ASOCIACION DR REHABILITACION ASOCIACION DE MEDICINA DEL TRABAJO

Sesión del día 11 de junio de 1964

REHABILlTACiúN HESPIRATOlUA EN LA MEDlCINA DE EMPRESA

A. GooAY PRATS

La Medicina de empresa usa de la Rehabilitación con un conjunto de téenicas sisl!ematizadas destinadas a d.isminuir y suprimir la incapacidad laboral y la reintegración del niísmo al u·abajo con una buena capacidad ventilatoria, y también se puede conceptuar como la capacitación para realizar ob'os trabajos que no necesiten tanto esfuerzo de su aparato res· piratorio y tma vez esté recuperado, podrá reahzar con independencia las diversas actividades que surjan de las necesidades humanas.

Actualmente la Rehabilitaci6n apasiona a los sanitarios de todo el mundo, pol'que ven que esta rama ele la Mediciua puede dar unos bene· licios más amplios a la Medicina social. La \ •ledicina de empresa y la Me­dicina rehabilitadora se complementan de una forma armónica y puede decirse que no puede haber un programa orgánico, sistemático e integral que, proyect-ado para cumplir con las necesidades fisicas, soeiales y vocn· cionales ele todo productor afectado en su aparato respiratolio por culpa del ambiente en que u·abaja (minas, silicosis, suslancias tóxicas irritantes de la mucosa del aparato respiratorio), permita restituirle plenamente al ám· hito social que le corresponde.

Han pasado ya las épocas del vasito ele leche para los obreros que tra· baj·aban en ambientes con aire enrarecido tóxico e ,irritante, .la moderna industria busca, aseso1·ada por sus médicos de empresa, una buena protec­ción (con caretas, extractores de aire, etc.) para prevenir la qolencia res· piratoria profesional.

Y, si a pesar de esta profilaxis, la lesión se presenta en la mucosa de las vías respiratorias, éstas hay que estudiarlas, curarlas, y después reha· bilitarlas. El médico las estm:tiará medíaríte las 1·evisiol1es qU'.e se hacen periódicamente por rayos X y con la radioscopia dinámica y la espiro· grafía pot·miten valorar toda la cinemútica de la función pulmonar total, lobar y segmentaría.

Como saben ~ustedes la función respirntoria pulmonar que es la que

GODAY. REHABILITACIÓN l'ES.PlRATORTA 73

nos interesa . directamente puede dividirse en tres etapas coordipadas en-· tre ellas por mecanismos reguladores: etapa ventilatoria, etapa alvéolo­capilar y la circulatoria.

La etapa ventilatoria se refiere a la corriente aérea creada por la mo­vilidad bronco-pulmonar que rige la renovación del aire contenido en el sistema bronco-pulmonar. La etapa alvéolo capilar se refiere a los inter­cambios que tienen lugar en la intimidad de la membrana alvéolo-capilar.

La etapa _circulatoria compete a la pequeña circulación, siendo el pul­TUÓn paso obligado de la sangre entre las cavidades derecha e izquierda, sus funciones circulatorias l10 pueden. ser negligidas.

La dinámica de estas etapas a las que nos hemos referido, tiene por finalidad el mantenimiento de las presiones uotmales de oxígeno y anhí­ru·ido carbónico en el aire alveolar y en la sangre capilar pulmonar, es decir, la arterialización de la sangre venosa.

La espirografía proporciona signos precisos sobre el enfisema, la obs­trucción bronquial, grados de afeétación mediastíníca, plemal o parietal en el vaivén respiratorio, y orientan sobre la localización, volumen de po­sibles lesiones. En fin, una exploración funcional respiratoria es un test de salud, vislumbra, pronostica y precisa el diagnóstico y otienta la terapéu­tica de rehabilitación.

Por medios exploratorios podemos descubrir las incógnitas en ese "inter­land" pulmonar cuyas afecciones ignoramos si, en un principio, pertenecen al aparato respiratorio o al circulatorio, conocimiento- trascendental para ht futura salud de los pacientes, puesto\ que a este nivel se fraguan lesiones que son el prólogo de estas enfermedades crónicas que no se manifiestan clinicamente hasta que los h·astornos adquieren considerable magnitud y que de conocerlos a tiempo retardarían o evitarían esa gama de síndro­mes respiratorios que dificultan la plena actividad laboral.

En este aspecto existe una extensa gama de posibilidades que van de 1~ expl?ración funcional pulmonar simple y corriente hasta la investiga­CIÓn 6swpatológica sobre el aparato cardio-respiratorio del trabaj~dor, que una vez diagnosticado puede ser recNperado de sus dolencias mediante técnicas precisas de rehabilitación respiratoria.

_La exploración funcional pulmonar ayuda a fijar una tasa de compen­sactón a los trabajadores afectos de neumopatías profesionales (el peritaje l~gal en Francia prevé en las neumoconiosis el t·egistro de pruebas fun­Cionales ventílatorias) o con ocasión de secuelas de accidentes del h·abajo 0 accidentes de la vida corriente cubiertos por un seguro.

Permite xeconocer más objetivamente que con el solo examen clínico un estado de inval'idez sea cual sea su causa (enfisema, tubercutlosis, co­lapsoterapía, etc.) o un estado que no ,pueda realirzar cie1tos trabajos.

L~ exploración ftmcional pulmonar hace posible el despistaje en un ~st.~d~o precoz de las bronconeumopatias crónicas antes que se hallen mdlVldualizadas y que puedan permitir tu1a orientación profesional adap-

74 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

tada al estado respiratorio del sujeto. La exploración funcional pulmonar estudia las disneas y repercusión sobre los ciliV'ersos componentes de la función respiJatoria de todos los tipos de afecciones pulmonares, extra pulmonines, cardíacas en especial.

Se trata de reducir el error debido al carácter subjetivo de la disnea descrita por el enfermo. Precisar su mecanismo. Localizar su subestrato (bronquio plemo, parénquima, aparato cardiovascular, pared torácica, cen· b·os nerviosos). Apreciar y medir los efectos terapéuticos sobre el h·ast<;>rno respiratorio. ·

TRA~ORNOS VENTILA TORIOS - l. Reducción capacidad vital (limitación inspiratoria). Espirograma pequeño rápido (trastomo restrictivo). 2. Len· tificación del débito espiratorio (la capacidad vital puede estar normal, pero a menudo está disminuida), trastornos obstructivos espirograma lento. Resumiendo, trastorno restrictivo espirograma pequeño y rápido; trastorno obstructivo espirograma lento (enfisema difuso, asma, estenosis bwnquial localizada).

TRASTORNO INTERCAMBIOS.- l. Trastomos de origen pulmonar. Trastor-no de difusión alvéolo-capilar. ·

TR...sTORNOS cmCULATORlOS. - l. Trastornos por c01tacircuitos y tras­tornos hemodinámicos.

TRASTORNOS DE ORIGEN PSICOLÓGICO

Tt~be1·culosis:

Período evolutivo. Miliar. Bronquial Plemales. Quirúrgicas y postcolapsoterapia médica.

Cánce1· de pulmón: Supuraciones pulmonares. Supuraciones bronquiales. Asma y enfisema. Enfisema crónico difuso. Intrincaciones, asma y enfisema.

Enfermedades profesionales: Asbestosis (polvo amianto). Beri:liosis. Silicosis (forma mioronodular, ¡nicronodular hiperventilada, formas seu·

do-tmnorales). Sarcoidosis. Fibrosis indeterminada.

GODAY. ltl::l!AIIILITACIÓN RESPIRATORL\ 75

HuTOHINSON, en 1846, definía Ja capacidad vital diciendo que es el mayor volumen de aire que puede ser movilizado entre una espiración y una inspiración máximas. Se divide en volumen de reserva inspiratoria, en volumen de reserva espiratoria y en volumen corriente. El volumen de reserva inspiratoria es el volumen de aire que puede ser introducido en Jas vías aéreas merced a una inspú·ación forzada que siga a una inspiración tranquila. El volumen de reserva espiratorio es el volumen de aire que puede ser expulsado de las vias aéreas por espiración. forzada que siga a una espiración tranquila. El volumen corriente es el· volumen de aire movilizado a la inspiración y a la espiración en el curso de un ciclo venti­latorio (una respiración normal). La capacidad total es el mayor volun1en que puede estar contenido en los pulmones y las vías aéreas después de una inspüación máxima. Es la suma del volumen residual y la capacidad total.

· VEMS.- Volumen espiratorio máximo segtmdo.

VEMS --- X 100 = 75. Trabajo ventilatorio =presión por volumen. c.v.

1930, Inglaterra, CHRISTIE, Me MICHAEL; en Alemania, ANTHONY,

KNIPPING; en Suecia, JACO:SAJ.ms; en Suiza, JEQUlER-DOGE, RosSIER; en Estados Unidos, HuRTADO, CAURNAND, PAUL BERT, BOHR; K:ROGH, HAL­DANE, fu!I.'DERSON.

Los autores americanos CoURNAND, FENN, RAHN, ÜTIS y fuLEY, crearon prácticamente la moderna fisiopatología respll'atoria.

1941, ARNAU, en Francia, TULou y MERIGOT. 1945-1950, TIFFE~EAU, PL'IELLI y CARA.

En estado normal el pulmón es un órgano muy elástico contenido en la ~vi~ad torácica, en extensión permanente, pero variable: máxima en la msprración y mínima en la espll'ación.

Merced a la presión negativa plemal, el pulmón se halla sometido al yugo de la caja torácica y está obligado a seguir sus movimientos TÍtmico­respiratorios.

La inspiración es 1.1D fenómeno totalmente activo muscular, que pont en juego un gran número de músculos especialmente el diafragma. La ~uer~a total que se opone, en cualquier iJtstante a la acción de los músculos 1~sprratorios, es la suma de la necesaria para vencer las Jesistencias de diversos tipos a que nos referimos hace poco. La espir,ación ele Tep.oso es un fenómeno pasivo hecho posible gracias a la elasticidad del tejido pu~onar, que permite al pulmón volver a su p0si!'!ión primitiva, cuando Clejen 'de actuar las fuerzas inspiratorias. Sólo en el ci.rrso ele la •espiración ~orz,ada entr!ll_l en jüego los músculos espiJ·atorios, transformánd~la en un deno~eno activo. Los más importantes son los músculos de la cmcha ab-ornmal antagonista del diafragma.

76 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

En cuanto a las aplicaciones fisioterápicas, la mecánica externa venti· latoria es la más importante de la respiración, ya que es asegurada por músculos accesibles a la reeducación y porque es fácil modificar los movi­mientos del tórax y en consecuencia del aire contenido en su interior, por medio de posturas adecuadas.

El estudio anatómico funcional de los elementos que concurren para determinar los movimientos del tórax se extiende incluso a dispositivos músculo esquelético que no forman parte de la región torácica propia­mente dicha, entendiendo el tórax como una entidad inseparable de las restantes porciones del tronco, resultan más comprensibles las estrecha~ relaciones que, como más adelante veremos, ligan la gimnasia respiratoria propiamente dicha a la correctiva y profiláctica de. los vicios de postura de la columna vertebral.

La columna vertebral se presenta como una superposición de vértebras articuladas a nivel de lTes pequeñas superficies:

1.• Los dos apófisis ¡uticulares de cada lado·. 2. • Los núcleos pulposos en la parte posterior de los ctLerpos ver·

tebrales. De esta disposición resulta que debe considerarse el raquis como cons·

tituido por dos columnas articulares y por la columna de los cuerpos vertebrales. Siendo la situación de núcleos pulposos bastante posterior, es fácil comprender cómo alrededor de este núcleo fijado por las fibras del disco intervertebral, los movimientos relativos de dos vértebras, pueden ser mucho más acusados en anteflexión que en extensión, posición esta última en que las columnitas de las apófisis articulares hacen de tope. También rotando sobre el núcleo pulposo los movimientos de lateraliza· ción dependen de la forma de las apófisis articulares a nivel de la columna dorsal, la oiientación de las canillas articulares limitan considerablemente tales movimientos.

Del hecho del apilamiento de las vértebras resulta una S1.1mación de los pequeños movimientos elementales relativos a dos vértebras, que hacen que los movimientos globales puedan ser bastante importantes, sobre todo en el sentido anteroposterior. Es preciso tener eh cuenta los movimientos del raquis, para interpretar los movimientos de las costillas y más con­cretamente para comprender las modificaciones de la ventilación determi· nada por ciertas posturas.

La mecánica de la caja torácica depende del armazón articulado que forman las costillas. La costilla se articula por detrás con el cuerpo de la v~rtelDra y con la apófisis transversa. De est<t especial morfología de la ar· ticulación costo-vertebral resulta que los movimientos• de las costillas se hacen sólo por rotación alrededor de un eje, con CanA, a quien seguimos en esta exposición, consideramos como aproximadamente horizontal y obli· cuo en el plano sagital. La oblicuidad de este eje de rotación condiciona to· dos los movimientos del tórax, especialmente la proyección inspíratoria del

GODA Y. REHABU.JTAClÓN .RES'PIBATOlllA 77

esternón hacia delante, con aumento del diámetro anteroposterior del tórax:

y aumento concomitante del diámetro transversal. · La eficacia de la ventilación costal depende de su posición inspintoria:

de partida siendo má:cima cuando las costillas están bajadas a1 máximo y'

mínima cuando su posición se acerca a la horizontal. La extensión de la columna vertebral facilita la inspiración y $19·hre·

todo su flexión hacia delante permite ai plano de las costillas acer~'lit)·~

al eje del raquis, produciéndose una espiración muy activa. Los movimientos de lateraJidad determinan efectos importantes. En la:

concavidad de una escoliosis existe reducción de las ampliaciones por blo­

queo de las costillas una contra otra y en definitiva bloqueo del hemitórax

en posición esph'atoria. Del lado de la conve.udad las costillas pueden

tener su ampliación máxima, pero como el pulmón permanece en inspi­

ración, si la convexidad es muy pronunciada, la convexidad costal tiende

a anularse. Esto tiene aplicación terapéutica; en ciertos casos puede con­

venir bloquear un hemitóra~ por existir·en él una lesión evolutiva, o bien

hacer una reeducación progresiva de la parea costal de un solo lado.

Ello se logra lateralizando el tronco del paciente. En la concavidad de la

escoliosis se obtiene un bloqueo espiratorio que deja el pulmón y pared

eu reposo. Si además se desea bloquear el hemidiafragma homolateral, se

colbcará al sujeto en decúbito lateral del laclo opuesto al del hemidia"'

fragma que se desea bloquear (a condición de proscribir la aspiJ·acióut forzada).

El diafragma es una me]flbrana flexible, fijada sólo en sus inserciones·

Y que puede sufrir sü1 trabas las deforrnaciones impuestas por . las pre­

siones que sobre él actúen. Es el músculo más eficiente desde el pw1to

de vista ventilatorio. Cuando el diafragma se conh·ae, su convexidad al principio se aplana

por la tensión de las fibras, y luego la cúpula desciende. Este descenso

es máximo en las partes laterales y mínimo a nivel del cenl'to fró1úco,

por. su adherencia al pericardio que le sostiene y fi ja. Los haces hltcrales,

nacrendo punto fijo en el cenh·o frénico levantan las costillas inferiores.

Loo dos hemidiafragmas son relativamente independientes. El diafragma se

c?mporta como el pistón de una bomba y con sus movimientos actúa

su~1Ultáneamente sobre las cavidades torácica y abdominal, ampliando una

mientras reduce la otra. Es indispensable un perfecto sincronismo entre

la .ac~ión del diafragma y de los músculos abdominales. La relación de uno

comc1de con la conh·acción de otros y viceversa. La postw·a m0difioa profnndamente su cinemática, de lo que resultan

modificacior1es importantes de la ventilación. En decúbito lateral se com­

prueba en una persona normal una asimetría manifiesta de los movimientos

Y de la forma de ambas cúpulas diafragmáticas de la respiración en reposo.

El hemidiafragma sih.tAclo debajo remonta dentro del tórax y práctica­

mente es e] único móvil, siendo s1.1 })usición media muy espiratcnia, mieu-

78 ANALES. SECCIÓN liiEDJCINA

tras que el hemidiafragma situado encima es casi inmóvil en posici6n inspiratoria. De ello se deduce que la eficacia ventilatoria de este último es muy reducida: se desplaza poco de su posición de reposo a la inspi­raci6n forzada; en la espiración forzada permanece inmóvil durante casi toda su duración. y efectúa en su última fase un gran movimiento espi­ratorio hasta <;:asi alcanzar el vértice de su c-tipula la vertical tangente ~1 vértice de la cúpula situada debajo.

En lo que concierne al hemidiafrasma situado debajo, su eficacia ven­tilatoda es máxima y sus desplazamientos a la inspiración y espiración forzada son también máximos. En resumen, en decúbito lateral, el hemi­diafragma situado debajo es el único eficaz y animado de gr:mdes mo­vimientos, si exceptuamos la espiración forzada.

Las posiciones óptimas para reeducar el diafragma son las siguientes: Decúbito lateral derecho para el hemidiafragma derecho. Decúbito lateral :izquierdo para el hemidiafragma izquierdo. Posición ventral para el transverso del abdomen y l,a parte anteriot

del diafragma, ya sea en decúbito ventral con el estemón apoyado, pevo estando el veinte libre, ya sea en posici6n a gatas, COQ el eje del raquis sensiblemente horizontal.

MEcÁNICA DE LOS MÚscuLos VENTU.ATORIOS. -Nos referiremos sólo a tres grupos musculares que CARA califica de: rectos o verticales, oblicuos y transversales, según sus haces de fibras sean paralelos a la columna vertebral (masas musculares paravertebrales, cuadro lumbar recto del ab· <lomen) oblicuos (escalenos, serrato menores, intercostales) o perpendicu­lares al eje del raquis (diafragma y transverso del abdomen).

Queda entendido que tal clasificación es muy esquemática y artificial y que la noción del eje del raquis como eje de referencia es tan sólo apro­ximada. Lo qtte en realidad interesa al1ora es el estudio de los grupos que concurren a una m~sma acción. Por tanto consideramos los músculos como grupos sinérgicos y antagónicos, constituyendo una unidad funcional en· caminada a la :realización de un movimiento complejo en el que las dife­rentes fibras participan bien contrayéndose o bien relajándose.

La fisiología de las fibras rectas interesa poco para la mecánica ven­tilatoria. Situada a cada lado de las apófisis espinosas por detrás e interrum· pidas por delante, por el esternón, estas fibras aseguran sobre todo los movimientos de la columna vettebral, y determinan accesoriamente Jlos movimientos del esternón y de las costillas. Los rectos intervjenen ea la 'Ventilación máxima al producir la ante.fle.Jtión esphatoria y }a extensión inspirato.ria de la columna vertebral. En tal caso los rectos an teriores son sinérgicos y los posterimes antagonist-as. En cambio, en los movimientos de lateralización del tJ·onco, la sinergia es homo1ateral y el antagonismo se produce entre uno y otro lado del plano sagital. En tales condiciones de flexión lateral del tronco, el hemitór~ situado en la parte cóncava de la

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escoliosis ventila en posición espirat01ia, núentras que al lado opuesto lo hace en posición ii:J.spiratoria.

En lo q11e al grupo de los oblicuos se refiere, todos los que se separan del eje del raquis en sentido descendente {como el sen-ato menor posterior y su¡)erior y los escalenos) son inspiratorios, mienh'as qüe los que lo hacen en sentido ascendente son espb·atorios {el senato menor posterior e ih­ferior).

La nsiología de los grupos recto y oblicúo, se caracteriza por el hecho de que las fibras musculares presentan acciones antagonistas trasnútidas por palancas óseas. La fisiología del grupo de los b·ansversales eslá do­minada por el hecho de que sus acciones antagonistas ejercen a través de las vísceras abdominales. Ahora se ll·ata de una trasmisión hidráulica de fuerza de presión. Insistimos sobre el antagonismo h·ansverso del abdomen y diafragma. Este sólo pued~ representar su papel de músculo inspiratorio directo si ha sido sufi.cientemente desplazado por su aí1tagonista el ti·ans­verso.

Es la contracción seguida de relajación de los músculos abdominales, la que condiciona los gtandes movimiel'ltos verticales de las cúpulas dia­fragmáticas.

Así se comprende la importancia de la reeducación de los músculos de la pared abdominal en toda reeducación ventilatoria.

1'-mlCACJOl\ES Y PRINCIPIOS DE TÉCNICA FISIOTEBÁPICA. -Dividimos muy esquemáticamente las indicaciones en dos grupos:

Uno de tipo profiláctico y oh·o de tipo terapéutico. Entre las indicaciones de tipo profiláctico incluimos la cirugía torácica

Y los denames pleurales. En el prit:oer caso, la reeducación respiratoria va ertoaminacla a prevenir posibles instalaciones de def€mnidades consecutivas a la intervención quirmgica, a la prevención de complicaciones bronco­pulmonares postoperatorias y al mantenimiento y recuperación de las má­~mas posibilidades funcionales del aparato respirato:rio, después de una mtervención de exérisis o de una colapsolerapia médica o quirúrgica; en el segundo, a la profilaxia de sinequias que cleterminarfan una insullciencia ventilatoria.

Las indicaciones de tipo terapéutico comprenden la corrección ele defonnidades o vicios músculo-esqueléticos, que repercuten desfavorable­mente sobre la función pulmonar y de las sinergias ventilatorias y el logro de una mayor eficiencia ventilatoria en las insufic-iencias Fespiratorias de todo tipo consecutivas a las diversas afecciones b!;oncopulmonares, muy especialmente el asma y el enfisema o pleurales.

1 En principio, la fisioterapia tóraco-pulmonar o respiratoria, aparte de

os que le son propios, emplea métodos de fisioterapia general, en especial ortopédica. Cuatro son sus finalidades:

80 ANALES. SECCIÓN ME:DICINA

l.'' Lograr una postura correcta del cuerpo en sus diversas posiciones. 2.• Obtener una mayor eficiencia ventilatoria por medio de la reedu­

cación respiratoria propiamente dicha. 3: Procurar la detersión de las vías aéreas por medio de una tos

eficaz y mediante el drenaje postural. 4.• Mejorar el tro:fismo cut:ineo y muscular.

Como recalcan Iú:cKSCHER y ELLIOT, la respiración abdominal cons· tituye el elemento esencial de toda reeducación funcional respiratoria.

La ·relajación de la pared abdottünal condicibna la actividad ael dia­f.ragma, el cual se muestra por sí solo, capaz de atenuar la intensidad de las manifestaciones de la insuficiencia respiratoria crónica .

.RESPIRACIÓN TORÁCICA Y ABOO.MlNODIAFRAGMÁTICA. REEDUCACIÓN RES· ~IRATO~, GIMNASIA RESPIRATORIA.- En la reeducación respiratoria ha de \tenerse en cuenta las regiones que se pretendert cont1·olar, anulándolas o estimulándolas con los ejercicios propios para ellas. En la reeducación J·espiratoria hay que distinguir: frecuencia y rifino. · F1·ecueucia es el número de respiraciones por minuto (16 a 18 adultos,

20-24 niños). El ritmo es la forma en que se verifican los movimientos ventilatorios. La espiración es más prolongada que la inspixación, lo que es muy importante en la readaptación de la insuficiencia respiratoria.

Los movimientos deben hacerse sin sacudidas ni intermitencias. El reeducador debe saber que los movimientos respiratorios lentos son

más convenientes y agradables para el enfermo: l." por su recuperación muscular, y 2. • por la hematosis que es más completa al airear al máximo el tejido puhnonar (po1· aumento de la ventilación alveolar).

La respiración normal consiste en inspirax por la nariz (para retener en las fosas nasales calor y humedad que recalentarán el aire, y detendrán el polvo y con la contracción de los músculos espiratorios, espirar po.r la boca.

Es necesario insistir en la jnspiraci6n co11 una enérgica contracción de los jnspiradores (paredes costales y abdominales) .

Los músculos inspiradores y espiradores dan una mecánica ventilatoria que se presta a un estudio físico riguroso y que sil-ve para su reeducación.

Así, diferentes posiciones o posturas torácicas modifican considerable· mente la ventilación. Estas posturas pemuten. una reeducación electiva de los grupos musculares, modificando los diferentes diámetros torácicos.

Sabemos que el juego diafragmático es simétrico en posición de pie y asimétrico en decúbito lateral.

Sabemos que el juego torácico está condicionado por el movimiento ,de las costillas y por la elasticidad del parénquima pulmonar.

La reeducación de los músculos ventilatorios se hace en función de ~-u 1~ión sobre los diámeb:os torácicos.

' •''

GODAY. REHABn.TTACTÓN ll.ESPIRATOlUA 81

a) Diámeh·o vertical (diafragma transversal). b) Diámetro transversal (parte inferior del tórax). e) Diámetro anteropostexior (parte superior del tórax).

A. D·iámetro vertiCal. - Esta es la respü·ación abdominodiafragmática, que consiste, dilatando· el vientJ:e clurante la inspiración y oprimiéndolo en la espiració11.

En la reeducaci6n de la respiTación abdominodiafragmática podremos reeducar la parte posterior del diafragma, el bemidiafragma derecho, el hemidiafragma izguierdo, la parte anterior del diafragma )' del transverso del abdomen.

REEDUCACIÓN DE LA PARTE POSTERIOR DEL DIAFRAG~L'\.- Decúbito dorsal, espiración vocal encogiendo el vientre, acto seguido una inspiración nasal despacio y profunda dirigiendo el aire hacia el Yienb·e.

Ayudar al enfermo a localizar su contracción muscular infligiendo una presión manual bas~ante fuerte al final de la espiración y después dismi­nuirla progresivamente hasta el .final de la ü1spiraci6n.

Hr,;MIDIAFl~AGMA DERECHO.- Decúbito lateral derecho, la cabeza orien­tada en la prolongación de la columna vertebral, la pierna derecha do­blada para reJa jar abdominales. Los brazos completamente encogidos. El reeducador colocado detrás del paciente, bloquea el bemitórax izquierdo con la ayuda del brazo derecho, mientras que con la mano izquierda efec­túa una presión al diafragma debajo de las costillas bajas.

Invitar al paciente a soplar por la boca contrayendo los abdominales, después cenar la boca e inspirar contrayendo el diafragma derecho q1.1e oprime entonces la ,mano del reeducador.

FIEM!PIAFl\AGMA lZ~UIERDO.- Lo mismo que el anterior, pero decúbito lateral izquierdo.

REE))UCAClÓN PARTE ANTERIOR DEL DIAFRAGMA. - Colocar al enfermO en decúbito. prono y ventral, alnwhada colocada en Ja parte anterior y alt~ del tórax, bloquea esternón y costillas, pero deja libre el vienh·e. Ba¡ando el cabezal que soportará el peso de la cabeza y de los brazos pendientes de cada lado, se aumenta el bloqueo del i:órax .

. Invitar al paciente a hacer una espiración c01ta conh·ayendo los abdo­minales, después una inspiración más larga contrayendo el diafragma. , Ayudar esta contracción diafragmática por una presión manual pi­

diendo al paciente que inspire bastante prolongad0, .haciendo fuerza con· las manos apoyándose en la mesa de reeducación.

REEDUCACIÓN TRANSVERSO DEL ABDOMEN. - Se puede hacer de dos fonnas:

B2

1.• Colocai' al enfermo en decúbito venh·al y la cabeza sobre el

cabezal en prolongación con la columna, los brazos sobre la mesa alarga­

dos a lo largo del cuerpo. El estemón apoyado, el vientre libre, invitar

a una expiración prolongada contrayendo los abdominales, después una

inspii:a.ción más COl'ta diafragmática. Insnstir de nuevo en la expiración

y en la contracción abdominal. 2.• Colocar al enfermo a gatas, la columna vertebral holizontal, los

brazos y los muslos verticales, pero paralelos, invitar a una _espiración

lenta, pero larga y forzada contrayendo los abdominales (encogiendo el

vientre), hacer percibir la contracción del transverso que hace cintura.

Después invitarle a que baga una inspiración nasal lenta, contrayendo

diafragma, es decir, sacando el vienh·e, lo que tiene por finalidad re­

lajar completamente el transverso para obtener una nueva contracción

abdominal más importante. Ayudar al paciente por medio de la presión manual.

REEDlJCACIÓN DEL T.R.'\NSVEJJSO DEL Al!DOMEN PABA COMPENSAJ'I UNA

PAl\ÁLISIS DIAFRAGMÁTICA.- Instalar al enfermo confortablemente delante

de un espejo, hacer contraer el transverso en la espiración, acto seguido

hacede relajar completameBte para efech1ar la inspiración. Repetir este

ejercicio con frecuencia.

B. Diámetro t1·ansversal. REEDüCACIÓN PARTE INFERIOR DEL TÓRAX.­

La tóraco-costal inferior que cons¡;ste en una espiración forzada de las úl­

timas costillas pactorales ~con opresión manual en los flancos lateÍales a la

altura de las costillas flotantes. Estas opresiones al principio serán casi

imperceptibles para luego ir aumentando paulatinamente, pero siempre

en sentido hacia abajo (los pies). Esta respiración también se puede hacer

unilateral imnovilizaudo un lado con una :mano y ayudando a la espiración

el otro. También se puede hacer en decúbito lateral con las dos piernas Bexio·

nadas y la mano en posición de ángulo recto. La ventilación costal éstá profundamente modi.6cada por las posturas.

Se empieza la reeducación en decúbito preferentemente, después se

continúa delante de un espejo, sea con la ayuda de un cinturón o bien

con la' oposición manual. Según el estado del paciente se utilizan diferentes

formas, decúbito l'ateral y dorsal. En la reeducación del bemitórax inferior delante de un espejo :

Colocar al paciente sobre una alfombra cruzando las piernas para blo·

quear la pelvis o bien en llna silla a horcajadas cruzando sus pies a lo5

de la silla, para inmovilizar su pelvis. En las dos postur.as, la cabeza debe

estar en 11nea perpendicular a la de los hombros.

C. Diámet'I'O ante1'0pOsterior. REEDUCACIÓN PARTE SUPERIOR PEL

TÓRAx:.- La ventilación costal superior favorecida pol' las posturas torá·

GODAY. REHABll..lTACIÓN RESPIRATORL-\ 83

cicas y en posición de pie, favorece de una forma más efectiva la expansión pulmonar. Es por esta causa que el enfermo deberá trabajar con frecuen­cia delante de un espejo y en la mesa de reeducaci6n aunque la respi­ración torácica superficial alta también se practicará en decúbito supino haciendo <ma pequeña opresión en la pa~te superior del esternón hacia abajo. Es conveniente que {uúcamentc se hagan xelajaciones de la parte muscular pectoral alta. Haciendo que el paciente cierre fue1temente los puños y que abra los pies relajándose desplomando los hombros sobre la cama. La espiración se hará al máximo expulsando todo e1 aire -como si fuéramos a decir A... persistente.

Para ejercer esta clase de rehabilitación es necesario, como hemos dicho tantas veces en el curso de nuestras anteriores conferencias, una gran paciencia y una incansable perseverancia; pero el trabajo de la recupera­ción f1.mcional respimtoría tiene su recompensa, y a menudo nos asom­bramos ae la medida en que 'es susceptible de mejorar.

La rehabilitación respiratoria en la Medicina de empresa, puede ser :ma cosa sencilJa o tárea complicada que exija mucho tiempo.

Hay algunos principios generales aplicables a esta rehabilitación:

l." Valoración del estado médico, psicológico, social y vocacional. 2." Apücación de las téc1úcas de recuperación respiratoria (respiración

abdonúno-diafragmática, intercostal alta, etc.). 3.• Individualización de consejos acerca de problemas, como activi­

dad física, esfuerzos emocionales y esfuerzos exagerados y ten-siones ambientales. ·

4.• Discusión acerca del carácter de la enfermedad o lesión que le provoca la baja laboral y pronóstico para la supervivencia y retorno a su ¡·endúaíento normal. ·

5," Si es posible, elimim1r el temor a la incapacidad verdadera e in­versamente a la incapacidad simulada por neurosis de renta.

6." Estimular al páciente a vivir una existencia lo u1ás normal posible denlro de las limitaciones que imponga la enfermedad.

El factor más importante en el éxito de la rehabilitaCión laboral es la motivacióu del enfermo; tiene mayor importancia que la incapacidad física 0 funcional que posiblemente limiten el grado de actividad que pueda desempeñarse, pero no impiden la recuperación funcional respiratoúa. La motivación del paciente y la actitud de los familiares son influidas en gran manera por la actitud de los médicos encargados. El médico debe recalcar al¡Daciente la proba.bili:dad de que tenga una existencia prod.nctiva a pesar ele las límitaciones físicas. D La. valo.ración médica es tmo ele los cimieutos de la rehabilitación. e~e mclmr interrogatorio cuidadoso, exploración física completa y es­

tudiOs adecuados, técnicos y de laboratolio. Entre los técnicos, si es posi-

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ble, tiene gnm importancia la exploración funcional de la capacidad res­

piratoria. Cuando el médico ha estimado la capacidad funcional respiratoria

debe valorar las· tensiones físicas y emocionales d.e la vida ordinaria in­

cluyendo trabajo, viajes, hogar y otros aspectos para estimar. si el pa'ciente

puede reanudar su manera acostumbrada de vivir. En la actualidad dis• ponemos de muchos dalas acerca del gasto de energia en muy diversas actividades, trabajos industriales, tensiones fisiológicas · impuestas por am­

bienttis cálidos y húmedos y tensiones creadas por las reaéciones emocio­nales del sujeto. Cuando el rehabilitador o el médico de empresa conoce específicamente cuál de estas ténsiones es la causante de la incapacidad

laboral, podrá aconsejarle adecuadamente ace1:ca ele sus actividades. Al aconsejar al paciente acerca del trabajo y la actividad física a rea­

lizar, el médico rehabilitador debe percatarse de que las labores estáticas y dinámicas imponen distintas tensiones al aparato cardio-pulmonar.

Para una cantidad equivalente de h·abajo físico logrado, la labor es­tática exige mucho más esfuerzo que la din.ámica.

Cuando hay trastornos del sistema cardio-pulmonar, la frecuencia del pulso se eleva mucho más rápidamente y es más probable que ocurran aumentos y disminuciones súbitos del ritmo respiratorio, que podrían oca­sionar la aparición bn1sca de una insuficiencia respirat01ia.

Tan importante como la valoración inicial es la vigilancia contil1Uada, Con frecuencia se advielte que el paciente tolera bien los eje1:cicies

de rehabilitación. En estas circunstancias deben hacerse ajustes en las

actividades permitidas. Es importante tomar en cuenta el estado psicológico y emocional deL

Faciente. Con frecnencia , los estados emocionales son más importantes en la

rehabilitación funcional respiratoria que las limitaciones Hsicas que pueda

tener el paciente.

CoNCLUSIÓN. - El examen del obrero enfermo pulmonar debe siempre

comportar la apreciación de la función respiratoria. El solo hecho de pen· sar e11 funcional y de orientar el examen clfníco, radioscópico, de la venti·

lación. ·por medio de examen dinámico hecho de frente, de perfll )' el registro espirográfico de la prueba de respiración forzada de TIFENAU

y un test de acetilcolina completan este examen sistemático. Si este primer examen pone en evidencia una limitación ventilatoria,

debe ser completado por ventilación máxima, de las pruebas de esfuerzo, del dosaje de gases en sangre arterial y la b11onco-espíridografía. EsW resultados permiten realizar una rehabilitación respiratoria eficaz.