Aspectos particulares do comportamentoepidemiológico da EsquistossomoseMansônica no Estado de São Paulo, Brasil

Pedro Paulo Chieffi *Eliseu Alves Waldman **

São apresentadas hipóteses relativas ao processo deexpansão das áreas de transmissão da esquistossomosemansônica em território brasileiro, relacionando-as aetapas da história econômica do país que, emdeterminados momentos, provocaram importantesmovimentos migratórios. O mesmo se faz comreferência à introdução e espraiamento das áreas detransmissão da esquistossomose mansônica no Estadode São Paulo, procurando-se salientar algumascaracterísticas particulares de seu comportamento emterritório paulista, com maior tendência àurbanização, à quase inexistência de formas gravese aspectos particulares das fontes de infecção e dasespécies mais prevalentes de hospedeirosintermediários, em diferentes regiões do Estado. Combase nessas características propõe-se a divisão doEstado de São Paulo em três áreas distintas quantoao comportamento da esquistossomose, providênciaque pode constituir subsídio para a elaboração deprograma de controle da endemia.

l. INTRODUÇÃO

A esquistossomose é um dos maiores problemasde Saúde Pública nas regiões tropical e subtropical.A Organização Mundial da Saúde (45), em 1965, esti-mou em 150 a 200 milhões o número de indivíduosque estariam, em todo o mundo, infectados por umadas três espécies do gênero Schistosoma que mais fre-qüentemente parasitam seres humanos.

No Brasil, onde somente ocorre, sob forma autóc-tone, uma espécie do gênero, o Schistosoma mansoni,calculou-se em 5.200.000 o número de pessoas infecta-das no começo da década de 50, no único inquéritode âmbito nacional realizado sob a direção de Pellón& Teixeira (29). No início dos anos 70, estimou-se

* Instituto Adolfo Lutz e Facul-dade de Ciências Médicas da San-ta Casa de Misericórdia de SãoPaulo** Instituto Adolfo Lutz e Facul-dade de Saúde Pública da USP.

em cifra mais elevada a freqüência de infecção esquis-tossomótica em nosso país, atingindo cerca de 8 mi-lhões de indivíduos (2,13).

Entre as décadas de 50 e 70, ao lado do aumentoda quantidade de infectados, era possível perceber-setendência à expansão territorial das áreas endêmicasde esquistossomose no país, assinalando-se focos detransmissão em regiões que, décadas atrás, eram consi-deradas indenes, como os vales dos rios Paraíba eRibeira, no Estado de São Paulo, o norte do estadodo Paraná e localidades nos Estados do Piauí, Mara-nhão, Goiás, além de, recentemente, um municípioem Santa Catarina.

2. DETERMINANTES DA INTRODUÇÃO DAESQUISTOSSOMOSE NO PAÍS ESUBSEQÜENTE EXPANSÃO TERRITORIAL

Originando-se provavelmente no Egito a esquis-tossomose mansônica espalhou-se por vasta área doterritório africano, seguindo o curso dos grandes rios.A quase totalidade dos autores que estudaram o assun-to acreditam que a esquistossomose tenha sido introdu-zida no Brasil através de escravos, originários da costada Guiné, Angola e antigo Congo, na África Ocidentale de Moçambique, na parte oriental do continente afri-cano, estabelecendo-se inicialmente nas áreas de pro-dução canavieira do Nordeste brasileiro, para ondedrenava a maior parte da mão-de-obra escrava e ondeexistiam condições bioecológicas para que se comple-tasse o ciclo evolutivo do parasita (1).

Paraense (22) assinala que a expansão da esquis-tossomose em território brasileiro acompanhou as cor-rentes de migração interna, sendo condicionada pelapresença do molusco hospedeiro intermediário suscetí-vel. Assim, ainda no período colonial, pode ter ocorri-do a introdução da endemia esquistossomótica em am-plas áreas do território brasileiro.

Já no século XVII, surge movimento migratórioorientado para o interior dos Estados da Paraíba, RioGrande do Norte, Ceará, Alagoas, Sergipe e Bahia(42), destinado a implementar criação de gado, coma finalidade de abastecer o mercado aberto com a colo-nização do litoral nordestino, decorrente da exploraçãode cana-de-açúcar. É possível que o translado de mão-de-obra escrava, fixada inicialmente na orla litorânea,para o interior, tenha iniciado o deslocamento da áreaendêmica de esquistossomose para regiões onde, até

hoje, são elevados os índices de infecção autóctone,como alguns municípios dos Estados da Paraíba, Sergi-pe e Alagoas.

No século XVIII, criaram-se condições para quea esquistossomose viesse a atingir áreas no interiorde Minas Gerais e Bahia, como decorrência de desloca-mentos populacionais para essas regiões, atraídos peladescoberta de jazidas auríferas e de outros mineraispreciosos cuja exploração, no correr do século, consti-tuirá a principal atividade econômica do país.

Outros movimentos migratórios, subjacentes aodesenvolvimento das atividades econômicas do país,provavelmente tornaram possível a reunião de indiví-duos infectados e moluscos hospedeiros intermediáriosdo parasita em regiões do sul e sudeste do Brasil,ainda no século XIX, em alguns casos, e nas primeirasdécadas do presente século, em outros. Tal foi, pelomenos, o direcionamento das principais correntes mi-gratórias que, oriundas de regiões onde a esquistos-somose já fora introduzida, destinaram-se a novos es-paços geossociais onde se concentravam melhores con-dições de inserção no mercado de trabalho, mercê dodesenvolvimento desigual que a dinâmica de acumula-ção capitalista impôs à economia brasileira (28).

No Estado de São Paulo a introdução da culturacafeeira na região do Vale do Paraíba determinou,em meados do século XIX, um acelerado processode desenvolvimento econômico, que utilizou como for-ça de trabalho a mão-de-obra escrava (5). Por voltade 1850, 32% da população dessa região era consti-tuída por escravos, sendo Taubaté, Pindamonhangaba,Guaratinguetá e Bananal, os municípios que apresen-tavam maiores concentrações de população negra. Valesalientar que nessa mesma época, 66% da populaçãode bananal era de origem africana (5).

Na década de 1870, aproximadamente 19% dosnegros existentes no Brasil viviam no Estado de SãoPaulo, onde se encontrava uma proporção de 4,3 ho-mens livres para cada escravo (5). Os municípios deSantos e Iguape, localizados no litoral sul do Estado,apresentavam em 1886, 57% de sua população formadade negros (5). Tais informações nos permitem supora ocorrência de condições favoráveis ao estabeleci-mento de focos de transmissão de esquistossomosenas regiões do Vale do Paraíba e do litoral sul doEstado de São Paulo, já no século XIX.

A expansão da fronteira agrícola, em particularda cafeicultura, para o oeste e sudoeste do Estado

de São Paulo, colocará, particularmente a partir de1920, correntes migratórias procedentes de áreas comprovável transmissão de esquistossomose em contactocom espécie de planorbídeo bem adaptada ao S. manso-ni, a Biomphalaria glabrata, na região hoje conhecidacomo Alta Sorocabana, especialmente nas proximida-des de Ourinhos.

A partir de 1930, com o esgotamento das terraspaulistas para o plantio do café e com a intensa valori-zação do preço das terras no Estado de São Paulo,verifica-se a transferência das principais áreas de cafei-cultores deste Estado para o norte do Paraná, locali-zando-se em diversos municípios da região migrantesprovenientes de São Paulo, Minas Gerais e, em menorescala, do nordeste brasileiro (16, 42). Os focos deesquistossomose de Jacarezinho, Uraí e Santo Antonioda Platina, descritos no norte do Paraná, a partir dadécada de 50 (17), são testemunho e conseqüênciadesse fato. É também a partir de 1930 que se intensi-fica o fluxo de mão-de-obra nordestina para o Estadode São Paulo, fixando-se inicialmente em zonas ruraispara substituir, no setor primário, a mão-de-obra es-trangeira que se transferira para as cidades e os antigostrabalhadores rurais do Estado que seguiam para oParaná (16). Aumenta, assim, o afluxo de fontes deinfecção esquistossomótica para o sul.

Na região norte do país, onde até o momentoa esquistossomose não tem exercido papel destacadocomo problema de Saúde Pública, sua introdução pro-vavelmente relacionou-se com fluxos migratórios de-correntes da necessidade de prover mão-de-obra paraa exploração da borracha. Entre 1870 e 1910, épocado auge da produção de borracha no Brasil, quandoas exportações do produto atingiram 40% de nossapauta de comércio exterior, segundo Furtado (14) onúmero de nordestinos que se dirigiram para a Amazô-nia suplantou a cifra de meio milhão de pessoas. Entre-tanto, é provável que a transmissão de esquistossomosesomente tenha se estabelecido na região na décadade 40, ocasião em que a produção brasileira de borra-cha retoma sua importância no cenário internacional,como decorrência do bloqueio imposto ao produto ori-ginário da Ásia, em virtude da Segunda Guerra Mun-dial. Nessa ocasião, no período de poucos anos, gran-des levas de trabalhadores oriundos dos Estados donordeste são introduzidos para implementar a colheitado látex e, ao fim da década de 40, descrevem-seos primeiros focos de transmissão autóctone de esquis-tossomose no Pará.

Atualmente na região Amazônica as autoridadessanitárias temem o surgimento de novos focos, relacio-nados à abertura de estradas, empreendimentos agrope-cuários e à instalação de usinas hidreléticas (20).

Na região centro-oeste, a esquistossomose atingiuo Estado de Goiás, conhecendo-se focos autóctonesem Goiânia, diversos municípios do interior e na áreaocupada por Brasília e cidades satélites. Neste últimocaso, é patente o papel exercido pelo fluxo migratóriooriundo de áreas endêmicas. Pastore (27), ao estudara população de Brasília, mostra que pelo menos 30%dos habitantes da Capital Federal são procedentes deregiões endêmicas de esquistossomose e, uma vez emBrasília, em sua maioria, localizaram-se em áreas ca-rentes de infra-estrutura de saneamento básico.

Até o momento, tratou-se o problema da expansãoda esquistossomose no Brasil procurando seu relacio-namento com os principais fluxos de migração internaque ocorreram no país. Na verdade, em muitos casos,somente decorrido longo tempo após os deslocamentosmigratórios aqui analisados é que se constatou a exis-tência de focos autóctones de transmissão da parasito-se. Tal discrepância pode ser explicada por dois moti-vos: em primeiro lugar, apenas no começo desse séculoé que se individualiza a esquistossomose mansônicacomo entidade mórbida bem definida e são estudadosos primeiros casos; por outro lado, a ocasião em queum foco autóctone é assinalado representa, na maioriadas vezes, o momento em que a parasitose torna-seproblema de Saúde Pública na região e não necessaria-mente a época de sua introdução. Entretanto, anali-sando o mapa publicado por Almeida Machado (1),onde são assinaladas as vias prováveis de expansãoda endemia esquistossomótica no Brasil, é possívelrelacionar as datas da descoberta de muitos focos detransmissão com eventos de nossa história política eeconômica que determinaram grandes movimentos mi-gratórios internos.

Freitas (13), ao analisar os fatores que condicio-naram a expansão da esquistossomose em territóriobrasileiro, destaca:a. a existência de correntes migratórias originárias defocos hiperendêmicos e falta de controle sanitário;b. a existência de hospedeiros intermediários suscetí-veis em extensas áreas do país;c. precariedade das medidas de luta contra a endemiaefetuadas até o momento.

A esses fatores poder-se-iam acrescentar outros,basicamente ligados ao modo de inserção do homemcomo força de trabalho na estrutura produtiva. Assim,pode-se considerar que a introdução da esquistosso-mose no Brasil foi conseqüência do emprego de formaparticular de exploração da força de trabalho que carac-terizou a expansão do capitalismo mercantil em Portu-gal, o modo de produção escravista, largamente utiliza-do nas colônias ultramarinas. E, sua disseminação poramplas regiões do território brasileiro tem seu determi-nante na forma como se processou a acumulação capi-talista, condicionando desenvolvimento desigual daeconomia, constituindo-se espaços geoeconômicos deatração de mão-de-obra, ao lado de regiões onde otrabalhador não consegue ganhar o suficiente para asua sobrevivência e reprodução da força de trabalho.

3. EVOLUÇÃO DA ESQUISTOSSOMOSE NO ES-TADO DE SÃO PAULO

Os primeiros casos autóctones de esquistossomosemansônica conhecidos no Estado de São Paulo datamde 1923-24, quando Arantes descreveu o encontro de11 pacientes infectados pelo trematódeo, em Santos.Mais de uma década depois, em 1938, novos casossão assinalados na mesma cidade e, no período com-preendido entre 1940 e 1953, surgem diversos relatosde outros casos e novos focos de transmissão na regiãoda Baixada Santista (30). A lenta expansão da endemianessa região, a forma descontínua e episódica comque o problema foi tratado, ao lado da pequena impor-tância epidemiológica conferida, na ocasião, à B. tena-gophila — espécie transmissora envolvida em todosos focos descritos na Baixada — explicam o fato denão se atribuir, então, grande significado a esses acha-dos.

Persistia, nessa época, a opinião, defendida pormuitos especialistas, de que não existiam no Estadode São Paulo condições bioecológicas favoráveis aoestabelecimento de focos importantes de tansmissãode esquistossomose.

Em 1952, Ferreira & Meira (12) descrevem osprimeiros casos autóctones do Estado de São Pauloe região distante do litoral, localizados nos municípiosde Ourinhos, Ipauçu e Palmital e alertam as autorida-des sanitárias para o risco de disseminação da parasi-tose em território paulista. Já em 1949 Coutinho &Pessoa (11) chamam atenção para o perigo de expansãoda esquistossomose para o sul do país e para o Estadode São Paulo, ao relatarem a existência de focos autóc-tones de transmissão na cidade de Jacarezinho, locali-zada no Estado do Paraná, em área limítrofe à fronteirapaulista. Todavia, é somente após a descoberta decasos autóctones na região do Vale do Paraíba quese passou a conferir a devida importância epidemio-lógica ao encontro de focos de esquistossomose noEstado de São Paulo.

O encontro de elevado número de casos autócto-nes de esquistossomose na porção paulista do Valedo Paraíba, a partir de 1955 no município de Pindamo-nhangaba e, em anos seguintes, em diversos outrosmunicípios da região, obrigou a modificarem-se algunsconceitos acerca da epidemiologia da esquistossomose,passando-se a reconsiderar o papel e a importânciade B. tenagophila — planorbídeo prevalente na região

— como transmissor de S. mansoni . A elevada percen-tagem de caramujos infectados em criadouros localiza-dos nos municípios de Roseira, Pindamonhangaba eTaubaté (30), paralelamente aos dados experimentaisde Paraense & Correa (24), evidenciando a suscetibi-lidade de B. tenagophila do Vale do Paraíba à cepasimpátrica de S. mansoni, demonstraram a ocorrênciade adaptação fisiológica entre as, cepas do trematódeoe planorbídeo existentes na região. Trata-se, na verda-de, de fenômeno de adaptação biológica entre parasitae hospedeiro intermediário, condicionando elevadograu de suscetibilidade entre as cepas prevalentes naregião e que, fora dos limites do Vale do Paraíbae de alguns outros focos de transmissão nos Estadosde São Paulo e Minas Gerais (6, 7, 8), ainda nãofoi observado em outras localidades em nosso país.Dados experimentais publicados por Paraense (23) in-dicam, entretanto, que as cepas de B. tenagophilade diversas procedências são passíveis de infecção porS. mansoni, mostrando diversos graus de suscetibi-lidade.

O papel de B. tenagophila como transmissor deesquistossomose no Estado de São Paulo tornou-semais evidente com o estudo dos focos de transmissãoda endemia na região do Vale do Ribeira, onde desco-briram-se exemplares dessa espécie albergando eleva-díssimos índices de infecção por S. mansoni, os maisaltos já verificados para B. tenagophila (32). A primei-ra referência à existência de esquistossomose nessaárea data de 1953, com a descrição de foco autóctoneno distrito de Ana Dias, localizado no município deItariri. O encontro, posteriormente, de novos focosna sede do município e em Pedro de Toledo, Miracatue Juquiá, municípios situados na mesma região, veiocomprovar o espraiamento da endemia (9).

Ao final da década de 50, descobrem-se os primei-ros casos autóctones de esquistossomose na cidadede São Paulo e dois anos mais tarde, em 1960, maisde duas centenas de casos são descritos como originá-ros de foco localizado nos limites do município deCampinas, importante centro urbano próximo à regiãometropolitana da Grande São Paulo (30),

Em 1967, com o encontro do primeiro foco deB. tenagophila infectada por S. mansoni em Cubatão(33), município vizinho a Santos, esclarece-se a origemde inúmeros casos de esquistossomose que, desde1951, vinham sendo diagnosticados no local. Anosmais tarde, não obstante algumas tentativas de contro-

le efetuadas, o município de Cubatão constituía-seem um dos mais importantes focos de transmissão deesquistossomose no Estado, quer pelo volume de novoscasos autóctones, como pela grande quantidade de ca-sos importados que afluíam com migrantes que paraaí se destinavam.

No começo da década de 70, surge casos autócto-nes de esquistossomose em criadouros de B. tenago-phila na represa de Americana, situada nas proximi-dades do município de Campinas (19). É interessanteassinalar o encontro, nas proximidades do foco detransmissão, de pequenos mamíferos silvestres natural-mente infectados e de criadouros de B. straminea,planorbídeo de introdução recente no Estado de SãoPaulo.

Ainda na década de 70, novos focos de esquistos-somose são descobertos no interior do Estado de SãoPaulo, como o localizado no município de Bebedouro,na região administrativa de Ribeirão Preto (26). Nessemunicípio, entre 1976 e 1979, diagnosticaram-se 176casos considerados autóctones, após investigação epi-demiológica.

Em 1976 foi identificado novo e importante focono município de Bananal, região do Vale do Paraíba,onde até 1983 haviam sido diagnosticados, aproxima-damente, 900 casos autóctones (38, 39). Vale salientarque em 1982 foi descoberto o primeiro foco de trans-missão de esquistossomose em Ubatuba, litoral nortedo Estado (39).

Em trabalho publicado em 1976, Piza (30), aoenumerar a quantidade de casos autóctones de esquis-tossomose registrados no Estado de São Paulo entre1951 e 1976 pela "Campanha de Combate à Esquistos-somose", estima esse número em mais de 9.000 casos.Informações mais recentes, referentes ao período de1978 a 1983, publicadas pela SUCEN (37, 38, 39),relatam média anual de cerca de 20.000 casos novosnotificados, dos quais aproximadamente 10% são au-tóctones.

Por outro lado, a extensa área de distribuiçãoocupada por planorbídeos suscetíveis à infecção porS. mansoni no Estado de São Paulo é outro importanteparâmeto na avaliação do potencial de disseminaçãoda endemia. Em 1976, Piza (30) revelava que 267(46,7%) dos 571 municípios existentes no Estado deSão Paulo possuíam criadouros de espécies de planorbí-deos suscetíveis ao S. mansoni.

A identificação por Paraense (25), em 1981, daB. occidentalis, espécie morfologicamente semelhante

à B. tenagophila, porém aparentemente resistente àinfecção pelo S. mansoni, e sua posterior localizaçãono Estado de São Paulo, na região administrativa deAraçatuba, por Vaz (43), em 1982, modificam, emparte, o potencial de expansão da esquistossomose,especialmente na região oeste do Estado. Cumpre sa-lientar, porém, a existência de 412 focos de transmis-são dessa parasitose no Estado de São Paulo, distribuí-dos em 43 de seus 571 municípios (38).

Na região da Grande São Paulo a situação epide-miológica da esquistossomose não pode ser conside-rada como definida. Em diversas ocasiões encontra-ram-se casos autóctones na cidade de São Paulo eem municípios vizinhos. Alguns focos descobertos nomunicípio de São Paulo, pouco produtivos e instáveisquanto à transmissão, foram extintos. Atualmente co-nhecem-se focos autóctones em cinco municípios daGrande São Paulo: Guararema, Guarulhos, Barueri,Ribeirão Pires e Mogi das Cruzes (38).

4. ANÁLISE DO COMPORTAMENTO DA ESQUIS-TOSSOMOSE NO ESTADO DE SÃO PAULO

Nas últimas décadas, o crescimento da produçãoindustrial nos centros urbanos e em especial na cidadede São Paulo, ao lado de intensas modificações nasrelações de trabalho no meio rural, influenciaram oritmo e a direção dos movimentos migratórios, provo-cando significativo acréscimo na população de cidadesde médio e grande portes (36). No período compreen-dido entre 1940 e 1980 a população brasileira apresen-tou nítida inversão em sua localização espacial (18).De país com população predominantemente rural em1940, o Brasil passa a ter, de acordo com o CensoDemográfico de 1980, seu maior contingente popula-cional em áreas urbanas (35).

A partir de 1940, o acelerado processo de indus-trialização fez com que o Estado de São Paulo seorganizasse através de sistema de bens e serviços ne-cessários ao funcionamento do complexo produtivo eao fornecimento de bem-estar, em certo grau, às popu-lações urbanas, com a implantação da infra-estruturanecessária (4). Tais transformações tomaram esse Esta-do importante pólo de atração de correntes migratóriasinternas, originárias principalmente das regiões lestee nordeste do país, onde existem extensas áreas detransmissão de esquistossomose mansônica. Com refe-

rência à década de 1940 e início da década de 1950,acresça-se ao processo de industrialização o desbrava-mento da região oeste do Estado, em razão do desen-volvimento da cultura cafeeira, que determinou o des-locamento de numerosas levas de migrantes para essaregião, chegando a totalizar, segundo Correa (10),mais de 400 mil pessoas, em sua maioria origináriasde áreas hiperendêmicas de esquistossomose (34).

Não obstante a baixa qualidade de vida oferecidaaos migrantes no Estado de São Paulo, seu númerotem se elevado consideravelmente nos últimos anos.Conforme dados do Censo Demográfico de 1970 (3),18,7% da população residente em São Paulo eram ori-ginários de outros Estados e apenas no período com-preendido entre 1961 e 1970, ingressaram no Estado713.102 migrantes (21), dos quais 76% oriundos deáreas endêmicas para esquistossomose. Esses migran-tes, embora distribuídos para todo o Estado de SãoPaulo, concentraram-se especialmente na área metro-politana representada pela Grande São Paulo.

Estimativa de indivíduos atingidos por esquistos-somose entre os migrantes residentes no Estado deSão Paulo, elaborada por Waldman & col (44), sugerea existência de cerca de 450 mil infectados, dos quais,aproximadamente 340 mil residiriam na região da Gran-de São Paulo. Segundo esses mesmos autores, cercade 90% dos casos importados de esquistossomose pre-sentes em território paulista seriam constituídos porindivíduos naturais dos Estados de Minas Gerais, Ba-hia, Sergipe, Alagoas e Pernambuco. Tal estimativa,ainda que mereça algumas ressalvas pela metodologiaempregada em sua elaboração exprime a magnitudedo problema da esquistossomose no Estado de SãoPaulo e permite inferir a qualidade de vida e as condi-ções de saúde do segmento da população por ela atin-gida.

A ampla distribuição de migrantes originários deáreas endêmicas e conseqüentemente, de fontes de in-fecção importadas de esquistossomose no Estado deSão Paulo, acrescida da presença de espécies de planor-bídeos suscetíveis à infecção pelo S. mansoni, em boaparte do território paulista, tem ensejado condiçõesfavoráveis ao fechamento do ciclo biológico do trema-tódeo, com o surgimento de focos autóctones de trans-missão em várias regiões do Estado.

Desde a identificação dos primeiros focos detransmissão de esquistossomose no Estado de São Pau-lo, em 1923 (30), a endemia tem apresentado, em

alguns aspectos, comportamento distinto do verificadoem outras áreas, principalmente nas regiões leste enordeste do Brasil. Um dos aspectos a ressaltar refere-se à urbanização da endemia, que em São Paulo afigu-ra-se com tendência a aumento, pois com exceção daregião do Vale do Ribeira, nas demais áreas ondeocorrem casos autóctones de esquistossomose a taxade urbanização situa-se ao redor de 50%, atingindoo nível mais elevado na Baixada Santista, onde 90%dos focos encontram-se em áreas urbanas e periur-banas.

Outro aspecto do comportamento particular daesquistossomose no Estado de São Paulo que mereceser mais bem estudado é a raridade das formas hepa-toesplênicas nos casos autóctones ocorridos nesse Es-tado. (44) Uma possível explicação para o fato seriao baixo índice de infecção por S. mansoni observadoem planorbídeos capturados nas áreas de transmissãoexistentes no Estado, fato que pode relacionar-se àmenor suscetibilidade de B. tenagophila, quando cote-jada à B. glabrata e B. straminea.

Existem, basicamente, duas maneiras de avaliar-se a dimensão e o potencial de expansão da endemiaesquistossomótica em determinada área. Uma é a veri-ficação da distribuição das fontes de infecção (importa-das e autóctones); outra, diz respeito ao estudo dadistribuição dos planorbídeos suscetíveis ao S. man-soni.

Estudo elaborado em 1982 (44) demonstrou quea proporção de casos autóctones, em relação ao totalde notificações de esquistossomose no Estado de SãoPaulo, não apresenta distribuição uniforme em todasas regiões componentes do Estado. Nesse sentido,Waldman & col. (44) propuseram divisão do territóriopaulista em três áreas distintas com relação ao compor-tamento epidemiológico da esquistossomose: área semtransmissão, área potencialmente endêmica e área comfocos importantes de transmissão, como mostra a figu-ra 2.

A denominada "Área sem Transmissão" é consti-tuída pelas regiões administrativas de Sorocaba, Presi-dente Prudente, Araçatuba, São José do Rio Pretoe Bauru. Nelas têm sido identificados exclusivamentecasos importados, merecendo menção o fato dessasregiões, à exceção de Sorocaba, terem deixado, nasduas últimas décadas, de receber correntes migratóriasimportantes, o que diminui a relevância epidemiológicados casos importados, uma vez que, há muitos anos,afastaram-se das áreas de transmissão.

A "Área Potencialmente Endêmica" abrange asregiões da Grande São Paulo, Santos, Campinas e Ri-beirão Preto que receberam, regularmente, nas últimasquatro décadas, importantes contingentes migratóriosoriginários de áreas endêmicas de esquistossomose.Nessas regiões, à exceção da Baixada Santista, a iden-tificação de focos de transmissão de esquistossomoseé relativamente recente, estando seu potencial de ex-pansão ainda não adequadamente avaliado. As infor-mações disponíveis sugerem, todavia, que as fontesde infecção constituem importante fator de manuten-ção e eventual disseminação da endemia. No entanto,como salientou Silva (41), ao comentar o comporta-mento da esquistossomose no município de São Paulo,o fator migração não pode, nesse caso, ser analisadosem considerar-se o processo de industrialização e,principalmente, o de urbanização que levou parcelasignificativa da população da área metropolitana a vi-

ver em habitações subnormais — favelas e cortiços— em áreas periféricas desprovidas de infra-estruturade saneamento e, com alguma freqüência, próximasa coleções hídricas (15, 31, 41).

A "Área com Focos Importantes de Transmissão"é constituída pelas regiões do Vale do Ribeira (municí-pios de Pedro de Toledo e Itariri); pelo Vale do Paraí-ba, com os principais focos localizados nos municípiosque margeiam o curso médio do rio Paraíba, à exceçãode Bananal, município situado em seu curso inferiore pela região de Marília, com os principais focos pre-sentes em Ourinhos, Palmital e Ipauçu (44). Essasregiões caracterizam-se por apresentar altas proporçõesde casos autóctones em relação ao total de notifica-ções, atingindo nas áreas do Vale do Ribeira e Valedo Paraíba taxas acima de 50% de autoctonia. Estefato distingue estas áreas das anteriormente citadasuma vez que a maior concentração de casos autóctonessugere que os focos de transmissão possam prescindirdas fontes de infecção importadas, em virtude dosmesmos já terem adquirido dinâmica própria, conse-qüência do equilíbrio alcançado entre as variáveis de-terminantes de sua ocorrência.

A regularidade e importância dos focos localiza-dos nos Vales do Paraíba e Ribeira, aliadas ao fatodessas regiões não representarem até a década de 1960,pólos importantes de migração interna (5), têm levadoalguns autores sugerirem a hipótese de que a transmis-são da esquistossomose nessas áreas tenha sido intro-duzida no século passado, por escravos (40, 44). Umargumento que reforça tal hipótese refere-se ao municí-pio de Bananal que, no século XIX, chegou a termais de 60% de sua população constituída por escravose não recebeu neste século correntes migratórias, facea sua acentuada decadência econômica (5). Evidente-mente, tal discussão apresenta caráter acentuadamenteacadêmico, pois dificilmente logrará comprovação; to-davia, a provável antigüidade desses focos implica naconstatação de que sua erradicação é tarefa difícil.

A classificação do Estado de São Paulo em trêsáreas com características epidemiológicas distintas pa-ra esquistossomose levando em conta a distribuiçãoe importância em que as últimas ingressaram no Estadode São Paulo, apresenta o inconveniente de não consi-derar a distribuição do hospedeiro intermediário. Talfato vem salientar a importância da revisão da cartaplanorbídica do Estado, realizada por Vaz & col. (43),face ao encontro de B. occidentalis em território pau-lista. Ainda no tocante ao hospedeiro intermediário,

cumpre ressaltar a necessidade de manter-se estritavigilância na região de Sorocaba, uma vez que faceà presença de B. glabrata nessa área, é elevado orisco do surgimento de novos focos de transmissão.

Apesar da inegável importância da esquistosso-mose no Estado de São Paulo, até hoje não foramalocados recursos suficientes, voltados unicamente àimplementação de programa visando o efetivo controledessa endemia em seu território. Uma possível explica-ção para tal atitude deve-se à reduzida importânciadas formas graves da parasitose entre os casos autócto-nes em São Paulo, de maneira a não pressionaremas autoridades sanitárias no sentido de conferirem prio-ridade entre o elenco de problemas de interesse emSaúde Pública.

Entretanto, a manutenção de número praticamen-te constante de casos de esquistossomose identificadosanualmente no Estado de São Paulo, em torno de vintea vinte e dois mil, dos quais cerca de 10% são autócto-nes (39), sugere ausência de impacto epidemiológiconas medidas executadas objetivando seu controle. Ur-ge, pois, que se adotem medidas que impeçam o es-praiamento da endemia.

Nesta situação epidemiológica torna-se prioritá-rio, ao lado das medidas clássicas de combate à esquis-tossomose que compreendem melhoria das condiçõesgerais de vida da população, o estabelecimento deum programa que respeite as diferenças regionais decomportamento da parasitose. Nas áreas onde prevale-cem fontes de infecção importadas, afora as medidaspreconizadas para o controle dos focos, o ponto maisimportante refere-se à identificação e tratamento dosinfectados, ações que devem ser realizadas pelas unida-des do sistema de assistência médica primária, execu-tando-se, sistematicamente, a busca de parasitados en-tre migrantes oriundos de regiões hiperendêmicas. On-de existirem altas proporções de casos autóctones, asações de controle deverão ser preponderantemente"verticalizadas", especialmente aquelas visando à di-minuição da densidade populacional do hospedeiro in-termediário e da contaminação ambiental por fezes,ficando a busca das fontes de infecção a ser desenvol-vida simultaneamente pelo "órgão vertical" responsá-vel pelo controle da endemia (SUCEN) e pelas unida-des básicas de saúde.

A planificação e implementação de política sanitá-ria com esse objetivo no Estado de São Paulo certa-mente não erradicará, a curto ou médio prazos, a es-quistossomose; todavia, contribuirá significativamente

para a diminuição das fontes de infecção, especial-mente nas cidades de médio e grande portes, reduzin-do, portanto, o deslocamento rural-urbano da endemia.Por outro lado, manterá em níveis aceitáveis a preva-lência nas áreas rurais, nas quais a eliminação da trans-missão mostra-se inatingível, nas atuais condições.

Assumptions on the process of mansoni schistosomiasistransmission areas in Brazilian territory are presented,linking them to the country economical history stageswhich, at determined time, caused important migratorymovements.The same is considered concerning the inserting andspreading of mansoni schistosomiasis transmissionareas in São Paulo State, attempting to emphasizesome peculiar features of the conduct in its territory,which presents major trend for urbanization, to nearlynon-existence of severe forms and peculiar aspects ofinfection sources and the most prevalent intermediatehosts species in different State regions. Based on thesefeatures, it is proposed to divide the São Paulo Stateterritory in three areas regarding to schistosomiasisbehaviour, as this measure might constitute subsidiesfor development of endemic control programmes.

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