes hospitalizados significa
minimizar os sofrimentos proporcionados pela doença e pelos eventos estressantes
típicos da experiência de internação
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UNIDADE DE INTERNAÇÃO: PEDIATRIA
1-► Definição:
É a área destinada a acomodar e prestar serviços de apoio á criança que facilitam
a realização de um atendimento adequado.
2-► Componentes:
Diferem de hospital para hospital, mas de uma maneira geral, é composta por:
- posto de enfermagem
- expurgo
- sala de utilidades
- copa
- enfermarias ou quartos com banheiros privados
- roupara
- banheiro de funcionário
- brinquedoteca
UNIDADE DO PACIENTE PEDIÁTRICO
1-► Definição:
É o conjunto de espaços e móveis destinados a cada criança.
2-► Componentes:
- uma cama com colchão e grade
- uma campainha
- um suporte para soro
- uma mesa de cabeceira equipada com material do uso do paciente
- uma cadeira
- uma mesa para refeição
- uma escadinha
- dois baldes de lixo com tampa e pedal
- painel composto por: Saída de oxigênio (verde); Saída de ar comprimido
(cinza); Saída de vácuo (amarelo)
- armário para guardar pertences como roupas, escova de dente...
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- cadeira para responsável
CARACTERÍSTICAS DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA
CARACTERÍSTICAS PESSOAIS:
Os profissionais deverão apresentar:
Bom relacionamento interpessoal,
Senso crítico-reflexivo.
Autocrítica,
Iniciativa,
Flexibilidade,
Senso de observação acurado,
Capacidade de autogestão,
Dinamismo,
Criatividade,
Equilíbrio emocional,
Abstração,
Raciocínio lógico
Realizar assistência humanizada.
CARACTERÍSTICAS PROFISSIONAIS:
Suas atividades profissionais são desempenhadas em instituições de saúde bem
como em domicílios, sindicatos, empresas, associações, escolas, lar de idosos e outros.
• Prestar cuidados diretos de enfermagem às crianças em geral e àquelas que estão em
esta do grave.
• Colaborar no planejamento das atividades de enfermagem prevenindo infecções
hospitalares e realizando controle das doenças transmissíveis e danos físicos que podem
ser causados às pessoas durante a assistência de saúde, sob supervisão do enfermeiro.
• Executar cuidados de rotina, que compreendem, entre outros, preparar as crianças
para consultas, exames e tratamento, ministrar medicamentos, fazer curativos, aplicar
oxigenoterapia e vacinas, fazer a esterilização de materiais, prestar cuidados de higiene e
conforto, auxiliando também na alimentação.
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• Zelar pela limpeza e ordem dos equipamentos, material e de dependência dos
ambientes terapêuticos.
• Executar as atividades vinculadas à alta hospitalar e ao preparo do corpo pós-morte.
Estas atribuições reúnem normas e princípios, direitos e deveres pertinentes à
conduta ética dos profissionais de enfermagem, priorizando a atenção à clientela
prestando-lhes ações de enfermagem de melhor qualidade e sem riscos.
PERFIL PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM EM PEDIATRIA
• Atuar na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das crianças,
respeitando os preceitos éticos e legais;
• Participar, como integrante da Sociedade, das ações que visem satisfazer as
necessidades de saúde da criança;
• Respeitar a vida, a dignidade e os direitos da criança, em todo o seu ciclo vital,sem
discriminação de qualquer natureza;
• Assegurar à criança uma Assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de
imperícia, negligência ou imprudência;
• Exercer suas atividades com justiça, competência, responsabilidade e honestidade;
• Prestar assistência à saúde visando a promoção do ser humano como um todo;
• Cumprir e fazer cumprir os preceitos éticos e leais da profissão;
• Indicar os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença;
• Identificar a estrutura e organização do sistema de saúde vigente;
• Aplicar normas de biossegurança;
• Aplicar princípios e normas de higiene e saúde pessoal e ambiental;
• Interpretar e aplicar normas do exercício Profissional e princípios éticos que regem a
conduta do profissional de saúde;
• Identificar e avaliar rotinas, instalações e equipamentos;
• Operar equipamentos próprios do campo de atuação, zelando por sua manutenção;
• Realizar primeiros socorros em situações de emergência pediátrica.
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O RELACIONAMENTO DA ENFERMAGEM COM A CRIANÇA HOSPITALIZADA
A maioria das crianças que adoecem, ficam mais chorosas e agarradas aos pais. Se
a sua patologia for tão grave a ponto de exigir uma hospitalização, seu quadro
emocional tende a piorar, em função de encontrar-se afastada de sua casa, familiares e,
principalmente, pelos procedimentos médicos e de enfermagem aos quais esta será
submetida.
Na maior parte do tempo de hospitalização, a criança ficará restringida ao leito,
submetida à passividade, cercada de pessoas estranhas e, para ela, más por trazerem a
dor e o sofrimento. Dor esta representada por todas as agulhadas, cortes e outros
procedimentos desagradáveis até mesmo para um adulto.
É comum a ocorrência de mecanismos de regressão onde a criança retorna a
uma fase anterior à de sua idade (SADALA, 1995). Como uma forma de defesa, pode
ocorrer a recusa de alimentos sólidos, aceitando apenas papinhas e líquidos; uma
diminuição do vocabulário; perda do controle de esfíncteres; além de ficar muito
assustada.
Neste cenário a enfermagem precisa se inserir de maneira a tornar o mais
agradável possível a estadia da criança no hospital. Gostaria de sensibilizar os
profissionais da área de saúde para que consigam captar as reais necessidades das
crianças com a maior paciência possível.
Para que o tratamento tenha êxito, num período menor de internação, é
importante o estabelecimento de vínculo e confiança da criança com o profissional.
Atitudes sinceras e verdadeiras, vendo a criança como um indivíduo que tem direitos e
deveres, com certeza são fundamentais para o sucesso.
Não é perda de tempo! Familiarize a criança ao ambiente hospitalar, explicando
as rotinas e procedimentos que serão realizados e o porquê de cada um, que poderá
doer ou demorar, mas que você estará junto com ela para dar força e coragem. A mãe
estando junto é importante que ela seja previamente informada e conscientizada para
que assuma a mesma conduta. Ameaças do tipo: "se você não ficar quietinha vou
chamar a enfermeira para te dar uma injeção!", ou "não vai doer, viu filhinho!" em nada
contribuem para a cura e confiança da criança no profissional.
Possibilitar à criança um espaço para que ela possa expressar seus sentimentos à
respeito das experiências traumáticas, assim como suas ansiedades, raiva e/ou
hostilidade. Além disso, a doença pode trazer à criança sentimentos de culpa ou
abandono, como se fosse um castigo por algo errado que ela cometeu (SEIBEL, 1992).
89
Através de um relacionamento seguro e construtivo é possível uma atuação adequada
da enfermagem, podendo ajudar a criança a lidar melhor com suas dificuldades.
Um ambiente estranho e desconhecido pode trazer na cabeça da criança
fantasias e imagens muito ruins da situação vivida. Acredito ser inadmissível, que em
pleno século XXI, o atendimento à criança seja realizado sem se levar em conta que esta
é um indivíduo, inserida num contexto familiar, e esta numa estrutura ainda maior,
numa comunidade.
ELSEN e PATRÍCIO (apud SCHIMITZ, 1989) abordam os tipos de abordagem que
uma instituição pode adotar em função de seus "valores, crenças pessoais e profissionais
dos elementos que compõe a equipe de saúde e administrativa". Podendo, com isso, a
metodologia da assistência de enfermagem ser centrada: na patologia da criança; na
criança; ou na criança e sua família.
Isso nos leva a confirmar que a:
"visão transcultural do desenvolvimento da criança nos leva a refletir que, embora
as pessoas sejam dotadas do mesmo equipamento anatômico, a sua prática de vida
varia em função do contexto em que vive. Ou seja, o fato de todas as pessoas serem
fisicamente iguais, e terem a mesma arquitetura, não quer dizer que as utilizem o mesmo
modo"(CABRAL, 1995).
A criança é fruto do ambiente que vive, ou seja, sua organização familiar irá
influenciar suas experiências infantis e todo seu processo de socialização. Portanto "o
trabalho de enfermagem que cuida de crianças deve respeitar as diferenças culturais
existentes dentro dos grupos sociais, e sobretudo aliando-se ao estilo de cuidar da mãe
que foi herdado culturalmente" (CABRAL, 1995). Assim conseguiremos obter o bem
estar da criança e a segurança da mãe com as novas situações vividas.
ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL
O crescimento e o desenvolvimento são eixos referenciais para todas as atividades
de atenção à criança e ao adolescente sob os aspectos biológico, afetivo, psíquico e
social.
Crescimento. Procedeu-se à atualização do conteúdo, abordando-se alguns aspectos
fundamentais do processo biológico do crescimento de interesse para a prática clínica,
assim como os principais fatores que interferem neste processo. Foram introduzidos,
também, outros índices antropométricos como mais uma ferramenta para avaliar o
90
crescimento e que poderão ser usados, em caráter complementar ao índice peso/idade,
nos serviços de maior complexidade que tenham condições de utilizá-los.
Desenvolvimento. O enfoque psicométrico foi acrescido de uma abordagem mais
psíquica, valorizando o vínculo mãe/filho e criança/família como medida de promoção
da saúde mental e prevenção precoce de distúrbios psíquico/afetivos.
CRESCIMENTO
O processo biológico do crescimento: fundamentos de importância para a prática clínica
De um modo geral, considera-se o crescimento como aumento do tamanho
corporal e, portanto, ele cessa com o término do aumento em altura (crescimento
linear). De um modo mais amplo, pode-se dizer que o crescimento do ser humano é um
processo dinâmico e contínuo que ocorre desde a concepção até o final da vida,
considerando-se os fenômenos de substituição e regeneração de tecidos e órgãos. É
considerado como um dos melhores indicadores de saúde da criança, em razão de sua
estreita dependência de fatores ambientais, tais como alimentação, ocorrência de
doenças, cuidados gerais e de higiene, condições de habitação e saneamento básico,
acesso aos serviços de saúde, refletindo assim, as condições de vida da criança, no
passado e no presente.
O planejamento familiar, a realização de uma adequada assistência pré-natal, ao
parto e ao puerpério, as medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde nos
primeiros anos de vida são condições cruciais para que o crescimento infantil se processe
de forma adequada.
Fatores que influenciam o crescimento
O crescimento é um processo biológico, de multiplicação e aumento do tamanho
celular, expresso pelo aumento do tamanho corporal.
Todo indivíduo nasce com um potencial genético de crescimento, que poderá ou
não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido desde a
concepção até a idade adulta. Portanto, pode se dizer que o crescimento sofre
influências de fatores:
- intrínsecos (genéticos, metabólicos e malformações, muitas vezes correlacionados, ou
seja, podem ser geneticamente determinadas);
91
- extrínsecos, dentre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação
e os cuidados gerais com a criança.
Como conseqüência, as condições em que ocorre o crescimento, em cada
momento da vida da criança, incluindo o período intrauterino, determinam as suas
possibilidades de atingir ou não seu potencial máximo de crescimento, dotado por sua
carga genética.
Com relação ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do
indivíduo é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio
ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.
Nas crianças menores de cinco anos, a influência dos fatores ambientais é muito
mais importante do que a dos fatores genéticos para expressão de seu potencial de
crescimento. Os fatores genéticos apresentam a sua influência marcada na criança
maior, no adolescente e no jovem.
A herança genética
A herança genética é a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas
características aos descendentes.
Do ponto de vista do crescimento, a herança genética recebida do pai e da mãe
estabelece um potencial ou alvo que pode ser atingido. Poucas funções biológicas
dependem tanto do potencial genético como o crescimento. No entanto, a qualquer
momento, desde a concepção e especialmente nas crianças pequenas, fatores
ambientais podem perturbar o ritmo e a qualidade deste processo. O alcance dessa
meta biológica depende, na verdade, das condições do ambiente onde se dá o
crescimento da criança sendo sua influência marcante.
• Na velocidade do crescimento das diferentes partes do corpo
92
As diversas partes do corpo apresentam diferentes ritmos de crescimento. Assim,
é que a cabeça no feto aos 2 meses de vida intrauterina representa, proporcionalmente,
50% do corpo; no recém-nascido representa 25% e na idade adulta 10%. Figura 1
A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de
declínio do pico de crescimento da puberdade. A influência do fator genético na idade
da menarca pode ser exemplificada na observação de que, no oeste europeu, irmãs
gêmeas homozigóticas atingem a menarca em média com dois meses de diferença,
enquanto gêmeas heterozigóticas apresentam uma diferença média de 12 meses no
aparecimento do primeiro ciclo menstrual.
Existem também diferenças de crescimento de outros tecidos e partes do corpo,
como, por exemplo, o sistema linfoide (timo, nódulos linfáticos e massa linfática
intestinal) e o crescimento do tecido ósseo (crescimento linear). Isso é muito importante
porque é no período de maior velocidade de crescimento, quando os órgãos e tecidos
estão se formando, que o organismo está mais exposto ás agressões externas, onde as
lesões são mais extensas e mais graves. Exemplo típico são as lesões do tubo neural que
ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida e que dão origem às malformações do
sistema nervoso, das quais a mais grave é a chamada espinha bífida.
A influência do meio ambiente
A influência do meio ambiente ocorre desde a vida intrauterina, quando o
crescimento é limitado a partir de um certo momento pelo espaço da cavidade
intrauterina, até a idade adulta.
Habicht, em 1974 (Ref. 17), demonstrou que crianças menores de 5 anos de
diversas nacionalidades, crescem num ritmo semelhante (a exceção dos orientais e
algumas tribos africanas), desde que submetidas a boas condições de vida. O mesmo
não acontece com crianças de mesma nacionalidade, porém sob condições
socioeconômicas diferentes (as de nível alto crescem de modo similar às crianças de
países desenvolvidos, enquanto as de baixo nível socioeconômico crescem em ritmo
mais lento). Cada vez mais, existem evidências sobre a uniformidade genética da espécie
humana e o peso crescente de outros condicionantes, favorecendo ou impedindo a
expressão do potencial genético. Também se comprovou que filhos de imigrantes
japoneses que nasciam e viviam nos Estados Unidos eram mais altos que os seus
patrícios que permaneciam vivendo no Japão. Atualmente, com o desenvolvimento
93
alcançado pelo Japão, essa diferença desapareceu, evidenciando assim a grande
influência que os fatores ambientais exercem sobre a tendência secular de crescimento
de grupos populacionais.
É importante salientar que quanto mais jovem a criança, mais dependente e
vulnerável é em relação ao ambiente. Isso faz com que condições favoráveis ao
crescimento sejam função, não apenas dos recursos materiais e institucionais com que a
criança pode contar (alimentação, moradia, saneamento, serviços de saúde, creches e
pré-escolas), mas também dos cuidados gerais, como o tempo, a atenção, o afeto que a
mãe, a família e a sociedade como um todo lhe dedicam. Tempo, atenção e afeto
definem a qualidade do cuidado infantil e, quando maximizados, permitem a otimização
dos recursos materiais e institucionais de que a criança dispõe. Num estudo com 300
pares de gêmeos homozigotos criados separados, e em condições socioeconômicas bem
diferentes, observou-se uma variação média de 6 cm de altura quando adultos, sendo
que os indivíduos criados em ambientes carentes e com acesso limitado às ações de
saúde foram sempre mais baixos que seus irmãos.
A figura 2 abaixo ilustra a diferença na altura média de meninos com 5 anos de
idade de países desenvolvidos e em desenvolvimento e de estratos socioeconômicos
altos e baixos, onde se pode ver a influência das condições de vida (expressas aqui pelo
estrato socioeconômico) sobre o crescimento dessas crianças. Figura 2
Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento
Alimentação. A criança até cinco anos requer cuidados específicos com a sua
alimentação. Crescer consome energia: 32% das necessidades calóricas de um recém-
nascido são destinadas ao crescimento. A dieta da criança deve ter qualidade,
quantidade, freqüência e consistência adequadas para cada idade. Para crianças com
até 6 meses de idade, o leite materno exclusivo é o melhor alimento.
94
Infecções. É também muito importante para o crescimento adequado da criança.
É essencial que as crianças sejam imunizadas, segundo o calendário de vacinação
preconizado pelo Ministério da Saúde, para que se evite a ocorrência das doenças
imunopreveníveis. Quanto à outros processos infecciosos, é necessário que sejam
diagnosticados e debelados precocemente para que não evoluam para um quadro
adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do
apetite e, nos casos das diarreias e doenças parasitárias, ao menor aproveitamento
biológico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de
temperatura acima de 38ºC, estima-se um aumento de 20% nas necessidades calóricas e
proteicas da criança, além de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as
infecções repetidas podem levar ao retardo do crescimento e à desnutrição que, por sua
vez é responsável pela maior vulnerabilidade das crianças aos episódios infecciosos mais
graves e de maior duração, caracterizando, assim, uma ação sinérgica.
Higiene. A higiene adequada da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos
aqueles que lidam com ela são fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica
na disponibilidade de água potável, de meios adequados para o esgotamento sanitário,
e destinação de lixo e em conhecimentos, atitudes e práticas corretas sobre o manuseio,
armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do
ambiente.
Cuidados gerais com a criança. Assim como os demais aspectos citados acima,
também é fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos
cuidados dispendidos à criança. Em outras palavras, a criança pequena necessita
estabelecer relações afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um
sujeito e para ter uma identidade própria. Estabelecer, desde o nascimento, relações
com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dêem carinho e
afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras
de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, são
condições essenciais ao adequado crescimento e
desenvolvimento da criança. Esse tema será
abordado de forma mais aprofundada na parte
referente ao acompanhamento do desenvolvimento.
A identificação de um ou mais fatores de risco,
tais como: baixo peso ao nascer, baixa escolaridade
95
materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo Inter
gestacional curto (inferior a dois anos), criança indesejada, desmame precoce,
mortalidade em crianças menores de 5 anos na família, condições inadequadas de
moradia, baixa renda e desestruturação familiar exigem
um acompanhamento especial, pois aumentam a probabilidade da existência de doença
perinatal e infantil.
Portanto, avaliar o crescimento implica:
1) coletar medidas antropométricas com metodologia padronizada;
2) relacionar essas medidas com sexo, idade ou outra variável da criança (índices),
comparando-as com os valores de referência;
3) verificar se os valores encontrados estão dentro dos limites (pontos de corte)
estabelecidos como normais.
Métodos de verificar Comprimento/altura
Comprimento (crianças de 0 a 23 meses - deitada) Altura (crianças de 24 a 72 meses
- em pé)
Peso
96
Recomendações para a alimentação da criança
Até 6 meses
• Oriente a mãe a dar o peito sempre que a criança quiser, de dia e de noite. Explique
porque não é necessário dar outra comida ou líquido, nem chá ou água.
• O leite materno já contém tudo que o bebê precisa nessa idade, na quantidade,
temperatura e condições de higiene ideais.
• Se a criança já estiver recebendo outros alimentos, oriente a mãe a dar o peito antes
de cada comida até substitui-la totalmente.
6 a 7 meses
• Oriente a mãe para que continue dando o peito.
• Já é tempo de começar a dar outros alimentos. Oriente a mãe para começar a dar, aos
poucos, purês e papas de frutas e legumes.
• Oriente a mãe a ir amamentando até dar 3 vezes ao dia.
• Observação:
- Sopas e mingaus ralos não sustentam a criança.
8 a 11 meses
• A mãe deve continuar dando papas e purês acrescentando carne, frango, peixe ou
miúdos desfiados ou bem picadinhos.
• A comida servida aos outros membros da família pode ser dada ao bebê, desde que
passada na peneira ou amassada com o garfo. Junte uma colher de chá de óleo ou, na
falta dele, manteiga ou margarina.
- Dê 3 vezes ao dia, se estiver mamando;
- Dê 5 vezes se já não estiver mais no peito.
• Observação:
97
- Oriente a mãe a separar um prato só para a criança.
- Oriente a mãe a ajudar a criança a comer.
12 a 23 meses
• Oriente a mãe para dar da mesma comida servida à família, distribuída em 5 porções
diárias. Juntar uma colher de chá de óleo, margarina ou manteiga para a comida ficar
mais forte.
• Observação:
- Oriente a mãe para que continue dando o peito sempre que a criança quiser.
- Oriente a mãe a separar um prato só para a criança.
- Oriente a mãe a ajudar a criança a comer.
2 anos ou mais
• Oriente a mãe para seguir com a alimentação da família 3 vezes ao dia reforçada com
o óleo, margarina ou manteiga, e ofereça 2 lanches como frutas, biscoitos, pães, aipim
cozido, etc.
• Mesmo que faça sujeira, ela deve comer sozinha e mexer nos alimentos de seu prato
para aprender. Oriente para que a mãe fique junto, ajudando a criança para que coma o
suficiente e para que deixe a criança ajudar a preparar os alimentos em tarefas que não
sejam perigosas.
• Oriente a mãe para variar a alimentação da criança ao máximo para formar bons
hábitos.
No caso de doença
• Oriente a mãe para que ofereça mais o peito se estiver mamando. Faça as comidas
preferidas e dê mais vezes ao dia. Aumentar pelo menos uma refeição até o final da
doença. Limpar o nariz, se estiver entupido ou escorrendo, dificultando a alimentação.
DESENVOLVIMENTO
Nas últimas décadas, o interesse pelo
desenvolvimento integral da criança tem crescido em todo
o mundo como resultado do aumento constante da
sobrevivência infantil e do reconhecimento de que a
prevenção de problemas ou de patologias nesse período
exerce efeitos duradouros na constituição do ser humano.
98
Desenvolvimento humano: fundamentos e princípios para a prática clínica
Quando perguntamos a uma pessoa o que ela entende por desenvolvimento, ou
quando discutimos com profissionais de saúde ou áreas afins o significado do termo
desenvolvimento da criança, ficamos surpresos com as mais variadas respostas, uma vez
que, de fato, o desenvolvimento humano é perpassado por conceitos heterogêneos das
mais diversas origens. Acreditamos que isso se deva ao fato de o desenvolvimento
humano poder ser definido ou entendido de várias formas, dependendo do referencial
teórico que se queira adotar e de quais aspectos se queira abordar. Para o pediatra,
surge a definição do livro de texto que diz: .desenvolvimento é o aumento da
capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas. O
neuropediatra certamente pensará mais na maturação do sistema nervoso central e
consequente integridade dos reflexos. O psicólogo, dependendo da formação e
experiência, estará pensando nos aspectos cognitivos, na inteligência, adaptação, inter-
relação com o meio ambiente, etc. O psicanalista dará mais ênfase às relações com os
outros e à constituição do psiquismo. Entretanto, todos esses profissionais estão corretos
em suas análises.
Cada um deles pensa nos aspectos que vivencia na prática profissional e que para
o outro, com experiência diferente, pode ser incompleta ou reducionista. O que nos
confirma que o desenvolvimento vai além de uma determinação biológica e necessita
uma abordagem multiconceitual e, consequentemente, multidisciplinar.
Para serem válidas, as generalizações sobre o desenvolvimento infantil não
podem estar baseadas apenas na avaliação das habilidades pertencentes a um
determinado sistema: motor, perceptivo, linguagem, etc. Esses sistemas traduzem
determinadas funções que se apoiam em um processo de maturação neurológica,
aperfeiçoam-se, desenvolvem se, sofrem influências ambientais e se organizam em um
núcleo constituído pelo psiquismo. O atraso de uma dessas habilidades por si só não
significa necessariamente um problema patológico já que entendemos que cada ser
humano se desenvolve a partir de suas possibilidades e do meio em que está inserido. A
criança deverá ser sempre vista como um todo e em relação com seu ambiente, pais e
família.
99
Conceitos e definições
• Crescimento significa aumento físico do corpo, como um todo ou em suas partes, e
pode ser medido em termos de centímetros ou de gramas. Traduz aumento do tamanho
das células. hipertrofia - ou de seu número - hiperplasia.
• Maturação é a organização progressiva das estruturas morfológicas, já que, como o
crescimento, seu potencial está geneticamente determinado. A maturação neurológica
engloba os processos de crescimento, diferenciação celular, mielinização e o
aperfeiçoamento dos sistemas que conduzem a coordenações mais complexas.
• Desenvolvimento é um conceito amplo que se refere a uma transformação complexa,
contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, a maturação, a
aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais.
• Desenvolvimento psicossocial é o processo de humanização que inter-relaciona
aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais,
mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar,
sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em síntese, é o que lhe
permitirá incorporar-se, de forma ativa e transformadora, à sociedade em que vive.
Condições básicas do desenvolvimento na infância
A palavra infante vem do latim infans, que significa incapaz de falar. Geralmente,
define o período que vai do nascimento até aproximadamente dos 2 aos 3 anos de
idade, quando a fala já se transformou em instrumento de comunicação. Nessa fase,
muitos eventos ocorrem pela primeira vez: o primeiro sorriso, a primeira palavra, os
primeiros passos, o primeiro alcançar de um objeto. A criança é um ser dinâmico,
complexo, em constante transformação.
Crescimento e Desenvolvimento (CD) fazem parte do mesmo processo, porém exigem
abordagens diferentes e específicas para sua percepção, descrição e avaliação.
Esse desenvolvimento sofre a influência contínua de fatores intrínsecos e
extrínsecos que provocam variações de um indivíduo para outro e que tornam único o
curso do desenvolvimento de cada criança.
Os fatores intrínsecos determinam as características físicas da criança, a cor dos
seus olhos e outros atributos geneticamente determinados. Os fatores extrínsecos
começam a atuar desde a concepção, estando diretamente relacionados com o
100
ambiente da vida intrauterina, proporcionado pela mãe por meio das suas condições de
saúde e nutrição. Além disso, mãe e feto sofrem os efeitos do ambiente que os circunda.
O bem-estar emocional da mãe também influencia de forma significativa o bem-estar do
feto, embora esse tipo de influência não funcione, necessariamente, como causa direta
de problemas de desenvolvimento ulteriores.
Após o nascimento, o ambiente em que a criança vive, os cuidados que lhe são
dispensados pelos pais, o carinho, estímulos e alimentação passam a fazer parte
significativa no processo de maturação que a leva da dependência à independência.
Características biológicas
O ser humano apresenta algumas características que o diferenciam dos outros
animais. Algumas delas fazem paralelos com alguns aspectos que podemos observar na
maioria das escalas ou roteiros para avaliação do desenvolvimento, por exemplo:
• posição ereta - esta é a posição que facilita a locomoção e permite manter uma série
de atividades efetivas, deixando as mãos livres para a construção dos objetos da cultura,
que não são outra coisa senão um prolongamento do equipamento biológico com o
qual a criança nasce. Da posição supina em que se encontra o recém-nascido até
quando ele é capaz de se colocar na posição ereta, inúmeros eventos ocorrem,
passando por várias etapas preditivas e pré-determinadas que se traduzem como
desenvolvimento motor;
• aparelho visual e flexibilidade manual - permitem a coordenação e habilidade para
construir e usar equipamentos. o que pode ser observado através do que chamamos de
visão e movimentos finos motores;
• capacidade de se comunicar através da fala - envolve a competência auditiva e a
escuta, e o uso da fala e da linguagem. Por isso, a criança pequena é chamada infante,
porque não fala, embora possa se comunicar de outras maneiras. O surgimento da fala é
um dos aspectos importantes no acompanhamento do bebê e o seu atraso é uma das
queixas mais comuns nos ambulatórios de pediatria. A avaliação da fala e linguagem
sempre consta de qualquer escala ou roteiro de avaliação do desenvolvimento da
criança;
• evolução social - o homem vive em uma estrutura social complexa e desde cedo o
bebê tem de se adaptar à mãe e aos outros. Nos roteiros de avaliação, essa área está
sempre presente, denominada como social ou pessoal social.
101
Aspectos neurológicos
Do ponto de vista biológico, o desenvolvimento neurológico inicia se desde a
concepção. As interações do indivíduo com o seu meio ambiente modelam, ao longo de
sua vida (incluindo a intrauterina), tanto a estrutura como o funcionamento do seu
sistema nervoso central (SNC) . o qual, por sua vez, cresce e se desenvolve com grande
velocidade, nos primeiros anos de vida. O período de rápida multiplicação celular de um
tecido ou órgão é chamado de período crítico e, no organismo, varia de um órgão para
outro. No caso do SNC, a maioria das suas células é adquirida até os seis meses de vida
extrauterina. Como conseqüência, o SNC é
muito vulnerável durante a gestação, o
parto, o período pré-natal e os primeiros
anos de vida. Aos 2 anos, o tamanho da
cabeça da criança é praticamente o mesmo
que terá na idade adulta.
Do ponto de vista clínico, qualquer
evento ambiental nocivo, que ocorra na
vida fetal (infecções congênitas, fumo,
drogas, etc.), durante o parto (anoxia,
hemorragias maternas, etc.) e nos primeiros
anos de vida (infecções, desnutrição, etc.),
podem lesar o SNC. Mas é preciso lembrar
que esse é um período de grande
plasticidade cerebral, sendo o cérebro capaz de realizar novas funções, transformando
de maneira duradoura e sob pressão do meio ambiente, seja os elementos que o
compõem, seja a rede de conexões que os une. Quanto mais jovem o indivíduo, mais
plástico é o seu cérebro, embora também se saiba que essa plasticidade se conserva em
certo grau durante toda a vida, mesmo que na idade adulta seja menor do que na
infância.
Do ponto de vista da maturação, o desenvolvimento neurológico não acontece
de maneira arbitrária, mas de acordo com um plano contido no potencial genético,
através de etapas previsíveis e pré- determinadas, no sentido céfalocaudal e do centro
para a periferia.
102
Aspectos psíquicos
Diferentemente das estruturas biológicas, em que os fatores congênitos são
determinantes, o psiquismo do ser humano se constitui no decorrer das relações/trocas
realizadas entre a criança e os outros, desde os primórdios de sua vida. Em decorrência
dessa afirmação, ganha relevo a participação daqueles que dela cuidam e fazem parte
do mundo da criança, especialmente os pais.
Antes mesmo de nascer, o psiquismo de um bebê já está em constituição. Seus
pais desejam, imaginam, pensam e falam sobre ele, antecipando-lhe um lugar
determinado no romance familiar. Ao nascer, é acolhido nesse lugar, tecido com as
palavras e com as imagens criadas por seus pais. A essa aposta dos pais a respeito desse
psiquismo pressuposto, o bebê poderá responder de modo inesperado, não coincidente
com a imagem prévia, mas que não deixará de alimentar o desejo de seus pais em
relação a ele.
Tudo isso colocará em jogo um circuito de trocas, cujo resultado será um ser
humano singular, único, dotado de um - eu
capaz de dirigir-se aos - outros. Esse -eu- terá a
função fundamental de articular todas as
funções envolvidas no processo de
desenvolvimento. Assim sendo, devemos
sempre considerar que uma família é composta
de crianças individuais cujas diferenças não são
apenas genéticas, mas também determinadas
pela maneira como cada uma delas se relaciona
com seus pais e com aqueles que a cuidam e
como é inserida no contexto das fantasias e crenças de sua família e dos acontecimentos
inesperados. Esse contexto nunca é duas vezes o mesmo, e orienta o desenvolvimento
emocional único de cada criança.
Períodos ou etapas do desenvolvimento
Do ponto de vista didático, observa-se que o desenvolvimento vai transcorrendo
por etapas ou fases, que correspondem a determinados períodos do crescimento e da
vida, em geral. Cada um desses períodos tem suas próprias características e ritmo, ainda
que não se deva perder de vista que cada criança tem seu próprio padrão de
desenvolvimento.
103
Período pré-natal (da concepção ao nascimento)
No momento da concepção, a herança dos pais é transmitida através dos seus
genes, o que determinará a cor dos olhos, cabelos, pele, ou seja, as futuras características
físicas da criança. Durante a gestação, a interação mãe-feto é a mais íntima possível,
podendo inclusive influenciar o crescimento e desenvolvimento do bebê: doenças
maternas, nutrição, hábitos, situações emocionais, por exemplo.
Período neonatal (0 a 28 dias de vida)
O filhote humano é um dos seres mais prematuros do reino animal. Depende
absolutamente de um outro para sobreviver. Entretanto, isso não o torna um ser passivo
e sem vontade. Do ponto de vista da maturação, demonstra capacidades
surpreendentes, geralmente denominadas competências do recém-nascido. A
maturidade neurológica do neonato e sua avaliação são muito importantes, inclusive
para o diagnóstico da idade gestacional e dos cuidados que lhe serão dispensados nas
unidades de neonatologia.
Primeira infância: lactente (29 dias a 2 anos exclusive)
No lactente, ou no período denominado de primeira infância, ocorrem as maiores
e mais rápidas modificações no desenvolvimento da criança, principalmente no tocante
ao domínio neuropsicomotor. Em linhas gerais, poderia ser descrito da seguinte forma: o
desenvolvimento cefálico antecede o caudal, e o proximal antecede o distal. Portanto, os
braços passam a obedecer ao controle cortical e à orientação visual antes que as pernas.
Dessa forma, a criança evolui de brincadeiras com as mãos e a boca para brincadeiras
com os pés e a boca . o que lhe permite usar parte de seu próprio corpo como uma
experiência de prazer desligada da necessidade. A criança suga o dedo e as mãos não
necessariamente porque está com fome, mas sim porque isso é gostoso e às vezes lhe
acalma.
Infância (segunda infância ou pré-escolar. 2 a 6 anos exclusive)
Período caracterizado pelo aprimoramento das habilidades até então adquiridas,
em especial a capacidade de comunicação, locomoção (andar e correr com segurança,
subir escadas, etc.), manuseio de objetos e jogos simbólicos. É a idade do explorar e do
brincar. Embora essas funções tenham certa autonomia neuromotora, elas não se
104
organizam, dependendo da atividade centralizadora do psiquismo que possibilita suas
articulações numa direção determinada por cada sujeito. Nessa perspectiva, se essa
organização psíquica falhar, uma criança pode adquirir, por exemplo, a função da
marcha, ou seja, começar a andar, mas não saberá para onde se dirigir, pode começar a
falar mas não saberá fazer escolhas, falar de si, fazer planos.
Problemas no desenvolvimento
Pode-se supor a ocorrência de algum problema de origem orgânica quando o
desenvolvimento não vai bem: por exemplo, síndrome de Down, paralisia cerebral,
possíveis complicações decorrentes da prematuridade, doenças metabólicas, etc. Nesses
casos, o esclarecimento diagnóstico e o tratamento específico e adequado sempre se
impõem. Mesmo assim, e mais ainda quando existe uma lesão patológica explicitada, é
de suma importância que a preocupação não se restrinja apenas a melhorar o quadro
clínico ou tratar as patologias intercorrentes, mas também cuidar do par mãe-bebê.
A preocupação, o olhar sobre a dupla mãe-bebê, nos permitirá acompanhar os
desdobramentos dessas patologias que tanto afetam o desenvolvimento das crianças,
uma vez que o exercício da função materna junto ao filho será decisivo para o
tratamento dessas patologias de base orgânica.
Problemas psíquicos associados a problemas orgânicos
Quando uma criança nasce com alterações orgânicas, o contraste entre o filho
esperado e o que acaba de nascer afeta radicalmente a função materna, já que a mãe se
debate com o luto da perda do filho imaginado, podendo sentir esse recém-chegado
como um estranho.
Problemas psíquicos na ausência de lesões orgânicas
Quando não existem alterações orgânicas estruturais, podem também
desenvolver-se transtornos psíquicos, efeito das perturbações do diálogo mãe-bebê. Na
primeira infância, esses transtornos acabarão por revelar-se em perturbações funcionais,
já que o bebê ainda não pode falar e queixar-se de seus incômodos, aflições, ou seja, das
alterações significativas em sua iniciante vida de relações com seus semelhantes.
Em primeiro lugar, os problemas se manifestarão em perturbações ligadas ao
sono e à alimentação, podendo vir a atingir o desenvolvimento motor, diminuir as
vocalizações, perturbar o olhar do bebê dirigido à sua mãe. Muitas alergias, febres,
105
aparecimento de cólicas e vômitos podem ter esse caráter psíquico, e é preciso aventar
tanto a hipótese orgânica como a psíquica.
106
107
108
ANEXO (Marcos de desenvolvimento do Cartão da Criança)
O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento.
Amamentar logo após o nascimento é muito importante para a saúde do
bebê e da mãe, contribuindo para o vínculo entre mãe e filho. O bebê
gosta de ouvir a mãe falar e cantarolar enquanto cuida dele. Ele já
consegue demonstrar sinais de prazer (sorrir) e desconforto (chorar ou
resmungar).
1 a 2 meses
O bebê fica protegido pelo leite materno e raramente adoece. No colo
da mãe, se sente seguro e acalentado. Ele gosta de ficar em várias
posições e olhar para objetos coloridos. Mas sobretudo, gosta de ver o
rosto da mãe. Responde ao sorriso.
3 a 4 meses
O bebê está bem mais ativo: olha para quem o observa, acompanha
com o olhar e responde com balbucios quando alguém conversa com
ele. Gosta de por as mãos e objetos na boca. Aprecia a companhia da
mãe e gosta de trocar de lugar, mas atenção, porque já não fica quieto,
pode cair. De bruços, levanta a cabeça e ombros.
5 a 6 meses
O bebê sabe quando se dirigem à ele e gosta de conversar. Quando
ouve uma voz, procura com o olhar. Olha e pega tudo: cuidado com
objetos pequenos para não engasgar. Para que ele se movimente
melhor, a mãe ou quem cuida dele, deve colocá-lo no chão. Vira a
cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro.
7 a 9 meses
Mesmo estando amamentando, o bebê começa a querer provar outros
alimentos. Ele gosta de brincar com a mãe e com os familiares. Às vezes,
estranham pessoas de fora de casa. Não gosta de ficar só. Já fica sentado e
109
também pode se arrastar ou engatinhar, pode até mesmo tentar se por de pé. É muito
curioso, por isso não se deve deixar ao seu alcance: remédios, inseticidas e pequenos
objetos. Já fica sentado sem apoio.
10 a 12 meses
O bebê está crescido, gosta de imitar os pais, dá adeus, bate palmas.
Fala, pelo menos, uma palavra com sentido e aponta para a s coisas que
ele quer. Come comida da casa, porém precisa comer mais vezes que um
adulto. Gosta de ficar em pé apoiando-se nos móveis ou nas pessoas.
Engatinha ou anda com apoio.
13 a 18 meses
A criança está cada vez mais independente: quer comer sozinha e já se
reconhece no espelho. Anda alguns passos mas sempre busca o olhar dos
pais ou familiares. Fala algumas palavras e, às vezes, frases de duas ou três
palavras. Brinca com brinquedos e pode ter um predileto. Anda sozinho.
19 meses a 2 anos
A criança já anda com segurança, dá pequenas corridas, sobe e desce
escadas. Brinca com vários brinquedos. Aceita a companhia de outras
crianças, porém brinca sozinha. Já tem vontade própria, fala muito a
palavra não. Sobe e mexe em tudo: deve-se ter cuidado com o fogo e
cabos de panelas.
Corre e/ou sobe degraus baixos.
2 a 3 anos
A criança gosta de ajudar a se vestir. Está ficando sabida: dá nomes aos
objetos, diz seu próprio nome e fala " meu". A mãe deve começar, aos
poucos, a tirar a fralda e ensinar, com paciência, o seu filho a usar o
peniquinho. Ela já demonstra suas alegrias, tristezas e raivas. Gosta de
ouvir histórias e está cheia de perguntas. Diz seu nome e nomeia objetos
como sendo seus.
110
3 a 4 anos
Gosta de brincar com outras crianças. Tem interesse em aprender sobre
tudo o que a cerca, inclusive contar e reconhecer as cores. Ajuda a vestir-
se e a calçar os sapatos. Brinca imitando as situações do seu cotidiano e os
seus pais. Veste-se com auxílio.
4 a 6 anos
A criança gosta de ouvir histórias, aprender canções, ver livros e revistas.
Veste-se e toma banho sozinho. Escolhe suas roupas, sua comida e seus
amigos. Corre e pula alternando os pés. Gosta de expressar as suas idéias,
comentar o seu cotidiano e, às vezes, conta histórias. Conta ou inventa
pequenas histórias.
NECESSIDADES DE UMA CRIANÇA DOENTE, FACE A INTERNAÇÃO
É fundamental lembrar que a vida da criança - seu crescimento e
desenvolvimento físico, mental, emocional e social, não estacionam, mas continua
evoluindo durante a internação no hospital. A hospitalização, impedindo suas
atividades normais junto à família e aos amigos, na escola e em tudo que é o seu dia-a-
dia, quebra o ritmo e pode modificar a criança, sobretudo a mais nova, com
consequências importantes. É o que veremos a seguir.
Razões da internação
A internação é feita para:
-possibilitar o diagnóstico de doenças mais complexas, com recursos técnicos
avançados,
-para o tratamento de doenças agudas ou crônicas graves,
-para intervenções cirúrgicas.
Reações da criança à hospitalização
A internação em quarto individual, enfermaria ou UTI, com pessoas diferentes e
muitas vezes em companhia de outros pacientes em estado grave, aparelhagens
complicadas, rotinas, comida com aspecto e sabor não habituais, horários rígidos e
sono interrompido para avaliação de temperatura corporal e outros exames, palavras
111
desconhecidas, profissionais de saúde conversando sobre coisas estranhas perto do seu
leito, procedimentos invasivos e muitas vezes traumatizantes, tudo isso causa na
criança ansiedade, dor e fantasias.
Estudos têm mostrado que nos primeiros 2 anos de vida, a criança hospitalizada
tem a sensação de estar sendo abandonada pelos pais, entre os 4 e 5 anos, sente esta
nova situação como castigo por faltas que tenha cometido e, dos 10 aos 12 anos, uma
profunda ansiedade e medo da morte.
Adaptação da criança à hospitalização
Nem sempre é fácil a adaptação da criança a essa situação. São comuns as
seguintes atitudes:
► choro
► revolta
► agressividade
► silêncio
► aceitação
► recusa na alimentação
► apatia
►depressão.
Em hospitalizações prolongadas ou repetidas, principalmente com a separação da
mãe, surgem sinais de carência afetiva, clinicamente como o nanismo psicogênico, com
regressão do crescimento e desenvolvimento da criança.
Consequências da hospitalização
Embora a internação hospitalar provoque na criança um maior e precoce
amadurecimento emocional, as repercussões negativas em seu crescimento e
desenvolvimento podem ser muito graves.
Para prevenir tais danos, a humanização dos hospitais é muito importante,
sendo a Brinquedoteca um dos recursos mais eficientes.
Efeitos da Hospitalização Sobre as Crianças
Apesar das muitas diferenças dos sintomas e da gravidade desses problemas, as
crianças com doença podem apresentar algumas experiências em comum:
112
• Dor e desconforto
• Retardo do crescimento e do desenvolvimento
• Idas frequentes a médicos e hospitais
• Necessidade de cuidados médicos diários (algumas vezes com tratamentos dolorosos
ou desagradáveis)
• Menos oportunidades de brincar com outras crianças
As diferenças físicas podem fazer com que uma criança seja rejeitada por seus
pares. Uma incapacidade também pode impedir que a criança atinja seus objetivos. A
escassez de modelos adultos com incapacidade (p.ex., estrelas de televisão) faz com que
uma criança inválida tenha ainda mais dificuldades para formar sua identidade.
ADMISSÃO NA UNIDADE HOSPITALAR DA CRIANÇA E FAMÍLIA
1► Definição:
É o processo que ocorre quando uma criança juntamente com seu responsável
entra em uma Instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24 horas
para os cuidados e tratamento. O ideal é que a admissão na
unidade seja feita pelo Enfermeiro.
Envolve quatro processos:
Autorização médica prévia;
Departamento de admissão (dados pessoais, forma de pagamentos, etc...)
Atividades de admissão pela enfermagem;
Atividades médicas.
2- Autorização Médica Prévia:
- Atendimento de Urgência/Emergência
- Encaminhamento eletivo (marcado, programado)
3- Setor de Admissão:
início do prontuário (nº do registro);
ficha de admissão com dados pessoais;
forma de pagamento;
113
responsável pela criança;
tipo de acomodação / solicitação de vaga;
notificação à unidade de destino.
4- Atividades de Enfermagem:
♦ obter na admissão, o nome, diagnóstico, condições da criança e o quarto que lhe foi
designado;
♦ preparar o leito de acordo com a patologia da criança;
♦ verificar antes da chegada da criança ao leito: condições de higienização e
manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama
com grades, saída de oxigênio e aspiração completas, etc...);
♦ recepcionar a criança e responsável afetuosamente com um sorriso, para que ele se
sinta bem recebido e desejado. Apresente-se à criança e responsável;
♦ confirmar a identificação com o prontuário;
♦ atender às necessidades urgentes (eliminação, dor, conforto, respiração, etc...).
♦ indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições,
banho, visita médica, atendimento de enfermagem.
♦ apresentar aos companheiros de quarto;
♦ demonstrar a utilização da campainha, telefone, controles automáticos (cama,
televisão, ar);
♦ relacionar e guardar roupas, documentos, objetos, de valor, próteses, etc. relação em
duas vias assinada pelo paciente e/ou responsável. Observar normas da instituição;
♦ encaminhar ao bando, se necessário e vestir roupas adequadas;
♦ proporcionar privacidade;
♦ realizar o Exame Físico lembrar de questionar sobre patologias existentes, alergias, uso
de medicações, hábitos em geral;
♦ Verificas sinais Vitais (PA, P, T, R);
♦ preparar o prontuário;
♦ comunicar ao serviço de interesse sobre a ocupação do leito
(nutrição, manutenção e higienização, centro cirúrgico,
hemodiálise, médico assistente...)
♦ avaliar as ações anteriores (conforto, orientação, medidas de
segurança, informações coletadas precisas);
114
♦ realizar as anotações de enfermagem (téc. de enfermagem) e/ou evolução de
enfermagem (enfermeiro).
5- Anotações de Enfermagem:
Data e hora da admissão;
Procedência (residência, pronto-socorro, transferido);
Tipo de tratamento, médico ou especialidade responsável;
Acompanhante (familiar, vizinho, amigo, profissional de saúde);
Condições de locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca,
carregado);
Condições gerais (aparência, higiene, humor, em uso de...);
Anotar Sinais Vitais
Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação):
queixas de dor no momento, desconfortos, alergias, patologias prévias existentes, uso
de medicações;
Pertences: descrever o que permanece com o cliente, registrar pertences devolvidos
(a quem devolveu);
Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum, coleta de exames, etc)
Assinar conforme orientação do COREN.
6-Responsabilidades Médicas:
realizar visita médica pelo menos uma vez por dia;
realizar evolução clínica no memento da admissão;
determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico (importante para a equipe
de enfermagem);
realizar prescrição completa e legível;
preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados.
7-Reações Comuns à Admissão:
115
8- Modelo de Anotação para Admissão:
01/05/200798 –21:00 horas: Admitida neste setor, procedente do pronto-socorro para
submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Drª Marta, com hipótese diagnóstica
de Pneumonia, veio em companhia de sua genitora. Apresenta-se consciente, orientado,
bom estado de higiene, em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão, sem sinais de
infiltração, oxigenoterapia sob cateter nasal. Encontra-se dispnéico (24 rpm), febril
(38ºC). Genitora relata ser alérgico à dipirona e ampicilina. Ao Exame
Físico.................................... Oriento quanto as rotinas do serviço e a permanecer em jejum a
partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. Téc. de Enfermagem
Gustavo Alcantra, Coren-BA 00000.
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO PNI
Imunização é um conjunto de métodos terapêuticos destinados a conferir ao
organismo um estado de resistência contra determinadas enfermidades infecciosas,
especialmente as transmissíveis.
Decorrem das doenças preveníveis por imunização os altos índices de
mortalidade e o contigente de indivíduos com sequelas físicas, intelectuais e
psicológicas. A vacinação é uma técnica simples e barata, porém, exige uma boa
organização dos serviços.
A propriedade do PNI, instituído em 1973, é controlar a poliomielite, o sarampo, a
difteria, o tétano, a coqueluche e a tuberculose, mediante a imunização sistemática da
população exposta, dando-se preferência, neste esquema vacinal, às crianças de zero a
cinco anos.
Objetivos do PNI: coordenar a utilização e o suprimento de imunobiológicos e
ampliar a cobertura vacinal.
Tipos de Imunização
A imunidade pode ser natural ou adquirida.
a) Imunidade Natural: os mecanismos inespecíficos de defesa (pele, pH etc.) e a
conferida pela via transplacentária ao RN através da placenta materna.
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b) Imunidade adquirida pode ser:
Espontânea: após processo infeccioso;
Induzida de maneira passiva ou ativa.
Imunidade passiva: aquela adquirida através da administração de anticorpos
previamente formados (imunoglobulinas) humanos ou heterólogos:
Imunidade ativa artificial: utiliza-se de microorganismos vivos atenuados, mortos e
de componentes inativados de microorganismos: pós-vacinal.
Aspectos Imunológicos
Os processos imunológicos são mecanismos, nos quais o organismo reconhece
uma substância como estranha, metaboliza-a, neutraliza-a ou a elimina, com ou sem
lesão para o próprio tecido. Por isso, após receber a vacina, o organismo é capaz de
produzir defesas. A resposta do organismo depende dos fatores inerentes à vacina.
Fatores Inerentes à Vacina
Os mecanismos de ação de uma vacina são diferentes entre si e dependem dos
componentes antigênicos que a constituem.
Composição das vacinas quanto à natureza do antígeno empregado:
Anatoxinas ou toxóides. Ex: tríplice;
Suspensão de bactérias. Ex: BCG;
Vírus inativados. Ex: anti-rábica;
Vírus atenuados. Ex: antipólio oral.
Fatores Inerentes ao Organismo que Recebe a Vacina
Idade;
Estado nutricional;
Doenças intercorrentes;
Corticoterapia, radiações;
Estados fisiológicos (ex: gestação).
Contra Indicações gerais à Vacinação
São restritas, mas existem, ei-las:
Hipertermia;
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Deficiência imunitária (leucemia);
Ação de imunossupressores, como corticosteróides, trasnfusões de sangue;
Doenças infecciosas agudas com febre alta, doenças eruptivas, vômitos, diarréias;
Reação alérgica anterior à mesma vacina ou a correlata;
Crianças com doenças neurológicas progressivas;
Gravidez, com exceção da vacina antitetânica.
Aspectos Operacinais
Vacinar de acordo com a idade e o estado vacinal da criança. Os esquemas
interrompidos devem ter continuidade.
Informar quais vacinas estão sendo aplicadas, contra quais doenças protegem, as
possíveis reações e cuidados e aprazamento.
Observar instruções do fabricante: validade, volume da dose a ser aplicada,
coloração da vacina, temperatura em que as vacinas devem ser conservadas,
necessidade de diluição, quantidade certa do diluente apropriado e tempo de validade
após a diluição.
As ações de vacinação são coordenadas pelo Programa Nacional de Imunizações
(PNI) da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde que tem o objetivo de
erradicar, eliminar e controlar as doenças imunopreveníveis no território brasileiro.
A vacinação é a maneira mais eficaz de evitar diversas doenças imunopreveniveis,
como varíola (erradicada), poliomielite (paralisia infantil), sarampo, tuberculose, rubéola,
gripe, hepatite B, febre amarela, entre outras.
O Calendário de vacinação brasileiro é aquele definido pelo Programa Nacional
de Imunizações do Ministério da Saúde (PNI/MS) e corresponde ao conjunto de vacinas
consideradas de interesse prioritário à saúde pública do país. Atualmente é constituído
por 12 produtos recomendados à população, desde o nascimento até a terceira idade e
distribuídos gratuitamente nos postos de vacinação da rede pública.
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CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO
DOENÇA OU GERME IDADE / MESES / ANOS VACINA DOSE(D) REFORÇO ®
Tuberculose RECÉM NASCIDO BCG-id ÚNICA
Hepatite B 12 horas Anti-Hepatite B 1ª D
Hepatite B 2m Anti-Hepatite B 2ª D
Paralisia Infantil 2m Anti-Poliomielite oral ou injetável
1ª D
Difteria-Tétano Coqueluche 2m Tríplice Bacteriana DPT OU DPaT
1ª D
Hemófilo B 2m HiB 1ª D
PPPP Pneumococo 2m PCV7, heptavalente 1ª D
Rotavirus 2m Antirotavirus 1ª D
Mm Meningococo 3m Antimeningocócica tipo C 1ª D
Paralisia Infantil 4m Anti-Poliomielite Oral ou Injetável
2ª D
Difteria-Tétano Coqueluche 4m Tríplice Bacteriana DPT OU DPaT
2ª D
Hemófilo B 4m Hib 2ª D
Pneumococo 4m PCV7, heptavalente 2ª D
Rotavirus 4m Antirotavirus 2ª D
Mm Meningococo 5m Antimeningocócica tipo C 2ª D
Paralisia Infantil 6m Anti-Poliomielite Oral ou Injetável 3ª D
Difteria-Tétano-Coqueluche 6m Tríplice Bacteriana DPT OU DPaT
3ª D
Hemófilo B 6m Hib 3ª D
Hepatite B 6m Anti-Hepatite B 3ª D
Pneumococo 6m PCV7, heptavalente 3ª D
Influenza 6m Anti-Gripe 1ª D
Influenza 7m Anti-Gripe 2ª D
Varicela-Catapora 12m Anti-Varicela 1ª D
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Hepatite A 12m Anti-Hepatite A 1ª D
Sarampo,Rubéola,Caxumba 12m Tríplice Viral, MMR ÚNICA
Pneumococo 15m PCV7, heptavalente R
Difteria-Tétano Coqueluche
18m Tríplice Bacteriana DPT *DPaT
1º R
Paralisia Infantil 18m Anti-Poliomielite Oral *Injetável (Salk)
1ª R
Hepatite A 18m Anti-Hepatite A 2ª D
Todas as crianças devem participar das campanhas de Vacinação Nacional
Paralisia Infantil 4-6 anos Anti-Poliomielite oral *Injetável (Salk)
2º R
Difteria-Tétano-Coqueluche 4-6 anos Tríplice Bacteriana DPT * DPaT
2º R
Sarampo,Rubéola,Caxumba 4-6 anos Tríplice Viral, MMR 1ª R
Sarampo,Rubéola,Caxumba 12 anos Tríplice Viral, MMR 2ª R
Papilomavirus 12 anos HPV 1ª D
Papilomavirus 12 anos +2 meses HPV 2ª D
Papilomavirus 12 anos +6 meses HPV 3ª D
Tétano Manter a vacinação com reforço 10/10 anos (dT,tipo adulto)
Gripe Idosos e casos especiais Vacinação Anual
Pneumococo – 23 sorotipos Idosos e casos especiais Vacinação Qüinqüenal
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OBSERVAÇÕES:
(1) vacina BCG: Administrar o mais precoce possível, preferencialmente após o
nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina após
completar 1 (um) mês de vida e atingir 2 Kg. Administrar uma dose em crianças
menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal.
Contatos intradomicíliares de portadores de hanseníase menores de 1 (um) ano de
idade, comprovadamente vacinados, não necessitam da administração de outra dose de
BCG. Contatos de portadores de hanseníase com mais de 1 (um) ano de idade, sem
cicatriz - administrar uma dose. Contatos comprovadamente vacinados com a primeira
dose - administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mínimo de seis meses entre as
doses da vacina. Contatos com duas doses não administrar nenhuma dose adicional. Na
incerteza da existência de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomicíliares de
portadores de hanseníase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Para criança
HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente
possível. Para as crianças que chegam aos serviços ainda não vacinadas, a vacina está
contra-indicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência, não se indica a
revacinação de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina está contra indicada
em qualquer situação.
(2) vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12
horas de nascimento, ou na primeira visita ao serviço de saúde. Nos prematuros,
menores de 36 semanas de gestação ou em recém-nascidos à termo de baixo peso
(menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na
prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da
hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG),
disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, nas
primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIG
administrar em locais anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais
ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.
(3) vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b
(conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias
e, mínimo de 30 dias. A vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis – DTP são indicados
dois reforços. O primeiro reforço administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforço
aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade máxima para administrar esta vacina é aos 6
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anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal
dos comunicantes. Para os não vacinados menores de 1 ano iniciar esquema com DTP+
Hib; não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com DTP. Para os
comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-se completar o
esquema com DTP + Hib; crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação
incompleta, completar esquema com DTP. Crianças comunicantes que tomaram a última
dose há mais de cinco anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforço
com dT.
(4) vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar três doses (2, 4 e 6 meses).
Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Administrar o reforço
aos 15 meses de idade. Considerar para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a
última dose.
(5) vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo
rigorosamente os limites de faixa etária:
primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias.
Nenhuma criança poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a
criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação não repetir a dose.
(6) vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3
(três) doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias e,
mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade,
considerando o intervalo mínimo de seis meses após a 3ª dose. Crianças de 7-11 meses
de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de pelo menos
1 (um) mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15
meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.
(7) vacina meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de
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idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mínimo de 30 dias. O reforço é
recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade.
(8) vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante
surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes áreas com recomendação da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amapá,
Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás,
Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São
Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios
destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos mesmos. No momento da vacinação
considerar a situação epidemiológica da doença. Para os viajantes que se deslocarem
para os paises em situação epidemiológica de risco, buscar informações sobre
administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da
data da viagem. Administrar reforço, a cada dez anos após a data da última dose.
(9) vacina sarampo, caxumba e rubéola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12
meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade.
Em situação de circulação viral, antecipar a administração de vacina para os 6 (seis)
meses de idade, porém deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade
preconizada no calendário. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SMELTZER, S. C; BARE B. G. Brunner e Suddarth- Tratado de Enfermagem Médico
Cirurgico. 8ªedição. Edit. Guanabara. Rio de Janeiro 1998. Vol 1 e 2.
REZENDE, MONTENEGRO. Obstetrícia Fundamental. 5ª edição. Guanabara. Rio de
Janeiro 1997.
JAN LANGMAN. Embriologia Médica.4ªedição. Atheneu. São Paulo. 1995.
JOSÉ, ANTONIO. Assistência ao Recém Nascido. 2ªedição. Atheneu, Rio de Janeiro
1988.