asma

Asma

“Asma é uma condição inflamatória crônica das vias aéreas, cuja causa não está completamente elucidada. Em consequência da inflamação, as vias

aéreas tornam-se hiperresponsivas e se estreitam facilmente em resposta a inúmeros estímulos. Isso pode resultar em tosse, sibilos (chiados), sensação

de opressão torácica e dispnéia, sendo esses sintomas mais comuns a noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível, porém, em

pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas incluem a

presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio.”

Denise Medeiros Selegato

Dados:

Segundo o Ministério da Saúde, 10% da população brasileira tem asma e destes,apenas 7% tem a doença controlada, evitando as crises.

A asma é uma doença bastante comum em todo o mundo. A OMS estima que 100 a150 milhões de pessoas sofram com este problema.

Em média, 78% dos pacientes com asma também têm rinite alérgica.

Em 2004, o SUS registrou 367.036 internações por asma.

Em 2002, a doença matou mais de 2.500 brasileiros e foi a quinta maior causa deinternação em adultos.

De acordo com a Associação Brasileira de Asmáticos, somente 5% dos pacientes comasma apresentam sintomas contínuos, fazendo uso crônico de medicamentos.

De 6% a 8% das crianças com asma têm crises desencadeadas por alimentos.

Epidemiologia

Em muitos pacientes, pode ocorrer regressão espontânea. Porém, em umterço persistirá na fase adulta.

Os principais fatores para persistência são:

Sexo Feminino;

Início da doença com idade igual ou

superior a 02 anos;

Pico de fluxo expiratório constantemente

baixo durante a infância;

Pais com asma;

Contínua exposição à alérgenos;

História de eczaema e rinite.

Definição:

A asma brônquica é a inflamação crônica dos brônquios e bronquíolos, que ficammais estreitos e dificultam a respiração do paciente. Esta inflamação faz com queos músculos que envolvem os brônquios e bronquíolos se contraiam com maiorfacilidade.

A inflamação e a maior facilidade da contração dos músculos tornam os brônquiosmuito sensíveis, e eles tendem a reagir fortemente com alérgenos ou substânciasirritantes.

Quando os brônquios reagem, elestornam-se mais estreitos e o ar passa commaior dificuldade para dentro e para forados pulmões, causando chiado, tosse,aperto no peito e dificuldade para respirar.

É uma doença hereditária que acontece principalmente em

famílias de indivíduos alérgicos (atópicos).

Fisio-patologia: Células Dendríticas

Na asma alérgica, as células dendríticas são asprincipais células apresentadoras de antígeno (APC)e as únicas capazes de ativar células T naive.

As células dendríticas produzem um alto nível deMHC-II e co-estimulador B7, estando em grandenúmero no epitélio e submucosa das vias aéreassuperiores e inferiores, isoladas do meio externo.

Após o alérgeno atravessar o epitélio, este entraem contato com as células dendríticas imaturas,sendo captados por endocitose, macropinocitoseou fagocitose particulada.

Fisio-patologia:Poligenia

Estímulos inflamatórios(alérgenos, clima, substânciasquímicas, etc) aumentam onúmero de fatores detranscrição, que, porconsequências, ativamdeterminados genes, levandoa formação de proteínasenvolvidas no processoinflamatório.

O aumento da expressãodestas proteínas, comocitocinas, quimiocinas eenzimas que produzemmediadores inflamatóriosinduzem, por sua vez, àativação da cascatainflamatória, desencadeandoas crises asmáticas.

Eicosanóides:- PGH2: prostaglandina- PGI2: prostacicina

- TX: tromboxano- LT: leucotrieno

Fisio-patologia: Reação Inflamatória

O ácido araquidônico é liberado na célula por hidrólise de fosfolipídeos demembrana quando ocorre aumento da concentração plasmática de cálcio(ativando a fosfolipase A2). Este pode ser enzimaticamente oxidado pelas:

Cicloxigenase, gerando

prostaglandina e tromboxano;

Lipoxigenase, gerando leucotrienos;

Citocromo P450.

Também podem sem novamente hidrolisados à liso-fosfolipídio, formando,posteriormente, o fator de ativação de plaquetas (PAF).

Fisio-patologia: Prostanóides

Dos prostanóides formados, cinco são implicados no processo asmático:

Prostagladina PGD2: broncoconstritor;

Prostagladina PGE2: efeito relaxante na musculatura lisa das vias aéreas eefeitos dilatadores na circulação brônquica, potencializando o aumento dapermeabilidade vascular produzido por mediadores inflamatórios. Tambématua na asma induzida por AAS e na síntese e liberação de quimiocinas pormacrófagos;

Prostagladina PGF2-alfa: broncoconstritor, vasoconstritor da circulaçãobrônquica e intensifica secreção de muco;

Prostagladina PGI2: efeito relaxante na musculatura lisa das vias aéreas eefeitos dilatadores na circulação brônquica, potencializando o aumento dapermeabilidade vascular produzido por mediadores inflamatórios;

Tromboxano TXA2: broncoconstritor.

Fisio-patologia: Fator de Ativação Plaquetária

Atuam em processos asmáticos, pois:

Potente ação broncoconstritora;

Potente fator quimiotáxicos para eosinófilos;

Promove estimulação neutrofílica;

Promove contração da musculatura lisa;

Aumenta permeabilidade vascular, com formação de edema;

Estimula secreção de muco;

Diminui do movimento ciliar (diminui capacidade de transporte);

Regula produção de citocinas em células mononucleares;

Aumenta a produção de TNF-alfa.

Fisio-patologia: Leucotrienos

Atuam em processos asmáticos, pois:

Atuam em receptores específicos de neutrófilos, causando elevação decálcio intracelular e redução de AMPc, conduzindo à resposta quimitáxica.

Atuam em receptores cys-LT, causando contração da musculatura lisabrônquica (LTC4 e LTD4 são potentes broncoconstritores).

Potentes secretagogos de muco em brônquios.

LTC4 e LTD4 atuam no endotélio de vênulas pós-capilares, permitindoextravasamento de macromoléculas, gerando edema; favorecemmarginalização de neutrófilos e constrição de veias pulmonares.

Ação quimitáxica de atração de eosinófilos e polimorfonucleares.

Fisio-patologia: Ação dos Leucotrienos

Os leucotrienos (LTs) exercem um papel importante em cada um dosmecanismos de broncoconstricção (broncoespasmo). Os cistinil-leucotrienos(LTC4, D4 e E4) agem em um receptor da musculatura lisa das vias aéreasdesignado cys-LT. Sua ação in vitro é 1000 vezes maior que a da histamina, esua origem é principalmente celular, sendo gerado por eosinófilos, mastócitose basófilos, podendo ser detectado no lavado bronco-alveolar, sangue e urinaapós o broncoespasmo.

Os LTs estão envolvidos nas fases inicial e tardia da reação asmática. Na faseinicial, são liberados juntamente com outros mediadores inflamatórios taiscomo IgE, PAF, Pgs e superóxido. Essa fase, quando não tratada, podeprogredir para uma fase tardia caracterizada por edema perivascular,secreção de muco, infiltração da parede brônquica mediada por eosinófilos,monócitos e neutrófilos.

Desencadeantes de Inflamaçã Crônica:

Exposição à determinados alérgenos nos primeiros anos de vida, em indivíduosgeneticamente susceptíveis;

Infecções virais na infância;

Ausência de amamentação com leite

materno;

Exposição ambiental domiciliar

à fumaça do tabaco de pais fumantes;

Poluição atmosférica;

Dietas com baixos teores de antioxidantes ou AG poliinsaturados.

Tipos:

Leve: Crises de baixa intensidade e esporádicas, que pouco influem na vidadiária do paciente. Os sintomas são discretos e o sono não é prejudicado. Àsvezes, tosse é o único sintoma.

Moderada: Crises de média intensidade, ocorridas mais de uma vez porsemana, que atrapalham em parte o desenvolvimento de atividades comoestudo, trabalho e práticas esportivas. Os sintomas são mais fortes, comchiado intenso, falta de ar, tosse e cansaço. A pessoa não dorme bem.

Grave: Crises de grande intensidade e diárias, que afetam muito odesempenho diário da pessoa. A falta de ar é grave, ocorre mal-estar, tosse echiado intenso. Em alguns casos, a respiração é pesada e rápida. O indivíduomal consegue falar ou caminhar.

Sintomas:

Os sintomas da asma brônquica

são episódios de:

Falta de ar;

Tosse;

Cansaço;

Chiado;

Aperto no peito.

São agravados à noite e nas primeiras horas da manhã, ou durante a prática dealgum exercício, para o qual o paciente não esteja fisicamente preparado.

Agravantes:

Normalmente são desencadeada quando o paciente:

Sofre infecções respiratórias, como gripe e pneumonia;

É submetido a variações bruscas de temperatura.

Entra em contato com:

Alérgenos: pó, ácaros, pelo de animais, alimentos (principalmentecrianças), medicamentos, etc;

Irritantes: fumaça de cigarro, poluição, produtos químicos, perfumes, etc;

Variação de temperatura do ar inalado;

Exercícios físicos intenso ou moderado;

Alterações emocionais.

Diagnóstico:

Análise do histórico clínico: tipo de sintomas, antecedentes pessoais de alergia,causa, duração, grau de intensidade e se há padrões reconhecíveis de sintomas;

Anáilise de histórico familiar para asma e alergias, explorando possíveis causas;

Teste de Função Pulmonar (espirometria) ou Medição do Pico de FluxoExpiratório (FEP): mostra como está a capacidade pulmonar e os fluxos de ar dopaciente. Não é utilizado na clínica habitual.

Diagnóstico:

Testes alérgicos: exame “in vivo” para determinar causa; podem ser porpuntura (gotas na pele) e/ou intradérmicos (injetado debaixo da pele);

Exame de sangue ou de secreção nasal: dosagem sérica da IgE específica,alérgenos específicos ou medidores inflamatórios; exames “in vitro” paradeterminar causa, geralmente realizados para pesquisa médica;

Citologia de secreção brônquica e Biópsia brônquica (raramente utilizados);

Teste de exercício: verifica crise asmática depois de esforço físico.

Exames radiológicos não são definitivos.

Tratamento: Broncodilatadores Simpaticomiméticos

Medicamento de Resgate ouAliviador: promovem alívio, masnão tratam a causa da doença.

Relaxamento determinado por:

o Redução da [Ca2+] celular pelaremoção ativa para depósitosintracelulares do retículocitolasmático;o Desvio da quinase de cadeia leve damiosina para sua forma menos ativa;o Inibição na hidrólise dofosfoinositide;o Abertura do canal de repolarizaçãodo músculo liso.

Tratamento:Broncodilatadores Simpaticomiméticos

Adrenérgicos beta-2 de curta duração (Salbutramol, Terbutalina): temefeito rápido (entre 5 e 10 minutos) e de curta duração (4 e 6 horas). Sãoutilizados quando tem piora do quadro, em momento de crise o paraprevenção de crise antes de atividade física.

Adrenérgicos beta-2 de longa duração (Salmeterol e Formaterol): temduração de 10 a 12 horas. O Formaterol tem início rápido (antes de 05minutos), enquanto o Salmeterol tem início lento (de 20 a 30 minutos). Sãouzados antes de dormir, para prevenir sintomas noturnos. Ou junto comcorticóides inalatórios duas vezes do dia.

Formas farmacêuticas: aerossol com espaçador ou aerocâmara, aerossol,inaladores de pó seco e nebulizadores .

Tratamento: Anticolinérgicos

Medicamento de Resgate ou Aliviador: promovem alívio, mas não tratam a causada doença.

Atuam relaxando a musculatura bronquial (dilata as grandes vias aéreas) porinibição competitiva com a acetilcolina.

São utilizados principalmente em casos de broncoespasmos induziduzidos porbeta-bloqueadores ou para asma emergencial, em associação com adrenérgicosbeta-2 (anticolinérgicos facilitam a propragação dos beta-agonista até a periferiada árvore brônquica).

Bromuro de Ipratrópio, por nebulização.

Tem efeito mais lento: Início de ação: 20-30 minutos; Pico: 2 horas; Duração: 4 a 6 horas.

Tratamento: Teofilinas Orais

Medicamento de Resgate ou Aliviador: promovem alívio, mas não tratam acausa da doença.

Estão em desuso e só são prescritas para tratamento de segunda escolha, porineficácia do broncodilatadores.

Mecanismo de Ação: causa brondilatação pela inibição das enzimasfosfodiesterases III, IV (causando aumento da concentração intracelular deAMPc) e V (causando aumento da concentração intracelular de GMPc) nascélulas musculares lisas brônquicas e antiinflamatórias.

Portanto, reduz a responsividade brônquica à histamina, aeroalérgenos e etc.

Tratamento: Antagonistas de Receptor de Leucotrieno LTD4

Medicamento Controlador,porque reduzem a causa(inflamação) da asma.

Formas farmacêuticas:comprimidos, comprimidosmastigáveis e grânulos.

Bloqueiam o receptor cys-LT1;

Zafirlucaste, motelucastesódico, pranlucaste, etc(antagonistas de segundageração).

Tratamento: Inibidores da Síntese de Leucotrienos

Medicamento Controlador, porque reduzem a causa (inflamação) da asma.

o Inibidores da 5-lipoxigenase: zileuton

o Inibidores da proteínaativadora da 5-lipoxigenase (proteínaFLAP): Mk-886,MK-0591, BAY-x-1005;

o Inibidores damobilização de cálcio.

Tratamento: Corticóides


Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, etc;

Habitualmente é administrado por via inalatória. Porém, para casos especiaisou asma moderada ou grave, podem ser administrados por via oral(comprimidos ou gotas) ou injetável.

Mecanismo de ação:

Atuam suprimindo múltiplos genes pela reversão da acetilação da histona.

Inibem os fatores de transcrição que regulam a gene expressão anormal;

Aumentam a transcrição de genes que codificam proteínasantiinflamatórias.

Tratamento: Cromonas


Cromoglicato e Nedocromil Sódico.

É mais utilizado em crianças, para prevenção da asma por esforço.

Via de administração: inalatória.

Tem açao antiinflamatória e antialérgica, pois atua por intervenção seletiva, na inibição a degranulação do mastócito (inibe a liberação de citonas e mediadores inflamatórios) em resposta a vários estímulos. Atuam localmente e dificilmente são absorvidas sistematicamente.

Tratamento: Imunoterapia

É efetiva no tratamento de asma alérgica, rinite alérgica e hipersensibilidadepor picada de inseto, não sendo recomendada para alergia alimentar,urticária crônica e-ou angioedema.

Ocorre administração de extratos de alérgenos por via subcutâneapurificadose padronizados para modificação da resposta imune.

É indicada para pacientes que: Manifestam sintomas durante todo o ano ou na maior parte dele; Tem relação indiscutível entre os sintomas e a exposição a um ou dois

alérgenos aos quais o paciente seja sensível, sem que ocorra apossibilidade de um completo isolamento de contato;

Tem sintomas compatíveis com provas cutâneas e não se consegue umaresposta adequada com tratamento farmacológico e medidas deprevenção corretas.

Tratamento: Resumo

Tratamento de Resgate ou Aliviador:

Broncodilatadores de curta e longa duração: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol, e Formoterol;

Anticolinérgicos: Bromuro de Ipratropio;

Teofilinas orais;

Tratamento Crontrolador: reduzindo a inflamação das vias aéreas, diminuindo sua hiperreatividade ouirritabilidade

Esteróides (Cortisonas – via inalatória, oral ou injetável);

Cromonas (Cromoglicato dissódico e Nedocromil – via inalatórial);

Antagonistas de leucotrienos (Zafirlucast e Montelucaste - via oral).

Tratamento emergencial: é fundamental altas doses de medicamentos broncodilatadores e demedicamentos antiinflamatórios como os esteróides injetáveis ou ingeridos por via oral.

Antihistamínicos: quando necessita tratamente concomitante para rinite alérgica;

Inmunoterapia;

Fisioterapia Respiratória;

Oxigenoterapia.

Curiosidades:

A asma ocorre em todas as idades, sendo mais comum na infância.

Filhos de asmáticos têm maior probabilidade de desenvolver a doença.

É possível prevenir a doença evitando-se certosmedicamentos, que agravam os sintomas. Algunsadultos com asma têm crises ao usar beta-bloqueadores (indicados para o tratamento dehipertensão, arritmias e enxaqueca) ou o ácidoacetilsalicílico, por exemplo.

Referências Bibliográficas

Crise de Asma. Disponível em:http://www.crisedeasma.com.br/curiosidades.html. Acessado em:11.11.2012

Asma – Mori Med. Disponível em:http://www.mori.med.br/pages/doenca_asma.asp. Acessado em: 11.11.2012

21 de junho – Dia Nacional do Combate a Asma. Disponível em:http://projetoapesaovicente.blogspot.com.ar/2011/06/21-de-junho-dia-nacional-do-combate-da.html. Acessado em: 11.11.2012

Asma Brônquica - Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho. Dísponível em:http://www.asmabronquica.com.br. Acessado em: 11.11.2012

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