esquistossomose mansônica no estado da bahia, brasil ... · de obra escrava na lavoura canavieira...

Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (4): 425-439, out/dez, 1994 425

ARTIGO / ARTICLE

Esquistossomose Mansônica no Estado da Bahia, Brasil:Tendências Históricas e Medidas de Controle

Schistosomiasis Mansoni in Bahia, Brazil: Historical Trends and ControlMeasures

Eduardo H. Carmo 1

Maurício L. Barreto 1

CARMO, E. H. & BARRETO, M. L. Schistosomiasis Mansoni in Bahia, Brasil: Historical Trends

and Control Measures. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 (4): 425-439, Oct/Dec, 1994.

In order to aid the development of new approaches to schistosomiasis control, changes were

analyzed in prevalence at the county level in the State of Bahia from the 1950s to the 1990s, as

were determinants and the effect of community-based chemotherapy. In general, no substantial

changes were observed in the basic pattern of spatial distribution of the prevalence of infection.

However, during the period studied, there was an overall reduction in prevalence from 15.6% to

9.5% and an increase in prevalence rates in some counties from the western, southeastern, and

northern areas of Bahia, indicative of new transmission areas. The effect of mass chemotherapy

was analyzed. In the Paraguaçu Basin, where this control measure was used on a large scale,

there was a reduction in prevalence similar to areas where this measure was not used.

Correlation and regression analysis also failed to show links between mass chemotherapy and

long term reduction in prevalence. The most powerful variables to explain these changes were

those related with population dynamics. These findings strongly suggest that the reduction in

prevalence observed in some areas of the State must be attributed to factors related with the

spatial organization of this territory, causing a general decrease in the transmission rate,

secondary to mass chemotherapy. At the same time, the incomplete form and the spatial

unequalities that characterized the urbanization process created favorable conditions for the

spread of schistosomiasis mansoni and the establishment of new foci.

Key words: Schistosomiasis; Schistosoma mansoni; Control; Historical Trends; Spatial

Distribution; Epidemiologic Assessment

INTRODUÇÃO

A introdução da esquistossomose mansônicano país, segundo alguns autores partidários daorigem africana da doença, deu-se no períodocolonial, particularmente com a vinda de ne-gros procedentes de regiões endêmicas daquelecontinente (Magalhães & Dias, 1944; Paraense,1959; Barreto, 1982). Sua utilização como mão-de obra escrava na lavoura canavieira no nor-deste brasileiro, cultura que se desenvolvia em

1 Departamento de Medicina Preventiva da Universidade

Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29, 4º andar, Anexo

II, Salvador, BA, 40110-200, Brasil.

áreas com grande aporte hídrico, associada àsprecárias condições de vida e à provável exis-tência dos caramujos das espécies transmissorasdo S. mansoni, criou as condições básicas paraa introdução da esquistossomose na regiãoNordeste (Barreto, 1982). Os sucessivos fluxosmigratórios, orientados pelo desenvolvimento denovas atividades econômicas e, no presenteséculo, a consolidação da produção industrial,associados à intensificação do processo deurbanização, possibilitaram a disseminação daesquistossomose para outras regiões do país(Bina, 1976; Silva, 1985).

O primeiro registro da infecção humana peloS. mansoni no Brasil foi realizado por Pirajá daSilva (1908), contemporaneamente à divulgação

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Carmo, E. H. & Barreto, M. L.

por Manson de portadores da infecção naÁfrica. Só, se tornou possível o conhecimentoda sua distribuição no território nacional quan-do, quase meio século depois, Pellon & Teixe-ira (1950) realizaram o primeiro grande in-quérito coproscópico do país, evidenciando aexistência da esquistossomose mansônica em612 das 877 localidades pesquisadas na regiãoNordeste e no Estado de Minas Gerais. In-quéritos realizados posteriormente mostram aesquistossomose em mais seis estados, a saber:Pará, Goiás, Rio de Janeiro, Guanabara, Paranáe Distrito Federal. Em São Paulo já haviamsido descritos focos no ano de 1923 e na déca-da de 1950 (Freitas, 1972).

No inquérito realizado por Pellon & Teixeira(1950), a prevalência de esquistossomose foi es-timada em 10% da população da área endêmicaestudada no país. Os resultados desse inquéritoevidenciam maiores prevalências para os esta-dos de Alagoas, Sergipe, Pernambuco e Bahia.Neste último estado, foi observada prevalênciamédia de esquistossomose de 15,6%, destacandose por apresentar maior proporção do territóriocorrespondendo à área endêmica, entre todosos estados do Nordeste.

À partir de 1975, a Superintendência de Cam-panhas de Saúde Pública (Sucam) passa a reali-zar continuamente, nos estados do Nordeste,inquéritos coproscópicos, com o objetivo desubsidiar a execução das medidas de controle.Ainda que não tenham sido executados com amesma freqüência em todos os estados, tais in-quéritos possibilitam o conhecimento da evo-lução da prevalência de infecção pelo S. mansonina região, bem como uma avaliação do efeitodas medidas de controle adotadas.

As ações de controle da esquistossomose vêmsendo adotadas de maneira sistemática eabrangente desde 1976, com disponibilidade demedicação específica, bem tolerada, de fáciladministração e boa potência esquis-tossomicida (MS, 1977). Baseado princi-palmente na realização de inquéritoscoproscópicos na população de 7 a 14 anos equimioterapia seletiva (tratamento de portado-res em faixa etária específica) ou em massa (tra-tamento de portadores e de familiares ou,mesmo, de toda a população), segundo aprevalência, o Programa Especial de Controleda Esquistossomose (Pece) teve como área deatuação prioritária a região Nordeste. A

seleção da faixa etária escolar, deve-se ao fatode que nesse grupo são observadas as maioresprevalências e intensidades de infecção peloS. mansoni, em função da maior exposição àscoleções hídricas contaminadas por fezes(Barreto, 1987; Kloetzel, 1990).

A quimioterapia foi adotada como princi-pal medida de controle com base no pressu-posto de que, após o tratamento de portadores(ou da população), a redução da eliminaçãode ovos de S. mansoni pelas fezes diminuiria acontaminação ambiental, propiciando a redu-ção, a curto prazo, da prevalência de infecção.Tal efeito se somaria à utilização de outrasmedidas de controle para interromper a trans-missão, tais como educação para a saúde, vi-sando à orientação da população no sentidode reduzir a utilização de águas contamina-das; aplicação de moluscicidas, visando a re-duzir a fauna planorbídea; realização depequenas obras de saneamento com o objeti-vo de reduzir a contaminação fecal da água(MS, 1977).

A quimioterapia também foi utilizada com oobjetivo de reduzir a ocorrência de formas gra-ves da doença, como alguns estudos indica-vam. Com efeito, na época da implantação doPece, a reversão de formas graves da doençaera considerada “provável” (Silva, 1977). Atéentão, os estudos realizados apontavam parauma prevenção das formas graves, pela dimi-nuição na eliminação de ovos de S. mansoninas coleções hídricas e na intensidade de in-fecção, como benefício da quimioterapia (Bina,1992). Portanto, ao lado da redução parcial daprevalência de infecção, a redução naprevalência de formas graves era considerada“uma das metas fundamentais do tratamentoem larga escala” (Silva, 1977).

Nesse período, Bina (1977) apresenta resul-tados de um estudo prospectivo de seis anosrealizado em Caatinga do Moura (Bahia), emque observa não só a prevenção, mas também areversão de formas hepatoesplênicas. Tais acha-dos elegeram definitivamente a quimioterapiacomo principal estratégia do programa decontrole.

No Estado da Bahia, o início das atividadesdo programa deu-se no ano de 1979, em umaúnica área endêmica, a Bacia do Paraguaçu.Nessa bacia, foram concluídos, no ano de 1980,482.509 exames coproscópicos, com 75.696


Medidas de Controle da Esquistossomose Mansônica

resultados positivos para S. mansoni, correspon-dendo ao percentual de 15,7% (Vieira, 1993).As ações de quimioterapia e tratamento decriadouros com moluscicidas tiveram início noano seguinte, atingindo todos os municípiosda região.

Somente a partir de 1986, a Sucam passa aexecutar medidas de controle em outras áreasdo estado, de maneira progressiva, baseadasquase exclusivamente no inquérito copros-cópico em escolares, seguido de quimioterapia.Até o ano de 1992, foram realizados 7.012.330 exa-mes parasitológicos de fezes e tratados aproxi-madamente 700.000 portadores, o que eviden-cia a dimensão do programa no estado (Vieira,1993). Relatos da Coordenação do Programa deControle na Bahia estimam que até o ano de1993 foram tratados 800.000 portadores noestado.

Decorridos 18 anos de implantação do Pece,uma questão que merece aprofundamento é sehouve ou não impacto das medidas adotadas,particularmente a quimioterapia, no padrão dedistribuição da esquistossomose no Estado daBahia. Tal questão, colocada em outros termos,implica verificar se houve redução da preva-lência em áreas submetidas às medidas de con-trole sem redução correspondente em áreasonde elas não foram adotadas.

Visando a contribuir para o aperfeiçoamentodas propostas de controle da esquistossomose,este presente estudo objetiva conhecer as modi-ficações no padrão de distribuição dessa en-demia no Estado da Bahia e seus determinantes,bem como verificar o efeito das medidas decontrole da esquistossomose. Para o estudo dosdeterminantes das modificações no padrão dedistribuição da esquistossomose, foram con-sideradas as variáveis relacionadas à organi-zação do espaço, sendo o aprofundamento dessenível de articulação desenvolvido em outrotrabalho do autor (Carmo, 1994).

METODOLOGIA

População e Área de Estudo

A área de estudo corresponde aos 557.000Km2 do Estado da Bahia, que, em 1950, com-

preendia uma população de 4.834.575 habi-tantes (Fibge, 1950) e, em 1991, 11.801.810habitantes (A Tarde, 1992).

A unidade utilizada para a análise estatísticados dados foi o município, devendo se aquichamar a atenção para alguns mecanismosadotados, visando à comparabilidade entre osdiferentes momentos. No período de 1950 a1991, o estado experimentou intensas mudan-ças em sua divisão territorial administrativa,com modificações no número e abrangênciados municípios, resultado de desmembramentossucessivos.

Em 1950, existiam 150 municípios, evoluin-do para 169 em 1962, 336 em 1980, e 415 em1991. Na medida em que a Fundação Nacionalde Saúde (FNS), até o ano de 1993, adotava adivisão administrativa de 1980 e, conseqüen-temente, as prevalências municipais de esquis-tossomose disponíveis correspondem a essadivisão, adotamos os 336 municípios comounidades de análise.

Visando a possibilitar uma análise com-parativa da seqüência temporal dos eventosestudados, utilizamos para o ano de 1950 asinformações disponíveis sobre os municípiosentão existentes, desagregando-as para as sub-unidades (vilas, povoados, distritos) que tenhamevoluído para a situação de município nos anosposteriores. Tal procedimento foi realizadomediante a análise de publicações sobre osdesmembramentos dos municípios baianos(Seplantec, 1979; Fibge, 1958).

Variáveis Utilizadas

Variáveis Relacionadas à Organizaçãodo Espaço

Foram utilizadas variáveis que expressam aforma de organização do espaço e são con-sideradas relevantes na distribuição da endemiano estado. A fonte de dados para essas variá-veis são os recenseamentos realizados pelaFundação Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística (IBGE). Na medida em que, até estemomento, os dados do Censo de 1991 nãoforam consolidados para a maioria das infor-mações, utilizou se como fonte o Censo de1980, que considerado uma aproximação da



situação sócio-econômica e demográfica parao período (Fibge, 1980). Foi feita exceção paraos dados referentes à população residente nosmunicípios em 1991, que serviram de base paracálculo do crescimento populacional. Para essavariável, foram utilizados os dados do Censode 50 e 91 (Fibge, 1950; A Tarde, 1992).

Foram selecionadas as seguintes variáveis:

1. variáveis relacionadas à dinâmica dapopulação no espaço.

Cresce - Crescimento populacional total domunicípio de 1950 a 1991, calculado por:[(pop91 - pop50)/pop50]* 100.Migrante - proporção de imigrantesresidentes no município em 1980.Urbana - proporção de residentes em áreaurbana do município em 1980.

2. variáveis relacionadas a condições deocupação do espaço e à cadeia de trans-missão da esquistossomose.

Esgoto - proporção de domicílios domunicípio ligados à rede de esgoto ou quepossuem fossa séptica ou rudimentar.Água - proporção de domicílios domunicípio ligados à rede de abastecimentode água.

Variável Relacionada à Execução de Medidasde Controle (Quimio)

Foi considerada a utilização da quimioterapiana população, realizada pela FNS a partir de 1979,computando-se o número de ciclos de quimio-terapia realizados em cada município. Tal variá-vel foi obtida mediante coleta nas fichas demunicípios do Programa de Controle daEsquistossomose (Pece) da FNS/BA.

Não foram utilizadas as informações referen-tes às atividades educativas para o controle daesquistossomose, na medida em que têm sidorealizadas de forma assistemática e são de difí-cil disponibilidade para coleta.

As informações referentes à adoção demoluscicidas não foram utilizadas em virtudede essa ação ter sido executada exclusivamentena bacia do Paraguaçu, onde todos os municípi-

os foram submetidos também à quimioterapia.Ademais, o seu papel no controle da esquis-tossomose não tem apresentado resultados con-sistentes.

Variáveis Relacionadas à Prevalência deEsquistossomose

As variáveis que expressam a prevalência deinfecção nos dois períodos considerados são:

Prev50 - Prevalência de infecção pelo S.mansoni em 1950, obtida por meiodos resultados do inquérito copros-cópico realizado por Pellon & Tei-xeira (1950). O inquérito foi reali-zado em escolares de localidadescom população superior a 1.500habitantes, incluindo vilas, povoadose distritos, pelo método de sedimen-tação espontânea. As localidades queevoluíram posteriormente para a con-dição de município foram conside-radas unidade de análise. Para aslocalidades que em 1980 permane-ciam dentro dos limites de algummunicípio, agregou-se a prevalênciacom a do “município-mãe”. Comesses procedimentos, foram obtidasinformações sobre a prevalência paraum total de 177 municípios.

Prev90 - Prevalência de infecção pelo S.mansoni nos anos de 1986 a 1994,obtida por meio dos resultados dosinquéritos coproscópicos realizadospela Sucam e FNS a partir de 1986até o ano de 1994, com dados paraum total de 310 municípios. Em 26municípios do extremo sul do estadonão foram realizados inquéritos atéo presente momento. Os exames pa-rasitológicos foram realizados, paraa maioria dos municípios, na popu-lação da faixa etária de 7 a 14 anos,utilizando-se o método Kato-Katz.Em alguns municípios foram realiza-dos inquéritos por mais de uma vez,sempre seguidos do tratamento dosportadores.



Sendo um dos objetivos deste estudo veri-ficar o efeito da quimioterapia na prevalênciade esquistossomose, utilizou-se o resultado doúltimo inquérito realizado no município. Osdados foram coletados nas planilhas do Progra-ma de Controle da Esquistossomose, que con-têm as informações por município.

Percentual de Variação da Prevalênciade Infecção pelo S. mansoni

Utilizada para o estudo da evolução daprevalência de esquistossomose entre os doismomentos, calculada por:

[(Prev90 - Prev50)/Prev50] * 100

Essa variável foi obtida para 166 municípiosdos quais estavam disponíveis as prevalênciaspara os dois períodos.

Varesq - Logarítimo da razão entre a preva-lência de esquistossomose em 1990e 1950.

Utilizada para o estudo da evolução da preva-lência de esquistossomose na análise de cor-relação e regressão, calculada por:

log 10 (Prev90/Prev50)

Sem a transformação logarítimica, a variá-vel não assumiu distribuição normal. Após essatransformação, aplicou-se o teste de Kolmogo-rov - Smirnov (Norusis, 1988), tendo sido acei-ta a hipótese nula de existência de distribui-ção normal da nova variável (p > 0.05).

ANÁLISE

A distribuição espacial da prevalência obti-da em cada inquérito foi analisada medianteelaboração de mapas do Estado da Bahia, coma divisão administrativa de 336 municípios,para verificação das modificações em padrão.A comparação das características espaciais foifeita utilizando se o subprograma Epi-Map(Dean, 1992). As prevalências municipais deesquistossomose foram estratificadas em três

níveis: baixa - prevalência inferior a 5%; média- prevalência entre 5 e 19,9%; alta-prevalênciaigual ou superior a 20%.

Calculados os percentuais de variação daprevalência de infecção pelo S. mansoni paracada município no período de estudo, foramestabelecidos três níveis de variação: redução -quando a variação da prevalência foi de -100%a -25%; manutenção - quando a variação daprevalência foi de -24,9% a 24,9%; aumentoquando a variação da prevalência foi superiora 24,9%.

As prevalências municipais em cada in-quérito foram agregadas para composição dasprevalências médias de cada bacia hidrográfica.Tal agregação foi realizada na medida em queas bacias hidrográficas têm sido utilizadas parao planejamento das medidas de controle pelaFNS. Posteriormente, calculou-se o percentualde variação da prevalência para cada baciahidrográfica e verificou-se a sua distribuiçãoem relação à proporção de municípios subme-tidos à quimioterapia em cada bacia. Aquimioterapia também foi analisada na distri-buição da variação da prevalência municipal,segundo o número de ciclos de quimioterapiaadotados em cada município.

Buscando verificar a associação entre as va-riáveis relacionadas à ocupação do espaço e àquimioterapia com a variação da distribuiçãoda esquistossomose, foram realizadas análisesde correlação e regressão, utilizando os subpro-gramas do SPSS (Norusis, 1988; Kleinbaum etal., 1988).

Inicialmente, procedeu-se à análise bivariada,adotando-se, como variável dependente, Varesqe, como variáveis independentes, Cresce,Migrante, Urbana, Esgoto, Água e Quimio.Utilizou-se também a técnica de regressãomúltipla do subprograma do SPSS (Norusis,1988; Kleinbaum et al. 1988), incorporando-seno modelo a variável dependente Varesq e oconjunto das variáveis independentes. A formautilizada para verificar a contribuição da variá-vel Quimio na presença das demais variáveis,para a explicação da variação da variável de-pendente, foi considerar o incremento no coe-ficiente de determinação (R2) quando a variávelindependente foi introduzida no modelo deregressão múltipla. Se esse incremento não foi



significativo, a sua contribuição é pequena, e,portanto, a maior parte da variação da variáveldependente pode ser explicada pelo conjuntodas demais variáveis.

RESULTADOS

No período de 1950 a 1990 verificou-se a re-dução da prevalência média para o estado de15,6% para 9,5%. Em 1950, havia maior propor-ção de municípios com níveis de prevalênciaacima de 5% e, principalmente, acima de 20%,comparada com o padrão atual da prevalência(Tabela 1). Ainda assim, mais da metade dosmunicípios permanece com prevalência supe-rior a 5%.

Analisando-se os dados dos 166 municípios,para os quais haviam sido realizados inquéri-tos coproscópicos em 1950 e 1990 (Tabela 2),

verifica-se que houve redução da prevalênciaem 68,7% dos municípios, sendo mais intensanaqueles que apresentavam prevalência supe-rior a 20% em 1950 e menos acentuada em mu-nicípios com média endemicidade.

A comparação entre os resultados dos in-quéritos de 1950 e 1990 pode ser feita, inicial-mente, pelos mapas de distribuição daprevalência de esquistossomose (Figuras 1 e 2). Opadrão de distribuição caracteriza-se, em ambosos momentos, por áreas de baixa prevalência,correspondendo ao oeste, norte e noroeste doestado, e áreas de média e alta prevalência,representadas pela região central, recôncavo,médio sul e sudoeste. Por outro lado, as modifi-cações mais importantes dizem respeito ao au-mento da prevalência em municípios do oeste,sudoeste e nordeste do estado, indicando maiordispersão da área endêmica.

TABELA 1. Número e Percentual de Municípios do Estado da Bahia segundo o Nível de Prevalência

de Esquistossomose em Inquéritos Coproscópicos de 1950 e 1990

TABELA 2. Número e Percentual de Municípios do Estado da Bahia por Níveis de Prevalência em 1950

segundo a Categoria de Variação da Prevalência de Esquistossomose no Período de 1950 a 1990

Variação da Prevalência

Redução Manutenção Aumento Total Prevalência

1950 n % n % n % n

< 5% 5 — 19% 20% e +

29 31 54

65,9 50,8 88,5

4 13 5

9,1 21,3 8,3

11 17 2

25,0 27,9 3,3

44 61 61

Total 114 68,7 22 13,2 30 18,1 166

1950 1990 Nível de Prevalência

N % n %

< 5% 5 – 19% 20% e +

51 63 61

29,1 36,0 34,9

140 126 44

45,2 40,6 14,2

Total 175 100,0 310 100,0



FIGURA 1. Prevalência de Esquistossomose Mansônica no Estado da Bahia, 1950

FIGURA 2. Prevalência de Esquistossomose Mansônica no Estado da Bahia, 1986-1994

Fonte: F.N.S.

Fonte: F.N.S.

Percentual

5

5 – 20

20 e +

S. inform.

< 5

5 – < 20

20 e +

S. inform.

Percentual



Quando foram agregadas as prevalênciasmunicipais para cálculo das prevalências mé-dias para as bacias hidrográficas em ambos osinquéritos, observou-se percentual de reduçãosuperior à média do estado para as seguintesbacias: São Francisco, Itapicuru, Paraguaçu,Vaza-Barris, Inhambupe, Leste e Jaguaripe(Tabela 3).

Na análise das variações das prevalênciasmunicipais para as bacias hidrográficas (Tabe-la 4), verificou-se que a redução da prevalênciaocorreu em maior proporção de municípios nasseguintes bacias: Leste, Paraguaçu, Vaza-Bar-ris, Jaguaripe e São Francisco.

Ao analisar-se a utilização da quimioterapia,verificou-se que essa medida foi adotada commaior intensidade na bacia do rio Paraguaçu,onde vem sendo utilizada em larga escala desde1979, em todos os municípios (Tabela 3). Noentanto, nas bacias dos rios Vaza-Barris eInhambupe e na bacia do Leste, onde a quimio-terapia não foi adotada nos municípios analisa-dos, houve redução da prevalência em igualmagnitude ou mesmo superior ao percentual deredução na bacia do rio Paraguaçu. Nas baciasdos rios São Francisco, Itapicuru e Jaguaripe,onde a quimioterapia foi adotada em pequenaproporção de municípios, observou-se tambémimportante redução da prevalência média deesquistossomose. Esses resultados podem sertambém verificados ao ser analisada a distribui-

ção dos municípios para cada bacia segundo avariação da prevalência (Tabela 4). Na bacia doLeste, onde houve a maior redução da prevalên-cia média, tal tendência ocorreu em todos osmunicípios analisados. Na bacia do rio Paragua-çu, houve redução da prevalência em 82,2% dosmunicípios, seguindo-se as seguintes bacias doVaza Barris (80%), Jaguaripe (77,8%), SãoFrancisco (72,4%) e Recôncavo Sul (68,8%),todas com proporção de municípios em queocorreram redução superior à média do estado(68,7%).

As prevalências municipais para ambos osinquéritos coproscópicos também foram agrega-das segundo o número de ciclos de quimiotera-pia realizados (Tabela 5). Do total de municí-pios em que foram realizados inquéritos copros-cópicos nos dois momentos, a quimioterapia foiadotada previamente ao último inquérito em 53municípios. Nos municípios em que não foramadotadas ações de quimioterapia houve reduçãoda prevalência média de 36,7%. Nos municípiosem que tais ações foram adotadas, ainda que aredução da prevalência média para o conjuntodesses municípios (56%) tenha sido superior àredução no grupo de municípios sem ações decontrole, observou-se grande diversidade navariação da prevalência. Alguns municípiossubmetidos à quimioterapia apresentaram au-mento da prevalência ou pequeno percentual deredução entre os dois inquéritos.

TABELA 3. Número de Municípios do Estado da Bahia Submetidos a Quimioterapia, Prevalência Média para

Inquéritos de 1950 a 1990 e Percentual de Variação da Esquistossomose por Bacia Hidrográfica

Prevalência (%) Bacia Hidrográfica

Nº Município

Município com

Quimioterapia 1950 1990

Percentual de

Variação

São Francisco Itapicuru Paraguaçu Contas Pardo Vaza-Barris Inhambupe Recôncavo Norte Recôncavo Sul Leste Jaguaripe

29 22 35 21 3 5 3 16 16 7 9

1 2 35 2 0 0 0 4 6 0 3

4,6 21,6 20,4 12,9 15,2 4,5 29,6 12,8 26,6 20,4 26,6

1,4 10,2 9,0 12,9 30,1 1,7 14,3 9,6 18,8 3,9 12,0

- 69,6 - 52,7 - 55,9

0 + 98,0 - 62,2 - 51,7 - 25,0 - 29,3 - 80,9 - 54,9

Estado 166 53 16,8 9,8 - 41,7



TABELA 4. Número e Percentual de Municípios do Estado da Bahia por Bacia Hidrográfica segundo

Categoria de Variação da Prevalência de Esquistossomose no Período de 1950 a 1990

TABELA 5. Variação da Prevalência de Esquistossomose no Período de 1950 a 1990 segundo Número

de Ciclos de Quimioterapia Realizados em Municípios do Estado da Bahia

Na distribuição dos municípios segundo a

utilização de quimioterapia, verifica-se que a

redução da prevalência ocorreu em maior pro-

porção nos municípios em que foi adotada essa

medida de controle (Tabela 6). No entanto, para

esse grupo de municípios, não se observou

maior redução para todos os municípios nos

quais a quimioterapia foi mais intensamente

utilizada, em comparação com municípios sub-

metidos a um único ciclo. Destacamos os gru-

pos de municípios em que se realizaram sete e

oito ciclos de quimioterapia e que apresen-

taram redução da prevalência em 85,7% e 81,8%

dos municípios, respectivamente, enquanto no

grupo de municípios em que se realizou um

único ciclo houve redução em 82,3% deles.

Prevalência Média Nº de Ciclos de Quimioterapia

Nº de Municípios 1950 1990

Percentual de

Variação

0 1 2 5 6 7 8 9 10 11 12

113 17 1 1 2 14 11 3 1 1 2

13,9 37,5 3,8 3,3 7,9 21,2 27,8 19,0 6,9 7,6 35,3

8,8 16,6 10,0 4,7 6,4 9,5 9,3 6,5 11,1 6,8 13,2

- 36,7 - 55,7 + 163,0 + 42,4 - 19,0 - 55,2 - 6,5 - 65,8 + 60,9 - 10,5 - 62,6

Subtotal (1 — 12) 53 24,1 10,6 - 56,0

Total 166 16,8 9,8 - 41,7


Redução Manutenção Aumento

Bacia Hidrográfica

Nº % nº % nº % Total

São Francisco Itapicuru Paraguaçu Contas Pardo Vaza-Barris Inhambupe Recôncavo Norte Recôncavo Sul Leste Jaguaripe

21 14 29 9 0 4 2 10 11 7 7

72,4 63,6 82,8 42,9

0 80,0 66,7 62,4 68,7 100,0 77,8

2 4 3 4 0 1 1 3 2 0 2

6,9 18,2 8,6 19,0

0 20,0 33,3 18,8 12,5

0 22,2

6 4 3 8 3 0 0 3 3 0 0

20,7 18,2 8,6 38,1 100,0

0 0

18,8 18,8

0 0

29 22 35 21 3 5 3 16 16 7 9

Estado 114 68,7 22 13,2 30 18,1 166



Na análise de regressão linear simples obser-

vou-se correlação significativa entre a variável

dependente e as variáveis Água, Migrante e

Urbana, ainda que tenham sido obtidos baixos

coeficientes de correlação e de determinação

(Tabela 7). As variáveis Esgoto, Cresce e

Quimio não apresentaram associação.

Na análise de regressão múltipla, obteve-se

correlação significativa entre a variável depen-

dente e o conjunto das variáveis independen-

tes (Tabela 8). A inserção da variável Quimio no

modelo não modifica o coeficiente de deter-

minação, indicando que essa variável contri-

bui pouco para a variação da variável Varesq.

TABELA 6. Número e Percentual de Municípios do Estado da Bahia por Número de Ciclos de

Quimioterapia segundo Variação da Prevalência no Período de 1950 a 1990

TABELA 7. Coeficiente de Correlação (R), de Determinação (R2) e Significância Estatística do Teste (p)

entre Variáveis Independentes e a Variável Dependente Varesq

TABELA 8. Coeficiente de Correlação Múltipla (R), de Determinação (R2) e Significância Estatística (p)

entre Variáveis Independentes (com e sem quimioterapia) e a Variável Dependente Varesq

* Crescimento populacional 80/91, % imigrantes, % residentes em área urbana, % domicílios com

destino adequado de dejetos, % domicílios ligados à rede de água, quimioterapia.

Variáveis R R2 p

Crescimento Populacional 80/91

% Imigrantes

% Residentes em Área Urbana

% Domicílios com Destino Adequado de Dejetos

% Domicílios Ligados à Rede de Água

Quimioterapia

0,08

0,15

0,25

0,05

0,18

- 0,07

0,01

0,02

0,06

0,00

0,03

0,00

0,32

0,04

0,00

0,55

0,02

0,38

Variáveis* R R2 p

• Sem Quimioterapia

• Com Quimioterapia

0,32

0,32

0,10

0,10

0,00

0,01


Número

de Ciclos

de Quimioterapia Redução Manutenção Aumento

Nº % nº % nº % Total

0

1

2

5

6

7

8

9

10

11

12

71

14

0

1

2

12

9

3

0

0

2

62,8

82,3

0

100,0

100,0

85,8

81,8

100,0

0

0

100,0

17

2

0

0

0

1

1

0

0

1

0

15,1

11,8

0

0

0

7,1

9,1

0

0

100,0

0

25

1

1

0

0

1

1

0

1

0

0

22,1

5,9

100,0

0

0

7,1

9,1

0

100,0

0

0

113

17

1

1

2

14

11

3

1

1

2

Total 114 68,7 22 13,2 30 18,1 166



DISCUSSÃO

A esquistossomose mansônica no Estado daBahia apresenta padrão de distribuição espaci-al heterogêneo, evidenciando especificidadesem sua dinâmica de transmissão nos diversosespaços que constituem o território baiano.Essa heterogeneidade não é atributo exclusivodo atual período, mas tem-se expressado emetapas anteriores do processo histórico de cons-trução do espaço baiano.

No período de quatro décadas, as modifica-ções na ocorrência da endemia no estado carac-terizam se por três aspectos principais: a)ocorreu importante redução da prevalência namaior proporção dos municípios, em diferentesregiões do estado; b) o padrão básico de distri-buição espacial da prevalência observado parao momento atual é similar ao encontrado em1950; c) verificou-se aumento da prevalênciaem algumas regiões do estado, indicando osurgimento de novas áreas de transmissão.

De acordo com os resultados das análisesrealizadas, as variáveis relacionadas à ur-banização e à migração estão associadas com avariação da prevalência no período de estudo,indicando articulação entre o processo da dinâ-mica populacional e a disseminação da esquis-tossomose no espaço baiano. O encontro decorrelação positiva entre as variáveis Varesq eÁgua pode ser explicado pelo fato de essa vari-ável ter apresentado alto coeficiente de corre-lação com a variável Urbana (R = 0.70, p< 0.01), também positivamente associada comVaresq.

Outro dado diz respeito ao efeito da utiliza-ção da quimioterapia como medida de controleda esquistossomose. As análises de correlaçãoe regressão não evidenciaram associação entrea variável que expressa a quimioterapia e asvariável relacionada à variação da prevalênciano período de 1950 a 1990. Esses resultadosindicariam a ausência de efeito da quimioterapiana prevalência de esquistossomose? Preferiu-seacrescentar a essa discussão, inicialmente, osresultados obtidos na primeira fase da análisedos dados. Quando foi analisada a variação daprevalência para o período de estudo, estratifi-cando se de acordo com a utilização da quimio-terapia (Tabelas 5 e 6), verificou-se que houvemaior redução da prevalência no conjunto de

municípios em que tal medida foi adotada, oque indicaria um efeito da quimioterapia naredução da prevalência. No entanto, duas obser-vações merecem consideração: a) no grupo demunicípios em que foi adotada a quimioterapia,não se observou maior intensidade de efeito emáreas com maior utilização da medida de con-trole; b) na análise da variação da prevalênciapor grupos de municípios de maior homogenei-dade, representando bacias hidrográficas, houveredução da prevalência para áreas submetidas àsmedidas de controle de maneira semelhante àobservada em áreas em que a quimioterapia nãofoi utilizada (Tabelas 3 e 4).

Os resultados obtidos no presente estudoindicam que a utilização da quimioterapia nãomodificou o padrão de distribuição da esquis-tossomose, tendo sido observado efeito limitadoda quimioterapia na redução da prevalência.

No Brasil, a discussão sobre a redução daprevalência de infecção pelo S. mansoni temseguido a trajetória dos estudos sobre a dimi-nuição na ocorrência de formas graves dadoença em populações selecionadas, atribuindotal tendência à utilização de quimioterapia.

Um dos primeiros estudos em que se verificaa redução na ocorrência de formas graves dadoença em populações submetidas à quimiote-rapia foi realizado em Catende, Pernambuco,por Sette (1953), tendo encontrado proporçãode esplenomegalia em pacientes tratados 5,3vezes inferior à observada no grupo controle.No mesmo município, Jansen (1946) já haviaanteriormente detectado redução na prevalênciade infecção após o tratamento dos portadores.Interessante notar que outras medidas de con-trole haviam sido adotadas na área, como autilização de moluscicidas, melhoria nas con-dições sanitárias e ações educativas. Posterior-mente, seguiu-se uma série de estudos verifi-cando também redução da prevalência de infec-ção em áreas submetidas à quimioterapia nosestados da Paraíba (Coura et al., 1987), MinasGerais (Coura-Filho, 1990; Santos & Coura,1986) e Bahia (Sleigh et al., 1981), tendo sidoobservada em alguns deles redução na ocor-rência de formas graves.

No entanto, o efeito da quimioterapia sobrea prevalência de infecção pelo S. mansoni temsido relativizado por alguns estudos, envolvendodois aspectos principais. O primeiro deles diz



respeito ao período em que persiste a reduçãona prevalência. Em estudo realizado no municí-pio de Castro Alves, Bahia, Sleigh et al. (1981)verificaram que a proporção de indivíduos queforam tratados e voltaram a eliminar ovos de S.

mansoni nas fezes aumentou significativamenteno terceiro ano após a quimioterapia. Santos &Coura (1986), em estudo realizado em PadreParaíso, Minas Gerais, observaram que a preva-lência e a intensidade de infecção (medida pelonúmero de ovos eliminados nas fezes) retor-naram aos níveis pré-tratamento no período deseis anos. A justificativa para esse limite noefeito da quimioterapia estaria na reinfecção deindivíduos tratados, na medida em que persis-tem as condições que possibilitam a conta-minação das coleções hídricas com ovos dohelminto eliminados pelas fezes, mantendo-setambém os hábitos das populações que favore-cem o contato com essas coleções hídricas(Kloetzel, 1990).

O segundo aspecto envolvido tem sidodenominado “redução espontânea”, entendida nosentido de que a redução da prevalência deesquistossomose estaria ligada a fatores nãorelacionados às ações de controle. Nessa linha,Barbosa (1975) identificou redução na prevalên-cia e intensidade de infecção em localidades dePernambuco submetidas à quimioterapia deforma semelhante à observada em localidadesem que tal medida não foi adotada. No mesmoestado, Barbosa et al. (1971) verificaram que aredução da prevalência na localidade de Pon-tezinha esteve associada com melhorias nascondições de saneamento e ações educativas.No município de Capitão Andrade, MinasGerais, Coura et al. (1984) verificaram reduçãoda prevalência de esquistossomose de 60,8%para 36,2%, no período de 10 anos, sem nen-hum tipo de intervenção.

Esse processo tem sido também descrito emoutros países em que a esquistossomose man-sônica é endêmica. Na Etiópia, verificou-seuma drástica redução da prevalência no períodode 15 anos, em áreas onde não foram adotadasmedidas de controle, tendo sido atribuída taltendência aos fenômenos climáticos próprios daregião (Zein, 1989). Em Santa Lucia (Índia),uma série de estudos tem demonstrado reduçãoda prevalência de esquistossomose com a

adoção de diferentes abordagens para o contro-le, tendo sido comparado o efeito da utilizaçãoda quimioterapia, aplicação de moluscicidas esuprimento de água tratada para a população(Jordan, 1977; Jordan et al., 1975, 1976, 1982).Nessa área, mudanças climáticas também têmsido responsáveis por redução espontânea daprevalência, particularmente por diminuição dafauna planorbídea nas coleções hídricas apósperíodos de intensa precipitação pluviométrica(Jordan et al., 1976).

Outro fator que deve ser considerado na ava-liação do efeito da quimioterapia sobre aprevalência de esquistossomose refere-se a suautilização pela rede básica de saúde. As unida-des de saúde desempenham papel importantena assistência a portadores da infecção, reali-zando exames coproscópicos rotineiramente eindicando o tratamento específico. A real di-mensão da cobertura da utilização da quimio-terapia pela rede básica, no entanto, é de difícilverificação, fazendo-se necessisárias investiga-ções posteriores.

Em resumo, a redução da prevalência deesquistossomose atribuída à quimioterapia nãopermanece por longo período e tende a retornaraos níveis iniciais na ausência de fatores queinterrompam a transmissão. Como visto, taltendência tem sido verificada em várias áreasdo Estado da Bahia em que não foi adotada aquimioterapia como medida de controle, po-dendo ser atribuída aos fatores que tenderiama diminuir o risco de transmissão, particular-mente, o aumento na disponibilidade de águapotável e de rede de esgoto para as populações,modificações no ecossistema que possam inter-ferir na fauna planorbídea e mudanças noshábitos que possibilitam o contato com as co-leções hídricas.

Essas considerações apontam para algumasimplicações no aperfeiçoamento das estratégi-as de controle da esquistossomose. Para a manu-tenção de níveis reduzidos de prevalência coma adoção exclusiva da quimioterapia, seria ne-cessária a realização de ciclos sucessivos emperíodo de tempo determinado pela dinâmicade transmissão local. Somados ao custo da qui-mioterapia, deveriam ser contabilizados os re-cursos necessários para a coleta de amostras defezes nos domicílios e a realização do exame de



fezes, o que implicaria volume de recursos ele-vado quando se considera a abrangência dasáreas de transmissão da esquistossomose noestado.

O desenvolvimento das ações de saneamen-to, sempre descritas como meta a ser alcançada,raramente foi viabilizado enquanto medida decontrole. A viabilização de obras de sanea-mento para o controle da esquistossomose tem-se constituído em grande mito, em que nenhumator social se coloca em posição contrária à suaadoção, mas é sempre questionada a disponibi-lidade de recursos para tal. Direcionando se aaplicação de recursos com base em indicado-res epidemiológicos, a interrupção da transmis-são da esquistossomose pode ser alcançada poruma série de estratégias de intervenção am-biental, muitas delas de baixo custo, principal-mente quando comparado com o custo daquimioterapia em larga escala e da assistênciamédica hospitalar.

Esta discussão não pretende assumir a di-mensão de uma razão dicotômica. As experiên-cias de controle em diferentes países apontapara a necessidade de definição de estratégiasde controle integradas (Jordan, 1977; Thomas,1987). A quimioterapia utilizada em articula-ção com outras medidas que apresentem efeitomais duradouro é necessária nas fases iniciaisdo processo de interrupção da transmissão daesquistossomose. Nesse contexto, a execuçãode ações educativas em que as populações te-nham participação mais efetiva na definiçãodas ações prioritárias possibilitaria aumento emsua efetividade. Uma nova forma de planejar eexecutar medidas de controle, tomando comoeixo o nível local de decisão e com a efetivaparticipação da rede básica de saúde, apontapara uma nova perspectiva de controle daendemia.

RESUMO

CARMO, E. H. & BARRETO, M. L.Esquistossomose Mansônica no Estado daBahia, Brasil: Tendências Históricas eMedidas de Controle. Cad. Saúde Públ., Rio deJaneiro, 10 (4): 425-439, out/dez, 1994.

Visando a contribuir para o aperfeiçoamentodas estratégias de controle da esquistossomosemansônica, foram estudadas as modificações nopadrão de distribuição das prevalênciasmunicipais no Estado da Bahia no período de1950 a 1994, seus determinantes e o efeito daquimioterapia em larga escala. Verificou-seredução da prevalência média deesquistossomose para o estado como um todo,de 15,6% para 9,5%, no período de estudo. Nãoforam observadas modificações substanciais nopadrão básico de distribuição espacial daprevalência. Entretanto, em municípios dooeste, sudoeste e litoral norte do estado,verificou-se aumento da prevalência, indicandoo surgimento de novas áreas de transmissão.Comparando-se as variações das prevalênciasmunicipais de acordo com a utilização daquimioterapia em larga escala, verificou-se quehouve redução na Bacia do Paraguaçu, ondevem sendo intensamente adotada tal medida,em proporção semelhante ao que foi observadopara algumas áreas sem quimioterapia. Asanálises de correlação e regressão utilizadas nãoevidenciaram associação entre a quimioterapiae a variação da prevalência, observando-secorrelações significativas entre esta últimavariável e a dinâmica populacional. Essesresultados indicam que a redução daprevalência de esquistossomose no estado nãopode ser atribuída exclusivamente à utilizaçãode quimioterapia, mas deve contemplar aarticulação com os fatores relacionados àorganização do espaço, que contribuem paradiminuir o risco de transmissão. A formaincompleta e espacialmente desigual quecaracteriza o processo de urbanização, aliada àintensa mobilidade da população, possibilita adisseminação da esquistossomose mansônicapara novas áreas de transmissão, comoevidenciado no Estado da Bahia.

Palavras-Chave: Esquistossomose, Schistosomamansoni; Controle; Tendências Históricas;Distribuição Espacial; AvaliaçãoEpidemiológica



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