asma

ASMA

http://www.sbp.com.br/img/pdf/IV_Diretrizes_Manejo_Asma_SBPT.pdf

Global Iniciative for Asthma – Pocket version - 2010

http://www.ginasthma.com/GuidelinesResources.asp?l1=2&l2=0

ASMACONCEITO:

“Asma é uma doença inflamatória crônica

caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias

aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo

aéreo, reversível espontaneamente ou com

tratamento, manifestando-se clinicamente por

episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto

no peito e tosse, particularmente à noite e pela

manhã ao despertar. (cont.)

ASMACONCEITO:

“(cont.) Resulta de uma interação entre genética, exposição

ambiental e outros fatores específicos que levam ao

desenvolvimento e manutenção dos sintomas” (IV Diretrizes

Brasileiras para o manejo da Asma J Bras Pneumol v. 32; suplemento 7, p. S

447-S 474 Novembro, 2006

Editor)

RINITE E ASMA EM ESCOLARES: AVALIAÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO EXALADO, NÍVEIS DE CONTROLE E REPERCUSSÕES FUNCIONAIS

EZEQUIEL, 2005; IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006

Epidemiologia Epidemiologia ASMA

Juiz de Fora (2003):

22,1%

ASMAOs fatores de risco habituais incluem a exposição a alérgenos, tais como ácaros domésticos (na roupa de cama, nos tapetes e nos estofados felpudos), animais com pêlo, baratas, pólen e mofo; irritantes ocupacionais;

fumaça do tabaco; poluição aérea; infecções (virais) respiratórias; exercício, emoções fortes; irritantes químicos e remédios (tais como aspirina e beta-bloqueadores).

Há evidências de que a asma seja familiar.

GINA

Infelizmente...a asma é uma das doenças crônicas mais comuns em todo o mundo, cuja prevalência está aumentando, especialmente entre as crianças.

ASMAEPIDEMIOLOGIA: cerca de 350.000 internações por asma no Brasil,

anualmente

4ª causa de hospitalização pelo SUS, sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens

EPIDEMIOLOGIA: 1996: custos do SUS com internação por asma =

76 milhões de reais / 2,8% do gasto total anual e o 3º maior valor gasto com uma doença.

2005: 96 milhões de reais / 1,4% do gasto total anual com todas as doenças

International Study for Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC) realizado em 56 países mostrou uma variabilidade de asma ativa de 1,6% a 36,8%, estando o Brasil em 8º lugar, com uma prevalência média de 20%.

mortalidade ainda baixa, mas nos países em desenvolvimento, vem aumentando nos últimos 10 anos - 5-10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares

GINAFelizmente...a asma pode ser tratada e controlada. Assim, quase todos os pacientes podem:

• prevenir os sintomas problemáticos que ocorrem dia e noite;

• prevenir as crises graves;

• necessitar de pouca ou de nenhuma medicação de alívio;

• ter uma vida produtiva e fisicamente ativa;

• ter função pulmonar (quase) normal.

ASMAA asma causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou de manhã cedo.

É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que, cronicamente inflamadas, são hiperresponsivas, tornando-se obstruídas e limitando o fluxo aéreo (pela broncoconstricção, pelos tampões mucosos e pela inflamação aumentada) quando são expostas a vários fatores de risco.

Distúrbio sintomático das vias nasais induzido por exposição a alérgenos, caracterizado pela presença de espirro, obstrução e prurido nasal


Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

Definição Definição

RINITE ALERGICA

http://sistrespiratorio.blogspot.com.br/


Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008

Epidemiologia Epidemiologia RINITE ALERGICA


ARIA, 2008; CHAWES, 2011; GROOT et al., 2012

RINITE ALÉRGICA E ASMA

frequentemente coexistem no mesmo paciente

60 a 80% de crianças com asma RA

50% de crianças com RA asma

severidade



I N F L A M A Ç Ã O

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006; BOUSQUET, 2008; CHATKIN, 2008; BRECH, 2009; SILVEIRA, 2010

ASMAPATOLOGIA E PATOGENIA

A inflamação brônquica constitui o mais importante fator fisiopatogênico da asma.

É resultante de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas


Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos - mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos,

triptase e prostaglandinas)- macrófagos (fator de necrose tumoral – TNFα,

IL-6, óxido nítrico)- linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5)

- neutrófilos (elastase) - celulas epiteliais (óxido nítrico)

Figura 1 – As complexas interações celulares neurais presentes na patogenia da asma resultam em manutenção da inflamação e conduzem ao remodelamento brônquico.


Inflamação – Fase InicialInflamação – Fase Inicial

GALLI, TSAI, PILIPONSKY, 2008

- Mastócito: mediadores

- histamina- proteases- TNFα

Sinais e sintomas caracteristicos

IL

NO


Inflamação – Fase Tardia Inflamação – Fase Tardia

GALLI, TSAI, PILIPONSKY, 2008

NONO

-2 a 6 hs

-Células Th2-Eosinófilos-Basófilos

-Produção de IL-Agravamento inflamação-Lesões-Remodelamento-irreversibilidde


Através de seus mediadores as células causam

lesões e alterações na integridade epitelial,

anormalidades no controle neural autonômico e no

tônus da via aérea, alterações na permeabilidade

vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função

mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso

da via aérea => hiper-responsividade

ASMAReação Asmática Imediata (RAI) e Reação Asmática Tardia (RAT)

RAI = obstrução das VAs que ocorre minutos

após exposição => progressão lenta, menos grave e

pode se resolver em até 2h espontaneamente

RAT = 5 a 12 horas pós exposição (sint. not.) =>

principal componente = inflamação (baixa resposta a

broncodilatadores)


MACKENZIE, RUTHERFORD, MACDONALD, 2008

ÓXIDO NÍTRICO - NO

SínteseSíntese

NOS - 3 isoformas:

Constitutivas:

- nNOS- eNOS

Indutível:

- iNOS (IL, TNFα, IFN )ɤ


FLORA FILHO, ZILBERSTEIN, 2000



IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006,


TratamentoTratamento

monitoração


Objetivo: evidencias para interpretação de medidas de FeNO

Conclusões: testes convencionais (espirometria / broncoprovocação) → associação indireta com inflamação

FeNO → inflamação eosinofílicaavaliação de

necessidade, resposta e adesão a terapia com corticoesteróides

DIAGNÓSTICO

- sugerido por um ou mais sintomas:

dispneia

tosse crônica

sibilância

opressão ou desconforto torácico

sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã

.

DIAGNÓSTICOSugerem fortemente o diagnóstico de asma:

- variabilidade dos sintomas- desencadeamento de sintomas por irritantes

inespecíficos (fumaças, odores fortes e exercício)- Desencadeamento por aeroalérgenos (ácaros e

fungos)- piora dos sintomas à noite - melhora espontânea ou após o uso de medicações

específicas para asma.

asma de início recente em adultos pode estar relacionada com exposições ocupacionais.

.

D IAGNÓSTICO FUNCIONAL

Espirometria

São indicativos de asma

• obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1

(inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1 /CVF (inferior a

75% em adultos e a 86% em crianças).


Espirometria

São indicativos de asma (cont.)

• obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora

significativamente após uso de broncodilatador (aumento de 7% no

VEF1 em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após

inalação de ß2 de curta duração);


Espirometria

São indicativos de asma (cont.)

• aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso

de corticosteróides

NIVEIS DE CONTROLE DA ASMA

PARAMETRO CONTROLADO PARCIALMENTE

CONTROLADO

(pelo menos um em

qualquer semana)

NÃO CONTROLADO

Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana

3 ou mais parametros

Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1

Necessidade de

medicamento de

resgate

Nenhuma 2 ou mais / semana

Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer

momento

PFE ou VEF1 Normal ou proximo do

normal

< 80% previsto ou do

melhor individual

Exacerbação Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana

Adaptado da revisão do GINA 2006

ASMAOBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA:

• Controlar sintomas

• Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo

• Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer

• Manter função pulmonar normal ou a melhor possível

• Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações

• Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio

• Minimizar efeitos adversos da medicação

• Prevenir a morte

ASMATRATAMENTO:

Educação do Paciente e de sua Família:

• Iniciada no diagnóstico e continuada

• Participam todos os membros da equipe de saúde

• Necessidades educacionais devem ser reavaliadas

periodicamente

• Controle ambiental

CONHECIMENTOS DE PAIS DE CRIANÇAS ASMÁTICAS SOBRE A

DOENÇA NO MOMENTO DA ADMISSÃO A UM

SERVIÇO ESPECIALIZADO

LINJIE ZHANG*, MARILICE G. COSTA, LAILA H. ÁVILA, THIAGO BONFANTI, EMERSON H. FERRUZZITrabalho realizado no Departamento Materno-Infantil, Fundação Universidade do Rio Grande, Rio Grande, RS.Rev Assoc Med Bras 2005; 51(6): 342-7

CONHECIMENTOS DE PAIS DE CRIANÇAS ASMÁTICAS SOBRE A DOENÇA NO

MOMENTO DA ADMISSÃO A UM SERVIÇO ESPECIALIZADO

MÉTODOS. (...) estudo descritivo. Foram entrevistados os pais de

93 crianças asmáticas com idade entre 29 dias e 18 anos, no

momento da admissão ao ambulatório de Pneumologia Pediátrica

de um hospital universitário, por meio de um questionário para

avaliar os conhecimentos deles sobre asma



RESULTADOS. Na auto-avaliação, 93,1% dos pais consideraram

seus conhecimentos sobre asma insuficientes; e 88,5%

demonstraram interesse em adquirir mais informações. Na avaliação

específica de conhecimentos sobre natureza, prognóstico e

tratamento da asma, 96,6% dos pais não sabiam o papel da

inflamação das vias aéreas na síntese dos sintomas da doença; e

51,7% acreditavam na cura desta doença;



RESULTADOS. (cont.) entre os pais cujos filhos usavam

nebulizador domiciliar, 80,6% costumavam cometer erros na sua

aplicação; e todos os pais cujos filhos usavam inalador pressurizado

sem espaçador não conheciam a técnica inalatória correta; 65,5% dos

pais não tinham consciência da importância sobre o controle do

ambiente domiciliar; e a presença de fonte dos alérgenos e de

fumantes foi encontrada respectivamente em 77% e 68,9% dos

domicílios.

ASMATRATAMENTO:

- ß2 agonista inalatório:

salbutamol (Aerolin, Aerogreen, Asmaflux, Broncomix, Salrolin)

fenoterol (Berotec)

terbutalina (Bricanyl)

Corticoesteróide inalatório – CI

- principal medicamento utilizado no tratamentode manutenção, profilático e antiinflamatório, em adultos e crianças

- grande parte dos pacientes com asma leve obtém o controle com doses baixas, enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas

Corticoesteróide inalatório – CI (cont.)

- o tratamento de manutenção com CI reduz:

* freqüência e gravidade das exacerbações,* número de hospitalizações e atendimentos nos

serviços de emergência melhora:

* qualidade de vida* função pulmonar*hiperresponsividade brônquica

diminui:

*broncoconstricção induzida pelo exercício.


- controle dos sintomas e melhora da função pulmonarpodem ocorrer após uma a duas semanas de tratamento

- reversão da hiperresponsividade brônquica pode levar meses ou anos

- suspensão do tratamento com CI pode levar à deterioração do estado de controle da asma.


- efeitos colaterais sistêmicos dos CI são habitualmenteobservados com utilização de doses altas por tempo prolongado:

- perda de massa óssea- inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal- déficit de crescimento

- Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação dasvias aéreas superiores podem ser observadas com qualquerdose e são reduzidas com higiene oral após o uso

Beta-agonistas de ação prolongada (LABA)

- utilizados em associação aos CI em pacientesacima de 4 anos, quando dificilcontrole da asma. No Brasil estão

-formoterol e o salmeterol

- monoterapia com LABA deve ser sempre evitada

Beta-agonistas de ação prolongada (LABA) (cont.)

- efeitos adversos não são comuns e restringem-seaos efeitos causados pelo estímulo cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia

- alguns pacientes podem continuar sintomáticos enquanto que outros podem perder o controle de sua asma por efeito paradoxal dos LABA

ASMATRATAMENTO:

Fisioterapia:

Permeabilidade das VAs

ASMATRATAMENTO:

Fisioterapia:

Crise aguda

obstrução expiratória (+grave)

aumento da CRF

desequilíbrio da mecânica respiratória normal

ASMATRATAMENTO:

Fisioterapia:

normalização da biomecânica

fortalecimento muscular

melhora da cinética diafragmática

aumento da resistência à fadiga da Mm respiratória

J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 117, NUMBER 5

Pouca evidência!

TREINAMENTO DE MMII

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

A – Melhora o desempenho ao exercício, asensação de dispnéia e qualidade de vidarelacionada ao estado de saúde.

Chest, 1997; 112:1363

TREINAMENTO DE MMSS

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

B – Treinamento aumenta a capacidade de realizar atividades com os braços, diminui o VO2 para a mesma intensidade de trabalho.

• Dissensibização da dispnéia, melhor coordenação dos músculos e adaptação metabólica. Chest, 1997; 112:1363

ASMATRATAMENTO:

Fisioterapia:

- Respiração bucal- mesmo na intercrise:

* uso da Mm Acessória* fixação de cintura escapular* respiração superficial

instalação de posturas corporais patológicas (protusão de cabeça + cifose dorsal + protusão de ombros + escoliose) e deformidades torácicas em graus variados)

Pico de Fluxo expiratório

Pico do fluxo expiratório (PFE)

A variação diurna exagerada do PFE pode ser utilizada para documentar a obstrução variável do fluxo aéreo.

São indicativos de asma :

• diferença percentual média entre a maior de três medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas;

• aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após uso de β2 de curta duração .


MÉTODO

3. Teste de Puntura – prick test

- extratos alérgenos padronizados de ácaros Dermatophagoides

pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis - Immunotech

(FDA Allergenic Ltda)

- perfuração superficial na pele - lanceta descartável ALK Lancet®

(FDA Allergenic Ltda)

- 10 a 15 minutos: reações com eritema e pápula (mm)

GREVERS E RÖCKEN, 2003


MÉTODO

4. Avaliação de FeNO

NIOX MINO® (Aerocrine AB; Solna, Suécia)

ATS , 1999


MÉTODO

- fluxo expiratório: 50l/s; pressão expiratória: 10cmH2O

- média de 3 resultados aceitáveis

ATS , 1999 . http://accuramed.be/?page_id=137

1 2 3 4


ATS , 2011

VALORES DE FeNO


MÉTODO

5. Avaliação de NO nasal (nNO)

NIOX MINO® (Aerocrine AB; Solna, Suécia)

ATS , 1999 ; http://accuramed.be/?page_id=588

asma

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