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Diniz IV, Matos SDO, Brito KKG et al. Assistência de enfermagem aplicada à criança...
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Rev enferm UFPE on line., Recife, 10(3):1119-26, mar., 2016 1119
ISSN: 1981-8963 ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.8702-76273-4-SM.1003201623
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM APLICADA À CRIANÇA COM ESTOMIA DECORRENTE DA DOENÇA DE HIRSCHPRUNG
NURSING CARE APPLIED TO CHILDREN WITH AN OSTOMY ARISING FROM HIRSCHSPRUNG'S DISEASE
CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADA AL NIÑO CON OSTOMÍA GENERADA POR LA ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Iraktânia Vitorino Diniz1, Suellen Duarte de Oliveira Matos2, Karen Krystine Gonçalves Brito3, Smalyanna
Sgren da Costa Andrade4, Simone Helena dos Santos Oliveira5, Maria Júlia Guimarães Oliveira Oliveira6
RESUMO
Objetivo: relatar o caso de uma criança com estomia decorrente da doença de Hirschprung por meio da sistematização da assistência de enfermagem, utilizando a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). Método: estudo descritivo e observacional, do tipo caso clínico. Para auxiliar a elaboração dos diagnósticos utilizou-se como estratégia o software CMap Tools (mapa conceitual) em sua versão 6.01. Resultados: os diagnósticos de enfermagem identificados foram: Incontinência Intestinal; Integridade Corporal Comprometida na Criança; Processo (colostomia) comprometido; Susceptibilidade para infecção; Aderência parcial à bolsa de colostomia; Cólica abdominal; Status social comprometido; Ansiedade atual pela cirurgia. Conclusão: observa-se que os diagnósticos de enfermagem estão relacionados, principalmente, às alterações orgânicas acarretadas pela doença crônica e pelo aspecto social intrínseco à
colostomia do escolar. Descritores: Criança; Estomia; Diagnóstico de Enfermagem.
ABSTRACT
Objective: to report the case of a child with an ostomy resulting from Hirschsprung's disease through the systematization of nursing care, using the International Classification for Nursing Practice (ICNP®). Method: descriptive and observational clinical case study. To assist the development of diagnostic was used as the strategy CMap Tools software (concept map) version 6.01. Results: the nursing diagnoses identified were: Intestinal incontinence; Body integrity Committed in Children; Process (colostomy) committed; Susceptibility to infection; Partial adherence to the colostomy bag; Abdominal cramping; Compromised social status; Current anxiety from surgery. Conclusion: it is observed that the nursing diagnoses are mainly related to the organic changes entailed by the chronic disease and by the intrinsic social aspect the colostomy of school.
Descriptors: Child; Ostomy; Nursing Diagnosis.
RESUMEN
Objetivo: relatar el caso de un niño con estomía causada por la enfermedad de Hirschprung, a través de la sistematización de la asistencia de enfermería, utilizando la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE®). Método: estudio descriptivo y observacional, del tipo caso clínico. Para ayudar a elaborar los diagnósticos se utilizó como estrategia el software CMap Tools (mapa conceptual) en su versión 6.01. Resultados: los diagnósticos que se identificaron de enfermería son: incontinencia intestinal; integridad corporal comprometida en el niño; proceso (colostomía) comprometido; susceptibilidad para infección; adherencia parcial a la bolsa de colostomía; cólico abdominal; status social comprometido; ansiedad actual por la cirugía. Conclusión: se observa que los diagnósticos de enfermería se relacionan, principalmente, con las alteraciones orgánicas causadas por la enfermedad crónica y por el aspecto social intrínseco a la
colostomía del estudiante. Descriptores: Niño; Estomía; Diagnóstico de Enfermería. 1Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa (PB), Brasil. E-mail: [email protected]; 2Enfermeira, Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal da Paraíba/PPGENF/UFPB. João Pessoa (PB), Brasil. E-mail: [email protected];3Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Paraíba. João Pessoa (PB), Brasil. E-mail: [email protected]; 4Enfermeira, Doutoranda, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal da Paraíba/PPGENF/UFPB. Bolsista CAPES. João Pessoa (PB), Brasil. E-mail: [email protected]; 5Enfermeira, Professora Doutora, Escola Técnica de Saúde (ETS), Universidade Federal da Paraíba/UFPB. Bolsista CAPES. João Pessoa (PB), Brasil. E-mail: [email protected]; 6Enfermeira, Professora Doutora em Enfermagem, Escola Técnica em Saúde, Programa de Pós-graduação em Enfermagem, Universidade Federal da Paraíba/UFPB/CCS. João Pessoa (PB), Brasil. E-mail: [email protected]
ARTIGO RELATO DE CASO CLÍNICO
Diniz IV, Matos SDO, Brito KKG et al. Assistência de enfermagem aplicada à criança...
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Rev enferm UFPE on line., Recife, 10(3):1119-26, mar., 2016 1120
ISSN: 1981-8963 ISSN: 1981-8963 DOI: 10.5205/reuol.8702-76273-4-SM.1003201623
A Doença de Hirschsprung (DH), também
chamada de megacólon congênito, é
caracterizada pela inexistência de plexos
nervosos no cólon, resultante da falta de
migração de células da crista neural para o
intestino grosso durante o desenvolvimento
fetal.1 Na década de 80, um estudo pioneiro
considerou a DH como rara, acometendo cerca
de 1: 5000 nascidos vivos e atingindo cerca de
quatro crianças do sexo masculino para cada
uma do sexo feminino.2 Tal doença ocorre no
intestino, todavia ocasiona grande repercussão
não somente fisiológica, mas social na vida das
crianças e familiares.
Na ocorrência de doença, trauma ou
malformação congênita intestinal, a opção
terapêutica mais comum entre crianças é a
estomia.3 O termo estomia ou ostomia significa
boca ou abertura realizada através de
procedimento cirúrgico.4 Essa denominação é
utilizada para indicar uma exteriorização de
alguma víscera oca, geralmente a partir da
parede abdominal (em caso de estomia
intestinal) e serve para a eliminação de fezes de
maneira involuntária,4 devido à perda do
controle esfincteriano, requerendo o uso de um
dispositivo contínuo denominado bolsa coletora.5
A estomia intestinal é uma alternativa
cirúrgica frequente na área pediátrica, porém o
benefício terapêutico imediato, cuja intenção é
prolongar a vida da criança, pode evoluir em
longo prazo para complicações ou morbidades
que retardam a reversão do estoma e, por
vezes, modifica a estrutura familiar para
adequação ao processo.6
Embora a família se aproprie dos cuidados
com a estomia da criança através da orientação
profissional, também se torna necessário um
atendimento sistematizado e específico devido à
complexidade da situação. A Enfermagem pode
oferecer apoio técnico para a realização dos
cuidados essenciais a uma boa evolução física,
no sentido de evitar complicações, bem como na
adaptação da criança e família à condição de
estomizado.7
Portanto, torna-se de grande relevância o
papel deste profissional no envolvimento com a
família e na abordagem integral, individualizada
e sistematizada do cuidado, demonstrando
responsabilidade e comprometimento com a
melhoria da qualidade de vida dos estomizados.8
Em virtude desta importância profissional, a
Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) desponta como um modelo metodológico
para melhorar a atuação do enfermeiro e
facilitar o cuidado prestado ao paciente,
influenciando na tomada de decisão para a
prática cotidiana.9 No caso de crianças, a SAE
deve ser muito atenciosa e incluir, sobretudo, a
família, pois ela participa ativamente deste
processo de cuidado. Portanto, o objetivo deste
estudo foi relatar o caso de uma criança com
estomia decorrente da doença de Hirschprung,
através da sistematização da assistência de
enfermagem, utilizando a Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem
(CIPE®).
Estudo descritivo e observacional, do tipo
caso clínico, realizado em uma criança de cinco
anos de idade, do sexo masculino, com a doença
de Hirschprung apresentando complicação no
estoma (prolapso). O estudo foi desenvolvido em
um período de 3 meses durante visitas
domiciliares, onde no primeiro mês a visita era
realizada semanalmente e nos meses
subsequentes quinzenalmente. O
acompanhamento do caso segue mensalmente
em serviço de atendimento ao estomizado.
A coleta de dados ocorreu no mês de março
de 2015, após os esclarecimentos à família sobre
os objetivos da pesquisa e a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido da mãe, o
Assentimento Livre e Esclarecido da criança, de
acordo com a Resolução nº 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde.10
Desenvolveu-se por meio
de entrevistas à genitora e à própria criança,
bem como do exame físico deste último
utilizando métodos propedêuticos. Para
sistematizar a anamnese e o exame clínico,
aplicou-se um instrumento estruturado,
adaptado e desenvolvido por Souza, Soares,
Nóbrega (2009), para a clínica cirúrgica de um
hospital-escola, o qual atende aos objetivos
desta pesquisa.11
Para auxiliar a elaboração dos diagnósticos
utilizou-se como estratégia o software CMap
Tools (mapa conceitual) em sua versão 6.01, que
é uma ferramenta capaz de valorizar o conteúdo
trazido pelo pesquisador e assegurar progressão
na apropriação do saber, proporcionando a
identificação de dados de interesse para a
elaboração dos diagnósticos essenciais.12
A operacionalização do Processo de
Enfermagem (PE) foi realizada tomando por base
a definição proposta pela Resolução 359/2009,13
em que a SAE ou o Processo de Enfermagem (PE)
é constituído basicamente de 5 etapas: Histórico
de Enfermagem (HE), que inclui Coleta de Dados
e Exame Físico; Diagnóstico de Enfermagem
(DE), pautado nos problemas identificados na
fase anterior; Planejamento de Enfermagem
(PE); Implementação de Enfermagem (IE); e
Avaliação de Enfermagem.14
Assim, posteriormente a primeira etapa do
planejamento da assistência, procedeu-se a
listagem dos problemas apresentados pelo
utente, a partir dos quais se percebeu a
necessidade em priorizar aqueles relacionados
ao processo de estomização. Em seguida foram
construídos os enunciados diagnósticos de
enfermagem, com base nos sete eixos da CIPE®
(Versão 2.0). Subsequentemente decorreu-se o
MÉTODO
INTRODUÇÃO
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planejamento da assistência e, por conseguinte,
a implementação dos cuidados à criança e
família.
Ressalta-se que este estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário, sob o protocolo n º269/10, o qual
está vinculado ao Grupo de Estudos e Pesquisa
em Tratamento de Feridas da Universidade
Federal da Paraíba (GEPEFE/UFPB) e ao Grupo
de Pesquisa em Doenças Crônicas da
Universidade Federal da Paraíba (GPDOC/UFPB),
bem como ao Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem da referida instituição.
Após a coleta de dados e o exame físico do
utente foram elencados os problemas mais
evidentes, a partir dos quais se percebeu a
necessidade em priorizar aqueles direcionados
ao processo de estomização, por
corresponderem, segundo a interpretação da
pesquisadora, como maiores representantes das
adversidades e perturbadores na qualidade de
vida do utente e de seus cuidadores. No
levantamento de dados, elaborou-se o histórico
de enfermagem da criança. Seguindo os
objetivos propostos e os critérios metodológicos,
foram elaboradas as afirmativas de
diagnósticos/intervenções de enfermagem,
utilizando-se o Modelo de Sete Eixos da CIPE®, a
literatura da área e o Catálogo de Diagnósticos
de enfermagem da CIPE® Versão 2.0.
I.P.S., 6 anos, sexo masculino, ensino infantil
interrompido em decorrência do processo
patológico. Segundo relato da genitora, nasceu
com apgar 8, sendo diagnosticado com
megacólon congênito. Ao terceiro dia de vida
conforme avaliação médica foi submetido à
cirurgia para confecção de colostomia. Sem
apresentar anormalidades ou complicações até
os dois anos de idade, realizou nova cirurgia
para reconstrução do transito intestinal,
apresentando no período pós-operatório tardio
uma obstrução sem exoneração, com quadro de
febre e intensas dores abdominais. O quadro de
complicação séptica exigiu a confecção de um
novo estoma, após o qual permaneceu interno
na UTI pelo período de 30 dias.
A colostomia em alça localizada no quadrante
superior direito (QSD) do abdômen permanece
até a atualidade, evoluindo com a presença de
prolapso extenso, o qual mede
aproximadamente 10 cm de exteriorização. Os
pais relatam a dificuldade do paciente para
frequentar a escola e de inserção social, pela
ocorrência de traumas e sangramentos na
colostomia durante momentos de lazer, ou seja,
jogos e brincadeiras na escola. Embora
apresente indicação de reconstrução do transito
intestinal, a cirurgia tem sido adiada por duas
vezes, por apresenta-se bastante ansioso, com
episódios de tosse, insônia e agitação, segundo
relatos da genitora.
No momento alimenta-se bem, apresenta
eliminações vesicais presentes e intestinais
compatíveis com a situação. O utente
apresentou-se através de uma linguagem não
verbal triste e verbalizou dores abdominais de
média intensidade, características do tipo
cólicas. A situação pôde ser confirmada pelo
discurso da mãe.
Ao exame físico apresentou dificuldade para
aderência e fixação do sistema coletor, fato que
segundo a genitora ocorre com frequência,
chegando a realizar mais de uma troca diária do
dispositivo. Após realizar a remoção da bolsa
coletora, visualizou-se pele peri-estoma íntegra
e sem dermatites, sendo feitos a limpeza da
pele e do estoma com água e sabão líquido. Não
havendo necessidade de protetores percutâneos.
Optou-se pela bolsa de duas peças com disco
plano de diâmetro de 70mm e bolsa
transparente, bem como a utilização de cinto
para estoma, com intuito de melhorar a fixação
e proporcionar maior segurança ao escolar.
Planejamento da assistência de enfermagem
Neste estudo, os diagnósticos de enfermagem
identificados foram: Incontinência Intestinal;
Integridade Corporal Comprometida na Criança;
Processo (colostomia) comprometido;
Susceptibilidade para infecção; Aderência
parcial à bolsa de colostomia; Cólica abdominal;
Status social comprometido; Ansiedade atual
pela cirurgia (Figura 1). Observa-se que os
diagnósticos de enfermagem estão relacionados,
principalmente, às alterações orgânicas
acarretadas pela doença crônica e pelo aspecto
social intrínseco à colostomia do escolar.
Algumas intervenções de enfermagem foram
realizadas junto ao utente, nos três encontros
com a estomaterapeuta, outros foram
enunciados para embasamento científico da
pesquisa (Figura 2).
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
RESULTADOS
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Figura 1. Mapa Conceitual com as principais afirmativas diagnósticas de enfermagem. João Pessoa, 2015.
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Figura 2. Mapa Conceitual com as principais intervenções de enfermagem por afirmativa diagnóstica. João Pessoa, 2015.
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Historicamente recai sobre a enfermagem o
reconhecimento de gerência associado à
assistência como funções primordiais do
cotidiano. Nesse ínterim entende-se que a
estomaterapia enquanto especialização
focaliza a excelência da qualidade na atenção
à saúde oferecida ao paciente, à família e à
coletividade com intervenção no processo
saúde-doença, enfaticamente na presença ou
necessidade de confecção e manutenção dos
estomas.
A SAE que se caracteriza como instrumento
do processo assistencial do enfermeiro pode
contribuir para assegurar a qualidade da
assistência, contanto que a mesma contemple
várias ferramentas que incluem a
comunicação, a interação e a articulação das
dimensões gerenciais e assistenciais.12
Portanto, sua implementação exige
conhecimento da situação real, do contexto
individual, familiar e social no qual o
indivíduo se encontra, proporcionando o
direcionamento de metas possíveis de serem
alcançadas.15
Como apoio a essa sistematização tem-se
as tecnologias de informação e comunicação
(TIC), que incluem a utilização da CIPE®. Esta
consiste em um conjunto central de dados
coletados sistematicamente para gerar análise
do ambiente, recursos e cuidados de
enfermagem, além de resultados para o
cliente.16
No processo de sistematização realizado
para estruturação deste estudo, foram
identificados 9 enunciados diagnósticos, que
se apresentavam diretamente relacionados à
estomia de uma criança, em decorrência da
doença de Hirschprung (Figura 1).
Os diagnósticos de Incontinência Intestinal
e Integridade do tecido corporal
comprometido estão relacionados à dimensão
física. A Doença de Hirschprung é uma causa
relativamente comum de obstrução intestinal
em neonatos e megacólon em crianças e
adultos, fazendo necessária a confecção do
estoma para regulação da excreção intestinal
do utente.1 O estoma enquanto medida
terapêutica define-se como abertura cirúrgica
que permite a passagem do efluente
intestinal, porém, sem que o indivíduo possua
controle voluntario, caracterizando a
incontinência intestinal.4 O diagnóstico de
enfermagem de Integridade do tecido
corporal comprometido tipifica a fragilidade e
descontinuidade cutaneomucosa apresentada
na colostomia e corrobora para o
desenvolvimento do diagnóstico
Susceptibilidade para infecção.
O Processo (colostomia) comprometido
concerne às complicações oriundas do estoma,
evidenciado pela presença de prolapso
extenso, o qual media aproximadamente 10
cm de exteriorização. Apesar de comumente
realizada, a confecção de uma estomia é
potencialmente acompanhada por
complicações, as quais, na maioria das vezes,
são subestimadas, sendo o prolapso
considerado um problema tardio.17
O enunciado “Aderência parcial à bolsa de
colostomia” representa adaptação inadequada
da placa de estomia na parede abdominal do
utente, e secunda o diagnóstico Processo
(colostomia) comprometido, dado que ocorre
em decorrência do peso exercido pelo
prolapso intestinal.
O diagnóstico de cólica abdominal,
formulado com base no relato verbal de dor,
pode ser proveniente da obstrução intestinal,
ocasionado por fezes, ou ainda, pela
fermentação de alimentos que geram gases
e/ou distensão abdominal.18 Para tanto,
sugere-se que as cólicas relatadas neste caso
são provenientes de alimentação produtora de
gases e/ou fezes copiosas que promovem
distensão abdominal, visto que o utente
apresentava eliminação intestinal presente
nos três encontros realizados. Sobre isto, um
estudo qualitativo realizado com pacientes do
Centro de Referência a Estomizados em
Teresina-PI, afirmou que as mudanças de
hábitos alimentares fazem parte da adaptação
e adesão ao novo estilo de vida, e são
essenciais para evitar desconfortos
abdominais.7
O diagnóstico de Status social
comprometido está relacionado com o aspecto
social do utente, definido a partir dos relatos
de ocorrência de traumas e sangramentos na
colostomia durante momentos de lazer, ou
seja, jogos e brincadeiras na escola, além de
outras crianças o isolarem. Nesse ínterim, um
estudo qualitativo realizado com crianças no
Rio de Janeiro,19 demonstra que frequentar a
escola e brincar são atividades cotidianas que
preparam as crianças para as funções sociais
tradicionais.
A utilização de estomia frequentemente
não interfere nas práticas de aprendizado,
articulação com outras crianças ou
brincadeiras em geral. Contudo, a família
pode sobrecarregar e restringir o
desenvolvimento social da criança quando
demonstra uma proteção excessiva devido à
preocupação de agravos ao estado físico.20
Embora no caso estudado, tenha ocorrido o
agravante de ocorrer sangramento e traumas
na estomia, é preciso atentar que todas as
crianças estão sujeitas a sofrer incidentes em
DISCUSSÃO
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momentos de lazer, sendo, portanto, uma
questão de adaptação à situação peculiar em
que se encontra.
Enquanto enfermeiro é preciso estar atenta
às necessidades mais particulares do individuo
em seu contexto familiar e social. Neste caso
a complicação do estoma (prolapso), bem
como a aderência parcial à bolsa de
colostomia, são adversidades que podem ser
contornadas com a elucidação das técnicas
corretas para colocação do dispositivo e o uso
do cinto de colostomia, importantes
adjuvantes para amenizar as complicações
apresentadas.21
Os diagnósticos de Ansiedade atual pela
cirurgia e Tristeza estão relacionados com o
almejo da reversão do trânsito intestinal,
tornando-a uma criança igual às demais, isto
é, dentro do padrão de normalidade social.
Logo, a reconstrução do estoma possibilitará a
vivência da sua infância de forma plena ou
livre de prejuízos psicossociais. Além disso, o
diagnóstico reflete o sofrimento pela
alteração no corpo e pelas restrições impostas
por conflitos no seu cotidiano. A pessoa
estomizada perde a autoestima e a segurança,
afetando o biopsicossocial, e estas alterações
provocam conflitos e desequilíbrio que remete
ao seu mundo externo.22
O processo de sistematização da assistência
ao utente, referido no estudo, foi por
momentos dificultados em decorrência do
receio dos genitores em aceitar a condição
patológica e terapêutica da criança, sendo
observado como limitações ao estudo. A
maneira de cuidar desenvolvida pelos pais
supervaloriza a proteção em detrimento da
socialização e do uso de dispositivos que, em
geral, melhoram a qualidade de vida do
indivíduo. Ainda assim, pela escuta
qualificada e educação em saúde foi possível
desmistificar medos e ampliar os horizontes
dos envolvidos no processo.
Diante do cuidado especializado que o
enfermeiro desenvolve, a sistematização e a
organização do seu trabalho mostram-se
imprescindíveis para a assistência de
qualidade, com eficiência e eficácia. Esta
afirmativa foi consolidada mediante o alcance
do objetivo desse estudo.
Sistematizar o cuidado implica utilizar a
metodologia de trabalho embasada
cientificamente, sustentando e caracterizando
a Enfermagem enquanto disciplina e ciência,
cujos conhecimentos são próprios e
específicos. Além disso, consubstancia a
melhora do estado geral do utente,
principalmente, por se tratar de uma criança
isolada socialmente, que teve
significativamente sua qualidade de vida
restaurada, bem como seus genitores a
confiança estabilizada.
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CONCLUSÃO
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Submissão: 18/08/2015 Aceito: 02/12/2015 Publicado: 01/02/2016
Correspondência
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