MALÁRIA: DESCRIÇÃO DA PATOLOGIA E DIAGNÓSTICO

Luma Cristine dos Santos de Oliveira1 Octávio Augusto da Cruz de Brito1

Thaysa Hipólito Micharki1

Professor:Leandro Rozin2

RESUMO

A malária é uma doença endêmica em algumas regiões brasileiras, alguns

indivíduos tem a dificuldade de acesso às terapêuticas, mesmo gratuita pela rede

publica de saúde. O objetivo desse estudo é descrever o curso imunológico e

hematológico da patologia bem como evidenciar os métodos diagnósticos de

referencia e diferenciais. Além disso, com o intuito de demonstrar a facilidade do

tratamento e consequentemente aumento da adesão populacional. O método

utilizado foi uma revisão sistemática da literatura. Foi possível esclarecer o

diagnóstico malárico, bem como toda a modificação imunológica e hematológica

causada pelo parasitismo do Plasmodium. Um diagnóstico rápido e preciso é

essencial para a sobrevivência do individuo parasitado, levando em consideração

que o parasitismo é intracelular, e causa alterações hematológicas como a anemia e

alterações medulares podendo levar o individuo a óbito. Seguindo essa linha de

evidencia é importante esclarecer a população de regiões endêmicas e não

endêmicas que o diagnóstico e tratamento são disponibilizados pela rede publica de

saúde gratuitamente, não havendo motivos para o não tratamento.

Palavras-chave: Malária, diagnóstico de malária, diagnosis of malaria.

INTRODUÇÃO

1 Acadêmicos do 5º período do curso de Biomedicina da Faculdades Pequeno Príncipe – FPP. 2 Professor de Momento Integrador V e orientador do artigo.

A malária é uma doença parasitária causada pelo protozoário do gênero

Plasmodium, é transmitido de pessoa a pessoa através da picada do mosquito do

gênero Anopheles. Em algumas regiões brasileiras é dita como endemia, ela se

mantêm endêmica no Brasil, pois normalmente o diagnóstico e o tratamento são

tardios ou não ocorrem. Concluindo que a disponibilidade e a acessibilidade do

tratamento e diagnóstico não estão ao alcance de todos os indivíduos doentes

(BARROS, 2009).

No Brasil, as áreas endêmicas são classificadas de acordo com a Incidência

Parasitária Anual (IPA) como sendo: alto risco (IPA>50/1000 habitantes), médio risco

(IPA entre 10-49/1000 habitantes) e baixo risco (IPA<10/1000 habitantes). Mesmo

em áreas em que não existam registros de casos de malária, a existência do vetor

naquela região, evidencia sua vulnerabilidade, uma vez que basta a presença de um

homem infectado (reservatório), portador de gametócitos, para gerar um possível

surto (BRASIL, 2005).

O objetivo do presente trabalho é descrever o curso imunológico e

hematológico da patologia bem como os diagnósticos de referencia e diferenciais.

Com o intuito de demonstrar a facilidade do tratamento consequentemente

aumentando o conhecimento populacional.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão sistemática que busca evidenciar fatores

relacionados ao processo imunológico e hematológico da malária, além de descrever

o diagnostico da patologia.

Para isso, foram pesquisados em banco de dados eletrônicos: Bireme e

Scielo, nas línguas inglesa, espanhola e portuguesa, artigos publicados entre 1980 e

2010, com as seguintes palavras chaves: Malária, diagnóstico de malária, diagnosis

of malaria para realização de uma revisão sistemática da literatura. A análise para

discussão se deu com seletividade dos artigos que tratavam especificamente o tema

abordado nesse estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Após a picada do Anopheles, é introduzido no individuo a forma infectante

(esporozoito), que após ciclo hepático denomina-se trofozoito que invade eritrócito,

após rompimentos dos eritrócito o parasito é denominado merozoito. O alvo do

merozoíto no organismo humano também são os eritrócitos, pois essas células são

essenciais à sua sobrevivência, onde etapas seqüenciais e complexas necessitam

ser sobrepujadas, relacionadas primeiramente à aderência e posteriormente à

invasão do parasito ao eritrócito.

Na primeira etapa da invasão o merozoíto adere à superfície eritrocitária.

Esse contato inicial, reversível, pode ocorrer em qualquer parte da superfície do

merozoíto e certamente envolve moléculas presentes, tais como MSP-1 (Proteínas

de Superfície do Merozoíto-1), pertencente à família MSP (Proteínas de Superfície

do Merozoíto) que parece ser essencial à aderência, invasão e sobrevivência do P.

falciparum. enquanto que para o P. vivax os ligantes e receptores até o momento

identificados são dois, respectivamente Proteína de Ligação ao Duffy (PvDBP) e

Proteínas de Ligação ao Reticulócito (PvRBP) que se ligam ao receptor antigênico

Duffy para quimiocinas (DARC) e aos receptores presentes nos reticulócitos (GAUR

et al., 2004).

O P. vivax invade reticulócitos, não o fazendo em eritrócitos maduros. Se a

formação da junção com participação do antígeno do grupo sanguíneo Duffy é um

processo irreversível que culminará com a invasão do parasito (GAUR et al., 2004;

RYAN et al., 2006).

O parasitismo intra-eritrocítico altera a composição fosfolipídica da

membrana da célula hospedeira. Eritrócitos infectados pelo P. falciparum possuem

maiores concentrações de fosfatidilcolina e fosfatidilinositol e menores

concentrações de esfingomielina do que eritrócitos não infectados. Também foram

observadas maiores quantidades de ácido palmítico e de ácido oléico nos eritrócitos

infectados, assemelhando-se mais ao perfil encontrado no vacúolo parasitóforo do

que em eritrócitos não infectados. Uma vez que eritrócitos maduros apresentam

síntese e metabolismo lipídico de pouca expressão, a remodelagem da membrana

eritrocitária nesses casos é provavelmente induzida pelo parasito, onde se

estabelece um tráfico lipídico bidirecional entre o eritrócito e o vacúolo parasitóforo,

de modo a proporcionar um ambiente intracelular propício ao desenvolvimento do

parasito (HSIAO et al.,1991).

Segundo o que preconiza a OMS, o diagnóstico de anemia baseia-se na

taxa de hemoglobina, que varia de acordo com a idade e também, na fase de

adolescência, com o sexo (DALLMAN, 1996). Em decorrência da coexistência de

anemia e malária, Nacher (2002) sugere que fatores hematológicos do hospedeiro,

tais como a redução da taxa de hemoglobina, do hematócrito e a reticulocitose

poderiam ser benéficos ao parasito, no que diz respeito a sua sobrevivência,

conferindo-lhes um ambiente mais propício para sua nutrição, e sua reprodução,

pelo aumento do número de gametócitos. Se essa assertiva for verdadeira, os

grupos com maior susceptibilidade para esse agravo, crianças e grávidas, teriam

maior risco de adquirir malária. Com isso, teoricamente, as chances de aquisição

das formas sexuadas do plasmódio pelo mosquito anofelino durante seu repasto

sanguíneo também estariam aumentadas, facilitando a perpetuação do ciclo

sexuado do parasito no vetor, como parecem demonstrar as observações

provenientes do continente africano e da Amazônia de que vetores infectados teriam

maior atração para as crianças e para as grávidas (ADIAMAH et al, 1993;

QUIÑONES et al., 2000; MARTINEZ-ESPINOSA et al., 2004).

A anemia da malária pode sofrer a influência de vários fatores tais como

retardo diagnóstico, status do ferro, estado nutricional do hospedeiro, parasitose

intestinal e defeitos congênitos dos eritrócitos (doença falciforme e talassemia). Da

hemoglobina, o parasito utiliza-se do ferro ferroso para síntese de enzimas, antes

que ocorra a oxidação do grupamento heme e do radical globina para a síntese de

proteínas. Ademais, compete pelo ferro ofertado pelo complexo transferrina por

ocasião da síntese do grupamento heme no eritrócito. A parte dessas considerações

deve-se lembrar que a malária é uma doença de países subdesenvolvidos, onde

também existe outro importante problema de saúde pública, a anemia ferropriva.

Esse problema assume maior magnitude se levado em conta que na malária, a

anemia ocorre principalmente em crianças e que essas, juntamente com as

gestantes, formam o grupo de maior risco para deficiência nutricional de ferro

(WEISS, 1995).

A manutenção da homeostase do ferro no organismo é essencial para a

síntese de hemoglobina, para a formação da mioglobina do tecido muscular, para

atuar como cofator nas reações enzimáticas do ciclo de Krebs, na síntese de

purinas, carnitina, colágeno e neurotransmissores cerebrais, além de ser

fundamental na regulação da função imune (WEISS, 1995; QUEIROZ-TORRES,

2000).

A proliferação dos linfócitos T e B pode ser alterada tanto na deficiência

quanto na sobrecarga de ferro. A disponibilidade de ferro intracelular influencia a

proliferação de linfócitos TH1 e TH2. Na vigência de processos infecciosos, a IL-1 e

o TNF alfa alteram o metabolismo do ferro por aumentar a captação e a

incorporação do ferro em ferritina (forma sob a qual o ferro é armazenado) pelos

macrófagos, diminuindo a quantidade de ferro disponível no sangue (hipoferremia), o

que limita o crescimento de microorganismos que necessitam desse elemento. Ao

mesmo tempo, o IFN gama e/ou o TNF alfa ativam os macrófagos, desencadeando

uma resposta de citotoxicidade no agente agressor, com a participação do óxido

nítrico. Esse, produzido como resultado da secreção do IFN gama, TNF alfa e IL-1,

modula a regulação do ferro intracelular (WEISS, 1995; QUEIROZ-TORRES, 2000).

A malária pode comprometer a nutrição da criança ao restringir sua ingestão

alimentar em decorrência da anorexia e dos vômitos. Por sua vez, a febre, quase

que invariavelmente presente no quadro clínico da doença, pode trazer

conseqüências para o estado nutricional ao induzir aumento da excreção do

nitrogênio urinário, predispondo a um balanço nitrogenado negativo, trazendo

repercussões negativas para a síntese de proteínas utilizadas nos mecanismos

específicos e inespecíficos de defesa (BEISEL, 1997). Além do mais, a malária pelos

seus efeitos imunossupressores pode aumentar a suscetibilidade a infecções por

bactérias e fungos (MCGREGOR, 1988).

No predomínio da resposta TH1 (inflamatória) observa-se importante

atuação do mecanismo de citotoxicidade celular dependente de anticorpos (ADCI),

com a participação das subclasses IgG1 e IgG3, dotadas de propriedades citofílicas,

isto é, a capacidade de se ligarem aos monócitos para promover a fagocitose de

eritrócitos parasitados e assim exercer um controle sobre a parasitemia. Tal

mecanismo estará prejudicado se houver um predomínio da resposta TH2

(antiinflamatória) durante a parasitemia, pois nesse caso, os linfócitos estimulam a

produção de anticorpos não citofílicos (IgG2, IgG4, IgM). A co-infecção helmintíase-

malária, segundo Nacher et al. (2001b), também pode agravar algumas

manifestações clínicas de pacientes com malária falciparum complicada e não

complicada, como a anemia, ao concorrer para diminuir a taxa de hemoglobina e a

contagem de reticulócitos.

Acredita-se que o polimorfismo genético dos eritrócitos seja um mecanismos

de proteção, ao dificultar a sobrevivência do parasito no interior dos eritrócitos

deficientes, não impedindo sua manifestação, mas limitando a parasitemia,

certamente um dos fatores que contribuem para a gravidade da malária

(WEATHERALL et al., 2002; MOHANDAS & GALLAGHER, 2008)

UM dos polimorfismos mais comumente encontrado é a hemoglobina S,

doença hematológica hereditária responsável pela doença falciforme e pelo traço

falciforme. A maior prevalência da doença falciforme ocorre na África tropical e entre

os negros de países que participaram de tráfico de escravos, como o Brasil. Essa

hemoglobina anômala resulta em uma alteração na estrutura primária da cadeia β da

globina. A talassemia, é também hereditária e resulta na redução da taxa de síntese

de uma das cadeias (α,β ou δ) de globina que formam a hemoglobina. (SONATI &

COSTA, 2008).

Os mecanismos que determinam anemia na malária tem sido bastante

estudados, mas ainda não estão totalmente esclarecidos, talvez pela sua

multiplicidade e complexidade: desde destruição mecânica de eritrócitos induzida

pelo parasito, até resposta imune humoral e celular, intermediada por citocinas,

incluindo também autoanticorpos, alterações na eritropoiese e na produção de

eritropoetina (CRANE, 1991).

O Plasmodium vivax ao aderir aos receptores dos eritrócitos e

posteriormente interiorizar-se, promove alterações na membrana eritrocitária, que

pode torná-la imunogência de per se ou por exposição de antígenos do parasito,

desencadeando a formação de autoanticorpos (MAGUIRE et al., 1991).

Na malária, portanto, os autoanticorpos podem ser gerados a partir de

antígenos do parasito compartilhados pelo hospedeiro (mimetismo molecular), pela

exposição de neo-antígenos ou cripto-antígenos na membrana do eritrócito

parasitado [exposição de epítopos antigênicos conseqüentes as alterações

morfológicas da membrana ou de seus componentes (proteínas, fosfolipídios)]; por

material derivado do parasito (aderido aos eritrócitos infectados e não infectados) ou

ainda por estímulo de células autoreativas por substâncias parasitárias dotadas de

propriedades mitogênicas ou indutoras da produção de TNF; e finalmente por

anticorpos anti-idiotipo, dirigidos contra anticorpos específicos para antígeno(s) do

parasito ligante(s) no receptor do eritrócito (JAKOBSEN et al., 1993; DANIEL-

RIBEIRO, 2000; DANIEL-RIBEIRO & ZANINI, 2000).

A existência de tais reações imunológicas mediadas por autoanticorpos

podem ser avaliadas pelo teste de antiglobulina direto (teste direto de Coombs),

teste de aglutinação pouco sensível, ou pela pesquisa de anticorpos antimembrana

de eritrócitos ou antifosfolipídicos, por Elisa.

As várias citocinas produzidas em resposta à infecção podem desempenhar

uma ação protetora do hospedeiro contra os estágios pré-eritrocítico, eritrocítico e

sexuado do plasmódio. Elas também podem, quando há um desequilíbrio de

produção, ser responsáveis por eventos fisiopatológicos da malária. Vários autores

(CLARK et al., 1989; Grau et al., 1989; KWIATKWOSKI et al.,1990) observaram uma

correlação direta entre produção excessiva de TNF e malária cerebral, inclusive com

implicação no prognóstico. No que diz respeito à anemia da malária, parece haver

envolvimento de várias citocinas, tais como o TNF alfa, IL-4, IL-10, IL-12, IFN gama

(MENENDEZ et al., 2000; DANIEL-RIBEIRO & CRUZ, 2000; GHOSH & GHOSH,

2007).

Na fase do ataque agudo do paludismo pode haver alterações morfológicas

na óssea, tais como hiperplasia, mais à custa de precursores de leucócitos do que

de eritrócitos; hipoplasia da série vermelha e, o que se observa com mais

freqüência, displasia eritróide (ABDALLA et al., 1980).

Na microscopia ótica, a medula óssea de um grupo de crianças africanas

com malária falciparum revelou desde alterações pouco significativas com número

normal ou reduzido de precursores eritróides com discreto aumento de linfócitos e

células plasmáticas, até alterações diseritropoiéticas marcantes (nos casos de

crianças com anemia grave) com presença de eritroblastos multinucleados,

cariorrexis, divisão amitótica nuclear incompleta e desproporcional e pontes

citoplasmáticas (ABDALLA et al., 1980).

Tais alterações medulares que expressam uma displasia na série eritróide

não estão relacionadas à ação direta do parasito sobre as células precursoras dos

eritrócitos (WEATHERALL, 1988). Sua causa é desconhecida (BURCHARD et al.,

1995), todavia, parece resultar da ação do TNF, produzido em resposta à liberação

de antígenos maláricos sobre os precursores eritróides, ou ser decorrente da ação

citóxica do pigmento malárico, isoladamente ou sinergicamente ao TNF sobre os

precursores eritróides, podendo esse efeito perdurar por semanas após o tratamento

antipalúdico (MILLER et al., 1989; MILLER et al., 1994, CASALS- PASCUAL et al.,

2006).

Por outro lado, produção deficiente de IL-12 também pode causar

diseritropoiese e desse modo também estar implicada na etiopatogenia da anemia

grave da malária, segundo estudos experimentais conduzidos por Mohan &

Stevenson (1998) em camundongos A/J infectados por P. chabaudi, uma vez que a

IL-12, em níveis normais, participa da eritropoiese regulando positivamente os

fatores estimuladores da proliferação de progenitores eritroblásticos (BFU-E) e das

células formadoras de colônias eritróides da medula óssea (CFU-E).

A eritropoietina constitui o principal fator regulador da produção de

eritrócitos. Sua concentração sérica aumenta exponencialmente à medida que os

níveis de hemoglobina diminuem (BURGMANN et al., 1996).

Não há consenso entre os autores sobre o papel que a eritropoietina

desempenha na anemia da malária. Para Burchard et al. (1995), há uma resposta

adequada de eritropoietina nos quadros de anemia por P. falciparum, enquanto que

para Burgmann et al. (1996) essa produção seria inadequada.

Mais recentemente, Chang & Stevenson (2004) estudando a produção de

eritropetina nas linhagens C57BL/6 e A/J de camundongos suscetíveis

respectivamente a infecção não letal e letal por P. chabaudi, demonstraram que a

produção desse hormônio pelos rins era adequada e apropriada aos diferentes

graus de anemia desses animais. Observaram, entretanto, restrição nas funções da

eritropoetina sobre a medula óssea de camundongos A/J, com supressão da

proliferação, diferenciação e maturação de precursores eritróides, associado a uma

inadequada reticulocitose.

Por haver um parasitismo sanguíneo, indivíduos que tiveram a patologia nos

últimos 12 meses, febre com suspeita de malária nos últimos 30 dias, procedentes

de área de alto risco são considerados inaptos para a doação sanguínea segundo a

RDC 153 (ANVISA, 2004).

O Ministério da Saúde brasileiro possui uma política nacional de tratamento

antimalárico, disponibilizando todos os medicamentos gratuitamente em Unidades

de Saúde. O tratamento é variado e avaliado de acordo com espécie de Plasmodium

infectante, idade do paciente, historia de exposição anterior à infecção, outras

patologias associadas e necessidade ou não de internação hospitalar (BRASIL,

2010).

Os medicamentos utilizados visam atingir o parasito em pontos estratégicos

de seu ciclo evolutivo, como interrupção da esquizogonia sanguínea, destruição de

formas latentes, interrupção da transmissão do parasito. Os fármacos mais utilizados

são a primaquina e a cloroquina. A cloriquina é eficaz contra as formas eritrocitárias

do parasito, interfere na síntese ou ação do ácido fólico e os endoperoxidos,

bloqueia a passagem do estagio exoeritrocitário para o estagio eritrocitário. Já a

primaquina é eficaz na forma hepática e gameta do parasito impedindo que aja a

forma eritrocitária e impedindo a transmissão da doença (BRASIL, 2010).

Um diagnóstico rápido e preciso é essencial para o gerenciamento eficaz da

malária. Este diagnóstico não só alivia o sofrimento, mas também diminui a

transmissão entre os indivíduos de uma comunidade. (TANGPUKDEE et al, 2009).

Diferentes técnicas laboratoriais são utilizadas para o diagnóstico da malária, por

exemplo a pesquisa de plasmódio em exame de gota espessa corada pelo método

de Walker (AMARAL et al, 2003) em esfregaço de sangue periférico (PBS), técnicas

de concentração Quantitative Buffy Coat (QBC) e os testes rápidos de diagnóstico

(TANGPUKDEE et al, 2009).

Apesar de todos os métodos diagnósticos para a malária existentes

atualmente, a gota espessa é o padrão ouro. Dentre todos os parâmetros que

verificam a qualidade do método, a técnica do microscopista é fundamental para um

exame fidedigno (SUAREZ-MUTIS e COURA, 2006). A melhor preparação para o

diagnóstico de malária é obtida com amostra de sangue colhida diretamente por

punção digital ou venosa sem anticoagulante. Após a coleta, a lâmina deve ser

mantida em temperatura ambiente para secagem da gota de sangue – para tanto,

pode-se também utilizar estufa de 37oC ou lâmpada de 25-40 watts sob placa de

vidro (BRASIL, 2005).

Na prática, a secagem pode ser verificada pelo desaparecimento do brilho

da amostra úmida. O sangue colhido com anticoagulante não é indicado para o

preparo da gota espessa, por não apresentar boa fixação na lâmina, podendo

desprender-se no ato da coloração ou durante a lavagem. Em caso de sangue com

anticoagulante, a lâmina deve ser submetida à secagem durante um tempo maior,

antes da coloração. O tempo decorrido entre a coleta do sangue e a coloração da

amostra não deve ultrapassar três dias, sob o risco de ter sua qualidade prejudicada,

haja vista que após esse período a desemoglobinização é dificultada (BRASIL,

2005).

Dentre os testes rápidos para o diagnóstico da malária, existem os

exclusivos para o diagnóstico de P. falciparum, os que o diferenciam das demais

espécies e os que detectam o DNA do parasito (BRASIL, 2005).

Em 1986, uma proteína rica em histidina, denominada Pf-HRP2, foi

identificada no P. falciparum. Posteriormente, verificou-se sua presença no plasma

de pacientes agudamente infectados com P. falciparum. A partir de 1993, houve

grande desenvolvimento de testes imunocromatográficos baseados na captura

qualitativa da Pf-HRP2. Sua desvantagem é a permanência da proteína circulante

por tempo prolongado, dando resultado positivo em indivíduos já tratados da

doença. ParaCheck-Pf ® e Malar-Check® – baseiam-se na detecção, no sangue do

paciente, da proteína Pf-HRP2, através de anticorpos monoclonais. A reação é

revelada macroscopicamente em fita de nitrocelulose, por reação enzimática

(BRASIL, 2005).

ICT-PfPv® e OptiMal® – também realizados em fita de nitrocelulose,

consistem na detecção, por imunocromatografia, de enzima desidrogenase láctica

(pDHL) específica do gênero Plasmodium, e de outra específica do P. falciparum (Pf-

DHL), presente no sangue total do paciente. Estes testes possibilitam diferenciar

uma infecção causada pelo P. falciparum de outra causada por uma ou mais

espécies não-P. falciparum – entretanto não possibilitam identificar as espécies

causadoras de malária mista (BRASIL, 2005).

Com o desenvolvimento da tecnologia de amplificação do DNA dos

plasmódios usando a reação em cadeia da polimerase (PCR), o diagnóstico da

malária baseado na detecção de ácido nucléico mostrou grande progresso em

termos de eficácia. Além disso, com a extensa utilização da PCR para o diagnóstico

de outras doenças, as técnicas de extração e purificação de DNA foram aprimoradas

e simplificadas. O diagnóstico de malária através da PCR ainda é restrito aos

grandes laboratórios, em virtude do custo elevado, reagentes necessários e alta

complexidade técnica (BRASIL, 2005).

O teste de ELISA combinado com microscopia tem uma sensibilidade e

especificidade semelhante ao PCR para diagnostico de Plasmodium falciparum, os

resultados são condirevelmente melhores pois o teste de ELISA tem um custo menor

(NOEDL et al, 2006).

Por ser um procedimento que envolve sangue, o diagnóstico laboratorial da

malária requer muita atenção às regras de biossegurança. Assim, no ato da coleta

de sangue, preparação/coloração das lâminas e descarte de material contaminado

deve-se observar atentamente todas as medidas de prevenção de contaminação

individual e coletiva (BRASIL, 2005).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com a revisão literária apresentada foi possível esclarecer todos os métodos

diagnósticos maláricos, bem como toda a modificação imunológica e hematológica

causada pelo parasitismo do Plasmodium e seu tratamento

Um diagnóstico rápido e preciso é essencial para a sobrevivência do

individuo parasitado, levando em consideração que o parasitismo é intracelular, e

causa alterações hematológicas como a anemia e alterações medulares podendo

levar o individuo a óbito. Seguindo essa linha de evidencia é importante esclarecer a

população de regiões endêmicas e não endêmicas que o diagnóstico e tratamento

são disponibilizados pela rede publica de saúde gratuitamente, não havendo motivos

para o não tratamento.

REFERÊNCIAS

RDC 153, hemoterapia. Anvisa, 2004. Disponível em: AMARAL, CACYANE NAIFF et al . A importância do perfil clínico-laboratorial no diagnóstico diferencial entre malária e hepatite aguda viral. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), Porto Alegre, v. 79, n. 5, Outubro, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572003000500010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 27/10/2010. BARROS, 2009. Porque a malária é endêmica no Brasil? Disponível em: http://malariabrasil.blogspot.com/2009/10/por-que-malaria-e-endemica-no-brasil.html BRASIL. Ministério da Saúde, 2005. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Malária. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/malaria_diag_manual_final.pdf> Acesso em: 18/10/2010.

BRASIL. Ministério da Saúde, 2010. Guia prático de tratamento da malária no Brasil. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_tratamento_malaria_brasil_2602.pdf NOEDL et al, 2006. SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF AN ANTIGEN DETECTION ELISA FOR MALARIA DIAGNOSIS . Disponivel em: http://www.ajtmh.org/cgi/content/full/75/6/1205 SUAREZ-MUTIS, MARTHA CECÍLIA; COURA, JOSÉ RODRIGUES. Avaliação da confiabilidade da gota espessa em um estudo de campo conduzido em uma área endêmica de malária no Médio Rio Negro, Estado do Amazonas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 39, n. 5, Outubro 2006. TANGPUKDEE N, DUANGDEE C, WILAIRATANA P, KRUDSOOD S. Malaria Diagnosis: A Brief Review. Korean J Parasitol. 2009 Jun;47(2):93-102.Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2688806/?tool=pubmed#__secid2888897>. Acesso em: 18/10/2010.