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Revista Portuguesa de Pneumología

ISSN: 0873-2159

[email protected]

Sociedade Portuguesa de Pneumologia

Portugal

Barroso Pereira, João Cláudio; Grijó, Amorita; Mackay, Maria Cristina B; Guerra Vitral, Beatriz

Leptospirose pulmonar

Revista Portuguesa de Pneumología, vol. XIII, núm. 6, noviembre-diciembre, 2007, pp. 827-839

Sociedade Portuguesa de Pneumologia

Lisboa, Portugal

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169718445005

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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 6 Novembro/Dezembro 2007

827

Leptospirose pulmonar

Pulmonary leptospirosis

Recebido para publicação/received for publication: 06.03.28Aceite para publicação/accepted for publication: 07.06.11

João Cláudio Barroso Pereira1

Amorita Grijó2

Maria Cristina B Mackay3

Beatriz Guerra Vitral4

ResumoNo presente artigo, os autores discutem brevementesobre a leptospirose, realçando a forma pulmonar dadoença. Revê-se a patologia, achados clínicos, diag-nóstico por métodos de imagem e broncoscopia e tra-tamento da leptospirose pulmonar. É também lem-brado o diagnóstico clínico e radiológico precoces, paraque se possa iniciar terapêutica adequada. Os autoresconcluem que a forma pulmonar da leptospirose deveser sempre considerada como causa e diagnóstico di-ferencial da hemorragia alveolar difusa e síndroma dedificuldade respiratória do adulto.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 827-839

Palavras-chave: Leptospirose, manifestações respi-ratórias, hemorragia alveolar difusa e síndroma da di-ficuldade respiratória do adulto.

Artigo de RevisãoRevision Article

AbstractsIn this article, the authors discuss briefly the leptos-pirosis, emphasizing mainly the pulmonary form ofdisease. The authors review pathology, clinical fin-dings, imaging and broncoscopy diagnosis, treatmentof pulmonary leptospirosis. It is also rememberedabout early clinics and radiology diagnosis to starttherapeutics. The authors conclude that pulmonaryform of disease must always be remembered andconsidered as cause and differential diagnosis of Di-ffuse Alveolar Hemorrhage and Adult RespiratoryDistress Syndrome.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 827-839

Key-words: Leptospirosis, respiratory manifestations,diffuse alveolar hemorrhage and adult respiratory dis-tress syndrome.

1 Médico da Emergência do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp – Município de Petrópolis, Rio de Janeiro – Brasil, e médico tisiologista do Serviço da AssistênciaEspecializada-SAE da prefeitura Municipal de Belford Roxo – Rio de Janeiro-Brasil

2 Médica infectologista da prefeitura de Petrópolis e Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis3 Médica infectologista da prefeitura de Petrópolis e Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis4 Médica infectologista da prefeitura de Petrópolis e Professora da Faculdade de Medicina de Petrópolis

Administradora do Serviço de Atendimento Especializado, Belford Roxo – Rio de Janeiro: Sra Althair de Araújo SilvaDirector Geral do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp, Petrópolis – Rio de Janeiro: Dr Cláudio de Castro Lázaro

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Leptospirose pulmonarJoão Cláudio Barroso Pereira, Amorita Grijó, Maria Cristina B Mackay, Beatriz Guerra Vitral

IntroduçãoA leptospirose é uma zoonose que se apre-senta como doença multissistémica infecciosaaguda, caracterizada por extensa vasculite, sen-do causada por uma bactéria aeróbica Gramnegativa, espiralada, do género Leptospira. Ogénero Leptospira subdivide-se em duas espé-cies, classicamente aceites: espécie interrogans,patogénica ao homem e animais e possui 23 a25 sorogrupos e mais de 200 sorovars; e a es-pécie biflexa, saprófita de vida livre1,2,3,4,5,6,7.Esta doença pode ocorrer em qualquer regiãodo globo, com excepção das zonas polares,visto que a bactéria necessita de temperaturamediana, variando entre 28 e 32 graus Cel-sius, pH neutro ou levemente alcalino e hu-midade1,3. A leptospirose apresenta como hos-pedeiro primário mamíferos selvagens edomésticos, sendo destacados rato de esgoto,Ratus norvegicus, como principal causador dadoença na espécie humana, e outros animais,como cão, boi, gato, etc., que também podemabrigar o patógeno1,5,6,7.Segundo Denise Marangoni, o homem é umhospedeiro casual e transitório que alberga aleptospirose durante a doença e por um cur-to período de tempo após1.A forma de transmissão dá-se pelo contactodirecto ou indirecto. O contacto directo ocorredurante a manipulação de órgãos, sangue e/ouurina de animais infectados, ou mesmo durantemanipulação da leptospira viva em laboratório.Algumas classes profissionais podem conta-minar-se, devido à exposição directa, destacan-do-se veterinários, fazendeiros, pecuaristas,açougueiros e trabalhadores de matadouros7,8,9.Já a forma indirecta, que é a mais frequente-mente observada no homem, ocorre atravésdo contacto com água, solo, valas, fossas e águasde enchentes contaminadas pela bactéria. Ex-posição ocupacional com risco de transmissão

indirecta é relatada em trabalhadores de redede esgoto, limpadores de fossas e bueiros, agri-cultores e trabalhadores de construção civil.Algumas práticas desportivas também podemestar relacionadas com o risco de contacto in-directo, das quais se citam: canoagem, mountainbike, natação, triatlo e pesca7,8,9. É importanteobservar que a leptospirose como endemia serelaciona com a exposição profissional, enquan-to as epidemias guardam relação estreita a en-chentes e alagamentos1,6,9.No Brasil, a maioria dos casos de leptospirosedeve-se a enchentes, em épocas de chuvas deVerão, sendo a leptospirose uma doença endémi-ca. Durante o período de 1985 a 2004, segundodados do SINAN (Sistema Nacional de Agravose Notificações), foram notificados cerca de 6341óbitos devido a leptospirose humana, sendo1484 em São Paulo e 1135 no estado do Rio deJaneiro. É importante ressaltar que os dados no-tificados ao SINAN são referentes aos casossuspeitos da doença, confirmados ou não labo-ratorialmente, e os casos de óbitos por leptospi-rose, confirmados pelo laboratório (Quadro I).Nos últimos anos, o governo federal do Bra-sil vem, através de campanhas de rádio e te-levisão, alertando a população sobre as for-mas de contágio e riscos da doença, sendonecessária uma política sanitária mais actu-ante, no sentido de estabelecer:

– sistema de recolha e tratamento de detri-tos que permanecem na beira de rios e la-goas atraindo roedores;

– na drenagem dos leitos fluviais;– na rede de esgoto eficaz.

Uma precariedade no fornecimento destessistemas faz com que a população mais ca-rente que habita a periferia das grandes cida-des seja a mais afectada1,8,9,10,11,12.

A leptospirose éuma zoonose quese apresentacomo doençamultissistémicainfecciosa aguda

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A leptospira pode penetrar no organismohumano através de pequenas abrasões e le-sões de continuidade da pele e também pela

mucosa2,3,4,13,14,15. Há também relato na lite-ratura da entrada das bactérias pela pele ín-tegra, em virtude da exposição contínua e

Quadro I – Série história de óbitos por leptospirose humana, Brasil – 1980 a 2003*

UF ANO1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

AC – – – – – 4 2 3 4 – – – – – – – 2 2 – 0 0 0 1 0AL – – – – – 5 1 8 16 6 – – – – 7 4 – – 6 5 8 8 8 7 3AM – – – – – 2 3 3 3 4 3 2 – 1 2 2 2 2 – 5 4 2 1 2 1AP – – – – – 5 1 4 3 3 2 4 6 1 1 – ... 2 3 1 3 0 0 5 0BA – – – – – 41 31 42 47 52 54 38 26 34 41 58 56 13 37 1 17 18 12 22 16CE – – – – – 1 3 1 2 10 5 5 1 – 14 12 14 4 4 11 0 8 5 10 15DF – – – – – – – 1 1 – 1 1 3 4 2 3 4 6 1 0 1 4 3 1 4ES – – – – – 2 2 2 2 1 ... ... ... ... 3 3 2 2 3 1 2 7 5 5 15GO – – – – – 2 1 – – 1 ... ... ... ... 1 1 – – 1 1 2 2 0 3MA – – – – – 12 9 9 16 9 10 7 8 4 1 6 ... – 3 5 1 6 4 3 1MG – – – – – 9 9 8 17 14 ... ... ... ... 9 3 1 2 1 12 3 8 2 24 5MS – – – – – 4 – – 1 – – – – – – – – – – 0 1 3 0 1 –MT – – – – – 1 – – 1 1 ... ... ... ... – – – – – 1 0 0 0 1 4PA – – – – – 31 25 29 29 10 16 18 17 19 31 24 12 7 41 16 21 13 7 18 13PB – – – – – 5 4 3 2 3 ... ... ... ... ... – – 1 4 1 2 0 1 3 4PE – – – – – 34 39 38 28 34 41 38 44 10 43 17 42 37 28 10 91 43 35 31 49PI – – – – – – – 2 – 1 – 1 – 2 – – – – – 0 1 0 0 0 –PR – – – – – 14 9 15 12 9 14 9 19 18 16 21 18 10 33 33 3 26 29 34 20RJ – – – – – 48 40 64 147 46 70 30 56 43 32 45 101 70 88 34 37 54 47 43 40RN – – – – – – 1 – 5 1 2 3 1 1 2 – ... 2 1 0 1 4 1 0 0RO – – – – – – – 2 2 – 1 1 1 1 1 6 – – – 0 0 1 1 1 –RR – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 0 0 0 0 0 –RS – – – – – 5 6 7 2 7 11 8 21 7 25 26 13 43 39 10 46 74 21 27 13SC – – – – – 2 4 5 5 3 13 7 19 14 18 20 12 15 26 29 18 30 8 23 15SE – – – – – 1 3 4 1 2 4 10 2 2 7 4 7 11 1 7 8 9 5 0 4SP – – – – – 37 42 80 58 61 43 119 65 53 69 58 82 51 120 127 73 100 96 87 63TO – – – – – – – – – – – – – 1 – – – – – 0 0 0 0 0 –

TOTAL BRASIL – – – – – 265 235 330 404 278 290 301 289 215 325 313 368 280 439 310 355 413 295 348 288* Dados parciais ATÉ 19 JAN 2005.Os símbolos – ou ... correspondem a ausência de notificações neste período; portanto, se houve algum caso, não se sabe ou não foinotificado. O numeral 0 significa que realmente não houve nenhum caso comprovado de leptospirose neste momento.

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prolongada a água contaminada pela urinado vector1,2. É importante lembrar que in-gestão ou mesmo inalação, após mergulhoem água contendo leptospiras, pode causara doença1,3,12,13.Depois de se instalar no hospedeiro huma-no, a bactéria patogénica invade a correntesanguínea e dissemina-se pelos órgãos: rins,fígado, pulmões, coração e sistema nervosocentral, causando uma capilarite difusa querompe o endotélio, levando ao aumento dapermeabilidade capilar10,11,12,13.

Leptospirose forma pulmonarAs formas pulmonares da leptospirose fo-ram descritas inicialmente na China em 1965e também em outros países asiáticos na dé-cada de 80 do século XX16.No Verão de 1984, em Montefeltro, Itália,houve uma epidemia de leptospirose a par-tir de água comunitária contaminada, sendoque 15% dos doentes afectados apresenta-ram forma pulmonar, e três evoluíram paraóbito17.Em 1988, na cidade do Rio de Janeiro, Bra-sil, após enchentes que assolaram a cidade,foram observados casos mais graves entreos doentes internados que, inclusive, apre-sentaram hemorragia alveolar com evoluçãopara síndroma de dificuldade respiratória doadulto e óbito8,9,12,13,14.Um surto de doença febril associada comhemorragia pulmonar ocorreu na Índia em1993 e todos os casos foram confirmadoscomo leptospirose18.Na Nicarágua, em 1995, ocorreu uma epide-mia de leptospirose anictérica, sem compro-metimento renal, com óbitos também asso-ciados com hemorragia pulmonar19.Em 1998, 269 casos de leptospirose foramregistados, após ocorrência de enchentes na

região metropolitana da França, sendo esteo país da Europa Ocidental mais afectadopela doença. Houve aproximadamente 20casos com envolvimento pulmonar represen-tado pela hemorragia alveolar difusa20,21.Durante a epidemia de leptospirose no Nor-deste da Tailândia, em 2001, cerca de 148doentes tiveram confirmação serológica paraleptospirose. Destes, 29 apresentaram insu-ficiência renal aguda e complicações pulmo-nares, incluindo hemorragia alveolar, edemae síndroma de dificuldade respiratória doadulto22.O compromisso pulmonar ocorre tanto nasformas ictéricas, como nas anictéricas, e aincidência oscila entre 11 a 70%4,6. Esta dife-rença pode ser explicada pela pouca atençãodisponibilizada aos pulmões nesta doença.

Fisiopatologia e achadosanatomopatológicosA fisiopatologia ainda é pouco compreendi-da10,23 e a teoria auto-imune não foi totalmen-te corroborada23. Conforme discutido pre-viamente, após penetrar no organismohumano a leptospira invade a corrente san-guínea e atinge os pulmões14,15,23. É formula-da a hipótese na qual a leptospira, pela acçãodirecta, confirmado pelo achado de antigé-nios da bactéria no endotélio vascular dopulmão ou através de toxinas (ou seja, proteí-nas de membrana externa, glicoproteínas demembrana, hemolisinas e lipopolissacáridos),pode levar a uma agressão vascular dos pul-mões, particularmente a uma vasculite difu-sa de pequenos vasos, ou capilarite23. As to-xinas libertadas pela leptospiras podem levara alteração dos factores de coagulação e adiátese hemorrágica10,23,24.Outros autores defendem uma hipótese mui-to interessante e plausível de que a plaqueto-


O compromissopulmonar ocorretanto nas formasictéricas, comonas anictéricas,e a incidência oscilaentre 11 a 70%

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penia actuaria mais como um factor coadju-vante do que causador directo da lesão vas-cular pulmonar23. É também discutida e ques-tionada a participação de citocinas napatogenia da doença, relacionando-se comníveis elevados de TNF-α, com maior gra-vidade e mortalidade na leptospirose23.A nível de representação microscópica, a capi-larite traduz-se como hemorragia intra-alveolare intersticial, edema pulmonar24, 25, depósito defibrina, formação de membrana hialina e rea-ções fibroblásticas proliferativas17,24,25,26,27,28.Já os achados ultra-estruturais da capilaritemostram lesões capilares com edema dascélulas endoteliais, aumento de vesículas pi-nocíticas e corpos gigantes densos no interiordas células endoteliais, com preservação dasjunções intercelulares27.Na macroscopia, os pulmões apresentam le-sões hemorrágicas focais e petéquias difusasenvolvendo parênquima, pleura e árvore tra-queobrônquica, mais comummente os lobosinferiores23,27.A representação clínica de vasculite pulmo-nar na leptospirose é feita pela síndroma dehemorragia alveolar difusa e corresponde aextravasamento de sangue da microvascula-tura pulmonar para o espaço alveolar24,25,28.

Diagnóstico da leptospiroseforma pulmonarBaseia-se na história epidemiológica de con-tacto directo ou indirecto com água conta-minada pelo microrgamismo, achados clíni-cos e radiológicos sugestivos de hemorragiaalveolar difusa e serologias quantitativa equalitativa positivas para leptospirose. Caberecordar que diante de casos suspeitos aindasem comprovação pela serologia positiva pa-ra a doença será valorizado, fundamental-mente, o relato epidemiológico, quadro clí-

nico-radiológico e alterações laboratoriaisque sugerem leptospirose23,29.Na revisão dos artigos sobre leptospirosepulmonar, dois factores foram destacadoscomo contribuintes para que a forma pulmo-nar fosse subestimada e subdiagnosticada:

– A maioria das referências bibliográficasaborda principalmente o comprometimen-to renal e hepático, devido a pouca ênfasedada ao quadro pulmonar10.

– A não inclusão da forma pulmonar da lep-tospirose como causa e diagnóstico diferen-cial da hemorragia alveolar na literatura30.

Carré et al., no seu estudo, chamam a atençãopara o envolvimento dos pulmões, mais fre-quente nas áreas de alta endemicidade da lep-tospirose, como países subdesenvolvidos eem desenvolvimento, durante estações dechuvas. Porém o seu diagnóstico deve serlembrado e considerado nos países desenvol-vidos, com baixa endemicidade da doença,quando estiver diante de um caso de pneu-monia associada a extensa hemoptise ou mes-mo a síndroma de dificuldade respiratória doadulto, cuja etiologia não tenha sido estabe-lecida pelos testes habituais25.

Achados clínicosO doente com leptospirose pulmonar apre-senta geralmente quadro que varia de umapneumonia intersticial, sem nenhum sinale/ou sintoma, ou oligossintomática, apresen-tando ansiedade, taquipneia leve, tosse comdiscreta hemoptise e auscultação pulmonarrevelando murmúrio vesicular rude ou comdiscreto broncoespasmo, a quadros mais dra-máticos com alterações do sistema nervosocentral, como agitação psicomotora, depres-são e coma, taquidispneia, cianose, icterícia


A representaçãoclínica de vasculitepulmonar naleptospirose é feitapela síndromade hemorragiaalveolar difusa

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importante, sudorese, tosse com eliminaçãode grande quantidade de sangue borbulhan-te e rutilante, auscultação revelando fervo-res crepitantes rudes e difusos, principalmen-te nos terços inferiores, anemia, taquicardia,palidez cutâneo-mucosa, hipotensão arterialassociada a perda de sangue dos capilarespara o interior dos alvéolos1,17,27.Os sintomas clínicos mais frequentes encon-trados são tosse, hemoptise e dor torácica edispneia numa forma mais grave da doen-ça4. A tosse costuma ser pouco produtiva egeralmente surge quatro dias após o início dadoença e dura de três a quatro dias4,10,11,28,29,30.Na maioria dos estudos, a tosse esteve pre-sente em 25 a 33% dos casos10,11,28,29. A he-moptise variou de leve a maciça, com evo-lução para insuficiência respiratória, e foiobservada de 3 a 25% dos doentes4,11,28,29.É importante ressaltar que a ausência dahemoptise não foi indicativa de menor ex-tensão da lesão e a sua presença demons-trou maior extensão das lesões pulmonaresquando comparados aqueles doentes que nãoapresentaram comprometimento pulmo-nar4,11,17,28,29,30,31, 32,33,34. A dor torácica foi des-crita como secundária a miosite e com ca-racterística pleurítica4,11,28,29,31,32.São descritos outros estudos e revisões sobresintomatologia na leptospirose pulmonar:Adrelírio Rios Gonçalves et al. estudaram 69doentes com leptospirose durante a epide-mia de Verão em 1988 e, destes, 37% apre-sentaram manifestações respiratórias, sendotosse seca e a dor torácica os achados clíni-cos mais frequentes no início da doença13.Num outro estudo, Im et al. observaram 51doentes e, destes, 63% tiverem tosse, 55%dispneia e 50% hemoptise35.Numa revisão de 23 doentes atendidos noHospital Universitário Antônio Pedro, da

Universidade Federal Fluminense, os mesmosapresentaram hemoptise em 21,7% dos ca-sos e escarros sanguinolentos em 30,4%30.A leptospirose possui importantes complica-ções como síndroma de dificuldade respira-tória do adulto (SDRA) relacionada ou nãocom falência de múltiplos órgãos e choque,sempre com alta mortalidade, inclusive me-diante tratamento adequado29,30,31,32,33,34. Nasduas últimas décadas, a associação entre SDRAe hemorragia alveolar tem sido descrita4,32,34,36.No Rio de Janeiro, Adrelírio Rios Gonçal-ves, Eduardo Bethlem e Jorge Eduardo Ma-nhães de Carvalho vêm alertando sobre amudança dos padrões respiratórios na lep-tospirose, que têm demonstrado casos cadavez mais graves, com hemoptises de grandevolume e nem sempre correlacionadas coma forma ictérica. Estes quadros dificultam odiagnóstico e, mesmo com tratamento indi-cado, a maioria dos casos evolui para óbitoem menos de 24 horas, devido a hemoptisemaciça, seguida de insuficiência respiratóriae ou SDRA13,14,23,36.

Exames complementaresna forma pulmonarOs exames complementares na leptospiroserevelam leucocitose, neutrofilia e desvio paraesquerda. A ausência da neutrofilia afastapraticamente o diagnóstico de leptospirosee há também trombocitopenia e anemia. Aactividade de protrombina encontra-se redu-zida nas formas ictéricas1,3,4,15.Na síndroma de Weil, quadro grave e dramá-tico em cerca de 10% dos doentes, com ma-nifestações de insuficiência renal aguda, icte-rícia e distúrbios hemorrágicos, os compostosnitrogenados estão aumentados e nem sem-pre se relacionam com diminuição do débitourinário. Os níveis de potássio estão normais


A leptospirosepossui importantescomplicaçõescomo síndromade dificuldaderespiratória do adulto

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ou mesmo reduzidos. Observa-se acidosemetabólica. As enzimas hepáticas e a amilaseestão geralmente elevadas e há predomínio debilirrubina conjugada1,3,15. Destacam-se outrosexames complementares, específicos para oaparelho respiratório.

Gasometria arterialNuma fase incipiente da doença, a gasome-tria arterial pode manter valores dentro do li-mite da normalidade. Na maioria dos traba-lhos, durante fase avançada da leptospirosepulmonar, geralmente a gasometria arterialpode revelar hipoxemia e hipocapnia10,14,17,28,29.

Alterações de imagem na leptospirosepulmonar

Telerradiografia de tóraxOs padrões radiológicos mais frequentementeencontrados foram infiltrados alveolares difu-sos bilaterais nas regiões periféricas, com predo-mínio nos lobos inferiores, guardando relaçãocom hemorragia alveolar difusa e capilari-te4,14,23,30,32,35,37,38,39,40,41,42 (Figs. 1, 2 e 3). Os acha-dos radiológicos geralmente acompanham os

sintomas pulmonares, porém podem existir semestes23. As lesões podem surgir tão precocementequanto vinte quatro horas após os sintomas semanifestarem, embora seja mais comum entretrês a nove dias depois do início da doen-ça14,23,29,31,37. A freqüência das lesões oscilou de11 a 82%, segundo alguns estudos realizados4,23.Rios Gonçalves et al., ao analisarem 69 casosde leptospirose, encontraram alterações natelerradiografia de tórax em 42% dos doen-


Fig. 1 – Foto digital da telerradiografia de tórax de doentecom leptospirose mostrando infiltrado alveolar difuso bila-teralmente, predominando nas bases pulmonares.

Fig. 2 – Foto digital detalhando infiltrado alveolar à direita, noRx de tórax, correspondendo a área de hemorragia alveolar.

Fig. 3 – Foto digital mostrando detalhes do infiltrado alveo-lar na base esquerda, na incidência em PA, correspon-dendo também a hemorragia alveolar.

Os achadosradiológicosgeralmenteacompanhamos sintomaspulmonares, porémpodem existirsem estes

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tes sintomáticos, enquanto os assintomáti-cos respiratórios tiveram radiologia anormalem 31%10. Nesta série, o padrão mais comum-mente encontrado foi o de infiltrado retículo--nodular difuso ou localizado13.Im et al. relataram, em 58 doentes portado-res de leptospirose, achados de lesões radio-lógicas em 64%, ou seja, em 37 doentes. Trêspadrões foram evidenciados: opacidades no-dulares múltiplas, com ou sem consolidaçãofocal; grandes áreas confluentes de consoli-dação; áreas mal definidas de opacidade, tipovidro despolido35.É importante lembrar que na leptospirose aremissão completa das lesões ocorre mais rá-pidamente do que nas outras pneumonias bac-terianas, entre o sexto e o décimo dias da doen-ça. Outros achados menos frequentes, comoderrame pleural, têm sido descritos também41.A relação entre icterícia e manifestações ra-diológicas não está totalmente esclarecida.Lee et al. encontraram lesões na radiografiade tórax, com mais frequência nos casos anic-téricos21,38,41.

Tomografia computadorizada de tórax e tomografiacomputadorizada de alta resolução (TCAR) dotóraxOs achados tomográficos na leptospirosepulmonar comprovada por serologia foramopacidades extensas, tipo vidro despolido eáreas difusas de consolidação nos espaçosaéreos43. O padrão vidro despolido relaciona--se com a doença alveolar aguda e a alteraçãode redistribuição do fluxo sanguíneo dos ca-pilares pulmonares, para o interior dos alvéo-los42,43,44,45. A consolidação na hemorragia al-veolar na leptospirose tende a ser extensa,bilateral, predominando nas regiões peri-hila-res, lobos inferiores, não sendo visualizadosespessamento dos septos interlobulares44,45,46.

Marchiori e Muller, ao analisarem pela to-mografia computadorizada de alta resolução(TCAR) do tórax de cinco doentes com qua-dro de hemorragia alveolar e leptospiroseconfirmada, referiram também extensas opa-cidades tipo vidro despolido e consolidaçõesdifusas do espaço aéreo, correlacionadas comáreas de hemorragia pulmonar. Neste mes-mo estudo, foi mostrado a superioridade daTCAR sobre a telerradiografia de tórax, aodemonstrar a extensão das lesões, porém semhaver impacto significativo sobre diagnósti-co, tratamento e evolução destes doentes45.

FibrobroncoscopiaEm relação ao uso da fibrobroncoscopia naleptospirose pulmonar, Jorge Manhães et al.destacam a importância do método, junta-mente com o lavado broncoalveolar, comoforma de diagnóstico precoce da hemorra-gia alveolar difusa, nos casos com alteraçãopulmonar e gasométrica, permitindo iniciaro tratamento o mais rapidamente possível ecom segurança desta complicação da doen-ça responsável pelo grande número de casosfatais23. É indicada nos casos de hemorragiaalveolar difusa, com história epidemioló-gica, clínica e radiológica características daleptospirose, porém ainda sem confirmaçãoserológica.Manhães et al. relatam caso de leptospirose,forma pulmonar, com insuficiência renal eausência de icterícia em que foi realizada fi-brobroncoscopia, lavado broncoalveolar ebiópsia brônquica e, pela técnica da imuno-peroxidase no material do lavado e biópsia,confirmou-se a presença de antigénios daleptospira na mucosa brônquica12.Paganin et al., no seu artigo de revisão sobreo tema, ressaltam a utilização da broncosco-pia, com lavado brônquico, nos doentes por-


Na leptospirosea remissão completadas lesões ocorremais rápidamentedo que nas outraspneumoniasbacterianas

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tadores de infiltrados pulmonares, insufi-ciência renal, ictéricos ou não, internados emCTI. Conseguiram demonstrar, em cinco ca-sos suspeitos da forma pulmonar, que o exa-me direto do lavado broncoalveolar, pelamicroscopia de campo escuro, revelou agen-tes sugestivos de leptospiras39.Du Couëdic et al., em trabalho recente, re-fere a broncoscopia como meio diagnósti-co da forma oculta da hemorragia alveolar,que pode estar presente numa fase inicial,sendo importante diagnóstico breve e segu-ro da doença para se iniciar a terapêuticaadequada21.

Diagnóstico diferencialO diagnóstico diferencial da forma pulmo-nar deve ser considerado diante das demaiscausas de doença febril aguda associada ahemorragia alveolar, sendo destacadas: han-taviroses, pneumonias virais, infecção peloébola, dengue hemorrágico, febre amarela,septicemia e malária grave. A leptospirosetambém deve ser incluída como diagnósticodiferencial das pneumonias comunitárias,como pneumonia pneumocócica com icte-rícia e tuberculose pulmonar1,9,14,41.

Prognóstico na leptospirose pulmonarAs condições clínicas associadas a pior prog-nóstico são: 1) oligúria; 2) leucocitose maiordo que 12 900 leucócitos/milímetro cúbico;3) alterações de repolarização no eletrocar-diograma; 4) plaquetopenia; 5) dispneia einfiltrados alveolares na telerradiografia detórax; 6) relato de tabagismo14. Doentes ta-bagistas com história de uso de mais de 20cigarros por dia seriam considerados comodoentes com probabilidade aumentada dedesenvolverem quadro hemorrágico pulmo-nar na leptospirose, quando comparados com

os não tabagistas, uma vez que em algumasdoenças, os componentes do tabaco provo-cariam aumento da permeabilidade capilar,levando ao dano da membrana basal alveo-lar. Por esta razão, o tabagismo vem sendoincluído como importante fator de risco naformação da hemorragia alveolar difusa naleptospirose14,23,40.É observado que quanto menor forem ascomplicações renais e menos intensa a hipo-tensão, menor será o comprometimento pul-monar. Geralmente, doentes com funçãorenal preservada podem não apresentar com-plicações pulmonares; porém, há excepções,e esta observação não deve ser consideradacomo verdade absoluta44,46,47.É mister recordar mais uma vez que a pre-sença de infiltrados alveolares no radiogra-ma de tórax é consistente com a evidênciade que um dos mecanismos básicos das alte-rações pulmonares na doença possa ser umacapilarite disseminada, com maior probabi-lidade de sangramento, para o interior dosalvéolos15,21,35.

Tratamento da forma pulmonarA evolução destas formas é imprevisível14,34.Em muitas situações, as formas pulmonaresresolvem-se espontaneamente, não devendoesquecer que os casos com apresentação maisgrave devem ser abordados de maneira maisprecoce e rigorosa em unidades de tratamen-to intensivo11.O tratamento varia de acordo com a gravi-dade, indo desde hidratação vigorosa pelavenóclise, com medicação apenas sintomá-tica, oxigenioterapia sob cateter nasofarín-geo, mantendo observação cuidadosa e cri-teriosa das condições respiratórias, até emsituações em que se torna necessário o uso detubo orotraqueal, ligação do enfermo a pró-


O tabagismo vemsendo incluído comoimportante fator derisco na formaçãoda hemorragiaalveolar difusana leptospirose

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tese ventilatória, geralmente com pressão po-sitiva no final da expiração (PEEP), reposi-ção de volumes, conforme necessário paraconseguir manter pico ou “cabeça” de pres-são, uso de drogas vasoactivas, mediante dis-função cardiovascular, diálise peritoneal ouhemodiálise, quando diante de insuficiênciarenal severa e suporte nutricional pela alimen-tação enteral. A antibioticoterapia de esco-lha seria a penicilina cristalina em qualquerfase da doença11,15,31.A corticoterapia na forma de pulsoterapiatambém tem sido usada, de preferência logono início da dispneia, a fim de evitar a pro-gressão do processo. Porém, não há aindaconfirmação científica sobre a eficácia doscorticosteróides no tratamento do quadropulmonar22,46,48,49,50,51.Em caso de falência da terapêutica conven-cional descrita no doente com hemorragiapulmonar e insuficiência renal, a adição dehemofiltração e terapia inalatória com óxidonítrico poderia ser considerada como tera-pia adjuvante46,48,49,50,52.

Prevenção da leptospiroseA melhor maneira de evitar a doença é ten-tar afastar-se dos animais e das áreas quepossam estar contaminadas3. Quando issonão se torna possível, é mister enfatizar anecessidade de uma política de vigilância sa-nitária através de saneamento básico adequa-do, rede de água e esgoto funcionando e con-trolo rigoroso da população de roedores. Nostrabalhadores com risco de exposição inevi-tável, medidas de proteção individual, comovestimentas, uso de botas e luvas devem serempregadas1,3.Durante as epidemias, é geralmente desne-cessário o tratamento adicional da água dis-tribuída e se, por algum momento, houver

suspeita da contaminação da rede de distri-buição, ou quando a água for proveniente depoços artesianos, a água deverá ser fervida ea empresa responsável pelo tratamento daságuas avisada1,3,5.A vacinação animal não impede a transmis-são das leptospiras para o meio externo e avacinação da espécie humana não confereimunidade permanente, não estando dispo-nível no Brasil1,5.A quimioprofilaxia com doxiciclina é indica-da quando diante da pré-exposição, com ris-co de contaminação, mesmo por um curtoperíodo de tempo, como por exemplo mili-tares em campanha. Nestes, usa-se a doxici-clina 200mg por semana. Em casos de pós--exposição a possível fonte infectada, adoxiciclina é indicada durante 5 dias, 200mgpor dia5.Em doentes alérgicos, pode-se utilizar eri-tromicina. A quimioprofilaxia, quando indi-cada, não é infalível, e tal facto deve ser dis-cutido com o enfermo, e lembrando-lhe deque reexposições frequentes aumentam a hi-pótese de contaminação1.Ressalta-se ainda que, no Brasil, os casossuspeitos ou comprovados são de notifica-ção obrigatória às secretarias municipais desaúde, para fins de análise quantitativa e ma-peamento ou distribuição dos casos pelasregiões1.

ConclusãoA finalidade desta revisão é ressaltar que aleptospirose não deve ser esquecida comohipótese diagnóstica e diagnóstico diferen-cial, quando se estiver diante de um quadrode dispneia, hemoptise e infiltrados alveola-res na radiografia de tórax, associado ou nãoa icterícia e insuficiência renal, tanto em áreas


A vacinação daespécie humana nãoconfere imunidadepermanente

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de baixa como de alta endemicidade. É mis-ter pesquisar sobre a história epidemiológiade contacto com água contaminada, princi-palmente quando for sugestiva, pois direccio-na e facilita o diagnóstico. Exame clínico bemfeito do aparelho respiratório acompanha-do de exames complementares, como radio-grafia de tórax e serologia para leptospirose,devidamente interpretados, são também fac-tores decisivos para diagnóstico e terapêuti-ca dos enfermos.

AgradecimentosÀ enfermeira Elisabeth Cavalcanti de Albu-querque Wieldberger chefe da VigilânciaEpidemiológica da Secretaria Municipal deSaúde do Município de Petrópolis-Rio deJaneiro, pelo auxílio no fornecimento dosdados epidemiológicos que muito enrique-ceram este artigo.À Dra Rosângela Ribeiro Machado Pereira,médica radiologista do Hospital MunicipalRocha Maia – Secretaria Municipal de Saúde– Rio de Janeiro, pelo auxílio na descriçãodo laudo radiográfico.

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