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newsSIGASCOT

Continuazione di Ortopedia News

Quadrimestrale - ISSN 2281-258XIn caso di mancato recapito inviare a Roma RomaninaStam pe per la restituzione al mittente previo pagamentoresi.

sigasCOt NEWs - Anno XXII - N. 1 - gennaio 2016

Direttore scientificoPietro RandelliDirettore Unità Operativa Complessa Ortopedia 2Università degli Studi di MilanoIRCCS Policlinico San Donato

Coordinatore Editoriale e scientificoMassimo BerrutoResponsabile SSD Chirurgia Articolare GinocchioIstituto Gaetano Pini, Milano

Direttore Responsabile ed EditorialeAndrea Salvati

segreteria scientificaNives Sagramola

segreteria di RedazioneAntonella Onori, [email protected]

area PubblicitàPatrizia Arcangioli, [email protected]

grafica e impaginazioneDaniela Manunza

autorizzazione del trib. di Roman. 181 del 4/4/1995R.O.C.: 6905/90141

Direzione, Redazione, amministrazione:CiC EDiZiONi iNtERNaZiONaLi s.r.l.Lungotevere Michelangelo, 9 - 00192 RomaTel. 06 8412673 r.a. - Fax 06 8412688E-mail: [email protected] www.gruppocic.com

Stampa: LITOGRAFTODI srl - Todi (PG)

Finito di stampare nel mese di marzo 2016

Tutti i diritti riservati. È vietato riprodurre, archiviare in unsistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma ocon qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per fotocopia,registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazionesenza autorizzazione scritta dell’Editore. È obbligatoria lacitazione della fonte.La massima cura possibile è stata prestata per la correttaindicazione dei dosaggi dei farmaci eventualmente citati neltesto, ma i lettori sono ugualmente pregati di consultare glischemi posologici contenuti nelle schede tecniche approvatedal Ministero della Salute.Prezzo a copia € 1,50 - L’IVA, condensata nel prezzo di ven-dita, è assol ta dall’Editore ai sensi dell’art. 74, primo comma,lett. c), D.P.R. 633/72 e D.M. 29-12-1989.Il periodico viene anche inviato ad un indirizzario di specialistipredisposto dall’Editore. Ai sensi del De creto Legislativo30/06/03 n. 196 (Art. 13), informiamo che l’Editore è il Titolaredel trattamento e che i dati in nostro possesso sono oggettodi trattamenti informatici e manuali; sono altresì adottate, aisensi dell’Art. 31, le misure di sicurezza previste dal la leggeper garantirne la riservatezza. I dati so no gestiti internamentee non vengono mai ceduti a terzi, possono esclusivamenteessere comunicati ai propri fornitori, ove impiegati per l’adem-pimento di obblighi contrattuali (ad es. le Poste Ita liane).Informiamo inoltre che in qualsiasi momento, ai sensi dell’Art.7, si può richiedere la conferma dell’esistenza dei dati trattatie richiederne la cancellazione, la trasformazione, l’aggiorna-mento ed op porsi al trattamento per finalità commerciali o diri cerca di mercato con comunicazione scritta.La pubblicazione dei testi e delle immagini pubblicitarie è su -bordinata all’approvazione della direzione del giornale ed inogni caso non coinvolge la responsabilità dell’Editore.Il contenuto degli articoli rispecchia esclusivamente l’e -sperienza degli autori.

© Copyright 2016

newsOrgano ufficiale della

SIGASCOT

All’interno:Editoriale Massimo Berruto

Articoli:Comitato FormazioneL. Mazzucco, R. Guaschino

Comitato RiabilitazioneA. Combi, F. Benazzo

Comitato RicercaA. Russo, A. Ortolani, M. Bianchi, M. Marcacci

Comitato SpallaG.M. Marcheggiani Muccioli,G. Carbone, A. Grassi, M. Rotini, E. Guerra

Comitato GinocchioB. Violante

EDITORSPietro Randelli, Claudio Mazzola,Paolo Adravanti, Claudio Zorzi, Matteo Denti

Volume di 944 pagineF.to 21x29€ 150,00

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio Artroscopia • Sport • Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

ARTROSCOPIA BASE ED AVANZATA

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Anno XXII - n. 1 - Gennaio 2016

Non poteva iniziare meglio il 2016 diSIGASCOT, con il grande successo del4th International meeting sulla Chirurgia dellaSpalla che si è tenuto a Rozzano (Mila -no) lo scorso 11-13 febbraio. Più di 400 partecipanti hanno assistitoad una delle più complete kermesse sullachirurgia della spalla ultimamente orga-nizzate in Eu ropa. Ma questo è solo unpiccolo, anche se ricco, antipasto di quel-lo che sarà il menù 2016 SIGASCOT,che avrà il suo pezzo forte nel Con -gresso Nazionale che si terrà a Firenzedal 28 al 30 settembre.Il primo numero di SIGASCOT Newsdi quest’anno uscirà in contemporaneaal 1° Cor so Te or i c o -Prat i c o su l leOst eo tomie di Ginocchio , organizzatoal Rizzoli di Bologna, dall’attuale Pre -sidente Prof. Stefano Zaffagnini. Dopomenischi e femoro-rotulea, SIGASCOTha voluto focalizzare il proprio interessesu un altro topic, quello delle osteotomie,particolarmente interessante e poco trat-tato nei Congressi tradizionali, creandoSIGASC-OST, una vera e propriaScuo la di Osteotomia, che nei prossimitre anni avrà l’obiettivo, attraverso altriCorsi teorico-pratici completati daCadaver-lab, di accrescere le conoscenzeteoriche e quelle pratiche su una chirur-gia molto utile, molto importante, che,dopo essere stata quasi dimenticata,negli ultimi anni è stata giustamenteriscoperta e sviluppata grazie a cono-scenze più approfondite e a tecnologiepiù avanzate.Ma non è finita qui. Nel 2016 vedrà laluce SigAPPsco t , la nuova rivoluziona-ria applicazione di SIGASCOT che per-

metterà a soci e non soci, dal propriosmartphone o dal proprio tablet, di pre-notare un posto in sala operatoria pressovisiting Centers certificati SIGASCOT edistribuiti in tutta Italia. Si decide di andare ad assistere ad unaseduta di chirurgia legamentosa o prote-sica? Con un paio di touch, si può preno-tare gratuitamente un posto in un Cen -tro della propria o di un’altra Re gione,e… il gioco è fatto!! Un modo nuovo,meno artigianale e più al passo con itempi per fare formazione e per consen-tire a chi è interessato, di entrare in con-tatto con il mondo SIGASCOT, Societàche ha come mission prioritaria la diffu-sione del sapere scientifico.Al Congresso Nazionale di Firenze sicon cluderà, con la premiazione dei vin-citori, la prima Edizione di MASTER -ARTHROSCOPIST, il primo talent dichirurgia artroscopica sul ginocchio maiorganizzato al mondo. Un altro nuovoformat SIGASCOT il cui obiettivo èquello, attraverso i Cad Lab e la frequen-za dei partecipanti (tutti specializzandi)nelle sale operatorie delle faculty coinvol-te, di creare una vera e propria competi-zione fra i giovani selezionati, offrendo atutti la possibilità di crescere chirurgica-mente, e premiando alla fine i migliori. Ea Firenze partiranno le selezioni per ilcircuito 2017.Alle f e l lowships degli anni scorsi si èaggiunta quella con la AAA (Associa -t ion Ar gen tina de Artr oscopia) segnodel grande prestigio internazionale chela nostra Società ha acquisito nel corsodegli anni. Basterebbero queste iniziative per fare di

SIGASCOT una delle Società Scienti -fiche più attive e brillanti attualmentesulla scena, ma non ci vogliamo accon-tentare.E allora la nostra offerta non poteva checonfermare il circuito degli e venti r egio -na l i , Orthospr itz e Time-Out , che nel2015, al loro primo anno, hanno ottenu-to un grande consenso. Sette piccoli eagili incontri, in Calabria, Sicilia, Umbria,Lombardia, Liguria, Molise e Veneto,che vogliono coinvolgere sempre di piùle realtà locali.E poi HOL Young (i Cadaver Lab sullachirurgia cartilaginea gratuiti per gli spe-cializzandi) che, visto il grande successoottenuto, raddoppia, con due date, una agiugno e una a settembre, per poter ade-guatamente rispondere alle tantissimerichieste di partecipazione degli anniscorsi.Joints , la nostra rivista ufficiale, approda-ta su PubMed, aumenterà probabilmentedi un numero le proprie uscite annuali,grazie al grande contributo scientifico daparte dei Comitati e all’appeal che ha sa -puto acquisire anche all’e stero, nei pochianni della sua giovane vita.La nostra comunicazione, con le rivisteon-line (Highlights, Papers in Pills, Summary ofCurrent Concepts), e tutte le altre informa-zioni che vengono settimanalmente for -nite, raggiunge ormai più di 3.000 indi -rizz i e -mail, e i nostri fol lowers facebo -ok in un solo anno di attività han nosuperato abbondantemente quota 600.Potrei fermarmi qui... ma il vero piattoforte deve ancora arrivare... Il prossimoCongr esso Naz ionale , i l 6°, si annun-cia come un evento veramente speciale.

Editoriale SIGASCOT 2016: un’offertascientifica senza egualiMassimo Berruto

Responsabile SSD Chirurgia Articolare GinocchioIstituto Gaetano Pini, Milano Massimo Berruto

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SIGASCOT

I presidenti del Congresso, il Prof.Massimo Innocenti e il Prof. StefanoZaffagnini, e soprattutto i Presidenti delProgramma Scientifico, il Prof. PietroRandelli e il Dott. Luigi Pederzini, sonoriusciti a “mettere in piedi” un program-ma ricchissimo, che non ha nulla da invi-diare, per qualità scientifica e professio-nalità dei relatori, ai grandi congressiinternazionali. È un evento a cui non sipuò mancare!Ma in un menù che si rispetti, un buondessert è fondamentale: meglio dell’ulti-mo appuntamento del Circuito di For -mazione sulla patologia femoro-rotulea,giunto alla sua 4a edizione, organizzatodal Prof. Alfredo Schiavone Panni, che siterrà a Roma il 2 e 3 dicembre con la

presenza di alcuni dei più importantimembri del Patello-femoral study Group,non si può obiettivamente chiedere.Il biennio di Presidenza di Stefano Zaf -fagnini si chiuderà qui, con un in dubbiosuccesso e una grande crescita di SIGA-SCOT, Società che ha nel “gioco disquadra” e nello “spogliatoio”, per usareun gergo calcistico, la sua vera forza pro-pulsiva: entusiasmo, idee, creatività, di -sponibilità, cultura, senso di appartenen-za, questi sono gli ingredienti che hannofatto grande, in questi anni, la nostraSocietà. Tutti, dal Presidente, ai Vice Presidenti,ai Presidenti dei Comitati e ai loro mem-bri, alla Segre taria, hanno lavorato e la -vorano in un clima di coesione e amici-

zia, con l’unico obiettivo di far crescereSIGASCOT e renderla un riferimentostabile e credibile nel mondo scientificoitaliano. Siamo orgogliosi di aver contribuito acostruire tutto questo. La nostra speran-za è che sempre di più i giovani possanoavvicinarsi a SIGASCOT apprezzando-ne le proposte formative, che sono ingran parte rivolte a loro. Creare una nuova generazione cultural-mente preparata, scientificamente e tec-nicamente attrezzata per confrontarsi dapari a pari nei grandi palcoscenici inter-nazionali rappresenta il più nobile degliobiettivi che una Società Scientificapossa porsi. SIGASCOT farà di tuttoper vincere questa bellissima sfida.

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Reports from

Grande conclusione al Rizzoli di Bo -logna del Corso di Formazione sullapatologia meniscale, con l’ultimo appun-tamento Replace organizzato dal nostroPresidente Prof. Stefano Zaffagnini.La presenza di una faculty internazionaledi primissimo livello, da Chris Harner aTim Spalding, da Andrew Amis a PeterVerdonk e Dean Taylor ha reso questoevento assolutamente unico nel suogenere. Due live surgery (trapianto meni-scale e impianto di scaffold meniscale),tante relive surgery, e alcune lezioni magi-strali hanno consentito ai giovani emeno giovani che gremivano l’aula diimparare e perfezionare le proprie cono-scenze su tematiche non semplici, spie-

gate e illustrate dai più grandi espertinazionali e internazionali del settore. Lagiornata di Bologna è stata la degna con-clusione di un percorso di formazionesulla patologia meniscale di altissimolivello scientifico che ha permesso a tutticoloro che dal 2013 lo hanno seguito diarricchire e aggiornare le proprie cono-scenze. Un successo per SIGASCOTche ha saputo individuare un topic digrande interesse fornendo un’informa-zione scientifica di altissimo livello.

Redazione Newsletter

Eventi Ufficiali

Si conclude a Bologna il corso di formazione triennale sul menisco

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SIGASCOT

La Riunione Superspecialistica SIGA-SCOT-SIA nell’ambito del 100° Con -gresso SIOT, che si è svolta a Romasabato 7 novembre 2015, grazie all’orga-nizzazione scientifica del Dott. Fran -cesco Giron e del Prof. Mario Ronga, eche aveva come tema la gestione dei fal-limenti del primo intervento, si è rivelataun grande successo.Tutti i temi trattati, dalla cuffia dei rota-tori all’impingement femoro-acetabolare,dalla ricostruzione del LCA alla chirur-gia cartilaginea, dalla protesica finoall’instabilità di caviglia, sono statiaffrontati in modo approfondito daidiversi relatori ed ogni sessione è stataconclusa da una tavola rotonda in cuisono stati proposti ai diversi partecipanticasi clinici emblematici. L’aula piena durante tutte le sessioni,con coinvolgimento di tutti i partecipan-ti e grande interesse da parte del pubbli-co ha decretato il successo di questa riu-nione, che è sicuramente risultata la piùseguita di tutte le superspecialisticheorganizzate nel corso della giornata.La scelta di un tema di grande interessee di grande attualità, la presenza diOpinion Leader di ambedue le Società,con un contributo scientifico particolar-mente robusto da parte della FacultySIGASCOT, hanno certamente contri-buito a intercettare l’interesse di tantiortopedici e a decretare il successo diquesta iniziativa. Un plauso particolare va a FrancescoGiron e Mario Ronga per aver costruitoun evento scientifico di altissima qualità.


Eventi Ufficiali

Riunione Superspecialistica SIGASCOT-SIA: quando il fallimento si traduce in successo

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Prova superata a pieni voti

Il 20 novembre 2015 si è svolto presso lasala conferenze Granero-Porati dell’Uni -ver sità dell’Insubria di Varese ilMasterclass SIGASCOT dal titolo “Dia -gnosi, trattamento e valutazione dellelesioni cartilaginee e meniscali: confron-to tra imaging ed artroscopia”. Presiedutoda Mario Ronga ed Eugenio Genovese,il Congresso ha rappresentato una vera epropria novità nel panorama italiano digenere. La formula scelta ha previstoche ciascun tema fosse affrontato primada un ortopedico e successivamente daun radiologo, con l’obiettivo di trovareun linguaggio comune nel valutare sia daun punto di vista diagnostico, sia sotto ilprofilo dei risultati, l’efficacia delle diver-se tecniche attualmente utilizzate neltrattamento delle lesioni cartilaginee emeniscali. I maggiori esperti sui temicartilagine e menisco delle societàSIGASCOT e SIRM (Società Italiana diRadiologia Medica) si sono incontratiufficialmente per mostrare le evidenzescientifiche raggiunte nei due campi: gliortopedici hanno mostrato l’evoluzionedel trattamento chirurgico delle condro-patie dalle tecniche di riparazione sinoall’utilizzo dei nuovi scaffolds. I colleghi radiologi hanno dimostratocome sequenze standardizzate di RMpossano seguire la maturazione di untessuto di riparazione cartilagineo edinoltre particolare enfasi è stata dataall’utilizzo dell’artro-RM nello studiodell’evoluzione a distanza di una ripara-zione o trapianto meniscale e rigenera-zione cartilaginea. Comunicazioni puntuali e ad alto conte-nuto scientifico hanno trasformato l’in-contro in una fertile fucina di discussio-ne e riflessione tra specialisti di differenti

aree mediche. Tra la sessione dedicata alla cartilagine equella pomeridiana che si è occupatadella patologia meniscale, Gigi Pederziniha mostrato in una lettura magistrale lepiù recenti acquisizioni nella ricostruzio-ne del LCA, mostrando trucchi, insidie evantaggi nell’esecuzione del tunnel fe -morale mediante tecnica out-in. Il Congresso è stato quindi impreziositoda una tavola rotonda dal titolo “Ge -stione dell’infortunio e ritorno allosport” condotta dallo storico telecronistaRAI Bruno Pizzul a cui hanno partecipa-to vecchie glorie del calcio come PietroAnastasi, attaccante della Ju ventus degli

anni ’70 e campione europeo con laNazionale nel 1968, Beppe Baresi, ban-diera dell’Inter e della nazionale ai mon-diali del 1986 e tre noti medici responsa-bili e consulenti di club di serie A di elite,Claudio Mazzola (Sampdoria), RodolfoTavana (Milan) e Piero Volpi (Inter). Ilsuccesso del Congresso è stato coronatoda una partecipazione di oltre 130 iscrittiche hanno reso con le loro do mande ildibattito utile e proficuo: il confrontoschietto tra i numerosi partecipanti haconsentito di costruire una piattaformadi collaborazione per la futura ideazionedi protocolli, linee guida e schede di valu-tazione per l’inquadramento diagnosticodi queste pato logie. “L’avvenire è deicuriosi di professione”, diceva Truffaut,per bocca di Jim nel suo capolavoro Jime Jules. Questo è stato lo spirito dei lavoricongressuali ed è lo spirito che anima emotiva SIGASCOT e SIRM, che si sonoripromesse di affrontare in futuro, con lastessa formula sperimentata a Varese,temi di comune interesse.


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Anno XXII - n. 1 - Gennaio 2016 Reports from

Eventi Ufficiali

MasterclassSIGASCOT 2015 Varese

I Presidenti del Congresso Eugenio Geno -vese e Mario Ronga.

I partecipanti alla tavola rotonda: da sinistra a destra Eugenio Genovese, Claudio Mazzola,Rodolfo Tavana, Bruno Pizzul, Piero Volpi, Beppe Baresi, Pietro Anastasi e Mario Ronga

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SIGASCOTReports from

Il pubblico delle grandi occasioni eun’elevatissima qualità dei contenutihanno decretato il successo, già ottenutodalle precedenti edizioni, del 4° Inter na -tional Meeting SPALLA MILANO 2016.Tra l’11 e il 13 febbraio, al Centro con-gressi dell’Istituto clinico Humanitas diRozzano (MI), si sono incontrati i mag-giori esponenti della chirurgia della spal-la italiani ed europei. Di fronte ad una

platea piena, con oltre 400 persone traortopedici e specializzandi, i presidentiAlessandro Ca stagna e Pietro Randellihanno diretto un susseguirsi di esposi-zioni, tavole ro tonde e live surgeries chehanno approfondito i temi più interes-

santi e caldi della chirurgia sia artrosco-pica sia aperta della spalla. Dai tratta-menti delle lesioni di cuffia alla protesi-ca, passando dall’instabilità e dalla trau-matologia: le live surgeries in diretta dallesale operatorie dell’Istituto ospitante,

Eventi Ufficiali

La spalla a Milano alla 4a edizione non tradisce le attese: ancora un grande successoFrancesco Uboldi

Prof. Paolo Cabitza e Prof. Mario RandelliPresidenti Onorari con Alessandro Castagna ePietro Randelli, Presidenti dell’Evento.

I saluti del Presidente ESSKA Matteo Denticon Alessandro Castagna e Pietro Randelli,Presidenti dell’Evento.

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anche tre in contemporanea, hanno cat-turato l’attenzione del pubblico durantetutto l’arco delle giornate. Diciassette interventi con collegamentobidirezionale hanno permesso di osser-vare tutti i passaggi di ogni intervento,discutere in tempo reale con il chirurgosulle indicazioni e sugli accorgimenti tec-nici adottati, fare domande e proporresuggerimenti. Alcune sessioni hannopermesso di confrontare tecniche diver-se mettendone alla luce pro e contro,con fight club surgeries: ad esempio tecnicatrans-ossea hardware free vs trans-osseaTaylor vs soft-anchors; latarjet open con sub-scap split vs kiss technique; diversi approccialla protesi di spalla, inversa, anatomica,su frattura o esiti di essa. Ospiti internazionali hanno fornito il

loro contributo operando in diretta ocommentando online una loro preceden-te operazione: G. Walch (Lyon - F), R.W.McKenna (USA), P. Hardy (Boulogne -F), D. Meyer (Zurich - CH) e P.Habermayer (Heidelberg - D). Tavolerotonde hanno messo in campo le espe-rienze personali di molti chirurghi,potendo presentare i risultati dellerecenti esperienze e confrontarsi suquel li a lungo termine delle tecniche piùconsolidate. La giornata dedicata ai fisia-tri e fisioterapisti ha ricordato che per unbuon risultato chirurgico, l’operazione èsolo uno degli step del percorso di cura. I colleghi che si occupano di riabilitazio-ne hanno potuto discutere dei mi glioripercorsi con servativi ed analizzare i sin-goli aspetti degli interventi chirurgici

effettuati e quali sono i più moderniorientamenti nel loro decorso post-ope-ratorio. Questo 4° International Meetingposiziona l’asticella ad un livello di qualitàmolto elevato, un corso che ha permessoai più giovani di scoprire nuove tecnicheed osservare veri Maestri al lavoro, e aichirurghi che già eseguono tali interventi,di confrontarsi in diretta, sciogliere dubbied aggiornarsi sullo stato dell’arte. Il nonfacile coordinamento delle live surgeries,uno degli ostacoli più difficili, realizzatoin maniera puntuale ed efficace dai Pre -sidenti, è stato superato brillantemente!Congratulazioni ad Alessandro Casta gnae Pietro Randelli. Presto i video realizzatidurante il congresso saranno messi adisposizione di tutti i Soci!


Un momento durante l’Esposizione.Stefano Zaffagnini Presidente SIGASCOTcon Alessandro Castagna e Pietro Randelli,

La sala.

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SIGASCOT

Grande successo per il SIGASCOTimeOut organizzato dal Dott. Umile Giu -seppe Longo e dal Prof. Enzo Denaro incollaborazione con il Comitato arto su -periore. Oltre 250 professionisti han nopartecipato al Time-Out tenutosi il 20febbraio a Lamezia Terme (CZ). Duemain topics: lesioni della cuffia dei rotatorie instabilità di spalla. I maggiori espertinazionali e regionali sulla chirurgia dellaspalla si sono incontrati a Lamezia Ter -me per un congresso molto denso dicontenuti. Importanti novità sono emer-se nella prima sessione del congressofocalizzata sulle lesioni della cuffia deirotatori e moderata dal Prof. GiorgioGasparini e dal Dott. GualtieroCipparrone. La sessione è stata aperta daun’accurata relazione su anatomia, bio-meccanica ed eziologia delle lesioni dicuffia di Domenico Topa; a seguire, lanecessità di una corretta diagnosi clinicae strumentale è stata rimarcata da MarioBorroni prima della discussione sullepossibili alternative terapeutiche e sulleloro loro indicazioni: il trattamento con-servativo della tendinopatia della cuffia èstato trattato da Francesco Fauci. Aseguire, il trattamento artroscopico dellelesioni di cuffia è stato presentato daUmile Giuseppe Longo ed in miniopen daArcangela Cundari e Massimo Candela,la riparazione funzionale delle lesionimassive della cuffia da Olimpio Galasso.Il trattamento chirurgico delle lesionimassive mediante dispositivi di depres-sione della testa omerale ha visto comerelatore Eugenio Savarese e la protesiinversa di spalla nelle lesioni massivedella cuffia dei rotatori è stata presentatada Enrico Guerra. Particolare attenzioneè stata inoltre riservata da GiuseppePorcellini sul trattamento della spallarigida post-chirurgica. Il trattamento ria-bilitativo dopo riparazione della cuffia èstato sviscerato in molteplici aspetti da

Stefano Respizzi, del Comitato riabilita-zione di SIGASCOT, nella sessionemoderata da Franco Oliverio eVincenzo Calafiore che ha accostato unfocus teorico alla di mostrazione pratica diesercizi di rinforzo nel paziente operato.A conclusione della prima parte dellagiornata, una valida e attenta discussionedi casi clinici. Con la moderazione diEnrico Guerra e Mario Borroni, PaoloArrigoni ha introdotto l’importantetema delle lesioni del sottoscapolare,Giacomo Delle Rose della tendinopatiadel capo lungo del bicipite e FrancescoFauci del transfer di gran dorsale. Laseconda sessione del congresso è stataincentrata sul tema delle lussazionigleno-omerali con la moderazione diCesare De Rosa e Antonio Lirillo. Lapatofisiologia delle lussazioni di spalla egli esami diagnostici strumentali e cliniciintrodotti, rispettivamente, da GianlucaVadalà ed Enrico Guerra, sono stati unsubstrato fondamentale per inquadrare iltema della sessione e far strada alle rela-zioni di Mario Borroni sulle lussazionitraumatiche, di Paolo Arrigoni sulle lus-sazioni multidirezionali e del Prof. Um-berto Tarantino sul deficit osseo nellelussazioni gleno-omerali. La giornatadensa di approfondimenti clinici, spuntisperimentali e confronto è proseguitacon la presentazione del trattamentochirurgico artroscopico dell’instabilità di

spalla di Rocco Papalia, il remplissage neltrattamento chirurgico dell’instabilità diGiacomo Rizzello e la chirurgia a cieloaperto dell’instabilità anteriore di spalladi Giacomo Delle Rose. Non è mancatala possibilità di discussione circa l’uso diinnesti ossei nell’instabilità posteriore dispalla grazie a Giulio MarcheggianiMuccioli e circa la gestione dei fallimentidella chirurgia dell’instabilità di spallagrazie a Giuseppe Porcellini. Anchenella seconda sessione, Stefano Respizziha introdotto la riabilitazione dopo cap-suloplastica artroscopica e open, accostan-do una valida dimostrazione di esercizi direcupero dell’articolarità. Successivamente, è stata presentataun’ampia panoramica relativa al tratta-mento dell’instabilità recidivante di spallagrazie al contributo di Roberto Simonettae alle problematiche medico legali nellachirurgia della spalla grazie a MassimoMisiti, con la moderazione di GiuseppeBarilaro. Il Dott. Umile Giuseppe Longoha poi tirato le somme della giornata econcluso con i take home messages principalidella giornata. La produttiva collabora-zione tra professionisti differenti e ope-ranti in realtà diverse e del ComitatoArto Superiore di SIGASCOT è statol’ingrediente fondamentale di una gior-nata assolutamente formativa pienamen-te affine allo spirito SIGASCOT.


Eventi Regionali

Il Time-Out di SIGASCOT conquista la Calabria

Il Dott. Longo e gli altri membri della Faculty.

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Anno XXII - n. 1 - Gennaio 2016 SIGASCOT InForma

9 Aprile – UMBRIA (Perugia)OrthoSpritzGestione artriti settiche nella ricostruzione del LCALocal Host: Stefano Bruè, PaoloAntinolfi

29 aprile – SICILIA (Cefalù)SigascoTime-OutIl ginocchio dell’atletaLocal Host: Filippo Boniforti

20 Maggio – LOMBARDIA(Milano) OrthoSpri tzUpToDate in chirurgia del ginoc-chio: il legamento antero-laterale e le lesioni delle radici meniscali:facts or fiction? Local Hosts: Paolo Ferrua, Massimo Berruto

10 Giugno – MOLISE(Campobasso) SigascoTime-OutAggiornamento sul trattamento delle lesioni cartilagineeLocal Hosts: Pancrazio LaFloresta,Vincenzo Condello

14 ottobre – VENETO (Gorgo al Monticano)OrthoRiabSpr itzTrattamento non chirurgico delle lesioni del tendine d’AchilleLocal Host: Alberto Vascellari

19 Novembre – LIGURIA (Genova)SigascoTime-OutUtilizzo degli allograft nella rico-struzione legamentosa di ginocchioLocal Hosts: Matteo Coviello, Davide Mantovani, Guido Damiani

EVENTI REGIONALI SIGASCOT 2016

I PROSSIMI APPUNTAMENTISAVE THE DATE

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Il 13 e 14 dicembre 2015 si è svolto pres-so l’ICLO di Arezzo il 3° Corso suCadavere sulla patologia femoro-rotulea,parte pratica del percorso di formazioneche quest’anno ha avuto nel Corso diAncona, organizzato dal Prof. AntonioGigante e dal Dott. Paolo Canè la suaparte teorica. Sostenuto economicamen-te da Depuy, con l’organizzazione scien-tifica dei Dottori Massimo Berruto eClaudio Mazzola, anche in questa terzaedizione il Corso ha visto i migliori 16partecipanti all’evento di Ancona ci -mentarsi sui cadaveri ed eseguire, sottola guida di una Faculty di esperti, tutti gliinterventi riguardanti la patologia femo-ro-rotulea, dal riallineamento distalesecondo Elmslie-Trillat, fino alla protesifemoro-rotulea. Il tutto preceduto, nel pomeriggio divenerdì, da una interessante sessionededicata a casi clinici partico-larmente complessi, affronta-ti dai discenti utilizzando unnuovo sistema computerizza-to messo a punto da PKG,che ha reso questa sessioneparticolarmente interessante,stimolando la discussione fraFaculty e partecipanti.Durante la sessione su cada-veri sono state inoltre svoltedimostrazioni pratiche suinterventi particolarmentecomplessi, dalla trocleoplasti-ca eseguita in diretta dal Dott.Francesco Giron, alla protesifemoro-rotulea, che ha vistoprotagonista il Dott. Nor -berto Confalonieri.Anche la terza edizione diquesto Corso ha ricevuto ilpieno gradimento dei parteci-panti, confermando il succes-

so di tale iniziativa, che in questi 3 anniha saputo creare una vera e propria cul-tura su una patologia difficile e comples-sa da inquadrare come quella femoro-rotulea. Un vero e proprio successo perBerruto e Mazzola, ideatori e organizza-tori di questo percorso formativo, perDepuy che lo ha sostenuto economica-

mente, e per SIGASCOT che lo ha spo-sato con convinzione ed entusiasmo.Appuntamento a Roma a dicembre doveil percorso sulla femoro-rotulea si con-cluderà con un grande evento che vedràprotagonisti la Faculty SIGASCOT el’International Patello-femoral Study Group.


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Cadaver LabAd Arezzo il 3° corso avanzato su cadavere sulla patologia femoro-rotulea. Ancora un grande successo

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Si è svolta il 15 dicembre 2015 pressol’ICLO di Arezzo la terza edizione diHOL (Hands on Lab for Young Surgeons), labellissima iniziativa creata e promossadal Comitato Cartilagine di SIGASCOTche quest’anno ha registrato un successoancora superiore a quello ottenuto nellealtre edizioni.Tra gli oltre 60 specializzandi che avevanorichiesto di partecipare, i 32 migliori percurriculum, divisi in due gruppi da 16 e 6fisioterapisti (novità dell’edizione di que-st’anno), hanno potuto cimentarsi, in dueturni, su 8 postazioni, provando tutte letecniche di chirurgia sulla cartilagine,dalle microfratture fino all’impianto discaffolds meniscali, guidati da una Facultyche comprendeva alcuni fra i miglioriesperti di questa materia: da VincenzoCondello a Massimo Berruto, da AndreaManunta a Marco Delcogliano, FrancescaVannini ed Enzo Marinoni. Ogni gruppo poi ha potuto completarela sua formazione sul trattamento dellelesioni cartilaginee, assistendo alle lezio-ni frontali di Giuseppe Filardo su acidoialuronico, PRP e adipociti, a cui è segui-ta una dimostrazione pratica su comevengono preparati i derivati piastrinici eil tessuto adiposo da iniettare nel ginoc-chio.L’entusiasmo palpabile di tutti i par-tecipanti e il loro totale coinvolgimentoè stata la più chiara dimostrazione delsuccesso di questa iniziativa, che, varicordato, è totalmente gratuita.HOL è la dimostrazione di quantoSIGASCOT sia impegnata e coinvoltanella formazione dei giovani che rappre-sentano la vera e propria linfa vitale dellanostra Società.Complimenti a Massimo Berruto eVincenzo Condello che hanno ideato e

organizzato scientificamente e pratica-mente anche quest’anno questo evento,un grazie particolare a ICLO che lo hasostenuto e a EON Medica, Geistlich,Finceramica, Mitek e Smith & Nephewche lo hanno supportato con la fornitura

dei materiali necessari all’esecuzionedelle diverse tecniche chirurgiche.HOL: un’esperienza da ripetere e svilup-pare anche nei prossimi anni.HOL TOGETHER, HOL FOREVER


Cadaver Lab

L’entusiasmo e la partecipazionedei giovani specializzandi premiano la terza edizione di HOL-Cartilagine

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Il Prof. Flavio Quaglia e il Dott.Daniele Comba, fra i più noti espo-nenti della chirurgia del ginocchio edella traumatologia dello sport nonsolo piemontese ma nazionale, han -no virtualmente chiuso l’anno in cuiTorino ha rappresentato la città euro-pea dello sport, con un Con vegno digrande successo che si è svolto il 22 e23 di gennaio nell’Auditorium dellaBanca Popo lare di Novara, sito inuno dei Palazzi più suggestivi dellameravigliosa Piazza San Carlo.La formula innovativa e coinvolgen-te scelta dagli organizzatori, suppor-tati dal contributo scientifico delDott. Fabrizio Tencone, responsabi-le del settore medico della Juventus,

si è rivelata vincente. Ogni sessione del Congresso è stataaperta da un atleta che ha portato lapropria testimonianza umana e pro-fessionale sul lungo percorso intra-preso dal momento del trauma finoal ritorno in campo. Massimo Carrera, Giorgio Rocca,Alessandro Birindelli, solo per citarealcuni degli sportivi coinvolti, hannosaputo trasmettere con semplicità edefficacia la propria esperienza. Poi ètoccato ai numerosi esperti ortopedi-ci, medici dello sport, fisiatri, prepa-ratori atletici e psicologi, affrontarescientificamente il complesso temadel ritorno allo sport dopo lesionialla spalla, alla caviglia, al ginocchio e

Eventi Patrocinati

Torino città europea dello sport 2015.Grande chiusura con il convegno sui traumi sportivi Massimo Berruto

Responsabile SSD Chirurgia Articolare GinocchioIstituto Gaetano Pini, Milano

Uno degli organizzatori dell’evento, il Prof.Flavio Quaglia, con Massimo Carrera, exgiocatore della Juventus, vice allenatore dellaNazionale Italiana di calcio e storico collabo-ratore di Antonio Conte.

Daniele Comba, lo psicologo dello Sport Prof. Vercelli, lo storico preparatore di Juve e Nazionale Gaudino, Flavio Quaglia, Massimo Berruto,Fabrizio Tencone coordinatore medico della Juventus e Francesco Ljioi al termine del convegno.

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alla cartilagine. Il confronto fra le diverse esperienzee i differenti punti di vista è statoparticolarmente utile, facendo emer-gere una volta di più la necessità, neltrattare l’atleta infortunato, di unapproccio multidisciplinare e di unasempre più stretta collaborazione ecomunicazione fra le diverse profes-sionalità impegnate nel trattamento enel recupero dell’atleta stesso.SIGASCOT, che ha entusiasticamen-

te patrocinato l’evento, ha visto coin-volti molti dei suoi più prestigiosi rap-presentanti, dal Presidente attualeStefano Zaffagnini a quello futuroPietro Randelli, da Luigi Pederzini aClaudio Zorzi, non dimenticandoFrancesco Giron, Gianluigi Canata,Giacomo Zanon, Massimo Berruto eFrancesco Perdisa. La partecipazione numerosa ed inte-ressata del pubblico ha confermato

quanto questo tema sia sentito da chilavora come ortopedico, fisioterapi-sta, medico dello sport o preparatoreatletico. La qualità delle relazionipresentate e del dibattito che si èsvolto ha certamente soddisfatto leaspettative dell’uditorio... a confermadell’elevato livello scientifico del con-gresso organizzato da Flavio Quagliae Daniele Comba con i quali ci com-plimentiamo per il meritato successoStefano Zaffagnini e Luigi Pederzini modera-

tori della sessione sulle lesioni del ginocchionell’atleta.

Gli organizzatori, Daniele Comba e FlavioQuaglia in platea con alcuni dei prestigiosirelatori, Claudio Zorzi e Ramon Cugat.

Numeroso il pubblico dei partecipanti.

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Il Comitato SportSIGASCOT era pre-sente al SimposioESSKA su Handballinjuries, prevention andreturn to sport presie-duto da Roman Seile Lior Laver nel cor -

so della Conferenza splendidamente organizzato dalla federazio-ne europea di handball nell’Hotel Int er c ont in enta l di Bu carest.Erano trattati aspetti medici dell’handball, dalla preparazione allacompetizione. Roman Seil ha aperto il simposio presentando il Comitato SportESSKA, Lior Laver, ex giocatore di handball, ha trattato l’epide-miologia dei traumi, Romain Sell i traumi di ginocchio, PhilippeLandreau le lesioni di spalla, Pietro Spennacchio le lesioni di cavi-glia, Gian Luigi Canata le linee guida ed il ritorno allo sport doporiparazioni meniscali e procedure condrali, Jesper Bencke la bio-meccanica dei traumi da handball e le prospettive preventive,Philippe Lan dreau la riabilitazione di spalla e Lior La ver la riabi-litazione degli arti inferiori.La conferenza si è svolta alla presenza dei migliori esperti europeidi handball, medici, riabilitatori e tecnici che hanno seguito congrande interesse e apprezzato l’alto livello scientifico della confe-renza. Il successo di questo evento conferma l’importanza di una mag-giore sinergia fra le società di traumatologia sportiva e le federa-zioni sportive.


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I grandi Congressi Internazionali

EHF Conference 2015, Bucarest 13-14 novembre 2015Gian Luigi Canata

Presidente Comitato Sport SIGASCOT

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SIGASCOT

Si è svolto a Doha l’11 e 12 febbraio2016 un congresso internazionale splen-didamente organizzato da Aspetar, ISA-KOS e FIFA con la partecipazione dinumerosi e altamente qualificati espertiin traumatologia del calcio. Doha saràsede nel 2022 dei Campionati Mondialidi Calcio. Organizzatori Mohamed Ghaith AlKuwari, Direttore Generale di Aspetar,Philippe Landreau, Direttore Chirurgicodi Aspetar, Philippe Neyret, PresidenteISAKOS e Michel D’Hooghe, Presi -dente della Commissione Medica FIFA. Nella prima sessione sul ginocchioPhilippe Neyret ha presentato indicazio-ni e discusso la possibilità di ripresa delcalcio dopo osteotomia di ginocchio.Joao Espregueira Mendes ha presentatonuovi concetti nella valutazione dell’in-stabilità rotatoria del ginocchio. PhilippeLandreau ha trattato il ruolo attuale delleplastiche legamentose laterali, PeterVerdonk ha sottolineato l’importanzadella riparazione delle radici meniscali ele possibilità sostitutive dopo meniscec-tomia. Nader Darwish ha descritto tec-niche chirurgiche ricostruttive nelle le -sioni legamentose postero-laterali. Willem Van Der Merwe ha ribadito ilruolo preventivo e terapeutico dell’allena-mento eccentrico nelle lesioni del LCA.La sessione successiva sulla caviglia èstata organizzata da Pieter D’Hooghe,presidente del LAF Committee (comitatogamba, caviglia e piede) dell’ISAKOS:Pieter D’Hooghe ha presentato le proce-dure per un ottimale ritorno allo sport

dopo fratture da stress del piede, HelderPereira ha presentato tecniche artrosco-piche riparative nelle lesioni legamento-se laterali di caviglia. Gian Luigi Canata,membro del LAF Committee e presidentedel Comitato Sport SIGASCOT ha pre-sentato il management delle lesioni sinde-smosiche di caviglia che richiedono untrattamento precoce e mirato per risulta-ti ottimali. Kenneth Hunt ha presentatonuove metodiche di trattamento delletendinopatie achillee e Thomas Bauer iltrattamento artroscopico dell’impingementanteriore nel calciatore. Nella successivasessione Michel D’Hooghe e Nicol VanDyk hanno trattato il management e la pre-venzione delle lesioni dei muscoli poste-riori della coscia. Andrea Mosier eAndrea Serner hanno invece trattato ilvasto capitolo delle groin injuries. Karim

Chamari ha presentato innovative meto-diche di monitoraggio dell’allenamentodel calciatore e Cristiano Eirale, italianoimpegnato in Apstar da un decennio haillustrato l’epidemiologia delle lesioni delcalciatore in Medio Oriente. L’ultima sessione sulle lesioni condrali èstata organizzata da Scott Gillogly edErik Witvouw, di Aspetar. Matts Brittberg ha descritto epidemiolo-gia, fattori causali, trattamento conserva-tivo e mezzi di valutazione delle lesionicondrali, Barbara Wondrasch, fisiotera-

I grandi Congressi Internazionali

ASPETAR, ISAKOS e FIFA: la traumatologia del calcio nei luoghi del mondialeGian Luigi Canata

Presidente Comitato Sport SIGASCOT

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Locandina del Congresso.

Nella foto Kenneth Hunt, Gian Luigi Canata, Helder Pereira, Michel D’Hooghe, PhilippeLandreau, Pieter D’Hooghe e Thomas Bauer.

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pista dell’Università di Vienna ha appro-fondito le attuali metodologie preventivee riabilitative delle lesioni condrali. JoaoEspregueira Mendes ha illustrato il trat-tamento chirurgico delle lesioni condralinel calciatore. Scott Gillogly ha presen-tato lo stato nell’arte nel ritorno allosport dopo lesioni condrali e PhilippeNeyret ha descritto le conseguenzeavanzate delle lesioni condrali. Il succes-so dell’evento è testimoniato dalla quali-ficata partecipazione di medici e fisiote-rapisti, confermando anche a livellointernazionale l’importanza della siner-gia fra centri medici di eccellenza, socie-tà mediche di traumatologia sportiva efederazioni sportive per il miglioramen-to delle metodologie preventive e delmanagement dei traumi sportivi. A testimonianza del grande impegnoscientifico profuso dagli organizzatoriil convegno è stato trasmesso in strea-ming ed è accessibile sul web a chiunquesia interessato.


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Nella foto i membri del LAF Committee presenti al congresso: Pieter D’Hooghe, Kenneth Hunt,Gian Luigi Canata, Helder Pereira e Thomas Bauer.

Il presidente ISAKOS Philippe Neyret,Barbara Wondrasch e Gian Luigi Canata.

Una delle sale di valutazione degli atleti inAspetar.

Nella foto Philippe Neyret, Barbara Wondrasch, Gian Luigi Canata, Nebojsa Popovic(Aspetar), Philippe Landreau, Pieter D’Hooghe, Matts Brittberg.

L’ingresso di Aspetar. Nella foto Helder Pereira, Pieter D’Hooghe, Gian Luigi Canata eKenneth Hunt.

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SIGASCOT

Si sono riuniti la prima volta a Milano ametà dicembre nella sede della Smith &Nephew, partner commerciale del-l’iniziativa, i 16 specializzandi (VincenzoPaolo Di Francia, Francesco Alberti,Filippo Familiari, Michele Saracino,Michele Lauria, Tommaso Dieterich,Enrico Bonacci, Paolo Capitani, WalterSalustri, Marco Brioschi, PierluigiCosentino, Teresa Malara, Luca LaVerde, Tommaso Roberti di Sarsina,Francesco Castagnini, Sandra Mar -cellino) selezionati per la prima Edizionedi MASTERARTHROSCOPIST, il pri -mo vero e proprio TALENT di chirur-gia artroscopica del ginocchio, creato edorganizzato dai dottori Vincenzo Ma -donna, Ezio Adriani e Corrado Bait conla collaborazione di tutto il ComitatoArtroscopia di SIGASCOT.La loro avventura è cominciata lì. Unaprima fase di apprendimento spesa fre-quentando le sale operatorie dei diversimembri della Faculty e studiando sul li -bro “Artroscopia Base e Avanzata” pub-blicato da CIC Edizioni Interna zionaliper SIGASCOT, per accrescere edaffinare le proprie conoscenze sullachirurgia artroscopica, per poi arrivare

alla fase clou: i due Cadaver-lab che si ter-ranno ad Arezzo il 19 marzo e il 28 mag-gio 2016. Dopo il primo, in cui i concor-renti si sfideranno in diverse provepratiche e teoriche, solo 8 rimarranno ingara. Tutti e 16 proseguiranno nel loropercorso di formazione visitando le saleoperatorie della Faculty, ma solo gli 8qualificati al primo turno si sfiderannonuovamente il 28 maggio 2016, sottopo-nendosi a prove sempre più impegna-tive, che consentiranno alla Faculty diselezionare i 3 migliori.Il vincitore assoluto sarà proclamato nellasezione MASTERARTHROSCOPISTdel prossimo Congresso Nazionale,dove inizieranno anche le selezioni per ipartecipanti al circuito 2017, e sarà pre-miato da SIGASCOT con una fellowshipeuropea.Una formula nuova, emozionante, alpasso con i tempi, che aggiunge ad unaformazione chirurgica per i giovani seriae rigorosa quel pizzico di gioco, spetta-colo e divertimento che la rende ancorapiù attraente ed intrigante.Potete seguire le evoluzioni di MASTER-ARTHROSCOPIST passo dopo passo susito Facebook e Twitter!! Non perdetevelo…il bello deve ancora venire.

IL PRIMO TALENT DI ARTROSCOPIA NEL MONDOENTRA NEL VIVOCorrado Bait, Vincenzo Madonna

I 16 specializzandi selezionati per la prima edizione di MASTERARTHROSCOPIST.

Le prime prove su manichino a dicembre aMilano nella sede di Smith & Nephew.

L’esperienza nei Visiting-centers... l’avventuracontinua.

SIGASCOT InForma

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Quali sono e a checosa servono i muscoliadduttori?Il sistema muscolare degli adduttori èanatomicamente costituito da 4 distinteunità funzionali (Fig. 1): l’adduttorelungo, l’adduttore breve, il grande addut-tore e l’adduttore minimo.Il primo origina con un robusto tendinedal ramo superiore del pube (tra la sinfisied il tubercolo pubico) e, aprendosi aventaglio, i suoi fasci si inseriscono alivello del labbro mediale della lineaaspra in corrispondenza del terzo mediodel femore.Il secondo prende origine sempre dalramo superiore del pube, inserendosi alterzo superiore del labbro mediale della

linea aspra; mentre invece il terzo trovainserzione prossimale sulla faccia ante-riore del ramo ischio-pubico e dalla tu -berosità ischiatica, per andare ad inserirsinei 2/3 distali del labbro mediale dellalinea aspra e in minima parte a livello deltubercolo del grande adduttore sopral’epicondilo mediale del femore.Secondo alcuni Autori poi, la porzionesuperiore del muscolo grande adduttoresarebbe identificabile come un’unitàdistinta: il muscolo adduttore minimo.Trattasi di muscoli innervati da ramiappartenenti al nervo otturatorio e defini-bili come unità funzionali stabilizzantil’anca (Green e Morris, 1970): implicaticioè nel controllo di movimenti di extra-rotazione, adduzione ed in parte anche diflessione della coscia sul bacino. Nell’85% dei casi il muscolo più frequen-temente coinvolto in lesioni muscolo-ten-dinee acute è l’adduttore lungo. Ciò èstrettamente correlato alla conformazio-ne anatomica a triangolo rovesciato delsuo ventre muscolare (costituito da fibresottili prossimalmente che si slargano insenso cranio-caudale) ed alle linee diforza che lo attraversano durante la suaattivazione: risulta essere infatti ilresponsabile, per oltre il 65% del totale,della forza adduttoria applicata dal baci-no all’arto inferiore.

Perché i giocatori diBasket sono soggetti aquesto tipo di lesioni?Le lesioni coinvolgenti i muscoli addut-tori sono relativamente rare nella trau-

matologia sportiva e rappresentano circal’11% di tutti gli infortuni. Trattasi per lo più di overuse syndromes (co -me la “classica” pubalgia); però in circa il18% dei casi possono aggravarsi compli-candosi con lesioni acute. Nella patolo-gia adduttoria acuta esiste infatti in piùdel 64% dei casi un background di soffe-renza muscolo-tendinea cronica iniziale.Gli sport più frequentemente interessatida questo tipo di lesioni sono i kicking-sport e gli sport da contatto, caratterizzatiprincipalmente da bruschi ed esplosivicambi di direzione durante la corsa,come accade ad esempio nella pallacane-stro. Il giocatore di basket infatti ècostantemente sottoposto ad uno stressmuscolare adduttorio da overload eccen-trico derivante dall’abduzione forzatadurante la contrazione muscolare (tipicodurante l’arresto della corsa) e il succes-sivo scatto laterale ed in avanti necessa-rio ad esempio per superare il propriomarcatore diretto durante la fase digioco sotto canestro. Anche una combinazione tra estensioneed intrarotazione è stata descritta comepossibile meccanismo lesivo, se pur piùraro e non ancora del tutto chiarito.

Di che tipo di lesioni si tratta e quandopossono diventarechirurgiche?Le lesioni acute complete dei muscoliadduttori (come detto per lo più dell’ad-duttore lungo) sono un evento raro inambito sportivo, e ciò è testimoniato dal

Diagnosi e princìpi di trattamentochirurgico delle lesioni dei muscoliadduttori nel BasketGiacomo Zanon, Marco Bargagliotti

Clinica Ortopedica e Traumatologica, IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Figura 1. Anatomia dei muscoli adduttori.

fatto che in letteratura l’esperienza nelloro management si basa per lo più supochi case-report.Più frequentemente si tratta infatti dilesioni parziali coinvolgenti tipicamentela porzione del terzo medio-distale delventre muscolare (85% dei casi), dovecioè le fibre dell’adduttore lungo diven-gono progressivamente più sottili e siaprono a ventaglio. Le rare lesioni complete, invece, coinvol-gono classicamente la regione inserzio-nale prossimale del muscolo, configu-rando un quadro di avulsione tendineadall’inserzione pubica (Fig. 2 A-C).Più infrequenti sono poi le lesioni a livel-lo della giunzione mio-tendinea, inquanto risaputo locus minoris resistentiae diun muscolo (Fig. 3). Secondo la nostra esperienza, uniforme-mente a quanto riportato in letteratura, iltrattamento chirurgico è da preferire aquello conservativo in tutte le lesionicomplete acute degli adduttori, sia checoinvolgano la giunzione miotendinea,sia che si presentino come un’ avulsionedell’inserzione prossimale (indipenden-temente dal grado di avulsione). Purtrattandosi di un complesso muscolaremono-articolare, e pertanto precondi-zione per un trattamento conservativodelle lesioni (Ueblacker et al. Arthroscopy2015), è stato dimostrato come un trat-tamento chirurgico non adeguatamentetempestivo in caso di lesioni completefacilmente possa condurre ad un falli-mento o ad una sensibile perdita di fun-zione adduttoria residua, causata anchedalla retrazione tendinea/muscolare chespesso si verifica fin subito dopo l’infor-tunio qualora si tratti di avulsioni inser-zionali. Come dimostrato infatti da alcuni recen-ti lavori scientifici, prove isocineticheeseguite dopo tenotomia terapeuticaprossimale degli adduttori (con lororeinserzione più distale rispetto all’origi-nale footprint) per il trattamento delle sin-dromi infiammatorie croniche eviden-zierebbero un mancato ritorno al livelloatletico pre-infortunio in circa il 63%degli atleti esaminati (Akermark et al.,

2004) con un sensibile deficit di forzaadduttoria permanente. Più controverso risulta invece il tratta-mento chirurgico delle lesioni della por-zione distale poiché, come detto, rara-mente si presentano come forme com-plete e/o avulsioni inserzionali distalitotali.

Diagnosi e trattamentochirurgicoNel momento diagnostico delle lesionimuscolari acute dell’adduttore lungo, aldi là di un’adeguata ricostruzione anam-nestica dell’evento (analizzando cioè ilmovimento generante la lesione) e dellapresentazione clinica spesso inequivoca-bile, di fondamentale importanza risultaessere il contributo apportato dall’ima-ging radiologico. Sia l’ecografia muscolo-scheletrica (associata alla funzione dicolorDoppler e ad uno studio in dinami-ca), sia la RM rappresentano, infatti, ilgold standard nel processo diagnostico diqueste lesioni. Non solo perché stru-menti dotati di alta sensibilità diagnosti-ca, ma poiché in grado di poter quantifi-care l’estensione, la tipologia ed il sitoesatto delle lesioni; fornendo così infor-mazioni preziose a fini terapeutici e ria-bilitativi. La valutazione radiologica, co -me di consueto, non deve avvenire pri -ma delle 36 h dall’evento lesivo, ed èsempre preferibile eseguire entrambe le

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Figura 2 A-C. Disinserzione dell’adduttorelungo in giocatore professionista di pallaca-nestro di 29 anni durante un contromovi-mento in III tempo.

Figura 3. Le lesioni a livello della giunzionemio-tendinea rappresentano il 6% circa deltotale.

A

B

C

metodiche sopra menzionate, prestandosoprattutto attenzione alle sequenze T2-pesate della RM.Secondo la nostra esperienza, uniforme-mente a quanto riportato in letteratura,l’intervento chirurgico necessario in casodi avulsioni inserzionali prossimali com-plete è la reinserzione tendinea mediantel’utilizzo di almeno 2 ancorette da 3,5.L’accesso chirurgico prevede l’utilizzodella via mediale secondo Ludloff, conincisione cutanea di circa 4-5 cm fino alraggiungimento per via smussa del rive-stimento periostale del pube, che vieneadeguatamente ribaltato nel sito di inseri-mento delle ancorette (Fig. 4). Il loroposizionamento deve avvenire con 90° diinclinazione rispetto alla superficie ossea(così da garantirne la massima tenuta),nell’esatto foot-print anatomico dell’addut-tore lungo (Fig. 5). È sempre importanteprestare attenzione alla qualità del tendinereinserito: come detto, spesso risulta esse-re coinvolto in un processo patologico ditipo tendinosico, e quindi possono ren-dersi opportune ulteriori procedure ag -giuntive di debridement e scarificazione ten-dinea. Coadiuvante, al fine di migliorare laqualità del tessuto cicatriziale (e non pervelocizzarne il meccanismo riparativo),può essere invece il successivo impiego diinfiltrazioni eco-guidate con PRP in cor-rispondenza della lesione trattata. Nellanostra esperienza non si sono mai regi-strati casi di lesione completa dell’addut-

tore lungo a livello della giunzione mio-tendinea. In tal caso, come riportato dallaletteratura, il trattamento chirurgico pre-feribile è eseguire una sutura termino-ter-minale dei 2 monconi, eventualmentefacendo anche ricorso a patch di rinforzobiocompatibili.

Trattamento post-operatorioIl trattamento riabilitativo da noi utilizza-to dopo reinserzione pubica dell’estremi-tà prossimale del muscolo adduttorelungo prevede un carico parziale assistitocon 2 canadesi per 2-3 settimane; mante-nendo un’adduzione neutra della cosciaper almeno 4 settimane.Lo stretching (necessario per recuperarel’elasticità del tessuto cicatriziale riparati-vo) e il lavoro eccentrico devono esserereintrodotti gradualmente sotto la sogliadel dolore non prima della 4a settimana.Tali indicazioni vanno osservate anchein caso di sutura termino-terminale, qua-lora si tratti di lesioni coinvolgenti lagiunzione mio-tendinea. Prima dellaripresa dell’attività sportiva senza limita-zioni (che non deve avvenire prima dei 3mesi dall’intervento chirurgico), è neces-sario introdurre successivamente ancheun percorso riabilitativo mirato al recu-pero della forza muscolare; eventual-mente avvalendosi dell’utilizzo di testisocinetici da sottoporre all’atleta prima,

durante ed al termine del percorso stes-so impostato. Il follow-up dell’infortunatoè pertanto sia clinico sia radiologico:l’eco grafia muscolo-scheletrica (oggieven tualmente anche supportata dall’ela-stosonografia), e soprattutto la RM, risul-tano essere strumenti fondamentali nellavalutazione dello stato “maturativo” dellale sione e quindi della fase riparativa, edevono essere eseguite inizialmente a 4settimane dall’evento, quindi a 2 e a 4mesi dall’intervento chirurgico.

Bibliografia consigliata• Akermark C, Johansson C. Tenotomy of

the adductor longus tendon in the treat-ment of chronic groin pain in athletes.Am J Sport Med. 1992;20(6):640-643.

• Rizio L, Salvo JP, Schrhoff MR. Addu -ctor longus rupture in professional foot-ball players: acute repair with suture an -chors, a report of two cases. Am J SportMed.2004;32(1):243-245.

• Schlegel TF, Bushnell BD, Godfrey J.Success of nonoperative management ofadductor longus tendon ruptures inNational Football League Athletes. Am JSport Med.2009;37(7):1394-1399.

• Vogt S, Ansah P, Imhoff AB. Completeosseous avulsion of the adductor longusmuscle: acute repair with three fiberwiresuture anchors. Arch Orthop TraumaSurg. 2007;127(8):613-615.

• Warner J, Hagglund M, Walden M.UEFA injury study: a prospective studyof hip and groin injuries in professionalfootball over seven consecutive seasons.Br J Sport Med. 2009;43(13):1036-1040.

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Figura 4. Individuato il tendine avulso, è sempre importanteevacuare completamente l’ematoma formatosi conseguente-mente al trauma ed eseguire prove di riducibilità prima dellasua reinserzione definitiva.

Figura 5. Eseguito l’ancoraggio pubico (mediante ancorette), siesegue una sutura tendon-to-bone, e quindi si testa l’impianto conprove dinamiche di tenuta.

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La Medicina rigenerativa rappresentauna tra le attività più significativamenteinnovative nell’ambito della medicina echirurgia degli ultimi vent’anni; la medi-cina trasfusionale è in particolare una trale discipline più direttamente coinvolte,essendo in capo ad essa la preparazionedegli emocomponenti per uso non tra-sfusionale.Sono passati più di quindici anni ormaidalla pubblicazione dei primi studi diMarx che, riprendendo precedenti con-cetti, hanno potuto dimostrare l’efficaciadel PRP (Platelet Rich Plasma) nella rigene-razione ossea del complesso maxillo-fac-ciale; dopo di ciò, molte migliaia di con-tributi scientifici sono stati pubblicati evi-denziando i possibili vantaggi ed i mode-sti effetti collaterali di questo nuovo pro-dotto per la rigenerazione tissutale.Il PRP è un concentrato di piastrinerisospese in plasma che si ottiene attra-verso un processo di separazione e con-centrazione del sangue, generalmenteper centrifugazione, autologo o allogeni-co, applicato direttamente nel sito dellalesione. Agisce influenzando l’infiamma-zione, l’osteogenesi e la guarigione deitessuti molli, attraverso il rilascio natura-le delle biomolecole contenute nei gra-nuli delle piastrine e l’apporto coadiu-vante delle molecole del plasma.Trattandosi di un componente del san-gue umano è regolarmente normatodalle leggi italiane già dal 2005 e nelcomplesso quadro legislativo compostodalla Legge 219 e dal D.M. del 3 marzo2005.Nel D.M. del 3 marzo 2005, ora superatoda quello recentemente emanato (D.M. 2novembre 2015), è stato creato il fonda-mento legislativo per assimilare questo

prodotto agli altri emocomponenti, inparticolare definendo alcune caratteristi-che di preparazione quali: origine (auto-logo, allogenico), tipologia di applicazio-ne (gel topico), lavorazione (garanziadell’asepsi).Dal punto di vista tecnico occorre osser-vare che l’ampia produzione scientificanazionale ed internazionale prodotta inquesti anni, ha evidenziato una serie ete-rogenea di bias su cui occorre fare alcuneriflessioni: 1) per valutare l’efficacia diquesto emocomponente non è stataapplicata una metodologia corretta; 2) lamaggioranza degli studi è di tipo osser-vazionale; 3) i prodotti applicati e imetodi di verifica di efficacia sonomolto diversi; 4) i gruppi dei pazientiarruolati per i trattamenti non sonoomogenei; 5) la verifica dei risultati sibasa prevalentemente sul concetto diguarito, migliorato od invariato, eviden-ziando quindi la scarsa applicazione dimetodologia scientifica.La maggior parte di questi studi afferma,e quasi sempre conclude, che la variabi-lità di contenuto delle piastrine e dimetodo di preparazione dei prodotti uti-lizzati non permette di valutare in modocorretto l’efficacia, rendendo pertantonecessario ed impellente fissare dei crite-ri per la standardizzazione della qualitàdel prodotto. Gli emocomponenti peruso non trasfusionale si differenzianoper molte caratteristiche dagli “altri”emocomponenti che sono ormai pro-dotti standardizzati, permettendo al cli-nico di valutare la loro efficacia a brevedistanza di tempo dalla trasfusione; det-tare delle regole e degli standard di pro-dotto è stato quindi un percorso com-plesso e, probabilmente, a tutt’oggi

ancora in parte incompleto, ma sicura-mente necessario. Una variabile impor-tante che va tenuta in considerazione inrelazione alla prescrizione di caratteristi-che di standardizzazione del “prodottoPRP” è la presenza in commercio di unnumero elevatissimo di devices e sistemidedicati alla produzione di questi emo-componenti dai quali si ottengono pre-parati con caratteristiche diversissime efinalizzati molto spesso ad ambiti clinicispecifici: ortopedia, chirurgia maxillo-facciale, chirurgia plastica, ecc.Sebbene la fisiopatologia della rigenera-zione dei tessuti indotta da questi pro-dotti non sia del tutto conosciuta ed inpassato, spesso tali prodotti siano statiutilizzati senza solide basi scientifiche,nell’ultima revisione della normativa:“disposizioni relative ai requisiti dellaqualità e sicurezza del sangue e degliemocomponenti” – Decreto 2 novem-bre 2015 – emanata dal Ministero dellaSalute, sono state definite caratteristichee standard di prodotto come per gli altriemocomponenti.

Art. 20Emocomponenti per uso non trasfusionale1. per emocomponenti per uso non trasfusiona-

le si intendono gli emocomponenti allogenicio autologhi da utilizzarsi non a fini di tra-sfusione, le cui modalità di applicazionesono:

- l’impiego su superfici cutanee o mucose (usotopico);

- l’infiltrazione intra-tissutale o intra-artico-lare;

- quale materiale da applicare localmente insedi chirurgiche, da solo o addizionato conmateriale biologico non cellulare (ad es. tessu-

Nuove direttive per l’uso del PRP(emocomponenti ad uso non trasfusionale)Laura Mazzucco, Roberto Guaschino

Struttura complessa di Medicina Trasfusionale, Ospedale SS Antonio e Biagio, Alessandria

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to osseo di banca) o con dispositivi medici;- quale materiale da utilizzare in vitro, nel-

l’ambito di procedure di laboratorio, perstudi clinici approvati secondo normativavigente.

Nei paragrafi successivi viene definitoche l’utilizzo deve rispondere a criteri diappropriatezza e per le indicazioni clini-che non ancora consolidate devonoessere definiti specifici progetti di ricercasecondo le disposizioni normativevigenti in tema di sperimentazioni clini-che, con il coinvolgimento delle struttu-re trasfusionali. L’utilizzo di questi emo-componenti prevede le stesse disposi-zioni degli emocomponenti per uso tra-sfusionale: identificazione, tracciabilità,consenso informato e trattamento deidati personali nel caso di uno studio cli-nico ed emovigilanza per la descrizionedegli eventi avversi.Caratteristiche e modalità di raccoltasono espletate nell’Allegato X.Sicuramente uno dei punti più innovatividi questo D.M. è quello che riguarda laproduzione di questi emocomponenti,ad uso esclusivo autologo, al di fuori deiservizi trasfusionali:la produzione di emocomponenti auto-loghi per uso non trasfusionale al difuori dei servizi trasfusionali può essereeffettuata in strutture sanitarie pubblichee private, accreditate o non accreditate,nell’ambito della convenzione con

l’azien da sanitaria di riferimento, nelrispetto di quanto indicato nell’AllegatoX, punto E. Questo percorso devecomunque attenersi alle specifiche indi-cazioni che emaneranno le Regioni e leProvince Autonome per la stipula delleconvenzioni tra azienda sanitaria in cuiopera il servizio trasfusionale e le strut-ture richiedenti.

L’Allegato X specifica e dettaglia:- origine (piastrinica e plasmatica)- finalità (applicazione locale di fattori

stimolazione alla crescita)- modalità di richiesta (effettuata solo

da medico o da odontoiatra per lesue competenze)

- conservazione del prodotto (solopresso il centro trasfusionale)

- applicazione (da medico o da perso-nale sanitario sotto controllo eresponsabilità medica)

- identificazione e tracciabilità.Partendo da prelievi ematici raccoltiin provetta, da scomposizione disangue intero/aferesi (prodotti tra-sfusionali) e da sangue cordonale(prodotto da banca del cordoneombelicale), sono quattro gli emo-componenti per uso non trasfusio-nale di cui sono stati definiti i requi-siti essenziali: concentrato piastrini-co, gel piastrinico, colla di fibrina ecollirio (piastrinico o da siero).

Focalizzando l’attenzione sui pro-dotti di maggiore utilizzo in campoortopedico, le caratteristiche richie-ste sono le seguenti:

- CONCENTRATO PIASTRINICO(CP): concentrazione piastrinica paria 1 x 106 per microlitro ± 20% (range800:000-1.200.000 piastrine per mi -crolitro) e volume variabile secondola tipologia di utilizzo. Può essereusato fresco o congelato (la conser-vazione può essere effettuata solo seprodotto dal centro trasfusionale)

- GEL PIASTRINICO: si ottiene apartire dal concentrato piastrinico(vedi caratteristiche descritte in pre-cedenza), previa attivazione del pro-cesso coagulativo.

Per quanto riguarda la raccolta e la pro-duzione di questi emocomponenti, ilD.M. prevede percorsi definiti che sidiversificano a seconda se il prodotto èallogenico (da donatore di sangue) quin-di raccolto secondo le procedure e i cri-teri di eleggibilità delle donazioni di san-gue o autologo (Schema 1) o meno. Ènecessario per la produzione ed applica-zione di questi emocomponenti l’utiliz-zo di dispositivi medici autorizzati perl’uso specifico secondo il D.L. 24 feb-braio 1997, 46 (classe IIa o superiore) edevono essere ridotte al minimo le fasidi preparazione a circuito aperto. L’opportunità di produrre questi emo-componenti al di fuori delle strutturetrasfusionali dovrà seguire un percorsodi convenzionamento sostanzialmenteriassunto nei seguenti punti:1. convenzione tra azienda sanitaria

dove opera il servizio trasfusionale ela struttura richiedente;

2. definizione di protocolli operativi(sulla base di riferimenti scientificicon solidati e criteri di appropriatez-za) relativi alle modalità di produzio-ne ed applicazione;

3. volume di sangue periferico preleva-to non superiore a 60 mL per singolaprocedura;

4. applicazione immediata del prodottodopo preparazione.

Essendo questa attività effettuata da un

Schema 1

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SIGASCOTLa parola ai Comitati

soggetto terzo in delega, è definita anchela sorveglianza effettuata dal serviziotrasfusionale che svolge funzioni di con-trollo su tutte le procedure, dalla prepa-razione all’applicazione secondo un iterche prevederà:1. addestramento e formazione del re -

ferente responsabile e dei sanitaricoinvolti;

2. identificazione degli operatori re spon -sabili della preparazione ed applica-zione terapeutica;

3. registrazione dei prodotti e pazienti;4. notifica degli eventi/reazioni avverse;5. periodiche attività di verifica.In conclusione il D.M. ha compreso edefinito i criteri per standardizzare, ove èpossibile, questi “nuovi emocomponen-

ti”. Su queste basi, in futuro sicuramenteperfettibili ed a seguito delle maggioriconoscenze scientifiche, potremo assi-curare ai pazienti percorsi terapeuticisempre più efficaci, sicuri e con la mas-sima garanzia di qualità di prodotto.

Bibliografia consigliata• Aprili G, Gandini G, et al: SIMTI

recommendations on blood com ponentsfor non-transfusional use. Blood Transfus.2013 October; 11(4): 611–622.

• Decreto Ministeriale 03 marzo 2005“protocolli per l‘accerta mento dellaidoneità del donatore di sangue e diemocomponenti”.

• Decreto Ministeriale 02 novembre 2015“disposizioni relative ai requisiti della

qualità e sicurezza del sangue e degliemocomponenti”.

• D.L. 24 febbraio 1997, 46 (classe IIa osuperiore) per i dispositivi medici.

• Legge 21 Ottobre 2005, n. 219 “Nuovadisciplina delle attività tra sfusionali e dellaproduzione nazionale degli emoderivati “.

• Marx RE, Carsol ER et al.: Platelet RichPlasma: Growth factor enhancement forbone grafts. Oral surg.Oral Med OralPhatol Oral Radiol Endod 1998; Jun85(6):638-46

• Mazzucco L, Balbo V, et al. “Reaso nablecompromise” to define the qualitystandards of platelet concen trate for non-transfusion use (CPunT). Transfus ApherSci. 2012 Oct;47(2):207-11.

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Anno XXII - n. 1 - Gennaio 2016 La parola ai Comitati

IntroduzioneIl ritorno all’attività sportiva dopo unintervento di protesi di anca o di ginoc-chio e il tipo di sport praticabile sonoargomenti dibattuti. A seguito della richiesta di tornare nonsolo alle quotidiane attività, ma ancheagli sport regolarmente praticati, spessola risposta del medico è basata sulla pra-tica comune e sul buon senso. Questa review ha lo scopo di indagarequale sia l’orientamento attuale nelpanorama internazionale sul ritorno allosport dopo intervento di artroprotesi.

Sport: preoccupazioni e vantaggiCiò che più preoccupa l’ortopedico è ilrischio di anticipare un intervento direvisione a causa dell’usura delle compo-nenti e della mobilizzazione asettica.Inoltre, la pratica di sport a medio-altaenergia espone al rischio di frattura peri-protesica e lussazione (1). Una regolareattività fisica è tuttavia consigliabile poi-ché, oltre ai noti effetti sistemici, favori-

sce l’incremento della densità osseamigliorando la fissazione dell’impiantoprotesico, aumenta la forza muscolare ela coordinazione, riducendo il rischiod’infortunio. Fisher (2) definisce “attivi-tà sportiva regolare” una qualunquedisciplina praticata con frequenza dialmeno due volte al mese, la cui intensitàè generalmente valutata con l’UCLAActivity Score System (Tab. 1).

Biomeccanica e materialiL’usura dei materiali dipende dall’inten-sità e dalla frequenza del carico e dalleproprietà dei materiali stessi. Una reviewdi Kuster del 2002 riporta forze agentisugli impianti, differenti in funzionedella velocità di esecuzione, del gestosportivo e livello di esperienza dell’ese-cutore, registrando ad esempio forzeridotte in sciatori esperti rispetto ai prin-cipianti.Il raggio femorale delle protesi totali diginocchio non corrisponde in tutto l’ar-co di flessione al raggio tibiale: questo,insieme alla variabilità di posizionamen-

to degli impianti, può comportarestress meccanici in flessione, anche su -periori al punto di snervamento, con dannodell’inserto.Le protesi di ginocchio monocomparti-mentali hanno una migliore biomeccani-ca e cinematica rispetto alle totali graziealla conservazione sia dell’anatomiaossea, sia delle strutture di stabilità e dipropriocezione. Permettono un movimento pressochéfisiologico (3), con incremento della sta-bilità e riduzione degli stress rotazionali.Il recupero è accelerato e i pazienti rife-riscono una propriocezione prossimaalla normalità: Hopper ha dimostrato unritorno all’attività sportiva in minortempo, con sessioni più frequenti e dimaggior durata (4). Valida soluzione incaso di artrosi bicompartimentale inpazienti selezionati è la protesi bi-mono-compartimentale (Fig. 1).Le protesi d’anca sono un giunto sfericoin cui la dimensione della testa ha unruolo chiave sul rischio di lussazione,con riduzione dello stesso in presenza diteste più grandi (5). La pratica di sportad alto impatto non sembra inveceinfluenzarne l’incidenza.L’accoppiamento ceramica-ceramica, bio -logicamente inerte, garantisce maggiorresistenza all’usura ed è particolarmenteindicato nel paziente giovane e attivo, afronte di perplessità riguardo la fragilitàdella ceramica (6, 7).

Opinioni delle societàNon esistono linee guida riguardo allatipologia ed intensità degli sport pratica-bili dopo chirurgia protesica, ma è possi-bile confrontarsi con le indicazioni dialcune società internazionali (l’AAOS

Protesi di anca e di ginocchio e sportAlberto Combi, Francesco Benazzo

Clinica Ortopedica e Traumatologica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

Università degli Studi di Pavia

Tabella 1. University of California Los Angeles activity-level rating scale.Level Activity 10 Regularly participate in impact sports such as jogging, tennis, skiing, acrobatics, ballet, heavy labour or backpacking9 Sometimes participate in impact sports 8 Regularly participate in very active events, suchas bowling or golf 7 Regularly participate in active events, such as bicycling 6 Regularly participate in moderate activities, such as swimming5 and unlimited housework or shopping 4 Sometimes participate in moderate activities 3 Regularly participate in mild activities, such as walking, limited housework, and limited shopping 2 Sometimes participate in mild activities 1 Mostly inactive: restricted to minimal activities of daily living

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fornisce informazioni ai pazienti tramiteun sito internet dedicato).Healy (8) ha osservato maggior permis-sività da parte dei chirurghi in un’indagi-ne condotta nel 2005 tra gli associatidella Hip Society e Knee Society, rispetto adun’analoga indagine del 1999. Tuttavia l’80% dei chirurghi intervistatiha dichiarato di non aver modificato leraccomandazioni. In un’inchiesta del2007 dell’AAHKS il 95% degli intervi-stati permetteva senza limitazioni le atti-vità di basso impatto, scoraggiando lepiù intense, seppur con grande variabili-tà (9). Nessuno degli intervistati ha rife-rito evidenze scientifiche a supportodelle proprie indicazioni ed i chirurghiche eseguivano un elevato numero direvisioni erano più permissivi nelle rac-comandazioni. Pertanto si pone il dub-bio se i pazienti cui è permessa una mag-giore libertà siano esposti a maggiorrischio di revisione, ed i chirurghi piùesperti siano più tranquilli nel consentireattività di maggiore intensità, oppure sel’incremento delle attività sia semplice-mente una risposta alle maggiori richie-ste dei pazienti.

ConclusioniEssenziale per la pratica sportiva è ilgrado di esperienza del paziente, soprat-tutto per discipline come escursionismo,sci, mountain bike e tennis. Sembra poco consigliabile iniziare ex-novo queste attività dopo un intervento diprotesi, poiché il rischio di complicanze

può essere rilevante. Inoltre è accertatoche i pazienti fuori allenamento o ine-sperti siano a più alto rischio di incidentisportivi. Inoltre, i carichi potrebberoessere significativamente maggiori per iprincipianti rispetto agli esperti. La pre-disposizione ad eseguire un determinatosport sembra influenzata anche dalla“geografia”: è più probabile, infatti, in -contrare pazienti sciatori in montagna,così come maggior consenso nei chirur-ghi locali a praticare tale attività.In ogni caso, i pazienti devono esseremotivati a rimanere fisicamente attivi perfavorire un benessere generale e incre-mentare la densità ossea. Tuttavia, le rac-comandazioni dovrebbero essere valuta-te individualmente caso per caso.

Bibliografia1. Kuster MS, Spalinger E, Blanksby BA, et

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3. Wiik AV, Manning V, Strachan RK, et al.Unicompartmental Knee ArthroplastyEnables Near Normal Gait at HigherSpeeds, Unlike Total Knee Arthroplasty.The Journal of Arthroplasty. 2013;28(Suppl. 2): 176-178.

4. Hopper GP, WJ Leach. Participation insporting activities following knee repla-cement: total versus unicompartmental.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2008;16:973-979.

5. Kostensalo I, Junnila M, Virolainen P, etal. Effect of femoral head size on risk ofrevision for dislocation after total hiparthroplasty: a population-based analysisof 42,379 primary procedures from theFinnish Arthroplasty Register. Acta Or -thop. 2013;84(4):342-347.

6. Chana R, Facek M, Tilley S, et al.Ceramic-on-ceramic bearings in youngpa tients: Outcomes and activity levels atminimum ten-year follow-up. Bone JointJ. 2013;95-B:1603-1609.

7. Lang JE, Whiddon DR, Smith EL, et al.Use of ceramics in total hip replacement.J Surg Orthop Adv. 2008;17(1):51-57.

8. Healy WL, Sharma S, Schwartz B. AthleticActivity After Total Joint Arthroplasty.JBJS Am. 2008;90:2245-2252.

9. Swanson EA, Schmalzried TP, Dorey FJ.

Figura 1. RX antero-posteriore di protesi bi-monocompartimentale di ginocchio. Questaopzione consente la preservazione di en -trambi i legamenti crociati e quindi unamigliore cinematica del ginocchio.

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IntroduzioneIl gold standard per il trattamento deidifetti ossei prevede l’uso di innesti auto-loghi e/o omologhi, ma le percentualid’insuccesso rimangono alte. La Comunità Scientifica riconosce comeprincipale causa di fallimento la mancan-za di un’adeguata vascolarizzazione e diuna contestuale insufficiente cellulariz-zazione dell’innesto (1). L’ingegneria tissutale ossea ha propostovarie soluzioni al problema: dagli scaffoldsceramici o polimerici, al cell seeding deibiomateriali in vitro pre-impianto, finoall’aggiunta di fattori di crescita comeVEGF o BMP (2). I campi magnetici statici (SMF) si sonodimostrati efficaci nel favorire la rigene-razione ossea sia in vitro sia in vivo (3),attraverso vari meccanismi. Tra questi ilpiù importante sembra lo stress mecca-nico esercitato dai SMF sulle proteine dimembrana e del citoscheletro (integrine)che promuove la produzione di matriceextracellulare da parte degli osteoblasti ene favorisce la mineralizzazione (4, 5).Pertanto i biomateriali magnetici stannoacquisendo crescente interesse. In particolare, le nano particelle superpa-ramagnetiche (MNPs) possono essere

utilizzate come nanocarrier in grado dirifornire lo scaffold con cellule e fattori dicrescita durante la rigenerazione tissutale.

Scaffolds magneticibioriassorbibili comeuna “stazionebiologica”Un problema degli scaffolds convenziona-li è l’impossibilità di essere ricaricati conbioagenti, come i fattori di crescita, du -rante il processo di rigenerazione tissuta-le. Gli scaffolds magnetici possono attrar-re fattori di crescita, cellule staminali emolti bioagenti legati alle MNPs, quindipossono essere immaginati come stazio-ni fisse da poter ricaricare.Bock et al. hanno magnetizzato degli scaf-folds di idrossiapatite/collagene (70/30)immergendoli in una soluzione ferroflui-da di nanoparticelle di magnetite (6). Labiocompatibilità è stata testata in vitro concellule staminali del midollo osseo umano(hBMSC). Il gruppo di Tampieri ha sinte-tizzato scaffolds magnetici bioibridi, legan-do in situ i nanocristalli di apatite alle fibrecollagene in presenza di MNPs (7). I testin vitro hanno mostrato un incrementodella crescita cellulare di hBMSCs. En -trambi questi materiali si sono dimostratibiocompatibili ed osteogenici in vivo.

Effetto sinergico di campi magneticistatici e scaffoldsmagneticiGli scaffolds impregnati e bioibridi sonostati impiantati nel coniglio, a contattodiretto con un magnete, per migliorare lafissazione e ridurre i micromovimentiall’interfaccia scaffold/osso. A 4 settimane(per la prima volta in letteratura) è statopossibile modificare l’architettura delloscaffold in vivo. A 12 settimane, la forma-zione ossea è stata guidata dall’effettosinergico magnete/scaffold magnetico,con trabecole orientate ortogonalmentealle linee di campo magnetico (Fig.1) (8).La formazione ossea è stata minore conlo scaffold non magnetico o con solo ilmagnete (9). Per il trattamento di difettidiafisari sono poi stati sintetizzati scaf-folds compositi microporosi in HA cera-mica con differenti concentrazioni diNPs di magnetite. Questi scaffolds garantiscono una mag-giore resistenza meccanica. In vitro laproliferazione cellulare è stata maggioreper concentrazioni di magnetite di alme-no il 10%. In vivo nel coniglio, hannomostrato la formazione di tessuto osseomineralizzato (9); testati in vivo nel meta-tarso di pecora hanno mostrato aumen-to della rigenerazione ossea, in particola-re se associati all’iniezione di VEGF-MNPs 7 giorni dopo l’impianto (Fig. 2).Altri Autori hanno dimostrato aumentodi adesione, proliferazione e differenzia-zione cellulare con scaffolds magnetici, inHA o TCP, ulteriormente migliorate conl’impiego di SMF e MNPs.

L’utilizzo di scaffolds magnetici per l’ingegneria tissutale osseaAlessandro Russo, Alessandro Ortolani, Michele Bianchi, Maurilio Marcacci

Laboratorio di NanoBiotecnologie, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

Figura 1. Trabecole orientate ortogonalmente alle linee di campo magnetico.

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Scaffoldssuperparamagneticicon Fe2+/Fe3+

Visti gli effetti potenzialmente tossicidella magnetite e della maghemite, èstato prodotto uno scaffold di nanoparti-cella di HA con ioni Fe2+/Fe3+ perridurne la formazione e conferire pro-prietà superparamagnetiche al costrutto.La biocompatibilità di FeHA è stata valu-tata in vitro con hBMSCs, sia con SMF siasenza, e poi paragonata con le nanoparti-celle HA in commercio. La FeHA aumen-ta la proliferazione cellulare, in particolarecon SMF. Test in vivo su coniglio hannomostrato buona integrazione dello scaffoldnel tessuto osseo circostante (10).

Scaffolds magneticipolimericiIl gruppo di De Santis ha preparato unoscaffold magnetico in poly(ε-caprolacto-ne)(PCL) magnetite (Fe3O4), depositan-do in 3D le fibre in modo altamentecontrollato, ottenendo una struttura po -rosa con caratteristiche superparama-gnetiche. I test meccanici su PCL ePCL/Fe3O4 hanno rivelato un compor-tamento duttile con incremento delmodulo elastico e dello stress massimo ediminuzione della resistenza massimaalla deformazione, indicando un incre-mento della fragilità, per PCL/Fe3O4.Infine, i test in vitro hanno mostratomaggiore proliferazione di hBMSCsrispetto al PCL. Per ridurre il contenutodi magnetite, sono state incorporatenanoparticelle di FeHA nel PCL, otte-nendo scaffolds biocompatibili conhBMSCs e poi in vivo su coniglio (11)(Fig. 3). Il gruppo di Wei ha realizzatoscaffolds magnetici biodegradabili inFe3O4/chitosan (CS)/poli(vinil-alcohol)(PVA), biocompatibili in vitro conhBMSCs. I test meccanici hanno eviden-ziato un aumento della rigidezza propor-zionale al contenuto di MNPs.Mang et al. hanno ottenuto scaffoldsmagnetici miscelando MNPs di γ-Fe2O3, NPs di HA e acido polilattico

(PLA), e testato in vitro con hBMSCs,che proliferavano maggiormente in pre-senza di SMF. I risultati sono stati valida-ti in vivo su coniglio, con e senza l’appli-cazione di SMF, con aumento della rige-nerazione ossea ai controlli CT.

Vetri magnetici bioattiviRecentemente, Chen et al. hanno realiz-zato rivestimenti magnetici su vetri bio-attivi (CaO-SiO2-P2O5-Fe3O4), per uti-lizzarli come stampo per produrre nano-tubi di HA magnetici (MHACs) orientatiortogonalmente rispetto al rivestimento.Le NPs di magnetite migliorano il tassodi nucleazione di HA e l’idrofilicità.Adesione e proliferazione cellulare dihBMSCs sono migliorate su MHACs.Wu et al. hanno sviluppato scaffolds invetro bioattivo multifunzionale, siamacroporosi (300-500 mm) sia mesopo-rosi (4.5 nm) con incorporato 5 o 10% diFe usando come substrati un polimero diossido di etilene/propilene e spugne dipoliuretano. L’attività mitocondriale e l’espressione difosfatasi alkalina e osteocalcina di hBMSCsè risultata aumentata. Tali scaffolds permettono inoltreil drug delivery (12).

ConclusioniGli scaffolds magnetici hannodimostrato di essere biocompa-tibili e di favorire la rigenerazio-ne ossea migliorando adesione,proliferazione e differenziazio-ne cellulare.Le loro proprietà superparama-gnetiche rendono possibile ilrifornimento in vivo con la som-ministrazione di MNPs funzio-nalizzate con fattori di crescita o

cellule. Lo sviluppo di particelle magneti-che di FeHA biocompatibili e riassorbibilirisulta essere maggiormente promettenteper le applicazioni future, riducendo glieffetti potenzialmente tossici di magneti-te/maghemite.

Bibliografia1. Allori AC, Sailon AM, Warren SM.

Biological basis of bone formation,remodeling, and repair-part I: biochemi-cal signaling molecules. TissueEngineering. 2008;Part B 14:259-273.

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4. Dobson J, Cartmell SH, Keramane A,El Haj AJ. Principle and Design of anovel magnetic force mechanical condi-tioning bioreactor for tissue engineer-ing, stem cell conditioning, and dynamicin vitro screening. IEEE Transactions

Figura 3. FeHA/PCL nel condilo laterale di coniglio dopo 12 settimane.

Figura 2. Rigenerazione ossea nel metatarso di pecoradopo 4 mesi con iniezione di VEGF-MNPs.

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on Nano bioscience. 2006;5:173-177.5. Salter DM, Wallace WHB, Robb JE,

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6. Bock N, Riminucci A, Dionigi C, RussoA, Tampieri A, Landi E, Goranov VA,Marcacci M, Dediu V. A novel route inbone tissue engineering: magnetic bio-mimetic scaffolds. Acta Biomaterialia.2010;6:786-796.

7. Tampieri A, Landi E, Valentini F, SandriM, D'Alessandro T, Dediu V, MarcacciM. A conceptually new type of bio-hybrid scaffold for bone regeneration.Nanotechnology. 2010;22:015104.

8. Russo A, Bianchi M, Sartori M, ParrilliA, Panseri S, Ortolani A, Monica S, BoiM, Salter DM, Maltarello MC, GiavaresiG, Fini M, Dediu V, Tampieri A,Marcacci M. Magnetic forces and mag-netized biomaterials provide dynamicflux information during bone regenera-tion. Journal of Materials Science:Materials in Medicine. 2016;27(3):1-13.

9. Panseri S, Russo A, Sartori M, GiavaresiG, Sandri M, Fini M, Maltarello MC,Shelyakova T, Ortolani A, Visani A,Dediu V, Tampieri A, Marcacci M.Modifying bone scaffold architecture invivo with permanent magnets to facili-tate fixation of magnetic scaffolds. Bone.2013;56:432-439.

10. Panseri S, Cunha C, D’Alessandro T,Sandri M, Giavaresi G, Marcacci M,Hung CT, Tampieri A. Intrinsicallysuperparamagnetic Fe-hydroxyapatitenanoparticles positively influence osteo -blast-like cell behavior. Journal of Nano -biotechnology. 2012;10:32.

11. Gloria A, Russo T, D'Amora U, ZeppetelliS, D'Alessandro T, Sandri M, Bañobre-López M, Piñeiro-Redondo Y, Uhlarz M,Tampieri A, Rivas J, Herrmannsdörfer T,Dediu VA, Ambrosio L, De Santis R.Magneticpoly(ε-caprolactone)/iron-dope-dhydroxyapatite nano composite sub-strates for advanced bone tissue engineer-ing. Journal of Royal Society Interface.2013;9:20120833.

12. Wu C, Fan W, Zhu Y, Gelinsky M, ChangJ, Cuniberti G, Albrecht V, Friis T, XiaoY. Multifunctional magnetic mesoporousbioactive glass scaffolds with a hierarchi-cal pore structure. Acta Biomaterialia.2011;7:3563-3572.

“U-SIGASCOT”- Formazione per i più Giovani19 marzo

PRIMO CORSO DI TECNICA INFILTRATIVA DI SPALLA, GINOCCHIO E CAVIGLIA

Le infiltrazioni intra-articolari di acido ialu-ronico sono diventateuna delle procedure piùutilizzate negli ambula-tori italiani di ortopedia.Cliccando “acido ialuro-nico” su GOOGLEsono più di 5.000 le vociche richiamano a questatecnica, certamente sem-plice ma non totalmentescevra da rischi e com-plicanze.Per migliorare le cono-scenze circa l’utilizzodell’acido ialuronico alivello articolare e percreare un corretto know-how tecnico, i dottoriGiacomo Zanon eAlberto Combi dellaClinica Universitaria diPavia diretta dal Prof.Francesco Benazzo, e il

Dott. Stefano Respizzi, responsabile della U O Complessa di Fisiatria dell’Istituto Hu -manitas, in collaborazione con Fidia Farmaceutici, hanno organizzato questo Corsogratuito, che si terrà a Pavia, presso la Fondazione IRRCS del Policlinico S. Matteo,aperto a specializzandi degli ultimi due anni di Corso in Ortopedia, Fisiatria eMedicina dello Sport.Una ghiotta occasione, per i giovani in formazione, per imparare sui manichini comeinfiltrare correttamente una spalla, un ginocchio, una caviglia. Come diceva una vec-chia pubblicità di Carosello “..sembra facile..” , ma non lo è, ci vuole, come per qua-lunque procedura anche minimamente invasiva, una corretta conoscenza del gestoche si sta per eseguire.SIGASCOT con questa brillante iniziativa è in grado di colmare anche questa lacuna,e di offrire la possibilità ai più giovani di imparare in modo corretto una procedurache inevitabilmente utilizzeranno molto frequentemente nella loro pratica futura.

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Clinica Ortopedica e Traumatologica Con il patrocinio di Fidia Farmaceutici

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IntroduzioneLa lussazione gleno-omerale posteriore,descritta per la prima volta da Sir AstleyCooper nel 1838 (1), rappresenta una pro-blematica di grande impatto nella praticaclinica ortopedica: la rarità con cui si pre-sentano (2-5% di tutte le lussazioni gleno-omerali) (1-3), l’elevata frequenza di ritar-do diagnostico o mancata diagnosi (fino al79% dei casi) (2-4), le molteplici possibili-tà di trattamento mettono a dura prova ilchirurgo che si cimenta nella gestione diquesta patologia.Un’anamnesi focalizzata sul meccani-smo traumatico, associata ad un esameobiettivo e ad una corretta valutazioneradiologica può consentire una diagnosinella maggior parte dei casi. Il tipo ditrattamento va scelto in base alle condi-zioni cliniche del paziente, al tipo diinstabilità e alla presenza di lesioni asso-ciate.

PatogenesiIl più frequente meccanismo traumaticoè rappresentato da un trauma diretto/indiretto ad alta energia con il braccio inflessione, adduzione e rotazione interna(3, 5). Più raramente può essere dovuta ad unanon bilanciata contrazione dei muscolidella spalla in seguito a crisi convulsive oa folgorazione: una prevalenza del grandorsale e dei muscoli pettorali sui rotato-ri esterni con l’arto in flessione, adduzio-ne e rotazione interna causa lo sposta-mento della testa omerale posteriormen-te e medialmente (6).

ClassificazioneEsistono diverse classificazioni chedescrivono le lussazioni gleno-omeraliposteriori, ma nessuna è universalmenteaccettata. La più significativa prende inconsiderazione il tempo intercorso tra lalussazione e la diagnosi e l’eventuale pre-senza di fratture associate (escludendouna reverse Hill-Sachs): è possibile in que-sto modo distinguere lussazioni acute(<6 settimane) e lussazioni croniche (>6 mesi), lussazioni pure e fratture-lussa-zioni (7). Gli stessi Autori hanno classi-ficato i difetti della testa omerale in pic-coli (< 25%), medi (25-50%) e grandi (>50%); la quantificazione del difetto dellatesta omerale risulta estremamenteimportante per orientare l’eventuale trat-tamento chirurgico.

DiagnosiUna lussazione gleno-omerale posterio-re deve essere sospettata quando il mec-canismo traumatico è suggestivo e dopocrisi epilettica/folgorazione. Segno pato gnomonico è una spalla atteg-giata in rotazione interna con un bloccodella rotazione esterna, alla quale posso-no associarsi eventualmente un processocoracoideo prominente o una tumefazio-ne posteriore in regione ascellare (8).La conferma radiologica è indispensabi-le, sia per la diagnosi in sé, sia per lavalutazione di eventuali lesioni associate.Per minimizzare il rischio di mancatadiagnosi, le radiografie devono essereeseguite in proiezione AP vera ed ascel-lare, o in alternativa a quest’ultima si puòeseguire una proiezione di Velpeau. Soma brachitipo ed obesità rendono la

proiezione transtoracica spesso non effi-cace per la diagnosi. La TC, in particola-re se a strato sottile, andrebbe sempreeseguita nei casi dubbi. Essa inoltre con-sente un’ottimale valutazione della per-dita ossea omerale e di eventuali frattureassociate (Fig. 1), pertanto costituisceuno studio pre-operatorio indispensabileper scegliere la tecnica chirurgica. LaRM permette invece una valutazione deitessuti molli e può anche essere utile nel-l’identificazione delle strutture responsa-bili di un’eventuale irriducibilità dellalussazione.

Lesioni associateFino al 69% delle lussazioni posteriorisono associate a lesioni a carico dei tes-suti ossei o dei tessuti molli (9). Lesionidi McLaughlin (dette anche reverse Hill-Sachs) significative sono riscontrate nel29% dei pazienti (9), anche se lesionidello stesso tipo di minore entità posso-no essere riscontrate fino all’86% deipazienti (10). Lesioni della cuffia dei ro -tatori sono riscontrate nel 13% dei casi e

Lussazione posteriore gleno-omerale:diagnosi e trattamentoGiulio Marcheggiani Muccioli, Giuseppe Carbone, Alberto Grassi, Marco Rotini, Enrico Guerra

Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

Figura 1. Immagine TC di una lussazioneposteriore con reverse Hill-Sachs tra il 20 ed il40% della testa omerale.

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sono più probabili se non vi sono frattu-re associate (9). Lesioni nervose, più fre-quentemente coinvolgenti il nervo ascel-lare, si presentano nell’1% dei casi (9).

TrattamentoLa riduzione chiusa rappresenta un’op-zione di trattamento in assenza di frattu-re associate. Può essere considerato iltrattamento definitivo nel caso in cuil’articolazione risulti stabile alle provedinamiche dopo riduzione e soprattuttoin caso di perdita ossea assente ocomunque minima (< 20%). Il trattamento chirurgico va preso inconsiderazione in caso di fratture-lussa-zioni, di irriducibilità della lussazione e diuna spalla riducibile ma instabile. La scel-ta del tipo di trattamento chirurgico saràbasata sull’entità delle lesioni associate, inparticolare della reverse Hill-Sachs. Lussazioni irriducibili con perdita osseaomerale < 20% possono essere trattatecon una riduzione a cielo aperto attraver-so un approccio anteriore o posteriore;l’approccio posteriore può essere asso-ciato ad un intervento di riparazione sullabbro glenoideo posteriore, nel caso incui questo risulti distaccato dal margineglenoideo. In caso di approccio anterio-re, il difetto osseo può essere riempitoeseguendo una trasposizione del sotto-scapolare all’interno della lesione sul tro-chine (procedura di McLaughlin). Quando, dopo riduzione della lussazio-ne, permane instabilità posteriore asso-ciata a difetto osseo minimo, è indicata la

riparazione della lesione di Bankartposteriore (oggi eseguibile in artrosco-pia). In caso di lussazioni irriducibili oriducibili ed instabili con perdita ossea >20% ed < 40% l’approccio chirurgicodeve essere anteriore per ridurre la lussa-zione e colmare il deficit osseo mediantela trasposizione di tutto il trochine insie-me al tendine del sottoscapolare omediante l’utilizzo di un innesto osseo,prelevato dalla cresta iliaca del paziente oda donatore. L’innesto osseo rappresentauna valida opzione anche in caso di per-dite ossee > 40%, purché il paziente siagiovane e con buone potenzialità di gua-rigione. In soggetti di età superiore a 55anni, con perdita ossea > 40%, è indicatala protesi da rivestimento; da prendere inconsiderazione anche la protesi totalequando sia presente erosione della glenoi-de associata (11).

ConclusioniLa lussazione gleno-omerale posterioreè una patologia relativamente rara, spes-so sottovalutata e non diagnosticata. Solamente un’attenta valutazione clinicae radiologica consente la scelta del mi -glior trattamento possibile.Il trattamento va personalizzato sullabase delle condizioni cliniche e dellecaratteristiche della lussazione: passandodalla riparazione dei tessuti molli – even-tualmente associata a procedure biologi-che – per i pazienti più giovani, fino adarrivare alla sostituzione protesica per ipazienti più anziani.

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11. Rouleau DM, Hebert-Davies J, Robin -son CM. Acute traumatic posteriorshoulder dislocation. J Am Acad OrthopSurg. 2014;22(3):145-52.

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Il trattamento chirurgico dell’artrosimonocompartimentale mediale delginocchio mediante protesi parziale(UNI) è metodica diffusa da almeno unquarantennio. Ciò dimostra che la neces-sità di preservare quanto più possibile lacinematica fisiologica del ginocchio evi-tando una protesi totale era una necessi-tà già allora.La chirurgia monocompartimentale hacome scopo quello di sostituire la parteaffetta dall’artrosi andando ad interagirecon l’anatomia ossea e dei tessuti molli.È quindi da sempre considerata l’unicasoluzione protesica in grado di restaura-re la cinematica e la funzione articolare.Il comparto mediale è da sempre quellomaggiormente interessato, essendo ilmorfotipo varo quello di gran lunga piùfrequente nell’artrosi; va da sé quindi,che grande esperienza ed attenzione si èposta nel suo trattamento.Scopo di tale articolo è quello di fornireun up to date nella chirurgia monocom-partimentale mediale di ginocchio.

IndicazioniÈ stato dato molto risalto in passato allascelta tra osteotomia valgizzante e UNInel trattamento dell’artrosi mediale.Oggi possiamo tranquillamente dire che,nel rispetto della scelta individuale delChirurgo in relazione alle peculiaritàindividuali del paziente, l’osteotomia èindicata in un paziente giovane (ad es.50enne) con un varismo osseo ed unaartrosi senza scomparsa dell’emirimamediale; nel caso però che l’artrosi abbia

eroso a tutto spessore la cartilagine laUNI trova indicazione compatibilmentecon l’età e le richieste funzionali e lavo-rative del malato. Uno dei punti focaliper impiantare una protesi monocom-partimentale è quello di non avere unamarcata osteoporosi, una malattia in -fiammatoria cronica in fase attiva, unpivot legamentoso centrale integro edun’integrità del compartimento femoro-rotuleo e/o esterno.Naturalmente attenzione va rivolta alBMI, soprattutto quando esso è legatoad un’elevata adiposità del tronco e del-l’addome che si associano sempre adun’alterazione del passo con incrementa-to momento in varo durante la fase dicarico e conseguente aumento deglistress sull’impianto protesico ed all’in-terfaccia osso-protesi.È tollerata la presenza di segni radiologi-ci di artrosi moderata femoro-rotuleae/o laterale purché non sintomatici eduna lassità del LCA a condizione che siafunzionalmente valido, anche se nonintegro. Il candidato ideale dovrebberiferire con precisione la sede del dolore,che deve essere mediale. Inoltre il doloredeve essere esacerbato sulle scale ed inpresenza di un leggero deficit di esten-sione dovuto ad un’iniziale osteofitosianteriore del piatto tibiale (Fig. 1).

Tecnica Esistono due grandi famiglie di disegniprotesici, quella a piatto fisso (FB) equella a piatto mobile (MB). Entrambele opzioni sono valide, anche se presen-tano profonde differenze di tecnica ed

entrambe sono molto ben rappresentatedal mondo accademico ortopedico conla Scuola di Oxford focalizzata sul MB equella europea e statunitense (Cartier eGalante) sul FB.Esiste inoltre un terzo disegno, detto dirivestimento, che prevede la rimozionedel minor spessore osseo possibile sosti-tuendolo con disegni protesici a piattotibiale in polietilene e femore in metallointorno ai 4 mm. Tale scelta tecnica èstata a lungo promossa in Italia da Ro -magnoli; essa comunque è un FB e sidiscosta solo per la profondità di livellodelle resezioni.Entrambi i disegni seguono un principiocomune: quello di riprodurre la lineaarticolare mediale ed in caso di discor-danza di porla in modesta ipocorrezio-ne. Infatti la valgizzazione di un assevaro rappresenta un sicuro fallimentoprecoce sia per potenziale incrementodella sintomatologia esterna del ginoc-chio, sia per un incremento degli stressprotesici cui precocemente segue l’infos-samento del piatto tibiale o addirittura lafrattura dello stesso (Figg. 2, 3).

Protesi monocompartimentali: cosa di nuovo nelle indicazioni, tecnica e risultatiBruno Violante

Responsabile Ortopedia 2, Istituti Clinici Zucchi, GSD, Monza

Figura 1. Indicazione per UNI mediale.

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Entrambi i modelli protesici accettanoun leggero varo nel posizionamento delpiatto tibiale, ma ciò è tecnicamente dif-ficile da eseguire e risulta vincolante perla posizione della componente femorale,che, se posizionata ortogonale al piano,risulterebbe anch’essa in varo. Da unpunto di vista biomeccanico il FB è unpiano (piatto tibiale) che si confrontacon un raggio di curvatura (componentefemorale). Il MB prevede due piani piattiall’interfaccia poly-piatto tibiale e duesuperfici perfettamente congruenti conlo stesso raggio di curvatura tra il poly ela componente femorale.Entrambi i disegni accettano una discre-panza di posizionamento allontanandosidall’ortogonalità dei tagli (quello tibiale equello femorale distale e posteriore) finoai 6/8°. Lo slope non deve essere eccessi-vo e per entrambi è bene non superare i7/8°. Altro principio cruciale è la coper-tura in senso medio-laterale andando asfiorare lateralmente le fibre più medialidel LCA e medialmente cercando l’ap-poggio sulla corticale senza andare oltre(Fig. 4). Sul piano antero-posteriore trale due opzioni è meglio coprire piùposteriormente che anteriormente, inquanto in flessione le forze tendono atraslare posteriormente. È molto impor-tante conoscere le caratteristiche dientrambi i tipi di disegno protesico per-ché vi è grande differenza in termini diaccoppiamento femoro-tibiale. Nel FB ilfemore può essere accoppiato con tuttele taglie tibiali eliminando quindi unpotenziale problema tecnico. Nel MB, al

contrario, proprio in virtù dello scivola-mento del menisco mobile sono presenti3 taglie femorali che devono essereaccoppiate alle corrispettive tibiali.Qualora la morfologia tibiale non loconsentisse, è meglio eseguire un downsi-zing per evitare una minore mobilitàdell’inserto in polietilene e quindi mag-giore impingement. Un altro principioimportante è l’entità dell’offset sulla spinatibiale. Infatti è più frequente un minordimensionamento in M/L della tibiamediale rispetto la laterale, questo offsetpuò impattare negativamente sull’im-pianto MB creando un potenzialemismatch di taglie.Ultimo punto di tecnica in grado diinfluenzare il posizionamento non solodella tibia ma anche globale dell’impian-to è il taglio sagittale laterale, da eseguirsilungo il bordo laterale del condilomediale lungo le fibre più mediali delLCA e che determina la rotazione dellacomponente tibiale e, di conseguenza,secondariamente, la sua taglia. Questo taglio deve essere eseguito calco-lando la rotazione del femore sulla tibiain flessione, ma in realtà ciò è maggior-mente valido per il compartimento late-rale ed è meno valido ancora quandol’intervento viene eseguito su letto spez-zato a gamba in antigravità, come pro-mosso dalla Scuola di Oxford. Inoltre èsemplice eseguire questa resezioneanche con letto in posizione standard aduna flessione intorno ai 50-60° di fattoneutralizzando queste forze rotazionali(Fig. 5).

Punti altresì importanti sono la rimozio-ne dell’osteofita posteriore del condilofemorale mediale ove presente, seguirele fibre del LCA ed appoggiarsi alla pare-te laterale del condilo femorale mediale,anche applicando un repere sulla testafemorale preso in fluoroscopia medianteuna tecnica di “navigazione” extrami-dollare (Fig. 6).Relativamente al posizionamento femo-rale non vi sono novità rilevanti; la prote-si FB richiede un posizionamento piùlaterale rispetto alla protesi MB, che deveessere più centrata sul condilo femoralein virtù del fatto che trascina durante isuoi movimenti il polietilene, dovendoevitare che questo vada ad impattare ilmuro laterale del piatto tibiale.La rotazione delle componenti deveseguire per quanto è possibile quellatibiale sia in flessione, sia in estensione.Avere un repere sulla testa femorale per-mette di semplificare questo passaggioin quanto si va a riprodurre anche larotazione data dal taglio tibiale sagittale.

Figura 4. Mancata coperturacorticale mediale in ModelloOxford.

Figura 2-3. Fallimento UNI mediale con infossamentotibiale.

Figura 6. Repere testa femorale in fluoro-scopia.

Figura 5. Taglio sagittale piatto tibiale acirca 70°.


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A tal proposito va ricordato quanto affer-mato dalla Scuola di Oxford, secondo cuil’asse passante per il bordo mediale dellatesta femorale ed il centro del condilofemorale mediale sono paralleli all’assemeccanico del femore (Fig. 7). Ciò non ètuttavia sempre vero soprattutto in pre-senza di un collo femorale varo con unmarcato offset. In questi casi è preferibileutilizzare il bordo laterale come da plan-ning preoperatorio. Anche a livello femo-rale il rispetto della linea articolare èimportante quanto quella tibiale. Puòessere utile seguire l’inserzione del meni-sco mediale facendo giacere la linea delpiatto tibiale appena al di sotto dell’in-serzione meniscale.

Risultati Molti studi in letteratura riportano risul-tati clinici e molte reviews e metanalisisono disponibili. Ciò nonostante, moltesono le variabilità riscontrate nelle varieserie. Le protesi MB hanno un maggiorfallimento precoce dovuto ad una piùlunga curva di apprendimento con dislo-cazione del polietilene o marcato polyim-pingment e wear rispetto alle protesi FB.A 15 anni le FB presentano una usuradel polietilene con incremento del tassodi revisioni rispetto alle MB che peròhanno un tasso di revisione maggiorenel breve periodo, ad eccezione dei cen-tri ad alto volume di chirurgia mono-compartimentale di ginocchio.In un lavoro di Becker et al. è statodimostrato che il comportamento bio-meccanico dei due modelli si sovrappo-ne durante i movimenti di flesso-esten-sione e rotazione annullando di fatto ilvantaggio biomeccanico del MB. In uncase series di Cartier et al. non sono stateriportate differenze significative ad unfollow-up medio di circa 8 anni tra le dueprotesi.

ConclusioniIl chirurgo, una volta scelto il modelloprotesico, deve farlo suo appropriandosisia delle caratteristiche di disegno e tec-

nica, sia dello strumentario, in modo daridurre al minimo i potenziali outliers.Dal mio punto di vista sono convintoche, se c’è una chirurgia a cui giova vera-mente la Pre Navigata o la CAS o laRobotica questa è proprio quella mono-compartimentale mediale di ginocchio!Ed ora a tutti vediamoci su E-SIGA-SCOT.COM con i vostri video di tecnica!

Bibliografia consigliata• Becker R, Mauer C, Starke C, Brosz M,

Zantop T, Lohmann CH, Schulze M.Anteroposterior and Rotational stabilityin fixed and mobile bearing unicondylarknee arthroplasty: a cadaveric studyusing the robotic force sensor system.KSSTA. 2013;21(11):2427-2432.

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Figura 7. Planning pre op asse meccanicofemorale parallelo a bordo mediale testafemorale con centro del condilo femoralemediale.

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La rottura del legamento collateralemediale (LCM) del ginocchio è unalesione frequente nei calciatori, recente-mente stimata in 0,33 lesioni per 1.000ore di esposizione. La maggior partedelle lesioni si realizza per un traumadiretto o un contatto, che comporta unimpatto sulla parte esterna del ginoc-chio. Il meccanismo lesivo è dato da uncarico in valgo, in rotazione esterna, o aduna combinazione di questi vettori diforza. Le lesioni delle strutture medialidel ginocchio vengono classificate inbase all’entità dell’apertura del comparti-

mento mediale applicando uno stress invalgo a 20° di flessione. Nelle lesioni digrado I il dolore lungo il decorso dellegamento non è associato ad aperturadel compartimento. Nelle lesioni di grado II vi è aperturaassociata al dolore ma è possibile avver-tire uno stop, mentre nelle lesioni digrado III non si avverte alcuno stop,segno che la lesione delle strutturemediali è completa. Nonostante le lesioni del compartimen-to mediale del ginocchio siano tra le piùfrequenti nel calcio, il loro trattamento

rimane controverso. Storicamente il trat-tamento delle lesioni acute del LCM èincruento, basato su protocolli riabilitati-vi focalizzati sulla risoluzione dell’ede-ma, sul precoce ripristino della funzionedel quadricipite e dell’arco di movimen-to articolare, associati a protezione deimovimenti in valgo. Il recupero precoce del movimento arti-colare, ad esempio con la cyclette, puòaccelerare il processo di guarigione diuna lesione completa del LCM. Il caricoviene generalmente consentito ed inco-raggiato appena tollerato dal paziente. In

Una nuova rubrica del Comitato sport

La notizia di un infortunio riportata da un

giornale sportivo verrà utilizzata come spunto

per analizzare la letteratura scientifica cercan-

do di capire l’incidenza e le opzioni di tratta-

mento della lesione riportata, e per intervista-

re i professionisti abituati a trattare gli atleti top

level cercando di carpirne i segreti, e gli atleti

stessi per capire le sensazioni di chi ha fatto

dello sport un lavoro. Una nuova rubrica in

grado di offrire Evidence Based ed Experience

Based Medicine in traumatologia dello sport.

Sfoglio la Gazzetta dello Sportdel 24 SETTEMBRE 2015 e leggo:VERONA, TONI OPERATO AL GINOCCHIOL’Hellas Verona ha annunciatoche “al la luce del quadroclinico diagnostico, si èdeciso di intervenire chirur-gicamente sul ginocchio delcalciatore Luca Toni perfavorirne la stabilizzazione. L’intervento è andato a buonfine. L’attaccante si erainfortunato nel match didomenica scorsa in casa del -l’Atalanta, riportando una lesione di secondogrado del legamento collaterale mediale delginocchio sinistro”.

Up to date sul trattamento delle lesioni del collaterale mediale

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genere bisognerebbe evitare ogni caricosulle strutture lesionate fino a 3-4 setti-mane dal trauma per garantirne la guari-gione.Attualmente non c’è consenso sull’utiliz-zo di ginocchiere articolate nel tratta-mento conservativo delle lesioni delLCM. Nei protocolli che prevedonol’utilizzo del tutore articolato, questoviene prescritto nella fase precoce dellariabilitazione, con una progressiva ridu-zione di utilizzo fino alla completa rimo-zione dopo 6 settimane. Una volta che la valutazione clinica haconfermato la guarigione delle strutturelesionate, può essere instaurato un pro-gramma di bilanciamento e di proprio-cezione. Mentre vi è consenso sul trattamentoincruento delle lesioni di grado I e II delLCM, il trattamento delle lesioni acute digrado III è controverso; il trattamentochirurgico è più spesso proposto nellelesioni multi-legamentose che coinvol-gono il LCM. In questi casi può essere indicato ripara-re i legamenti lesionati, eseguire unariparazione con rinforzo associato congracile e/o semitendinoso, oppure rico-

struire in acuto il LCM superficiale ed illegamento posteriore obliquo. Le complicanze più frequenti del tratta-mento chirurgico sono la rigidità, l’artro-fibrosi e la formazione di ossificazionieterotopiche, per cui nel periodo post-operatorio deve essere instaurata unamobilizzazione precoce in un arco dimovimento considerato sicuro. L’arco di movimento sicuro deve essereidentificato dal chirurgo durante l’inter-vento, controllando che non ci sia ten-sione significativa sui legamenti rico-struiti. È importante che l’arco di movi-mento sicuro venga comunicato ai riabi-litatori, per consentire fin da subito unamobilizzazione del ginocchio sicura, ide-almente da 0 a 90°. Generalmente il cari-co viene concesso sfiorante per le prime6 settimane. Dopo 6 settimane l’atleta dovrebbe averraggiunto i 130° di flessione e può essereripristinata la normale deambulazione. Il ritorno allo sport può essere consenti-to una volta completato un programmache comprenda rinforzo muscolare,esercizi pliometrici e di agilità e test fun-zionali sport-specifici.

Bibliografia consigliata• Laprade RF, Wijdicks CA. The manage-

ment of injuries to the medial side ofthe knee. J Orthop Sports Phys Ther.2012 Mar;42(3):221-33.

• Lundblad M, Waldén M, MagnussonH, Karlsson J, Ekstrand J. The UEFAinjury study: 11-year data concerning346 MCL injuries and time to returnto play. Br J Sports Med. 2013 Aug;47(12):759-62.

• Menzer H, Treme G, Wascher D.Surgical treatment of medial instabilityof the knee. Sports Med Arthrosc. 2015Jun;23(2):77-84.

• Roth J, Taylor DC. Management ofacute isolated medial and posterome-dial instability of the knee. Sports MedArthrosc. 2015 Jun;23(2):71-6.

• Smyth MP, Koh JL. A review of surgi-cal and nonsurgical outcomes ofmedial knee injuries. Sports MedArthrosc. 2015 Jun;23(2):e15-22.

• Wijdicks CA, Griffith CJ, Johansen S,Engebretsen L, LaPrade RF. Injuries tothe medial collateral ligament and asso-ciated medial structures of the knee. JBone Joint Surg Am. 2010 May;92(5):1266-80.

Prof. Marcacci, il suo nome è associato adiversi atleti famosi, come Alberto Tomba,Roberto Baggio e Luca Toni. Come è nata lapassione per la traumatologia dello sport?

Mio padre era un medico dello sport di livello nazionale, ecome spesso capita con i figli, gli avevo giurato che non avreimai fatto traumatologia dello sport, perché la consideravo unaspecialità di secondo livello. Poi però il Prof. Pier GiorgioMarchetti, allora Direttore della Clinica Ortopedica di Pisa,decise di affidarmi proprio il ruolo di traumatologo dello sporte devo dire che ebbe una grande intuizione.

Pratica anche lei sport?

La mia passione è la caccia di montagna al camoscio, e vi assi-curo che lo sforzo atletico non è indifferente.

Lei opera diversi atleti professionisti di ricostruzione legamentosa di ginocchio. Quali sono generalmente i tempi di rientro in campo?

Da 3 a 6 mesi. Dipende prevalentemente dal grado di motiva-zione dell’atleta e dalla qualità dello staff di rieducazione.

Ma perché ricostruire il legamento collaterale mediale in un calciatore?Chiediamolo al Prof. MAURILIO MARCACCI, chirurgo di LUCA TONI

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Qual è la soddisfazione professionale conatleti agonisti che ricorda più volentieri?

Il primo amore non si scorda mai: Eraldo Pecci, giocatore delBologna degli anni ’80 fu il primo atleta professionista che trat-tai; 11 giorni dopo una meniscectomia laterale rientrò incampo e fece gol.

Se le chiedessi la più grande delusione in ambito sportivo professionistico?

Anche in questo caso la prima delusione rimane tuttora la piùscottante. Nei primi anni ’90 Lajos Detari si affidò a me perrisolvere un problema al ginocchio legato ad una precedentelesione del collaterale interno, ma purtroppo la soluzione nonfu efficace.

Recentemente ha trattato Luca Toni per unalesione del legamento collaterale mediale. Che tecnica ha utilizzato?

Toni aveva riportato una disinserzione prossimale del collatera-le mediale; tra l’altro l’atleta era già stato sottoposto ad unasutura del terzo medio dello stesso legamento e durante l’ulti-mo intervento ho potuto verificare che la sutura era rimastaintatta. In questo caso ho scelto di eseguire un’augmentation conlegamento artificiale. Ho utilizzato un legamento Leeds-Keio. In letteratura sonostati riportati risultati sfavorevoli associati all’utilizzo di questolegamento, ma la mia esperienza di ricostruzione del legamentocrociato con Leeds-Keio è stata positiva.

È capitato spesso nella sua esperienza di trattare chirurgicamente queste lesioni in acuto?

Generalmente non tratto chirurgicamente queste lesioni inacuto, e se sono associate a lesione del legamento crociato ante-riore rivolgo le mie attenzioni a quest’ultimo.

Quali considerazioni fa solitamente perscegliere il tipo di trattamento da instaurare?

Il trattamento chirurgico delle lesioni del collaterale mediale loriservo ad atleti longilinei caratterizzati da lunghe braccia dileva sul ginocchio, con ginocchia non vare e con una oggettivainstabilità in valgo. Inoltre gli atleti devono essere motivati, e devono essere messia conoscenza delle possibili complicanze, come le calcificazio-ni, e della necessità di protocolli rieducativi più lunghi; tuttaviail risultato finale sulla stabilità è senza dubbio migliore con iltrattamento chirurgico.

Quale tecnica chirurgica utilizzapreferibilmente?

Generalmente preferisco suturare il legamento lesionato, perconsentire una ripresa funzionale più rapida. Quando non èpossibile suturare il legamento, in qualche caso ho eseguito unaplastica di ritensionamento del sartorio.

Quale protocollo consiglia nel periodo post-operatorio?Se sono sicuro della riparazione/ricostruzione eseguita, pre-scrivo un tutore articolato da mantenere durante il giorno perle prime due settimane, dopo le quali può essere intrapreso illavoro in acqua. La mobilizzazione del ginocchio e la stimola-zione neuromuscolare del quadricipite devono essere instaurateil prima possibile, per stimolare i processi riparativi del lega-mento e seguite da esercizi di rinforzo muscolare. I protocolliriabilitativi devono essere il più accelerati possibile, pur assicu-rando un’adeguata guarigione della riparazione/ricostruzione eminimizzando il rischio di una nuova lesione, e questo è possi-bile solo con una stretta collaborazione e comunicazione trachirurgo e staff riabilitativo. Un aspetto fondamentale della rie-ducazione del paziente con lesione del collaterale mediale è ilripristino della propriocezione. Il collaterale mediale, infatti, è unlegamento riccamente innervato da meccanocettori, e la sua rot-tura comporta un gap nella propriocezione dell’atleta. Una voltaraggiunta una fase con assenza di dolore, instabilità e gonfiore econ un’articolarità completa, dovranno essere aggiunti eserciziper il controllo propriocettivo neuromuscolare a difficoltà cre-scente per consentire all’atleta di recuperare progressivamente lacoordinazione e l’equilibrio necessari per svolgere l’attività atleti-ca. In questo senso, i protocolli riabilitativi più recenti hannoproposto l’introduzione di esercizi con focus attentivi esterni,che allenino l’atleta a controllare e difendere la stabilità del ginoc-chio in maniera autonoma.

Quali criteri utilizza per consentire il ritorno al gesto atletico con una relativa sicurezza?

Per poter rientrare in campo l’atleta deve superare una serie di“semafori verdi”. Naturalmente deve essere stato raggiunto unarco di movimento completo del ginocchio, deve essere stataripristinata la stabilità dell’articolazione, e la forza muscolaredel lato operato deve essere di almeno l’85% rispetto all’artocontrolaterale. Inoltre deve essere valutato il controllo neuro-motorio con una serie di test che simulino per quanto possibilel’attività sportiva praticata dall’atleta prima dell’infortunio. Lealterazioni senso motorie come la debolezza del quadricipite,l’asimmetria funzionale degli arti inferiori e un eccessivo valgi-smo dinamico del ginocchio possono ridurre la capacità delginocchio di assorbire le forze dinamiche ed aumentare ilrischio di recidiva della lesione. Ancora una volta va messa in risalto l’importanza del ripristinodella propriocezione, della scelta di test attendibili di forza, tol-leranza del carico e controllo neuromuscolare, e di uno staffriabilitativo di eccellenza.

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Il 21 e 22 aprile presso il DIBIT dellaFon dazione Centro S. Raffaele del MonteTabor a Segrate (Milano), si terrà il pri -mo LAB-COURSE SIGASCOT sullacarti lagine organizzato e diretto dal Prof.Giuseppe Peretti.Per due giorni, chi è interessato a questaimportante area del conoscere ortopedi-co, potrà temporaneamente deporre ilbisturi abbandonando l’ambiente caoticodella sala operatoria, e immergersi nell’at-mosfera ovattata di un laboratorio diricerca.Lo scopo di questo corso è quello di per-mettere ai chirurghi ortopedici di pren-dersi una pausa dalla pratica clinica per

studiare più approfonditamente la ripara-zione e rigenerazione cartilaginea. Il pro-gramma sarà focalizzato sui diversi aspet-ti della ricerca in campo cartilagineo, dalprelievo di tessuto alla coltura cellulare ealle più basilari tecniche di biologia mole-colare e di istologia. Durante il corso, i partecipanti proveran-no una vera esperienza di laboratorioconducendo loro direttamente diversiesperimenti; inoltre, acquisiranno unabase teorica sulla riparazione cartilagineafondamentale sia per intraprendere uneventuale cammino di ricerca di base nelcampo della rigenerazione articolare, sianel comprendere più a fondo i princìpi

che stanno alla base delle moderne meto-diche di ingegneria dei tessuti, che al gior-no d’oggi sono utilizzati quotidianamen-te nella pratica clinica. Questo corso rappresenta quindi un’op-portunità unica per ricercatori e chirurghiche desiderano avere un approccio diret-to alla ricerca in campo cartilagineo. Una due giorni di teoria, ma soprattuttodi tanta pratica, dagli espianti di cartilagi-ne da ginocchia e spalle di maiale alla pre-parazione di una coltura di condrociti.Con questa bellissima iniziativa SIGA-SCOT dimostra la capacità di formare a360°, con un’offerta scientifica che nonha eguali nel panorama italiano.

21-22 Aprile 2016PRIMO LAB-COURSE SIGASCOT

SIGASCOT InForma

artroscopia base ed avanzata sigascotsiagascot-orto.com/wp-content/uploads/2020/02/2016-01.pdf ·...

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