aspectos de auditoria em ortopedia · 2015-07-27 · | jornada de auditoria médica | consenso 1....

Realização:

Patrocínios:

| Jornada de Auditoria Médica |

Dr. Thomas Huber

Aspectos de Auditoria

em Ortopedia

realização: Patrocínios:




Conceitos Básicos

• Precificação

• Anatomia

• Vias de Acesso

• Materiais



Trabalhando um parecer

• Codificação

• Análise de pertinência

• Limites parecer



Precificação

• Tabelas

• AMB/ LPM/ CBHPM

• Técnicas década de 70

• Moeda Equivalência Inflação



Passagem ônibus Rio-SP

R$85,00 – Rio – São Paulo

R$34,00 – Rio – Resende

R$34,00 – Resende – São José dos Campos

R$24,00 – São José dos Campos - SP



R$ 92,00 – R$ 84,00 = R$ 8,00 (10%)



Previsto na formação tabela???

Fez – não

Aceitou - sim



Lesão do Manguito Rotador

52...

3.07....

• De X Para

• Acromioplastia, remoção lateral

de clavícula, tenodese porção

longa do bíceps, reparo do

manguito rotador



• Tabulação - informática

• Adequação

• Alimenta sistema –

informação parcial



Anatomia

• Morfologia – morfos

• Sistemática (esquelética, articular,

muscular, digestória...)

• Topográfica região (temporal,

inguinal, joelho...)

• Funcional (morfos, embriologia,

fisiologia, patologia, ecologia...)



Tabela: não segue regra

• Agrupamento anatômico aleatório

• Doença

• Técnica



Aplicação da Tabela

• Fragilidade de sustentação

• Viés de interpretação

• Prejudica seguidor de regras



Vias de Acesso

Caminho para chegar no

objetivo



Glossário

• Artrotomia

• Artrorrise

• Artroscopia

• Artroplastia

• Artrodese

• Artrofibrose

• Neurólise

• Neurorrafia

• Neurotomia

• Neurectomia

• Tenoplastia

• Transposição de

tendão

• Exploração

cirúrgica de...

• Osteotomia

• Ostectomia



Conceituação

• CBHPM código numérico - Porte

• Instruções Gerais

• 1.1

• 1.2

• 1.4

• 4.1

• 4.5



Materiais

• Registro

• Cadastro

• Pertinência Técnica

• Codificação similar

• Marca



Formulação

• Metal

• Polietileno

• Fios Sintéticos de alta resistência



Sistemas Específicos

• Mão

• Pé

• Clavícula

• Rádio distal

• Úmero proximal



Parafusos de Herbert

• Liso

• Canulado



Pergunta ???



“Todo parecer pode

gerar uma demanda

jurídica”

TAH - 2008



Rotina Atual

Pedido

Passagem print operacional

MA Ass. Eletr. consultor



Operacional

• Formação técnica

• Segue orientações dadas

• Transcreve conforme entendimento

• Justiceiro



Técnica da vela

....” proeiro, folgue a escota de

sotavento e cace a barlavento pois

deixamos a orça e iniciamos a

cambagem por proa. Atente ao cabo

solteiro no convés para que não

aborque no gurupés” (obras mortas)



Ingerência

• Consultor não define liberação de

procedimento

• Consultor não define cobertura e

liberação de material

• Consultor não tem acesso ao

médico assistente e ao desfecho



Codificação

• Regras

• Artroscopia CNHM 003/2007

• 03 códigos intrarticulares

• # captação de enxerto extrarticular

• Código cirurgia aberta intrarticular

não se aplica



Códigos Intrarticulares

3.07.33.3-0 3.07.38.04-0



O que é articulação?

“Anatômica?”

Topográfica!



Extrarticular ?

• Acromioplastia?

• Tenoplastia glúteo médio e bursectomia

quadril

• Fasciotomia plantar e esporão de

calcâneo

• Túnel do carpo – único!!



Associação de Técnicas

• Técnicas mistas – existentes –

realinhamento patelar com

osteotomia tibial; reparo canto

póstero lateral etc...

• Aquelas que o cirurgião não sabe

fazer tudo por vídeo



Duplicidade

• Sinovectomia/ Bursectomia

• Condro X Osteocondroplastia

• Meniscos

• Lesão LCA e LCP



Cirurgia Aberta

• Múltiplos códigos

• Habituação após 2007

• Quadril, pé, mão, joelho

• Coluna



Quadril

• 3.07.24.05-8 artroplastia (qualquer técnica ou

versão quadril)

• 3.07.24.06-6 artroplastia de quadril infectada

(retirada de componentes / sem retirada de

componentes) • 3.07.24.09-0

• Colocação de espaçador – 3.07.24.27-9 ???



Pé

• 3.07.29.20-3 osteotomia ou

pseudoartrose dos metatarsos/

falanges

• 3.07.29.19-0 osteotomia /

pseudoartrose do tarso e mediopé

3.07.30.07-4

Fasciotomia

3.07.30.08-2 –

fasciotomia por

compartimento

3.077.30.09-0 –

fasciotomia (doenças

Compressivas)

3.07.30.10-4 - fasciotomia acima do

punho

3.07.18.09

Pseudoartrose úmero

3.14.03.23

microneurólise?

3.14.03.15-8

lesão de nervo associada

à lesão óssea

3.07.18.05-8

tratamento de fratura de

úmero cirúrgico



Consenso

1. Concordância ou uniformidade de

opiniões, pensamentos, sentimentos,

crenças – maioria ou totalidade membros

coletividade

2. Não existe votação, ambas partes cedem,

resultado final diferente do ponto de

partida

3. Não é meio termo pois implica em tomada

de decisões onde todos são escutados e o

resultado final não é necessariamente no

meio termo



Conclusão

Consenso prevalece a ideia de

melhor persuasão no grupo, não

a correta

Avalia efeitos sociais e políticos



Regra • Preceito, norma, lei

Acordo • Substantivo



Negociação

• Propósito, intenção,

oportunidade, persuasão,

troca, ética



Conflito de codificação

• Aplicação da regra cartesiana

• Análise o enunciado para

pertinências

• Consenso



Trabalhando o parecer

• Informações do usuário

• Informações do caso

• Pergunta ???



Usuário

• Idade

• Limitações contratuais

• Comorbidades

• Anamnese – médico auditor



Case

• Exames complementares

apresentáveis – laudo???

• Descrição dos materiais e cobertura

• Cópia do pedido médico legível



Spin



Placas de autocompressão



Fixadores Externos



Prótese de quadril

• Primária

• Revisão

• Metal/ Cross Linked

• Cerâmica/ Cerâmica



Sistemas Fixadores Vídeo

• Absorvível

• Metálica



• Kits e sistemas auxiliares

• Kit osteocondroplastia

• Kit sutura meniscal

• Sistema lasso

• Agulha Scorpion



Resumo

• Tabela consenso

• Regras

• Determinação ANS

“Todo parecer pode gerar demanda”



Decisão sobre a solicitação

• Não é da Consultoria...

• Não é da Auditoria...

• Não é do Núcleo da ANS...

• Não é do Jurídico...

• Não é do Comercial...

• Não é da Rede Prestadora...

• Não é da Área de Negociação...

• Não é da Direção...

...é da melhor análise global, aquela que

representa a melhor gestão da guia

Obrigado

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