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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
ANDRESA BRAUN NOVACZYK
ASSISTÊNCIA À SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA
NA ATENÇÃO BÁSICA: UMA ANÁLISE DA
POLÍTICA NACIONAL ATUAL
CUIABÁ - MT
2008
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ANDRESA BRAUN NOVACZYK
ASSISTÊNCIA À SAÚDE INTEGRAL DA CRIANÇA NA
ATENÇÃO BÁSICA: UMA ANÁLISE DA POLÍTICA NACIONAL
ATUAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Universidade Federal de Mato Grosso, como requisito para obtenção do título de mestre em Enfermagem. Área de Concentração: Processos e Práticas em saúde e em enfermagem Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida Munhoz Gaíva
Cuiabá - MT 2008
AUTORIZO A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTE TRABALHO, POR MEIO DE QUALQUER FONTE CONVENCIONAL OU ELETRÔNICA, PARA FINS DE ESTUDO E DE PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
N935a Novaczyk, Andresa Braun
Assistência à saúde integral da criança na atenção básica: uma análise da política nacional atual / Andresa Braun Novaczyk. – 2008.
109p. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Área de Concentração: Processos e Práticas em Saúde e em Enfermagem, 2008.
“Orientador: Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida Munhoz Gaíva”.
CDU –613.95
Índice para Catálogo Sistemático 1. Crianças – Saúde – Assistência 2. Crianças – Saúde e higiêne 3. Crianças – Políticas de saúde 4. Atenção Primária à Saúde 5. Políticas de Saúde 6. Crianças – Saúde – Atenção básica
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela vida, pela força e por me proporcionar a realização de dois grandes
projetos de vida...
Ao meu marido Acir, pelo amor, pelo carinho, pelo apoio e pela compreensão de
minhas ausências. Acir, você que é meu grande incentivador, esta conquista é
nossa!
Ao meu filho Enzo, que passou a existir em nossas vidas no mesmo momento em
que eu realizava o sonho de entrar no curso de mestrado, fazendo com que eu
vivenciasse a felicidade em sua plenitude, e que compartilhou comigo todos os
sentimentos possíveis durante esta trajetória, saibas que foi a maior razão de
minha força e determinação na busca deste ideal.
Aos meus pais, meu porto seguro, pelo amor incondicional, por me fazer entender
que o estudo nos engrandece, e que mesmo distantes, permanecem tão presentes
em minha vida, me incentivando, me apoiando e me encorajando a lutar pelos
meus sonhos.
Aos meus irmãos Juliano e Alexandra pela amizade, pelo amor que nos une,
mesmo estando cada um em um lugar lutando por seus projetos de vida.
À Maria Aparecida Munhoz Gaíva, minha orientadora, pela compreensão de
minhas limitações, pela paciência, pelos ensinamentos, por me fazer entender que
eu era capaz de desenvolver este estudo e pela amizade.
A todas minhas colegas do mestrado, vocês foram muitos especiais. Obrigada
pela convivência, pelos momentos de descontração, pela amizade que nasceu
nestes dois anos.
A minha colega Lurdinha, que juntas, em conversas quase que diárias,
compartilhamos conhecimentos, alegrias, por vezes desmotivação e agora esta
nossa vitória.
À Julia, que com muito amor e carinho cuidou do meu filhote, muitas vezes me
substituindo na minha ausência, para que eu pudesse concretizar mais este sonho.
Júlia, obrigada pelo carinho!
“O futuro não é um lugar qualquer para onde
estamos indo, mas que estamos construindo. Os caminhos
que a ele conduzem não precisam ser encontrados, mas
criados, e o ato de criá-los transforma tanto o criador
quanto a sua destinação”.
John Schaar
NOVACZYK, Andresa Braun. Assistência à saúde integral da criança na atenção básica: uma análise da política nacional atual. Dissertação. (Mestrado em Enfermagem) – Curso de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Cuiabá, 109 p. Orientadora: Dr.ª Maria Aparecida Munhoz Gaíva
RESUMO Este estudo tem como objetivo discutir as proposições relativas à assistência à criança no âmbito da atenção básica, presentes nas políticas nacionais para a infância a partir da perspectiva da integralidade. Recorreu-se à analise documental de proposições políticas referentes à atenção básica e à infância, sendo analisadas a Política Nacional de Atenção Básica, a estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância e a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil. Para o tratamento dos dados documentais optou-se pela técnica de análise de conteúdo, o que possibilitou identificar as proposições relativas ao atendimento à criança na atenção básica através das seguintes dimensões: tecnologias assistenciais e tecnologias inter- relacionais. Nas tecnologias assistências, foram identificadas as seguintes categorias: ações de promoção da saúde, ações educativas, ações de vigilância em saúde e ações clínicas. Nas tecnologias inter-relacionais, identificaram-se os seguintes eixos: humanização do cuidado, acolhimento, vínculo e responsabilização e trabalho em equipe. Estes documentos, embora apontem para a mudança do modelo de atenção à saúde da criança, ainda deixam claras características do modelo médico-hegemônico, principalmente a estratégia AIDPI, que prioriza a criança doente. Identificaram-se inúmeras contradições entre os documentos analisados e o que propõe o SUS e de acordo com a perspectiva da integralidade. De um modo geral, os documentos analisados priorizam ações de prevenção e a recuperação da saúde da população infantil. Para que as ações propostas se concretizem, elas devem ser conjuntas e pactuadas pelos profissionais da área da saúde em todos os níveis de atenção. As finalidades dessas propostas giram em torno de um novo modelo de assistência à criança para a atenção básica, bem como da redução da mortalidade infantil e criação de uma rede de assistência integral e humanizada. As transformações e avanços conquistados no âmbito da atenção à saúde são imensos desde a instituição do SUS e, especificamente, após consolidação do PSF como eixo reorientador do modelo de atenção básica; porém, pautando-se na perspectiva da integralidade, na atenção à saúde da criança, ainda se tem um longo caminho a percorrer, que requer o esforço coletivo por parte dos profissionais, gestores e comunidade. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Políticas de Saúde; Saúde da Criança.
NOVACZYK, Andresa Braun. Assistance to full health of the child in basic care: an analysis of the current national policy. Dissertation. (Master in Nursing) - Post-Graduate Course in Nursing, Federal University of Mato Grosso, School of Nursing, Cuiaba, 109 p. Advisor: Dr. Maria Aparecida Munhoz Gaíva
ABSTRACT This study aims to discuss the proposals on the assistance to the child in the context to basic care, present in national policies related to childhood from the perspective of the whole. Drew on to the review of documentary propositions policies regarding care and childhood, and analyzed the National Policy basic care, the strategy Attention Integrated Management of Childhood Illness and Agenda of Commitments for the Integral Health of the Child and Reduction of Infant Mortality . For the treatment of the data documentary opted for the technical content of analysis, which also identified the propositions concerning the care of children in care through the following dimensions: assistive technologies and inter-relational technologies. The technology assists were identified the following categories: actions to promote health, educational actions, suits, actions and surveillance in health clinics. In the inter-relational technologies identified the following areas: humanization of care, host, bond and accountability and teamwork. These documents, while pointing to the change of the model of primary health care of the child, yet no longer clear characteristics of the medical model-hegemonic, especially the AIDPI strategy, which prioritizes the child sick. It was identified numerous contradictions among the documents reviewed in proposing the SUS and in accordance with the view of the entirety. Generally, the documents analyzed prioritize actions of prevention and recovery of the health of the child population. For the proposed actions are realised, they must be joint and accepted by health care professionals at all levels of care. The purpose of these proposals revolve around a new model of care for the child care, and the reduction of child mortality and creating a network of assistance in full and humanized. The changes and advances achieved in the context of health care are immense since the imposition of SUS and, specifically, after consolidation of PSF as reguidance axis of the model of basic care; but ruled in the perspective of completeness, in the care of the health of the child still has to be a long way to go, which requires the collective effort on the part of professionals, managers and community. Keywords: Primary Health Care, Health Policy; Child Health.
NOVACZYK, Andresa Braun. Asistencia a la Salud Integral del Niño en la Atención Básica: una análisis de la política nacional actual. Disertación. (Máster en la Enfermería) – Curso de Postgrado en Enfermería, Universidad Federal de Mato Grosso, Cuiabá, 109p Orientadora: Dr. Maria Aparecida Munhoz Gaíva
RESUMÉN Este estudio tiene como objetivo discutir las proposiciones relativas a la asistencia a el niño en el ámbito de la atención básica presentes en las políticas nacionales para la infancia a partir de la perspectiva de la integralidad. Se recurrió a la análisis documental de proposiciones políticas referentes a la atención básica y la infancia, siendo analizadas la Política Nacional de Atención Básica, la estrategia Atención Integrada a las enfermadades prevalentes en la infancia y la Agenda de Compromisos para la Salud Integral del Niño y Redución de la Mortalidad Infantil. Para el tratamiento de los datos documentales optouse por la técnica de análisis de contenido, lo que permitió identificar las proposiciones relativas al atendimiento a los niños en la atención básica a através de las seguintes dimensiones: tecnologias asistenciales y tecnologias inter relacionales. En las tecnologias asistenciales fueran identificadas las seguintes categorias: acciones de promoción de la salud, acciones educativas, acciones de vigilancia en salud y acciones clínicas. En las tecnologias inter relacionales identificouse los seguintes ejes: humanización del cuidado, acogida, vinculo y responsabilización y trabajo en equipo. Estes documentos, aunque apunten la mudanza del modelo de atención a la salud del niño aún dejan claras características del modelo médico hegemonico, principalmente la estrategia AIDPI que dá prioridad el niño enfermo. Identificouse inúmeras contradiciones entre los documentos analizados y lo que propone el SUS y de acuerdo con la perspectiva de la integralidad. De un modo general los documentos analizados priorizan acciones de prevención y la recuperación de la salud de la población infantil. Para que las acciones propuestas concretizense, ellas devem ser conjuntas y pactadas por los profisionales de la área de la salud en todos los niveles de atención. Las finalidades de esas propuestas giran en torno de un nuevo modelo de asistencia a el niño para la atención básica, bien como la reducción de la mortalidad infantil y creación de una red de asistencia integral y humanizada. Las transformaciones y avances conquistados en el ámbito de la atención a la salud són inmensos desde la instituicióin del SUS, y especificamente después de la consolidación del PSF como eje reorientador del modelo de atención básica; sin embargo, pautandose en la perspectiva de la integralidad, en la atención a la salud del niño aún se tiene un largo camino a recorrer, que requiere el esfuerzo colectivo por parte de los profisinales, gestores e comunidad. Palabras Clave: Atención Primaria a la Salud; Políticas de Salud; Salud del Nino
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
ESF Equipe Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan Americana de Saúde
PACS Programa Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PNH Política Nacional de Humanização
PSF Programa Saúde da Família
SUS Sistema Único de Saúde
TRO Terapia de Reidratação Oral
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
USF Unidade Saúde da Família
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 11
2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 27
2.1 GERAL........................................................................................................ 27
2.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................ 27
3 METODOLOGIA DO ESTUDO .................................................................... 28
3.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................... 28
3.2 FONTE DE INFORMAÇÕES .................................................................... 30
3.3 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................ 31
4 DOCUMENTOS ANALISADOS .................................................................... 34
4.1 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA - PORTARIA 648/GM,
DE 28 DE MARÇO DE 2006 (BRASIL, 2006A).................................................. 34
4.2 ESTRATÉGIA ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS
PREVALENTES NA INFÂNCIA (BRASIL, 2003) ............................................. 35
4.3 AGENDA DE COMPROMISSOS PARA A SAÚDE INTEGRAL DA
CRIANÇA E REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL (BRASIL, 2004A)37
5 PROPOSIÇÕES TECNOLÓGICAS PARA A ATENÇÃO À SAÚDE DA
CRIANÇA................................................................................................................. 39
5.1 TECNOLOGIAS ASSISTENCIAIS........................................................... 39
5.1.1 Ações de Promoção da Saúde ................................................................ 39 5.1.2 Ações Educativas ................................................................................... 47 5.1.3 Ações de Vigilância em Saúde............................................................... 55 5.1.4 Ações Clínicas........................................................................................ 68
5.2 TECNOLOGIAS INTER-RELACIONAIS ................................................ 77
5.2.1 Humanização do Cuidado ...................................................................... 78 5.2.2 Acolhimento........................................................................................... 81 5.2.3 Vínculo e Responsabilização ................................................................. 88 5.2.4 Trabalho em Equipe ............................................................................... 91
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................... 95
7 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 101
11
1 INTRODUÇÃO
Este estudo pretende discutir as proposições políticas que orientam
a assistência à população infantil na atenção básica, a partir da perspectiva da
integralidade.
A criança tem sido alvo de muitos estudos e destaque nas
proposições políticas, devido a sua vulnerabilidade e por considerar-se que,
contribuindo no atendimento às suas necessidades de saúde, maior a probabilidade
dela atingir a idade adulta com qualidade de vida.
A atenção à saúde prestada à criança tem sido prioridade no âmbito
governamental também em função dos índices de mortalidade infantil, que, embora
tenham sido reduzidos nos últimos anos, ainda permanecem elevados em algumas
regiões do Brasil.
Ao longo do tempo, percebe-se que, em cada período histórico,
houve inúmeras transformações nas diretrizes das políticas de saúde voltadas à
população infantil. Essas diretrizes partem de um importante indicador, a
mortalidade infantil, que reflete não apenas o nível de saúde, mas a qualidade de vida
da população.
Mais recentemente, a taxa de mortalidade de menores de cinco
anos vem sendo incorporada como um indicador fundamental do desenvolvimento
humano e, por conseguinte, um importante indicador da situação da infância em um
país. A mortalidade infantil reflete o resultado final do processo de desenvolvimento
da criança, no qual participam uma grande variedade de fatores: a saúde nutricional e
o conhecimento das mães sobre a saúde; o nível de imunização e o uso da Terapia de
Reidratação Oral (TRO); a disponibilidade de serviços de saúde materno-infantil, de
renda e de alimentos, de água limpa e saneamento básico; e a segurança do meio
ambiente da criança (UNICEF, 1998).
Os índices de mortalidade infantil no Brasil, embora tenham sido
reduzidos na última década, ainda são altos. Em 1980, segundo o Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE), o índice era de 82,8 óbitos por mil nascidos vivos;
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em 2006, ano da estimativa mais recente, esse índice chegou a 20 mortes por mil
nascidos vivos. O Brasil melhorou 27 posições no ranking da taxa de mortalidade na
infância (menores de 5 anos), segundo o relatório Situação Mundial da Infância 2008
– Sobrevivência Infantil, divulgado pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF). O relatório avalia a situação geral da primeira infância (crianças de até 6
anos de idade) em 194 países. (UNICEF, 2007).
Apesar da acentuada redução da mortalidade infantil, resultado do
compromisso estabelecido por estados e municípios e também pela sociedade civil, o
nosso país ainda não alcançou a meta adequada preconizada pela OMS, que é uma
taxa menor que 20 óbitos para cada mil crianças nascidas vivas.
As principais causas da mortalidade infantil estão ligadas
diretamente às condições socioeconômicas e culturais e a dificuldades de acesso aos
serviços de saúde. É contundente saber que a maioria dessas mortes precoces pode
ser evitada.
Os desafios para implantar e implementar ações em prol da saúde
da criança são inúmeros e complexos. Nessa perspectiva, Samico (2003) diz que há
que se caracterizar a morbimortalidade infantil como uma etapa fundamental para um
melhor entendimento e uma atuação otimizada à atenção à criança, apreendida em
toda sua complexidade e dinamismo.
Diante disso, os serviços e o sistema de saúde têm papel
fundamental na implementação de políticas que contribuam para a diminuição dos
índices de morbimortalidade no país.
Nesse sentido, o século XX foi marcado por discussões em torno da
proteção e defesa da vida deste grupo, surgindo inúmeras propostas tanto em nível
nacional como internacional, sobre a melhoria da assistência e das condições de vida
da população infantil (MALVEIRA & SOUZA, 1998).
Essas autoras destacam as propostas difundidas internacionalmente
pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), que, além da Conferência de Alma Ata sobre a saúde,
abrange a Declaração Universal dos Direitos da Criança (ONU, 1959) e a Reunião de
Cúpula em Favor da Infância (ONU, 1990).
13
Há mais de 17 anos o Brasil assinou, ao lado de mais de 160 países,
a “Declaração Mundial sobre a Sobrevivência, a Proteção e o Desenvolvimento da
Criança”, durante o Encontro Mundial de Cúpula pela Criança, realizada em Nova
Iorque, em 1990. Nessa reunião, os líderes mundiais, e entre estes o Brasil, se
comprometeram a trabalhar em favor da saúde e dos direitos das crianças e das mães,
a combater a desnutrição e o analfabetismo e a erradicar as doenças que têm causado
a morte de milhões de crianças a cada ano (BRASIL, 2002a).
Segundo Malveira e Souza (1998), essas iniciativas resultaram em
programas e políticas para sanar distorções econômicas e sociais que determinam a
precariedade das condições de vida e de sobrevivência infantil.
O que se propunha para a assistência voltada à criança era
substituir os programas verticalizados e centralizados por outros mais abrangentes,
que priorizassem ações mais integrais e resolutivas, as quais permitissem enxergar a
criança como um todo, ou seja, como um ser biopsicossocial.
Assim, em 1984, no Brasil, foi criado o Programa de Assistência
Integral à Saúde da Criança (PAISC), considerado um grande marco assistencial e
uma política de universalização da assistência em saúde, que tinha como objetivo
diminuir os fatores determinantes da morbimortalidade no país (BRASIL, 1984).
Este programa foi elaborado a fim de possibilitar a criação de elos
entre a população e os serviços de saúde, através do acompanhamento sistemático do
crescimento e desenvolvimento de crianças menores de cinco anos. Os serviços
deveriam estar preparados para resolver, a partir da unidade básica de saúde, a
maioria dos problemas de saúde das crianças, e intervir nos determinantes que atuam
no seu processo saúde-doença (BRASIL, 1984).
O PAISC, enquanto uma política de saúde pública, configurou-se
como um modelo assistencial voltado para a criança, centrado no desenvolvimento
de cinco ações básicas: Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento
Infantil; Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno; Programa de Controle das
Diarréias e Terapia de Reidratação Oral; Programa Ampliado de Imunização e
Programa de Assistência às Infecções Respiratórias Agudas (BRASIL, 1984). Essas
ações visavam a promover a saúde da criança de forma integral, com tecnologias
simples e eficazes.
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Durante a implantação do PAISC, vários treinamentos foram
oferecidos pelos técnicos do Ministério da Saúde aos profissionais das secretarias
estaduais e municipais de saúde. Com a implementação deste programa, ocorreu a
mudança do cartão de vacinas com a introdução da curva de crescimento chamada de
“caminho da saúde” e a adoção de protocolos específicos para a abordagem das
crianças com doenças diarréicas e respiratórias agudas, favorecendo a resolução dos
problemas demandados na esfera da atenção primária (SILVA, 2006). Foi a partir do
PAISC que se introduziu o primeiro Cartão da Criança, para o acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento individual de crianças nas unidades de saúde
(BRASIL, 2002a).
Para Figueiredo (2001), o conjunto das ações do PAISC visava a
assegurar a integralidade na assistência prestada pelos serviços de saúde, deslocando
o enfoque de uma assistência baseada em patologias para uma modalidade de
atenção que contemplaria a criança no seu processo de crescimento e
desenvolvimento. As ações básicas propostas para a assistência à saúde da criança se
fundamentaram numa política, cujas atividades prioritárias caracterizavam-se por alta
eficácia na resolução dos problemas específicos de saúde, baixo custo e
complexidade adequada para execução nos vários níveis dos serviços.
No entendimento de Malveira (1998), as ações assistenciais do
PAISC, que fizeram parte de uma filosofia de atenção integral, inseriam-se em uma
realidade que não as favoreciam, devido à fragilidade e fragmentação das ações
oferecidas pelos profissionais da rede de serviços, o que gerava o uso inadequado ou
desnecessário de tecnologias de diagnóstico e tratamento.
O que se observava nos serviços de saúde na década de 1980
quando o PAISC foi proposto, era a predominância de uma assistência medicalizante,
uma prática de pronto atendimento, na qual os problemas de saúde mencionados
pelas mães eram prontamente atendidos de forma focalizada na doença. Este
atendimento curativo mantinha a hegemonia do profissional médico perante a
comunidade e descaracterizava a proposta e as ações de promoção de saúde e
prevenção de doenças.
As ações implementadas pelo PAISC auxiliaram na redução da
mortalidade infantil, porém os índices ainda permaneciam elevados (SILVA, 2006).
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Por isso, na década de 1990, vários programas, projetos e estratégias foram propostos
para a implementação no SUS, tendo em vista a melhoria dos indicadores de
morbimortalidade infantil.
Para ajudar a reduzir a mortalidade materna e infantil, foi criado o
Programa de Agentes Comunitários (PACS), considerado transição para o Programa
Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 1997). A permanência do agente comunitário em
sua comunidade, favorecendo a entrada da população na unidade básica de saúde
trouxe resultados promissores para a saúde infantil e redução dos óbitos nesta faixa
etária.
Contudo, dada a permanência desse problema, em 1995, o
Ministério da Saúde propôs o Projeto de Redução da Mortalidade Infantil, que
continha ações para reduzir a mortalidade infantil, com a responsabilização de órgãos
governamentais e entidades não governamentais (SILVA, 2006).
Como os investimentos governamentais para a promoção do
aleitamento materno, iniciados no final dos anos 1970, não resultaram em melhora de
cobertura desta prática, o Ministério da Saúde, ainda na década de 1990, propôs
projetos e algumas iniciativas intersetoriais, dentre elas, o Carteiro Amigo, Bancos
de Leite, Bombeiros da Vida e Iniciativa Hospital Amigo da Criança, visando a
aumentar os índices de aleitamento materno no país (SILVA, 2006).
Outra estratégia implementada para fortalecer e organizar a atenção
básica foi a Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), em
1996. A AIDPI apresenta uma nova faceta na abordagem à saúde da criança no
primeiro nível de assistência. Essa estratégia visa a integrar as ações de promoção e
prevenção de agravos, com atividades de assistência e tratamento das doenças mais
freqüentes na infância, reduzindo as mortes e as doenças mais comuns em crianças
menores de cinco anos de idade. As equipes dos programas Agentes Comunitários de
Saúde e Saúde da Família são capacitadas para prestar uma atenção de qualidade à
criança com base na proposta da AIDPI (BRASIL, 2003).
A estratégia AIDPI foi uma iniciativa da Organização Mundial da
Saúde, concebida com o objetivo de assistir à criança integralmente e tem
proporcionado a capacitação dos profissionais do Programa Saúde da Família (PSF)
para atender às necessidades da criança na atenção básica.
16
Santos (2004), ao avaliar a implementação da AIDPI no Estado da
Bahia, aponta que esta foi facilitada pela existência de estrutura e organização da
rede de saúde e que o desempenho assistencial foi considerado satisfatório, apesar da
resistência dos profissionais em aplicar a sistematização do atendimento clínico
individual preconizado pela estratégia. Esta autora considera que existe a necessidade
de maior integração do processo de implantação e implementação da AIDPI com o
PSF, para que a rede de atenção preste uma assistência integral à criança.
Outras ações voltadas não exclusivamente para o âmbito da saúde
foram propostas ainda na década de 1990, dentre elas, destacam-se a Campanha do
Registro Civil, resultado da parceria entre os Poderes Executivo, Legislativo e
Judiciário, que tinha como objetivo, melhorar os sistemas de informações referentes
aos nascidos vivos e, conseqüentemente, do indicador de mortalidade infantil, além
de resguardar o direito das crianças (SILVA, 2006).
Considerando que a violência é hoje um problema de saúde pública
no Brasil, e a população infantil, em processo de crescimento e desenvolvimento, é
mais vulnerável aos diversos tipos de violência, o Ministério da Saúde em parceria
com a Sociedade Brasileira de Pediatria e Secretaria dos Direitos Humanos do
Ministério da Justiça propuseram a Campanha de Prevenção de Acidentes e
Violência na Infância, com medidas de prevenção nessa área, enfocando a criança no
âmbito da atenção no SUS (BRASIL, 2002a).
A proposição mais recente para a atenção à saúde da criança é o
documento lançado pelo Ministério da Saúde, em 2004, a “Agenda de Compromissos
para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”. Esse
documento define as principais diretrizes que devem ser seguidas no
desenvolvimento de políticas de atenção à criança (BRASIL, 2004a).
Essa proposta visa a apoiar a organização da assistência à
população infantil e possibilitar que os gestores e profissionais de saúde identifiquem
as ações prioritárias para a saúde da criança. Ela propõe a definição de diretrizes para
identificação de linhas de cuidado integral que devem constar no “cardápio básico”
para o funcionamento adequado dos serviços e de toda a rede de atenção à saúde da
criança no nível local, visando a atender as reais necessidades de saúde desta
população (BRASIL, 2004a).
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A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e
Redução da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004a) apresenta linhas de cuidado para
a atenção integral à saúde da criança, com o objetivo de organizar a assistência de
saúde. São elas: ações de saúde da mulher: atenção humanizada e qualificada;
atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido; triagem neonatal:
teste do pezinho; incentivo ao aleitamento materno; incentivo e qualificação do
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; alimentação saudável e
prevenção do sobrepeso e obesidade infantil; combate à desnutrição e anemias
carenciais; imunização; atenção às doenças prevalentes; atenção à saúde bucal;
atenção à saúde mental; prevenção de acidentes, maus tratos/violência e trabalho
infantil; e atenção à criança portadora de deficiência.
Essas linhas de cuidado são apresentadas como uma estratégia para
superar a desarticulação entre os diversos níveis de atenção em saúde e garantir a
continuidade do cuidado integral, desde as ações de promoção às de tratamento e
reabilitação, com um fluxo ágil e oportuno em cada nível de atenção, com referência
e contra-referência responsável até a recuperação completa da criança (BRASIL,
2004a).
Este documento também destaca as estratégias que devem nortear a
ação das unidades de saúde e da rede como um todo, visando ao cumprimento dos
objetivos de promover a saúde e reduzir a morbimortalidade infantil. As estratégias
são: vigilância à saúde pela equipe de atenção básica; vigilância da mortalidade
materna e infantil; educação continuada das equipes de atenção à criança; e
organização de linhas de cuidado (BRASIL, 2004).
As ações políticas que vêm sendo propostas ao longo do tempo em
prol da atenção à saúde da criança nem sempre funcionam conforme o proposto.
Ainda nos deparamos com um alto índice de mortalidade infantil no país,
especialmente na região nordeste. São vários os fatores a serem enfrentados para
reverter este lamentável quadro de saúde da população infantil; estes englobam
responsabilidade política dos governantes e dos profissionais de saúde em prol da
mudança efetiva do modelo assistencial vigente, que valoriza a doença, o
procedimento, a assistência individual.
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Em conformidade com estes aspectos é que diversas discussões no
âmbito acadêmico e de órgãos/setores da área da saúde vêm sendo empreendidas.
Nesse conjunto, inserem-se os investimentos em prol da construção de um modelo de
atenção mais coerente com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.
Paim (2003, p. 568), enfatizando a dimensão do processo de
trabalho, define modelo de atenção ou modelo assistencial como
uma forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma espécie de lógica que orienta a ação, uma maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas práticas ou processos de trabalho em saúde.
Para sanar os impasses evidenciados pelo modelo médico
hegemônico vigente, que tem nas ações e saberes médicos a centralidade dos modos
de fazer a assistência (FRANCO & MERHY, 1999), percebeu-se a necessidade de
construir um novo modo de operar o trabalho em saúde, orientado para a
integralidade da atenção.
A produção de serviços de saúde, atualmente no Brasil, caracteriza-
se por um momento de transformações em torno da construção de um novo modelo
de atenção. Nesse sentido, a atenção básica se expande e se fortalece como núcleo
reorientador do modelo assistencial em saúde, via estratégia do Programa Saúde da
Família (PSF).
Embora rotulado como programa, o PSF, por suas especificidades,
foge à concepção usual dos demais programas concebidos pelo Ministério da Saúde,
e, a partir de 1997, passou a ser caracterizado como estratégia, que possibilita a
integração e promove a organização das atividades em um território definido, com o
propósito de enfrentar e resolver os problemas identificados (BRASIL, 1997).
Em março de 2006, através da Portaria nº 648/GM, o Ministério da
Saúde aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de
diretrizes e normas para a organização da atenção básica e especificamente para o
Programa Saúde da Família e Programa Agentes Comunitários de Saúde (BRASIL,
2006a).
19
Esta política reafirma o PSF como estratégia prioritária para
reorganizar a atenção básica no Brasil, de acordo com os preceitos do SUS
definindo-a como:
[... ] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social (BRASIL, 2006a, p.10).
No documento da Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL,
2006, p.11), se estabelece o acesso universal e a integralidade como fundamentos da
atenção básica. Nos seus termos:
a) Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, que se caracterizam como porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, de acordo com o princípio da equidade;
b) Efetivar a integralidade através da integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços.
O PSF representa, certamente, a proposição de mais amplo alcance
para a reorganização da atenção básica já posta em prática no Brasil. Ainda que a
introdução do PSF no cenário brasileiro não esteja completamente implementada, é
evidente a eficácia deste modelo, melhorando o acesso aos serviços de atenção à
20
saúde, a relação das pessoas que demandam os cuidados com a equipe do PSF e dos
indicadores de saúde (MENDES, 2002) e, portanto, a integralidade da atenção à
saúde.
O PSF vem ao encontro das propostas de mudanças inspiradas na
Reforma Sanitária e nos princípios do SUS, elegendo como uma das prioridades o
estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-
responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população (BRASIL, 1997).
Essas mudanças visam à reversão do modelo assistencial vigente, calcado na clínica,
no atendimento individual, procedimento-centrado e que priorizava o atendimento à
demanda espontânea.
O PSF toma a família como objeto de atenção, a partir do ambiente
no qual esta vive, estabelecendo vínculos e compromissos entre os profissionais de
saúde e a família, permitindo uma melhor compreensão do seu processo saúde-
doença.
A família apoiada em ações do Estado tem o direito e o dever de
promover a saúde e interferir no processo saúde-doença de seus membros,
principalmente deste ser tão vulnerável que é a criança. Por este motivo, precisamos
não só ter claro a compreensão do conceito de família que utilizamos para
desenvolver nossas práticas, mas também, quais os modelos de família que temos
hoje nas USF.
A unidade familiar sofreu inúmeras transformações no decorrer das
últimas décadas, influenciada pelo contexto histórico sociocultural. Nos dias atuais, a
visão de família composta pelo núcleo pai, mãe e filhos (família nuclear), já sofreu
divergências, tornando-se comum diversas formas de organização familiar.
Gaíva (2006), ao abordar a família como unidade do cuidado de
enfermagem na atenção à saúde da criança, reafirma esta idéia mostrando que no
cotidiano do cuidado à criança, os profissionais de saúde deparam com uma enorme
elasticidade de configuração familiar, tais como
[...] de pais solteiros, mistas, só de mãe, pais adotivos, família recomposta (após uma experiência não bem-sucedida, ocorre nova tentativa de estruturação familiar) e família homossexual (resultante da união de pessoas do mesmo sexo) (GAÍVA, 2006, p. 65).
21
Portanto, os profissionais de saúde, independente do local onde
atuam, não podem tomar a família como uma verdade universal e ignorar a
especificidade e diversidade de contextos culturais (TRAD & BASTOS, 1998).
No PSF, a família deve ser vista como elemento fundamental das
práticas assistenciais, pois é ela que se responsabiliza pelo cuidado da criança,
promovendo seu bem-estar social. Por isso, os profissionais devem considerar as
diversas constituições familiares e suas singularidades, acompanhando as
transformações decorrentes de cada nível socioeconômico e cultural para que a
criança receba uma assistência integral e de qualidade.
As Unidades de Saúde da Família (USF) são responsáveis pela
saúde da população de um território político-geográfico (área adstrita) onde vive um
determinado número de pessoas. O Ministério da Saúde estipulou de 600 a 1000
famílias, correspondendo a 2.400 a 4.500 habitantes, sob a responsabilidade de uma
equipe de saúde que é constituída por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de
enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde. Todas as famílias desse
território são cadastradas pela equipe de saúde da Família (ESF), e, a partir desse
cadastramento, a equipe realiza o diagnóstico da comunidade, identificando as
pessoas ou as famílias consideradas de risco, ou seja, que precisam de atenção
especial, de forma a priorizar as ações programáticas requeridas para o
enfrentamento dos problemas identificados. Esse vínculo estabelecido entre equipe e
família proporciona um espaço para discussão de hábitos saudáveis e permite
conjugar as ações de promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e
reabilitação da saúde (BRASIL, 1997).
O PSF, como estratégia de mudança do modelo de atenção básica,
no que diz respeito à atenção à saúde da criança, exige um processo de mudança na
atuação individual e coletiva dos profissionais para a efetivação da integralidade,
preocupando-se com a dimensão biológica, cultural, psicológica e de cidadania da
população infantil.
No que se refere à assistência à saúde da criança no PSF, Del
Ciampo et al (2006) afirmam que esta deve garantir o pleno crescimento e
desenvolvimento da criança, para que se torne um adulto saudável e capaz, bem
22
como reduzir as elevadas taxas de morbidade e mortalidade ainda verificadas em
diversas regiões brasileiras.
A assistência à população infantil no PSF tem por objetivo
contemplar a promoção da saúde, prevenção de agravos e educação da criança e seus
familiares, por meio de orientações antecipatórias aos riscos de agravos à saúde,
oferecendo medidas preventivas mais eficazes, ou seja, priorizando a saúde da
criança em vez da doença (DEL CIAMPO et al, 2006).
Nesse sentido, Mello e Andrade (2006) complementam que a
assistência à saúde da criança, realizada pela equipe de saúde da família em seu
domicílio deve trabalhar conhecimentos, hábitos e relações familiares, em prol da
proteção da saúde e da promoção da qualidade de vida da criança. Acompanhar o
desenvolvimento da criança no ambiente domiciliar permite observar como ela se
comporta dentro de seu contexto ambiental, cultural e familiar.
O cuidado com a criança no PSF começa já no pré-natal da mãe.
Nesse momento, esta recebe assistência para tornar a gestação saudável propiciando
o adequado crescimento e desenvolvimento de seu filho. O atendimento da criança
na USF é estruturado conforme o Calendário Mínimo de Consultas para a
Assistência à Criança, estabelecido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002b), que
propõe sete consultas no primeiro ano de vida, duas no segundo e uma por ano, a
partir do terceiro ano de vida até a criança completar seis anos de idade.
A base estruturante dessa assistência é o acompanhamento do
crescimento desenvolvimento da criança, atentando para situações de aleitamento
materno, imunização, infecções respiratórias agudas, diarréia, uso de reidratante oral,
mensuração de dados antropométricos e verificação de atividades psicomotoras de
acordo com a idade da criança, além da alimentação, hospitalização e outras
intercorrências, pautando-se na observação da criança e atividades de educação em
saúde, construída em conjunto com a mãe e a família, dentro do contexto a qual está
inserida (MELLO & ANDRADE, 2006). Essas ações devem ser realizadas em
conjunto por toda a equipe multiprofissional da USF.
Del Ciampo et al (2006), ao apresentarem uma proposta de
atendimento em Puericultura desenvolvida no contexto das atividades do Programa
23
de Medicina de Família, propõem ações assistenciais que possam ser incorporadas às
atividades do PSF, com os seguintes objetivos:
• Vigiar o crescimento físico e o desenvolvimento
neuropsicomotor e intelectual;
• Ampliar a cobertura vacinal;
• Promover a educação alimentar e nutricional;
• Promover a segurança e a prevenção de acidentes;
• Promover a prevenção de lesões intencionais, principalmente
no ambiente doméstico;
• Estimular a promoção da saúde e a prevenção das doenças mais
comuns na comunidade;
• Promover a higiene física e mental e a prática de atividades de
lazer adequadas às faixas etárias;
• Propiciar a socialização, estimulação cultural e adaptação da
criança e do adolescente em seu meio social.
Essa proposta de atendimento em Puericultura, elaborada pelos
autores citados, coaduna com os princípios norteadores do Programa Saúde da
Família, visto que ambos enfocam a vigilância em saúde e priorizam a promoção da
saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. Diante disso, tanto a proposta
apresentada, como o PSF, estão estruturados para oferecer a atenção à saúde da
criança e têm como prioridade garantir o bem-estar da criança e o desenvolvimento
efetivo nos aspectos físicos, emocionais e sociais.
Vimos que as ações propostas pelo Programa Saúde da Família
permitem assistir a população infantil de forma mais ampla, influenciando
efetivamente no seu processo saúde–doença. Porém a equipe de saúde da família
enfrenta diversos obstáculos na concretização da atenção integral e contínua à saúde
da criança.
Mello & Andrade (2006), ao refletirem sobre a atuação do
enfermeiro junto à população infantil em uma Unidade de Saúde de Família, em um
município mineiro, observaram que um dos limites encontrados pela equipe em
relação à adesão ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança
24
na unidade de saúde refere-se à longa distância de boa parte da população da área de
abrangência até a USF, o que dificulta o acesso das famílias à mesma.
Entre outros fatores importantes a serem enfrentados pelos
profissionais na atenção à criança no Programa Saúde da Família, estão as precárias
condições socioeconômicas, a exclusão social, a alta incidência de pais e mães
alcoólatras e a falta de motivação e de comprometimento com o cuidado em saúde
demonstrada por muitos usuários (MELLO & ANDRADE, 2006).
A assistência integral à saúde da criança no PSF ainda é um
processo em construção, situado em uma prática que busca a mudança do modelo
assistencial, até então centrado na doença, que requer novas formas de assistir esta
população. O atendimento pela equipe de saúde da família, baseado na promoção de
saúde com novas práticas e tecnologias, permite constituir uma atenção mais
integrada, mais humanizada e com a responsabilidade de tornar essas crianças,
adultos saudáveis e felizes.
A integralidade como princípio norteador na assistência à criança
na atenção básica aponta para a necessidade de superação do modelo médico-
hegemônico.
O princípio da integralidade consiste no direito que as crianças têm
de serem atendidas adequadamente no conjunto de suas necessidades, e no dever do
Estado em oferecer serviços de saúde organizados para atender essas necessidades.
Essas devem ser atendidas em todos os níveis de assistência, por meio de ações de
promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação (PRADO, 2005).
A integralidade está entre as diretrizes básicas do Sistema Único de
Saúde, publicadas na Constituição Brasileira de 1988. O texto constitucional não
utiliza este termo, e sim “atendimento integral” (BRASIL, 1988, art.198). Entretanto,
o termo integralidade tem sido utilizado correntemente para designar exatamente esta
diretriz (MATTOS, 2006).
Para Mendes (2002), a integralidade na atenção básica exige um
conjunto de ações realizadas pela equipe que atenda às necessidades mais comuns da
população, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à
saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais
que causam as doenças.
25
De acordo com Mattos (2006), o princípio da integralidade está
associado e depende de aspectos relacionados às políticas governamentais, à prática
dos profissionais de saúde e à organização contínua dos processos de trabalho nos
serviços de saúde.
No que concerne ao sentido de integralidade relacionado às
respostas governamentais aos problemas de saúde, Mattos (2006) destaca que este se
configura fundamentalmente pela recusa em objetivar e recortar os sujeitos sobre os
quais a política de saúde incide, o que amplia o horizonte de problemas a serem
tratados pela política. Outro sentido destacado por esse autor é o que expressa a
convicção de que cabe ao governo responder a certos problemas de saúde pública, e
que essa resposta deve incorporar tanto as possibilidades de prevenção como as
possibilidades assistenciais.
As políticas que são desenhadas para dar respostas a um
determinado problema de saúde, ou às necessidades de certos grupos específicos, não
devem considerar somente as especificidades biológicas, mas também as
culturalmente ligadas à criança (MATTOS, 2006).
Considerando que os conteúdos das políticas de saúde são
fundamentais para direcionar os processos e as práticas assistenciais dos modelos de
atenção à saúde na perspectiva da integralidade (MATTOS, 2006), esse estudo
discute proposições para a atenção à criança presentes em documentos estratégicos
da política nacional com implicações para esse grupo, elegendo, para tal, duas
dimensões: as práticas assistenciais e inter-relacionais, por considerá-las essenciais
na consecução da integralidade.
Esse estudo faz parte da pesquisa “Ferramentas de monitoramento
e avaliação da Estratégia Saúde da Família em municípios de Mato Grosso,
vinculado ao Grupo de Pesquisa Argos da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), que tem como objetivo construir
ferramentas de monitoramento e avaliação do processo de implantação do PSF, com
ênfase no processo de trabalho assistencial dirigido a sujeitos e famílias, aplicáveis
aos municípios de pequeno e médio porte de Mato Grosso.
O que se pretende com este estudo é discutir as proposições
políticas que orientam a assistência à população infantil na atenção básica, a partir da
26
perspectiva da integralidade, por entender que, apesar de todos os avanços na atenção
à infância, esta ainda está centrada no atendimento individual e sem conseguir
atender integralmente as reais necessidades de saúde dessa população.
Este trabalho tem a seguinte questão norteadora: Quais as
tecnologias assistenciais e inter-relacionais que emergem da política nacional
referente à assistência à saúde da criança na atenção básica na perspectiva da
integralidade?
Entende-se que os resultados deste estudo possam contribuir no
processo de construção de um novo modelo de atenção à saúde da criança que
realmente preste atenção integral em resposta às necessidades biopsicossociais desse
segmento.
27
2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Discutir as proposições relativas à assistência à criança no âmbito
da atenção básica, presentes em políticas nacionais para a infância.
2.2 ESPECÍFICOS
• Identificar proposições relativas às práticas assistenciais e
inter-relacionais;
• Correlacionar tais proposições à perspectiva da atenção
integral à criança.
28
3 METODOLOGIA DO ESTUDO
3.1 TIPO DE ESTUDO
Consoante ao objeto deste estudo, proposições políticas que
orientam a assistência à população infantil no âmbito da atenção básica, elegeu-se a
abordagem qualitativa.
Minayo (2006, p.10) afirma que
[...] as metodologias de pesquisa qualitativa são entendidas como aquelas capazes de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais, sendo estas últimas tomadas tanto no seu advento quanto na sua transformação, como construções humanas significativas.
A abordagem qualitativa permite uma compreensão dos valores de
um determinado grupo sobre um tema específico, assim como o estudo de políticas
públicas e sociais, do ponto de vista de sua formulação, aplicação técnica e dos
usuários a quem se destina (MINAYO, 2006).
Ressalta-se que nesse estudo a expressão “Política de Saúde” foi
tomada no sentido estrito de diretrizes, planos e programas de saúde propostas em
nível governamental (PAIM, 2003).
Paim (2003) define política de saúde como a intervenção do
Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e de seus
determinantes, bem como da produção, distribuição e regulação de bens, serviços e
ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade.
Para atender aos objetivos do estudo, a análise documental foi
escolhida devido ao fato de ser uma técnica adequada à análise de dados históricos
(LÜDKE e ANDRÉ, 1986), como compreendem as políticas de saúde.
29
A análise documental consiste em uma série de operações que
visam a estudar e analisar um ou vários documentos (RICHARDSON,1999).
Na perspectiva de Richardson (1999), os documentos constituem
todos os tipos de registros escritos que podem ser usados como fonte de informação
em uma pesquisa em função de seus objetivos.
Para Gil (1995), a pesquisa documental compartilha similaridades
com a pesquisa bibliográfica no tocante ao desenvolvimento e tratamento das
informações, embora se diferencie desta última pela natureza da fonte de dados:
documentos oficiais, leis, registros estatísticos, reportagens de jornal, cartas, diários,
biografias, elementos iconográficos, contratos, filmes, fotografias, gravações, etc.
As fontes de dados acima mencionadas representam uma valiosa
base, quase inesgotável, de informação, para as ciências sociais, pois condensam e
expressam, em geral, de maneira dispersa e fragmentária, as manifestações da vida
social em seu conjunto e em cada um dos seus setores. Vale destacar que a
observação documental não tem como objeto os fenômenos sociais, quando e como
eles ocorrem, mas as manifestações contidas nos registros de tais fenômenos e idéias
subjacentes à elaboração dos mesmos (RICHARDSON, 1999).
Lüdke e André (1986) também reforçam a defesa da valiosa
contribuição desse método para a pesquisa qualitativa, tanto no desvelar de aspectos
novos de um tema ou problema, quanto na complementaridade de outras técnicas de
investigação. Não obstante, Gil (1995) argumenta que tal método não responde
definitivamente a um problema, pois utiliza materiais que não receberam um
tratamento analítico ou que podem ser reelaborados frente aos objetivos de outro
estudo.
A análise documental empreende um trabalho minucioso através da
leitura e obtenção de dados. Lüdke e André (1986) destacam a riqueza e estabilidade
das informações contidas nos documentos, aspecto que torna possível (re) analisar
essas “fontes fixas” de dados repetidas vezes, assim como sustentar ou
ratificar/validar os resultados obtidos em outros estudos.
30
3.2 FONTE DE INFORMAÇÕES
Do ponto de vista operacional, para a construção teórica e análise
dos dados, utilizou-se como fonte de informações, além da literatura, diversos
documentos, portarias, normatizações do Ministério da Saúde relativos à política de
saúde no Brasil e, especificamente, à atenção à saúde da criança.
Optou-se por trabalhar com os documentos vigentes do Ministério
da Saúde, por ser este órgão quem formula as políticas voltadas para a atenção à
saúde da criança.
Diante dos inúmeros documentos publicados pelo MS nas últimas
décadas e que dizem respeito à Atenção Básica/PSF e à criança, elegemos dois
grupos de políticas vigentes.
O primeiro engloba o documento que orienta a política da atenção
básica:
• Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) – Portaria
648/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova a Política
Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para
o Programa Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS).
O segundo é composto por dois dos documentos mais recentes
relativos à organização da assistência à criança:
• Estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância (AIDPI)- Módulo Introdutório, que foi instituída em
1996 e incorporada em todas as políticas de atenção à saúde da
criança, caracterizando-se pela consideração simultânea e
integrada do conjunto de doenças de maior prevalência na
infância (BRASIL, 2003).
• Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e
Redução da Mortalidade Infantil, que apresenta a organização
das principais diretrizes que devem ser seguidas no
desenvolvimento de políticas de atenção à criança. Este
31
documento tem o intuito de orientar as ações de todos os
profissionais que lidam com a criança e é mais uma ferramenta
de trabalho dos gestores estaduais e municipais no processo de
reorganização da rede de assistência à infância nos seus vários
níveis (BRASIL, 2004a).
Estes dois documentos foram eleitos por serem os mais recentes na
atenção à saúde da criança, contemplarem assistência no âmbito da atenção básica e
portarem entre seus objetivos o desenvolvimento de uma atenção integral à
população infantil.
3.3 ANÁLISE DOS DADOS
Para o tratamento dos dados documentais, optou-se pela técnica de
análise de conteúdo para identificação das categorias empíricas, após a leitura
exaustiva dos documentos.
A análise de conteúdo parte de uma leitura de primeiro plano das falas, depoimentos e documentos, para atingir um nível mais profundo, ultrapassando os sentidos manifestos do material. Para isso, geralmente, todos os procedimentos levam a relacionar estruturas semânticas (significantes) com estruturas sociológicas (significados) dos enunciados e a articular a superfície dos enunciados dos textos com os fatores que determinam suas características variáveis psicossociais, contexto cultural e processo de produção da mensagem. Esse conjunto de movimentos analíticos, visa a dar consistência interna às operações (MINAYO, 2006, p.308).
A análise de conteúdo possibilita uma reflexão e um
desdobramento do que está por trás do instituído nos documentos, não tratando os
mesmos como portadores da verdade absoluta.
A utilização desta técnica requer atitude de vigilância crítica por
parte do investigador, dizendo “não” à simples leitura do real e ilusão de
32
transparência, visando a compreender na comunicação o que está além do expresso,
lutando contra as evidências (BARDIN, 1977).
De acordo com Bardin (1977), as fases da análise de conteúdo
devem ser organizadas respeitando uma ordem cronológica, as quais contemplam
três fases: a pré-análise; a exploração do material; e a inferência e interpretação. A
pré-análise é o momento em que se organiza a operacionalização e sistematização
das idéias do trabalho. As atividades a serem realizadas nessa etapa são constituídas
pela leitura superficial do material e a escolha dos documentos. Os documentos
escolhidos devem oferecer as informações necessárias para responder aos objetivos
da pesquisa.
A segunda fase, a exploração do material, consiste basicamente na
codificação das informações e definição das categorias de análise.
A última etapa, o tratamento dos resultados é o momento em que o
pesquisador realiza inferências e interpretações a partir das informações obtidas.
As categorias definidas a priori foram selecionadas com os dados
empíricos, a partir dos núcleos de sentidos extraídos dos documentos.
Nesse momento de ordenação dos dados, cada documento foi
identificado com a palavra DOC e um número correspondente (DOC 1, DOC 2 e
DOC 3), e cada unidade de registro foi identificada com um número definido
seqüencialmente para possibilitar a referência ao contexto do qual foi extraído (ex:
DOC1 12).
Considerando a importância das tecnologias assistenciais e inter-
relacionais para a atenção à saúde da criança na perspectiva da integralidade e ainda
pela dimensão técnico-assistencial ser considerada por vários autores, entre eles,
Merhy & Franco (2003) como o pilar na reorientação do modelo de atenção, optou-
se nesse estudo por trabalhar com esses dois componentes, embora o conteúdo das
políticas analisadas contemplassem outras dimensões da atenção à saúde da criança.
Na dimensão tecnologias assistenciais foram identificadas as
seguintes categorias: ações de promoção da saúde, ações de educação em saúde,
ações de vigilância em saúde, ações clínicas. Por sua vez, na dimensão tecnologias
inter-relacionais identificou-se as categorias: humanização, acolhimento, vínculo e
responsabilização e trabalho em equipe.
33
É importante destacar que concomitante à coleta e análise dos
dados, foi realizada uma revisão de literatura1 acerca dos temas relacionados ao
objeto desse estudo para subsidiar a discussão dos dados, possibilitando alcançar os
objetivos propostos. De acordo com Gomes (1994), essas duas etapas estão contidas
no mesmo movimento: o olhar atentamente para os dados da pesquisa.
Ainda, durante a fase de discussão dos dados, percebeu-se a
necessidade de retornar aos documentos eleitos por se ter identificado lacunas que
mereciam um melhor detalhamento e contextualização. Para Gomes (1994), muitas
vezes, os dados coletados não são suficientes para estabelecer conclusões e em
decorrência disso, deve-se retornar à fase de coleta de dados para suplementar as
informações que faltam.
Dessa forma, esse estudo possibilitou discutir as proposições
assistenciais e inter-relacionais para a criança na atenção básica, presentes nas
políticas nacionais para a infância.
1 Utilizaram-se como fontes bibliográficas artigos de periódicos da área da saúde, dissertações e teses, livros e materiais do Ministério da Saúde que tratam do tema estudado.
34
4 DOCUMENTOS ANALISADOS
Com o intuito de contextualizar os resultados desse estudo, antes de
discutir as categorias identificadas na análise, apresentar-se-á uma síntese dos três
documentos/proposições políticas estudados.
4.1 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA - PORTARIA 648/GM,
DE 28 DE MARÇO DE 2006 (BRASIL, 2006A)
Com o intuito de revitalizar a Atenção Básica à saúde no Brasil e
adequar as suas normas ao Pacto pela Saúde 2006, é criada pelo Ministério da Saúde
a Política Nacional de Atenção Básica, através da Portaria nº 648/GM de 28 de
março de 2006.
Essa Portaria, publicada pelo Ministério da Saúde, aprovou a
Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas
para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
A Portaria objetiva o fortalecimento da Atenção Básica, a qual
deve se constituir como a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde,
sendo o ponto de partida para a estruturação dos sistemas locais de saúde.
Para a construção dessa política foram reunidos diversos atores
políticos dos municípios, dos estados e da federação, e contou também com a
participação de membros da academia, profissionais da saúde, trabalhadores do SUS,
usuários e entidades representativas do sistema de saúde. As discussões realizadas
para alcançar o formato final desta política basearam-se nos eixos transversais da
universalidade, integralidade e equidade, em um contexto de descentralização e
controle social da gestão, princípios assistenciais e organizativos do SUS,
consignados na legislação.
35
Esse documento que aprova a Política Nacional de Atenção Básica
aponta para a redefinição dos princípios gerais, responsabilidades de cada esfera do
governo (municipal, estadual e União), infra-estrutura e recursos necessários,
características do processo de trabalho, atribuições dos profissionais, e as regras de
financiamento, incluindo as especificidades da Estratégia Saúde da Família.
Esse estudo deter-se-á na análise dos princípios da atenção básica,
características do processo de trabalho de atenção básica e do PSF e nas atribuições
dos membros das equipes de atenção básica e de saúde da família.
4.2 ESTRATÉGIA ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS
PREVALENTES NA INFÂNCIA (BRASIL, 2003)
A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância (AIDPI) é uma nova abordagem da atenção à saúde da criança proposta
originalmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações
Unidas (UNICEF), e posteriormente, pelo Ministério da Saúde.
A estratégia AIDPI, que foi incorporada em todas as políticas de
atenção à saúde da criança, caracteriza-se pela consideração simultânea e integrada
do conjunto de doenças de maior prevalência na infância, ao invés do enfoque
tradicional que busca abordar cada doença isoladamente, como se ela fosse
independente das demais doenças que atingem a criança e do contexto em que ela
está inserida. Essa estratégia tem, por finalidade, promover uma rápida e
significativa redução da mortalidade infantil, através da utilização de sinais e
sintomas que apresentem uma boa relação de sensibilidade e especificidade.
A implantação da AIDPI no Brasil foi amplamente discutida e
aprovada por técnicos e consultores dos diferentes programas do Ministério da Saúde
que atuam na área da criança, representantes de instituições governamentais e não
governamentais, da Sociedade Brasileira de Pediatria, de universidades e técnicos
das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. A adaptação do material
instrucional, produzido inicialmente pela OMS /OPAS, ocorreu em 1996 e obedeceu
36
às normas e diretrizes nacionais, levando em conta toda a diversidade epidemiológica
das distintas regiões do país.
As condutas preconizadas pela AIDPI incorporam todas as normas
do Ministério da Saúde relativas à promoção, prevenção e tratamento dos problemas
infantis mais freqüentes, como aqueles relacionados ao aleitamento materno,
promoção de alimentação saudável, crescimento e desenvolvimento, imunização,
assim como o controle dos agravos à saúde tais como: desnutrição, doenças
diarréicas, infecções respiratórias agudas e malária, dentre outros.
Em virtude das características dessa estratégia, sua implantação foi
priorizada nas regiões Nordeste e Norte, onde se situavam os municípios com
maiores índices de mortalidade infantil (acima de 40/1.000 nascidos vivos). Naquela
ocasião, foi proposto que a implantação da AIDPI fosse iniciada nos municípios com
os Programas do PSF e PACS implantados. Foi implantada inicialmente no Ceará,
Pará, Pernambuco e Sergipe, a partir de 1997, e contou com a adesão gradativa de
outros estados brasileiros. A operacionalização dessa estratégia vem sendo efetivada
principalmente pelas Equipes Saúde da Família.
Para a implementação dessa estratégia, o Ministério da Saúde
promoveu cursos de capacitação aos profissionais de saúde que atendem crianças nos
serviços de atenção Básica no Brasil. E para auxiliar esse curso, formulou um
material didático contendo 7 módulos assim compostos:
Módulo 1 – Introdutório;
Módulo 2 – Avaliar e Classificar a criança de 2 meses a 5 anos de
idade;
Módulo 3 – Identificar o tratamento;
Módulo 4 – Tratar a criança;
Módulo 5 – Aconselhar a mãe ou o acompanhante;
Módulo 6 – Atenção à criança de 1 semana a 2 meses de idade;
Módulo 7 – Consulta de Retorno.
Para efeitos desse estudo, foi analisado somente o módulo 1
(introdutório), por ser aquele que traz as diretrizes da estratégia.
37
4.3 AGENDA DE COMPROMISSOS PARA A SAÚDE INTEGRAL DA
CRIANÇA E REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL (BRASIL,
2004A)
Apesar dos investimentos em políticas de saúde para a infância nas
últimas décadas, os indicadores de saúde demonstram que ainda falta um longo
caminho a percorrer para garantir às crianças brasileiras o direito integral à saúde,
como assumido em nossas leis. Os índices de mortalidade infantil, apesar de sofrer
uma redução considerável, ainda são considerados altos.
Por isso, o Ministério da Saúde elaborou em 2004 a “Agenda de
Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”,
com o objetivo de concentrar esforços na organização da assistência à população
infantil, contemplando desde o primeiro atendimento, nas unidades básicas de saúde,
até a atenção especializada dos casos mais graves que exigem atendimento nas
unidades de média e alta complexidade.
Nessa Agenda estão organizadas as principais diretrizes que devem
ser seguidas no desenvolvimento de políticas de atenção à criança e é mais uma
ferramenta de trabalho para ajudar gestores estaduais e municipais no processo de
reorganização da rede de assistência à infância nos seus vários níveis e assim
construir um pacto em prol da redução da mortalidade infantil e pela garantia de uma
rede de assistência pública integral, qualificada e humanizada em benefício da
criança brasileira.
Também possui como finalidade atender todas as necessidades de
saúde e prover uma qualidade de vida para a criança de modo que ela possa crescer e
desenvolver todo o seu potencial.
A organização de uma rede integrada de assistência deve estar
apoiada nos princípios já garantidos pela Constituição Federal, no Estatuto da
Criança e do Adolescente e no Sistema Único de Saúde, como direito de acesso aos
serviços de saúde hierarquizados e com enfoque na integralidade do indivíduo e da
assistência, que garantam a resolubilidade e promovam a equidade. Deve incorporar
a organização do processo de trabalho integrado entre os agentes comunitários de
saúde, equipe de saúde da família, equipes de apoio, unidades básicas de saúde,
38
atenção especializada, serviços de urgências, ações complementares de assistência e
atenção hospitalar, além das ações intersetoriais que envolvem a criança e a família.
Esse documento assume o desafio de conformação de uma rede
única integrada de assistência à criança, apresentando uma linha de cuidado integral
com a identificação das ações prioritárias e as estratégias que devem nortear a ação
das unidades de saúde e da rede como um todo, visando ao cumprimento dos
objetivos de promover a saúde e reduzir a morbimortalidade para níveis aceitáveis.
O documento é organizado por capítulos assim divididos:
• Princípios norteadores do cuidado na saúde da criança;
• Linhas de cuidado da Atenção Integral da Saúde da Criança e
Redução da Mortalidade Infantil;
• Principais eixos das linhas de cuidado;
• Principais estratégias de ação;
• A organização dos serviços de saúde e da rede de atenção à
criança;
• Destaques para abordagem prioritária;
• Compromisso das unidades de saúde: “o que não pode deixar
de ser feito”;
• Instrumentos de Gestão dos serviços de saúde para a Atenção
Integral à Saúde da Criança.
39
5 PROPOSIÇÕES TECNOLÓGICAS PARA A ATENÇÃO À SAÚDE
DA CRIANÇA
Neste capítulo, apresentam-se as categorias que emergiram da
análise das proposições tecnológicas para o atendimento à criança na atenção básica.
Como já dito, as análises das proposições políticas da PNAB
(BRASIL, 2006a), da AIDPI (BRASIL, 2003) e da Agenda de Compromissos à
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004a),
foram agrupadas em duas dimensões: tecnologias assistenciais e tecnologias inter-
relacionais, cujos conteúdos constituem o objeto deste estudo.
5.1 TECNOLOGIAS ASSISTENCIAIS
Esta dimensão englobou quatro categorias que serão discutidas a
seguir: ações de promoção da saúde; ações educativas; ações de vigilância em saúde
e ações clínicas.
5.1.1 Ações de Promoção da Saúde
Mesmo sabendo que o aspecto conceitual de promoção da saúde
abarca as ações de educação em saúde, aqui neste estudo, optou-se por apresentá-los
isoladamente, considerando a perspectiva dos documentos analisados.
Diante das intensas mudanças sociais, econômicas e culturais,
principalmente no início deste século, a discussão acerca da promoção da saúde no
processo de trabalho das equipes de saúde tem ganhado um lugar de destaque.
40
O que prevalece atualmente nos serviços de saúde em nossa
realidade, ainda é o enfoque da prevenção de doenças, trazendo à tona, inclusive,
certa confusão entre esses dois conceitos e uma dificuldade por parte dos
profissionais em propor ações que promovam a saúde da população infantil.
Os estudos, debates e discussões da atualidade sobre essa temática
têm tornado o conceito de promoção de saúde mais compreensível entre os atores
sociais envolvidos no âmbito da saúde; porém, poucos sabem como aplicá-lo na
prática dos serviços de atenção básica.
De acordo com Gaíva & Mandú (2006), um dos principais desafios
na concretização das ações de promoção da saúde é aliar as ações que incidem no
estilo de vida individual com as ações mais abrangentes sobre a organização social, o
Estado e as comunidades.
Promover a saúde infantil alia-se a uma concepção mais ampla de
saúde, à medida que esta população é mais vulnerável e dependente de um complexo
maior de cuidados específicos por parte de sua família e do Estado.
Foi identificada nos documentos analisados neste estudo, PNAB
(BRASIL, 2006a), AIDPI (BRASIL, 2003) e Agenda de Compromissos...(BRASIL,
2004a), uma valorização da prática de promoção da saúde na infância, bem como de
estratégias a serem desenvolvidas para efetivá-la.
Nos princípios gerais da atenção básica definidos na PNAB
(BRASIL, 2006), a promoção da saúde aparece como uma importante ferramenta
para propiciar as possibilidades de viver de um modo mais saudável.
Numa concepção mais restrita de promoção da saúde, em que os
modos de viver são enfatizados como únicos responsáveis pela melhor qualidade de
vida da população, o indivíduo é visto como se fosse o único responsável pelo seu
bem-estar, pela sua qualidade de vida, como se não dependesse de outros fatores
externos.
Diante de uma diversidade conceitual sobre promoção da saúde,
percebe-se que os profissionais vêm empregando o termo principalmente no sentido
de atividades dirigidas à transformação dos comportamentos dos indivíduos, focando
seus estilos de vida, localizando-os no seio das famílias e, no máximo, no ambiente
cultural da comunidade em que se encontram. Nesse caso, as ações são dirigidas aos
41
riscos comportamentais passíveis de mudanças, os quais estariam sob controle dos
indivíduos, como, por exemplo, hábito de fumar, dieta, atividades físicas, direção
perigosa no trânsito etc (BUSS, 2000).
Para este autor, um conceito mais atual de promoção da saúde,
além desses aspectos citados, também se relaciona a fatores que estão fora do
controle dos indivíduos, bem como a interferência dos determinantes gerais sobre as
condições de vida. Este conceito sustenta-se no entendimento que
[...] a saúde é produto de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo um padrão adequado de alimentação e nutrição, e de habitação e saneamento; boas condições de trabalho; oportunidades de educação ao longo da vida; ambiente físico limpo; apoio social para as famílias e indivíduos; estilo de vida responsável e um espectro adequado de cuidados de saúde. As atividades estão mais voltados ao coletivo de indivíduos e ao ambiente físico, social, político, econômico e cultural (BUSS, 2000, p.4).
Corroborando com esse enfoque, a Política Nacional de Promoção
em Saúde (BRASIL, 2006b) menciona que os modos de viver têm sido abordados
numa perspectiva individualizante e fragmentada, colocando os sujeitos e as
comunidades como os únicos responsáveis pelas várias mudanças ocorridas no seu
processo saúde-doença durante a vida. Em uma abordagem mais ampla e atual, os
modos de viver não se referem apenas ao exercício da vontade individual e
comunitária, e sim, aos modos como os sujeitos e coletividade elegem determinadas
opções de viver como desejáveis, organizam suas escolhas e criam novas
possibilidades para satisfazer suas necessidades, desejos e interesses pertencentes à
ordem coletiva, uma vez que seu processo de construção se dá no contexto de sua
própria vida.
De forma mais abrangente, no SUS, a estratégia de promoção da
saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o
processo saúde-doença no país, potencializando formas mais amplas de intervir em
saúde. Esses determinantes são, por exemplo, violência, subemprego, desemprego,
falta de saneamento básico, habitação inadequada, dificuldade de acesso à educação,
42
fome, urbanização desordenada, qualidade do ar ameaçada e deteriorada (BRASIL,
2006b).
Diante disso, percebe-se que a promoção da saúde envolve ações
sobre determinantes que extrapolam o âmbito da saúde, necessitando o envolvimento
e a co-responsabilização de outros setores.
A PNAB (BRASIL, 2006a) apresenta, nas características do
processo de trabalho das equipes de atenção básica, o desenvolvimento de ações
intersetoriais voltadas para a promoção da saúde.
A intersetorialidade é ferramenta fundamental para a realização da
promoção da saúde infantil, pois surge como uma possibilidade de solução integrada
dos problemas da infância em sua totalidade, envolvendo os diversos setores: saúde,
educação, habitação, meio ambiente e outras dimensões sociais (PAPOULA, 2006).
A intersetorialidade guarda estreita relação com a promoção de
saúde e torna-se de fundamental importância na efetivação do modelo assistencial
usuário centrado, defendido nas atuais políticas públicas.
A Política Nacional de Promoção de Saúde (BRASIL, 2006b, p.17)
destaca que
[...] o processo de construção de ações intersetoriais implica na troca e na construção coletiva de saberes, linguagens e práticas entre os diversos setores envolvidos na tentativa de equacionar determinada questão sanitária, de modo que nele torna-se possível produzir soluções inovadoras quanto à melhoria da qualidade de vida. Tal processo propicia a cada setor a ampliação de sua capacidade de analisar e de transformar seu modo de operar a partir do convívio da perspectiva dos outros setores, abrindo caminhos para que os esforços de todos sejam mais efetivos e eficazes.
Na concepção de Campos (2004), a promoção de saúde é uma
importante resposta à medida que destaca ações intersetoriais como estratégia de
enfrentamento dos problemas quanto ao meio ambiente, à urbanização, à segurança
alimentar e nutricional, ao desemprego, à moradia, ao uso de drogas, entre outros.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), do mesmo modo,
destaca entre as ações de promoção de saúde, a abordagem de problemas relevantes
em saúde pública na atualidade, como violência urbana, violência doméstica, os
43
acidentes domésticos e do trânsito, os quais são causas importantes de morbidade na
infância e primeira causa de mortalidade a partir dos 4 anos de idade.
Para combater esses determinantes, o investimento em áreas que
transpassam os muros das unidades básicas de saúde requer uma ampla rede de
parcerias tanto de órgãos governamentais, como não-governamentais e,
principalmente, o envolvimento da comunidade.
Gaíva & Mandú (2006) destacam como relevantes medidas de
desenvolvimento e apoio social que se relacionam à promoção de saúde infantil: o
investimento em educação, habitação, alimentação, trabalho, geração de qualidade
físico-ambiental (melhoria do saneamento básico, água potável, redução da poluição
ambiental e toxidade alimentar, etc); a ampliação da oferta e qualidade de serviços de
saúde; e o acesso à justiça e à proteção jurídica ampla (que inclui principalmente a
proibição do trabalho infantil, o qual interfere no desenvolvimento da criança).
Dentre as ações intersetoriais para se promover a saúde da criança,
presentes na Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), estão as ações
promotoras de acesso à água tratada e esgotamento sanitário.
Ao definir os princípios norteadores do cuidado da saúde da
criança, a Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), também enfatiza o
desenvolvimento de ações coletivas com ênfase nas ações de promoção da saúde,
através de ações educativas nas escolas, creches, pré-escolas e unidades de saúde,
com interferências diretas sobre o ambiente e hábitos de vida, buscando-se uma
qualidade de vida saudável.
Oliveira (2007), ao analisar as tendências pedagógicas na
capacitação dos multiplicadores do projeto “Nossas crianças: janelas de
oportunidades”, vinculado ao PSF de São Paulo, valoriza o espaço escolar como
lócus participativo e emancipatório de crianças, representando um campo profícuo
para a equipe de saúde efetuar parcerias com o intuito de fortalecer ações
intersetoriais e recomendações sobre saúde que, por extensão, influenciam
positivamente a família.
As ações de promoção da saúde infantil devem ser integradas a
outros setores que extrapolam o âmbito da saúde e, para isto, a efetiva participação
dos sujeitos e da comunidade é fundamental.
44
Nesse sentido, a PNAB (BRASIL, 2006a), ao definir as
características do processo de trabalho da equipe de saúde, destaca a necessidade de
auxiliar a ampliação do controle social na defesa da qualidade de vida.
Para Gaíva & Mandú (2006), a promoção da saúde não se faz
somente pela equipe de saúde e órgãos governamentais através de medidas políticas,
mas também pela participação efetiva da comunidade no estabelecimento de
estratégias, conforme suas necessidades e recursos disponíveis e, principalmente,
apreciando seus valores, conhecimentos e opções.
Para Campos (2004), a mobilização social e o fortalecimento dos
movimentos sociais auxiliarão na elaboração, implementação e avaliação das
políticas públicas e, de certa forma, na melhoria da qualidade de vida, uma vez que
através daqueles se promoverá a discussão sobre cidadania e o respeito aos direitos
constitucionais, trabalhando com o reconhecimento e o respeito à diversidade
existente em nosso país.
No que se refere à criança, é preciso reconhecer a importância da
participação efetiva da família na tomada de decisão em torno das necessidades da
criança e até mesmo da participação da própria população infantil no seu processo
saúde-doença.
Gaíva & Mandú (2006) alertam que apesar das práticas de saúde na
infância, na maioria das vezes, estar voltadas aos pais/família ou cuidadores, não se
pode desconsiderar os potenciais infantis em desenvolvimento, os quais podem
favorecer uma participação mais ativa e autônoma em sua própria saúde e no
reconhecimento de seus direitos e responsabilidades.
Na estratégia AIDPI (BRASIL, 2003) também são incorporadas as
ações preconizadas pelo Ministério da Saúde relativas à promoção da saúde. Esta
estratégia foi proposta também com o objetivo de mudar a forma de organizar os
serviços de saúde para o atendimento da criança e de realizar a atenção
individualizada; esta mudança se refere à rede de atenção básica e enfoca
prioritariamente a prevenção de agravos na infância.
Apesar de a AIDPI considerar a promoção da saúde como elemento
chave para a saúde infantil, ela não explicita como efetivar essas ações; em
contrapartida, ela enumera uma diversidade de elementos favorecedores da
45
prevenção aos agravos, principalmente no combate às doenças diarréicas,
respiratórias, nutricionais, dentre outras.
A AIDPI também limita as ações de promoção da saúde ao
aconselhamento à mãe ou ao acompanhante, sobre a melhor forma de cuidar da
criança para que ela tenha uma vida saudável. Estas orientações devem se voltar
prioritariamente à alimentação adequada para crianças menores de 2 anos, à
importância do aleitamento materno para uma vida saudável, à introdução de novos
alimentos no desmame, e ao oferecimento de alimentos de modo adequado
(BRASIL, 2003).
A prática de amamentação é considerada de grande valor e é
enfatizada na estratégia AIDPI como uma ação de promoção da saúde infantil, bem
como a alimentação adequada, apontando-se esses fatores primordiais na garantia de
uma vida saudável da criança.
O estímulo ao aleitamento materno é também enfatizado na
Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), como uma das ações de promoção da
saúde infantil. O aleitamento natural, sob a ótica da promoção da saúde, deve ser
trabalhado com a mãe desde o pré-natal. A equipe de saúde deve abordar nas
consultas os benefícios da amamentação para que a futura mamãe conheça a
importância dessa prática e a efetive na chegada de seu bebê.
O documento ainda menciona que iniciar bem a vida é fundamental
e acontecerá somente se houver condição favorável para a prática da alimentação
saudável acompanhada pela afetividade e pelo bem-estar proporcionado pela
amamentação.
A Agenda de Compromissos...(BRASIL, 2004a), ao apresentar o
incentivo ao aleitamento materno como uma linha de cuidado, destaca que a
amamentação, quando praticada de forma exclusiva até os seis meses e
complementada com alimentos apropriados até os dois anos de idade ou mais, é um
grande potencial transformador no crescimento, desenvolvimento e prevenção de
doenças na infância e idade adulta. Nesse sentido, as ações de promoção da
amamentação são postas como prioridades.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) também
considera os hábitos alimentares na infância como um meio eficiente de promoção da
46
saúde e destaca que a avaliação e orientação para hábitos alimentares saudáveis
devem fazer parte de todo atendimento da criança no acompanhamento do seu
crescimento e desenvolvimento (BRASIL, 2004a).
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) ainda destaca que
as ações de promoção da saúde infantil devem ser iniciadas desde a gestação, pois a
gestante carrega a maior responsabilidade no cuidado a seu filho. Estes cuidados
envolvem principalmente a alimentação, tanto para com ela que está gerando um ser
em desenvolvimento, como com o bebê, desde o seu nascimento, o acompanhamento
pré-natal, o incentivo ao aleitamento materno, orientação do desmame e
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança.
Outra ação de promoção da saúde infantil destacada na PNAB
(BRASIL, 2006a) e Agenda de Compromissos...(BRASIL, 2004a) e que também
abarca cuidados em relação à alimentação é o cuidado com a saúde bucal da criança.
Entre as ações que promovem a saúde bucal, enfatizadas na
Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), está a construção de hábitos
saudáveis desde os primeiros meses de vida, como a alimentação e higiene. Estes são
fatores extremamente importantes que merecem uma vigilância rigorosa por parte
dos pais e/ou família. Sabemos que a higiene é fator indissociável de uma vida
saudável e de qualidade, porém, o que vemos nos diferentes contextos em que está
inserida a criança é que este hábito nem sempre recebe o destaque que merece na
promoção da saúde infantil.
As realidades de vida das crianças atendidas na rede de atenção
básica são diversas, e isso demanda a necessidade de adequar as ações de promoção
da saúde ao contexto de cada uma delas. Por isso, é importante que a equipe de saúde
esteja o mais próximo possível do lócus de vivência e de convivência da população
infantil.
Ao planejar as ações de promoção da saúde infantil, devem ser
considerados os espaços propícios para efetivar estas ações. A Agenda de
Compromissos...(BRASIL, 2004a) identifica a possibilidade de abordagem da
criança nos espaços de sua vida cotidiana, (domicílio e instituições de educação
infantil), considerando que isto amplia a capacidade de atuação na promoção da
saúde e prevenção de agravos.
47
Gaíva & Mandú (2006) corroboram com esse enfoque ao apontar
que as ações de promoção da saúde infantil devem ser realizadas considerando a
realidade familiar dos grupos infantis e de cada criança.
Para trabalhar as ações de promoção da saúde de acordo com o
contexto de vida da população infantil, as autoras recomendam que os profissionais
conheçam a família e seu contexto (estrutura, relacionamentos, condições
educacionais e socioculturais, necessidades de saúde, recursos usados,
elementos/fatores que desempenham papel importante no bem-estar e qualidade de
vida da criança). Para tal, as equipes devem fazer um diagnóstico da saúde da família
lançando mão de instrumentos de coleta de dados nos encontros formais com ela nas
unidades de saúde ou, ainda, em outros momentos de contato como visitas
domiciliares, atividades grupais, dentre outros. Só então, o profissional terá
elementos para propor ações conforme as necessidades de cada criança e suas
famílias, levando em consideração os fatores que geram vulnerabilidades e também a
estrutura e recursos diversos disponíveis.
A equipe de saúde da atenção básica deve ter bem clara as diversas
formas para efetivar as ações de promoção da saúde e, assim, viabilizá-las para que a
criança receba realmente um atendimento integral.
5.1.2 Ações Educativas
Na atenção à saúde da criança, há uma estreita relação entre
promoção da saúde e educação em saúde, visto que as ações implementadas em
todos os níveis de atenção, além de tratar e/ou prevenir doenças, destinam-se também
a promover o crescimento e desenvolvimento infantil, na perspectiva de uma melhor
qualidade de vida (QUEIROZ & JORGE, 2006).
As ações de educação em saúde são inerentes ao processo de
trabalho das equipes de saúde da atenção básica. Estas ações têm por finalidade
promover a saúde e prevenir agravos, tratando-se de
48
[...] um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido no campo de saúde, intermediado pelos profissionais de saúde, atinge a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreensão dos condicionantes do processo saúde-doença oferece subsídios para a adoção de novos hábitos e condutas de saúde (ALVES, 2005, p.43).
De acordo com os três documentos analisados as ações de educação
em saúde estão implicadas em todo o processo de trabalho das equipes que prestam
atendimento à criança e com a intenção de produzir promoção e prevenção da saúde
infantil.
Na PNAB (BRASIL, 2006a), o desenvolvimento das ações
educativas faz parte do processo de trabalho das equipes de atenção básica com o
objetivo de interferir no processo de saúde-doença da população e ampliar o controle
social na defesa da qualidade de vida. A prática da educação em saúde também
engloba orientar a população a se autocuidar e melhor utilizar os serviços de saúde,
na perspectiva da prevenção.
Esse mesmo enfoque está presente nos fundamentos da estratégia
AIDPI (BRASIL, 2003), e as ações educativas preconizadas têm o intuito de
melhorar a qualidade da atenção prestada à população infantil.
A proposta da estratégia AIDPI se alicerça em três pilares básicos:
capacitação de recursos humanos no nível primário de atenção; reorganização dos
serviços de saúde; e a educação em saúde na família e na comunidade, de modo que
haja uma participação de todos na identificação, condução e resolução dos problemas
de saúde dessa família, especialmente os menores de cinco anos de idade (BRASIL,
2003).
Para que o objetivo promocional das ações educativas às famílias e
comunidades seja atingido, o profissional de saúde deve intermediar esse processo,
possibilitando a essa população a aquisição de condições, conhecimentos, posturas e
habilidades para a tomada de decisão na busca de uma melhor qualidade de vida e
saúde (GAÍVA & MANDÚ, 2006, p.39). Ou seja, é o profissional que vai
proporcionar elementos que favoreçam a promoção de saúde da população, neste
caso, da criança.
49
A temática educação em saúde tem sido alvo de muitos debates,
visto que é fator preponderante na reorientação do modelo assistencial. Nesse
sentido, as práticas educativas têm assumido uma conotação contrária à do modelo
hegemônico de atenção à saúde, onde predomina uma relação educativa vertical
entre profissionais e população. O que se defende hoje é o mútuo aprendizado que se
concretiza através da trocas entre sujeitos (profissional e usuário), em que cada um
colabora com seu conhecimento, seus saberes e sua cultura.
Complementando essa idéia, Alves (2005) afirma que as práticas de
educação em saúde devem romper com a verticalização na relação entre usuário e
profissional de saúde. Para tal, devem ser valorizadas as trocas interpessoais, as
iniciativas da população e usuários, buscando-se a compreensão do saber popular
através do diálogo.
As pessoas, quando se tornam sujeitos de seu processo saúde-
doença, têm facilidade em identificar seus problemas e são capazes de intervir,
buscando as possíveis soluções para suas necessidades. Essa atitude corrobora para a
ampliação da autonomia no cuidado e na promoção da saúde (QUEIROZ & JORGE,
2006).
Nessa perspectiva atual da educação em saúde,
[...] o usuário é reconhecido como sujeito portador de um saber sobre o processo saúde-doença-cuidado, capaz de estabelecer uma interlocução dialógica com o serviço de saúde e de desenvolver uma análise crítica sobre a realidade e o aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento (ALVES, 2005, p. 46).
No que se refere ao atendimento à criança, é interessante destacar
que a família tem papel fundamental nesse processo educativo, pois é esta que
responde pela saúde de seu ente, por isso deve ser tomada também como sujeito do
processo de saúde-doença da criança e de sua atenção.
É importante que os profissionais de saúde enquanto educadores
também se sintam, assim como os usuários, sujeitos do processo. L’Abbate (1994)
considera sujeito aquela pessoa que busca por autonomia, disposta a correr riscos,
enfrentar o desconhecido, capaz de sentir-se participante de um projeto e de desafios
50
surgidos a cada momento. No entanto, muitas práticas de educação em saúde em
nossa realidade ainda se limitam à visão biologicista do processo saúde-doença-
cuidado, o que requer um investimento em novas práticas pautadas em propostas
pedagógicas libertadoras, comprometidas com o desenvolvimento da solidariedade e
cidadania, orientando para ações cuja essência está na melhoria da qualidade de vida
e da promoção do homem (SHALL & STRUCHINER, 1999, p. 4).
É essa concepção de educação em saúde que deve ser desenvolvida
no âmbito dos serviços de saúde, especialmente na atenção à criança, pois esta traz
possibilidades de superação das estruturas hoje dominantes, da fragmentação e
distanciamento, para integrar idéias e ações com objetivo de melhorar a saúde e
qualidade de vida da criança, proposta principal das políticas de atenção integral à
saúde da infância.
Faz-se necessário investir em uma nova perspectiva de educação
em saúde, que auxilie no desenvolvimento da autonomia da população no que diz
respeito aos cuidados relativos à sua saúde e, principalmente, que leve em
consideração os saberes populares. A educação em saúde em uma perspectiva que se
contraponha ao modelo hegemônico não deve ser efetivada com a imposição do
saber técnico e científico do profissional de saúde, mas sim pela compreensão do
saber popular, usando-o em prol do bem-estar do usuário.
No processo de educação em saúde, as informações não devem ser
repassadas pelos profissionais da saúde sem considerar as subjetividades, as
necessidades, os conhecimentos e o contexto no qual está inserida a criança e sua
família. A educação em saúde deve ser um momento de trocas, de diálogo e de
compartilhamento de informações. Para que as ações de educação se concretizem, as
informações populares devem ser identificadas e, com a atuação da equipe de saúde,
reforçadas, lapidadas e adaptadas em prol de uma melhor qualidade de vida.
Nessa perspectiva, Rios & Vieira (2007) acreditam que o
profissional deve ser um instrumento para que o usuário adquira autonomia no seu
processo de cuidado, favorecendo o enfrentamento de momentos conflitantes, de
estresse, de crise e a decisão sobre o que é melhor para sua saúde.
Esses mesmos autores consideram que a premissa básica daqueles
que realizam o processo educativo deve ser a de propiciar o fortalecimento pessoal
51
dos seres humanos com quem interagem. O importante é ajudar o ser humano a
ajudar-se, fazendo-o agente de sua recuperação, com uma postura crítica e reflexiva
sobre seus problemas.
Queiroz & Jorge (2006), ao discutirem a educação em saúde em
pediatria, consideram que estas devem ser efetivadas através de estratégias que
envolvem a coletividade e a família, pois esta é responsável pela criança e detentora
de um saber que não pode ser descartado, que, se necessário, deve ser aperfeiçoado
ou apoiado no saber científico da equipe de saúde.
Bonet (2006) destaca que se deve levar em consideração a
especificidade dos conhecimentos das comunidades na implementação dos cuidados,
para gerar a possibilidade de melhor cuidar de sua saúde e propiciar a tomada de
decisões próprias.
Recortando a atenção à saúde da criança, não podemos
desconsiderar neste processo educativo a importância da família perante os menores
de cinco anos de idade. Apesar de, nessa idade, muitas crianças já possuírem uma
percepção sobre a melhor forma de promover sua saúde, elas ainda necessitam do
auxílio de seus pais ou responsáveis, visto que são seres ainda vulneráveis e
dependentes de cuidados.
Nessa perspectiva, a estratégia AIDPI menciona que as ações
educativas devem ser associadas a um processo de educação desenvolvido com a
família e comunidade, objetivando contribuir na melhoria da atenção prestada à
população infantil (BRASIL, 2003).
A estratégia AIDPI ainda destaca a necessidade de verificar
continuamente se o que foi orientado pelos profissionais de saúde durante o
atendimento foi compreendido pela mãe ou responsável pela criança (BRASIL,
2003). Nessa proposição, subentende-se que as orientações devem ser fornecidas de
forma vertical, ou seja, por um detentor do saber, no caso, o profissional, cabendo à
mãe delas se apropriar tal como repassadas.
Ao considerar a família como elemento principal no cuidado à
criança, Queiroz & Jorge (2006) afirmam ser necessário que as ações educativas
sejam compartilhadas entre os profissionais e a mãe/responsáveis.
52
É certo que para fazer educação em saúde é preciso manter uma
comunicação adequada com a mãe ou responsável, acompanhando a aprendizagem e
percebendo os comportamentos adotados no cuidado com a criança. A
aprendizagem deve ocorrer na troca de experiências entre as mães e com a equipe,
respeitando-se sua linguagem, experiências pessoais e cultura (QUEIROZ & JORGE,
2006).
A mãe deve ser incentivada pela equipe de saúde a cuidar da
criança, usando os conhecimentos que já possui, aprimorando-os e despertando-a
para novas experiências no cuidar da criança.
Se a criança tem possibilidades de exercer algum grau de
autonomia sobre seus próprios cuidados, a equipe de saúde também deve investir em
ações educativas voltadas a esta população.
Gaíva & Mandú (2006) destacam que os profissionais de saúde ao
pensar ações educativas devem reconhecer os direitos e responsabilidades da criança,
pois esta deve ter acesso a condições e medidas para o desenvolvimento de seus
potenciais, para tornar-se autônoma e participar na tomada de decisões sobre sua vida
e saúde.
Chiesa & Veríssimo (2001), ao discutirem a educação em saúde na
prática do PSF, também afirmam que todas as pessoas, inclusive as crianças, têm
direitos e são capazes de escolher o caminho mais apropriado para promover, manter
e recuperar sua saúde.
Para desenvolver ações de educação em saúde voltadas para a
população infantil, é preciso reconhecer primeiramente os fatores determinantes que
levam a criança a adoecer e/ou a tornar-se mais vulnerável. Para isso se faz
necessário conhecer o contexto de vida dessa população.
O contexto familiar é um ambiente privilegiado para o
desenvolvimento de ações educativas, principalmente por propiciar um contato mais
próximo com a criança e sua relação com seus cuidadores.
Com base na experiência de investigação do significado da prática
educativa no cuidado da criança, Queiroz & Jorge (2006, p.118) perceberam que,
[...] em todos os campos de atuação da Pediatria, a Educação em Saúde surge como prática capaz de favorecer a cura e a recuperação além da promoção da saúde, como também dar
53
suporte ao profissional para avaliar as condições da mãe, ou outro qualquer responsável, para assumir com suficiência o cuidado com a criança. Por conseguinte, todas as oportunidades devem ser aproveitadas para conversar e trocar experiências, percebendo sua condição de cuidar da criança e demonstrando uma atitude de compreensão e aproximação com a realidade das famílias.
Garantir a saúde dos filhos é motivo de preocupação para a maioria
dos pais. Porém, é importante considerar com a população que esses cuidados não se
restringem a criança somente a partir do momento em que ela vem ao mundo. Os
cuidados com a população infantil iniciam-se no momento em que a criança é gerada
no útero de sua mãe.
Esse cuidado com a criança é destacado na Agenda de
Compromissos... (BRASIL, 2004a), ao enfatizar que uma das finalidades das ações
educativas é o controle de doenças maternas e da infância.
Este é o único dos documentos analisados que aborda a importância
do cuidado da mãe, ainda durante o pré-natal, o que é extremamente fundamental
tanto para a saúde materna como para a promoção da saúde da criança.
Rios & Viera (2007), ao refletirem sobre a consulta de enfermagem
como espaço educativo, afirmam que a realização de ações educativas no decorrer de
todas as etapas do ciclo gravídico-puerperal é muito importante; porém, é durante o
pré-natal que as orientações devem ser reforçadas, para que o parto seja vivenciado
de forma positiva, para propiciar menos riscos de complicações no puerpério, mais
sucesso na amamentação e nos cuidados a serem dedicados à criança.
Dentre as ações de educação em saúde destinadas ao cuidado
materno, apresentadas na Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), são
destacadas as seguintes orientações: importância do intervalo interpartal e
alimentação; riscos do tabagismo e bebidas alcoólicas e uso de medicamentos;
incentivo ao parto normal; hábitos saudáveis de vida; a importância da consulta de
puerpério, do planejamento familiar; os direitos da gestante e do pai; a prevenção de
patologias da mama, cuidados após o parto, higiene, alimentação saudável no
puerpério e cuidados como o ingurgitamento mamário. Essas ações, além de
54
preservar a saúde da mãe, proporcionam o nascimento saudável e um adequado
crescimento e desenvolvimento da criança.
Ao focar os cuidados à criança, o documento destaca os seguintes
eixos para as ações educativas: incentivo ao aleitamento materno e a hábitos
alimentares saudáveis que serão adquiridos pela criança; importância do cuidado
com a saúde bucal, do teste do pezinho e da Primeira Semana Saúde Integral na
Unidade Básica de Saúde (BRASIL, 2004a).
Dentre todos os cuidados explicitados no documento, o aleitamento
materno é o mais enfatizado, sendo aquele que deve merecer por parte dos
profissionais de saúde atenção prioritária nas ações de educação em saúde, desde a
gestação, por ser fator relevante à promoção da saúde da criança.
Durante o pré-natal é de fundamental importância a abordagem
para as orientações sobre como o leite é produzido e sobre a importância da
amamentação precoce e sob livre demanda. Essas orientações incluem também a
importância do alojamento conjunto, os riscos do uso de chupetas, mamadeiras e
qualquer tipo de bico artificial, orientação quanto ao correto posicionamento da
criança e pega da aréola, como realizar a ordenha manual do leite, como guardá-lo e
como superar dificuldades como o ingurgitamento mamário (BRASIL, 2004a).
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003), no que se refere às ações
educativas, enfatiza a importância das orientações e recomendações às mães para que
a criança receba uma atenção integral e de qualidade.
Dentre as ações educativas que a mãe deve receber em relação aos
cuidados a serem prestados ao seu filho, identificadas na estratégia AIDPI (BRASIL,
2003) destacam-se: o cuidado na alimentação e importância dos líquidos, a
administração de medicamentos específicos, como antibiótico oral, antimalárico ou
um suplemento alimentar específico, a recomendação de retorno ao serviço de saúde,
identificação de sinais e sintomas de doenças prevalentes na infância e sobre todos os
cuidados a serem prestados à criança em casa.
Percebe-se nesse documento que as ações educativas propostas
através de orientações enfatizam prioritariamente a prevenção de agravos. Na
perspectiva mais atual de educação em saúde também se objetiva a prevenção de
agravos, mas, sobretudo, as de promoção da saúde infantil.
55
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) destaca que por
meio de ações educativas em saúde, tanto nos domicílios como na coletividade, a
equipe de saúde amplia o acesso às ações e serviços de informação e promoção
social e de proteção da cidadania, além de participar da orientação, acompanhamento
e educação específica em saúde.
Dentre os objetivos das ações educativas, destaca-se a importância
das pessoas, neste caso, as crianças ou suas famílias, assumirem seu cuidado,
tornando-se capazes de trocar idéias e opiniões sobre as suas práticas, como meio de
validar, adaptar ou modificar formas aceitáveis e benéficas de cuidados à saúde.
Acredita-se que o princípio da integralidade como eixo norteador
das ações educativas deva estar articulado à correção de um agir em saúde
fragmentado e desarticulado, embasado em uma postura autoritária por parte dos
profissionais de saúde que impõem um saber científico descontextualizado dos
anseios, desejos e necessidades de saúde da criança.
O novo agir deve ser alicerçado em um novo paradigma, no qual a
equipe de saúde deve estar preparada para ouvir, entender e considerar o contexto
socioeconômico e cultural e a partir daí atender às demandas e necessidades da
criança.
5.1.3 Ações de Vigilância em Saúde
Após a instituição do SUS através da Constituição de 1988, muito
tem se discutido sobre os modelos de assistência à saúde predominantes no país, que
são o modelo médico-assistencial, calcado na clínica, em procedimentos e nas
doenças, e o modelo sanitarista, baseados em campanhas, programas e em ações de
vigilância epidemiológica e sanitária (TEIXEIRA & VILASBÔAS & PAIM, 2002).
Esses modelos não conseguem responder de forma efetiva e eficaz
às reais necessidades de saúde da população brasileira. Para superar essa hegemonia,
têm se buscado modelos alternativos que incorporem ações integradas de promoção,
proteção e recuperação da saúde e outras formas de cuidado que se voltem à busca da
56
qualidade de vida das coletividades. Dentre esses modelos, a vigilância em saúde tem
sido considerada um caminho para efetivação dos princípios do SUS e é apontado
como eixo da reorganização do modelo assistencial (MONKEN & BATISTELLA,
2006).
A vigilância em saúde vem sendo enfocada como um elemento
importante na reorientação do modelo de atenção desde a proposta da Reforma
Sanitária na década de 1970, ideário que motivou a criação do SUS nos anos 1980.
Mas foi a partir da década de 1990 que se detectou a necessidade de ampliar as ações
de vigilância, predominantes até então, pois essas não contemplavam os problemas
de saúde e as condições de vida da população. Através de uma concepção mais
ampla do conceito de saúde, assumido pelo SUS a partir da Lei Orgânica de Saúde
8080/90, surge uma nova proposta de ações de vigilância em saúde, antes restritas à
epidemiologia. Essa nova proposta inclui a conjunção de forças entre as vigilâncias
epidemiológica, sanitária e ambiental.
A vigilância em saúde, ampliando os métodos da tradicional
vigilância epidemiológica, realiza um deslocamento substantivo em relação a esta,
quando vincula o controle de riscos e agravos a processos regionalizados e
democratizados de definição de preocupações prioritárias e de estratégias de
intervenção e monitoramento e, também, quando incorpora objetos de vigilância
mais amplos que os agravos de notificação compulsória tradicional, tais como
questões nutricionais, saúde ambiental, saúde mental, violência, relações entre saúde
e trabalho, dentre outras (AYRES, 2004).
A proposta de vigilância em saúde envolve algumas mudanças na
forma de organização do processo de trabalho na saúde. Ela incorpora novos sujeitos,
extrapolando o conjunto de profissionais de saúde, envolvendo a população
organizada, ampliando também o seu objeto, que além das determinações clínico-
epidemiológicas no âmbito individual e coletivo, também abarca as determinações
sociais que afetam os distintos grupos populacionais em função de suas condições de
vida (TEIXEIRA & PAIM & VILASBÔAS, 2002).
A vigilância em saúde também vem sendo discutida como
importante ferramenta do processo de trabalho na atenção básica de saúde. Nesse
sentido, as políticas analisadas neste estudo apontam a importância das ações de
57
vigilância em saúde como tecnologias eficazes na concretização dos princípios do
SUS e na resolução das necessidades de saúde demandadas pela população infantil.
Dentre os fundamentos da Atenção Básica enumerados na PNAB
(BRASIL, 2006a), a realização de ações de vigilância à saúde, articuladas a outras
ações como, por exemplo, promoção da saúde, prevenção de agravos, ações curativas
e programáticas, é destacada como meio para garantir a integralidade da atenção.
Mendes (1996) reforça esta premissa afirmando que a Vigilância
em Saúde, como prática sanitária, organiza os processos de trabalho em saúde
mediante operações intersetoriais que são articuladas por diferentes estratégias de
intervenção, incluindo ações de promoção, prevenção de enfermidades e acidentes e
atenção curativa. Essa prática sanitária é uma resposta social organizada aos
problemas de saúde em todas as suas dimensões.
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003a) não aponta de maneira
explícita, em seu documento introdutório, as práticas de vigilância em saúde. Porém,
algumas ações que são propostas à equipe de saúde, abarcam essa prática,
principalmente o controle dos agravos à saúde como: desnutrição, doenças diarréicas,
infecções respiratórias agudas e malária, dentre outras. Percebe-se que o enfoque
dado à vigilância em saúde, nesse caso, é na priorização do controle de doenças e nas
ações clínicas, dentro de uma concepção de prevenção de agravos.
O conceito de vigilância, na AIDPI, ainda permanece restrito ao
processo da doença, ao destacar ações direcionadas somente para a prática curativa.
O que vem sendo discutido, atualmente, é a necessidade de contemplar uma visão
mais positiva em relação ao processo saúde-doença como um todo, ou seja, as ações
de vigilância em saúde, além de abarcar a prevenção de agravos, também devem
priorizar as ações de promoção da saúde, deslocando seu olhar da doença para os
modos de viver da população infantil.
A discussão acerca da vigilância em saúde tem sido ampliada e
considerada com as seguintes características: intervenção sobre problemas de saúde
que requerem atenção e acompanhamento contínuos (danos, riscos e/ou
determinantes); adoção do conceito de risco; articulação entre ações promocionais,
preventivas, curativas e reabilitadoras; atuação intersetorial; ação sobre o território; e
58
intervenção sob a forma de operações (MONKEN & BATISTELLA, 2006;
MENDES, 1996; TEIXEIRA; PAIM & VILASBÔAS, 2002).
Assim, a vigilância corresponderia a um novo modelo de atenção
que supera os modelos vigentes, implicando na redefinição do objeto, dos meios de
trabalho, das atividades, das relações técnicas e sociais, bem como das organizações
de saúde e cultura sanitária (TEIXEIRA; PAIM & VILASBÔAS, 2002).
Dentre as principais estratégias de ação da Agenda de
Compromissos...(BRASIL, 2004a) está a vigilância à saúde pela equipe de atenção
básica, a qual é entendida como a postura ativa que o serviço de saúde deve assumir
em situações de maior risco e dirigida a pessoas com maior vulnerabilidade,
desencadeando ações estratégicas específicas para minimizar os danos com o
adequado acompanhamento de saúde, programando visitas domiciliares para
captação dos usuários e realização de busca ativa daqueles sem o acompanhamento
programado.
Nessa concepção de vigilância, é evidente a preocupação em
prestar um adequado acompanhamento de saúde, sem desconsiderar a importância de
captar as crianças com maior vulnerabilidade e maior risco.
A PNAB, ao caracterizar o processo de trabalho das equipes, prevê
a realização de ações voltadas para os grupos de risco e fatores de risco
comportamentais, alimentares e/ou ambientais. Ações de vigilância em saúde
também são previstas quando se definem as atribuições das equipes de saúde da
família, apontando ações de busca ativa e notificação de agravos (BRASIL, 2006a).
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003a) traz a concepção de
vigilância articulada às ações clínicas individuais, ou seja, durante o atendimento
médico ou de enfermagem se torna importante identificar fatores de risco que podem
interferir na saúde das crianças. Por exemplo, identificar sinais clínicos que permitam
a avaliação e classificação adequada do quadro e fazer uma triagem rápida quanto à
natureza da atenção requerida pela criança, prevendo o encaminhamento urgente a
um hospital, o tratamento ambulatorial ou a orientação para cuidados e vigilância no
domicílio.
Nota-se que as ações de vigilância são propostas para as unidades
básicas de saúde através do atendimento clínico, momento oportuno para avaliação
59
das causas e determinantes do processo de doença da população infantil, porém estas
não devem ser restringidas somente a esta ocasião. É de suma importância que as
ações de vigilância em saúde também se efetivem no espaço em que a criança vive.
Como forma de garantir a efetividade das ações de vigilância em
saúde, os documentos analisados consideram a visita domiciliar um instrumento
facilitador para a aproximação dos determinantes do processo saúde-doença na
infância.
Nas atribuições comuns a todos os profissionais das equipes de
saúde destacadas na PNAB (BRASIL, 2006a), a visita domiciliar aparece como uma
tecnologia assistencial com a finalidade de promoção, prevenção e vigilância em
saúde, além de espaço para troca de informações entre a equipe e família.
Este espaço torna-se profícuo para que a equipe de saúde se
aproxime da realidade em que a criança vive, facilitando o desenvolvimento de ações
que contemplem o contexto socioeconômico e cultural da família.
É o que confirmam Fracolli & Bertolozzi (2001), ao afirmarem que
a visita domiciliar permite maior aproximação com a família e a criança, e com seus
modos de andar a vida, transformando-se em uma tecnologia importante no processo
de trabalho das equipes de saúde. É uma intervenção que possibilita uma
aproximação dos determinantes do processo saúde-doença no âmbito familiar.
Os autores ainda complementam que
[...] a visita domiciliar é um instrumento que possibilita à equipe de saúde identificar como se expressam, na família, a vida dos membros que a compõe, como se dá a socialização entre os membros, quais padrões de solidariedade se desenvolvem no interior do universo familiar e como estes podem contribuir para o processo de cuidado, cura ou recuperação de um de seus membros. Compreende ainda entender as funções sociais, econômicas, ideológicas e de reprodução da força de trabalho da família na sociedade (FRACOLLI & BERTOLOZZI, 2001, p.7).
A PNAB (BRASIL, 2006a) apresenta a visita domiciliar como de
atribuição de todos os profissionais que fazem parte da equipe de saúde da família, e
destaca-a como uma atividade a ser realizada pelos Agentes Comunitários de Saúde
(ACS), os quais devem manter um contato permanente com as famílias adscritas de
60
sua área de abrangência. Este documento atribui ao ACS o acompanhamento, por
meio da visita domiciliar, de todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade,
de acordo com as necessidades definidas pela equipe. Essa atividade objetiva ainda a
identificação de grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos (BRASIL, 2006a).
Para Fracolli & Bertolozzi (2001), através da visita domiciliar, a
equipe de saúde da atenção básica tem a possibilidade de identificar as famílias mais
vulneráveis e com maiores riscos sociais de adoecer e morrer e com menores
potencialidades para o seu enfrentamento. Portanto, essa tecnologia assistencial
facilita organizar o acesso aos serviços de saúde para a priorização do atendimento a
essas famílias.
É importante ressaltar que a visita domiciliar deve ser uma ação
planejada e sistematizada, para diferenciar-se de uma atividade meramente social
(TAKAHASHI & OLIVEIRA, 2001).
Para estes autores, a visita domiciliar consiste em uma atividade
que se concretiza no local de moradia dos usuários adscritos à unidade de saúde e
obedece a uma sistematização prévia. Ela tem como objetivo subsidiar a intervenção
no processo saúde–doença de indivíduos ou o planejamento de ações visando à
promoção de saúde da coletividade.
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003) aponta a importância da
vigilância no domicílio restringindo este cuidado à mãe ou responsável pela criança.
Esta necessidade vai ser evidenciada através da triagem feita na unidade de saúde
pelos profissionais, no momento em que estes identificam sinais clínicos, avaliam e
classificam adequadamente o quadro da criança. De acordo com a avaliação dos
profissionais, será detectada a necessidade de vigilância à saúde da criança no
domicílio, pelos pais, bem como orientações em relação aos cuidados e retorno à
unidade de saúde se necessário.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) enfatiza a
importância da visita domiciliar pelo ACS no último mês de gestação e na primeira
semana de vida da criança como uma ação prioritária de vigilância à saúde da mãe e
do bebê, momento extremamente relevante para o incentivo, orientação, e apoio à
amamentação.
61
Nessa proposição, as ações de vigilância, especificamente a visita
domiciliar, também devem abarcar os cuidados com a mãe, tendo em vista que dela
depende a saúde de seu bebê. Este momento deve tornar-se propício para
identificação de fatores que interfiram no bem-estar tanto da mãe como do recém-
nascido.
No que se refere ao acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criança, a Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a)
salienta que, em toda visita domiciliar, no atendimento à criança, a equipe deve estar
atenta a alguns sinais de alerta, como atraso nas aquisições neuropsicomotoras,
comportamentos estereotipados e repetitivos, apatia frente a estímulos do ambiente,
dificuldades em fixar visualmente o rosto da mãe e objetos do ambiente, ausência da
resposta aos estímulos sonoros, dentre outros.
Esse documento mostra que a visita domiciliar é um momento
oportuno de observação de fatores que possam interferir no adequado
desenvolvimento da criança, identificando assim, a necessidade de um
acompanhamento especializado e, conseqüentemente, a possibilidade de atender às
necessidades da criança em espaços diversificados do setor saúde ou fora dele.
Esse aspecto é reforçado por Figueiras et al (2003), ao descreverem
os resultados de estudo realizado no município de Belém, para avaliar os
conhecimentos e as práticas dos profissionais que atuam na atenção básica acerca da
vigilância do desenvolvimento da criança. Esses autores defendem a importância da
capacitação dos profissionais em relação ao desenvolvimento infantil, pois quanto
mais precoce for a identificação do agravo/deficiência, maiores as chances de um
diagnóstico preciso e de seqüelas menores ou inexistentes. O diagnóstico e
tratamento tardio trarão prejuízos à qualidade de vida da criança.
Para Fracolli & Bertolozzi (2001), a vigilância à saúde é uma forma
de atuação que tem em vista a cotidianidade, ou seja, o permanente monitoramento
da saúde-doença dos grupos sociais e as questões que desencadeiam os processos de
adoecimento/fortalecimento. A atuação do profissional, neste caso, não se reduz à
espera de sinais de alarme ou dos denominados eventos sentinelas, mas da detecção
precoce de estrangulamentos ou de nós críticos que evidenciam os problemas e as
necessidades de saúde.
62
A detecção de problemas e necessidades de saúde da criança
ocorre, muitas vezes, pela busca ativa, elemento imprescindível das práticas de
vigilância em saúde e presente nos documentos analisados neste estudo.
A busca ativa está intimamente relacionada com as visitas
domiciliares e denota um compromisso com a saúde da população infantil, à medida
que a equipe de saúde permanece constantemente vigilante sobre todos os cuidados
que a criança deve receber, bem como sobre os fatores de riscos e vulnerabilidades
aos quais essas crianças estão expostas, a fim de contribuir para uma vida mais
saudável possível.
A busca ativa aparece na PNAB (BRASIL, 2006a) como atribuição
comum a todos os profissionais da equipe de saúde, com o intuito de identificar
grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos.
Na Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), a busca ativa é
destacada como a detecção de crianças e mães que não seguem o protocolo de
cuidados necessários à saúde. A equipe de saúde deve estar atenta às crianças que
não comparecerem à unidade de saúde na primeira semana de vida, e a busca ativa
geralmente é de responsabilidade do ACS.
O documento cita que a equipe de atenção básica deve realizar a
busca ativa de crianças faltosas ao calendário de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, de crianças faltosas do programa de imunização, de casos
suspeitos da realização do teste do pezinho, da gestante faltosa ao pré-natal, de
crianças que recentemente foram hospitalizadas, do recém-nascido de risco e da
gestante de risco (BRASIL, 2004a).
Essa busca poderá ser considerada pelas famílias, como uma
imposição do saber técnico-científico, ou até mesmo como uma invasão da
privacidade por parte dos profissionais, ou seja, não levando em consideração as
necessidades da população, o que torna incoerente com a perspectiva da
integralidade.
A busca ativa, independente de ser realizada no domicílio ou na
unidade de saúde, tem como propósito a identificação de situações de risco
(BRASIL, 2004a, BRASIL, 2006a), e o seu acompanhamento.
63
O significado da palavra risco refere-se à probabilidade de um
evento futuro acontecer. Os riscos não são iguais para todos os grupos populacionais.
Existem determinadas condições que tornam certos grupos diferentes quanto à
probabilidade de adoecimento e morte. Tais condições são chamadas de fatores de
risco (MEDINA apud PERILLO, 2001).
As ações direcionadas sob o enfoque de risco devem priorizar
determinados grupos, no caso deste estudo, as crianças consideradas de risco ao
nascer, as que apresentam constantemente as doenças prevalentes da infância,
gestante adolescente, dentre outros.
Teixeira (2004) recomenda que os profissionais de saúde
incorporem na sua prática a noção de risco atual em potencial, não somente com
ações sobre os agravos à saúde, mas que considerem os riscos sanitários presentes no
ambiente.
A Agenda de Compromissos...(BRASIL, 2004a) apresenta alguns
compromissos das unidades de saúde, especificamente na linha de cuidados do
nascimento saudável, alertando que, na “Primeira Semana Saúde Integral”, a equipe
de saúde da unidade básica deve identificar a criança de risco ao nascer. O
documento enumera como determinantes e fatores de riscos, as seguintes situações:
• Residente em área de risco;
• Baixo peso ao nascer (< 2.500g);
• Prematuros (< 37 semanas de idade gestacional);
• Asfixia grave (Apgar <7 no 5º minuto de vida);
• Crianças internadas ou com intercorrências na maternidade ou
em unidade de assistência ao recém-nascido;
• Recém-nascido de mãe adolescente (< de 18 anos);
• Recém- nascido de mãe com baixa instrução (<8 anos de
estudo);
• História de morte de crianças < 5 anos na família.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) também
considera como criança de risco as que não comparecerem na UBS na primeira
semana de vida para o teste do pezinho, menores de 1 ano sem acompanhamento,
menores de 6 meses que não mamam no peito, desnutridos ou baixo peso, egresso
64
hospitalar, crianças com atendimento freqüente em serviços de urgências. Também,
crianças com asma sem acompanhamento, com vacinas em atraso, vítimas de
violência doméstica, crianças explicitamente indesejadas, com diarréia persistente ou
recorrente, com anemia ou sinais de hipovitaminose A. As crianças, cuja família tem
história de desnutrição, crianças com sobrepeso, mães sem suporte familiar, famílias
sem renda, cuidador com problemas psiquiátricos ou portadores de deficiência, e
cuidadores em dependência de álcool/drogas, também devem ser priorizadas.
A equipe deve estar preparada para identificar esses fatores de risco
do processo saúde-doença e buscar soluções rápidas e eficazes, no intuito de
possibilitar à criança uma vida de qualidade.
Ao trabalhar na perspectiva da vigilância em saúde, a equipe de
saúde tem a possibilidade de lidar com os determinantes de saúde. Ao identificar
esses fatores de risco e determinantes precocemente, a equipe tem a possibilidade de
propor intervenções eficazes, através do encaminhamento a especialistas, à unidade
básica de saúde, ao hospital, a outros setores, enfim, atender as necessidades da
criança com responsabilidade a fim de proporcionar uma vida saudável e de
qualidade.
A busca ativa realizada através da visita domiciliar pelo ACS ou
qualquer outro profissional da equipe de saúde deve respeitar a territorialização, ou
seja, os profissionais devem realizar as ações de vigilância em saúde às famílias e
crianças que estão sob sua responsabilidade, em sua área adscrita (BRASIL, 2006a).
As práticas de vigilância em saúde são facilitadas pela
territorialização, pois permite que a equipe de saúde tenha maior intimidade com os
determinantes socioeconômicos e culturais de uma região específica, bem como
possibilita um efetivo vínculo com a população infantil. Com um espaço definido, os
problemas são mais facilmente identificados e as propostas de intervenções sobre os
mesmos tornam-se mais ágeis.
O reconhecimento do território sob sua vigilância é fundamental,
pois facilita diagnosticar a saúde da criança, identificar os diferenciais de risco a que
a população infantil está exposta, e encaminhar o planejamento em saúde orientado
para estes.
65
Para Monken & Barcellos (2005), a territorialização permite a
caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como a avaliação do
impacto dos serviços sobre os níveis de saúde dessa população. Essa proposta está
presente no novo modelo da atenção básica e é justificada pelo agravamento das
desigualdades sociais associada a uma segregação espacial aguda, que restringem o
acesso da população a melhores condições de vida.
Para Mendes (1996), o enfoque por problemas parte do
reconhecimento de uma área adscrita para identificar, descrever e explicar os macro
problemas de saúde aí contidos, referidos por atores portadores de um dado projeto
de saúde.
A PNAB (BRASIL, 2006a) ainda define nas atribuições comuns a
todos os profissionais da equipe saúde da família, como ação de vigilância em saúde,
a notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e
situações de importância local.
Segundo Waldman (2006), a notificação compulsória das doenças
foi instituída no final do século XIX e constitui importante precursor da vigilância,
sendo até hoje utilizada como estratégia para conhecer melhor o comportamento de
doenças na comunidade. Essa notificação não deve se transformar em uma tarefa
corriqueira, como se suas informações não tivessem valor. Estas devem ser
fidedignas, sérias e repassadas às autoridades o mais breve possível para que medidas
sejam tomadas e ao menor custo possível.
A vigilância, com base em Sistemas de Notificações Compulsórias
de Doenças, quando na sua forma típica, é baseada em leis e regulamentos que
obrigam o médico e outros profissionais de saúde a notificar doenças da maneira
mais ágil possível às autoridades locais e estaduais de saúde. É a estratégia de
desenvolvimento de sistemas de vigilância mais utilizada na maioria dos países, por
ser a mais simples e de menor custo, porém costuma ter baixa sensibilidade
(WALDMAN, 2006).
Waldman (2006, p.510) afirma que
o objetivo da vigilância não abrange somente a coleta de dados sobre específicos eventos adversos à saúde e sua transformação em informações úteis, mas a responsabilidade de analisar essa informação à luz do conhecimento científico e elaborar as bases técnicas que subsidiarão os serviços de saúde na elaboração e
66
implementação de intervenções médico-sanitárias efetivas e eficientes.
No que se refere às ações de vigilância da saúde infantil, Gaíva &
Mandú (2006) enfatizam sua importância, visto que envolve o monitoramento dos
problemas, as análises específicas de suas causas básicas (sociais, culturais,
institucionais, comportamentais e orgânicas) e, ainda, a socialização das informações
determinadas por essa ação.
Segundo as proposições políticas analisadas, dentre os
agravos/doenças da criança que devem ser notificadas pela equipe de saúde, estão as
doenças preveníveis através da imunização, como poliomielite, hepatite B, sarampo,
rubéola, caxumba, tétano, coqueluche, difteria, dentre outras, para se traçar as
medidas de prevenção e controle (BRASIL, 2004a).
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) ainda recomenda
um cuidado especial por parte da equipe de saúde com os chamados eventos
sentinelas, que são situações que refletem problemas no sistema de saúde, já que
existem ações de prevenção e controle para essas doenças.
O conceito de eventos sentinelas foi introduzido no país em 1976
por Rutstein et al conforme citado por Lopes et al (2004), sendo apresentado como
aqueles que correspondem à ocorrência de uma situação indesejável, que pode
acontecer em decorrência de uma falha no produto da atenção à saúde, podendo
ocasionar uma morte desnecessária, doença ou invalidez.
As ações consideradas evento sentinela na infância e que devem ser
incorporadas à rotina das equipes de atenção básica são: vigilância da ocorrência do
tétano neonatal, da sífilis e da rubéola congênita e da transmissão vertical do HIV,
por já se ter implantadas as ações de controle dessas doenças, incluindo a
disponibilidade de exames e medicamentos. Os casos identificados devem ser
notificados para que o serviço procure detectar os fatores que contribuíram para a
ocorrência desses eventos e, dessa forma, desencadear as ações locais necessárias
para a prevenção de novas ocorrências (BRASIL, 2004a).
67
De acordo com Gaíva & Mandú (2006), as informações produzidas
pela notificação facilitam o acompanhamento e a avaliação das situações problemas,
principalmente as de maiores riscos para a criança.
A diminuição dos índices de mortalidade infantil tem sido um dos
grandes objetivos das ações de vigilância em saúde, juntamente com a promoção de
uma vida saudável na infância.
A proposta de vigilância em saúde, calcada em uma proposição
ampliada do conceito de saúde e na articulação da promoção da saúde, ainda não é o
enfoque predominante nos documentos/políticas voltadas para a população infantil,
pois as ações propostas para o trabalho em equipe estão focadas no controle de risco.
No entanto, já se percebe a presença da idéia de promoção da saúde tal como
apresentada na categoria anterior.
Para Teixeira, Paim & Vilasbôas (2002), independente das
concepções da vigilância em saúde, deve haver a preocupação com o impacto sobre
o estado de saúde da população e a situação epidemiológica, ou seja, com o impacto
sobre os danos, riscos, e os determinantes das necessidades sociais de saúde.
Mendes (1996) reforça dizendo que essa nova prática sanitária
transcende uma concepção de senso comum, de mera articulação entre as vigilâncias
epidemiológica e sanitária para uma atuação racional de enfrentamento coletivo dos
problemas de saúde.
Nos documentos analisados, especialmente nos referentes à
criança, a idéia central enfoca a vigilância epidemiológica e não a vigilância em
saúde, pois privilegia a dimensão da prevenção de doenças/agravos, destacando os
fatores de riscos e determinantes, sem atentar para a perspectiva da vulnerabilidade
infantil.
68
5.1.4 Ações Clínicas
As ações clínicas priorizam o atendimento ao indivíduo e o
problema de saúde ou a doença que se manifestou naquele momento na vida do
usuário de saúde.
Foram destacadas nos documentos analisados as seguintes ações
clínicas: consultas, atendimentos de urgências médicas e odontológicas, e
encaminhamentos a outros setores.
Dentro dos modos de produção de saúde, as ações clínicas têm
grande valor, visto que têm como objetivo produzir saúde.
Favoreto (2006) considera a Clínica, na perspectiva de uma ação
[...] inserida num contexto social e cultural que se instrumentaliza de um conjunto de ferramentas técnicas biomédicas – homogêneas e homogeneizantes – para procurar dar respostas singulares às necessidades e às demandas em saúde de pessoas que a ela recorrem (p. 205).
A prática clínica individual também acompanha o modelo
hegemônico de assistência que prioriza a doença, o procedimento, as altas
tecnologias na forma de instrumentos e as padronizações da terapêutica aplicada a
cada usuário que procura a rede de atenção básica.
Segundo Campos (2006), a clínica trabalha com os problemas de
saúde do indivíduo, não levando em consideração a integração desse indivíduo e de
seu problema de saúde em macroestruturas. Portanto, o que caracteriza e dá
especificidade ao trabalho clínico é o foco analítico e terapêutico posto sobre o
indivíduo e sobre suas relações imediatas.
A clínica, ao englobar uma extrema variedade de casos, necessita
de uma metodologia que padronize as condutas diagnósticas e terapêuticas, sem
desconsiderar a possibilidade de adaptação dessas regras gerais às variações que, por
ventura, aparecer em cada caso (CAMPOS & AMARAL, 2007).
Diante dessas considerações, observa-se que o objeto da prática
clínica individual é a doença.
69
Embora os aspectos da clínica apareçam na PNAB (BRASIL,
2006a), não é possível apreender com clareza de que forma se efetivam essas ações
com qualidade.
A PNAB (BRASIL, 2006a) aborda as ações clínicas quando
caracteriza a atenção básica como um conjunto de ações que se dá, também, no
âmbito individual e que abrangem a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Ações estas que se efetivam
através do atendimento clínico. Esse documento ainda assinala que a atenção básica
busca entre outras ações pertinentes ao processo saúde-doença, o tratamento de
doenças e redução de danos ou sofrimentos que possam comprometer as
possibilidades de viver dos sujeitos e a realização do primeiro atendimento às
urgências médicas e odontológicas pela equipe de saúde.
Na apresentação das atribuições comuns a todos os profissionais
das equipes de atenção básica pela PNAB (BRASIL, 2006a), é mencionado que, para
garantir a integralidade da atenção, são também necessárias as ações curativas e a
garantia de atendimento da demanda espontânea. Elementos estes, constituintes da
prática clínica tradicional. Ao profissional enfermeiro cabe a realização de consultas
e procedimentos, solicitação de exames complementares e prescrição de
medicamentos de acordo com protocolos ou normatizações conforme as disposições
legais da profissão. Nas atribuições do médico, estão incluídas a realização de
diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. Ainda são previstas a
realização de consultas clínicas e procedimentos, e atividades de demanda
espontânea e programada em clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgias
ambulatoriais, pequenas urgências clínico-cirúrgicas e procedimentos para fins
diagnósticos.
Analisando esse documento, percebe-se claramente a importância
da clínica no processo de trabalho das equipes de atenção básica, centrado na doença
e nos procedimentos, ou seja, no modelo biomédico.
As ações clínicas também estão explícitas na estratégia AIDPI
(BRASIL, 2003), a qual valoriza as ações de prevenção e tratamento das doenças
prevalentes, tais como: desnutrição, desidratação, diarréia, infecções respiratórias,
malária, etc. A estratégia menciona como ações fundamentais as consultas de rotina
70
para vacinação e controle do crescimento e desenvolvimento, assim como
aconselhamento sobre os cuidados a serem prestados à criança em casa e sobre as
medidas de prevenção e promoção da saúde.
Porém, observou-se nessa estratégia a centralidade da clínica
voltada prioritariamente para a criança doente, reforçando as bases da clínica
tradicional, a qual centra-se na doença. Esse aspecto é reafirmado pelo documento ao
enfatizar que a estratégia AIDPI só poderá ser efetiva se a família levar a criança
doente no momento oportuno a um profissional de saúde com capacitação adequada
(BRASIL, 2003).
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003) caracteriza-se pela
consideração simultânea e integrada do conjunto de doenças de maior prevalência na
infância, ao invés do enfoque tradicional que aborda somente a doença que levou a
criança a procurar a unidade de saúde, como se ela fosse independente das demais
doenças que atingem a criança e do contexto em que ela está inserida. O fato de
considerar o conjunto de doenças prevalentes na infância de uma forma integrada
está sendo estimado como uma mudança no paradigma de atendimento, subjugando
o enfoque tradicional de lidar com cada doença em separado. Entretanto, esse
enfoque, dito novo, continua reforçando as ações preconizadas pela clínica
tradicional, ainda centrada na doença, nos procedimentos e no aspecto biológico.
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003) tem como objetivo identificar
sinais clínicos que permitam a avaliação e classificação adequada do quadro e fazer
uma triagem rápida quanto à natureza da atenção requerida pela criança;
encaminhamento urgente a um hospital, tratamento ambulatorial ou orientação para
cuidados e vigilância no domicílio. Essa estratégia fundamenta-se na utilização de
sinais e sintomas que apresentam uma boa relação de sensibilidade e especificidade,
permitindo um diagnóstico mais preciso, associada a uma sistematização adequada
da assistência com forma e seqüência bem encadeadas e que priorizam a gravidade.
O atendimento é sistematizado através de um protocolo a ser
seguido durante a consulta clínica que abarca os sinais e sintomas das doenças mais
prevalentes na infância, como pneumonia, diarréia, doença febril, malária, infecções
no ouvido e desnutrição. O documento ainda menciona a importância de avaliar
outros problemas de saúde que não os pertencentes ao protocolo, principalmente
71
através das queixas das mães, mas mesmo assim, ainda considerando a criança
doente.
O fato de utilizar um formulário de registro, o qual deve ser
metodologicamente seguido, implica numa valorização da clínica, e dificulta ao
profissional atentar a fatores subjetivos ou o que está sendo demandado pela criança
ou seu responsável. A importância do olhar atento, a escuta qualificada, a
demonstração de interesse do profissional em relação à criança, são elementos que
podem ser prejudicados quando o profissional tem que seguir um protocolo rígido.
De acordo com esse enfoque, Campos e Amaral (2007, p.850)
dizem que o trabalho clínico apresenta regularidades possíveis de serem
identificadas e descritas em manuais, cadeias de cuidados e protocolos. Porém essa
mecanização, quando se segue um protocolo rígido, não é suficiente para abarcar a
complexidade do processo saúde-doença da criança, pois impede a captação das
subjetividades que devem ser valorizadas tanto quanto as manifestações físicas da
população infantil.
Identificam-se na AIDPI algumas limitações no que concerne
prestar um atendimento integral à criança, pois a estratégia tem como propósito
assistir a criança doente e, além do mais, se restringe a alguns agravos.
Se a criança não responde às condutas de tratamento padronizado
na AIDPI, esta deverá ser referenciada a um serviço de saúde onde poderá receber
tratamento especializado.
O encaminhamento dos usuários para serviços de média e alta
complexidade são ações previstas na PNAB.
O sistema de referência e contra-referência se dá através da
articulação entre as unidades de complexidade da saúde: nível primário, nível
secundário e nível terciário. Por referência compreende-se o trânsito do nível menor
para o de maior complexidade. Já na contra-referência o caminho é o inverso, ou
seja, o trânsito é do nível de maior complexidade para o de menor.
A AIDPI define os procedimentos a serem adotados pelos
profissionais de saúde, através da sistematização do atendimento clínico à criança
doente. São eles: avaliar a criança doente de 2 meses a 5 anos de idade ou a criança
de 1 semana a 2 meses de idade; classificar a doença; identificar o tratamento; tratar
72
a criança; aconselhar a mãe ou o acompanhante; atenção à criança de 1 semana a 2
meses de idade e consulta de retorno (BRASIL, 2003).
A “avaliação da criança” implica na preparação de um histórico de
saúde da criança, mediante perguntas adequadas e um exame físico completo. Na
“Classificação da doença”, se determina a gravidade da doença, classificando-se cada
um dos sinais e sintomas principais que indiquem a gravidade da doença. O
tratamento será definido através dessa classificação. O quarto passo, “tratar”, inclui
atendimento no serviço de saúde, tratamentos a serem dispensados no domicílio e
recomendações às mães para realizá-los bem.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) apresenta em seu
texto a proposta de operacionalização das ações integrais à criança e, dentre elas, o
enfrentamento dos seus principais problemas de saúde. Essa intencionalidade é
mostrada quando menciona a importância do desenvolvimento das ações de
prevenção de agravos e assistência, as quais objetivam a redução da mortalidade
infantil.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) propõe ações
clínicas destinadas tanto à mulher (gestante, mãe) como à criança, incluindo o recém-
nascido. No que concerne às ações clínicas destinadas à mulher, o documento cita a
atenção clínico-ginecológica com ênfase na anticoncepção, no atendimento às
mulheres vítimas de violência, às doenças sexualmente transmissíveis/AIDS e à
saúde das adolescentes que permitam identificar fatores de risco ou diagnosticar e
tratar doenças/problemas que podem comprometer tanto a saúde da mulher quanto do
recém-nascido.
Uma das ações que é destacada nesse documento é a “Primeira
Semana Saúde Integral”, que prevê ações não só para o recém-nascido, mas também
para a mulher, que se encontra susceptível a várias intercorrências (BRASIL, 2004a).
Esse documento apresenta uma proposta de operacionalização das
ações prioritárias através de quatro linhas de cuidado, e na primeira: nascimento
saudável, traz o cuidado à mulher na atenção básica a partir do momento em que ela
decide engravidar, durante o pré-natal e no puerpério. O puerpério ganha ênfase por
ser o período onde prevalece a maioria dos problemas da saúde da mulher,
principalmente aqueles que levam ao desmame precoce.
73
No pré-natal, são preconizadas no mínimo 6 consultas, com a
realização de exames laboratoriais, exame do papanicolau, ofertados medicamentos
quando necessário e diagnosticado, e tratado as intercorrências clínicas da gestação,
etc.
Na avaliação clínica da mãe no puerpério deverão ser verificadas as
queixas maternas, o estado geral, presença de febre, sangramento vaginal, aspecto da
cicatriz cirúrgica, as alterações emocionais no puerpério (depressão pós-parto) e a
interação com o bebê. Avaliar a necessidade de manter continuidade do
acompanhamento com retornos freqüentes à unidade ou visita domiciliar. Esses
cuidados são importantes, à medida que a mãe sentindo-se bem, cuidará melhor de
seu filho.
Em relação aos cuidados preconizados para a criança, a “Primeira
Semana Saúde Integral” é o momento imprescindível para realização das ações
clínicas, tendo em vista que é o período de maior vulnerabilidade da criança.
Durante o acolhimento do neonato na unidade, este deverá ser
avaliado quanto ao estado geral, se está ativo, corado, se tem icterícia, cianose, febre,
hipotermia ou outro sinal de anormalidade; verificar aspecto do umbigo; checar com
a mãe/ responsável se existem queixas e se as eliminações estão normais. Se
detectada alguma alteração, solicitar avaliação pelo enfermeiro ou médico da unidade
imediatamente. Nesse caso, manter continuidade do acompanhamento com retornos
freqüentes à unidade.
Nessa Semana, a equipe deverá avaliar as condições de saúde do
neonato, administrar as vacinas e realizar o teste do pezinho. As consultas clínicas
devem priorizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, que envolve
o registro no cartão da criança, a avaliação do peso, altura, do desenvolvimento, o
estado nutricional, ressaltando-se a importância do aleitamento materno, bem como
sua exclusividade até o sexto mês de vida da criança. A equipe deve oferecer
orientações à mãe/família sobre os cuidados com o bebê (alimentação, higiene,
vacinação e estimulação) em todo o atendimento.
São mencionadas ainda nesse documento outras linhas de cuidado
prioritárias no atendimento à criança, que compõem importantes elementos a serem
74
considerados para apreender a integralidade da atenção, são eles: crescimento e
desenvolvimento, distúrbios nutricionais e doenças prevalentes na infância.
Uma especial atenção deve ser dada às doenças prevalentes na
infância, principalmente as doenças diarréicas e respiratórias. O documento sustenta
que as doenças respiratórias são o primeiro motivo de consulta em ambulatórios e
serviços de urgência e que a estratégia AIDPI é uma importante ferramenta para a
identificação de sinais de risco e qualificação do manejo de casos (BRASIL, 2004a).
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) cita a puericultura
como consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Nesse
acompanhamento, destaca-se a necessidade de efetuar a avaliação integral da criança,
sem restringir o atendimento apenas à queixa apresentada (não perder oportunidades
para abordagem global da criança). Esse enfoque avança no sentido de mudança do
modelo de atenção, apontando para uma prática voltada às necessidades da criança.
Dentre as ações clínicas elencadas pelos três documentos
analisados, principalmente a PNAB ( BRASIL, 2006a) e a Agenda de Compromissos
(BRASIL, 2004a), as ações de saúde bucal também merecem atenção especial. Nesse
sentido, o primeiro atendimento às urgências odontológicas é destacado pela PNAB
como parte das ações clínicas previstas para a atenção básica (BRASIL, 2006a).
Por sua vez, a Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a)
define que as ações de saúde bucal da criança iniciam com o cuidado à saúde da mãe.
Condições favoráveis antes e durante a gravidez, inclusive com tratamentos curativos
e preventivos, principalmente no primeiro e terceiro trimestres da gravidez, evitam
que o meio bucal da mãe esteja contaminado durante os primeiros dias de vida do
bebê.
Os tratamentos odontológicos preventivos e curativos para a
criança, quando realizados em intervalos regulares de tempo, garantem uma saúde
bucal sem complicações. A equipe de saúde bucal deve estar preparada para realizar
o primeiro atendimento em evento de dor ou alguma emergência (abscessos, fraturas,
luxações, avulsões). A saúde bucal também é considerada um elemento fundamental
para a saúde e qualidade de vida da criança.
Durante as consultas à criança, o odontólogo deverá orientar sobre
os hábitos alimentares saudáveis e sobre a higiene bucal. Os profissionais devem
75
estar atentos para a transmissibilidade das cáries ou outras doenças da boca, uso de
medicamentos com manifestação sobre as estruturas dentárias, a cronologia da
erupção dos dentes e os fenômenos que geralmente os acompanham ( incômodos,
febre, irritação) e o uso de chupetas (BRASIL, 2004a).
Vale ressaltar que nos documentos analisados, principalmente na
Agenda de Compromissos.... e AIDPI, as ações clínicas são tratadas como
procedimentos técnicos, com enfoque na clínica tradicional, centrados na doença e
não como um ato de produzir saúde.
Torna-se salutar neste momento admitir que não se está
desconsiderando a importância do enfoque clínico no âmbito da atenção básica, pois
se o usuário demanda cuidados devido a um processo patológico instalado em seu
corpo biológico, o mesmo deve ser solucionado de maneira efetiva e eficaz.
Entretanto, essa prática torna-se restrita diante do complexo processo de saúde-
doença vivenciado pela população e de suas necessidades de saúde, o que demanda
uma ampliação de seu objetivo, objeto e meios de intervenção em saúde.
A PNAB (BRASIL, 2006a) até destaca que a Atenção Básica
considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na
inserção sociocultural, porém não explicita como efetivar as ações para dar conta
dessas dimensões.
A Agenda de Compromissos...(BRASIL, 2004a) também propõe
não perder oportunidades de abordagem global da criança, garantindo a
integralidade da atenção, entretanto, não menciona a necessidade de considerar as
subjetividades da criança e/ou responsável, bem como seu contexto familiar.
A partir da proposta de mudança do paradigma de saúde e do
modelo tecnoassistencial, autores como: Campos (2006); Cunha (2007); Campos &
Amaral (2007); Favoreto (2006) vêm discutindo na atualidade a necessidade de
expandir a concepção da clínica, incluindo novas práticas centradas nas necessidades
da população, ampliando a visão do processo saúde-doença. Essa nova modalidade
de assistir é denominada de clínica ampliada.
Nessa concepção, o usuário não é visto unicamente como uma
doença. A clínica ampliada tem como desafio compreender os fatores que
influenciam na constituição dos modos de vida dos sujeitos, e também em seus
76
estados de saúde e doença para poder propor projetos singulares adequados a cada
situação (CAMPOS, 2006, p. 66).
Para Campos (2006), cada projeto clínico tem de compor um
projeto terapêutico singular partindo do esquema analítico da co-produção, sugerindo
intervenções sobre o social (programas intersetoriais, mobilização comunitária etc), o
subjetivo (vitalidade, auto-estima do grupo, capacidade de estabelecer compromissos
e contratos, etc) e o orgânico (vacinas, medicação etc) conforme a necessidade e a
possibilidade de cada caso.
Dentro dessa perspectiva, esse autor propõe a clínica do sujeito,
que procura superar o mecanicismo, a fragmentação e o tecnicismo biológico,
fazendo com que o sujeito seja partícipe do processo de assistir, tendo como eixo a
reconstituição de vínculos entre o clínico de referência e sua clientela (CAMPOS,
2006).
A clínica ampliada tem como principal objetivo ampliar o grau de
autonomia das pessoas. No entendimento de Campos & Amaral (2007), a autonomia
é um conceito relativo, não como a ausência de qualquer tipo de dependência, mas
como uma ampliação da capacidade do usuário de lidar com sua própria rede ou
sistemas de dependências. Esses autores ainda destacam que a autonomia pode ser
medida pela capacidade de autocuidado, pela compreensão sobre seu processo saúde-
doença, pela capacidade de usar seu poder e de estabelecer compromisso e contrato
com o outro. Essa proposta é coerente com a perspectiva de promoção da saúde e
integralidade da atenção.
Na atenção à criança, os profissionais devem prestar o atendimento
na perspectiva de preparar a mãe/responsável para se tornar autônoma para o cuidado
do seu filho, sem desconsiderar que a criança, a depender de sua idade, também deve
ser vista/considerada no processo de cuidar.
E é esse caminho que a equipe de saúde da atenção básica deve
trilhar, em busca de uma clínica que considere a criança pertencente a um
determinado contexto socioeconômico e cultural, com suas subjetividades, seus
desejos, e, sobretudo vendo-a como um ser singular. A proposição da clínica
ampliada articula-se à valorização das tecnologias relacionais no cuidado, o que se
discutirá a seguir.
77
5.2 TECNOLOGIAS INTER-RELACIONAIS
Nesse conjunto temático, apresentar-se-ão as seguintes categorias:
humanização do cuidado, acolhimento, vínculo e responsabilização, e trabalho em
equipe.
Um dos pilares da mudança do modelo assistencial é a
macropolítica do processo de trabalho em saúde. Porém, a dimensão da
macropolítica, por si só, não responde à demanda e às necessidades de saúde da
população. O espaço da micropolítica, constituído pelas inter-relações, embora mais
complexo, é um pilar preponderante na mudança do modo de produção do cuidado,
tornando-o mais humanizado.
De acordo com Merhy (2006), o contexto macropolítico é
imperativo na resolução dos problemas no setor saúde, onde devem ser operadas
mudanças organizacionais e aporte financeiro suficiente às instituições, porém não se
restringe a ele, sendo também necessárias profundas transformações no processo de
trabalho, no âmbito da micropolítica do trabalho em saúde, onde se situa o aspecto
relacional trabalhador-usuário e trabalhador-trabalhador. É nesse espaço interseçor
que ocorrem conflitos e composições e a possibilidade de mudança, a partir do ato
criativo, permitindo a superação de barreiras e dificuldades na atenção à saúde. É no
contexto micropolítico que têm sido apresentadas novas tecnologias em saúde, como,
por exemplo, o vínculo e o acolhimento.
Para Mendes Gonçalves (1994), o termo tecnologia não se refere
somente ao conjunto de instrumentos materiais do trabalho, concebidos usualmente
como um instrumental dado a priori e fundamentado cientificamente, mas também,
ao conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos processos de produção de
serviços, a rede de relações sociais em que seus agentes articulam suas práticas em
uma totalidade social. Ou seja, a tecnologia é concebida como modalidade de
organização do trabalho e também como saberes e práticas.
Merhy (1997) propõe uma classificação das tecnologias envolvidas
no processo de trabalho em saúde como: tecnologia leve (tecnologias de relações do
tipo produção de vínculo, autonomização, acolhimento, gestão dos processos de
trabalho, etc.); tecnologia leve-dura (saberes bem estruturados que operam no
78
processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, epidemiologia, a psicanálise,
etc); e tecnologia dura (equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas e
estruturas organizacionais).
Portanto, é nas tecnologias leves, ou no espaço micropolítico do
processo de trabalho que se expressam as relações interpessoais e as
intersubjetividades, elementos importantes para assistir a população infantil e tornar
a relação equipe-usuários e entre as equipes uma relação de comprometimento, de
cuidado e de respeito.
Os três documentos analisados apontam como tecnologias inter-
relacionais do processo de trabalho a humanização do cuidado, o acolhimento, o
vínculo e a responsabilização e o trabalho em equipe. Apesar de entender que esses
elementos estão intimamente relacionados, portanto, difíceis de apreender de forma
isolada, aqui serão abordados em separado para dar o destaque necessário a eles no
processo assistencial à criança.
5.2.1 Humanização do Cuidado
Cabe destacar que humanização do cuidado aqui está sendo
apresentada como um valor, uma vez que está imbricada em todas as tecnologias
inter-relacionais que serão discutidas a seguir.
Apesar da temática da humanização estar sendo amplamente
discutida no âmbito da saúde, para Deslandes (2004), o conceito de “humanização”
necessita de uma definição mais clara, conformando-se mais como uma diretriz de
trabalho e não como um aporte teórico-prático. Geralmente a noção de humanização
se relaciona à assistência que valoriza a qualidade do cuidado do ponto de vista
técnico, associada ao reconhecimento dos direitos dos pacientes, de sua subjetividade
e referências culturais e à valorização do profissional e do diálogo interequipes.
A PNAB (BRASIL, 2006a), ao destacar as características do
processo de trabalho das equipes de atenção básica, recomenda a implementação das
diretrizes da Política Nacional de Humanização para sua efetivação.
79
Ao analisar a Política Nacional de Humanização (PNH) (BRASIL,
2004b), observam-se as seguintes diretrizes para a atenção básica:
a) Elaborar projetos de saúde individuais e coletivos para usuários
e sua rede social, considerando as políticas intersetoriais e as
necessidades de saúde;
b) Incentivar práticas promocionais de saúde;
c) Estabelecer formas de acolhimento e inclusão do usuário que
promovam a otimização dos serviços, o fim das filas, a
hierarquização de riscos e o acesso aos demais níveis do
sistema;
d) Comprometer-se com o trabalho em equipe, de modo a
aumentar o grau de co-responsabilidade, e com a rede de apoio
profissional, visando à maior eficácia na atenção à saúde.
De acordo com a PNH (BRASIL, 2004b), humanizar é ofertar
atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento,
com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos
profissionais.
A humanização deve ser vista como uma das dimensões
fundamentais para a construção de uma política de qualificação do SUS, não
podendo ser entendida apenas como um programa a mais a ser
implantado/incorporado nos processos de trabalho, mas como uma política que opera
transversalmente em toda a rede SUS (BRASIL, 2004b).
A humanização como política deve se traduzir em princípios e
modos de operar no conjunto das relações entre profissionais e usuários, nesse caso a
criança, entre os diferentes profissionais, entre as diversas unidades e serviços de
saúde e entre as instâncias que constituem o SUS (BRASIL, 2004b).
Nesse sentido, a Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) faz
referência à humanização nos seus princípios norteadores do cuidado da criança,
ressaltando a importância de acolher toda criança que procura o serviço de saúde,
estabelecendo uma relação cidadã e humanizada. Pelo fato de toda criança que
procura os serviços de saúde ser atendida e ter suas necessidades identificadas, já se
coloca uma relação humanizada, de compromisso e de respeito ao sujeito.
80
Em relação ao atendimento à criança, é impossível dissociá-la da
mãe ou de seu cuidador, pois a criança de 0 a 5 anos ainda é um ser indefeso,
totalmente dependente de seu cuidador. Portanto, é necessário que a relação
humanizada também se estenda à mãe, e como mostram os documentos, ela deve
iniciar já na gestação (BRASIL, 2004a).
Esse documento da política mencionado por último elenca alguns
elementos que contribuem para um atendimento humanizado no momento do parto;
são eles: oferecer apoio emocional e estimular a troca de experiências; chamar a
mulher pelo nome e permitir que ela identifique cada membro da equipe; informar a
gestante sobre os procedimentos realizados, esclarecer suas dúvidas e aliviar suas
ansiedades; permitir acompanhante para a gestante; utilizar recursos para o conforto
durante o trabalho de parto e ofertar analgesia no parto quando a mulher assim o
desejar; apoiar a gestante na sua escolha sobre posição do parto e garantir o
alojamento conjunto desde o nascimento do bebê (BRASIL, 2004a).
Esses elementos mostram, sobretudo, a importância de garantir os
direitos da gestante/mãe. Observar e atender cada gestante como sujeito de direitos é
garantir um atendimento humanizado.
Zoboli et al (2001) corroboram com esse aspecto ao afirmarem que
humanizar significa reconhecer as pessoas que buscam nos serviços a resolutividade
de suas necessidades como sujeitos de direitos; é respeitar cada pessoa ou família,
em sua singularidade, em suas necessidades específicas, com sua história particular,
com seus valores, crenças e desejos, ampliando as possibilidades para que possam
exercer sua autonomia.
Autonomia, na concepção de Campos & Campos (2006, p.670), é
possibilitar uma maior capacidade dos sujeitos de compreenderem e agirem sobre si
mesmos e sobre o contexto conforme objetivos democraticamente estabelecidos.
Esses autores ainda acrescentam que buscar a co-construção de
autonomia é um dos objetivos do trabalho em saúde e, para isso, deve-se haver uma
ampla reorganização dos modos de produção em saúde.
A autonomia, na perspectiva da atenção à criança deve ser
estendida também à mãe ou cuidador, tendo em vista que a criança, a depender da
81
sua idade, não possui capacidades intelectuais e psicológicas de decidir sobre as
ações a serem desenvolvidas no seu processo saúde-doença.
Entretanto, Campos & Campos (2006, p. 672) trazem uma reflexão
interessante, dizendo que o bebê quando nasce depende tanto biológica quanto
psicologicamente da mãe, pois além das necessidades vitais (ser alimentado,
carregado, higienizado e aquecido) precisa de um investimento afetivo para crescer
saudável. No seu desenvolvimento, há uma interdependência entre o biológico e o
subjetivo. Como seres racionais e inteligentes, os bebês logo inventam um jeito de
lidar com as suas demandas, aprendendo a pedir através do choro, do sorriso,
esperneando, enfim, fazendo tudo para agradar a mamãe. Assim começa a
construção de autonomia dos sujeitos, sempre construída nessa dialética entre o nós
e os outros, através da maneira de lidar com as relações interpessoais, ou seja,
primeiro com a mamãe depois com o restante da família, criando um estilo próprio,
uma personalidade.
Humanizar a assistência é respeitar a autonomia da mãe/ cuidador
em decidir juntamente com a equipe a melhor solução para atender as necessidades
de saúde da criança, levando em consideração as manifestações da população infantil
e sem desconsiderar o seu contexto socioeconômico e cultural.
Em relação aos aspectos éticos da assistência, Zoboli et al (2001)
mencionam a importância de considerar no atendimento dos usuários as
manifestações da vontade, dos desejos, sentimentos e crenças de cada um, não
exercendo atitudes manipuladoras ou coercitivas, atentando à privacidade e a
confidencialidade das informações. Esses elementos estão estreitamente relacionados
com o compromisso e o respeito com a criança e/ou família.
5.2.2 Acolhimento
Dentre as tecnologias inter-relacionais, o acolhimento tem sido
considerado um requisito primordial no processo de remodelação da atenção em
82
saúde. Ele é um componente chave da humanização da atenção e com esta se
confunde em alguma medida.
De acordo com Franco et al (1999), o acolhimento, enquanto
tecnologia leve do trabalho em saúde que opera estrategicamente no campo das inter-
relações, tem sido destacado como diretriz operacional do modelo tecno-assistencial
orientado nos princípios do SUS, para inverter a lógica de organização e
funcionamento dos serviços de saúde.
Acolhimento no Novo Dicionário Aurélio
[...] é o ato ou efeito de acolher; recepção. Atenção, consideração. Refúgio, abrigo, agasalho. ACOLHER, significa dar acolhida ou agasalho a. Dar acolhida a; receber. Atender; receber. Dar crédito a, dar ouvidos a. Admitir, aceitar. Tomar em consideração; atender a. Abrigar, agasalhar. Agasalhar-se, hospedar-se. Abrigar-se, recolher-se. Refugiar-se; amparar-se (FERREIRA, s/d, p.27).
No âmbito da atenção à saúde, o acolhimento não está restrito à
recepção do usuário à porta dos serviços de saúde, mas estende-se à completa
resolução das necessidades apresentadas. Está presente em toda situação de
atendimento ao usuário dentro do sistema, em uma seqüência de atos e modos que
compõe o processo de trabalho em saúde (MATUMOTO, 1998).
A PNAB (BRASIL, 2006a) estabelece como uma das atribuições
das equipes de atenção básica implementar o acolhimento.
Ao falar de acolhimento no âmbito da saúde, pode-se relacioná-lo a
dois aspectos: à forma de organização dos serviços e à competência profissional da
equipe.
Como forma de organização dos serviços de saúde, o acolhimento
evidencia as dinâmicas e os critérios de acessibilidade a que os usuários, neste caso a
criança, estão submetidos. Pode ser utilizado como um dispositivo interrogador das
práticas cotidianas, permitindo captar ruídos nas relações que se estabelecem entre
usuários e trabalhadores com o fim de alterá-las para que se estabeleça um processo
de trabalho centrado nos interesses do usuário. Assim, o acolhimento constitui-se em
tecnologia para a reorganização dos serviços, com vistas a garantia de acesso
83
universal, resolutividade e humanização do atendimento (FRANCO; BUENO;
MERHY, 1999).
O acolhimento, nesta perspectiva, possibilita regular o acesso por
meio de oferta de ações e serviços mais adequados, contribuindo para a satisfação do
usuário (SCHMITH & LIMA, 2004).
No que diz respeito à competência profissional da equipe, o
acolhimento denota a postura dos trabalhadores da unidade para o atendimento das
necessidades de saúde da população infantil. Postura esta, centrada na escuta, na
empatia, no atendimento humanizado e na responsabilização pelo sujeito portador de
necessidades de saúde.
Acolhimento é considerado por Ramos & Lima (2003) como
elemento essencial para a qualificação do atendimento à população infantil, para que
se possa incidir efetivamente sobre seu estado de saúde.
Em todos os documentos analisados, o acolhimento é tido como
uma ferramenta fundamental para um atendimento humanizado. O acolhimento é
considerado um ato de humanização, pois as relações entre sujeitos estão em jogo, ou
seja, as subjetividades devem permear o atendimento à população infantil, havendo
uma troca entre equipe-usuário no que se refere ao atendimento de suas necessidades
de saúde.
Para Merhy (1997), o encontro entre esses sujeitos se dá num
espaço intercessor no qual se produz uma relação de escuta e responsabilização, a
partir do que se constituem vínculos e compromissos que norteiam os projetos de
intervenção. Esse espaço permite que o trabalhador use sua principal tecnologia, o
saber, tratando o usuário como sujeito portador e criador de direitos.
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003), em sua introdução, reforça a
importância do acolhimento pelos profissionais de saúde dizendo que cabe ao
profissional de saúde a difícil missão de acolher a criança e seu acompanhante,
compreender a extensão do problema que a aflige e propor procedimentos de fácil
aplicação e comprovada eficácia.
Essa estratégia menciona o acolhimento como uma “tarefa difícil”,
pois para lidar com as subjetividades de cada sujeito envolvido no processo de
trabalho, principalmente da criança, em um modelo centrado em procedimentos,
84
envolve uma mudança de cultura muito grande, principalmente, dos valores de
solidariedade e alteridade. Essa nova cultura deve ser dissociada do modelo
biomédico vigente em prol de uma proposta de humanização do cuidado.
A utilização do acolhimento de crianças na estratégia AIDPI,
principalmente na situação da demanda espontânea, auxiliaria fortemente na
resolutividade do serviço e na promoção de relações de confiança, aumentando assim
o vínculo entre população e serviços de saúde.
Pina (2007), ao analisar as contribuições da estratégia AIDPI para o
acolhimento realizado pelos profissionais de enfermagem às crianças menores de 5
anos de idade, em uma unidade de saúde da família, identificou aspectos favoráveis e
desfavoráveis no processo de acolhimento.
Como aspectos positivos, a autora identificou que o acolhimento às
crianças menores de 5 anos de idade, enriquecido com o que preconiza a estratégia
AIDPI, demonstrou grande potencial para a reorganização do processo de trabalho na
USF estudada, proporcionando a oferta de serviços à população infantil a partir da
incorporação da demanda espontânea, atentando ao modo como a população percebe
seus problemas de saúde. Outro aspecto positivo da AIDPI foi a possibilidade da
população infantil ter sua queixa acolhida e avaliada, mesmo não havendo mais
vagas para consultas médicas no dia. O acolhimento permitiu que as situações
urgentes e prioritárias pudessem ser identificadas de maneira eficiente. Outra
contribuição da AIDPI identificada no estudo citado, é que a uniformização da
linguagem a partir da capacitação dos profissionais favorece uma maior
confiabilidade entre os usuários e profissionais não médicos.
Dentre os aspectos desfavoráveis, a autora cita os relacionados com
a falta de avaliação da estratégia, dificuldades de comunicação dos profissionais com
o cuidador, inadequação do ambiente físico para realizar o acolhimento, pouca
articulação intersetorial e a pouca disponibilidade da enfermeira para realizar o
acolhimento, em virtude da variedade de atividades assistenciais e gerenciais
desempenhadas por ela.
Uma avaliação rápida, porém criteriosa, por um profissional de
saúde capacitado, no momento do acolhimento, poderia agilizar a atenção às crianças
que esperam na fila e que apresentam necessidades que requerem ação imediata;
85
além de revelar outro problema que não foi mencionado pelo cuidador; resolver
questões que independem de um atendimento médico; diminuir o tempo de espera
para um atendimento médico; e a oferta de orientações simples e eficazes, entre
outras ações.
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a) considera o
acolhimento como um dos princípios norteadores do cuidado à saúde da criança,
afirmando que se deve
[...] receber toda a criança que procura o serviço de saúde com escuta qualificada, estabelecendo uma relação cidadã e humanizada, definindo o encaminhamento mais adequado para a resolução das demandas identificadas. Deve-se adotar uma postura acolhedora na recepção e atendimento dos usuários durante todo o expediente [...]. A unidade/equipe assume o paciente e estabelece compromisso e responsabilidade sobre todas as suas necessidades de saúde (BRASIL, 2004a, p.13).
Percebe-se que a Agenda de Compromissos traz o acolhimento em
seus dois eixos principais: como organização dos serviços e como competência
profissional da equipe. Não basta receber a criança e encaminhar a outro profissional
de saúde, mas recebê-la com compromisso, responsabilizando-se pelas suas queixas
ou necessidades que a levou a procurar o serviço, através de uma escuta qualificada,
tentando encontrar a melhor forma de atender suas demandas e proporcionando
respostas satisfatórias. Acolher a criança não é tarefa somente de um profissional,
mas de toda uma equipe que tem a missão de comprometer-se com a saúde da
população adscrita de sua área de abrangência.
Nas atribuições comuns dos profissionais das equipes de saúde da
família estabelecidas na PNAB está prevista a realização da escuta qualificada das
necessidades dos usuários em todas as ações, para proporcionar um atendimento
humanizado (BRASIL, 2006a).
A escuta qualificada é um dos principais elementos relacionados à
prática do acolhimento, pois permite reconhecer as reais necessidades de saúde dos
usuários, possibilitando uma maior resolutividade das mesmas.
86
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a, p. 13), dentro de
seus princípios norteadores, faz referência à escuta qualificada, afirmando que “toda
criança que procura o serviço de saúde deve ser recebida com escuta qualificada.”
Dessa maneira, o sofrimento, as expectativas, a dor, a ansiedade, a
angústia, enfim, sentimentos que, em alguns casos, são expressos pelas crianças,
devem ser reconhecidos pelos profissionais de saúde através da escuta qualificada,
do diálogo, da conversa verbal.
De acordo com Starfield (2004), a conversa verbal é a forma de
comunicação mais comum na atenção à saúde. É através da conversa que o usuário
consegue transmitir suas necessidades de saúde ao profissional e cabe a este
identificá-las para planejar um atendimento integral e eficaz.
Sabe-se que a comunicação verbal sozinha não é capaz de sustentar
a relação entre profissional/usuário. Existe outra forma de comunicação que permite
entender em que contexto se situa aquele sujeito portador de necessidades de saúde: a
comunicação não-verbal. Este tipo de comunicação é identificada através da postura
corporal, do tom de voz, da emoção, da fisionomia, enfim, de elementos que não são
exteriorizados verbalmente. Este tipo de comunicação, muitas vezes, torna-se mais
fácil de ser efetivado na atenção à criança, devido à dificuldade de expressão verbal
inerente à idade e pelo receio diante do profissional de saúde.
Outro aspecto evidenciado nos documentos voltados à atenção à
criança é a importância de transmitir de uma forma compreensível as orientações
acerca dos cuidados a serem prestados à criança.
Na estratégia AIDPI (BRASIL, 2003), é destacada como função do
profissional de saúde estabelecer um canal de comunicação com a mãe ou pessoa
responsável pela criança, de modo que ela apreenda as recomendações referentes aos
cuidados a serem prestados à criança. Nesse aspecto, a comunicação deve ser
articulada através de uma linguagem simples, adequada ao nível sociocultural,
facilitando o entendimento por parte da mãe ou responsável pela criança.
Segundo Zoboli et al (2001), para que as informações sejam
compreensíveis, além de considerar a compreensão intelectual, cultural e psicológica
do usuário, deve-se levar em conta também os objetivos e o contexto específico de
cada situação.
87
Os autores ainda mencionam que as informações não precisam ser
necessariamente fornecidas em um linguajar técnico, basta que elas sejam simples,
aproximativas, inteligíveis, respeitosas e suficientes para que se garanta a autonomia
do cuidador nas escolhas e nos atos.
Na atenção à criança, é preciso utilizar linguagem acessível ao
cuidador, levando em consideração sua capacidade de apreensão, descrever as
orientações acerca dos cuidados da criança em uma seqüência lógica, realizar
comparações e demonstrar ou citar exemplos se necessário (PINA, 2007).
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), em relação à
escuta qualificada e à importância da comunicação, destaca a necessidade de
estimular a troca de experiências, dedicar tempo e ouvir as dúvidas, preocupações e
dificuldades da mãe ou responsável pelo cuidado.
Esse momento de encontro permite uma maior confiabilidade por
parte do usuário em relação à equipe de saúde e facilita consideravelmente a
resolução dos problemas demandados pela criança.
Pina (2007), ao analisar o acolhimento da criança na estratégia
AIDPI, destaca que os profissionais assumiram atitude de escuta, compreendida
como: permitir que o cuidador e a criança falassem sobre a queixa, sem interrompê-
los; fazer uso do silêncio, iniciando a fala somente após a exposição do problema; e
permitir a verbalização da criança ou cuidador durante o transcorrer do acolhimento.
A atitude de escuta por parte dos profissionais no atendimento à
criança demonstra seu interesse pela queixa ou problemas trazidos pela criança ou
cuidador.
Para viabilizar esse momento de interesse, Pina (2007) recomenda
que no atendimento à criança, os profissionais assumam alguns comportamentos, tais
como: manter uma postura corporal serena, evitando movimentação excessiva e
repetitiva dos membros, não interromper esse momento para falar com outras
pessoas, fazer perguntas relacionadas ao problema, e destacar os principais aspectos
da fala do cuidador após sua verbalização, demonstrando que estava atento ao que foi
dito.
88
Esses elementos mostram que, ao realizar o acolhimento à criança e
seu responsável, a equipe está demonstrando responsabilização e humanização pelo
cuidado, o que é coerente com a perspectiva de integralidade da atenção.
5.2.3 Vínculo e Responsabilização
Outro elemento referente às tecnologias inter-relacionais destacado
nas políticas analisadas é a criação de vínculo e responsabilização entre as equipes de
saúde e a população infantil, também estreitamente relacionado à humanização.
Na perspectiva de mudança do modelo de atenção, o vínculo é um
dos elementos que incorporam a tentativa de vencer a resistência da clínica
mecanicista e biologicista (CECÍLIO, 2006).
Para esse autor, a idéia de vínculo prende-se tanto à busca de maior
eficácia (aumento do percentual de curas), como à noção que valoriza a constituição
de espaços favoráveis à produção de sujeitos autônomos: profissionais e usuários.
Para Merhy (1997), o encontro entre um usuário, portador de uma
dada necessidade de saúde, com um trabalhador, portador de um arsenal de saberes
específicos e práticas, envolve um encontro de situações. É nesse encontro que se
conforma o vínculo. O usuário, com a representação de um dado problema de saúde
ou necessidade de saúde, procura obter nesse encontro uma relação de compromisso
com o profissional da saúde, composta por sinceridade, responsabilização e
confiança na intervenção.
A criação de vínculo com os profissionais de saúde permite que a
criança e/ou responsável estabeleça uma relação de confiança com os mesmos,
efetivando-se um maior comprometimento com seu processo saúde-doença e,
conseqüentemente, maior resolutividade das necessidades e demandas de saúde da
população infantil.
Na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, a PNAB
destaca que o processo de trabalho das equipes de saúde da família devem
89
possibilitar a criação de vínculo de confiança com ética, compromisso e respeito
(BRASIL, 2006a, p. 26).
A criança necessita manter vínculos afetivos com a equipe, o que
favorece o processo de resolutividade da atenção. A criança, conhecendo a equipe
que presta a assistência a ela, é beneficiada no atendimento à saúde, pois se sabe que
na infância o estranhamento, a desconfiança, o medo, a dependência afetiva da mãe
são fatores inerentes ao processo de desenvolvimento da criança e que, muitas vezes,
dificultam as relações no processo de trabalho em saúde.
Nesse sentido, um elemento importante a ser considerado no
estabelecimento do vínculo é a equipe conhecer as mães e as crianças pelo nome, o
que denota a singularidade, a identidade, estabelecendo um espaço de familiaridade
que facilita a interação e a confiança. O tratamento deixa de ser impessoal, e passa a
ser de pessoa para pessoa.
A PNAB define que um dos fundamentos da atenção básica é o
desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a
população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado (BRASIL, 2006a, p.11).
Numa relação entre sujeitos em que ambos se interdependem, a
confiança, a ética e o respeito são intrínsecos ao processo terapêutico. Esse vínculo
entre equipe e usuário denota um compromisso de ambos no processo saúde-doença,
conformando-se através da responsabilização (BRASIL, 2006a). Dessa forma, o
vínculo, a responsabilização e longitudinalidade do cuidado são interdependentes.
A longitudinalidade exige uma efetividade nos cuidados prestados
pela equipe de saúde e a responsabilização dessa equipe ao longo do tempo, numa
relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e família (MENDES,
2002).
Merhy (2006) aponta o vínculo como responsabilidade e o
compromisso que a equipe tem com cada usuário da sua área de abrangência e com
os tipos de problemas que eles apresentam.
Para esse autor, o vínculo
[...] implica em ter relações tão próximas e tão claras, que nós nos sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, daquela população. É permitir a constituição de um processo de
90
transferência entre o usuário e o trabalhador que possa servir à construção da autonomia do próprio usuário. E sentir-se responsável pela vida e pela morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de intervenção nem burocratizada, nem impessoal. E ter relação, e integrar-se com a comunidade em seu território, no serviço, no consultório, nos grupos, e se tornar referência para o usuário, individual ou coletivo (MERHY, 2006, p. 138).
Para Merhy (1997), a ligação um pouco mais estável e duradoura
entre a equipe e o usuário permitiria que este último exercesse melhor seu direito de
cidadania. O usuário, conhecendo melhor os profissionais, saberia o nome, o posto e
as atribuições dos responsáveis pelo seu cuidado.
O vínculo, nesse caso, propiciaria o compromisso das equipes em
responsabilizar-se pelas necessidades de saúde da criança do momento em que foram
demandadas até sua completa resolução. Isso é o que se chama de responsabilização.
A estratégia AIDPI (BRASIL, 2003) não menciona nenhum
elemento que se conforma com o vínculo.
Na Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), o vínculo é um
dos princípios norteadores do cuidado à saúde da criança, pois para a equipe
responsabilizar-se pela população infantil, é necessário o estabelecimento de vínculo
entre o profissional de saúde e a criança e seu responsável, garantindo a continuidade
da assistência, com a responsabilização dos profissionais e da unidade. A unidade de
saúde deve assumir a criança e estabelecer compromisso e responsabilidade sobre
todas as suas necessidades de saúde.
O PSF facilita a criação de vínculo entre equipes e a criança pela
definição de uma área adscrita, pela qual a equipe saúde da família se responsabiliza.
Esse fator possibilita à família da criança tomar os profissionais responsáveis pelo
atendimento às suas necessidades como referência, elemento importante na
concretização da atenção integral à criança.
91
5.2.4 Trabalho em Equipe
O trabalho em equipe é uma modalidade de trabalho coletivo que
se contrapõe ao modo independente e isolado com que os profissionais de saúde
usualmente executam seu trabalho no cotidiano dos serviços de saúde (PEDUZZI &
CIAMPONE, 2005).
Nos documentos analisados neste estudo, tentamos apreender o
trabalho em equipe no âmbito da micropolítica do processo de trabalho, destacando
as inter-relações e as subjetividades do trabalho.
Fortuna et al (2005) consideram trabalho em equipe em saúde
como uma rede de relações entre pessoas, como rede de relações de poderes, saberes,
afetos, interesses e desejos. Para essas autoras, trabalho em equipe é um processo
relacional.
A partir da noção de equipe, Peduzzi (2001) formulou a seguinte
tipologia de trabalho em equipe: equipe agrupamento, caracterizada pela justaposição
das ações e agrupamento dos agentes, e equipe integração, onde se efetiva a
articulação das ações e a interação dos agentes.
A partir dessa tipologia de equipe, podemos falar em equipe
multiprofissional e interdisciplinar. Embora o trabalho em equipe consista em uma
equipe multiprofissional, ou seja, composto por diferentes profissionais de diversas
áreas, essa composição, por si só, não responde às finalidades do trabalho na atenção
básica à saúde da criança. Deve prevalecer uma articulação entre esses profissionais,
em prol de um projeto comum de assistência, o que Peduzzi & Palma (2000)
nomeiam de trabalho interdisciplinar.
A equipe multiprofissional é composta pela justaposição de
trabalhos realizados por um agregado de agentes com diversas especificidades
técnicas. A equipe interdisciplinar refere-se a uma conexão e integração que
considera cada um dos trabalhos com seus respectivos saberes técnicos (PEDUZZI e
PALMA, 2000).
Concordando com essa diferenciação, Silva e Trad (2005) colocam
que a multiprofissionalidade por si só não é condição suficiente para garantir a
recomposição dos trabalhos parcelares na direção de uma atenção integral. O que se
92
quer é um trabalho em equipe traduzido na conexão de diferentes ações e distintos
profissionais. Para o trabalho em equipe concretizar-se como interdisciplinar deve
amparar-se em um projeto comum.
A PNAB (BRASIL, 2006) traz, como uma das características do
processo de trabalho da Saúde da Família, o trabalho interdisciplinar e em equipe,
integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações. O trabalho
interdisciplinar, nessa acepção, é considerado como a integração de diversos
profissionais capazes de articular suas especificidades técnicas.
Sabemos que cada integrante da equipe de saúde possui um saber,
uma formação específica, uma especialidade técnica, inerente à sua profissão. Isso é
muito importante para se efetivar o trabalho em equipe. Porém, o que se defende é
que essas especificidades devem ser articuladas e integradas, superando o isolamento
e a fragmentação dos saberes.
De acordo com Araújo & Rocha (2007), a ação interdisciplinar
pressupõe a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do
outro, ambos sendo transformados para a intervenção na realidade em que estão
inseridos.
Dessa forma, percebemos que o atendimento prestado à população
infantil calcado na integralidade é facilitado pelo conjunto de olhares dos distintos
profissionais que compões a equipe interdisciplinar.
Dos documentos analisados, a estratégia AIDPI (BRASIL, 2003)
não aborda a temática referente ao trabalho em equipe. O documento destaca
exclusivamente a atuação dos “profissionais de saúde” como independentes na
efetivação de suas ações e não menciona a articulação ou interação desses
profissionais na busca de um atendimento integral à criança. Cada profissional presta
o atendimento baseado em um protocolo sistematizado, sem a interdependência de
outros saberes técnicos.
É o que Peduzzi (2001) chama de autonomia plena, ou seja, o
profissional busca alcançar o mais amplo espectro de independência na execução de
suas intervenções.
A autonomia é um fator importante no trabalho em equipe, porém
uma autonomia relativa, que, segundo Peduzzi (2001), é aquela em que há
93
complementaridade e colaboração no exercício da autonomia técnica e não
independência dos projetos de ação de cada agente.
O trabalho em equipe também está inserido nos princípios
norteadores do cuidado à saúde da criança da Agenda de Compromissos... (BRASIL,
2004a), e é considerado como a articulação dos diversos saberes e intervenções dos
profissionais da unidade de saúde, para efetivação do trabalho solidário e
compartilhado.
A articulação dos saberes permite elaborar planos de atendimento
em conjunto para as crianças pertencentes às áreas de atuação da equipe,
possibilitando respostas mais globais através do trabalho em equipe (BRASIL,
2004a).
A Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a), ao destacar como
linha de cuidado da atenção integral à saúde da criança a atenção à saúde mental,
evidencia a importância da manutenção de parcerias entre equipes de diversas áreas
da saúde para juntos atenderem as especificidades inerentes à saúde da criança. Esse
documento ressalta que é indispensável que os profissionais de saúde mental, em
parceria com as equipes de saúde da família, verifiquem em que medida os
problemas apresentados pela criança podem ser resolvidos com sua inclusão em
atividades de socialização e em oficinas culturais e esportivas da própria
comunidade.
O que se observa aqui é que os profissionais de distintas áreas
devem integrar seus conhecimentos e intervenções em busca de um objetivo comum,
que é atender as necessidades de saúde da população infantil.
Para Peduzzi (2001), a elaboração de um projeto assistencial
comum é sinalizador de um trabalho integrado em equipe. Trata-se de um plano de
ação para uma situação concreta de trabalho coletivo em equipe. Investir na
construção conjunta de um projeto assistencial possibilita abarcar a complexidade e a
multidimensionalidade das necessidades de saúde dos usuários.
Nesse sentido, a organização dos serviços de saúde e da rede de
atenção à criança preconizada pela Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a)
valoriza o papel da equipe de apoio à atenção básica no atendimento à saúde da
criança, pois em algumas situações de maior risco poderá ser necessária a atenção do
94
profissional de apoio para dar suporte à equipe de saúde de família ou para
acompanhamento da criança mais grave, dentro das possibilidades locais e de
referenciamento regional. Portanto, o profissional de apoio se insere na atenção com
atuação articulada com a equipe de saúde da família para supervisão sempre que
necessário, atuando como retaguarda para o atendimento das crianças referenciadas
pela equipe.
As necessidades de saúde da criança têm se tornado cada vez mais
complexas exigindo, assim, a integração de diversos saberes de diferentes âmbitos de
atenção à saúde, como explicitado na Agenda de Compromissos... (BRASIL, 2004a).
A ampliação do objeto de intervenção para além do âmbito individual e clínico
demanda mudanças na forma de atuação e organização do trabalho e requer alta
complexidade de saberes. Cada profissional é chamado a desempenhar sua profissão
em um processo de trabalho coletivo, cujo produto deve ser fruto de um trabalho que
se forja com a contribuição específica das diversas áreas profissionais ou de
conhecimento (SILVA e TRAD, 2005).
A atenção integral à criança só vai se concretizar com a mudança
dos processos de trabalho da atenção básica. Nesse sentido, o trabalho em equipe
interdisciplinar, como proposto no PSF, fundamentado numa relação dialógica, na
construção de um projeto comum e centrado nas equipes será a possibilidade de
mudança do modelo tradicional.
95
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo discutiu as proposições assistenciais e inter-
relacionais voltadas à atenção à saúde da criança na atenção básica, presentes nas
políticas nacionais para a infância, tomando por base a perspectiva da integralidade.
Os elementos encontrados nos documentos evidenciam de maneira
clara a proposição de um novo modo de assistir proposto para o SUS, mas também
deixam claro a permanência de características do modelo médico-hegemônico, dessa
forma se percebem limitações e contradições nas políticas estudadas.
Nesse sentido, os achados diante das proposições políticas
analisadas apontam para avanços e contradições.
Se, por um lado, a PNAB propõe a reorganização da atenção
básica, tendo o PSF como a estratégia prioritária para tal, as políticas atuais voltadas
para infância, apesar de conter os princípios centrais da atenção básica, ainda não
tem a família como foco de ação e as ações curativas ainda são predominantes, o que
se pode ser visto como uma incoerência em relação à proposta de mudança de
modelo pretendida para a atenção básica.
Os resultados deste trabalho mostraram a importância das
proposições assistenciais no modelo específico de atenção à saúde da criança,
destacando as ações de promoção da saúde, as ações de educação em saúde, de
vigilância em saúde e as clínicas, bem como das proposições inter-relacionais, como
a humanização do cuidado, o acolhimento, o vínculo e a responsabilização e o
trabalho em equipe.
As ações de promoção foram identificadas em todos os documentos
como fundamentais para a transformação das possibilidades de viver da criança de
um modo saudável. Porém, não como uma responsabilidade individual, do sujeito,
mas do coletivo, ou seja, das famílias, da sociedade, e governo. As mesmas, para
serem efetivadas, devem ser articuladas com outros setores que extrapolam o âmbito
da saúde, envolvendo a educação, habitação, organizações não governamentais,
saneamento, dentre outros, sendo concretizadas através de ações intersetoriais. A
96
intersetorialidade auxiliará no atendimento das necessidades da criança em todas as
dimensões biopsicossociais, favorecendo o pleno desenvolvimento e uma melhor
qualidade de vida à criança. Percebe-se que, embora citadas, as ações intersetoriais
foram pouco visíveis nas propostas para a infância analisadas.
Dos documentos analisados, destaca-se que a estratégia AIDPI,
apesar de mencionar a importância das ações de promoção da saúde, não aponta
quais estratégias poderiam ser utilizadas e como efetivá-las no cotidiano das
unidades de saúde. As ações definidas como de promoção da saúde são as
educativas, todas voltadas à mãe e aos cuidados para com seu filho no domicílio.
As ações educativas também estão explícitas em todos os
documentos, sendo resumidas às orientações à população ao autocuidado e melhor
utilização dos serviços de saúde. O que predomina nos documentos é a importância
das ações educativas desenvolvidas com a mãe/família para que prestem um cuidado
integral à criança.
As ações educativas devem ser valorizadas como momentos de
trocas de informações, valorizando o conhecimento da criança ou responsável sobre
o processo saúde-doença rompendo com a relação vertical entre profissional e
usuários, predominantes no modelo médico hegemônico. Seu objetivo é tornar a
criança sujeito do seu processo saúde-doença, o que facilita buscar melhores
soluções para atender suas necessidades. Nesse aspecto, é evidente a importância da
mãe ou do responsável.
Enfim, as ações educativas de acordo com a perspectiva da
integralidade não devem ser desenvolvidas através da verticalização das informações
e sim, através da troca entre profissional e a mãe/família, considerando o contexto
em que vive a criança, bem como seus desejos, anseios e conhecimentos. Os
documentos destacam a importância de priorizar essas ações ainda durante a
gestação, para que a mãe sinta-se segura no cuidado a seu filho após o nascimento do
mesmo.
Outro elemento importante identificado nos documentos são as
ações de vigilância em saúde, embora na AIDPI, esta não apareça de forma explícita.
Essas ações permitem identificar precocemente fatores de risco e determinantes do
processo de adoecer da criança, proporcionando interferir antecipadamente com
97
ações eficazes. As ações de vigilância preconizadas na estratégia AIDPI enfocam
prioritariamente a prevenção de agravos, tendo como espaço para o desenvolvimento
dessas o atendimento clínico.
Os documentos apresentam como importantes ferramentas
facilitadoras no desenvolvimento da vigilância em saúde as visitas domiciliares, a
busca ativa e a notificação de agravos, sendo estas de responsabilidade maior dos
agentes comunitários de saúde.
Prioriza-se também a “Primeira Semana Saúde Integral”, proposta
pela Agenda de Compromissos à Saúde Integral da criança e Redução da
Mortalidade Infantil, que é considerada uma grande oportunidade para ações
principalmente de vigilância e abarca ações tanto para a criança quanto para a mãe.
Essa semana torna-se fundamental por facilitar a identificação de fatores que possam
interferir no processo saúde-doença e ainda promover a saúde infantil.
Nas ações clínicas evidenciadas nos documentos, embora muitas
vezes pouco explicitadas em sua forma de efetivação, mostram que estas estão no
centro do processo de trabalho dos profissionais de saúde. As ações clinicas
propostas são de âmbito individual e priorizam a doença. São consideradas ações
clínicas: a consulta executada pelo médico ou enfermeiro, a visita domiciliar e o
atendimento às urgências. É mencionado ainda como ações curativas o atendimento
da demanda espontânea, também em uma perspectiva clínica tradicional, enfocando
o corpo biológico.
Essas ações clínicas são mais claramente evidenciadas na AIDPI
que supervaloriza a consulta clínica, as doenças. Observou-se, nesta estratégia, a
centralidade na consulta clínica voltada para a criança doente.
As ações clínicas evidenciadas nos documentos da política infantil
vinculam-se à clínica tradicional, onde a criança é abordada prioritariamente como
um corpo doente.
As categorias identificadas nas tecnologias assistenciais, ações de
promoção da saúde, ações educativas, de vigilância em saúde e clínicas, se inter-
relacionam e se interdependem na realização das práticas da equipe de atenção
básica. Se forem orientadas para uma concepção ampla de saúde, essas ações
98
favorecem a concretização da reorientação do modelo de atenção à saúde na
perspectiva da integralidade.
Quanto à dimensão tecnologias inter-relacionais, foram
evidenciados os elementos que devem permear todo o processo de atendimento à
criança pela equipe de atenção básica. A humanização, e como parte dessa, o
acolhimento, o vínculo e responsabilização, e o trabalho em equipe são destacados
como pilares no processo de mudança do modelo de atenção à saúde da criança. A
Agenda de Compromissos à Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade
Infantil apresenta todos esses elementos como princípios norteadores do cuidado na
saúde da criança, o que vem ao encontro do que muitos autores vêm discutindo como
fundamental para mudar o modelo de atenção. Este documento destaca a importância
de prestar um cuidado centrado nas necessidades de saúde da criança, o que é
coerente com a humanização da atenção à criança.
Já a AIDPI vai na contramão dessa proposta, pois apesar de prever
a atenção integral, sua forma de atenção está centrada na criança doente e em
protocolos de atendimento, o que dificulta trabalhar com as necessidades e
singularidades das crianças.
A humanização foi caracterizada como o reconhecimento das
crianças que procuram os serviços de saúde, considerando-as sujeitos de direitos,
com singularidades e necessidades específicas, ampliando as possibilidades para que
a mesma e sua mãe exerçam autonomia no seu cuidado.
O acolhimento favorece a organização da assistência prestada à
criança, em que se prioriza o acesso aos serviços e a resolutividade das necessidades
demandadas por ela. O acolhimento também está relacionado com a postura da
equipe de saúde que deve portar-se de empatia, escuta qualificada, responsabilização
e estabelecendo uma relação cidadã e humanizada com a criança.
No que se refere ao vínculo, este permite criar um espaço de
familiaridade que facilita a interação e a confiança entre equipe e criança/família. O
vínculo permite uma ligação importante entre a equipe e a criança, fazendo com que
esta mantenha seu acompanhamento freqüentemente na unidade básica de saúde.
Esse elemento faz com que o atendimento à criança pela equipe deixe de ser
impessoal.
99
O trabalho em equipe, como elemento fundamental do processo de
trabalho, é apontado como o conjunto de olhares e práticas de distintos profissionais
atuando em um projeto comum, contribuindo para prestar um atendimento integral à
criança. Nas políticas da infância, esse elemento aparece somente na Agenda de
Compromissos como princípio norteador do cuidado da saúde da criança.
As tecnologias inter-relacionais são vistas como importantes para
mudança na micropolítica do processo de trabalho das equipes de saúde e
contemplam as subjetividades de todos os sujeitos envolvidos no processo de
trabalho, ou seja, a equipe de saúde, a criança e a família, considerando seus valores,
desejos e contexto em que vivem para atendê-los com uma visão do todo, e não
priorizando apenas corpo biológico.
Enfim, para que o princípio da integralidade seja alcançado, é
preciso um investimento na concretização de algumas ações que foram identificadas
neste estudo e que caminha para a perspectiva da clínica ampliada, do enfoque na
família, da realização do atendimento à criança, vendo-a como um sujeito de direitos,
com singularidades e vulnerabilidades, da ampliação do grau de autonomia, da
consideração do contexto socioeconômico e cultural em que ela vive e da conjunção
de ações de promoção, educação e vigilância em saúde, de prevenção de agravos e
recuperação da saúde da população infantil.
Ao considerar esses aspectos inseridos no processo de trabalho em
saúde da equipe de atenção básica, principalmente, os pertencentes ao espaço da
micropolítica, mais curto será o caminho para se trilhar em busca de um modelo
assistencial centrado nos usuários e coerente com a perspectiva da integralidade.
Porém essas mudanças não ocorrem repentinamente; essas
concepções devem começar a fazer parte do cotidiano dos profissionais de saúde,
sendo trabalhadas desde a formação dos mesmos, o que remete a uma reconstrução
de saberes e práticas no processo educativo para inovação da produção de cuidados
em realidades contextualizadas.
A luta por uma atenção integral à criança só será possível a partir
da valorização da micropolítica enquanto agente transformador dos processos de
trabalho. Para que isso se concretize, é necessário um processo em que os modos de
produção de saúde, fundamentados nos modos de agir dos sujeitos, tenham como
100
pressuposto um modelo centrado no usuário, na criança, respeitando suas
singularidades, atuando como produtores do cuidado integral à saúde.
De um modo geral, os documentos analisados priorizam ações de
prevenção e a recuperação da saúde da população infantil. Para que as ações
propostas se concretizem, devem ser pactuadas pelos profissionais da área da saúde e
por todos os níveis de atenção. As finalidades dessas propostas giram em torno da
reorientação de um novo modelo de assistência para a atenção básica, bem como da
redução da mortalidade infantil e criação de uma rede de assistência pública integral
e humanizada.
Assim, há necessidade de reconstrução da assistência à saúde da
criança, principalmente no contexto da família, conforme apontam as diretrizes da
atenção básica, especificamente o PSF. As proposições políticas da infância ainda
não têm a família como foco, ou seja, como elemento central do cuidado à criança, o
que é considerado relevante para a concretização do princípio da integralidade.
Acredita-se que as transformações e avanços conquistados no
âmbito à saúde desde a instituição do SUS, e especificamente, após consolidação do
PSF como eixo reorientador do modelo de atenção básica são imensos; porém,
pautando-se no princípio da integralidade na atenção à saúde da criança, ainda se tem
um longo caminho a percorrer, que só será alcançável se houver um esforço coletivo
por parte dos profissionais, gestores e comunidade.
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