ÁRVORES DE CAUSAS

• Buscam-se causas, não responsáveis.

• Ponderam-se fatos provados.

• Investigar o mais cedo possível, falando com o acidentado, testemunhas, chefia direta.

• Reconstituir o acidente.

• Recolher informação sobre as condições materiais, organizativas e comportamentais.

ÁRVORES DE CAUSAS

• Numa oficina de reparação de automóveis um mecânico está a mudar o óleo a um camião. Quando terminou, arrastou para o lado o recipiente onde havia recolhido o óleo.

• Na traseira do veículo um outro trabalhador estava a rebarbar uma soldadura que tinha acabado de fazer.

• Uma partícula incandescente caiu no óleo inflamando-o. Antes de ter servido para recolher o óleo, o recipiente contivera gasolina.

• Ao ver o fogo, o operário que estava mais próximo tentou, com o pé, apagá-lo. O único extintor existente na oficina estava colocado no outro extremo do edifício e ninguém tinha informação sobre a forma como usá-lo. As suas calças ficaram em chamas. Entretanto, os outros operários não usaram o extintor com receio de que o produto extintor fosse tóxico.

• A solução foi o acidentado arrancar as calças tendo, então, sido extinto o incêndio com auxílio de outros dois extintores de estabelecimento anexo.

ÁRVORES DE CAUSAS

Queimaduras de 2º e 3º grau em ambas as pernas do sinistrado

Inicia-se um incêndio

Tenta-se extinguir com os pés Não se usa o

extintor

Desconhecem a eventual toxidade

Não existe informação sobre as condições em que se deve usar

um extintor

Inicia-se um incêndio

Existe uma mistura inflamável

Existem focos de ignição que atingem a

mistura inflamável

Usa-se para depositar óleo um recipiente com

restos de gasolina

Desconhece-se a perigosidade da gasolina

(falta de formação)

Não se informa o operário sobre riscos e medidas a tomar em operações com

líquidos inflamáveis. Falta de organização

Realizam-se operações de rebarbagem na

proximidade

O operário que rebarba desconhece existência de líquidos

inflamáveis

Na oficina não delimitam zonas para execução de

operações de risco

Descoordenação organizativa que permite a

coexistência de riscos

Tenta-se extinguir com

os pés

Fogo muito localizado. Ato

instintivo do operário O único extintor

está muito longe

Numero insuficiente de

extintores.Localização deficiente

ÁRVORES DE CAUSAS

Não se informa o operário sobre riscos e medidas a tomar em operações com

líquidos inflamáveis. Falta de organização

Descoordenação organizativa que permite a

coexistência de riscos

Na oficina não delimitam zonas para execução de

operações de risco

Não existe informação sobre as condições em que se deve usar

um extintor

Fogo muito localizado. Acto

instintivo do operário

Numero insuficiente de extintores.Localização deficiente