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Continuazione di Ortopedia News

Quadrimestrale - ISSN 2281-258XIn caso di mancato recapito inviare a Roma RomaninaStam pe per la restituzione al mittente previo pagamentoresi.

sigasCOt NEWs - Anno XXII - N. 3 - settembre 2016

Direttore scientificoPietro RandelliDirettore Unità Operativa Complessa Ortopedia 2Università degli Studi di MilanoIRCCS Policlinico San Donato

Coordinatore Editoriale e scientificoMassimo BerrutoResponsabile SSD Chirurgia Articolare GinocchioIstituto Gaetano Pini, Milano

Direttore Responsabile ed EditorialeRaffaele Salvati

segreteria scientificaNives Sagramola

segreteria di RedazioneAntonella Onori, onori@gruppocic.it

area PubblicitàPatrizia Arcangioli, responsabilearcangioli@gruppocic.it

grafica e impaginazioneDaniela Manunza

autorizzazione del trib. di Roman. 181 del 4/4/1995R.O.C.: 6905/90141

Direzione, Redazione, amministrazione:CiC EDiZiONi iNtERNaZiONaLi s.r.l.Lungotevere Michelangelo, 9 - 00192 RomaTel. 06 8412673 r.a. - Fax 06 8412688E-mail: info@gruppocic.it www.gruppocic.com

Stampa: LITOGRAFTODI srl - Todi (PG)

Finito di stampare nel mese di dicembre 2016

Tutti i diritti riservati. È vietato riprodurre, archiviare in unsistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma ocon qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per fotocopia,registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazionesenza autorizzazione scritta dell’Editore. È obbligatoria lacitazione della fonte.La massima cura possibile è stata prestata per la correttaindicazione dei dosaggi dei farmaci eventualmente citati neltesto, ma i lettori sono ugualmente pregati di consultare glischemi posologici contenuti nelle schede tecniche approvatedal Ministero della Salute.Prezzo a copia € 1,50 - L’IVA, condensata nel prezzo di ven-dita, è assol ta dall’Editore ai sensi dell’art. 74, primo comma,lett. c), D.P.R. 633/72 e D.M. 29-12-1989.Il periodico viene anche inviato ad un indirizzario di specialistipredisposto dall’Editore. Ai sensi del De creto Legislativo30/06/03 n. 196 (Art. 13), informiamo che l’Editore è il Titolaredel trattamento e che i dati in nostro possesso sono oggettodi trattamenti informatici e manuali; sono altresì adottate, aisensi dell’Art. 31, le misure di sicurezza previste dal la leggeper garantirne la riservatezza. I dati so no gestiti internamentee non vengono mai ceduti a terzi, possono esclusivamenteessere comunicati ai propri fornitori, ove impiegati per l’adem-pimento di obblighi contrattuali (ad es. le Poste Ita liane).Informiamo inoltre che in qualsiasi momento, ai sensi dell’Art.7, si può richiedere la conferma dell’esistenza dei dati trattatie richiederne la cancellazione, la trasformazione, l’aggiorna-mento ed op porsi al trattamento per finalità commerciali o diri cerca di mercato con comunicazione scritta.La pubblicazione dei testi e delle immagini pubblicitarie è su -bordinata all’approvazione della direzione del giornale ed inogni caso non coinvolge la responsabilità dell’Editore.Il contenuto degli articoli rispecchia esclusivamente l’e -sperienza degli autori.

© Copyright 2016

newsOrgano ufficiale dellaSIGASCOT

All’internoEditorialiStefano ZaffagniniPietro Randelli

ArticoliComitato CartilagineE. Marinoni

Comitato RiabilitazioneM. C. d’Agostino

Comitato GinocchioF. Rosso

Comitato TecnologieOrtopedicheC. Belvedere

EDITORSPietro Randelli, Claudio Mazzola,Paolo Adravanti, Claudio Zorzi, Matteo Denti

Volume di 944 pagineF.to 21x29� 150,00

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio Artroscopia • Sport • Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

ARTROSCOPIA BASE ED AVANZATA

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

Carissimi Soci, avevo esordito nella mia prima lettera daPresidente dicendo che fosse un immensoonore ma anche un’incedibile sfida assu-mere il ruolo di presidente della SIGA-SCOT dopo una serie di Presidenti illustrie dopo un biennio ricco di successi e chequindi il compito dei miei due anni di pre-sidente sarebbe stato senz’altro difficile.Invece, mi ritrovo ora quasi incredulo adaver già terminato il mio mandato. Sonostati due anni intensi, ricchi di impegni esoddisfazioni e di nuovi traguardi chesono stati raggiunti grazie al favolosoimpegno di tutta la squadra che ha com-posto il mio Direttivo. Noto con grandesoddisfazione che la Società è progreditaulteriormente sotto tutti gli aspetti: scien-tifico, educativo ed economico. Sonoorgoglioso di affermare che tutti gli obiet-tivi prefissati all’inizio del mio mandatosiano stati raggiunti e questo anche grazieal prezioso contributo di ogni singolomembro della squadra da me scelta. Aparte aver conseguito un’intensa e profi-cua attività scientifica fatta di eventi disuccesso, sia da un punto di vista di pro-gramma scientifico sia di partecipanti,aver continuato la formazione dei giovaniattraverso Cadaverlab e Fellowship nazionalied internazionali, la pubblicazione della

nostra Newsletter, • è stata ulteriormente sviluppata e po -

tenziata la piattaforma e-SIGASCOTgrazie ai vostri video, la raccolta neinostri Centri dei primi risultati delnostro primo Registry italiano delle lesio-ni di crociato è stata presentata al 6°Con gresso Nazionale SIGASCOT a Fi -renze,

• sempre al Congresso è stato distribuitoil primo volume, Il Ginocchio, dellaCollana “Ritorno allo Sport”,

• la nostra rivista Joints è stata indicizzataed è anche presente su Scopus grazieall’impegno costante di tutti i comitati edell’invio periodico da parte loro diinteressantissimi articoli,

• è stato avviato un colloquio con il CONIe tutte le Federazioni Sportive assieme aimedici dello sport ed il Convegno diGenova nel 2018 ne sarà la conferma. Eche dire delle nostre ultime iniziative, ilMaster Arthroscopist, vero talent show del-l’ortopedia e della SigAPPscot, finestraper tutti gli ortopedici sui più importantitavoli operatori d’Italia.

Il nostro Congresso Nazionale è stato unvero successo, con più di 1.000 parteci-panti, 41 Aziende presenti ed una Facultynazionale ed internazionale di quasi 200relatori e ringrazio ancora una volta il

Presidente del Congresso, Massimo In -nocenti e i due Presidenti del Pro gram mascientifico, Luigi Pederzini e Pietro Ran -delli, avendo potuto osservare tutta la curache ci hanno messo ad organizzare questoevento.Carissimi Amici, di cose in questi due annine sono state fatte tantissime e vi confessoche mi sono anche divertito; mi sembrasolo ieri quando mi è stata consegnata lamedaglia di Presidente.Ero certo di avere una buona squadra, masoprattutto un gruppo di amici con tantacompetenza, entusiasmo, dedizione eamore per la formazione e la diffusionedelle conoscenze, come voluto dal nostrocaro Paolo Aglietti.Credetemi, tutto questo mi ha dato tantaforza e mi ha spronato a fare ed osaresempre di più.Ancora un grazie di cuore a tutti quantiper avermi sostenuto e fatto sentire il vo -stro calore.Vi saluto e vi lascio in buone mani. Sonosicuro che il mio successore, PietroRandelli, cresciuto nello spirito SIGA-SCOT, sarà un grande Presidente perchéha tutte le qualità per perpetuare e tra-smettere la nostra filosofia: Unione per dif-fondere le conoscenze.

Un abbraccio fraterno

Editoriale L’arrivederci di Stefano ZaffagniniStefano Zaffagnini

Presidente SIGASCOT 2014-2016

Stefano Zaffagnini

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Cari Soci,vi sono molto grato per avermi permes-so di giungere alla presidenza di SIGA-SCOT per il prossimo biennio.La carica di cui sono stato insignito migratifica sia sul piano personale, sia suquello professionale, anche se sono con-sapevole che mantenere così alto il presti-gio ed il livello scientifico di questaSocietà, al quale hanno contribuito tantoi miei predecessori, non sarà facile. Dedicherò ogni mio sforzo affinchéSIGASCOT abbia un sempre maggiorruolo a livello nazionale ed internaziona-le. Sono felice di aver potuto iniziare ilmio mandato durante il nostro 6°Congresso Nazionale di Firenze che harappresentato un grande successo, rac-cogliendo gli apprezzamenti dei maggio-ri esperti di settore e notevole risaltomediatico. La numerosa presenza di specialistiortopedici da tutta la Nazione è statafavorita dall’appeal che la nostra Societàriesce ad esercitare sugli addetti ai lavorioltre che al ricco programma scientifico,al quale tutti i presidenti e consiglieriSIGASCOT hanno contribuito. La partecipazione di una prestigiosaFaculty italiana e straniera, come la muni-fica presenza delle più importantiAziende di settore, sono state un veroriconoscimento del nostro valore scien-tifico e ciò ha dimostrato che la via intra-presa 12 anni fa dai Padri fondatori èquella giusta.Basti pensare che i vertici delle piùimportanti società scientifiche mondialisono stati nostri ospiti, dal Presidentedell’ESSKA a quello dell’AOSSM, pas-sando per ICRS ed ISAKOS. Siamo statianche onorati dalla presenza delPresidente SIOT, Prof. Rodolfo Ca -panna e da quella dell’Incoming, Prof.Giuseppe Sessa. L’amico Piero Volpi,Presidente SIA, è stato anch’esso un gra-dito ospite.L’entusiasmo derivato dal nostro Con -gresso mi spinge ulteriormente a lavora-re intensamente per SIGASCOT. La struttura della nostra Società e la

capacità scientifica di tutto il nostroConsiglio Direttivo sono i naturali mezziper realizzare i nostri progetti più ambi-ziosi.Il calendario scientifico 2017-2018 è giàpronto e prevede i seguenti eventi:- Bone Edema & Small Implants Today a

Milano il 3-4 marzo 2017 CongressChair men: Massimo Berruto - BrunoVio lante

- Current Concepts - 4a Edizione Revi -sioni Protesi Ginocchio e Spalla aModena, 11-12 maggio 2017, CongressChairman: Fabio Catani

- 2° Corso Teorico-Pratico sulle Osteo -tomie di Ginocchio a Pavia, 15 Set -tem bre 2017, Congress Chairman: Gia -como Zanon

- 2a Edizione Watch & Try: Arto Su -periore, con Live Surgery & Cadaver-Laba Roma, 9-11 novembre 2017, CongressChairman: Giuseppe Milano, AndreaGras so

- 3a Edizione Watch & Try: Arto Supe -riore, con Live Surgery & Cadaver-Lab aVerona, 22-24 Febbraio 2018, CongressChairmen: Claudio Zorzi, VincenzoCondello, Vincenzo Madonna

- 3° Corso Teorico-Pratico sulle Osteo -tomie di Ginocchio a Napoli, 13 Apri -le 2018, Congress Chairmen: Dona toRosa, Bruno Violante

- Masterclass – Trauma sport: Distor -sione di Ginocchio: il trattamentonell’atleta professionista a Genova.Congress Chair men: Claudio G. Mazzola,Francesco Giron, Giacomo Zanon

- 7° Congresso Nazionale SIGASCOTa Bologna, 3-5 ottobre 2018, CongressChairmen: Maurilio Marcacci, PietroRandelli. Scientific Programme Chairmen:Stefano Zaffagnini, Vincenzo Madon -na, Mario Ronga.

Essendo la nostra mission “unione per dif-fondere le conoscenze” ed essendo la forma-zione uno dei primi scopi di SIGA-SCOT, non mancheranno durante il miobiennio gli eventi regionali Orthospritz eTime-Out, i nostri Corsi su Cadavere, inostri Lab Course per specialisti e specia-lizzandi. Continueremo ad investire

nell’educazione dei giovani organizzan-do per loro la seconda edizione delMaster Arthro scopist capitanata da Vin -cenzo Madonna e Corrado Bait. Dare -mo inoltre a tutti i giovani soci la possi-bilità di visitare e partecipare attivamen-te all’attività chirurgica nei migliorCentri internazionali grazie alle nostrefellowship:• SFA-AGA-SIGASCOT-AEA-SPA-

ESSKA, (Europa) • S I G A S C O T- D J O / A I RC A S T

(Centri della GOTS)• SIGASCOT-JOSKAS (Japan)• SIGASCOT-DJO Reaction (Lione,

Francia)• SIGASCOT-AAA (Argentina)• FORTE Summer School (Federation of

Orthopaedic Trainees in Europe).Durante questo biennio rimarrà al primoposto la crescita della nostra rivistaJOINTS, ora su Scopus e PubMed e chevorrei spingere ancora di più a livelliinternazionali. Spero nel vostro preziosoaiuto e vi ringrazio fin da ora per l’inviodei vostri migliori articoli.Al prossimo Congresso Nazionale vedràla luce anche il secondo libro della colla-na sul ritorno allo Sport: La spalla e ilgomito, al quale stiamo già lavorando.Anche la nostra piattaforma e-SIGA-SCOT sarà migliorata con tutti i videoche vorrete inviare e spero che la nostranuova SIGAppSCOT possa essere digrande utilità e sia scaricata da tutti quantivoi. Saremo ancora più attivi sui socialmedia. Continuerà l’invio di tutte lenostre pubblicazioni on-line come:- Papers in Pills- SIGASCOT HighLights- Summary of Current Concepts- Orthogazza- Newsletter elettronica e cartacea.Cari soci, tutto questo è SIGASCOT2016-2018. Mi auguro che tutta l’attivitàdei prossimi due anni possa arricchiretutti noi e vi aspetto numerosi ai nostrifuturi eventi.

Un caloroso abbraccio

EditorialeLettera di saluto del PresidenteSIGASCOT 2016-2018 Prof. Pietro Randelli Pietro Randelli

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

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Purtroppo a fine estate, all’improvviso,in silenzio, ci ha lasciato uno dei fonda-tori e dei grandi protagonisti dell’artro-scopia italiana: Renato Viola. Il suonerbo, vestito da quella naturale serenitàe pacatezza tipica del gran signore vene-to, la sua cultura, la sua naturale schiet-tezza e simpatia mancheranno a tutti noiche lo abbiamo conosciuto e che da luiabbiamo imparato il fascino e i segretidell’artroscopia di ginocchio. I tantiuomini SIGASCOT che con lui sonocresciuti hanno voluto ricordarlo così:

Sono veramente triste per questa perditaenorme. Prof. Pietro Randelli, Pre si den te SIGASCOT.

Un caro saluto a un grande dell’Ar tro -scopia.Prof. Stefano Zaffagnini, Past President

Quando l’ho visto l’ultima volta eraabbronzatissimo e splendido! Mi hadetto: “Vincenzo, non hai idea quanto sista bene in pensione, ho capito solo oraquanto troppo tempo ho dedicato allavoro… cerca di prendere un po’ ditempo per te e per i tuoi cari, dillo anchea Claudio… ma tanto lui non ci sente”poi ci siamo fatti una grande risata, miha parlato della sua barca a Carloforte edi come passa il suo tempo tra Carlo -forte e Venezia.Un grande uomo, filosofo e chirurgo...di esempio per tutti!!!Non lo conoscevo molto bene, maall’improvviso ho avuto la sensazioneche mi parlasse mio padre.Dott. Vincenzo Madonna, Delegato delPresidente

Dispiace molto anche a me. Lo conosce-vo bene perché spesso lui e Aglietti sifermavano a chiacchierare ai congressi epoi eravamo due veneti, cresciuti a pochichilometri di distanza con le stesse pas-sioni, per cui spesso scherzavamo suinostri difetti.

Ma quello che più ricordo di Lui eral’umanità e lo sguardo filosofico e taloracritico sulla nostra professione che glipermetteva di inquadrare perfettamentepazienti e colleghi. Ci mancherannotanto le sue considerazioni.Dott. Francesco Giron, Responsabile attivitàScientifica SIGASCOT

Io che sono più avanti negli anni ricordoche quando ho conosciuto Renato eromolto giovane e rimasi molto impressio-nato della Sua capacità artroscopica, maanche della Sua prudenza nelle indica-zioni chirurgiche e della Sua grandecapacità organizzativa. Ci siamo visti poi più volte in tantissimicongressi nazionali ed internazionali eho avuto conferma delle Sue qualitàumane e professionali con in più la sag-gezza propria della lunghissima espe-rienza. Una grande prematura perditaProf. Alfredo Schiavone Panni, ResponsabileSocietà Scientifiche

Ho sentito Renato 7 giorni fa per unsaluto e ne ero amico, non solo di artro-scopia, ma anche di chiacchiere serali alfestival della filosofia nella mia città.L’entusiasmo di 7 giorni fa nel progetta-re nuovi incontri e collaborazioni e lasolita vena di saggezza infinita mista amaturità disincantata mi hanno fattocapire oggi quanto ci mancherà e quantoquesto uomo giovane ci abbia lasciatotroppo presto.Dott. Luigi Pederzini, Delegato del Presidente

Ho avuto modo di conoscerlo moltopoco e anche se in poche occasioni, hoavuto modo di apprezzare la saggezzadel pensiero ed il garbo dei modi: hosempre pensato ad un’intelligenza e sen-sibilità superiori, fonte solo di considera-zioni profonde.Siamo entrambi di Venezia e da buonveneziano spero che la laguna lo accolganel suo abbraccio più caldo.Dott. Giacomo Zanon, Presidente Comitato Sport

Tribute to Renato Viola

Una grande perdita per tutti noi!!!!Dobbiamo fare assolutamente qualcosasu Joints e sul sito…Dott. Corrado Bait, Presidente Comitato

Ho avuto il grande piacere di vivere conlui due bellissimi anni della mia vita aVicenza e SandrigoDott. Bruno Violante M.D. Ph.D, Re spon -sabile e-SIGASCOT

Mi dispiace molto, ho conosciutoRenato nel 1991, ad un bellissimo con-gresso, da lui organizzato, sul legamentocrociato anteriore; per me rappresentòuna svolta.I suoi insegnamenti, la sua saggezza ed isuoi modi gentili rimarranno semprecon me. è una grande perdita per tutti noi.Dott. Claudio Mazzola, Presidente ComitatoGinocchio

Per me, allora ai primi passi nel mondodell’artroscopia di ginocchio e che veni-vo da una scuola più tradizionale, Re -nato Viola ha rappresentato per tantianni uno dei rivoluzionari innovatoridell’artroscopia, uno capace, con quellostrumento, di fare cose ai più impossi-bili. Con gli anni ci siamo conosciuti eavvicinati sempre di più e il giorno cheriuscii a dargli del tu mi sentii veramentee finalmente cresciutoMassimo Berruto, Responsabile SSD Chi -rurgia Articolare Ginocchio

5Reports fromnews

SIGASCOT

Superata la soglia dei 1.000 partecipanti, 276rappresentanti delle Aziende, 41 aziendeespositrici, aule piene, workshop gremiti du -rante tutti i due giorni e mezzo dei lavoricongressuali ...questi i dati che decretano l’in-dubbio successo del 6° Congresso Na zionaleSIGASCOT che si è tenuto a Firenze dal 28al 30 settembre. Un programma scientifico dialtissimo livello, la presenza dei Presidenti ditutte le più importanti Società ScientificheInternazionali (ESSKA, ISAKOS, ICRS,AOSSM...) e di tutti i più importanti opinion-leader italiani hanno fatto del CongressoSIGASCOT un evento veramente speciale edi grande impatto in termini qualitativi e dipresenze.La Presidenza Zaffagnini si chiude con la con-ferma di un grande lavoro svolto nel biennio2015-2016; quella del Prof. Pietro Randelli siapre sulle ali di un successo di cui il nuovoPresidente è stato l’artefice insieme al Dott.Luigi Pederzini e al Prof. Innocenti, in qualitàdi Responsabile del Programma Scien tifico.Vogliamo ricordare il Nostro Congresso conquesto album fotografico...

Eventi Ufficiali

INCREDIBILE SUCCESSODEL 6° CONGRESSONAZIONALE SIGASCOT AFIRENZE

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016 Reports from

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016 Reports from

Venerdì 14 ottobre 2016, nella splendidacornice di Villa Foscarini Cornaro aGorgo al Monticano (Treviso), si è svoltol’Orthospritz dedicato alle rotture del ten-dine di Achille, magistralmente organiz-zato dal local host Alberto Vascellari chemerita vivissimi complimenti per aversaputo organizzare una giornata SIGA-SCOT di alto livello scientifico coagulan-do una Faculty di esperti che hanno svi-scerato lo stato dell’arte nel managementdelle lesioni del tendine di Achille di

fronte ad un folto uditorio interessato epresente sino all’ultima discussione serale(168 iscritti all’evento). I lavori sono iniziati con Marco Barga -gliotti, che ha introdotto i criteri classifi-cativi delle rotture del tendine di Achille,con uno sguardo alle tecniche di imagingutilizzabili come discriminanti per la chi-rurgia e per il planning preoperatorio.Luca Pulici ha illustrato la fisiologia delprocesso riparativo, e le implicazioni suquesto processo delle strategie terapeuti-

che e degli stimoli meccanici. Gian LuigiCanata ha rappresentato un’overview sultrattamento chirurgico, includendo an -che tecniche mini-invasive ed endosco-piche. Alex Rossi, fisioterapista del cen-tro Kinè di San Vendemiano (TV), hapresentato la storia e l’evoluzione deltrattamento riabilitativo dopo trattamen-to chirurgico e conservativo, e le sueimplicazioni sui risultati clinici. AlbertoCombi ha raccontato il razionale delgruppo di Pavia sul ritorno allo sport,forte dell’esperienza con atleti agonistitop level. Alberto Vascellari ha ricordatogli strumenti di valutazione validati sugliesiti della rottura del tendine di Achille,presentando la versione italiana dellascheda Achilles Tendon total Rupture Score,recentemente validata dal comitatoSport e pubblicata sulla rivista Knee Sur -gery Sport Traumatology Arthroscopy. InfineAlberto Grassi ha tratto le conclusionisulla reale evidenza presente in letteratu-ra sui risultati del trattamento chirurgicoe conservativo.Dopo una breve pausa, i lavori si sonoconcentrati sulla prevenzione delle rot-ture, ovvero sulla gestione delle tendino-patie dell’Achille. Samuele Passigli, cuorepulsante del gruppo di studio Fisiobrain,ha portato l’attenzione sull’approccioriabilitativo della tendinopatia achillea esulle nuove evidenze sull’esercizio tera-peutico. Paolo Marighetto, relazionandosul modello interpretativo del dolore dasovraccarico del tendine di Achille, haspostato il target sulla componente cen-

Eventi Regionali

L’intera Faculty di OrthoRiabSpritz Veneto 2016.

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trale del dolore. Giuseppe Filardo haaggiornato la platea sulle evidenzedisponibili sui trattamenti biologici nelletendinopatie, in particolare la tendinopa-tia achillea. Infine, Giacomo Zanon hapresentato la tecnica chirurgica del grup-po di Pavia del trapianto peduncolato disoleo per la tendinopatia achillea.La giornata ha anche segnato il passaggiodelle consegne da Gian Luigi Canata,Presidente uscente del Comitato Sport adue giovani, Giacomo Zanon, nuovoPresidente, e Alberto Vascellari, Vice pre -sidente, che hanno ampiamente di -mostrato di saper operare al massimolivello nel Comitato.Un altro merito di Alberto Vascellari èl’aver creato una sinergia con Fisiobrain,importante gruppo di studio di fisiotera-pisti. La partecipazione SIGASCOT alloro convegno il giorno successivo(Alberto Vascellari sulle indicazioni chi-rurgiche delle lesioni della cuffia deirotatori e Gian Luigi Canata sulla riabili-tazione dopo ricostruzione del LCA)pone le premesse di un ulteriore avvici-namento alle attività SIGASCOT deifisioterapisti, già presenti nel Comitatoriabilitazione, e soprattutto di una piùprofonda sinergia operativa fra due cate-gorie che condividono il comune inte-resse per il progresso della conoscenzain traumatologia dello sport. La formula Orthospritz si conferma anco-ra una volta un efficace mezzo di comu-nicazione scientifica.

Gian Luigi Canata

La suggestiva sede dell’evento, Villa Foscarini Cornaro a Gorgo al Monticano.

L’aula piena durante i lavori Congressuali.

Gian Luigi Canata e Alberto Vascellari. Alberto Vascellari, Gian Luigi Canata ealcuni membri della Faculty.

Il Dott. Alberto Vascellari organizzatoredell’evento.

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Partiti il 20 febbraio con un TIME-OUTa Lamezia Terme, gli eventi RegionaliSIGASCOT 2016 (in totale 6, in 6diverse Regioni) si chiudono a Genova,nel Salone dei Congressi dell’EnteOspedaliero Ospedali Galliera, con unaltro TIME-OUT dal tema molto attualee stimolante: gli allograft nella ricostruzio-ne legamentosa del ginocchio, organiz-zato dal Dott. Matteo Coviello. Il Dott.Claudio Mazzola, attuale Presidente delComitato Ginocchio, ha aperto il Con -gresso davanti a più di 70 partecipantifra cui medici, infermieri e fisioterapisti.Il Dott. Adolfo Paolin, Direttore Sani -tario della Fondazione Banca dei Tessutidi Treviso – Onlus ha subito chiaritoquali siano le attente procedure di prelie-vo e le caratteristiche generali dei tessutida donatore. I collaboratori del Dott.Mazzola, il Dott. Matteo Coviello, ilDott. Guido Damiani ed il Dott. LucioRomano, proseguendo con le relazioni,hanno aperto la strada ai relatori ospitidi eccellenza, il Dott. Paolo Ferrua ed ilDott. Vincenzo Madonna che hannobrillantemente esposto relazioni su re-livesurgery, su ricostruzioni multiligamentosee del MPFL, nonché un’avvincente bat-taglia SINTETICO vs ALLOGRAFT. Purtroppo per motivi di salute il Dott.Berruto non è riuscito a partecipare inmodo diretto all’evento; comunque an chea distanza resta sempre prezioso il suoapporto e la sua continua disponibilità.Le discussioni sono state varie ed accese,sicuramente stimolanti; c’è stato spazioanche per un po’ di commozione per lapresenza fisica del Dott. Davide Man -tovani che dopo un lungo stop per pro-blemi personali si è presentato all’Ospe -dale Galliera per dare il suo apporto con -creto all’evento.

Si è chiusa quindi una giornata breve maintensa che ha diffuso con entusiasmo lospirito SIGASCOT anche in Liguria.

Eventi Regionali

Grande chiusura a Genovadegli eventi regionali SIGASCOT 2016Matteo Coviello

Claudio Mazzola, local host e Chairman del-l’evento.

Matteo Coviello, organizzatore dell’evento.

Vincenzo Madonna e il Prof. Felli duranteuna delle tanti discussioni.

Paolo Ferrua, uno dei relatori.

I numerosi partecipanti al Time-out nella sug-gestiva cornice dell’aula magna dell’OspedaleGalliera di Genova.

trucchi che tecniche così sofisticaterichiedono per essere realizzate con suc-cesso. è nato poi spontaneo un con-fronto nell’ambito della Faculty sul natu-rale diverso approccio alle diverse tecni-che che ha ulteriormente accresciuto ilcontenuto scientifico del Corso.SIGASCOST, la scuola di osteotomiapensata e creata da SIGASCOT, ha cosìcompiuto il suo primo anno, aggiungen-do un altro grandissimo successo a quel-lo già straordinario ottenuto dal primoCorso-Teorico pratico di Bologna, econfermando la grande intuizione diSIGASCOT di focalizzare la propriaproposta formativa su una chirurgia chesta riscuotendo sempre più interesse.Appuntamento al 2017 con un Corso suSaw-Bones che si svolgerà il 7 aprile aPacengo di Lazise sul Garda, il 2° Corsoteorico Pratico che si terrà a Pavia il 15settembre e il successivo Corso su cada-vere di novembre.

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Cadaver LabSIGASCOST: il primo corso pratico su cadavereconferma il successo della scuola SIGASCOT sulle osteotomieMassimo Berruto

Responsabile SSD Chirurgia Articolare Ginocchio, Istituto Gaetano Pini, Milano

Si è tenuto presso l’ICLO di Arezzo, il 5e 6 novembre 2016, il Primo Corso pra-tico di osteotomie sul ginocchio, che haconcluso il primo anno di SIGASCOST,il percorso formativo creato da SIGA-SCOT e iniziato il 1° aprile di quest’an-no con il Corso Teorico-Pratico svoltosia Bologna.Organizzato da Massimo Berruto eClaudio Mazzola e sostenuto economi-camente da DePuy Synthes, al Corsohanno partecipato 20 discenti seleziona-ti fra le numerosissime richieste di colo-ro che avevano partecipato alla parteteorico-pratica di Bologna. Tre discenti per postazione hanno potu-to, nel giorno e mezzo di lavori, eseguiretutte le tecniche osteotomiche attual-mente utilizzate: mono e biplanari, diaddizione e sottrazione, sia a livellofemorale sia tibiale.La parte teorica è stata dedicata al plan-ning preoperatorio tradizionale e utiliz-zando un nuovo sistema computer-assi-stito.Il grande feeling che si è subito creato traFaculty e discenti e il magnifico supportotecnico da parte di ICLO e DePuy Syn -thes hanno reso questo giorno e mezzoparticolarmente proficuo da un punto di

vista professionale e molto piacevolesotto il profilo umano.I partecipanti hanno potuto eseguirepersonalmente tutti i tipi di osteotomieapprendendo dai tutor i piccoli e grandi

Faculty e discenti del Corso.

Postazione con un tutor e due discenti.

Caso clinico illustrato da Vincenzo Ma -donna.

Si è svolta domenica 13presso l’ICLO di Arez -zo, la quinta edizione diHands on Lab for YoungSurgeon, il cadaver lab gra-tuito per gli specializ-zandi sul trattamentodelle lesioni cartilagineedel ginocchio. Nonostante, per laprima volta nella suastoria, quello di novem-bre rappresentasse ilsecondo evento dell’an-no, anche questa edizio-ne ha fatto il pieno dipartecipanti. Ventottospe cializzandi e 5 terapi-sti, suddivisi in due tur -ni, hanno potuto cimen-tarsi, sotto la guidaesperta dei tutor del Co -mitato Cartilagine (Vin -cenzo Condello, Fran -cesca Vannini, AndreaMa nunta, Enzo Mari -noni, Gianni di Vico,Pao lo Ferrua e MarcoDelcogliano) in tutte letecniche di trattamento delle lesioni cartilaginee, dalle microfrattureal l’im pianto di scaffolds biomimetici osteocondrali.Un’esperienza che ha coinvolto i discenti e che si è completata conle lezioni di Giuseppe Filardo e Marco Cianforlini su PRP e acidoialuronico e con una dimostrazione pratica di come si prepara unestratto di cellule adipose per infiltrazione intra-articolare.Con più di 150 giovani specializzandi coinvolti in 5 edizioni, HOLYoung, creato ed organizzato da Massimo Berruto, VincenzoCondello e Mario Ronga, si è rivelato nel corso degli anni una for-mula vincente che ha saputo avvicinare tanti giovani al pianeta pertanti ancora misterioso, della chirurgia della cartilagine.

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Cadaver Lab

HOL YOUNG Cartilagine... batte il 5Massimo Berruto

Responsabile SSD Chirurgia Articolare Ginocchio, Istituto Gaetano Pini, Milano

Enzo Marinoni e i suoi discenti.

Gianni di Vico e i suoi discenti.

Faculty e uno dei due gruppi di discenti che si sono alternati.

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SIGASCOT

Si è svolta a Berlino la prima sessioneESMA nell’ambito dell’annuale Con -gres so tedesco di ortopedia (DKOU)che ha notevolmente ampliato le sessio-ni in lingua inglese registrando la straor-dinaria affluenza di oltre 11.000 parteci-panti. Berlino si sta confermando unodei punti di riferimento dell’ortopediaeuropea. L’ESMA (European Sports Me -dicine Associates) è una nuova sezionedell’ESSKA in cui è confluita l’EFOSTche ha cessato di esistere come entità au -

tonoma dopo 22 anni di gloriosa attivitàdando vita ad una nuova grande associa-zione volta a coinvolgere tutti i cultorieuropei di traumatologia sportiva.La sessione è stata organizzata da GernotFelmet (Villingen-Schwen ningen), giàPre sidente EFOST e presieduta da GianLuigi Canata (Torino) già vice PresidenteEFOST (qui anche rappresentante dellaSIGASCOT) e Hermann Mayr (Mün -chen), Presidente ESMA, con la parteci-

pazione, fra gli altri, di Romain Seil, Pre -sidente ESSKA. Inizia qui il camminodell’ESMA che si prospetta già intensonel prossimo biennio, con il principaleobiettivo di creare sinergie con le federa-zioni sportive europee, proseguendo laricerca di ulteriori specifiche conoscenzenell’ambito della traumatologia sportiva. Tutti i cultori europei di traumatologiasportiva sono caldamente invitati a con-fluire nell’ESMA.

Eventi Internazionali

Celebrata la nascita dell’ESMASIGASCOT presente con uno dei suoirappresentanti più prestigiosiGian Luigi Canata

Membro Board ESMA

Gian Luigi Canata e i Membri dell’ESMA.

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016 SIGASCOT InForma

L’European Arthroscopy Fellowship (EAF) èiniziata con l’annuale Congresso AGA,nella splendida Basilea. Durante questigiorni è nata l’amicizia con i quattro col-leghi fellows, provenienti da Spagna,Francia, Germania e Inghilterra, con cuiho condiviso questa bellissima avventu-ra. Nonostante il Congresso si sia svoltoprevalentemente in tedesco, abbiamopartecipato ad interessanti sessioni inter-nazionali sulla ricostruzione del Le -gamento Crociato Anteriore (LCA) e itrapianti meniscali. Berna è stata la tappasuccessiva, ospiti dei Dott. Buess eWaibl. La sosta è stata breve ma intensa.Durante la seduta operatoria il Dott.Buess ha eseguito una riparazione massi-va di cuffia dei rotatori, mentre il Dott.Waibl il trattamento di un difetto cartila-gineo del condilo femorale mediale contecnica Matrix-associated Autologous Chon -drocyte Transplantation (MACT) (1) (Fig.1). Nel pomeriggio è stata organizzata unasessione scientifica basata sulle nostrepresentazioni, con un’interessante discus -sione circa gli argomenti trattati. Non dameno il programma sociale, con visita allavicina Friburgo e cena a base di fondutain un ristorante tipico. Dalla Svizzera ci siamo spostati a Lionepresso la Lyon School of Knee Surgery, ospi-ti del Prof. Neyret, della Prof.ssa Serviene del Prof. Lustig presso il Centro AlbertTrillat. La Prof.ssa Servien ha organizza-to una mattinata dedicata alla ricostru-zione del LCA con diversi innesti.Particolarmente interessante la tecnicaOutside-In per la ricostruzione del LCAcon tendine rotuleo con fissazionefemorale a press-fit. Il giorno seguente cisiamo suddivisi in due diverse sale ope-ratorie: con il Prof. Neyret per casi diricostruzione del LCA, e con il Prof.Lustig per due casi di protesi totale diginocchio (PTG). Nelle giornate succes-sive abbiamo partecipato alla 17èmes

Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou,con ospiti di fama internazionale.L’intero Congresso si è rivelato davverointeressante, in particolare la sessionededicata al legamento antero-laterale. Ilprogramma sociale non è stato da meno,concluso con una bellissima cena di galapresso il “Casino Le Lyon Vert”. DaLione ci siamo spostati verso Nizza,ospiti del Prof. Boileau presso l’HôpitalPasteur. Il programma scientifico è statoda subito intenso e molto interessante.Durante la prima mattina, il Prof.Boileau ruotava su due sale operatoriecon ritmi a dir poco vertiginosi, ese-guendo sei interventi e mostrandocialcune delle sue tecniche, come quellaper la tenodesi del bicipite. Nel pomerig-gio abbiamo partecipato all’ambulatoriodel Prof. Boileau, con casi interessanti ecomplessi. Il giorno seguente la sedutaoperatoria si è dimostrata altrettanto sti-molante, in particolare il trattamentod’instabilità di spalla con tecnica diLatarjet artroscopica (2), vedendoall’opera uno degli ideatori di tale tecni-ca. Nel pomeriggio abbiamo partecipatoalla sessione scientifica e la giornata èterminata con una meravigliosa cenasulla terrazza panoramica dell’HotelMarriott. Il giorno successivo è statodedicato all’ambulatorio del Prof.Boileau, dove abbiamo visto alcuni testclinici da lui proposti (come il test perl’intrappolamento del CLB alla doccia,detto hourglass biceps) (3) (Fig. 2). Madrid è stata la tappa successiva, per tregiorni indimenticabili ospiti del Dott. Pa -blo de la Cuadra presso l’Hospital Puertode Hierro. L’accoglienza è stata calorosa eil programma completo e interessante.Durante la prima giornata, interamentepassata in sala operatoria (Fig. 3), il Dott.de la Cuadra e il Dott. Jiménez hannoeseguito interventi artroscopici di ripara-zione della cuffia dei rotatori, riparazioni

di lesioni SLAP, trattamento d’instabilitàdi spalla con tecnica Bankart e di lussa-zione acromio-clavicolare. Nell’altra salaoperatoria il Dott. de Lucas si è cimenta-to in due casi di artroscopia di anca conriparazione del labrum. La giornata è ter-minata con una splendida cena nel centrostorico di Madrid con lo staff. Il giornosuccessivo è iniziato con una sessionescientifica che ha coinvolto l’intero staff,dove le nostre presentazioni si sono alter-nate a quelle dell’équipe spagnola, per ter-minare in sala operatoria. Da una parte ilDott. García-Germán ha eseguito unintervento di ricostruzione del LCA conplastica esterna (Lemaire modificata) edun intervento di augmentation del LCA inlesione parziale, dandoci la possibilità diconfrontare le nostre esperienze sull’ar-gomento. Nella sala adiacente, il Dott.Merry del Val e il Dott. de la Cuadrahanno eseguito un’artrodesi artroscopica

European Arthroscopy Fellowship(EAF) 2016Federica Rosso

AO Ordine Mauriziano, Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Torino

Figura 1. Riparazione di un difetto cartilagi-neo al condilo femorale mediale mediantetecnica Matrix-associated Autologous ChondrocyteTransplantation (MACT) utilizzando il sistemaNovocart®.

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di tibio-tarsica e un’artroscopia di cavigliaper una lesione osteo-condrale dell’astra-galo. La giornata è terminata con una gitaindimenticabile allo stadio Bernabeu, esuccessiva cena con l’équipe. Lisbona è stata la tappa successiva, ospitidel Dott. José Filipe Salreta, la Dott.ssaCarla Madaíl e il Dott. Carlos Amaralpresso l’Hopital CUF Infante Santo. Ilsoggiorno è stato organizzato nei mini-

mi dettagli, con sedute operatorie davve-ro interessanti. In particolare, la Dott.ssaMadaíl ci ha mostrato la sua tecnica perla ricostruzione del MPFL, dove l’inne-sto è fissato a livello femorale mediante“bottone” corticale con loop regolabile. La Dott.ssa Madaíl ha anche organizzatouna visita ai laboratori di biomeccanicadell’Università di Lisbona, dove eseguediversi studi per valutare l’effetto del

pre-tensionamento e del cycling sull’inne-sto in interventi di ricostruzione delLCA. Inoltre, la Dott.ssa Madaíl haorganizzato un workshop per mostrarci lasua tecnica di ricostruzione del LCA, incui utilizza un mezzo di fissazione asospensione corticale con loop regolabileanche a livello tibiale, riempiendo il tun-nel con una “pastiglia” di osso ricavatadalla fresatura del tunnel stesso. La gior-nata è terminata con una splendida cenalungo il fiume con lo staff.Il giorno seguente ci siamo trasferiti aMilano ospiti del Prof. Randelli pressol’IRCCS Policlinico San Donato. Durantela prima giornata abbiamo partecipato adifferenti interventi artroscopici di spallae ginocchio. Particolarmente interessantel’applicazione delle cellule mesenchimaliderivate dagli adipociti dopo riparazionedella cuffia dei rotatori. Nel pomeriggio ilProf. Randelli ha organizzato una sessio-ne scientifica, mescolando le nostre pre-sentazioni a quelle del suo staff, con inte-ressanti discussioni tra i colleghi coinvol-ti. La giornata è finita con una serata indi-menticabile al Just Cavalli di Milano conl’intero staff. Il giorno successivo c’è statospazio per la chirurgia protesica: in unasala protesi anatomica e inversa di spalla,nell’altra PTG e reimpianto di PTG dopospaziatore antibiotato. Nel pomeriggio ci siamo trasferiti versoVerona, ospiti del Prof. Zorzi e del suoteam presso l’Ospedale Sacro Cuore DonCalabria. Da subito l’accoglienza veroneseè stata calorosa, con una tipica cena incompagnia del Dott. Madonna e dellostaff. Il giorno successivo sono state orga-nizzate tre sedute operatorie. In una salaoperatoria il Dott. Avanzi si è cimentatoin cinque interventi di chirurgia artrosco-pica di spalla, principalmente riparazionidi cuffia dei rotatori. Nella seconda sedutail Prof. Zorzi si è cimentato in un’osteoto-mia tibiale alta valgizzante in tempi rapi-dissimi, con successiva applicazione dicellule mesenchimali derivate dagli adipo-citi. La restante parte della mattinata èstata dedicata alla chirurgia protesica diginocchio con, tra le altre, una protesifemoro-rotulea e una protesi mono-com-partimentale mediale. Nel pomeriggioabbiamo partecipato al meeting dal titoloFailures in multi-ligament reconstruction kneesurgery che ha visto come opinion leader ilProf. Romain Seil. La giornata è terminatacon una cena in compagnia del Prof.Zorzi per soddisfare la voglia di pizza deicolleghi stranieri. Inoltre, l’ultimo giorno,

Figura 2. Pomeriggio di ambulatorio con il Prof. Boileau. Da sinistra: Hubert Lenoir(Francia-fellow), Adrian Cuellar Ayestaran (Spagna-fellow), Federica Rosso (Italia-fellow), Prof.Pascal Boileau, Philip Peter Rößler (Germania-fellow), Abhivar Gulihar (Inghilterra-fellow).

Figura 3. Foto di gruppo in sala operatoria con il Dott. de la Cuadra e il suo staff.

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016 SIGASCOT InForma

il Dott. Ma donna e il Dott. Condello cihanno ac compagnato in una bellissimadegustazione di vini in una delle più pre-stigiose aziende vinicole della Valpolicella(Fig. 4). Vorrei ringraziare tutti i chirurghi che cihanno ospitato, creando sedute operato-rie ricche di casi interessanti e spunti perconfronti stimolanti. Ringrazio lo staffcoinvolto nell’organizzazione della fellow-ship, in particolare la nostra segretariaNives Sagramola, che mi ha supportatodurante l’intero percorso. Ovviamente unringraziamento sentito al Prof. Zaffagninie al Prof. Randelli, che mi hanno datol’opportunità di vivere questa meraviglio-sa avventura. Infine un ringraziamento aicompagni di viaggio Philip, Hubert,Abhinav e Adrian, che hanno reso il per-corso davvero indimenticabile.

Bibliografia

1. Zak L, Albrecht C, Wondrasch B,Widhalm H, Vekszler G, Trattnig S,Marlovits S, Aldrian S. Results 2 YearsAfter Matrix-Associated AutologousChondrocyte Transplantation Using theNovocart 3D Scaffold: An Analysis ofClinical and Radiological Data. Am JSports Med. 2014 Jul;42(7):1618-27.doi: 10.1177/0363546514532337. Epub2014 May 9.

2. Boileau P, Gendre P, Baba M, Thélu CÉ,Baring T, Gonzalez JF, Trojani C. A gui-ded surgical approach and novel fixa-tion method for arthroscopic Latarjet. JShoulder Elbow Surg. 2016 Jan;25(1):78-89. doi: 10.1016/j.jse.2015.06.001.Epub 2015 Aug 7.

3. Boileau P, Ahrens PM, Hatzidakis AM.Entrapment of the long head of thebiceps tendon: the hourglass biceps-acause of pain and locking of the shoul-der.J Shoulder Elbow Surg. 2004 May-Jun;13(3):249-57.

Figura 4. Degustazione di vini con il Dott. Madonna e il Dott. Condello.

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Le Fellowship SIGASCOT 2017

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

Nel Corso della travelling fellowship Joskas-Sigascot, il godfather dei due fellow giapponesi,Prof. Konsei Shino, ha tenuto una lezionemagistrale sui moderni orientamenti nellaricostruzione del LCA, nell’Aula Magnadell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini diMilano, gremita per l’occasione.Presentato dal Presidente SIGASCOTper il biennio 2016-2018, Prof. PietroRandelli, e da uno dei grandi maestri del -la chirurgia del ginocchio italiana, Prof.Mario Bianchi, il Prof. Shino ha illustra-

to le sue teorie, che possiamo de finire“rivoluzionarie” o comunque “non con-venzionali” sulla chirurgia ricostruttivadel LCA.Ricostruzione a doppio o triplo fascio,pretensionamento, tunnel femorale adinvito rettangolare e non circolare quan-do si usa il tendine rotuleo come graft:questi alcuni dei principali concettiespressi dal maestro giapponese che han -no chiaramente stimolato la discussionein aula. Un approccio diverso dato dal-

TRAVELLING FELLOWSHIP JOSKASLezione magistrale del Prof. Shinoal Gaetano Pini di Milano

Il Prof. Shino in sala operatoria con MassimoBerruto.

Foto di gruppo Pini-Joskas.

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l’approfondito studio dell’anatomia delLCA a cui Shino ha dedicato gran partedella propria vita e il cui obiettivo è quellodi eseguire tecniche chirurgiche cheriproducano questa anatomia in modosempre più fedele.L’evento, organizzato da Massimo Ber ru -to, ha ulteriormente impreziosito la travel-ling fellowship JOSKAS-SIGASCOT, cheha visto i due fellow giapponesi Kumahashie Koga, accompagnati da Shino, visitarealcuni dei Chirurghi SIGASCOT piùesperti (Paolo Adravanti a Parma, PietroRandelli a San Donato Milanese, Massi-mo Berruto a Milano, Massimo Innocentie Francesco Giron a Firenze, GiuseppeMilano e Alfredo Schiavone Panni a Ro -ma) inframmezzando questo lungo viag-gio lungo lo stivale con una sosta aSorrento, per il Congresso ICRS, e con lapartecipazione a Firenze al 6° CongressoNazionale della nostra Società.Una conferma del grande respiro inter-nazionale acquisito da SIGASCOT,partner scientifico di tutte le più impor-tanti Società Scientifiche del mondoortopedico.

Corrado Bait, Pietro Randelli, il Prof. MarioBianchi e Norberto Confalonieri ascoltano lalezione di Shino.

Il Prof. Shino consegna un dono al Pre si den -te SIGASCOT Prof. Pietro Randelli.

L’aula Magna del Gaetano Pini durante la lezione.

Il Prof. Konsei Shino.

Il Prof. Shino presentato dal Direttore Ge -nerale del Gaetano Pini-CTO Dott. Fran -cesco Laurelli.

Il Prof. Pietro Randelli, il Prof. Mario Bianchi, il Prof. Shino, Massimo Berruto e il Pre si denteSIA Piero Volpi.

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

Gentilissimi,

desidero ringraziare la SIGASCOT peraver supportato la mia partecipazionealla FORTE Summer School. è stataun’esperienza bellissima che mi ha per-messo di migliorare le mie conoscenzeed incontrare colleghi da tutta Europa. I corsi sono stati interessanti ed hannocoperto un’ampia varietà di argomenti.Nello specifico ho partecipato alle lezio-ni di preparazione dell’esame EBOT cheho trovato molto utili! 

Grazie ancora per questa opportunità Alessandra Berton

Formazione e condivisione, le due paro-le chiave per descrivere il corso di spe-cializzazione di un giovane medico: for-mazione, come assimilazione di nozioni,tecniche e suggerimenti da guide indi-scusse nel settore; condivisione, comepossibilità d’interscambio di culture eopinioni. Grazie al supporto dellaSIGASCOT, noi giovani ortopedici informazione specialistica  abbiamo ritro-vato, nella recentemente conclusasiFORTE Summer School 2016, tanto unamirabile formazione puntuale e globalequanto un’intrigante condivisione comepossibilità di confronto con colleghidell’Europa tutta. Segno mirabile di come questa Societàcreda in noi, nella nostra passione, nellanostra fame di apprendimento, investen-do così nel futuro della chirurgia ortope-dica italiana. La nostra riconoscenza e ilnostro costante impegno sapranno rico -m pensare tanta fiducia.

Un grazie sentitoDavide, Filippo, Marco, Valeriogli specializzandi SIGASCOT

FORTE SUMMER SCHOOLTestimonianze di una grande esperienza

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Si è chiusa con la premiazione del vinci-tore, Filippo Familiari, che si è imposto infinale sugli altrettanto meritevoli EnricoBonacci e Walter Sallustri, nella splendidacornice del 6° Congresso NazionaleSIGASCOT a Firenze, la prima edizionedi MASTERARTHROSCOPIST, il pri -mo talent di artroscopia al mondo. Daun’idea di Vincenzo Madonna, coadiuva-to da Corrado Bait e dagli altri TUTORdel Comitato Artroscopia della SIGA-SCOST, MASTERARTHROSCOPISTha visto 16 specializzandi, praticamentedigiuni di chirurgia artroscopica, cimen-tarsi e crescere in un percorso formativoche è durato praticamente un anno, cheha previsto l’uso di simulatori, la parteci-pazione a due cadaver lab, la frequenzanelle sale operatorie della Faculty. La dolorosa e progressiva eliminazionedei partecipanti ha portato alla selezionedei 3 finalisti, premiati a Firenze. Una grande idea, un grande sforzo orga-nizzativo ed economico, che ha vistoSmith & Nephew come sponsor dell’ini-ziativa, hanno decretato l’indubbio suc-cesso di questo brillantissimo e nuovo for-mat formativo.

Il successo è stato tale che a Firenze sisono tenute le selezioni dei partecipantialla seconda edizione… buona fortuna a

tutti... nei prossimi numeri i report diMASTERARTHROSCOPIST SECON-DA EDIZIONE.

Fantastica chiusura della primaedizione di MASTERARTHROSCOPIST

La premiazione del vincitore Filippo Fami liari. La premiazione dei vincitori nell’aula magnadurante il Congresso SIGASCOT.

Foto di gruppo con finalisti.

Corrado Bait e Vincenzo Madonna, i creatori e organizzatori di MASTERARTHROSCOPISTdurante la cerimonia di chiusura.

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

Che cos’è la sindromedell’arm pump? La traduzione italiana è sindrome com-partimentale cronica dell’avambraccio,che si instaura progressivamente e insi-diosamente tra i professionisti dellosport e i motociclisti amatoriali. La sin-drome è altamente invalidante e causal’abbandono dalla gara o addiritturadallo sport da parte dell’atleta. Può inte-ressare solo l’avambraccio di destraoppure entrambi gli avambracci. Non èmai stata descritta isolatamente a sini-stra. Questa condizione, solo vent’annifa pressoché assente e ritenuta eccezio-nale, è oggi presente fra i motociclisti atutti i livelli.

Come si instaura lasindrome dell’armpump? Il meccanismo patogenetico che sarebbeall’origine di questa condizione è il pro-gressivo aumento di pressione all’inter-no di un compartimento dell’avambrac-cio che per definizione è inestensibile,essendo costituito da osso e da fasciamuscolare. Al suo interno, oltre ai mu -scoli, vi sono arterie, vene e nervi. L’aumento della pressione riduce il ritor-no venoso, si accumulano i cataboliti e siinstaura una progressiva e fastidiosissi-ma sintomatologia neurologica.

Quali sono i sintomidell’arm pump? Il pilota durante la gara o anche durantele prove percepisce il progressivo induri-mento dell’avambraccio associato allasensazione di dolore con calore e/o for-

micolio.  Vi è minore sensibilità nelgovernare la moto e l’insorgenza dicrampi muscolari. La presenza di doloree la minore sensibilità alla guida fanno sìche la condizione diventi pericolosa peril pilota e per i suoi colleghi, spessocostringendolo al ritiro. Questo è moti-vo di apprensione e di frustrazione daparte dell’atleta.

Come si fa diagnosi? La diagnosi dell’arm pump è clinica anchese nel tempo molte indagini strumentalisono state proposte. La radiologia tradi-zionale e l’ecografia non ci sono di aiuto.è stata proposta la RMN per evidenzia-re l’aumento di volume dei muscoli, pra-tica non standardizzabile e non riprodu-cibile quando si è sui circuiti. Il mano-metro per evidenziare l’aumento presso-rio intracompartimentale è stato propo-sto come modello di diagnosi, ma vi èuna notevole variabilità individuale. Nonesiste una pressione intracompartimen-tale unica oltre la quale si instaura la sin-drome cronica; inoltre è una metodicainvasiva e mal sopportata dal pilota.

Da cosa è causatol’arm pump? Proprio perché si tratta di sindrome enon di malattia le cause potrebbero esse-re molteplici. Ad oggi non vi è nulla di

La sindrome dell’Arm Pumpnel motociclista Alessio Pedrazzini1, Michele Zasa2

1 SSD Ortopedia e Traumatologia Ospedale Oglio Po, ASST di Cremona, staff Clinica Mobile nel Mondo 2 Direttore Sanitario Clinica Mobile nel Mondo

Dott. Alessio Pedrazzini.

Dott. Michele Zasa.

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sicuro al riguardo ma la complessità e lavarietà dei quadri farebbero pensare aduna genesi multifattoriale. Vediamo oranei dettagli quanto è stato proposto neltempo: TUTA STRETTA. Il pilota, a seguitodell’indurimento degli avambracci, ha lasensazione di avere una tuta stretta.Bisogna valutare eventuali compressionia livello dell’ascella, del gomito e delpolso del pilota. Ma se solo questa fossela causa scatenante sarebbe facilmenteevitabile e comunque non spiega perchéla sindrome sia a carico dell’avambracciodestro o bilaterale ma mai dell’avam-braccio sinistro. Il coinvolgimento pres-soché costante del lato destro fa pensareall’importanza dell’acceleratore nellagenesi. FREDDO. è consuetudine vedere i pilotiavere problemi di arm pump in circuiti“freddi” come Assen e Donington, e nonnei circuiti ad alte temperature come adesempio a Buriram in Tailandia. In questi

casi è importante utilizzare delle cremeriscaldanti prima delle prestazioni. VIBRAZIONI. La presenza di vibrazio-ni trasmesse al corpo tramite l’avam-braccio potrebbe essere considerata unadelle principali cause dell’arm pump. Ilpilota riferisce l’insorgenza della sindro-me generalmente nel passaggio in semi-curve veloci, meno frequentementedurante l’accelerazione o la decelerazio-ne, mai nel rettilineo. Sappiamo che ipiloti trascorrono in sella alla motodiversi momenti in apnea e ciò, associatoalle forti decelerazioni o accelerazioni,potrebbe limitare il ritorno venoso alcuore. ATTIVITà FISICA. In passato venivaconsigliato all’atleta di potenziare lamuscolatura degli avambracci tramite lapesistica per avere maggiore sviluppo emigliorare la prestazione. La stragrandemaggioranza di questi ha successiva-mente sviluppato la sindrome dell’armpump, probabilmente per un’alterazionedella massa naturale e per un successivoristagno venoso. Ad oggi è preferibileevitare il potenziamento degli avambrac-ci in palestra.NERVOSISMO. La situazione potrebbeessere collegata ad una condizione psi-cologica di stress. Il pilota che si sentesotto pressione potrebbe manteneremaggiormente contratti gli avambraccinella guida, così come accade con la con-trazione cronica notturna dei masseteri.Alcuni piloti hanno riferito la scomparsadella sindrome quando hanno iniziato aguidare “più rilassati”.STILE DI GUIDA. Con il progrediredelle prestazioni si è arrivati ad un model-lo di guida con una piega con angolo pro-

gressivamente decrescente sino quasi a“toccare” il suolo con l’avambraccio.Questa condizione potrebbe richiedereuna maggiore “forza muscolare” per con-trastare la forza centrifuga e quindi unosforzo maggiore per mantenersi in sellaalla moto. A questo riguardo alcuni piloticonsigliano di “guidare” non con gliavambracci, ma con il bacino.

Come si cura l’arm pump? Molto probabilmente la genesi è multi-fattoriale e quindi si dovrebbe trattare lasindrome prima in modo conservativoattraverso alcune norme comportamen-tali: guidare in modo rilassato la motocercando di utilizzare maggiormente ilbacino, utilizzare una tuta non troppoaderente a livello dell’ascella, del gomitoe del polso, cercare di ridurre le vibrazio-ni trasmesse dalla moto attraverso ilmanubrio, utilizzare creme riscaldanti sela temperatura è bassa. Successivamentesottoporsi a massaggi drenanti per facili-tare l’allontanamento dei catabolitimuscolari. Il trattamento conservativomira anche a ridurre il dolore associatoalla sindrome e quindi sono indicati: illaser, la tecarterapia, il taping neuromu-scolare, la mesoterapia, il ghiaccio dopole prestazioni e i FANS. Il trattamento chirurgico deve essereattuato se tutti i trattamenti conservativihanno fallito e spiegando comunque alpaziente-pilota che la possibilità di recidi-va della condizione è comunque elevata.Il trattamento proposto si basa sull’aper-tura delle fasce muscolari dei comparti-menti. è opportuno identificare i gruppimuscolari interessati e intervenire solo suquelli. è inutile se non dannoso aprire uncompartimento che non è causa di pato-logia e che non risolve la sintomatologia.Negli anni si è passati dalle fasciotomie acielo aperto, alle mini incisioni, all’utilizzodell’artroscopia. La sindrome dell’armpump è una sindrome relativamente nuovache deve ancora essere approfonditamen-te studiata al fine di comprenderne i mec-canismi di insorgenza. Non sappiamoattualmente il perché si manifesti solo inalcuni atleti lasciandone completamenteindenni altri, anche se sono sottoposti aimedesimi stress fisici e psichici. Moltoprobabilmente le vibrazioni trasmesseagli avambracci sono le prime responsa-bili di detta sindrome.

Arm pump.

Massaggio drenante.

Taping neuromuscolare.

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

U-Sigascot, i Training Courses for Residentsdi SIGASCOT, si dimostrano un succes-so! Il Corso Teorico-pratico di terapiainfiltrativa organizzato dal Prof. AndreaManunta e dal Dott. Francesco Uboldi aSassari ha registrato oltre 100 parteci-panti!La maggior parte specializzandi e stu-denti di medicina, ma anche fisioterapistie medici di base.Hanno ricevuto grande apprezzamentole sessioni teoriche di aggiornamento edindicazioni al trattamento, ma grandeprotagonista è stata la parte pratica. Ipartecipanti hanno potuto provare adeseguire le più comuni pratiche infiltrati-ve, sotto la guida di esperti docenti, uti-lizzando modellini 3D didattici.La grande affluenza, il mix teoria-prati-ca, l’argomento sempre attuale, e l’otti-ma organizzazione, hanno reso l’eventoun successo, confermando la buonastrada intrapresa da SIGASCOT nelpuntare sui giovani e la loro formazione.

U-SIGASCOTDopo Pavia la SardegnaFrancesco Uboldi

Scuola Specialità Ortopedia e Traumatologia Università di Sassari

SIGASCOT InForma

Figura 2. Prove pratiche su manichino.Figura 3. La lezione del Prof. Manunta.

Figura 4. L’aula dell’Università di Sassari durante il Congresso.

Figura 1. La lezione del Dott. FrancescoUboldi.

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SIGASCOTLa parola ai Comitati

IntroduzioneIl trattamento delle lesioni cartilagineerimane ancora oggi un campo aperto anumerose strategie. La terapia chirurgicapiù praticata si orienta verso trattamentidi tipo riparativo, quali microfratture otrapianti osteocondrali, con l’obiettivo disostituire il tessuto danneggiato con cica-trici di tipo fibrocartilagineo o trasposi-zione di tessuto osteo-cartilagineo matu-ro prelevato da altri siti articolari, o tratta-menti di tipo rigenerativo con l’obiettivodi ricreare, nel luogo del difetto, un tessu-to quanto più simile alla cartilagine artico-lare ialina nativa. In quest’ultimo settore ilfaro illuminante è stato, e tutt’ora è, l’uti-lizzo di cellule cartilaginee autologheimpiantate nel sito di lesione dopo espan-sione in vitro, come proposto da Brittberget al. (1). Le difficoltà tecnico-organizza-tive e le limitazioni normative che via viasi sono presentate su questo percorso (2)hanno stimolato vari Autori ad ideare edutilizzare metodiche cellulari che superas-sero questi ostacoli, utilizzando scaffoldsper la veicolazione delle cellule, selezio-nando cellule ottimizzate e potenziandola capacità condrogenica delle stesse cel-lule stimolandole con fattori di crescita.Oltre a questo, la ricerca di sorgenti cellu-lari diverse dai condrociti autologhi“adulti”, quali le cellule mesenchimali del-l’osso (BMAC) e le cellule staminali deri-vate dal grasso, ha avviato un altro impor-tante filone di ricerca clinica e di applica-zione terapeutica. Durante il recente 13°Congresso Mondiale dell’InternationalCartilage Repair Society (ICRS - Sorrento24-27 settembre 2016) è stato conferma-to che il percorso rigenerativo, basato sutecniche cellulari e terapie geniche, èancora un valido ed attuale campo di svi-luppo e di applicazione per lo studio e lacura dei difetti cartilaginei (3).

Trattamenti cellulariL’utilizzo di condrociti autologhi per iltrattamento rigenerativo delle lesionicartilaginee è consolidato da oltre 20anni di esperienza internazionale. I risul-tati clinici finora raccolti sono confor-tanti riguardo la soddisfazione deipazienti trattati, la ripresa delle attivitàanche sportive ed alla costanza dei risul-tati raggiunti nel tempo (4). Ancora con-troversa è, invece, la superiorità di talirisultati rispetto a tecniche di riparazio-ne, quali le microfratture, per quantoriguarda risultati clinici e costanza diquesti nel tempo (5). La letteratura haperò confermato che l’utilizzo di scaffoldse tecniche di bioingegneria per la produ-zione di un costrutto biocompatibile hamigliorato consistentemente i risultatidel trapianto autologo di condrocitiverso le microfratture (6). Riguardo allecaratteristiche ottimali delle celluleimpiegate nel trapianto autologo di con-drociti, la tendenza è quella di seleziona-re cellule efficienti nella produzione dicollagene e sostanza fondamentale e sti-molare la loro riproduzione per incre-mentare il numero di cellule impiantate,pur mantenendo il loro fenotipo diffe-renziato in senso cartilagineo. Le meto-diche di coltura cellulare in vitro sonomolteplici e i risultati ricercati dipendo-no dalle condizioni di coltura, dai mediautilizzati e dall’impiego di stimolatoribiologici, quali i fattori di crescita (7).

ScaffoldsL’esperienza clinica degli ultimi ventianni ha confermato la superiorità deirisultati ottenuti con l’impianto di con-drociti autologhi coltivati in vitro e semi-nati su scaffolds, definiti ACI di 2a e 3a

generazione, rispetto all’impianto di cel-lule in sospensione sotto lembo periosta-le (8). Le caratteristiche generali di unoscaffold si riassumono nella sua biocom-patibilità e maneggevolezza. Certamente,però, si richiedono anche un’adeguataresistenza meccanica, una struttura tridi-mensionale e la capacità di favorire laproduttività della cellula. Le fonti, quindi,da cui si possono ottenere scaffolds adattialla rigenerazione cartilaginea possonoessere di natura biologica (collagene tipoI-II-III, fibrina, ialuronato, idrogels, ecc.)e di natura sintetica (polimeri PLLA ePGLA, fibre di carbonio, caprolactone,ecc.). Rimane sempre il dubbio del desti-no di questi biomateriali nel processo dirigenerazione cartilaginea, che deve pre-vedere un sincronismo tra sviluppo deltessuto rigenerato e riassorbimento delbiomateriale. La maggiore esperienza cli-nica in letteratura è stata con l’utilizzo discaffolds di collagene tipo I (MACI®) e diacido ialuronico (Hyalograft®). L’evoluzione di queste esperienze, consi-derabili già tecniche di ingegneria tissuta-le, ha preso in considerazione materialibiologici che associassero le caratteristi-che migliori per uno scaffold.

Fattori di crescitaI fattori di crescita sono molecole biolo-giche che interagiscono con i recettoricellulari. Essi stimolano la cellula allaproliferazione, differenziazione e allasin tesi di proteine. Nel caso delle celluleutilizzate per la rigenerazione cartilagi-nea, la maggior spinta condrogenetica siha con l’utilizzo di proteine segnalatricidella specie TGF, in particolare il TGFb.La cooperazione di altre chemochine,quali IGF, FGF PDGF e l’utilizzo diadeguati terreni di coltura, permettono

Novità nel trattamento cellulare dei difetti cartilaginei: scaffolds, cellule e fattori di crescitaEnzo Marinoni, Alberto Marco Meroni, Michele Miranda, Marco Poli, Paolo Capitani, Dario Capitani

ASST Grande Ospedale Metropolitano di Milano-Niguarda

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

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La parola ai Comitati

di potenziare la replicazione e la diffe-renziazione delle cellule in senso con-drogenico (9). Rimane, comunque, lanecessità di conoscere profondamentegli effetti biologici, anche a lungo termi-ne, dell’utilizzo di queste molecole.

Scaffold, cellule efattori di crescitaLa ricerca e l’applicazione clinica dinuove metodiche oggi si basa sullo svi-luppo dei tre principali filoni descritti.Sono oggi disponibili in commercio pro-dotti già sperimentati od in via di defini-zione, che offrono soluzioni ottimizzateper l’impianto di condrociti autologhi suscaffold (Tab. 1). Una soluzione, oggi inavanzata fase di realizzazione con unostudio multicentrico in fase III e in atte-sa di approvazione FDA (10), proponel’abbinamento di cellule cartilagineeautologhe, opportunamente coltivate inpresenza di fattori di crescita e sieroautologo, con uno scaffold composto daproteine del siero umano (fibrina etrombina) unite con derivati dell’acidoialuronico a formare un substrato tridi-mensionale con proprietà biologiche emeccaniche assolutamente innovative. Sitratta di BioCartTM II® (ProChon ltd.Ness Ziona, Israele). L’applicazione delsistema, in fase pre-clinica, ha dimostra-

to ottime caratteristiche rigenerative delcostrutto e sicurezza nell’impiego clini-co (11, 12). Le principali caratteristiche del sistema siconfigurano nell’utilizzo di componentibiocompatibili, in parte di origineumana, per la costruzione dello scaffold.Questo determina anche caratteristichemeccaniche e di adesività al sito diimpianto eccellenti, con maneggevolez-za nella procedura e stabilità meccanicaimmediata eccezionali (Figg. 1, 2). La selezione delle cellule cartilagineeautologhe coltivate in vitro e la spintareplicativa e produttiva in senso condro-genico sono ottenute attraverso l’uso diun fattore di crescita ricombinanteVGF2v. Il risultato di questo processo dicoltivazione è il dimezzamento dei tempiper ottenere il numero adeguato di cellu-le per l’impianto e l’elevata produttivitàdi collageno tipo II delle cellule, giàdurante la coltura. A questo si aggiungela disposizione tridimensionale delle cel-lule all’interno dello scaffold una voltaseminate, il che favorisce lo sviluppo diun “prototessuto” cartilagineo già infase produttiva al momento dell’impian-to. Nella nostra esperienza, pressol’ASST Grande Ospedale MetropolitanoNiguarda di Milano nel 2009, abbiamopotuto trattare con questo prodottobioingegnerizzato tre pazienti, con indi-

cazione ad uso compassionevole appro-vato da AIFA, affetti da lesione cartilagi-nea trocleare del ginocchio, della rotula edell’astragalo. Pur non potendo parlaredi risultati su di un campione così limita-to, abbiamo potuto constatare la maneg-gevolezza e la facilità d’uso del prodottoe la sicurezza ed efficacia, con l’evidenzadi rigenerazione cartilaginea già ad unanno ai controlli RMN (Fig. 3).

Figura 1. Lo scaffold BioCart TMII al mo -mento dell’impianto.

Figura 2. Scaffold impiantato in sede di le -sione.

Figura 3. Lesione trocleare del ginocchio:RMN di controllo a 1 a. f.u.

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ConclusioniLa biologia della cartilagine e la suapeculiare funzione rimangono un vastocampo di ricerca e sviluppo delle tecni-che di ingegneria dei tessuti. Nonostantegli sforzi profusi finora, non ci è ancorapossibile definire un gold standard di trat-tamento per le lesioni cartilaginee,soprattutto in relazione al tempo lungonecessario per la valutazione dei risultatie l’ambizioso traguardo di prevenire, senon evitare, la degenerazione artrosica.La conoscenza e l’utilizzo di tecniche distimolazione biologica della rigenerazio-ne dei tessuti ci potrà portare all’obietti-vo, senza perdere però di vista la sicurez-za e l’opportunità economica di tali trat-tamenti. La selezione cellulare, le modalità di col-tura e le caratteristiche biologiche e mec-caniche degli scaffolds sono certamenteun settore già avanzato su cui possiamoconcentrare gli sforzi della ricerca, visti irisultati delle esperienze fin qui ottenuti.

Bibliografia1. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, et al.

Treatment of deep cartilage defects inthe knee with autologous chondrocytetransplantation. N Engl J Med. 1994;331(14): 889-895.

2. Regulation (EC) No 1394/2007 of the

European Parliament and of theCouncil of 13 November 2007 onadvanced therapy medicinal productsand amending Directive 2001/83/ECand Regulation (EC) No726/2004 (OJL 324 of 0.12.2007, p 121)

3. http://www.healio.com/orthopedics/arthroscopy/news/print/orthopae…e-of-cartilage-repair-may-involve-cell-based-gene-based-therapies

4. Minas T, Von Keudell A, Bryant T,Gomoll AH. The John Insall Award: aminimum 10-year outcome study ofautologous chondrocyte implantation.Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):41-51.

5. Freddie H. Fu, MD, and Ashish Soni,MD, FRCS. ACI Versus Microfracture:The Debate Conti nues. Commentaryon an article by Gunnar Knutsen, MD,PhD, et al.: “A Randomized MulticenterTrial Comparing Autologous Chron -dro cyte Implantation with Microfra -cture: Long-Term Follow-up at 14 to 15Years”. J Bone Joint Surg Am. 2016;98:e69(1-2).

6. Basad E, Ishaque B, Bachmann G, SturzH, Steinmeyer J. Matrix-induced autolo-gous chondrocyte implantation versusmicrofracture in the treatment of carti-lage defects of the knee: a 2-year rando-mised study. Knee Surg Sports Trau -matol Arthrosc. 2010 Apr;18(4): 519-27.

7. Haasper C, Zeichen J, Meister R,Krettek C, Jagodzinski M. Tissue engi-neering of osteochondral constructs invitro using bioreactors. Injury, Int. J.Care Injured. 2008;39S1, S66-S76.

8. Kon E, Filardo G, Gobbi A, Berruto M,Andriolo L, Ferrua P, Crespiatico I,Marcacci M. Long-term Results AfterHyaluronan-based MACT for the Treat -ment of Cartilage Lesions of thePatellofe moral Joint. Am J Sports Med.2016;44:602 Vol. 44, No. 3 DOI:10.1177/0363546515620194

9. Davidson D, Blanc A, Filion D, WangH, Plut P, Pfeffer G, Buschmann M D,Henderson J E. Fibroblast GrowthFactor (FGF) 18 Signals through FGFReceptor 3 to Promote Chondroge -nesis. The journal of biological chemi-stry. 2005;Vol. 280, No. 21, Issue ofMay 27, pp. 20509-20515.

10. http://www.bioportfolio.com/resour-ces/trial/85973/Comparison-of-BioCar t -II -With-Microfracture- for-Treatment-of-Cartilage-Defects-of.html

11. Nehrer S, Chiari C, Domayer S, BarkayH, Yayon A. Results of chondrocyteimplantation with a fibrin-hyaluronanmatrix: a preliminary study. Clin OrthopRelat Res. 2008 Aug;466(8):1849-55.doi: 10.1007/s11999-008-0322-4. Epub2008 Jun 5

12. Domayer SE, Welsch GH, Nehrer S,Chiari C, Dorotka R, Szomolanyi P,Mamisch TC, Yayon A, Trattnig S. T2mapping and dGEMRIC after autolo-gous chondrocyte implantation with afibrin-based scaffold in the knee: preli-minary results. Eur J Radiol. 2010Mar;73(3):636-42. doi: 10.1016/j.ejrad.2008.12.006. Epub 2009 Jan 20.

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016

Le Onde d’Urto focali (OU), dall’origi-naria applicazione come litotripsia uro-logica, hanno visto ampliarsi progressi-vamente le indicazioni, sia in ambitoorto-riabilitativo, sia, più recentemente,anche in Medicina Rigenerativa. Evento“chiave” è stato il passaggio dal cosid-detto “modello meccanico” della lito-tripsia (disgregazione dei calcoli), al“mo dello biologico”, per cui si sfruttanon la forza meccanica diretta, bensì lecomplesse risposte cellulari e tissutalievocate dall’onda acustica (meccanotrasdu-zione), di cui ricordiamo le principali:• produzione di monossido d’azoto • effetti anti-infiammatori • secrezione di fattori di crescita

(VEGF, BMP’s, ecc.)• angio- e vasculogenesi• proliferazione, migrazione e diffe-

renziazione di cellule staminali. Classicamente prescritte per la cura ditendinopatie e disturbi della rigenerazio-ne ossea, le OU hanno poi trovato cre-scente applicazione anche in dermatolo-gia/vulnologia, neurologia, fino al piùrecente ambito andrologico (induratio edisfunzioni erettili) e cardiologico (anco-ra sperimentale).Da un punto di vista generale, è possibiledescrivere il loro effetto come uno stimo-lo del Self - Healing, con possibile ripristi-no dell’omeostasi tissutale, unitamente adun’azione trofica tessuto - specifica, o piùpropriamente “rigenerativa”.Ad oggi è noto che un ruolo chiave neiprocessi di riparazione e rigenerazionedei tessuti, è svolto dal sistema dell’im-munità innata, in cui i macrofagi hanno

azione primaria, in quanto dotati di ele-vata “plasticità”. I macrofagi non attivati (resting) popola-no virtualmente qualsiasi tessuto, e sonospecificamente predisposti a percepire“segnali di pericolo”, per cui si trasfor-mano in macrofagi “classicamente atti-vati” (M1), coordinando l’evoluzionedella risposta anti-infiammatoria locale.Al persistere del danno tissutale, imacrofagi sostengono la cronicizzazionedella flogosi; viceversa, se l’insulto tissu-tale recede e prevalgono mediatori ditipo anti-infiammatorio, i macrofagi for-niscono inputs per la sua risoluzione. Inquesto secondo ruolo, i macrofagi sidicono attivati secondo la “via alternati-va” (M2), e svolgono un ruolo chiave,controllando la fase di passaggio dallaflogosi acuta alla sua risoluzione/rigene-razione, nel reclutare/stimolare le cellulestaminali stesse.In questa fase i mediatori lipidici pro-infiammatori prodotti dalla ciclo-ossige-nasi 2 (COX2) dei macrofagi M1, vengo-no sostituiti dai mediatori pro-resolvingsintetizzati dalla 12/15 lipo-ossigenasi(ALOX 12/15) dei macrofagi M2.Stante l’evidenza scientifica sull’effettoantiflogistico ed al contempo rigenerativodelle OU, nonché il ruolo chiave deimacrofagi in questi stessi processi, ci si èproposti di investigare gli effetti delle OUsulla biologia di queste cellule in vitro.Lo studio, frutto della collaborazionescientifica con il team del Prof. M. Locati,direttore del Leucocyte Biology Laboratorydel nostro Istituto (Humanitas Clinical andResearch Centre, Direttore Scientificoprof. A. Man tovani) è stato pubblicato

in un numero speciale dell’InternationalJournal of Surgery [Int J Surg. 2015 Dec;24 (Pt B):124-30].Macrofagi umani sono stati polarizzati incoltura (con stimoli biochimici), dallafase quiescente (resting), verso i due di -versi fenotipi, M1 ed M2.Per stimolare i diversi tipi di macrofagi invitro con le OU, è stato utilizzato unsistema brevettato rappresentato da un“bagnetto” di plexiglass (Waterbath) (Fig.1), in cui le fiasche di coltura sono stateimmerse singolarmente in acqua edesposte al trattamento (400 colpi, fre-quenza 3.5 Hz ed energia 0.1 o 0.03mJ/mm2). Successivamente, le colturecellulari sono state incubate a 37° C per1 mese.Dopo stimolazione con differenti livellidi energia, l’analisi dell’espressione geni-ca ha dimostrato che le OU non sareb-bero in grado di attivare i macrofagi “ariposo”.Quando i macrofagi polarizzati M1 sonostati trattati con OU, abbiamo osservatouna significativa inibizione della COX2,in particolar modo a bassa energia.Effetti analoghi di inibizione sono statiosservati anche per alcune chemokinepro-infiammatorie e la citokina primariapro-infiammatoria IL-1beta. Complessivamente, si evince che le OU(soprattutto a bassa energia) avrebberoun effetto inibitorio sui macrofagi“infiammatori” M1.Al contrario, le OU stimolerebbero l’at-tivazione M2; quando stimolati con OU,infatti, gli M2 hanno mostrato un signi-ficativo aumento di espressione dell’en-zima ALOX15, una 12/15-lipo-ossige-

Onde d’urto e meccanotrasduzione: il ruolo dei macrofagi al crocevia fra infiammazione e rigenerazione dei tessuti. Esperimento in vitroMaria Cristina d’Agostino, Stefano Respizzi

Centro Terapia e Ricerca Onde d’UrtoDipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione – Humanitas Clinical and Research Center (Rozzano, MI)

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nasi, che produce metaboliti anti-infiam-matori (contrastando l’azione dellaCOX2). I macrofagi M2, trattati conOU, rilasciavano inoltre un quantitativosignificativamente maggiore di IL-10.Complessivamente, questi risultati sug-geriscono che le OU sarebbero in grado

di regolare finemente il profilo funzio-nale dei macrofagi: oltre ad inibire gliM1 pro-infiammatori, sinergizzano conl’attivazione M2, nell’espressione di genispecifici e di citokine anti-infiammatorie,finalizzate alla rigenerazione dei tessuti.Anche se i macrofagi hanno un ruolo

centrale ben riconosciuto nella ripara-zione delle ferite e rigenerazione tissuta-le, la loro risposta biologica alla stimola-zione con OU non era stata ancora inve-stigata.Questi risultati sembrano arricchire diun ulteriore tassello la comprensione deimeccanismi d’azione delle OU nei pro-cessi di rigenerazione tissutale, edaggiungono i macrofagi alla lista di cellulebersaglio, potenzialmente in grado di con-tribuire agli effetti terapeutici di questameccanoterapia in ambito di MedicinaRigenerativa, anche se sono necessariulteriori studi sul ruolo delle OU nelleprimissime fasi della riparazione, al finedi definire con esattezza il loro potenzia-le nel ridurre la componente di fibrosinei tessuti rigenerati. Dal punto di vista pratico, la possibilitàdi modulare precocemente, con OU, lacomplessa catena biologica di eventi checonducono alla rigenerazione dei tessuti,in cui i macrofagi sono coinvolti, sembraaprire nuovi orizzonti, per contrastaremolte patologie acquisite, in cui la fibro-si è un elemento critico.In ambito cardiologico, ad esempio, giàda diversi anni, in molti Centri in tutto ilmondo, anche con trials clinici sull’uo-mo, si sperimenta con successo l’appli-cazione delle OU per rigenerare il mio-cardio ischemico, dove il ripristino del-l’integrità tissutale, piuttosto che la for-mazione di tessuto fibroso, è crucialeper la funzionalità cardiaca. Anche incampo traumatologico ed orto-riabilita-tivo, le OU rivestono oggigiorno unruolo terapeutico strategico comeMedicina Rigenerativa, con l’indubbiovantaggio di essere già applicabili nellapratica clinica quotidiana.A tale proposito, ormai da un decennio,applichiamo le OU, oltre che in ambitoorto-riabilitativo e vulnologico, anche intraumatologia, qualora vi sia stata perdi-ta di sostanza e/o devitalizzazione deitessuti. Le OU costituiscono infatti unprezioso strumento terapeutico per sti-molare, oltre all’osteogenesi, la rigenera-zione dei tessuti “molli” (minima fibrosi,buon trofismo tissutale e, non infre-quentemente, recupero della sensibilità esudorazione) e rimodellare eventualetessuto cicatriziale, con riduzione diedema e dolore, se presenti (Figg. 2, 3). Le OU, quale “terapia rigenerativa”, pre-vedono interessanti applicazioni anchein ambito muscolare, quale valido ausilioterapeutico nei traumi, anche in presen-

Figura 1. Waterbath per il trattamento sperimentale con OU delle cellule in vitro. La fiasca vienesospesa completamente immersa nel mezzo acquoso e la sorgente delle Onde d’Urto (OU)applicata sulla membrana siliconica con interposizione di gel (t). Le OU si propagano nell’ac-qua e raggiungono le cellule contenute in sospensione nella fiasca; l’acqua viene mantenuta atemperatura termostata di 37°C. Questo sistema brevettato garantisce standardizzazione dellametodica e riproducibilità (da: Holfeld J, Manual Water Bath V2.0, Standardized Model for In-VitroShock Wave Treatment).

Figura 2. Caso clinico A: esiti cicatriziali traumatici con cicatrice ipertrofica e dolorosa. Il trat-tamento con OU ha sortito l’effetto terapeutico di riduzione del dolore e dell’edema, nonchè ilrimodellamento del tessuto cicatriziale (casistica personale MC. d’Agostino, Humanitas Clinical andResearch Center).

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Anno XXII - n. 3 - Settembre 2016 La parola ai Comitati

za di lacerazione del tessuto. Sebbeneancora in fase relativamente preliminaredi applicazione, queste indicazioni siprospettano di grande ed imminenteimpatto clinico, per il potenziale effettodi riduzione delle sequele funzionaliderivanti dalla fibrosi tissutale.Già nel 1997, Haupt scrisse: “ ...neipazienti in cui il trattamento conservati-vo ha fallito, la chirurgia è sempre stataconsiderata l’unica opzione terapeutica,ma la sua percentuale di successo amalapena oltrepassa quella delle OU edil trattamento chirurgico può sempreessere eseguito, se la terapia con OUdovesse non essere efficace......Le OU avranno un impatto in ortope-dia, comparabile ai suoi effetti in urolo-gia. Valutazioni scientifiche, certificazio-ni professionali, controlli di qualità esicurezza, rappresentano grandi sfide...”.Molti progressi sono stati fatti dalleprime applicazioni in urologia e da quel-le immediatamente successive, in ambitomuscolo-scheletrico e non solo; in uncerto qual modo, sembra che il profeticopensiero di Haupt si sia avverato, ancheben oltre le aspettattive.Resta sempre attuale la necessità di pro-seguire nella ricerca, sia sperimentale siaclinica, per approfondire la conoscenzasui meccanismi d’azione, ottimizzare iprotocolli e le applicazioni cliniche, conrigore scientifico e competenza profes-

sionale, per garantire la dignità terapeuti-ca di questa metodica, per cui, ancoroggi, purtroppo, seppur in minor misurarispetto agli anni passati, ancora “pa -ghiamo il prezzo” di aver mutuato la tec-nica dalla litotripsia urologica.Oggigiorno, sulla base di solidi datiscientifici, si può fondatamente dichiara-re conclusa la fase cosiddetta “pioneri-stica” delle OU: applichiamo una stimo-lazione meccanica, ma non produciamolesioni sui tessuti... l’orizzonte è apertosulla Medicina Rigenerativa.

Letture consigliate• D’Agostino MC, Craig K, Tibalt E,

Respizzi S. Shock wave as biologicaltherapeutic tool: From mechanical stim-ulation to recovery and healing, throughmechanotransduction. Int J Surg. 2015Dec;24(Pt B):147-53.

• D’Agostino C, Romeo P, Lavanga V,Pisani S, Sansone V. Effectiveness ofextracorporeal shock wave therapy inbone marrow edema syndrome of thehip. Rheumatol Int. 2014 Nov;34(11):1513-8.

• D’Agostino C, Romeo P, Amelio E,Sansone V. Effectiveness of ESWT inthe treatment of Kienböck’s disease.Ultrasound Med Biol. 2011 Sep;37(9):1452-6.

• D’Agostino MC, Frairia R, Romeo P,Amelio E, Berta L, Bosco V, Gigliotti S,Guerra C4, Messina S, Messuri L,Moretti B, Notarnicola A, Maccagnano

G, Russo S, Saggini R, Vulpiani MC,Buselli P. Extracorporeal shockwaves asregenerative therapy in orthopedic trau-matology: a narrative review from basicresearch to clinical practice. J Biol RegulHomeost Agents. 2016 Apr-Jun;30(2):323-32.

• Di Meglio F, Nurzynska D, Castaldo C,Miraglia R, Romano V, De Angelis A,Piegari E, Russo S, Montagnani S.Cardiac shock wave therapy: assessmentof safety and new insights into mecha-nisms of tissue regeneration. J Cell MolMed. 2012 Apr;16(4):936-42.

• Holfeld J, Tepeköylü C, Kozaryn R,Urbschat A, Zacharowski K, Grimm M,Paulus P. Shockwave therapy differen-tially stimulates endothelial cells: impli-cations on the control of inflammationvia toll-Like receptor 3. Inflammation.2014 Feb;37(1):65-70. doi: 10.1007/s10753-013-9712-1.

• Huang C, Holfeld J, Schaden W, OrgillD, Ogawa R. Mechanotherapy: revisit-ing physical therapy and recruitingmechanobiology for a new era in medi-cine. Trends Mol Med. 2013 Sep;19(9):555-64. doi: 10.1016/j.molmed.2013.05.005. Epub 2013 Jun 18.

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• Sukubo NG, Tibalt E, Respizzi S, LocatiM, d’Agostino MC. Effect of shockwaves on macrophages: A possible rolein tissue regeneration and remodeling.Int J Surg. 2015 Dec;24(Pt B):124-30.

• Zissler A, Steinbacher P, ZimmermannR, Pittner S, Stoiber W, Bathke AC,Sänger AM. Extracorporeal ShockWave Therapy Accelerates RegenerationAfter Acute Skeletal Muscle Injury. AmJ Sports Med. 2016 Oct 11. pii:0363546516668622.

Figura 3.Caso clinico B: ulcera “trofica” in paziente di 76 anni, quale esito di trombosi venosaprofonda; lesione refrattaria a terapie mediche e chirurgiche, e presente da più di 5 anni, inassenza di degenerazione carcinomatosa. In questo caso, il trattamento con OU ha sortito effet-ti di rigenerazione e rimodellamento tissutali (casistica personale MC. d’Agostino, Humanitas Clinicaland Research Center).

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IntroduzioneIl numero di revisioni di Protesi Totali diGinocchio (PTG) sta aumentando (1).In questi interventi, il chirurgo devegestire le perdite ossee, i deficit capsulo-legamentosi e la perdita di fissazione. Laclassificazione più utilizzata per valutarela perdita ossea è quella propostadall’Anderson Orthopaedic Research Institute(AORI) introdotta da Engh (2), in cui idifetti ossei femorali e tibiali sono classi-ficati in 3 diversi tipi, rispetto all’esten-sione e alla gravità del difetto. Sono statiproposti diversi algoritmi per il tratta-mento delle perdite ossee ma attualmen-te non esiste una linea univoca di tratta-mento (3). Il trattamento delle perditeossee è fondamentale per ottenereun’adeguata fissazione dell’impianto.

Il concetto delle trezoneLa fissazione dell’impianto è fondamen-tale per ottenere un buon risultato in revi-sione di PTG ed è correlata alla gestionedella perdita ossea e al ripristino dell’in-terlinea articolare. Recentemente, Morgan-Jones (4) haintrodotto il concetto delle “3 zone”, incui il femore distale e la tibia prossimalesono suddivisi in: 1) epifisi; 2) metafisi; 3)diafisi. Secondo l’Autore, per ottenereun’adeguata fissazione dell’impianto, ilchirurgo deve utilizzare almeno 2 zone su3 (Fig. 1).

ZONA 1: EpifisiLa zona epifisaria è spesso compromes-sa nelle revisioni di PTG come conse-guenza del meccanismo di fallimento.Per aumentare la fissazione in tale zonaè necessario eseguire un ampio debride-

ment da cemento, osso necrotico e tessu-to fibro-cicatriziale. Il trattamento di talidifetti dipende dalla loro estensionesecondo la classificazione AORI (2). Peri difetti di tipo 1 è possibile utilizzare ilcemento, eventualmente rinforzato conviti o osso morcellizzato (3, 5). Per difetti ossei maggiori, spesso ènecessario ricorrere ad augments metallici,che permettono di colmare difetti perun’ampiezza compresa tra i 5 e i 20 mm(6). Il loro posizionamento è relativa-mente semplice e, a differenza degli allo-graft, non vi è il rischio di pseudoartrosio ritardo di consolidazione; tra gli svan-taggi il costo elevato e l’eccessivaaggiunta d’interfacce osso-protesi. Inparticolare, alcuni Autori sostengonocome il rischio di scollamento sia pro-porzionale al numero di augments utiliz-zati (7). Nel caso sia utilizzato un augmentè fondamentale ottenere un’adeguata fis-sazione nella zona diafisaria mediantel’utilizzo di steli diafisari (4, 8). In difettiossei di tipo 3 può essere necessariol’utilizzo di allograft strutturali. Tra glisvantaggi di questa tecnica il costo, la

possibilità di reperire l’innesto, il rischiodi riassorbimento dell’innesto e il poten-ziale rischio di trasmissione di patologieinfettive (3).

ZONA 2: MetafisiLa recente introduzione di sistemi di fis-sazione metafisaria (coni, camicie) harivoluzionato le revisioni di protesi tota-le di ginocchio che, fino ad ora, si avva-leva del solo utilizzo del cemento a que-sto livello. L’aumento della tenuta meta-fisaria permette la riduzione della lun-ghezza degli steli che, comunque, riman-gono uno strumento fondamentale. Haydukewych et al., nel 2011 (9), hannodescritto i vantaggi e svantaggi di allo-graft, coni e camicie nella fissazione me -tafisaria. Gli allograft, a fronte di un costoinferiore, del rispetto dell’interfaccia bio-logica e di una buona efficacia a mediotermine, sono di difficile utilizzo e pon-gono ancora dubbi sulla possibilità ditrasmissione di malattie o infezioni. Inoltre, il riassorbimento dell’innestopuò provocare mobilizzazione protesicaa lungo termine. Le camicie hanno uncosto superiore, non possono essere uti-lizzate nei difetti non contenuti o conimpianti di diversa produzione e sono didifficile espianto in caso di revisione.Tuttavia sono di facile utilizzo, hannouno strumentario dedicato e si fissanocon cono Morse all’impianto. Il concettodelle camicie è ormai noto da decadi eha riportato buoni risultati (10, 11).Recentemente, il loro utilizzo è cresciutopoiché associabili a ogni tipo di vincolo(dalle PS al vincolo rotante) (9).I presidi di fissazione metafisaria di ulti-ma introduzione sono stati i coni, anchein seguito all’introduzione del tantalio inortopedia. Questi hanno un costo eleva-to, una difficile estrazione in caso direvisione e una fissazione con cemento

Nuovi concetti di fissazione nellerevisioni di protesi di ginocchioFederica Rosso,