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Órgano de difusión científica de la Subdivisión de Medicina FamiliarDivisión de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Aten. Fam. Volumen 23 no. 3 julio-septiembre, 2016
Artículos originales• Prevalencia de enfermedad periodontal en embarazadas de una unidad de medicina familiar de Acapulco, Guerrero
• Prevalencia de bacteriuria en pacientes embarazadas de una unidad de medicina familiar del Estado de México
• Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño: correlación diagnóstica entre el primer y segundo nivel de atención médica
• Modificación de indicadores clínicos en pacientes con prediabetes o Diabetes Mellitus tipo 2 por
medio de un programa educativo
• Evaluación de la aptitud clínica ante el manejo de crisis hipertensivas en el primer nivel de atención médica
• Percepción de la funcionalidad familiar y el consumo de alcohol en adolescentes
• Estado nutricional en un grupo de adolescentes de Pueblo Yaqui, Sonora, México
• La Medicina Familiar como especialidad médica: percepción de otros especialistas
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Traducción y corrección de estilo en inglésLic. Patricia A. Arévalo Ramírez
Traducción y corrección de estilo en portuguésDr. Pablo González Blasco
Atención Familiar vol. 23, no. 3, julio-septiembre de 2016, trimestral. Editada por la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, cp 04510, México, df, a través de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina, Unidad de Posgrado, edificio G, segundo nivel, Circuito de Posgrados, Centro Cultural Universitario, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, cp 04510, México, df, tel: 01(55) 56 23 72 74, [email protected]. Editor responsable: Dr. Arnulfo Irigoyen Coria. Número de certificado de reserva de derechos al uso exclusivo del título: 04-2003-121914243800-203, issn digital en trámite. Responsable de la última actualización de este número: Lic. Lilia A. Arévalo Ramírez, Ciudad Universitaria, delegación Coyoacán, México, df, cp 04510. Fecha de última modificación: 30 de junio de 2016, www.fmposgrado.unam.mx, www.revistas.unam.mx. Los artículos contenidos en esta publicación pueden reproducirse citando la fuente. Las opiniones expresadas en los artículos firmados que se publican en Atención Fami-liar son responsabilidad de sus autores. “El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artículos.”
Editorial• La importancia de La investigación cLínica en medicina FamiLiar
Geovani López-Ortiz, Juan José Mazón-Ramírez
artículos originalEs• prevaLencia de enFermedad periodontaL en embarazadas de una unidad de medicina FamiLiar de acapuLco, guerrero
Gabriela García-Morales, Sheila P. Vega-Vega, Andrés Tolentino-Alvarado
• prevaLencia de bacteriuria en pacientes embarazadas de una unidad de medicina FamiLiar deL estado de méxico
Eduardo Tomás-Alvarado, Melanni A. Salas-Rubio
• síndrome de apnea hipopnea obstructiva deL sueño: correLación diagnóstica entre eL primer y segundo niveL de atención médica
Yannely Teniza-Portillo, Akihiki Mizuki González-López, José Arturo Córdova-Soriano, Javier Toledo-Estrada
• modiFicación de indicadores cLínicos en pacientes con prediabetes o Diabetes Mellitus tipo 2 por medio de un programa educativo
Diana Martínez-Castañeda, Vanessa Mota-Sanhua, Marisol Olmos-Bringas, José A. Jácome-Mondragón,Blanca R. Moreno-Mendoza, Paola Pérez-Rosas, Lourdes Rivas-Ayala, José A. Rojas-Jiménez
• evaLuación de La aptitud cLínica ante eL manejo de crisis hipertensivas en eL primer niveL de atención médica
Amy Elia Montes-Carlón, Gad Gamed Zavala-Cruz, Daniel Rodríguez-Gómez, Carlos Vicente Rodríguez-Pérez,Rafael Natividad Nieva-de Jesús, Héctor de Jesús Andrade-Rodríguez
• percepción de La FuncionaLidad FamiLiar y eL consumo de aLcohoL en adoLescentes
Tania Judith Trujillo-Guerrero, Eduardo Vázquez-Cruz, José Arturo Córdova-Soriano
• estado nutricionaL en un grupo de adoLescentes de puebLo yaqui, sonora, méxico
Oscar Castañeda-Sánchez, Mario Lugo-Caro, Rosaura Yepiz-Ortega
• La medicina FamiLiar como especiaLidad médica: percepción de otros especiaListas
Pascual De la Cruz-Florencio, Edgar D. Godínez-Tamay, Martha B. Hernández-Miranda
artículo EspEcial• medicamentos potenciaLmente inapropiados: conceptos de utiLidad cLínica para eL médico FamiLiar
Alberto González-Pedraza Avilés, Alejandro Sánchez-Reyes, Ricardo González-Domínguez
idEntifiquE El caso• eritema nudoso
Alejandro Guerrero-Zulueta, Cristian José Ávila-Martínez, Edna Gabriela Delgado-Quiñones, Lizbeth Carlota Uriostegui-Espíritu
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Órgano de difusión científica de la Subdivisión de Medicina FamiliarDivisión de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, unam
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Scientific Journal of the Family MedicineCorpo de divulgação científica de medicina familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, unam
Aten. Fam. Volume 23 no. 3 july-september, 2016Aten. Fam. Volume 23 no. 3 julho-setembro, 2016
www.fmposgrado.unam.mxwww.revistas.unam.mx
Content / ConteúdoEditorial/Editorial
• the importance oF cLinicaL research in FamiLy medicine
• a iMportância Da investigação clínica eM MeDicina De faMília
Geovani López-Ortiz, Juan José Mazón-Ramírez
original articlEs/Artigos originAis• prevaLence oF periodontaL disease in pregnant Women oF a FamiLy medicine unit in acapuLco, guerrero
• prevalência Da Doença perioDontal eM gráviDas na uniDaDe De MeDicina faMiliar De acapulco, guerrero
Gabriela García-Morales, Sheila P. Vega-Vega, Andrés Tolentino-Alvarado
• prevaLence oF bacteriuria in pregnant patients oF a FamiLy medicine unit in estado de mexico
• prevalência De bacteriúria eM pacientes gráviDas eM uMa clínica De MeDicina faMiliar De estaDo De México
Eduardo Tomás-Alvarado, Melanni A. Salas-Rubio
• obstructive hypopnea sLeep apnea syndrome: diagnostic correLation betWeen primary care and second medicaL heaLth care LeveLs
• sínDroMe Da apnéia e hipopnéia obstrutiva: correlação Diagnóstica entre o priMeiro eo segunDo nível De cuiDaDos
Yannely Teniza-Portillo, Akihiki Mizuki González-López, José Arturo Córdova-Soriano, Javier Toledo-Estrada
• modiFication oF cLinicaL indicators in patients With pre-diabetes or diabetes meLLitus type 2 through an educationaL program
• MoDificação De inDicaDores clínicos eM pacientes coM pré-Diabetes ou Diabetes Mellitus tipo 2, por Meio De uM prograMa eDucacional
Diana Martínez-Castañeda, Vanessa Mota-Sanhua, Marisol Olmos-Bringas, José A. Jácome-Mondragón,Blanca R. Moreno-Mendoza, Paola Pérez-Rosas, Lourdes Rivas-Ayala, José A. Rojas-Jiménez
• evaLuation oF cLinicaL aptitude beFore hypertensive crises management in primary heaLth care LeveL
• avaliação Da atituDe clínica no trataMento De crises hipertensivas no priMeiro nível De atenção
Amy Elia Montes-Carlón, Gad Gamed Zavala-Cruz, Daniel Rodríguez-Gómez, Carlos Vicente Rodríguez-Pérez,Rafael Natividad Nieva-de Jesús, Héctor de Jesús Andrade-Rodríguez
• perception oF FamiLy FunctionaLity and aLcohoL use in adoLescents
• percepção Da funcionaliDaDe faMiliar e consuMo De álcool eM aDolescentes
Tania Judith Trujillo-Guerrero, Eduardo Vázquez-Cruz, José Arturo Córdova-Soriano
• nutritionaL status in a group oF adoLescents From puebLo yaqui, in sonora, mexico
• estaDo nutricional De uM grupo De aDolescentes pueblo Yaqui, sonora, México
Oscar Castañeda-Sánchez, Mario Lugo-Caro, Rosaura Yepiz-Ortega
• FamiLy medicine as a medicaL speciaLty: perception From other speciaLists
• MeDicina De faMília coMo especialiDaDe MéDica: a percepção De outros especialistas
Pascual De la Cruz-Florencio, Edgar D. Godínez-Tamay, Martha B. Hernández-Miranda
spEcial articlE/Artigo especiAl• potentiaLLy inappropriate medications: concepts oF cLinicaL usage For the FamiLy physician
• fárMacos potencialMente inapropriaDos: conceitos utiliDaDe clínica para MéDico De faMília
Alberto González-Pedraza Avilés, Alejandro Sánchez-Reyes, Ricardo González-Domínguez
idEntify a casE/identifique el cAso• erythema nodosum
• eritema nodoso
Alejandro Guerrero-Zulueta, Cristian José Ávila-Martínez, Edna Gabriela Delgado-Quiñones, Lizbeth Carlota Uriostegui-Espíritu
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Editorial
En 1886 los doctores Minkowski y Von Mering mantuvieron una discusión sobre si el páncreas tenía una acción directa en el metabolismo de las grasas, quisieron probar esta hipótesis realizando una pancreotomía en un perro, sin embargo, lo primero que descubrieron fue que el animal desarrolló poliuria; Minkowsky después de analizar la orina, determinó que contenía 12% de azúcar, tiempo des-pués realizó el mismo experimento con tres perros más y encontró los mismos resultados; sus experimentos sirvieron para demostrar que los niveles de glu-cosa eran regulados por una glándula de secreción interna: el páncreas.1,2
En 1921, el doctor Banting después de leer los trabajos de Minkowsky y Von Mering; Macleod, Schafer, Barron, entre otros, empezó a estudiar a detalle la Diabetes Mellitus y en colaboración con Charles Best realizó una serie de pancreotomías en perros; una vez que estos presentaron hiperglucemia, les ad-ministró intramuscularmente extractos de islotes de Langerhans, el resultado fue una disminución considerable de la poliuria y de los niveles de glucosa, los trabajos de Banting y Best llevaron al descubrimiento de la insulina.2,3
En la actualidad, la influencia de esas primeras contribuciones es incon-mensurable, 380 millones de personas
en todo el mundo padecen Diabetes Mellitus4 y una fracción importante de ellas se ha beneficiado de las contribuciones clínicas que alguna vez fueran impulsadas por Minkowski y Von Mering.
Todo avance metodológico y cognitivo en las ciencias médicas es fruto de la investigación, puesto que constituye una parte fundamental en la adquisición y generación de nuevos conocimientos. El ejemplo anterior ilustra la im-portancia que ésta tiene en el campo clínico, así como el impacto que ejerce sobre la salud de la población mundial. El reporte de la Organización Mundial de la Salud (oms) del 2013, manifiesta la urgencia de invertir y desarrollar investigación en salud como parte fundamental en el me-joramiento de la calidad de vida de los seres humanos. Para ello, los futuros descubrimientos en medicina, deben sus-tentarse en estudios clínico-experimentales, que involucren a los diferentes niveles de atención médica.
La Medicina Familiar al ser una disciplina académica orientada a la atención primaria, debe estar vinculada de manera estrecha e indisoluble con la investigación científica. En la declaración de Alma Ata se definió que los objeti-vos en la atención primaria de la salud debían basarse en métodos prácticos y científicamente sólidos; se estableció también que los nuevos descubrimientos clínicos en Me-dicina Familiar, deberían procurar un cuidado eficiente
La importancia de la investigación clínica en Medicina Familiar
The Importance of Clinical Research in Family MedicineA importância da investigação clínica em medicina de família
Geovani López-Ortiz,* Juan José Mazón-Ramírez*
*Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estu-dios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de Mé-xico (unam).
Sugerencia de citación: López-Ortiz G, Mazón-Ramírez JJ. La im-portancia de la investigación clínica en Medicina Familiar. Aten Fam. 2016;23(3):73-74.
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y efectivo en la salud de los pacientes lo cual solo es posible si las decisiones médicas se basan en componentes cien-tífico-experimentales; en este punto, es importante resaltar que no toda la inves-tigación clínica puede ser generada única y exclusivamente a partir de estudios con animales, en laboratorios o institutos, sino que puede llevarse a cabo dentro del primer nivel de atención, justo en el cual el médico familiar tiene una mayor influencia y un mayor campo de acción; por tal motivo, los médicos familiares deben ser agentes protagónicos en el desarrollo científico de la Medicina con el propósito de establecer diagnósticos más aproximados e implementar, desde una perspectiva integral, nuevas políticas en salud y prevención.5
El médico familiar tiene un área inmensa para proponer y desarrollar diversas líneas de investigación clínica, entre las que destacan:
• Enfermedades respiratorias, cardio-vasculares y músculo esqueléticas6
• Enfermedades renales y hepáticas• Obesidad• Diabetes Mellitus y síndrome meta-
bólico• Cáncer en sus distintas variantes• Medicina traslacional• Detección y prevención
La investigación científica provee herramientas para el desarrollo de di-versas disciplinas biomédicas y se debe contemplar como la columna vertebral en la generación de conocimientos para los médicos familiares;5 a través de la investigación se mejora la habilidad para entender, criticar y establecer de manera diferencial aspectos observacionales de la medicina basada en evidencia.7 Se favorece la obtención de conocimientos que se traducirán como innovaciones, las cuales han permitido el avance de una gran cantidad de especialidades médicas. En suma, la investigación no debería ser vista solo como una rama de la Medicina Familiar, sino como la raíz misma de esta disciplina.8
Hagamos un pequeño ejercicio de reflexión, ¿qué hubiera pasado si Fleming no hubiese indagado la acción de la penicilina sobre ciertas infeccio-nes; si Semmelweis, como médico, no hubiera puesto atención a la fiebre puerperal; si Pasteur hubiese ignorado las observaciones sobre el carbunco y la rabia; cuántos seres humanos seguirían sucumbiendo por estas enfermeda-des? Pensemos por un momento en la trascendencia de realizar investigación clínica, consideremos la importancia de actuar en los estadios precoces de múl-tiples enfermedades y padecimientos,
cuyo mortal desenlace puede ser pre-venido desde el primer nivel atención médica; salvar vidas y evitar el deterioro de la salud en los seres humanos debe ser el fin último de la investigación en Medicina Familiar, así de vital es su desarrollo y así de crucial es su impacto.
Referencias1. Von Mering J, Minkowski O. Diabetes melli-
tus nach Pankreas extirpation. Arch f Exper Path u Pharmakol. 1889;26:371.
2. Banting FG, Best CH, Collip JB, Cambell WR, Fletcher AA, Macleod JJR, et al. The Effect Produced on Diabetes by Extrac-tions of Pancreas. Transact Amer Physi-cians.1922;37:337.
3. Karamanou M, Protogerou A, Tsoucalas G, Androutsos G, Poulakou-Rebelakou E. Mi-lestones in the history of diabetes mellitus: The main contributors. World journal of diabetes. 2016;7(1):1-7.
4. Forouhi NG, Wareham NJ. Epidemiology of diabetes. Medicine. 2010;38(11):602-6.
5. Peleg R, Shvartzman P. Where should family medicine papers be published—following the impact factor? The Journal of the American Board of Family Medicine. 2006;19(6):633-6.
6. Ebell MH, Grad R. Top 20 Research Studies of 2013 for Primary Care Physicians. Ame-rican Family Physician. 2014; 90(6):397-402.
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8. Bailey T. Research in family medicine. Cana-FamPhys. 2007;53(7):1249.
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Artículo original
ResumenObjetivo: determinar la salud periodontal en mujeres embarazadas. Métodos: estu-dio observacional, transversal y analítico. Se realizó en 88 gestantes a quienes se les efectuaba control prenatal. Se aplicó una encuesta de factores sociodemográficos, hábito tabáquico, trimestre de gestación, conocimiento sobre salud oral y asistencia a servicio dental. Fue evaluada la placa dentobacteriana y la enfermedad periodon-tal, con índice de Löe y Silness e índice de Russel. Resultados: 27 mujeres (31%) refirieron cepillado dental tres o más veces al día; 45 (51%) consultaron al dentista durante el embarazo; 63 (72%) recibieron orientación sobre “cómo evitar caries dental y gingivitis”. Los principales motivos de consulta al dentista fueron dolor en 21 (23.9%) y enfermedad dental en 20 (22.7%). La prevalencia de placa dentobacte-riana y enfermedad periodontal fue de 74 y 65%, respectivamente. No se demostró asociación de enfermedad periodontal y placa dentobacteriana respecto a los factores de conocimiento en salud oral, ocupación y escolaridad. Conclusión: la enfermedad periodontal y placa dentobacteriana mostraron similar prevalencia a la encontrada en otros estudios. La mujer embarazada consulta al estomatólogo en caso de urgencia y desconoce la importancia de la participación del dentista en el control prenatal.
Prevalencia de enfermedad periodontal en embarazadas de una unidad de medicina familiar de Acapulco, Guerrero
Prevalence of Periodontal Disease in Pregnant Women of a Family Medicine Unit in Acapulco, GuerreroPrevalência da doença periodontal em grávidas na unidade de medicina familiar de Acapulco, Guerrero
Gabriela García-Morales,* Sheila P. Vega-Vega,** Andrés Tolentino-Alvarado**
Palabras clave: enferme-dad periodontal, embarazo, Medicina FamiliarKey words: Periodontal Diseases, Pregnant, Family MedicinePalavras chave: doenças periodontais, gravidez, Me-dicina de Família
Recibido: 28/3/16Aceptado: 2/5/16
*Coordinación de Educación e Investigación en Salud, unidad de medicina familiar (umF) no. 26, Instituto Mexi-cano del Seguro Social (imss). **Servicio de Estomatología Preventiva, umF no. 26, imss.
Correspondencia:Gabriela Garcí[email protected]
Sugerencia de citación: García-Morales G, Vega-Vega SP, Tolentino-Alvarado A. Prevalencia de enfermedad peri-odontal en embarazadas de una unidad de medicina familiar de Acapulco, Guerrero. Aten Fam. 2016;23(3):75-79.
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SummaryObjective: to determine the perio-dontal health in pregnant women. Methods: observational, cross-sectional and analytical study. It was done in 88 pregnant women who had prenatal care control. A survey was applied where elements such as socio-demographic, smoking habit, quarter of gestation, knowledge about oral health and dental assisting were collected. Plaque and periodontal disease were evaluated with Löe and Silness index and Russel index. Results: 27 women (31%) referred tooth brushing three or more times a day. 45 (51%) consulted the dentist during preg-nancy; 63 (72%) received guidance on how to prevent dental caries and gingivi-tis. The main reasons for consultation to the dentist were pain in 21 (23.9%) and a dental disease in 20 (22.7%). Prevalence of plaque and periodontal disease plaque was 74 and 65%, respectively. There is no association of periodontal disease and plaque in regards to oral health knowled-ge, employment and education. Con-clusion: periodontal disease and plaque showed similar prevalence to that found in other studies. Pregnant woman consult a dentist in case of emergency and does not know the importance of consulting the dentist during prenatal care.
ResumoObjetivo: determinar a saúde perio-dontal em mulheres grávidas. Métodos: observacional, transversal e estudo analí-tico. Foi realizado em 88 mulheres grávi-das que estavam em assistência pré-natal. Uma pesquisa de fatores sócio-demo-gráficos, tabagismo, trimestre gestacio-nal, conhecimento sobre saúde bucal e assistência odontológica foi realizada. Avaliou-se a placa e doença periodontal com Löe e Silness índice e o índice de
Russel. Resultados: 27 mulheres (31%) relataram escovação três ou mais vezes por dia. 45 (51%) consultou um dentista durante a gravidez; 63 (72%) receberam orientações sobre como prevenir a cárie dentária e gengivite. Os principais mo-tivos para consultar o dentista foram dor em 21 (23,9%) e doenças dentárias em 20 (22.7%). A prevalência de placa e doença periodontal foi de 74 e 65%, respectivamente. Não houve associação de doença periodontal e placa sobre os fatores de conhecimento sobre saúde bucal, ocupação e educação. Conclusão: a doença periodontal e placa mostraram prevalência semelhante à encontrada em outros estudos. Mulheres grávidas con-sultam o dentista em caso de emergência e desconhecem a importância da parti-cipação no dentista cuidados pré-natais.
IntroducciónEl embarazo no ocasiona por sí solo mayor incidencia de enfermedad oral, pero sí predispone a que ésta sea más severa debido al cambio hormonal que se produce en el organismo y al aumento de acidez producida por vómito o reflujo; a esto se suma la falta de conocimiento sobre cómo mantener la salud oral, hábi-tos de higiene oral inadecuados, ausencia de visitas preventivas al estomatólogo, consumo de dietas azucaradas carentes de fibra y adicciones como el tabaquis-mo, todos estos son factores de riesgo para desarrollar enfermedad periodontal severa, no solo en la mujer gestante, sino en población general.1 La prevalencia de gingivitis y enfermedad periodontal en el embarazo va de 30 a 80%, siendo frecuentes en el segundo trimestre del embarazo, según lo referido por estudios de investigación realizados en México.2-5
En el reporte del consenso 2013 de la Federación Europea de Periodonto-
logía y de la Asociación Americana de Periodontología se evaluó la evidencia disponible (obtenida de estudios en ani-males y humanos), y se encontró susten-to de que las infecciones periodontales pueden diseminarse a través del torrente sanguíneo con el potencial de inducir hipercontractibilidad uterina, dilatación cervical y pérdida de la integridad de las membranas, teniendo como consecuen-cia un parto prematuro; además, puede provocar la afectación de tejidos dentales al grado de ocasionar la perdida dental. Por lo anterior, es relevante valorar el es-tado de salud bucal en la mujer gestante que acude a consulta en las unidades de medicina familiar.6-9
La evidencia existente muestra la importancia de que el médico familiar refiera a la gestante al servicio de esto-matología; por su parte, el estomatólogo de primer nivel de atención otorgará el cuidado necesario para mejorar la salud oral de la embarazada con base en el conocimiento de las diversas adaptacio-nes del organismo durante el periodo de gestación, para estar alerta sobre los cambios que se podrían presentar, ya que estos pueden repercutir en la salud de la gestante y/o en su atención clínica.10-11
MétodosEstudio transversal analítico, el cual se llevó a cabo de agosto a octubre de 2015 en 88 mujeres gestantes que cursaban con embarazo, quienes llevaban control prenatal en la unidad de medicina fami-liar (umf) no. 26 de Acapulco, Guerrero, México. El muestreo se realizó por cuo-tas, tratándose de una muestra no pro-babilística. Se abordó a las embarazadas en sala de espera, durante las sesiones educativas de promoción a la salud, se les explicó detalladamente el objetivo
García-Morales G y cols.
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Salud periodontal en embarazadas
del estudio y se les proporcionó un formato de consentimiento informado para su firma.
Se incluyeron mujeres embarazadas, derechohabientes, que supieran leer y escribir. Se excluyeron aquellas con en-fermedad psiquiátrica severa, embarazo de alto riesgo por morbilidades asociadas y menores de 18 años. Se eliminaron del estudio a las pacientes con cuestionarios incompletos y a quienes no permitieron el procedimiento de revisión oral. En sala de espera de consulta externa se aplicó una encuesta modificada, la cual se tomó del cuestionario validado por Martignon en Colombia en 2008, en la que se determinaron factores sociode-mográficos, hábito tabáquico, trimestre de gestación, nivel de conocimiento sobre salud oral y asistencia a servicios dentales.12 Después de aplicar la encuesta, se evaluó en el servicio de estomatología placa dentobacteriana y enfermedad periodontal, a través del índice de Löe y Silness e índice de Russel, respectivamen-te.13-14 Se elaboró una base de datos en el programa spss v. 17 en el cual se calculó: frecuencias simples, rangos, desviación estándar, tablas de 2 por 2 con proce-dimiento de Mantel-Haenszel; razón de
momios, intervalo de confianza y el valor p. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Salud (clies) 1101 de la umf no. 9, ubicada en Aca-pulco, Guerrero.
ResultadosLa edad mínima de las entrevistadas fue de 18 años y la máxima de 37, con una media de 25 años y desviación estándar de 4.89. El resto de las variables socio-demográficas se muestra en la tabla 1.
El número máximo de gestaciones fue seis, con una media de dos, y desvia-ción estándar de 1.15; del total, 23 (26%) estaban en el primer trimestre, 41 (47%) en el segundo y 24 (27%) estaban en el tercer trimestre del embarazo.
En cuestión del número de veces de cepillado dental al día; ocho (9%) refirieron cepillado dental una vez al día; 53 (60%) dos veces al día; 26 (30%) tres veces al día y una (1%) cuatro veces al día. De las 88 mujeres, 85 (96.6%) consi-deraron que la salud dental es importante
Tabla 1. Variables sociodemográficas
Variable Frecuencia Porcentaje (%)
Escolaridad
Primaria 5 6
Secundaria 22 25
Preparatoria 46 52
Licenciatura 15 17
Estado civil
Soltero 16 18
Casado 68 77
Separado 4 5
Ocupación
Estudiante 7 8
Empleado 35 40
Hogar 44 50
Sin actividad 2 2
Tabla 2. Conocimiento de la mujer gestante sobre salud oral
Variable Indicadores Frecuencia (%)
Conocimiento sobre salud oral en forma general
Excelente 0 0
Bueno 4 4.5
Deficiente 11 12.5
Muy deficiente 73 83
Conocimiento acerca de las causas por las que la embarazada tiene caries
No tener cepillado correcto 52 59
Comer alimentos dulces 12 14
No usar flúor 10 11
Ausencia de revisión y limpieza dental 14 16
Conocimiento sobre cómo evitar la caries dental en el embarazo
Saber cuidar los dientes 38 43.2
Revisión periódica por dentista 32 36.4
Cepillarse los dientes 10 11.4
Usar hilo dental 2 2.3
No comer dulces 1 1
Cepillarse después de cada comida 3 3.4
Visitar al dentista de forma periódica 2 2.3
Conocimiento de cómo repercute lapérdida dental en la salud de una persona
Afecta apariencia física 10 11.4
Afecta el habla 15 17
Altera masticación 29 32.9
Altera salud en general 34 38.7
Conocimiento sobre hábitos de limpieza dental
Cepillarse los dientes 80 90.9
Uso de hilo dental 3 3.4
Utilizar pasta con flúor 1 1.1
Limpieza dental 4 4.6
Conocimiento de los beneficios de tener una limpieza dental correcta
No odontalgia 18 20.4
No caries 51 58
No edentulismo 13 14.8
Evitar enfermedades 6 6.8
Conocimiento acerca del tratamiento dental en el embarazo
Extraerlo 31 35
Conservarlo 20 23
No realizar procedimiento 37 42
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en el embarazo, tres (3.4%) la considera-ron medianamente importante. Durante el embarazo, 45 (51%) habían consul-tado al dentista y 43 (49%) no habían acudido al servicio de estomatología. De las 88 mujeres gestantes, a 45 (51%) se les realizó algún procedimiento den-tal durante el embarazo de tipo limpieza dental o tratamiento.
Los motivos de consulta al dentista fueron: dolor en 21 mujeres (23.9%), enfermedad dental en 20 (22.7%), dos veces al año, por rutina, en 15 (17%), por rutina una vez al año en seis gestantes (6.9%), 21 (23.8%) casi nunca visitaban al dentista y en cinco (5.7%) la razón de acudir al dentista fue el embarazo.
A 32 de ellas (36%) les pareció fácil el acceso al servicio de estomatología, a 53 (60%) aceptable y a tres (4%) difícil. En el aspecto de orientación sobre cómo evitar caries dental y gingivitis durante la gestación: 63 mujeres (72%) refirieron haber recibido tal orientación.
El grado de conocimiento sobre sa-lud oral en forma general que predominó fue: deficiente en 73 mujeres (83%); sin embargo, en los rubros de conocimiento sobre hábitos de limpieza, 80 gestantes (90.9%) manifestaron el cepillado dental como punto importante. En la tabla 2 se muestran el grado de conocimiento general y particular que tuvo la mujer gestante sobre salud oral en el embarazo.
La prevalencia de placa dentobac-teriana estuvo ausente en 23 mujeres (26%); en las 55 restantes (74%) estuvo presente en diversos grados de acuerdo con el índice de Löe y Silness.
En cuanto al estado periodontal, una mujer de las 88 presentó bolsa pe-riodontal, no se encontró afectación que ocasionara movilidad de la pieza dentaria. No se demostró asociación de enferme-dad periodontal y placa dentobacteriana con los factores de conocimiento en salud oral, ocupación y escolaridad.
DiscusiónLa salud oral es fundamental para el adecuado control prenatal en el primer nivel de atención; las guías de práctica clínica sobre control prenatal de diver-sos países, establecen que el estomató-logo debe participar en la atención de la mujer gestante con la finalidad de evitar posibles complicaciones materno-fetales resultado de las enfermedades que afectan a la cavidad oral.15-16
En Australia en 2002, Keirse y cols., evaluaron la percepción de 649 mujeres gestantes en cuanto a salud bucal y su relación con la higiene oral y prácticas de cuidado dental; 35% refirió que acudió al dentista durante el embarazo, el motivo de consulta fue por síntomas orales de enfermedad en 23.6%, 35% no había acudido en los últimos dos años. Estos datos difieren de lo obtenido en este estudio, en el que en 88 gestantes encontramos una ma-yor frecuencia de consultas al dentista durante el embarazo con 51%; además obtuvimos una frecuencia mayor en vi-sitas al estomatólogo por dolor y datos de enfermedad periodontal con 46.6%, y 23.8% reportó no haber visitado al dentista en el último año. Sin embargo,
dichas variaciones entre este estudio y el realizado en Australia pudieron ser consecuencia de la diferencia en el tamaño de la muestra.17
Los resultados de este trabajo muestran una alta prevalencia de enfermedad periodontal con 75% y placa dentobacteriana con 74% en la mujer gestante. Resultados similares se mostraron en el estudio realizado por Córdova-Hernández y col., en Tabasco, en el cual la prevalencia de enfermedad periodontal fue de 86.2%, todas las pacientes tuvieron al menos 20% de placa dentobacteriana, pero predominó 44.8% con 100% de placa. Santibáñez y cols., en Ciudad Nezahualcóyotl, rea-lizaron un estudio en 100 mujeres em-barazadas; la prevalencia de enfermedad periodontal fue de 81%, esto concuerda con la prevalencia reportada en otros estudios y en encuestas nacionales, en los que la prevalencia de enfermedad periodontal sobrepasa 70%.4,18
Los resultados del estudio mues-tran que 51% de las gestantes consultó al dentista durante el embarazo, siendo la odontalgia el principal motivo de consulta con 23.9%, lo que concuerda con lo reportado por Yero Mier, en Venezuela, en el que 26.8% consultaron por odontalgia.19
La mujer gestante no reconoce al dentista como personal de salud involu-crado en el control prenatal, acude a dicho servicio no de forma preventiva, sino por la presencia de datos clínicos de enferme-dad oral. Además, carece de conocimiento sobre salud oral; en un estudio realizado
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en Yemen, 100% de las embarazadas presentó un nivel de conocimiento muy deficiente; al realizar la comparación con nuestro estudio, 4.5% de nuestras ges-tantes tuvieron un buen conocimiento, el resto presentó una calificación de de-ficiente a muy deficiente. Lo que denota la ineficiente promoción en salud oral en el primer nivel de atención, se tienen que elaborar estrategias educativas para aumentar el conocimiento y los hábitos saludables para mantener la salud bucal.20
Se reconoce como debilidad de este estudio el tamaño de la muestra, sería conveniente realizar un estudio con una muestra mayor. También hu-biese sido conveniente contemplar otras variables, como el evaluar la técnica de cepillado dental y su relación con la presencia de placa dentobacteriana y enfermedad periodontal. Este estudio no evaluó la referencia del médico familiar al servicio de estomatología ni la orientación proporcionada por éste sobre cómo mantener la salud oral du-rante el embarazo.
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ResumenObjetivo: determinar la prevalencia de bacteriuria en pa-cientes embarazadas atendidas en una unidad de medicina familiar. Métodos: estudio descriptivo y transversal. Se incluyeron pacientes embarazadas a quienes se les había realizado urocultivo. Se revisaron 145 expedientes clíni-cos electrónicos, se recabaron datos sociodemográficos, antecedentes ginecoobstétricos, resultados del urocultivo, síntomas urinarios y tratamiento. Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva por medio de spss v. 20. Resultados: la prevalencia de bacteriuria fue de 13.8% (n=20); se identificó como germen causal a Escherichia coli en 90% (n=18); se detectó una mayor frecuencia de bacteriuria en pacientes primigestas. Los resultados de los urocultivos positivos se asentaron en los expedientes clínicos para 55% (n=11) de las pacientes con bacteriuria, lo que llevó a que 50% (n=10) recibiera tratamiento. Conclusiones: la prevalencia de bacteriuria fue mayor a la reportada en la literatura. El índice de positividad por trimestre fue mayor para el primero con 0.23, a pesar de ser el tri-mestre que presentó menor frecuencia de realización de urocultivos (17.93%). La falta de tratamiento se produjo principalmente porque los resultados del urocultivo no fueron recabados.
SummaryObjective: to determine the prevalence of bacteriuria in pregnant patients atten-ding a Family Medicine unit. Methods: descriptive and cross-sectional study. Pregnant patients who had performed a urine culture were included. 145 elec-tronic clinical records were reviewed, demographic data were gathered, obste-trical history, results of the urine culture, urinary symptoms and treatment. All data were analyzed by descriptive statis-tics using the spss v. 20. Results: preva-lence of bacteriuria was 13.8% (n=20); Escherichia coli was identified as a causal germ in 90% (n = 18); it was detected an increased frequency of bacteriuria in primigravid patients. The results of the positive urine cultures were settled in the clinical records for 55% (n=11) of patients with bacteriuria, which led to that 50% (n=10) received treatment. Conclusions: prevalence of bacteriuria was greater than that reported in the literature. Percentage of positivity for the quarter was higher for the first one with 0.23, despite being the quarter that presented lesser frequency of urine cul-tures (17.93%). Lack of treatment was
Prevalencia de bacteriuria en pacientes embarazadas de una unidad de medicina familiar del Estado de México
Prevalence of Bacteriuria in Pregnant Patients of a Family Medicine Unit in Estado de MexicoPrevalência de bacteriúria em pacientes grávidas em uma clínica de medicina familiar de Estado de México
Eduardo Tomás-Alvarado,* Melanni A. Salas-Rubio*
Palabras clave: embarazo, atención primaria, infección del tracto urinarioKey words: Pregnancy, Pri-mary care, Urinary Tract InfectionPalavras chave: gravidez, cuidados primários, infecção urinária
Recibido: 15/11/14Aceptado: 1/12/15
*Médico cirujano, Departa-mento de Enseñanza, unidad de medicina familiar (umF) no. 61, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), Naucal-pan, Estado de México.
Correspondencia:Dr. Eduardo Tomás [email protected]
Sugerencia de citación: Tomás-Alvarado E, Salas-Rubio MA. Prevalencia de bacteriuria en pacientes embarazadas de una unidad de medicina familiar del Estado de México. Aten Fam. 2016;23(3):80-83.
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mainly because the results of the urine culture were not collected.
ResumoObjetivo: determinar a prevalência de bacteriúria em pacientes grávidas que frequentam uma unidade de medicina familiar. Métodos: estudo descritivo transversal. Incluiram-se pacientes grávidas que tinham feito urocultura. Revisaram-se 145 prontuários clínicos eletrônicos, foram estudados os dados sociodemográficos, antecedentes gineco-obstétricos, resultados da urocultura, sin-tomas urinários e tratamento. Os dados foram analisados mediante estatística descritiva por meio de spss v. 20.Resultados: a prevalência de bacteriuria foi de 13.8% (n=20); identificou-se como agente causal Escherichia coli em 90% (n=18); detectou-se maior bacteriúria em pacientes primigestas. Os resultados da uroculturas positivas cruzados com os prontuários clínicos em 55% (n=11) das pacientes com bacteriuria, levando a 50% (n=10) para receber tratamento. Concluões: a prevalência de bacteriuria foi maior do que a se reporta na literatu-ra. O índice de positividade por trimestre foi maior para o primeiro (0.23), a pesar de ser o trimestre que apresentou menor frequência de realização de uroculturas (17.93%). A falta de tratamento se pro-duziu porque os resultados da urocultura não foram conseguidos.
IntroducciónLa mejora de la salud materna es una de las prioridades de la Organización Mundial de la Salud (oms),1,2 así como una preocupación para las instituciones médicas en nuestro país.3,4
En la actualidad, las infecciones de vías urinarias (ivu) son uno de los padecimientos más frecuentes durante
el embarazo y una causa frecuente de demanda de atención en medicina fa-miliar representando 10% de todas las consultas en México.5-8 En la unidad de medicina familiar (umf) no. 61 se atien-den en promedio 1 085 embarazadas mensualmente.9
Dentro del término infección uri-naria se incluyen distintas situaciones cuyo denominador común es el recuento significativo de bacterias en la orina. El diagnóstico y tratamiento oportuno pue-den prevenir hasta en 80% el inicio de un trabajo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y complicacio-nes neonatales como sepsis, neumonía o meningitis.5,10,11 Se ha observado que por lo menos una de cada cinco mujeres con bacteriuria asintomática (ba) en etapas tempranas del embarazo, desarrollará una infección sintomática durante el curso del mismo.12-15
Al determinar la prevalencia de bacteriuria durante el embarazo en mujeres adscritas a la umf no. 61, se justifica la realización de un urocultivo como estudio de tamizaje, reduciendo la morbilidad materna en México, hecho de gran importancia al contribuir con los planes y estrategias propuestos por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (unfpa) y la Organización de las Naciones Unidas (onu), en específico con el quinto de sus Objetivos de Desa-rrollo del Milenio: “mejorar la salud ma-terna”,16 el cual tenía como meta global reducir en tres cuartas partes la razón de mortalidad derivada de la maternidad, entre 1990 y 2015.17,18
Para lograr que ninguna mujer muera por complicaciones obstétricas (durante el embarazo y hasta 40 días pos-teriores al parto), es necesario entre otras cosas, garantizar el acceso adecuado al control prenatal y a los servicios desti-
nados para prevenir y tratar las posibles complicaciones durante el embarazo o el parto.16,19
MétodosSe realizó un estudio descriptivo y transversal en pacientes de la umf no. 61, clínica de primer nivel de atención perteneciente a la delegación 16 poniente del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), ubicada en Naucalpan de Juárez, Estado de México.9 Se estudió una mues-tra de 145 pacientes embarazadas, las cuales contaban con urocultivo tomado en los meses de enero a marzo de 2014, realizado en el laboratorio clínico de la unidad. Se seleccionó aquellas pacientes que contaran con expediente clínico electrónico y nota prenatal con fecha posterior a la toma del urocultivo. Se excluyeron aquellas que no contaran con nota prenatal, que hubieran perdi-do la vigencia o derecho a la seguridad social y a las que no tenían número de seguridad social en el listado de urocultivos. La muestra se obtuvo con base en un listado proporcionado por el servicio de laboratorio clínico de la umf, una vez obtenido el listado con el nombre y folio de las pacientes se llevó a cabo la revisión del expediente clínico electrónico, del cual se obtuvieron datos sociodemográficos como: nombre de la paciente, edad, número de seguridad social, consultorio de adscripción, turno de adscripción, escolaridad; antecedentes ginecoobstétricos como: edad de inicio de vida sexual, número de embarazos, partos, abortos o cesáreas (según el caso), periodo intergenésico, semanas de gestación del embarazo actual; e información como: fecha de realización del urocultivo, resultado del urocultivo, germen aislado, fecha de la consulta, pre-sencia de síntomas urinarios y, en caso de
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haberlo recibido, cuál fue el tratamiento prescrito. Posteriormente, las pacientes se dividieron de acuerdo con el trimestre de embarazo y grupo de edad.
Para la recolección de datos se uti-lizó Excel 2013, en el que se capturaron variables de tipo cuantitativo como la edad materna, número de embarazos, semanas de gestación actual (basadas en la fecha de última menstruación o en caso de no recordarla, se tomó como re-ferencia la ecografía de primer trimestre) y variables de tipo cualitativo como es-colaridad y estado civil; se recabaron los resultados de urocultivo y se tabularon los resultados obtenidos. En aquellas pa-cientes con urocultivo positivo, también se registró el germen aislado y en caso de haber recibido tratamiento, se regis-tró cuál fue el medicamento indicado, el análisis de variables se realizó mediante estadística descriptiva por medio del pa-quete spss v. 20, se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión, así como la tasa de prevalencia, la cual se estimó en relación con el número de embarazadas con urocultivo positivo sobre el total de pacientes a quienes se les solicitó el urocultivo; y la tasa de fre-cuencia de tamizaje, misma que se estimó de acuerdo con el número de urocultivos realizados en el primer trimestre del embarazo sobre el total de consultas de primera vez otorgadas a embarazadas que cursaban el primer trimestre de gestación. Se realizó análisis univariado para establecer porcentajes y frecuencias de las variables cualitativas; de las cuantitativas se obtuvo promedio y desvia-ción estándar. De igual manera se utilizó un análisis bivariado (frecuencia trimestre del em-barazo/urocultivo positivo-negativo).
ResultadosSe revisó un total de 145 expedientes clínicos electrónicos de pacientes emba-razadas a quienes se les hubiera tomado muestra de urocultivo en el laboratorio clínico de la umf no. 61, durante el pe-riodo comprendido entre el 1° de enero y el 31 de marzo de 2014. Las pacientes incluidas en el estudio tuvieron en pro-medio 27 años, con una mínima de 16 y una máxima de 42 años.
Se determinó una prevalencia de bacteriuria de 13.8% (n=20), del total de pacientes con urocultivo positivo, se identificó como germen causal a Escherichia coli en 90% (n=18).
El índice de positividad por tri-mestre del embarazo fue mayor para el primero (0.23), para el segundo tri-mestre fue de 0.16 y para el tercero de 0.04 (tabla 1).
En cuanto a las pacientes con uro-cultivo positivo se obtuvo una media de edad de 26 años; la edad promedio para el inicio de vida sexual en estas pacien-tes fue de 18 años, con una moda de 18. En cuanto al número de embarazos se observó un promedio de dos por paciente, así como una mayor frecuen-cia de bacteriuria en aquellas pacientes primigestas, de igual manera, se detectó que la bacteriuria es más frecuente en pacientes con menor cantidad de partos, abortos y cesáreas.
De las 145 pacientes incluidas en el estudio, 6.21% (n=9) presentó síntomas
urinarios, de las cuales 77.78% (n=7) recibió tratamiento para infección de tracto urinario; al determinar el resul-tado de urocultivo, en 22.22% (n=2) se diagnosticó bacteriuria. Se detectó que en 55% (n=11) de las pacientes con bac-teriuria el médico reportó el resultado del urocultivo en el expediente clínico electrónico, lo cual conllevó a que sola-mente 50% (n=10) recibió tratamiento para infección del tracto urinario.
En el primer trimestre del emba-razo se realizó 17.93% (n=26) de los urocultivos, 50.34% (n=73) durante el segundo trimestre y 31.72% (n=46) en el tercero.
DiscusiónLa ivu representa una de las patologías más comunes de la mujer durante el embarazo,12 incluye entidades clínicas como ba, cistitis y pielonefritis. Respecto a la variante asintomática la literatura ha reportado una prevalencia mundial de 2 a 11% (en promedio de 6 a 8%),20-22 cifras relativamente menores a las encontra-das en este estudio (13.8%).
En un estudio realizado por Ge-raldino se reportó que 25% de las ivu se presentaba en el tercer trimestre del embarazo, mientras que en este trabajo encontraron que 26% de las bacteriurias se presentó en el primer trimestre, datos que coinciden con estudios más actuales como los realizados por Germán-Qui-roga en 2006 y Villamonte en 2007 con
un porcentaje mayor de positi-vidad en el primer trimestre del embarazo (p=0.024).23
En 2007 la frecuencia de ba en embarazadas atendidas en unidades de medicina fa-miliar del imss fue de 8.4% (ic 95%=6.6–10.2%),5,24,25 con la participación de 874 emba-
Tabla 1. Índice de positividad de urocultivos de acuerdo con el trimestre del embarazo
Índicede positividad
Urocultivos realizados
Urocultivos positivos
Primero 0.23 26 6
Segundo 0.16 73 12
Tercero 0.04 46 2
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razadas, de las cuales 73 tuvieron un urocultivo positivo.
De los urocultivos analizados, 17.93% se realizó en el primer trimes-tre del embarazo, 50.34% durante el segundo y 31.72% durante el tercer tri-mestre, contrario a los lineamientos de la Guía de Práctica Clínica y la Norma Oficial Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de infección del tracto uri-nario durante el embarazo, en los que se señala que la mayoría de los urocultivos deben de solicitarse durante el primer trimestre.
En cuanto al tratamiento de la bacteriuria se observó que solo en 55% (n=11) de las pacientes con este padecimiento se reportó el resultado del urocultivo en el expediente clínico electrónico, por lo cual, solamente 50% (n=10) recibió tratamiento para infec-ción del tracto urinario. Es importante destacar que cuando fue detectada la bacteriuria se trató efectivamente en todos los casos, sin embargo, la falta de tratamiento se produce debido a que los resultados de urocultivo no son recabados y por lo tanto la patología es subdiagnosticada.
Si bien la prevalencia de bacte-riuria resultó mayor en comparación con otros estudios, la frecuencia de solicitud de urocultivos por parte del médico familiar fue menor, por lo que se sugiere solicitar y recabar el resultado del urocultivo de manera rutinaria sin importar el resultado del mismo, de igual manera, se sugiere el apego para capturar los datos antropométricos de las pacientes, sobre todo el peso antes del embarazo, ya que durante la realiza-ción del estudio, se detectó que un alto
porcentaje de pacientes no contaban con estos datos en la nota prenatal del expediente clínico electrónico.
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Prevalencia de bacteriuria en embarazadas
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ResumenObjetivo: determinar la frecuencia del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (sahos) diag-nosticado en el primer nivel de atención y su asociación con el diagnóstico en el segundo nivel. Métodos: estudio observacional, longitudinal, prospectivo y analítico. Se llevó a cabo en la unidad de medicina fa-miliar no. 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), de Puebla, México. Muestra no probabilística, hasta completar el tamaño de la muestra de 30 pacientes, aplicando el cuestionario de Berlín, la escala de somnolencia diurna de Epworth y diagnóstico simplificado. Resultados: del total de 30 pacientes con obesidad se obtuvo una media de 60 años, desviación estándar de 11.53. Grado de obesidad por sexo: obesidad grado I representó 50% en el sexo masculino, al igual que en el grado II. Mediante el Cuestionario de Berlín, se determinó que 100% de los pacientes de sexo masculino tuvo riesgo alto y del sexo femenino presentó riesgo alto 89%. Se realizó el diagnóstico simplificado para sahos con una probabilidad muy alta en 92% y 67% para varones y mujeres respectivamente. Se realizó poli-somnografía en todos los pacientes, y en 100% se obtuvo resultado positivo. El ronquido se presentó en 93.3% y nicturia en 90%. Conclusiones: la concordancia entre el diagnóstico de primer nivel de atención con el diagnóstico de segundo nivel no se pudo realizar debido a que las polisomnografías resultaron positivas en su totalidad. De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir que la obesidad influye como un factor de riesgo en la presencia de sahos.
Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño: correlación diagnóstica entre el primer y segundo nivel de atención médica
Obstructive Hypopnea Sleep Apnea Syndrome: Diagnostic Correlation between Primary Care and Second Medical Health Care Levels
Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva: correlação diagnóstica entre o primeiro eo segundo nível de cuidados
Yannely Teniza-Portillo,* Akihiki Mizuki González-López,** José Arturo Córdova-Soriano,*** Javier Toledo-Estrada****
Palabras clave: apnea obs-tructiva del sueño, ronquido, obesidadKey words: Obstructi-ve Sleep Apnea, Snoring, ObesityPalavras chave: apnéia obstrutiva do sono, roncar, obesidade
Recibido: 4/3/15Aceptado: 25/4/16
*Especialista en Medicina Familiar, unidad de medicina familiar (umF) no. 6, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss). **Médico Familiar, umF no.1, imss. ***Médico Fami-liar. ****Neumólogo, hospital general regional (hgr) no. 36, imss.
Correspondencia:Dra. Akihiki González-Ló[email protected]
Sugerencia de citación: Teniza-Portillo Y, González-López AM, Córdova-Soriano JA, Toledo-Estrada J. Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño: correlación diagnósitca entre el primer y segundo nivel de atención médica. Aten Fam. 2016;23(3):84-88.
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SummaryObjective: to determine the frequency of the obstructive hypopnea sleep apnea syndrome (ohsas) diagnosed in the first level of care and its association with the diagnosis in the second level. Methods: observational, longitudinal, prospective and analytical study. The study was conducted in the Family Medicine Unit no. 6 of the Mexican Institute of Social Security (imss), of Puebla, Mexico. Non-randomized sample, until completing a sample of 30 patients; the Berlin ques-tionnaire, the scale of daytime sleepiness of Epworth and simplified diagnosis were applied. Results: from the total of 30 patients with obesity it was ob-tained an average age of 60, standard deviation of 11.53. Obesity degree by sex: Males: Obesity grade I and grade II represented 50%. Through the Berlin questionnaire, it was determined that 100% of male patients had high risk and 89% for female of high risk. The simplified diagnosis was made for ohsas with a very high probability of 92% and 67% for men and women respectively. Polysomnography was performed in all patients, and in 100% positive results were obtained. The hum arose in 93.3% and nocturia in 90%. Conclusions: con-cordance between Primary and Second care levels diagnosis failed since all sleep studies were positive. According to the obtained results it can be concluded that obesity influences as a risk factor in the presence of ohsas.
ResumoObjetivo: determinar a frequência da síndrome da apnéia e hipopnéia do sono (sahos) diagnosticado no nível de atenção primária e sua associação com o diagnóstico no segundo síndrome nível. Métodos: estudo observacionais, longi-
tudinais, prospectivo e analítico. Teve lugar na unidade de medicina familiar n. 6, do Instituto Mexicano de Seguro Social (imss) em Puebla, México. Amos-tra não-probabilística, até completar o tamanho da amostra de 30 pacientes, usando o Questionário de Berlim, a escala de Epworth sonolência diurna e diagnóstico simplificado. Resultados: do total de 30 pacientes obesos com uma média de 60 anos, obteve-se o des-vio padrão de 11.53. Grau de obesidade por sexo. A obesidade grau I represen-tou 50% no sexo masculino, como no grau II. Por Questionário de Berlim, determinou-se que 100% dos pacientes masculino tinham alto risco e nos femi-ninos o risco era de 89%. Realizou-se um procedimento simplificado para o diagnóstico sahos com uma probabi-lidade muito alta de 92% e 67% para homens e mulheres respectivamente. Polissonografia foi realizada em todos os pacientes, e em 100% obtiveram-se resultados positivos. Ronco apresen-tado em 93.3% e em 90% nictúria. Conclusões: A concordância entre o diagnóstico da atenção primária com o diagnóstico de segundo nível não pode ser realizada porque a polissonografia foram positivas em sua totalidade. De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, pode ser concluído que influencia a obesidade influencia como um fator de risco na presença de sahos.
IntroducciónLa prevalencia del síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (sahos) es de 2 a 3% en mujeres y de 4 a 6% en hombres, lo que aunado a sus graves consecuencias lo colocan como un pro-blema de salud pública. Los pacientes con sahos acuden a los servicios de salud más frecuentemente que la población ge-
neral y, por lo tanto, el gasto hospitalario se incrementa, pero esto no solo afecta la atención directa del padecimiento, sino también aumenta la hospitalización por los accidentes automovilísticos se-cundarios. En este sentido, también es importante tomar en cuenta el factor edad pues la enfermedad se presenta en la población económicamente activa y puede provocar invalidez, aumentando los costos en la atención médica.1-16
A pesar de lo anterior, se ha revelado que 93% de mujeres y 82% de hombres con sahos moderado se encuentran sin diagnóstico,17 los pacientes con este trastorno que no reciben tratamiento tienen mayor riesgo para enfermedades cardiovasculares, sufrir accidentes de tráfico y laborales, así como una menor calidad de vida. Por lo tanto, el médico del primer nivel debe identificar el sahos y diagnosticarlo para que se inicie un ma-nejo adecuado, y de esta forma mejorar la calidad de vida de los pacientes, reducir la morbimortalidad, así como los gastos en la atención médica.
El médico familiar debe ejercer un papel importante para el abordaje inter-disciplinario del sahos y tener como ob-jetivo su diagnóstico, dar manejo inicial, y reducir factores de riesgo que favorecen o agravan el padecimiento como el control del peso corporal, abandono de alcohol y tabaco, adquirir una posición corporal correcta, así como un adecuado hábito del sueño. Existen tratamientos muy eficaces, de tal manera que una vez iden-tificados los pacientes con sahos deben ser enviados con el médico especialista.
Este estudio identificó aquellos pacientes con factores de riesgo para sahos de forma oportuna a fin de re-ferirlos al servicio de neumología para realizar la prueba diagnóstica de poli-somnografía y de esta manera otorgar
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el tratamiento oportuno, evitando dete-rioro en la calidad de vida del paciente. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia del sahos diagnosticado en el primer nivel y su asociación con el diagnóstico en el segundo nivel en adultos con obesidad.
MétodosEstudio observacional, longitudinal y prospectivo. Muestra por cuotas de pacientes con obesidad que acudieron a la consulta externa de la unidad de me-dicina familiar (umf) no. 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), de Puebla, México, y que reunieron los crite-rios de selección, en el periodo del 1° de enero al 31 de marzo de 2012. Dado que la probabilidad de desacuerdo entre las dos evaluaciones para diagnosticar sahos es pequeña de acuerdo con la bibliogra-fía consultada, se calculó el tamaño de muestra con un grado de desacuerdo de 15% y con un valor de 0.05 de una amplitud del intervalo de confianza (ic) de 20%. El valor de la muestra fue de 30 pacientes, los cuales fueron captados en la sala de espera de los consultorios de Medicina Familiar, Nutrición, Trabajo Social y Medicina Preventiva.
Los datos se obtuvieron mediante el uso de encuestas dirigidas a los pacien-tes que cumplieron con los criterios de inclusión y que quisieron participar en el estudio. Firmaron la hoja de consen-timiento informado y posteriormente se inició la encuesta de manera verbal, el cuestionario constó de 10 preguntas para los datos sociodemográficos, 15 para la escala de Epworth14-16 y nueve preguntas para el Cuestionario de Berlín.
El Cuestionario de Berlín es un instrumento para clasificar a los sujetos que están en alto y bajo riesgo del sahos mediante la identificación de conductas
como ronquidos, somnolencia diurna, obesidad e hipertensión. Esta herra-mienta tiene una sensibilidad de 0.86, especificidad de 0.77, y valor predictivo positivo de 0.89. La escala de Epworth tiene consistencia interna ideal (alpha de Cronbach = 0.85) con pruebas para la validez de criterio que evidencian diferencias según el grado de severidad de la somnolencia, dadas por la patología específica.
Se llevó a cabo la medición del peso y talla en báscula con estadímetro, se realizó el cálculo de índice de masa corporal (imc), así como la medición de circunferencia del cuello mediante el uso de cinta métrica, y se tomó la tensión ar-terial con baumanómetro; los pacientes fueron enviados a segundo nivel para la realización de polisomnografía como prueba diagnóstica.
De la información obtenida, se elaboró una base de datos en una hoja de recolección del programa Excel para proseguir a su codificación y posterior migración al programa spss v. 17 para el análisis estadístico; este análisis fue en su primera etapa descriptivo, estimando los valores de tendencia central y dispersión para las variables numéricas y propor-ciones para las variables categóricas. La segunda etapa fue el análisis bivariado, comparando primeramente las frecuen-cias de diagnóstico de ambos niveles de atención y posteriormente, se midió el grado de concordancia con el Índice Kappa de Cohen.
ResultadosLa investigación se realizó con una mues-tra de 30 pacientes con obesidad, de am-bos sexos y mayores de 30 años de edad. En relación con la edad, se obtuvo una media de 60 años, moda de 52 años, me-diana 60, con una desviación estándar de
11.53. En cuanto a la escolaridad en años se obtuvo una media de 7.70, moda de seis, mediana de 6.50, desviación estándar de 4.54. Para la ocupación, la mayor pro-porción de los pacientes se dedicaba a las labores del hogar en 60% (18 pacientes). Referente a su nivel socioeconómico, la mayor proporción fue de 33.3% (10) correspondiente a la clase media-baja y en menor proporción se presentó la clase baja con 6.7% (dos pacientes).
En cuanto a la frecuencia del grado de obesidad, resultaron con grado I, ocho pacientes (26.7%); grado II, 12 (40%); y con grado III, 10 (33%); según su sexo, se encontró que la obesidad gra-do I representó 50% (seis pacientes) en el sexo masculino, y obesidad grado II en 50% (nueve pacientes) en el sexo feme-nino. Se registraron las cifras de tensión arterial de cada paciente, encontrando predominio de cifras normales en el sexo masculino en 58.3% (siete pacientes) y en el sexo femenino sobresalió la prehiper-tensión en 61.1% (11 pacientes); dichas diferencias no fueron significativas.
Se determinó el riesgo de presentar sahos mediante el Cuestionario de Ber-lín de acuerdo con el sexo, encontrando que el masculino en su totalidad (100%) tuvo riesgo alto (12 pacientes), contra 88.9% (16 pacientes) del sexo femenino, sin diferencias significativas. Se valoró la presencia de somnolencia diurna re-lacionada con sahos mediante la Escala de Epworth, según el sexo, sin embargo, no se encontraron diferencias significa-tivas en los grados de somnolencia. Del total de pacientes, solo 16.7% (cinco) no tuvo somnolencia diurna.
Aunque encontramos diferencias porcentuales de “poco probable” y “probabilidad intermedia”, a favor del sexo femenino y de probabilidad muy alta a favor de los varones, éstas no
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fueron estadísticamente signifi-cativas. En la prueba de polisom-nografía, 100% (30 pacientes) resultó positivo. Se determinó la gravedad del sahos en varones con: 8% (un paciente) con sahos leve y predominó el sahos severo con 58% (siete pacientes). En el sexo femenino se encontró mayor frecuencia de sahos moderado con 61% (11 pacientes). Los síntomas más frecuentes en los pacientes fueron: ronquidos con 93.3% (28 pacientes) y nicturia en 90% (27 pacientes), y en menor proporción los episodios asfícticos con 63.3% (19 pacientes) (tabla 1).
Las comorbilidades encontradas fueron: hipertensión arterial en 67% para ambos sexos, Diabetes Mellitus tipo 2 en 8% (un paciente) para el sexo masculino y 39% (tres pacientes) para el femenino. Asimismo, en las mujeres se reportó enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (epoc) en 11% (dos pacien-tes) y tromboembolia de pulmón (tep) en 6% (una paciente). No encontramos diferencias significativas en cuanto al sexo para el diagnóstico de sahos con el Cuestionario de Berlín (tabla 2).
Los factores sociodemográficos sobresalientes fueron: la escolaridad con una media de 7.70, la ocupación con 56% representado por labores del hogar, el nivel socioeconómico que predominó fue la clase media-baja con 33.3%. Del total de pacientes, el grado de obesidad que predominó fue el grado II con un total de 12. A todos los pacientes se les evaluó en el primer nivel de atención con la escala de Epworth mostrando 40% en somnolencia diurna moderada; el Cuestionario de Berlín reportó 93.3% en riesgo alto para sahos, y a través del diagnóstico simplificado 76.7% obtuvo
probabilidad muy alta para sahos. La concordancia entre el diagnóstico de primer nivel con diagnóstico de segun-do nivel no se pudo realizar debido a que las polisomnografías resultaron positivas en su totalidad.
DiscusiónRajala y cols., estudiaron a 27 obesos con imc de 50.2 kg/m2 y observaron sahos en 76.9% de varones y 7.1% de mujeres. Otras estimaciones posteriores destacaron que 40% de los varones con obesidad mórbida presentaban sahos sintomático, y por tanto, eran suscepti-bles de tratamiento, lo cual difiere con el presente estudio en el cual se halló un imc mayor de 40 en 25% de los varones y 39% en las mujeres.17
Algunos estudios 10 mencionan que la queja de ronquido y somnolencia en el paciente con obesidad mórbida pre-dice el nivel de alteraciones en la respi-ración durante el sueño, asociándose al
reporte de “siempre ronco” con una mayor gravedad en el sahos. En este estudio se encontraron el ronquido en 93.3% y la somno-lencia diurna excesiva en 73.3% del total de pacientes. Trabajos más recientes han enfatizado la magnitud del problema, encon-trando una prevalencia de índice de apnea hipopnea >5 en 98% y >65 en 33% de pacientes con obesidad mórbida. En nuestro estudio se evidenció un índice
de apnea hipopnea >30 en 59% de los varones y en el caso de las mujeres >15 en 61%.17
Lavie y col.,6 demostraron que la existencia de una asociación entre sahos e hipertensión arterial sistémica con incremento lineal de la última, se presenta de acuerdo con la severidad de la primera, así concluyeron que el sahos estaba fuertemente asociado a la hipertensión, independientemente de otros factores de riesgo. En este trabajo se corrobora lo anterior ya que se encontró que 67% de los pacientes con obesidad tenían hipertensión.
La obesidad constituye un factor de riesgo para la presencia de alteracio-nes en la respiración durante el sueño; de acuerdo con los estudios realizados en la Clínica de Trastornos del Dormir del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”, 98% de los obesos mórbidos padecían sahos. En nuestro estudio la obesidad mórbida se presentó en 33%, reportándose en todos ellos sahos.10
ConclusiónEs recomendable enviar a todos los pacientes con obesidad al servicio de nutrición para disminuir su peso corporal, reduciendo de esta forma el
Tabla 1. Distribución por síntomas en los pacientes
Síntoma N Porcentaje (%)
Porcentaje (%)
Ronquido 28 14.7 93.3
Nicturia 26 13.7 86.7
Cefalea 24 12.6 80
Apneas presenciadas 24 12.6 80
Sueño no reparador 23 12.1 76.7
Despertares frecuentes 23 12.1 76.7
Somnolencia excesiva 22 11.6 73.3
Episodios asfícticos 20 10.6 66.7
Tabla 2. Diagnóstico de sahos conCuestionario de Berlín respecto al sexo
SexoTotal
Masculino Femenino
N % N % N %
Positivo 12 100 16 88.9 28 93.3
Negativo 0 0 2 11.1 2 6.7
Total 12 100 18 100 10 100
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riesgo para presentar sahos. Además, proporcionar información actualizada al médico familiar sobre este síndrome e informar a los médicos de primer nivel sobre la importancia de detectarlo.
Se sugiere proporcionar trípticos informativos a la población derechoha-biente en los que se explique de forma sencilla qué es el sahos, qué síntomas tiene y cuándo debe consultarse con el médico. Posteriormente, derivar a todos los pacientes con sospecha de sahos a un segundo nivel para confirmación del diagnóstico, a fin de que se establezca una “Unidad de Sueño” en el imss, otorgando prioridad a los pacientes que presenten somnolencia diurna excesiva en una profesión de riesgo (como por ejemplo conductores de automotores), hipertensión arterial de difícil control, cardiopatía isquémica, accidentes ce-rebrovasculares, arritmias cardiacas o insuficiencia respiratoria.
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ResumenObjetivo: evaluar los efectos de un programa estructurado de educación en prediabetes (pre-d) y Diabetes Mellitus tipo 2 (dm2), impartido en el primer nivel de atención. Métodos: estudio cuasiexperimental, antes-después, en 98 pacientes de ambos sexos sin seguridad social, de 20 años de edad o más, con diagnóstico de pre-d o dm2. Se evaluaron hemoglobina glucosilada (HbA1c), peso corporal e imc de manera previa y posterior a las 12 sesiones educativas. Se utilizó prueba t-Student para muestras dependientes. Resultados: el grupo de pre-d estuvo conformado por 27 pacientes y el de dm2 por 71 pacientes. Después del programa educativo, la HbA1c disminuyó 0.30% (p=0.073) en los pacientes con pre-d, y 1.05% (p=0.000) en aquellos con dm2; el primer grupo bajó en peso corporal 870 g (p=0.010) y en el segundo, 820 g (p=0.016). Conclusiones: la educación en pre-d y dm2 puede promover cambios positivos en el autocuidado y tratamiento médico del paciente.
Modificación de indicadores clínicos en pacientes con prediabetes o Diabetes Mellitus tipo 2 por medio de un programa educativo
Modification of Clinical Indicators in Patients with Pre-diabetes or Diabetes Mellitus type 2 through an Educational Program
Modificação de indicadores clínicos em pacientes com pré-diabetes ou diabetes mellitus tipo 2por meio de um programa educacional
Diana Martínez-Castañeda,* Vanessa Mota-Sanhua,* Marisol Olmos-Bringas,* José A. Jácome-Mondragón,* Blanca R. Moreno-Mendoza,* Paola Pérez-Rosas,* Lourdes Rivas-Ayala,* José A. Rojas-Jiménez*
Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2, prediabetes, educación médicaKey words: Diabetes Melli-tus, Type 2, Prediabetic State, Medical EducationPalavras chave: Diabetes Mellitus tipo 2, estado pré-diabético, educação médica
Recibido: 23/10/15Aceptado: 25/4/16
*Grupo de investigación, equipo de atención prima-ria, Clínica abc, Amistad del Centro Médico abc, Campus Santa Fe
Correspondencia:Diana Martínez-Castañ[email protected]
Sugerencia de citación: Martínez-Castañeda D, Mota-Sanhua V, Olmos-Bringas M, Jácome-Mondragón JA, Moreno-Mendoza BR, Pérez-Rosas P, Rivas-Ayala L, Rojas-Jiménez JA. Modificación de indicadores clíni-cos en pacientes con prediabetes o Diabetes Mellitus tipo 2 por medio de un programa educativo. Aten Fam. 2016;23(3):89-94.
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SummaryObjective: to evaluate the effects of a structured program of education in pre-diabetes (pre-d) and Diabetes Mellitus type 2 (dm2), given at the Primary Care level. Methods: quasi-experimental study, before-after, 98 patients of both sexes without social security, 20 years old or older, diagnosed with pre-d or dm2. He-moglobin glycosylated (HbA1c), body weight and bmi were evaluated prior and after the 12 educational sessions. The Student-t test was used for dependent samples. Results: the pre-d group was formed by 27 patients and the dm2 by 71 patients. After the educational pro-gram, in patients with pre-d the HbA1c decreased in 0.30% (p=0.073) and 1.05% (p=0.000) in those with dm2; in the first group there was a loss of body weight of 870 g (p=0.010) and the second, 820 g (p = 0.016). Conclusions: learning about pre-d and dm2 can promote po-sitive changes in self-care and medical treatment for the patient.
ResumoObjetivo: Avaliar os efeitos de um programa de educação estruturado no pré-diabetes (pré-d) Diabetes Melli-tus tipo 2 (dm2), prestada a nível dos cuidados primários. Métodos: estudo quasi-experimental, antes-despois, em 98 pacientes de ambos os sexos, sem seguridade social, 20 anos de idade ou mais, com diagnóstico de pré-d ou dm2. Hemoglobina glicosilada (HbA1c), peso corporal e imc antes e depois das 12 sessões educacionais foram avaliados. Foi utilizado o teste t de Student para amostras dependentes. Resultados: gru-po pré-d consistiu em 27 pacientes e 71 pacientes com dm2. Depois do programa educacional, a HbA1c diminuiu 0.30% (p=0.073) em pacientes com pré-d, e
1.05% (p=0.000) em pacientes com dia-betes tipo 2; no primeiro grupo caiu em 870 g de peso corporal (p=0.010) e no segundo, 820 g (p=0.016). Conclusões: a educação e dm2 pode promover uma mudança positiva no auto-cuidado e tratamento médico do paciente.
IntroducciónLa Diabetes Mellitus tipo 2 (dm2) es una enfermedad multicausal y crónico-degenerativa, la prediabetes (Pre-d) es el estado que la precede. Ambas con-diciones se diagnostican y requieren de un tratamiento a largo plazo y de la comprensión y cooperación de quienes las padecen. En los criterios de la Aso-ciación Americana de Diabetes (ada), la Pre-d se determina con la hemoglobina A1c (HbA1c) entre 5.7 y 6.4%, y la dm2 cuando es igual o mayor a 6.5%.1 La Pre-d aumenta hasta 20 veces el riesgo relativo de dm2. Según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (inegi), en Mé-xico la dm2 ocupó la segunda causa de muerte general en 2011 y se estimó que fue la primera en mujeres y la segunda en hombres, ocasionando 41 926 y 38 862 fallecimientos, respectivamente.2
De acuerdo con datos de la Federa-ción Internacional de Diabetes, en 2011 México ocupó el séptimo lugar mundial en número de personas con diabetes, con un estimado de 10.3 millones de diabéticos entre 20 y 79 años. Para 2030, esta cifra habrá aumentado a 16.4 millo-nes, por lo que el país ascenderá al sexto lugar.3 En la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) de 2012, la tasa de prevalencia de diabetes con diag-nóstico conocido aumentó a 9.1%, 3.6 puntos porcentuales respecto a la del año 2000;4 la tasa de prevalencia de diabetes acumulada por diagnóstico conocido y hallazgo en 2012 fue de 15.3%, aumentó
0.9 puntos porcentuales en relación con la de 2000.5 En tanto, la de Pre-d, calcu-lada por un grupo de investigadores del Instituto Mexicano del Seguro Social, fue de 43.2%.6
La Pre-d y la dm2 son síndromes heterogéneos originados por una interac-ción multifactorial, entre los factores que se deben vigilar en el manejo se encuen-tran los estilos de vida saludables, recibir un tratamiento médico, la adherencia al tratamiento integral y la adquisición de conocimientos sobre la enfermedad.7
En la actualidad, se han diseñado intervenciones de educación para la salud orientadas a incrementar el nivel de conocimientos sobre la dm2 y con ello contribuir en el control metabólico de los pacientes con esta enfermedad. En 1997, la Asociación Americana de Educadores de Diabetes (aade) desa-rrolló el modelo de Educación para el Auto-Manejo de Diabetes (eamd),8 este modelo se sustenta en los “siete comportamientos de autocuidado”, los cuales incluyen: comer sano, ser física-mente activo, realizar monitorización de glucosa, tomar medicamentos, resolver problemas, reducir riesgos y afronta-miento saludable.9
Entre las variables identificadas para medir los resultados de las intervenciones de educación en pre-d y dm2 están el cambio en el conocimiento sobre la en-fermedad, perfil de lípidos, la HbA1c y el peso corporal, estas dos últimas analiza-das en el presente estudio. La HbA1c es el indicador más adecuado para monitorear a los pacientes con Pre-d y dm2,10 además, la pérdida de peso corporal mejora el control de la glucemia, la dislipidemia y la tensión arterial.1,11
En México la información acerca de modelos de educación basados en la eamd no es suficiente; el objetivo del pre-
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sente estudio fue evaluar los efectos en HbA1c, peso e índice de masa corporal (imc) como resultado de un Programa Es-tructurado de Educación en pre-d y dm2, impartido en el primer nivel de atención.
MétodosSe realizó un estudio cuasiexperimen-tal, antes y después, en pacientes con diagnóstico médico de Pre-d y dm2 definido por los criterios de la ada.1 Su participación fue dirigida de acuerdo con los principios éticos establecidos en la declaración de Helsinki de la Asocia-ción Médica Mundial.12 El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Centro Médico, protocolo número abcs-10-27. La inter-vención se llevó a cabo conforme a los li-neamientos de la Ley General de Salud en materia de investigación en seres huma-nos13 y la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento de diabetes.14 Asimismo, se solicitó el consentimiento informado de los pacientes para participar en el mismo.
Se incluyeron pacientes de ambos sexos, de 20 años de edad o más, con educación básica, sin seguridad social, de bajo nivel socioeconómico, sin educación previa en pre-d y dm2, con menos de 10 años de diagnóstico, sin complicaciones agudas o crónicas en el momento del estudio, con tratamiento médico estable-cido de acuerdo con el algoritmo de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ada-easd)15 y afiliados a la clínica de asistencia privada del Centro Médico abc, Santa Fe, Ciudad de México, entre 2011 y 2012, se excluyeron pacien-tes con capacidades diferentes (acusia, ceguera y retraso mental), los pacientes con 10% de inasistencia al Programa Estructurado de Educación en pre-d y dm2 y aquellos sin trámite de actualiza-ción de documentos para afiliación en
la Clínica también quedaron eliminados del estudio. El método de muestreo se realizó por cuotas.
La Clínica de Asistencia Privada, que pertenece al Centro Médico abc, brinda atención médica a población vulnerable, opera sus propios programas y cuenta con recursos de reinversión de la insti-tución y donativos de otras instituciones y fundaciones. Entre sus estrategias, el Programa de Diabetes es una de las principales, cuyo objetivo es prevenir la aparición de la enfermedad en pacientes con prediabetes, tratar de manera multi-disciplinaria y prevenir complicaciones. Se busca que las intervenciones sean eficientes, por lo que se llevan a cabo evaluaciones con indicadores para medir resultados a corto, mediano y largo plazo; las estrategias se modifican basadas en evidencia para aumentar su impacto.
El programa de educación de este estudio se diseñó conforme a los linea-mientos de la aade y la Federación Mexi-cana de Diabetes con base en los “siete comportamientos de autocuidado”;8,9,16 adaptado a las determinantes socio-culturales para la salud (bajo ingreso y nivel básico de educación) de pacientes mexicanos. Los modelos conductuales17 y técnicas de aprendizaje18 empleados fueron: autoeficacia, aprendizaje del adulto, modelo de la activación (em-powerment), modelos de creencias sobre la salud, locus de control,19 modelos de rol y mapas de conversación.20 En estudios previos, se ha demostrado la efectividad del modelo, independientemente de la condición socioeconómica21 y el nivel educativo.22 Se implementaron 12 se-siones semanales con cuatro horas cada una (48 horas en total), impartidas por: médico-educador en diabetes, odontólo-ga, psicóloga, nutrióloga y enfermeras; en el currículum del Programa Educativo
se formaron grupos de hasta 20 pacien-tes; en la primera sesión se realizó la integración grupal a través de la dinámica “Rompiendo el hielo”, guiada por psicó-logas, además, se establecieron metas y objetivos a lograr durante el programa. La segunda sesión, fue sobre generalidades de diabetes, el educador mencionó los conceptos básicos sobre la enfermedad y posteriormente, los participantes elabo-raron un cartel en el que plasmaron las ideas principales y las trasmitieron al resto del equipo en lenguaje menos complejo. La tercera sesión fue de automonitoreo, en la cual, posterior a la presentación de su utilidad y ventajas, se indicó la técnica y los participantes practicaron para reali-zarlo en sus hogares. La cuarta sesión co-rrespondió al tratamiento farmacológico, en ella se realizó una presentación sencilla sobre los mecanismos de acción de los principales medicamentos para el control de la enfermedad, incluyendo insulina e hipoglucemiantes orales; los participan-tes practicaron la aplicación de insulina y jugaron lotería de medicamentos. Las sesiones cinco y seis, se refirieron al trata-miento no farmacológico. La nutrióloga explicó los temas de porciones, grupos de alimentos y beneficios de la actividad física; el educador en diabetes habló de las ventajas del ejercicio y señaló los ni-veles glucémicos seguros para realizarlo, los participantes también practicaron una rutina de actividad física de baja in-tensidad, de fácil replica en el hogar. La sesión siete se dedicó a la identificación de cuadros agudos de hipoglucemia e hiperglucemia, así como la correcta actitud para manejarlos, se integró un botiquín por paciente con herramientas para resolver los cuadros agudos. La sesión ocho trató sobre sentimientos en torno a la enfermedad, la psicóloga realizó un ejercicio con los sentimientos
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comunes al presentarse la enfermedad. En la sesión nueve, sobre complicaciones crónicas, se explicó: nefropatía, retinopa-tía, cardiopatía, neuropatía y dislipidemia; mientras que en la 10, se habló acerca del pie diabético y se realizó la revisión de miembros pélvicos para identificar fenó-menos agregados para el desarrollo de la condición. En la sesión 11 sobre salud bucal, se fomentó la técnica correcta de aseo dental y se realizó retroalimentación sobre la técnica de cepillado. En la última sesión, se preparó un platillo saludable y de fácil preparación en el hogar, para fomentar la adherencia al tratamiento no farmacológico.
En cada sesión se realizaron demos-traciones sobre la prueba de glucemia capilar supervisadas por enfermeras estandarizadas. Los pacientes recibieron una libreta “diario de control”, para que registraran el automonitoreo de glucosa, actividad física y alimentos consumidos. Todos recibieron un medidor de glucosa, tiras reactivas y lancetas.
Antes y después de aplicar el programa, se midieron las variables principales: la HbA1c (hemoglobina A glucosilada) y el peso corporal. La HbA1c fue procesada en el laboratorio central del Centro Médico abc mediante la metodología de cromatografía de intercambio iónico. El peso corporal se midió por duplicado, cuando se encontró una diferencia superior a 0.1 kg se realizó una tercera medición; se utilizó la báscula electrónica Tanita bf522w con precisión de 100 gramos. También se obtuvo el imc, para lo que se tomó la estatura con estadímetro marca seca, sin zapatos y conforme a los procedimientos isak,23 la estatura se registró con una precisión de 0.5 cm; posteriormente se calculó el imc divi-diendo el peso entre la estatura elevada
al cuadrado. Las variables secundarias fueron sexo, estado civil, edad y tipo de tratamiento, obtenidas del expediente médico.
El análisis estadístico se realizó en el spss v. 15; se calcularon medias y des-viación estándar, así como frecuencias y proporciones. El análisis se realizó estratificando la muestra por Pre-d y dm2. Se compararon las características generales de los pacientes mediante la χ2 y prueba de t-Student para muestras independientes. Para medir el cambio antes y después en las variables princi-pales del estudio, se utilizó el estadístico de t-Student para muestras dependientes. El nivel de significancia estadística fue de probabilidad menor a 0.05.
ResultadosAl inicio del estudio se inscribieron 138 pacientes, durante el estudio, 28% (40) de ellos abandonó el programa, entre los motivos se cuentan el reingreso a sus ac-tividades laborales, atención de asuntos familiares y/o pérdida de afiliación a la clínica de beneficencia.
La muestra final para el análisis quedó conformada por 98 pacientes. En el tabla 1 se observan características generales de los pacientes clasificados por diagnóstico de Pre-d y dm2. Como se esperaba, existen diferencias estadísti-camente significativas en la edad, HbA1c (pre-intervención) y el tipo de tratamiento entre los grupos.
La figura 1 muestra el cambio en la HbA1c antes y después de la intervención. La disminución encontrada en el grupo con dm2 fue de 1.05 puntos porcentuales, estadísticamente significativa. El prome-dio de la disminución en la HbA1c en el grupo con Pre-d fue de casi 0.30%, sin ser estadísticamente significativa.
En la figura 2 se observa el cambio en el peso corporal antes y después de la intervención, las diferencias encontradas en los dos grupos fueron estadísticamente significativas. En el de Pre-d fue de 870 g y en el de dm2, de 820 g.
Por último, en la figura 3, se ve el cambio en el imc previo y posterior a la intervención, las diferencias en los dos grupos fueron estadísticamente signifi-
Tabla 1. Características generales de los pacientes
de: desviación estándar; Pre-d: prediabetes; dm2: Diabetes Mellitus tipo 2;†: χ2; ‡: T de Student
Tipo de variable Pre-d (n=27) dm2 (n=71) Sig.
No. % No. %
Sexo:
0.532Femenino 22 81.5 59 83.1
Masculino 5 18.5 12 16.9
Promedio de edad (de) 46.7 11.5 54.2 11.3 0.004†
Estado civil:
0.577Soltero 4 14.8 15 21.1
Casado/unión libre 23 85.2 56 78.9
Tipo de tratamiento:
<0.000‡Agente oral 27 100.0 48 67.6
Insulina 0 0.0 23 32.4
Promedio de peso inicial (de) 76.3 20.7 73.4 15.7 0.503
Promedio de HbA1c (de) 6.0 0.5 7.7 2.4 <0.000
Promedio de IMC inicial (de) 31.7 7.3 30.9 5.2 0.647
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cativas y ligeramente mayor en el grupo de pre-d.
DiscusiónEn esta investigación se evaluó un Programa Estructurado de Educación en pre-d y dm2, basado en guías inter-nacionales. Conforme a lo esperado, se identificó que la educación es una herra-mienta útil que fomenta el autocuidado de los pacientes.24
En nuestros resultados, se observó una disminución de la HbA1c en pa-cientes con Pre-d y dm2 y, como era de esperarse, la diferencia fue mayor en el grupo con dm2 que en el de Pre-d por la variación de la condición clínica entre ambos. En estos últimos, el promedio de la diferencia no fue estadísticamente sig-nificativo, pero sí clínicamente relevante, porque disminuyó el riesgo de desarrollar diabetes.1 En relación con los pacientes con dm2, la disminución del porcentaje fue de 1.05%; cifra estadísticamente sig-nificativa, lo cual ayudó a bajar el riesgo de desarrollar complicaciones agudas y crónicas.
En un ensayo clínico controlado con pacientes mexicanos y seguridad social, se compararon dos intervencio-nes: la del grupo de estudio (n=101), que consistió en el trabajo en equipo y la discusión de experiencia, y la del grupo control (n=101), que se basó en estrategias de aprendizaje tradicionales. Las disminuciones fueron de 46.5 mg/dL y 16.6 mg/dL, respectivamente.25 La diferencia en el grupo de estudio, corres-pondió a una disminución equivalente a 1.6% de HbA1c, que es similar a la reportada en este trabajo. En otra inter-vención de Flores y cols., en México, en 16 pacientes, con seguridad social y de diagnóstico reciente de dm2, se midió el efecto de educación en 10 sesiones, en
este se observó disminución de 2.2% de HbA1c. Aunque mayor que la de nuestro estudio, es poco representativa dado el tamaño pequeño de la muestra y pacientes clínicamente diferentes en términos del tiempo de evolución de la enfermedad.11 En otro ensayo clínico controlado, en pacientes mexicanos con seguridad social, se evaluó el efecto de la educación establecida según los lineamientos de la Organización Pana-mericana de la Salud (ops); el grupo de estudio tuvo un disminución de 2.1% en la HbA1c, mientras que en el de control fue de 0.51%; el cambio es superior al observado en nuestro estudio, lo que pudo deberse a las diferencias clínicas entre las muestras.11
En cuanto a los cambios del peso corporal, en el grupo Pre-d en pro-medio fue de 870 gramos. Todos los participantes recibieron tratamiento con agente oral (metformina dosis te-rapéutica), lo cual pudo contribuir a la pérdida discreta de peso. El tratamiento del grupo con dm2, que incluyó agentes orales (sulfonilureas, biguanidas, tiazoli-nedionas, inhibidores dpp-iv) e insulina (análogos de insulina), podría explicar la menor pérdida de peso corporal, 820 gramos. Cabe mencionar que, aun con el tratamiento de insulina, no se observó ganancia en el mismo. En el estudio de Flores y cols., con pacientes con seguri-dad social y diagnóstico reciente de dm2, la diminución de peso después de la in-tervención con educación fue de 5.4 kg; sin embargo, es importante considerar la limitación en su tamaño de muestra, y además, no se presentaron datos del tratamiento médico empleado.11
Dentro de las limitaciones del pre-sente estudio, cabe resaltar que la muestra se obtuvo de la población de pacientes afiliados a una clínica de asistencia privada
Figura 3. Cambio en imc en pacientes con pre-d y dm2 antes y después del programa educativo
Pre-d: prediabetes, dm2: Diabetes Mellitus tipo 2,prueba t de Student
Antes AntesDespués Después
31.70p=0.010
p=0.026
30.60
30.00
30.80
30.20
31.00
30.40
31.20
31.40
31.60
31.80
31.34
30.98
30.65
Cambio en el imc
Pre-D (n=27) dm2 (n=71)
Figura 1. Cambio en HbA1c en pacientes con pre-d y dm2 antes y después del programa educativo
Pre-d: prediabetes, dm2: Diabetes Mellitus tipo 2,prueba t de Student
Antes AntesDespués Después
6.03p=0.056
p=0.000
4
5
6
7
8
9
5.75
7.73
6.68
Cambio en HbA1c
Pre-D (n=27) dm2 (n=71)
Figura 2. Cambio en peso en pacientes con pre-d y dm2 antes y después del programa educativo
Pre-d: prediabetes, dm2: Diabetes Mellitus tipo 2,prueba t de Student
Antes AntesDespués Después
76.39p=0.010
p=0.016
71
72
73
74
75
76
77
75.52
73.4272.6
Cambio en el peso corporal (kg)
Pre-D (n=27) dm2 (n=71)
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del Centro Médico abc, Campus Santa Fe, por lo que los resultados aquí presentados, son válidos en pacientes con caracterís-ticas similares, entre ellas, pacientes de bajo de nivel socio-económico, educación básica y con limitaciones en su nivel de alfabetización en salud. No se contó con grupo control; no se realizó el análisis porque no fue posible contactarlos y/o formalizar las mediciones de las varia-bles principales y tampoco se midieron cambios en el conocimiento sobre la enfermedad ni conductas y dada su rele-vancia, se recomienda construir y validar herramientas para este fin.
Por último, sugerimos seguimientos permanentes, con el propósito de alcan-zar y mantener el beneficio clínico de los pacientes.
La aplicación del Programa Estruc-turado de Educación en Prediabetes y Diabetes Mellitus tipo 2, demostró contri-buir en el cambio y mejora de HbA1c, peso e imc de pacientes mexicanos, en desventaja social y con Pre-d y dm2. La intervención educativa en pacientes con enfermedades crónico-degenerativas debe utilizarse como parte de las opciones terapéuticas que se brindan.Referencias1. American Diabetes Association. Standards of
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ResumenObjetivo: evaluar la aptitud clínica para el manejo de crisis hipertensivas en un grupo de médicos familiares. Métodos: se realizó un estudio de intervención, cuasiexperimental, longitudinal y prospectivo en 37 especialistas en Medicina Familiar (emf), de la consulta externa y atención médica continua, de los tres turnos en una unidad de medicina familiar (umf) de San Luis Potosí, México. La estrategia consistió en ocho sesiones distribuidas en dos meses se aplicó un instrumento para medir la aptitud clínica en el manejo de crisis hipertensiva (Cronbach 0.95) pre y pos intervención, y se analizaron variables sociode-mográficas, así como el estilo de aprendizaje con el test de Felder y Honey-Alonso. Re-sultados: de los 37 médicos estudiados, 67.6% (25) contaba con certificación vigente, el resto 32.4% (12), no estaba certificado. Existió un cambio positivo significativo en el nivel de competencia posterior a la estrategia (p=<0.05), así como una correlación relevante entre este último y la presencia de certificación del emf y el estilo de aprendizaje reflexivo y teórico del test de Honey-Alonso (p=<0.05). Conclusiones: una estrategia de apren-dizaje constructivista mejoró la aptitud clínica en el manejo de crisis hipertensivas en un grupo de médicos familiares.
Artículo originalEvaluación de la aptitud clínica ante el manejo de crisis hipertensivas en el primer nivel de atención médica
Evaluation of Clinical Aptitude before Hypertensive Crises Management in Primary Health Care Level Avaliação da atitude clínica no tratamento de crises hipertensivas no primeiro nível de atenção
Amy Elia Montes-Carlón,* Gad Gamed Zavala-Cruz,** Daniel Rodríguez-Gómez,*** Carlos Vicente Rodríguez-Pérez,**** Rafael Natividad Nieva-de Jesús,*** Héctor de Jesús Andrade-Rodríguez*****
Palabras clave: hiperten-sión, actitud del personal de salud, atención primariaKey words: Hypertension, Attitude of Health Person-nel, Primary CarePalavras chave: hiperten-são, atitude do pessoal de saúde, atenção primária
Recibido: 4/4/15Aceptado: 2/5/16
*Residente de tercer año del Curso de Especializa-ción en Medicina Familiar para Médicos Generales del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), unidad de medicina familiar (umF) no. 47, San Luis Potosí (sLp), México. **Profesor titular del Curso de Especialización en Medicina Familiar para Mé-dicos Generales del imss, umF no. 47, sLp. ***Especialista en Medicina Familiar, umF no. 47, sLp. ****Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud, umF no. 47, sLp. *****Especialista en Medicina Familiar umF no. 45, sLp.
Correspondencia:Gad Gamed [email protected]
Sugerencia de citación: Montes-Carlón AE, Zavala-Cruz GG, Rodríguez-Gómez D, Rodríguez-Pérez CV, Nieva-de Jesús RN, Andrade-Rodríguez HJ. Evaluación de la aptitud clínica ante el manejo de crisis hiper-tensivas en el primer nivel de atención médica. Aten Fam. 2016;23(3):95-99.
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SummaryObjective: to evaluate the clinical ap-titude for the hypertensive crisis mana-gement in a group of Family physicians. Methods: interventional, quasi-expe-rimental, longitudinal and prospective study of 37 specialists in Family Me-dicine (sfm), outpatient and continuing medical care consultation from the three shifts of a Family Medicine Unit (fmu) of San Luis Potosí, México. The strategy consisted of eight sessions distributed over two months, to measure the clini-cal aptitude in hypertensive crisis it was applied an instrument (Cronbach 0.95) pre and post intervention, and socio-demographic variables were analyzed, as well as the learning style with the Felder and Honey-Alonso test. Results: from the 37 studied physicians, 67.6% (25) had valid certification, 32.4% (12), were not certified. There was a significant positive change in the level of subsequent stra-tegy competence (p=<0.05), as well as a relevant correlation between the latter and the presence of certification of the sfm and type of learning theoretical and reflective of the Honey-Alonso test (p=<0.05). Conclusions: a construc-tivist learning strategy improved the clinical ability in the management of hypertensive crises in a group of Family physicians.
ResumoObjetivo: Avaliar a aptidão clínica no tratamento de crises hipertensivas em um grupo de médicos de família. Métodos: Estudo quasi-experimental, longitudinal e prospectivo foi realizado em 37 especialistas em Medicina Geral e Familiar (emf), consulta externa e assis-tência médica em curso, dos três turnos em uma Unidade de Medicina Familiar (umf) de San Luis Potosi, no México. A
estratégia consistiu em oito sessões ao longo de dois meses onde foi utilizado um instrumento para medir a competên-cia clínica na gestão de crise hipertensiva (Cronbach 0.95) pré e pós-intervenção, e as variáveis sociodemográficas foram analisadas, assim como o teste de estilo de aprendizagem Felder and Honey-Alonso. Resultados: Dos 37 médicos entrevistados, 67.6% (25) tiveram cer-tificação atual, a 32.4% restantes (12), não foram certificados. Houve uma mudança positiva significativa no nível da competência subsequente à estratégia (p=<0.05) e uma correlação significativa entre estas e a presença de emf certi-ficação e estilo aprendizagem teórico e reflexivo do teste de Honey-Alonso (p=<0.05). Conclusões: A estratégia de aprendizagem construtivista melhorou a competência clínica na gestão de crise hipertensiva em um grupo de médicos de família.
IntroducciónLas enfermedades cardiovasculares son un reto trascendental para el sistema de salud, no solo por sus repercusiones epidemiológicas, sino también por sus consecuencias económicas y sociales. En la actualidad, millones de mexicanos sufren alguna de estas patologías, y las instituciones de salud en México, gastan en promedio 7% de todo su presupuesto para subsanar tales enfermedades,1 de es-tas, la hipertensión arterial juega un papel fundamental, más aún si se considera su alta prevalencia (31.5%)2 y su carácter crónico, lo que le ubica en un punto de atención que debe ser considerado por el sistema de salud.3
Aunque la mayoría de los pacientes con esta patología tiene hipertensión arterial de leve a moderada, esto no es una regla. En el estudio Renahta
(Reencuesta Nacional de Hipertensión Arterial), realizado en México, en 13 000 sujetos hipertensos, se observó que 4.5% de ellos tenía presión arterial alta-severa (sistólica ≥180 mmHg, diastólica ≥110 mmHg o ambas), cumpliendo con la definición de crisis hipertensiva, además, 50% de estos pacientes requirió por lo menos una hospitalización,4,5 elevando los costos en los tres niveles de atención. Hay que señalar que esta patología se presenta frecuentemente en el primer nivel de atención, generando una nece-sidad imperiosa de que los Especialistas en Medicina Familiar (emf) tengan las competencias suficientes para diagnos-ticarla y tratarla.
Ante la necesidad de resolución de problemas clínicos durante la práctica médica, surge una alternativa eficaz, factible y económica como lo es la educación, la cual, al fundamentarse en estrategias con raíces constructivistas, fomenta el desarrollo de habilidades para la reflexión, la crítica y la autocrítica del quehacer clínico cotidiano, es decir, “lo que se hace” y “cómo se hace”, permitiendo reconocer los factores que obstaculizan o facilitan el ejercicio médico y que impulsan a cuestionar y profundizar en las fuentes de informa-ción necesarias para tomar las decisiones más pertinentes y adecuadas que influyan positivamente en la salud del paciente con crisis hipertensiva.6
Es importante enfatizar algunos aspectos relevantes del constructivismo en los procesos de formación académica contemporánea en el área de la salud, que avalan la importancia de desarrollar métodos de enseñanza-aprendizaje en los que el médico sea un artífice im-portante de su propia formación pro-fesional, y el docente solo sea un tutor o guía, en especial cuando el construc-
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tivismo, como postura del aprendizaje y la enseñanza, nos plantea “la existencia y prevalencia de procesos activos en la construcción del conocimiento a través de la labor constructiva de lo que le ofrece su entorno”.7
Uno de los grandes objetivos de las estrategias educativas para lograr una aptitud clínica desde esta corriente filosófica -en la búsqueda permanente del aprendizaje significativo-, es lograr precisamente que el emf logre selec-cionar, organizar y transformar la in-formación que recibe de muy diversas fuentes, estableciendo relaciones entre ésta y sus conocimientos previos; de tal modo, que el contenido en relación con el diagnóstico y manejo de crisis hipertensivas tendría que lograr una significación por parte del médico. Esto último a través de la construcción de una representación mental por medio de imágenes o proposiciones verbales y escritas, o bien, elaborando una especie de teoría o modelo mental como marco explicativo de dicho conocimiento.8-11
MétodosSe realizó un estudio de intervención, cuasiexperimental, longitudinal y pros-pectivo, en un periodo comprendido entre marzo y abril de 2014, en la unidad de medicina familiar (umf) no. 45, del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), de la ciudad de San Luis Potosí, México. Previa autorización del Comité Local de Ética e Investigación y firma del consentimiento informado por los participantes, se realizó la intervención en 37 de los 55 emf (con contratación definitiva) en consulta externa y aten-ción médica continua de los tres turnos, todo ello calculado con la fórmula para estimación de proporciones para pobla-ciones finitas con el programa Epidat 4.0
de la Organización Panamericana de la Salud (ops),12 con una precisión de 90% y una confiabilidad de 95%.
La estrategia consistió en ocho sesiones con distintas estructuras funda-mentadas en material didáctico para dis-tintos estilos de aprendizaje, el cual fue entregado a los médicos participantes para su análisis y discusión en las siguien-tes 48 horas con el investigador-docente, todo ello en un lapso de dos meses.
Se aplicó prueba pre y posinterven-ción, con un instrumento para medir la aptitud clínica de crisis hipertensivas (Cronbach 0.95), que consta de dos casos clínicos problematizados con 50 ítems cada uno, fundamentado en el Joint Na-tional Comitte 7 (jnc 7),13 Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de hipertensión arterial en el primer nivel de atención creada por Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, 2014 (gpc-Cenetec),14 la Norma Oficial Mexicana nom-030-ssa2-1999,15
y el Comité Europeo de Cardiología,16 este instrumento fue construido y va-lidado por Jiménez y cols.17 De igual modo, se aplicaron los test de estilos de aprendizaje de Felder y Honey-Alonso
antes y después de la intervención.18 El material didáctico fue entregado por sesión, previa revisión por expertos en Cardiología, Medicina Interna y Medi-cina Familiar, estos últimos con com-petencias docentes (tabla 1), los cuales estuvieron fundamentados en las estra-tegias constructivistas. Finalmente, se analizaron variables sociodemográficas de los médicos participantes y se realizó un análisis descriptivo con medidas de tendencia central y un análisis inferencial de asociación cruzada con tau de Kendall y rho de Spearman con el programa spss 21 para versión Windows.
ResultadosDe 37 médicos estudiados, 59.5% (22) fue del sexo femenino y 40.5% (15) del masculino; 100% fue emf. El turno ma-tutino fue el predominante con 56.8% (21); 27% (10) de los médicos poseía una antigüedad de cinco a nueve años. Además, 8.1% (tres) de los participantes había recibido alguna capacitación previa en hipertensión arterial; 67.6% (25) de los emf tenía una certificación vigente por el Consejo Mexicano de Certifi-cación en Medicina Familiar, contra
Tabla 1. Sesiones de una estrategia educativa constructivista para el diagnóstico y tratamiento de crisis hipertensiva
1. Farmacocinética 2. Farmacodinámia
Sesión Estrategia Material didáctico
Bienvenida e introducción Evaluación preliminar y discusión Instrumento de aptitud clínica
Conceptos y clasificación de la crisis hipertensiva Debate Tríptico
Factores de riesgopara crisis hipertensivas Discusión guiada Presentación en Power Point
Diagnóstico clínicoy paraclínico Debate Ensayo
Complicaciones Discusión guiada Mapa conceptual
Tratamiento1 Debate Mapa conceptual
Tratamiento2 Discusión guiada Flujograma
Evaluación final Instrumento de aptitud clínica
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32.4% (12) que no estaba certificado. Finalmente, 54.1% (20) de los médicos se encontraba suscrito a un colegio de la especialidad.
En relación con los estilos de apren-dizaje, los predominantes según Felder fueron el visual y sensitivo con 35.1% (13 médicos) cada uno, así como el reflexivo según Honey-Alonso con 62.2% (23), se-guido del teórico con 32.4% (12 médicos).
Respecto al análisis inferencial, se encontró un cambio positivo signifi-cativo en el nivel de competencia pos-terior a la estrategia (tau Kendall/rho de Spearman; p=0.02), de una compe-tencia inicial (antes de la intervención) con puntuación “media” (calificación promedio de 53% en una escala de 0 a 100%), a un nivel de competencia “muy bueno” (calificación promedio de 91% en una escala de 0 a 100%) (tabla 2). Finalmente, existió una correlación significativa entre el cambio positivo del nivel de competencia y la presencia de certificación del médico (R=0.378,
p=0.01), así como una correlación sig-nificativa con el estilo de aprendizaje reflexivo del test de Honey-Alonso (R=0.525, p=0.01) (tabla 3).
DiscusiónAnte la falta de resolución de problemas clínicos, ha surgido la educación como alternativa trascendental y factible para los sistemas de salud, esto a través de diversas estrategias que van desde la promoción de la participación de los alumnos (profesionales de la salud), hasta estrategias de aprendizaje cons-tructivistas que fomentan la reflexión y el análisis de su quehacer clínico co-tidiano, permitiendo así reconocer los factores que obstaculizan o facilitan su ejercicio médico.
En este estudio se alcanzó un cambio significativo en la aptitud clínica definiéndose ésta como: el estudio orde-nado de las diversas manifestaciones de las crisis hipertensivas con el propósito de precisar un diagnóstico, aplicar un
tratamiento, establecer un pronóstico e instituir medidas preventivas para la atención apropiada de un paciente al que pudiese tratar el emf; alcanzando resultados favorables como en los casos de Reyes-Ruiz y cols.6 y Gómez-López y cols.19 De la misma manera, se obtu-vieron resultados similares al perfil de estilos de aprendizaje en el profesional de la salud del área médica, como lo descrito por Juárez-Adauta11 y Díaz y cols.,20 en razón al estilo reflexivo y activo.
Independientemente de la estra-tegia educativa, el interés particular de investigadores contemporáneos ha estado motivado por situaciones contextuales que exigen a la ciencia su inclusión de manera concreta. El área educativa cada vez más, busca adecuar-se a una diversidad de personas, con características individuales y rasgos cognitivos particulares, exigiendo que el sistema educativo adecúe los pro-cesos de enseñanza-aprendizaje, de tal manera que todos tengan las mismas posibilidades.
Las estrategias constructivistas al margen de sus principales enfoques (psicogenético, sociocultural y cog-nitivo) o sus muy distintas posturas (exógenas, endógenas y dialécticas)21 tiene la finalidad de lograr el aprendizaje significativo y así mejorar la aptitud clínica tomando como premisa el con-dicionamiento operante y los puentes cognitivos empleados en las distintas sesiones de la presente estrategia. Una estrategia de aprendizaje con enfoques y posturas constructivistas permite ge-nerar un cambio favorable en el nivel de competencia en la aptitud clínica ante crisis hipertensivas, principalmente, en aquellos emf certificados y con un estilo de aprendizaje reflexivo y teórico.
Tabla 2. Análisis inferencial del efecto de una estrategiaeducativa constructivista
≠ Nivel de competencia medio≈ Nivel de competencia muy bueno
Nivel de competencia antes y después de la intervención educativa
Plande análisis N
Competencia inicial
(media)
Competencia final
(media)
Nivelde (R)
Significancia (p)
Rho Spearman 37 5.3 ≠ 9.1 ≈ 0.374 <0.05
Tau de Kendall 37 5.3 ≠ 9.1≈ 0.388 <0.05
Tabla 3. Variables correlacionadas con el efecto positivo de la estrategia educativa constructivista
(R) Spearman/regresión múltiple con SPSS 21
Variable correlacionada Correlación (R) Significancia (p)
Categoría laboral (especialista) -0.371 <0.05
Certificación ante la Academia Nacional de Medicina 0.348 <0.05
Estilo teórico de Honey-Alonso 0.198 <0.05
Estilo reflexivo de Honey-Alonso 0.155 <0.05
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ResumenObjetivo: identificar la percepción que tienen los adoles-centes y sus padres sobre su funcionalidad familiar y su asociación con el consumo de alcohol. Métodos: estudio descriptivo y transversal. Se aplicó una encuesta en la que se recogieron datos sociodemográficos, tipo de familia, Test Apgar Familiar y Test audit, tanto a los adolescentes como a sus padres. Se asociaron las variables del estudio con los estadísticos D de Somers y Gamma; para su significancia se utilizó U de Mann-Whitney y χ2 de Pearson. Resultados: participaron 236 adolescentes, la edad media fue de 14.6 ±2.38 años de desviación estándar; 54.7% (129) fue del sexo femenino, 66.1% había cursado el nivel educativo básico, 92.8% era estudiante. La familia nuclear fue predominante con 57.2% (135). La percepción de los adolescentes fue: familias funcionales 86.86%; disfunción leve en 12.71%; y disfunción grave en 0.42%. El consumo de alcohol en adolescentes fue de 27.9%. Se correlacionó la percepción de la funcionalidad familiar de los padres con el consumo de alcohol por parte de los adolescentes, obteniendo de acuerdo con la prueba estadística D de Somers, un valor
Artículo original
de 0.094 y una p=0.072. Conclusiones: el consumo de alcohol en los adolescen-tes no dependió de su percepción de la funcionalidad familiar.
SummaryObjective: to identify the perception of adolescents and their parents about family functionality and its relation with the use of alcohol in adolescents. Meth-ods: descriptive, and cross-sectional study. A survey was applied where so-ciodemographic data, type of family, Family Apgar Test and Test audit, were collected from both adolescents and their parents. Variables of this study were associated with the D of Somers and Gamma statistical analysis. For its significance, it was used the U Mann-Whitney and the Pearson χ2. Results: 236 parents participated, the average age was 14.6 ±2.38 years of standard deviation; 54.7% (129) female; 66.1% completed their basic education level; 92.8% were students. The nuclear family structure was predominantly with 57.2%
Percepción de la funcionalidad familiar y el consumo de alcohol en adolescentes
Perception of Family Functionality and Alcohol Use in AdolescentsPercepção da funcionalidade familiar e consumo de álcool em adolescentes
Tania Judith Trujillo-Guerrero,* Eduardo Vázquez-Cruz,** José Arturo Córdova-Soriano*
Palabras clave: adoles-centes, abuso de alcohol, medicina familiarKey words: Adolescents, Alcohol Abuse, Family Me-dicinePalavras chave: adoles-centes, abuso de álcool, medicina de família
Recibido: 4/3/15Aceptado: 2/5/16
*Médico especialista en Me-dicina Familiar. **Coordina-dor clínico de Educación e Investigación Médica unidad de medicina familiar (umF) no.6, Puebla, Puebla.
Correspondencia:Eduardo Vá[email protected]
Sugerencia de citación: Percepción de la funcionalidad familiar y el con-sumo de alcohol en adolescentes. Trujillo-Guerrero TJ, Vázquez-Cruz E, Córdova-Soriano JA. Aten Fam. 2016;23(3):100-103.
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Consumo de alcohol en adolescentes
(135). The adolescent perception was: functional in 86.86%; mild dysfunction in 12.71%; and serious dysfunction in 0.42%. Alcohol consumption was in 27.9%. There was a correlation between family functionality perception from par-ents with the use of alcohol by the ado-lescents, obtaining a value of 0.094 and a p=0.072, according to the D of Sommer statistical analysis. Conclusions: use of alcohol by adolescents did not depend on of their family functionality perception.
ResumoObjetivo: identificar a percepção que têm os adolescentes e seus pais sobre o seu funcionamento familiar e sua as-sociação com álcool. Métodos: estudo descritivo transversal. Aplicou-se um questionário, tanto aos adolescentes como aos seus pais, onde se recolhem os dados socio-demográficos foram coletados, tipo de família, Apgar Family teste e audit test. As variáveis do estudo foram associadas com o estatístico D de Somers e Gama; para a sua significância foi utilizada o U de Mann-Whitney e Pearson χ2. Resultados: participaram do estudo um total de 236 adolescentes, com idade média de 14.6 anos ±2.38 desvio padrão. 54.7% (129) eram do sexo feminino, 66.1% tinham concluído o ensino básico, 92.8% eram estudantes. A família nuclear foi predominante, com 57.2% (135). A percepção dos adoles-centes foi: 86.86% famílias funcionais; disfunção leve 12.71%; e disfunção grave em 0.42%. O consumo de álcool em adolescentes foi de 27.9%. A percepção da funcionalidade familiar pai / mãe foi correlacionado com o consumo de álcool por adolescentes sendo obtido de acordo com o test estatístico D Somers o valor de 0.094 e p de 0.072. Conclusões: o consumo de álcool em
adolescentes não depende de sua perce-pção da funcionalidade familiar.
IntroducciónLos adolescentes son un grupo vul-nerable para desarrollar costumbres y hábitos de riesgo para la salud; la ado-lescencia es la etapa del ciclo vital en la que se pone a prueba la flexibilidad y adaptabilidad del sistema familiar. La percepción que los adolescentes tienen del funcionamiento familiar influye decisivamente en la adopción de conductas de riesgo para la salud (adicciones, relaciones sexuales de ries-go, pandillerismo, etc.).1-5
La percepción sobre el funciona-miento familiar puede diferir en forma considerable del punto de vista del padre a la que percibe su hijo adolescente, pues es a este último a quien afectan en forma directa los cambios físicos, psicológicos y sociales que surgen durante la etapa de adolescencia. Esta situación implica una crisis para el adolescente, quien al no comprender que la adolescencia es un acontecimiento vital esperado, puede interpretar estos cambios en su vida como algo negativo y sentir incom-prensión por parte de sus padres. Los padres, por su parte, en ocasiones no se percatan de esta situación y perciben el funcionamiento familiar exactamente igual que cuando su hijo era niño, e incluso no reconocen que en esta etapa debe existir una reorganización de roles, mayor comunicación y tolerancia hacia su hijo adolescente. 6-12
Sabemos que el consumo de alcohol es una práctica común entre los adoles-centes, se trata de una droga legal en la que muchos de ellos buscan respuestas ante sentimientos de incomprensión por parte de sus familias. Los padres que son inductivos y acostumbran platicar
con sus hijos, influyen favorablemente sobre ellos reduciendo la probabilidad de que consuman este tipo de sustancias, al hacerlos sentirse apoyados, escuchados y queridos.3,5 Si la percepción de funciona-lidad familiar entre el adolescente y sus padres difiere -respecto a que el adoles-cente no percibe comprensión, apoyo, ni cariño por parte de sus padres- será más vulnerable a experimentar malos hábitos para la salud, como es el consumo de alcohol. El objetivo de esta investigación fue establecer la percepción de la funcio-nalidad familiar entre el adolescente y sus padres y su asociación con el consumo de alcohol en el adolescente que acude a la consulta externa de Medicina Familiar en la unidad de medicina familiar (umf) no. 6 de la ciudad de Puebla, México.
MétodosEstudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo. El universo de población de adolescentes adscritos a la umf no. 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) de Puebla, fue de 11 159. Se efectuó en el periodo del 1 de abril al 31 de agosto de 2010, en pacientes adolescentes que hubieran acudido a la consulta externa del servicio de medicina familiar, acompañado por alguno de sus padres, sin trastorno o déficit psico-sensorial y que aceptaran participar en el estudio. En todos los ca-sos se solicitó la carta de consentimiento informado correspondiente.
Muestreo no probabilístico por conveniencia. Para al cálculo de la mues-tra se tomó una proporción de 0.60 de funcionalidad familiar con una precisión de 3% y una seguridad de zα de 95% lo cual dio un tamaño de muestra de 236 pacientes. Se utilizó una encuesta auto administrada en la que se recogieron datos sociodemográficos, tipología fami-
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liar, Test Apgar Familiar, Test audit. Se empleó pasw v. 18 para análisis estadístico, se asociaron las variables del estudio con los estadísticos D de Somers y Gamma, para su significancia se utilizó U de Mann-Whitney y χ2 de Pearson. Para la medición de las dos variables principales de nuestro estudio se encuestaron directamente a 236 adolescentes y 236 padres que se encontraban en la consulta externa de Medicina Familiar; a los primeros se les aplicó el test audit y a ambos (padres e hijos) se le aplicó el test Apgar familiar.
ResultadosEn relación con la edad del padre la mí-nima fue de 28 y la máxima de 78 años; media: 42.36; mediana: 41; moda: 39; desviación estándar: 8.84; rango: 50. Con base en la edad del adolescente la mitad de ellos se encontraba en la adolescencia temprana (10-14 años) con un total de 118 (50%), el resto pertenecía al grupo de adolescencia tardía (15-19 años); media: 14.6; mediana: 14.5; moda: 14; desviación estándar: 2.38; rango: 9; nivel de confianza: 0.305 (95%). Aproximada-mente la mitad de los adolescentes que participaron en este estudio se encontra-ba cursando la secundaria: 117 (49.6%), el resto el bachillerato: 69 (29.2%) y la primaria: 39 (16.5%).
De acuerdo con el sexo del adoles-cente en este estudio se encontró que 129 (54.7%) correspondían al género femenino. Respecto al estado civil del pa-dre/madre del adolescente encontramos que 164 (69.5%) de ellos se encontraban casados; 29 (12.3%) solteros; 15 (6.4%) viudos; y 14 (5.9%) en unión libre. En cuanto a la escolaridad del padre/madre del adolescente encontramos que 70.7% (167) tenía algún grado de educación básica o educación media. En relación con la ocupación de los padres en este
estudió se obtuvo que 99 (41.9%) se dedicaban a labores del hogar; por su parte, 219 adolescentes (92.8%) eran estudiantes; cinco (2%) se dedicaba a labores del hogar; y 10 (4.2%) eran empleados. Según el tipo de familia, en este estudio predominó la familia nuclear simple con 135 (57.2%), seguida por la familia monoparental que representó un total de 64 (27.2%) familias.
En este estudio se encontró que 52 (22%) adolescentes tenían un consumo de alcohol seguro; 14 (5.9%) consumo de alcohol riesgoso y 170 (72%) consumo negativo. No se identificaron adolescen-tes con un consumo dañino de alcohol de acuerdo con el instrumento audit. Tampoco existió diferencia significativa entre consumo de alcohol y género del adolescente, es decir, hombres y mujeres consumen alcohol por igual, obtenien-do una χ2 de Pearson de 0.314 y una p=0.572. Se encontró relación entre la percepción de la funcionalidad familiar del padre y el consumo de alcohol por parte del adolescente, con una D de So-mers de -0.134 y una p=0.072 (tabla 1).
Respecto a la correlación entre con-sumo de alcohol y edad del adolescente, si consideramos al consumo de alcohol como dependiente al aplicar el estadísti-co D de Somers, éste presentó un valor de 0.295 y una p=1.029; encontrando un mayor consumo en el grupo de adoles-
centes de entre 15 y 19 años (adolescen-cia tardía), la intensidad de acuerdo con la prueba estadística Gamma tuvo un valor de 0.638 (magnitud de asociación buena) con una p=1.029 (tabla 2).
DiscusiónDiversos estudios han evaluado la per-cepción de funcionalidad familiar en los adolescentes con la intención de encontrar variables sociodemográficas específicas que puedan influir en dicha percepción, tales como el sexo, la edad y por supuesto el tipo de familia. Se considera que el pertenecer a una fa-milia nuclear se asocia con una buena percepción de funcionamiento familiar por parte de sus integrantes.11-13
En un estudio publicado en 2009 cuyo objetivo fue conocer la estructura y función familiar del adolescente y sus cambios en la última década, se encontró que la estructura familiar más frecuente fue la nuclear con 74-84%, seguida de la monoparental con 7-11%;14 en otro estudio realizado en 2007, para conocer la estructura y la función de la familia del adolescente y su relación con el apoyo social, el consumo de tóxicos y el malestar psíquico, se encontró que la estructura fa-miliar nuclear fue predominante en 84%, seguida de la familia monoparental con 7%.15 En el presente estudio se encontró un predominio de la familia nuclear con
Tabla 1. Relación entre percepción de funcionalidad familiardel padre/madre y el consumo de alcohol en el adolescente
D de Somers= -0.134; p=0.072
Percepción de función familiar del padre/madre
Consumo de alcohol
Normofuncional Disfunción leve Disfunción grave Total
n % n % n % n %
Negativo 144 61.0 21 8.9 5 2.1 170 72
Seguro 48 20.3 3 1.3 1 0.4 52 22
Riesgoso 13 5.5 1 0.4 0 0 14 5.9
Total 205 86.9 25 10.6 6 2.5 236 100
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57.2%, seguida de la familia monopa-rental con 27.2%, lo cual coincide con lo reportado en la literatura. Aunque la familia nuclear sigue siendo el tipo de familia más común, llama la atención el incremento en el número de familias monoparentales, lo cual se podría expli-car por la incorporación de la mujer al mercado laboral y la consecuente inde-pendencia financiera.
El estudio realizado por Pérez14
concluye que la percepción de la funcio-nalidad familiar en los adolescentes ha cambiado y actualmente no depende del sexo, la edad ni de la tipología familiar, encontrando una funcionalidad fami-liar mayoritariamente normal en 76%, disfunción leve en 21% y disfunción grave en 10%.
Al correlacionar la percepción de la funcionalidad familiar del padre/madre con la percepción de funciona-lidad familiar del hijo adolescente, se encontró correlación simétrica entre ambas percepciones de acuerdo con la prueba estadística D de Somers cuyo valor fue de 0.293 con una p=0.003, la intensidad de esta correlación fue moderada según el coeficiente Gamma de 0.702 y una p=0.003.
De acuerdo con los resultados, proponemos considerar una mayor
vigilancia a los adolescentes en cuanto a las adicciones, ya que en este estudio 27.9% manifestó tener algún grado de consumo de alcohol; mejorar la comu-nicación entre padres e hijos, así como la implantación de pláticas educativas sobre adicciones por parte del servicio de “trabajo social”; orientar a los ado-lescentes con pláticas también en el ám-bito escolar; y vigilar a ambos géneros. Además, el médico familiar debe tomar en cuenta a la disfunción familiar en las consultas por adicciones en el caso de adolescentes y fortalecer los lazos fami-liares a través de la orientación tanto a padres como a hijos adolescentes.
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Tabla 2. Relación entre consumo de alcoholy edad del adolescente
Consumode alcohol
Edad del adolescenteTotal
10 a 14 años 15 a 19 años
Negativon 102 68 170
% 86.4 57.6 72
Seguron 14 38 52
% 11.9 32.2 22
Riesgoson 2 12 14
% 1.7 10.2 5.9
Totaln 118 118 236
% 100 100 100
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Consumo de alcohol en adolescentes
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ResumenObjetivo: identificar el estado nutricional de adolescentes derechohabientes al Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) en Pueblo Yaqui, Sonora, México. Métodos: estudio transversal y descriptivo. Se realizó en adolescentes de am-bos sexos, quienes fueron pesados y medidos conforme a la nom-008-ssa2-1993. Se solicitó el consentimiento infor-mado de los participantes. Las variables de estudio fueron edad, sexo y estado nutricional, determinado por medio del índice de masa corporal (imc) y el índice peso/talla uti-lizado por el programa de Atención Preventiva Integrada del imss. Resultados: se incluyeron 258 adolescentes, 55% mujeres y 45% hombres, con un promedio de edad de 15 ± 2.9 años. Promedio de imc de 22.7 ± 4.6 kg/m2. Estado nutricional: 43.1% presentó sobrepeso u obesidad y 20.9% desnutrición. El índice peso/talla en 60.9% fue normal, 34.5% alto y 4.7% bajo. Conclusiones: se debería realizar una evaluación anual del estado nutricional de los adoles-centes y si existieran alteraciones, derivarlos a los servicios de nutrición y trabajo social, con la finalidad de ayudarles a corregir sus hábitos alimenticios.
SummaryObjective: to identify the nutritional status of adolescents, users of the imss from Pueblo Yaqui, Sonora, Mexico. Methods: cross-sectional and descrip-tive study in the Family Medicine Unit (fmu) number 35 of Pueblo Yaqui Sono-ra, Mexico. Adolescents, of both sexes were weighed and measured according to the nom-008-ssa2-1993. The informed consent was delivered by themselves. The variables were age, sex and nutri-tional state, according to the (bmi) body mass index and weight/size index, used by the Integrated Preventive Program. Results: 258 adolescents, 55% female and 45% male, with an average age of 15 ± 2.9 years. bmi average of 22.7 ± 4.6 kg/m2; nutritional status was 43.1% overweight or obesity and 20.9% mal-nutrition. The weight/height index was 60.9% normal, 34.5% high and 4.7% low. Conclusions: There should be made an annual evaluation of the nutritional status of the adolescents; if there were alterations they should be sent to the nu-trition and social work services, in order to help them to improve eating habits.
Estado nutricional en un grupo de adolescentes de Pueblo Yaqui, Sonora, México
Nutritional Status in a Group of Adolescents from Pueblo Yaqui, in Sonora, MexicoEstado nutricional de um grupo de adolescentes Pueblo Yaqui, Sonora, México
Oscar Castañeda-Sánchez,* Mario Lugo-Caro,** Rosaura Yepiz-Ortega***
Palabras clave: estado nutricional, adolescente, obesidad pediátricaKey words: Nutritional Status, Adolescent, Pediatric ObesityPalavras chave: estado nutricional, adolescente, obesidade pediátrica
Recibido: 24/5/16Aceptado: 2/5/16
*Especialista en Medicina Familiar, jefe de División de Calidad, unidad médica de alta especialidad (umae), hospital de especialidades, Instituto Mexicano del Se-guro Social (imss), Ciudad Obregón, Sonora. **Médico familiar, unidad de medicina familiar (umF) no. 35, imss, Pueblo Yaqui, Sonora. ***Pa-sante de enfermera general, umF no. 35, imss, Pueblo Yaqui, Sonora.
Correspondencia:Oscar Castañeda-Sá[email protected]
Sugerencia de citación: Castañeda-Sánchez O, Lugo-Caro M, Yepiz-Ortega R. Estado nutricional en un grupo de adolescentes de Pueblo Yaqui, Sonora, México. Aten Fam. 2016;23(3):104-108.
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ResumoObjetivo: identificar o estado nutricio-nal dos beneficiários adolescentes do Instituto Mexicano de Seguro Social (imss) em Pueblo Yaqui, Sonora, México. Métodos: estudo descritivo transversal. Foi realizado em adolescentes de ambos os sexos, que foram pesados e medidos de acordo com nom-008-ssa2-1993. O consentimento informado dos par-ticipantes foi solicitado. As variáveis estudadas foram: idade, sexo e estado nutricional determinado pelo índice de massa corporal (imc) e índice peso/esta-tura usado pelo imss através do programa de cuidados preventivos Integrado do imss. Resultados: 258 adolescentes fo-ram incluídos, 55% do sexo feminino e 45% do sexo masculino, com uma idade média de 15 ± 2.9 anos. imc médio de 22.7 ± 4.6 kg/m2. O estado nutricional: 43.1% com sobrepeso ou obesidade e 20.9% com desnutrição. O índice de peso/altura foi normal em 60.9%, 34.5% maior e 4.7% inferior. Conclusões: de-veria se realizar uma avaliação anual do estado nutricional de adolescentes e se houver alterações, encaminhá-los para serviços de nutrição e serviço social, a fim de ajudá-los a corrigir seus hábitos alimentares.
IntroducciónLa evaluación del estado de salud en el adolescente es un indicador positivo y sensible que evalúa las condiciones de nutrición y crecimiento físico; identifi-cando oportunamente alteraciones, es posible realizar acciones pertinentes en materia de salud pública.1-7 Dicha evaluación debe realizarse sistemáti-camente en la consulta de atención primaria,8 dado que en esta etapa el crecimiento es un proceso acelerado, en el que la nutrición y la actividad física
son factores importantes que tienen una marcada influencia en el grado de adiposidad, dependiente del equilibrio entre la ingesta y el gasto energético.9
Hasta mediados del siglo xx el problema nutricional más importante en México era la desnutrición proteico-calórica, la desnutrición sigue presente a principios del siglo xxi, sin embargo, las encuestas nacionales de salud muestran que el principal problema hoy en día es la obesidad.10 En México los niños y adolescentes (de 0 a 19 años) repre-sentan 41% de la población total (43 millones);11 en este grupo se observa un incremento de sobrepeso y obesidad en edades de 11 a 16 años, con predominio en el sexo masculino.12
De acuerdo con la Encuesta Na-cional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2006, la prevalencia de talla baja en mujeres de 12 a 17 años de edad es de 12.3%; mientras que, uno de cada tres hombres o mujeres adolescentes tiene sobrepeso u obesidad (22.25% y 9.6%, respectivamente).13
En el estado de Sonora, se dio un incremento de sobrepeso y obesidad en los adolescentes de 13 a 17 años, entre 1 y 11.5% respectivamente, de 1985 a 2003.14 En la ciudad de Hermosillo, So-nora, en 2001 Sotelo y cols., reportaron un estado nutricional normal en 50% de 216 adolescentes valorados, 27.4% con sobrepeso y 22.6% con obesidad. Según la Ensanut, el estado de Sonora se considera como un área de alta preva-lencia de obesidad, atribuido al excesivo consumo de grasas saturadas en la dieta sonorense.15 Diversos estudios sugie-ren una pérdida progresiva de la dieta variada y equilibrada entre los jóvenes, con lo cual, el sobrepeso y obesidad se ven favorecidos, principalmente en hombres.16
Antes de 1993, en México se usaba la somatometría de Ramos Galván para valorar el estado nutricional, actualmen-te se utiliza la Norma-008-ssa2-1993, que utiliza cifras del National Center of Health Statics (nchs) por iniciativa de las Organizaciones Mundial y Pana-mericana de la Salud (oms y ops) se ha aceptado en toda Iberoamérica el uso de las mismas tablas de talla-edad, peso-edad y talla-peso para valorar el estado nutricional.17
Para poder realizar una valoración fiable y a la vez sencilla, que informe el estado actual y las modificaciones que pudieran producirse en la estructura y composición corporal, se deberá de-terminar la edad y el sexo; y dentro de los parámetros básicos el peso y la talla para definir el índice de masa corporal (imc), uno de los más utilizados para clasificar e interpretar las alteraciones de la nutrición.8
El análisis de estos parámetros an-tropométricos es sencillo y nos ofrece una estimación muy valiosa de los distin-tos compartimentos corporales, los cua-les deben estar referidos con estándares poblacionales y ser interpretados en el contexto clínico de cada paciente;18 su interpretación como imc es igual al peso en kilogramos sobre la talla elevada al cuadrado, debiendo tomarse en cuenta el estado de hidratación y la presencia de ascitis o edemas.19
El estudio del estado nutricional de los púberes es importante para valorar el riesgo de desnutrición u obesidad, polos opuestos en el espectro de adiposidad con efectos negativos a corto y largo plazo durante este periodo de vida. La desnutrición provoca en varones una reducción de su capacidad física y en mujeres se asocia a riesgos reproduc-tivos, mientras que la obesidad a largo
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plazo aumenta el riesgo de padecer enfermedades crónicas en la adultez (diabetes, cáncer de colon, aterosclerosis e infarto al miocardio).20,21 Por ello, este trabajo tiene como propósito determinar el estado nutricional de adolescentes derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) en Pueblo Yaqui, Sonora.
MétodosEstudio transversal y descriptivo en la unidad de medicina familiar (umf) no. 35 del imss en Pueblo Yaqui, Sonora. Se incluyeron aleatoriamente adoles-centes adscritos a la unidad de estudio, de ambos sexos y que dieron (ellos o sus padres) el consentimiento para su participación. El tamaño de la muestra se determinó con la fórmula de una proporción, siendo la esperada de 50%, tomando un intervalo de confianza de 95% y una precisión de 5%.
El proyecto fue aprobado por el comité, una vez seleccionados los participantes se les invitó a presentarse en su unidad médica, en el módulo de Atención Preventiva Integrada (api) correspondiente, en el cual se pesaron y midieron con la menor ropa posible en una báscula con estadímetro, tal como lo marca la Norma Oficial Mexi-cana nom-008-ssa2-1993, para el control de la nutrición, cre-cimiento y desarrollo del niño y del adolescente, registrando sus datos (edad, sexo, peso, talla) en el instrumento de re-colección de datos. El estado nutricional se determinó con base en el imc y con apoyo en las tablas de talla-edad, de acuerdo con el grupo etario especificadas en dicha Norma Oficial, basadas en las tablas
del nchs;5 mientras que el índice peso/talla se determinó de acuerdo con los valores establecidos por el programa api del imss.
Las variables de estudio fueron: edad, sexo, peso, talla, e imc para evaluar el estado nutricional y el índice peso/talla. Los resultados se analizaron con la ayuda del paquete estadístico de spss, utilizando frecuencias y porcentajes para aquellas variables nominales y medidas de tendencia central y dispersión para aquellas cuantitativas.
ResultadosSe evaluó el estado nutricional de 258 adolescentes, 116 hombres (45%) y 142 mujeres (55%), cuyo promedio de edad fue de 15 ± 2.9 años. El peso promedio fue de 57.9 ± 15.9 kg, la talla de 1.58 ± 0.11 m y el imc de 22.7 ± 4.6 kg/m2 (tabla 1). En relación con los resulta-dos del imc, 111 adolescentes (43.1%) presentaron sobrepeso/obesidad, 54 (20.9%) desnutrición y el resto peso normal (tabla 2). Finalmente de acuerdo con el índice peso/talla, 157 (60.9%) presentaron un estado nutricional normal y el resto alteraciones por exceso o déficit (tabla 3).
DiscusiónLa evaluación del estado de nutrición es parte esencial en los exámenes pe-riódicos de los programas de control del adolescente.7 Se ha confirmado el aumento del porcentaje de sobrepeso y obesidad en adolescentes, no solo en países desarrollados o industrializados, sino también en aquellos en vías de desa-rrollo, incluidos países latinoamericanos; el problema ha adquirido tal magnitud, que la oms considera que la obesidad en todos los grupos de edad, constituye una epidemia global que requiere medidas de prevención y atención específicas.12
Los resultados de este estudio, de acuerdo con los puntos de corte del imc, tomados para la determinación del estado nutricional,22 demuestran la prevalencia de 43.1% de sobrepeso u obesidad por 20.9% de desnutrición, datos que son mayores a los de otros estudios, internacionales y nacionales.
Vidaillet Calvo y cols., realizaron un estudio determinando el promedio y desviación estándar del peso, talla e imc en adolescentes de 11 a 14 años de edad,9 los resultados de este estudio son similares solo a la edad de 11 años (40.6 ± 2.95) en cuanto al peso, ya que de los 12 a los 14 son mayores (41.8 ± 7.73 a
49.2 ± 8.04); en tanto la talla, es similar a los 11 años (1.48 ± 0.04), mayor a los 12 (1.50 ± 0.06) y menor a los 13 y 14 (1.58 a 1.60). El imc es mayor en nuestra población en las cuatro edades, que el repor-tado por Vidaillet (18.5 a 19).
En los percentiles son nulos los estudios que repor-tan estos valores, no así los que a través de ellos evalúan el estado de nutrición, por lo que es importante presentar-
Castañeda-Sánchez O y cols.
Tabla 1. Distribución del peso, talla e imc
Edad (años)
Peso (kg) Talla (m) imc (kg/m2)
Media de Media de Media de
10 37.8 9.4 1.43 0.07 18.35 3.49
11 46.4 10.9 1.48 0.07 21.06 3.76
12 50.8 9.5 1.53 0.10 21.88 5.11
13 52.6 12.5 1.57 0.08 21.29 3.95
14 56.2 9.4 1.57 0.06 22.80 3.61
15 59.3 12.6 1.61 0.09 22.88 4.07
16 58.5 12.4 1.64 0.10 21.67 3.42
17 67.7 13.5 1.64 0.11 25.16 3.62
18 69.6 18.5 1.64 0.08 25.59 5.52
19 66.2 14.7 1.64 0.08 24.39 4.74
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los, a fin de mostrar los valores en una muestra de nuestra población adoles-cente, para así poder compararlos en otros estudios y con los reportados por la nom-008-ssa2-1993,5 con la que se puede observar, que los resultados para los percentiles 5, 10 y 25 son mayores, sin embargo, del percentil 50 en adelan-te, son menores a los reportados por la norma; con base en esto, si se tomara en cuenta el percentil presentado para el ín-dice de talla para la edad, tendríamos un gran número de casos de desnutrición, lo cual no sucede al aplicar los valores
recomendados por el programa api, con el cual es mayor el número de adoles-centes con peso elevado. No obstante, se ha documentado este índice, como un indicador pobre de obesidad.9
Diversos autores coinciden en que el imc es uno de los indicadores antropo-métricos que mejor se correlaciona con la grasa corporal total y en consecuencia, es uno de los parámetros más utilizados en la evaluación del estado nutricional;7 no obstante, recomiendan que se tome en cuenta, sobre todo en el caso del sexo femenino, dada la acumulación de
grasa en mayor cantidad, la edad y el grupo étnico.22
En un estudio realizado en Espa-ña se reportó (de acuerdo con el imc) un menor porcentaje de desnutrición (15.9%) y sobrepeso/obesidad (33.4%) que en nuestro estudio, no obstante, es elevado el porcentaje de las alteraciones del estado nutricional, sobre todo por exceso,7 situación que coincide con la documentada en otra publicación argen-tina, en la que fue mayor el incremento de sobrepeso/obesidad, predominando en las edades de 11 a 16 años; mientras nuestros resultados en este indicador predominaron en la edad de 17 a 19 años.
La Ensanut 2006 reportó en va-rones de 12 a 19 años de edad un por-centaje mayor de sobrepeso (21.2%) y similar de obesidad (10%), al igual que en las mujeres (23.3% y 9.2%, respec-tivamente).13 En tanto que, en un estu-dio realizado en 2003 en Hermosillo, Sonora, se reportaron porcentajes muy similares en ambos sexos, tanto para sobrepeso (9.3% en hombres, 9.5% en mujeres), como para obesidad (7.3% en varones, 9.1% en mujeres), confir-mando lo comentado por otros autores de un mayor incremento de sobrepeso (25%) en los estados del norte de la República Mexicana.14
Aunque en nuestro estudio es alto el número de casos de desnutrición, en España un artículo reportó en el año 2000, cifras menores (15.9%),7 mientras que la Ensanut 2006 realizada en nuestro país, solo documentó en mujeres de 12 a 19 años de edad un porcentaje ligera-mente mayor al nuestro (12.3%).13
Dentro de las debilidades de este estudio están: la aplicación de otros índices y parámetros antropométricos para la determinación del estado nutri-
Estado nutricional de adolescentes
Tabla 2. Distribución del estado nutricional de acuerdo con el imc (%)
EdadDesnutrición
moderada-severaDesnutrición
leve Normal Sobrepeso Obesidad
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
10 0.38 0.38 2.71 1.93 1.16 1.16 0 0 1.16 0
11 0 0.38 0.77 0.38 1.16 2.71 1.16 0.38 0 0.38
12 0.38 0 0.77 0.77 1.16 1.93 1.55 0.77 0.38 0.38
13 0 0.38 2.71 0.38 1.16 3.87 1.16 1.16 0.38 0.77
14 0 0 0 1.16 1.55 1.55 1.16 2.32 0 0.77
15 0 0 1.55 0 1.16 2.32 1.16 0.77 0.77 0.77
16 0 0 1.55 1.16 1.93 1.55 0.77 2.32 0.38 0.38
17 0 0 0 0.38 0.77 1.93 0.77 1.16 2.32 1.93
18 0 0 0.38 1.16 1.16 2.71 0.38 1.16 2.71 3.10
19 0 0 0 1.16 1.93 3.10 1.93 2.71 3.10 1.16
Total 0.77 1.16 10.47 8.53 13.18 22.87 10.07 12.79 10.47 9.69
Tabla 3. Distribución porcentual del estado nutricionalde acuerdo con el índice peso/talla
EdadBajo Normal Alto
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
10 0.77 0.77 3.10 2.71 0.77 0
11 0 0.38 2.32 1.55 0.77 2.32
12 0.77 0 1.55 3.10 1.93 0.77
13 0.77 0.38 3.48 5.43 1.16 0.77
14 0 0.38 2.32 3.10 0.77 2.32
15 0 0 3.10 2.71 1.55 1.16
16 0.38 0 3.87 3.48 0.38 1.93
17 0 0 1.55 3.10 2.32 2.32
18 0 0 1.55 4.26 3.10 3.87
19 0 0 3.48 5.04 3.48 3.10
Total 2.71 1.93 26.35 34.50 15.90 18.60
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cional, lo cual podría producir un sesgo en nuestros resultados, sin embargo, se buscó aplicar aquellos que fuesen más fáciles y óptimos para su determinación, dadas las condiciones del ambiente laboral en el que se realizó el estudio, así como determinar cuál es el mejor parámetro entre el imc y el índice peso/talla. Datos que podrían servir como punto de referencia para otros estudios y estrategias en relación con el tema abordado, recalcando la importancia de la evaluación del estado nutricional, debido a los efectos negativos a corto y largo plazo de sus alteraciones.20
Tal como lo señala el imss en el programa api, es importante llevar a cabo la evaluación anual del estado nu-tricional del adolescente y en los casos de la presencia de alteraciones derivarlos a los servicios de apoyo como son die-tología, nutrición y trabajo social, con la finalidad de ayudarles a corregir sus hábitos alimenticios y mejorar su estado nutricional.
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ResumenObjetivo: identificar la percepción que tienen los médicos especialistas en Gi-necología y Obstetricia, Cirugía General, Medicina Interna y Pediatría respecto al especialista en Medicina Familiar. Mé-todos: estudio descriptivo, transversal y observacional. Se diseñó un instrumento para identificar la percepción de los mé-dicos especialistas de diversas áreas acer-ca de la Medicina Familiar a través de 13 preguntas abiertas y cerradas. Se efectuó una narrativa explícita y demostrativa de los resultados obtenidos. Se entrevistó a 50 médicos especialistas de dos hospi-tales del Estado de México, y se aplicó un cuestionario acerca de la percepción que tenían sobre la Medicina Familiar como especialidad médica. Resultados: se identificaron tres factores: la mayoría de los médicos no tuvo contacto con la Medicina Familiar durante el pregrado; la mayoría de los médicos pensaba que el médico familiar se dedicaba a la medicina preventiva; y a ninguno de los entrevis-tados les hubiera gustado especializarse en Medicina Familiar. Conclusiones: mientras la formación del pregrado no cambie, la percepción que manifiestan otros especialistas sobre la Medicina Familiar tampoco cambiará.
SummaryObjective: to identify perception that Gynecology and Obstetrics, General Surgery, Internal Medicine and Pedia-trics specialists have regarding a Family Medicine specialist. Methods: descriptive, cross-sectional and observational study. To identify the perception of medical specialists from different areas about Family Medicine it was designed an instrument through 13 open and closed questions. A explicitly and demonstrative narrative was made from the obtained results. 50 medical specialists from two hospitals in the State of Mexico were interviewed, and a questionnaire about the perception they had about Family Medicine as a medical specialty was applied. Results: three factors were identified: most of the physicians had no contact with Family Medicine during undergraduate; most of them thought that family physicians were dedicated to preven-tive medicine; and none of those interviewed would have preferred to specialize in Family Medicine. Conclusions: while the undergraduate training does not change, the perception that other specialists have on Family Medicine will not change either.
La Medicina Familiar como especialidad médica: percepción de otros especialistas
Family Medicine as a Medical Specialty: Perception from other SpecialistsMedicina de Família como especialidade médica: a percepção de outros especialistas
Pascual De la Cruz-Florencio,* Edgar D. Godínez-Tamay,** Martha B. Hernández-Miranda***
Palabras clave: Medicina, especialidades médicas, Me-dicina FamiliarKey words: Medicine , Medical Specialities, Family MedicinePalavras chave: Medicina, Especialidades Médicas, Me-dicina de Família
Recibido: 6/9/15Aceptado: 25/4/16
*Médico Familiar, Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (issemym) Almoloya de Juá-rez. **Profesor adjunto del curso de especialización en Medicina Familiar, Hospital Materno Infantil, issemym. ***Profesor titular del cur-so de especialización en Medicina Familiar, Hospital Materno Infantil, issemym.
Correspondencia:Edgar Godínez [email protected]
Sugerencia de citación: De la Cruz-Florencio P, Godínez-Tamay ED, Hernández-Miranda MB. La Medicina Familiar como especialidad mé-dica: percepción de otros especialistas. Aten Fam. 2016;23(3):109-112.
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ResumoObjetivo: identificar a percepção que médicos especialistas em Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia Geral, Medicina Interna e Pediatria têm sobre o especia-lista em Medicina de Família. Métodos: estudo descritivo, transversal e estudo observacional. Um instrumento foi projetado para identificar a percepção dos médicos especialistas de diferentes áreas sobre a Medicina de Família atra-vés de 13 perguntas abertas e fechadas. Narrativa explícita e demonstrativo dos resultados obtidos foram realizados. Foram entrevistados 50 médicos espe-cialistas de dois hospitais do Estado do México, e utilizou-se um questionário sobre a percepção de medicina familiar como especialidade médica. Resulta-dos: foram identificados três fatores: a maioria dos médicos não tiveram contato com a Medicina de Família durante a pré-graduação; a maioria dos médicos pensou que o médico de família estava envolvido em medicina preventiva; e nenhum dos entrevistados gostariam de se especializar em Medicina de Família. Conclusões: enquanto o treinamento de pré-graduação não mudar, a percepção que manifestam outros especialistas so-bre a medicina de família não vai mudar.
IntroducciónEl surgimiento de la Medicina Familiar a México ocurrió como consecuencia del proceso de desarrollo industrial del país y por influencia de otros países, particularmente Estados Unidos, Canadá y Reino Unido. Después de la creación de la Ley sobre la Seguridad Social de los Trabajadores Mexicanos en el año 1943, se iniciaron los servicios médicos institu-cionales el 6 de enero de 1944, pero este comienzo se dio con mucha dificultad; resultó complejo reclutar a médicos que
dieran ese servicio, y se incorporaron médicos generales; algunos de la prácti-ca privada y otros recién egresados de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam); no tenían gran experiencia ni ingresos económicos estables y su objetivo principal era satisfacer sus necesida-des económicas, más que alcanzar los objetivos institucionales, pero quizá la mayor dificultad a la que se enfrentó el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) fue cambiar la atención indivi-dualista por otra más “socializada”. Se trató de facilitar la atención a los usua-rios adscribiéndolos a los médicos por cercanía a las clínicas o a los puestos de fábrica; con funciones principalmente curativas y preventivas.1,2
La Medicina Familiar es la espe-cialidad médica que enfrenta los pro-blemas de salud de los individuos en el ámbito de su entorno familiar, toma en consideración sus redes sociales y cultu-rales; así como las circunstancias en las que se desenvuelve su vida y su trabajo.
Es importante modificar el pensa-miento del profesional de la salud que decide realizar la especialidad en Me-dicina Familiar; para poder tener a una persona comprometida consigo misma, con su responsabilidad laboral, con su institución y con su desempeño como re-sidente de Medicina Familiar, lo que ge-neraría una mejor empatía y aceptación de los demás compañeros residentes y especialistas de otras especialidades de la Medicina. Algunos médicos especia-listas del ámbito hospitalario creen que el médico familiar es “igual” al médico general, que el médico familiar no tiene un cuerpo propio de conocimientos y, más aún, que muchos médicos familiares lo son porque no tuvieron otra opción profesional. En un estudio publicado
por Godínez,3 se planteó como un factor importante la falta de difusión por parte de la diferentes facultades de medicina en nuestro país durante el tronco básico de formación del médico general en el nivel de pregrado, debido a que no se identifica a la Medicina Familiar como una asignatura per se, tal como ocurre con la Pediatría y la Ginecoobstetricia. Esta posibilidad le permitiría al médico tener un panorama de lo que podría de-sarrollar como especialista en Medicina Familiar. La falta de interés por la Me-dicina Familiar entre los médicos recién graduados contrasta radicalmente con el interés mostrado hacia otras especia-lidades médicas. Esto es resultado de la respuesta tímida, con poca definición o compromiso por parte de las facultades de medicina, carentes de una metodo-logía científica o un plan de estudios en Medicina Familiar.4,5
El objetivo de este trabajo es identificar la percepción que tienen los médicos especialistas de otras áreas (Gi-necología y Obstetricia, Cirugía General, Medicina Interna, Pediatría) respecto al especialista en Medicina Familiar.
MétodosSe realizó un estudio descriptivo, trans-versal y observacional; se trató de una muestra no probabilística de 50 médicos especialistas de las áreas de Medicina Interna; Cirugía General; Ginecología y Obstetricia; y Pediatría, adscritos al Cen-tro Médico, Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios (issemym) Toluca y al Hospital Materno Infantil, de abril a junio de 2014. Aunque estos hospitales son de tercer nivel de atención, tienen contratados médicos de especialidades troncales. En el Cen-tro Médico Toluca laboran 16 médicos internistas y 16 cirujanos generales, y en
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La Medicina Familiar como especialidad
el Hospital Materno Infantil trabajan 30 ginecoobstetras y 35 pediatras. Se dise-ñó un instrumento para identificar la percepción de los médicos especialistas de diversas áreas acerca de la Medicina Familiar a través de 13 preguntas abiertas y cerradas.
El trabajo cumplió con las consi-deraciones éticas que especifica el Re-glamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud. El presente estudio se ubica en la categoría I, investigación sin riesgos, ya que es un estudio que emplea métodos y técnicas de investigación documental y no se rea-lizó alguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio.
ResultadosRespondió el cuestionario un total de 50 médicos especialistas de las áreas de Medicina Interna, Cirugía General, Ginecología y Obstetricia adscritos al Centro Médico issemym Toluca y al Hospital Materno Infantil. Los rangos de edad fueron de 32 a 52 años, la edad más frecuente fue de 38 años con una desviación estándar de 4.7. Los médicos especialistas entrevistados provenían de siete instituciones de educación superior: la Universidad Autónoma del Estado de México, la Universidad Nacional Autó-noma de México, la Universidad Au-tónoma Metropolitana, la Universidad Autónoma de Guadalajara, la Universi-dad Veracruzana, el Instituto Politécnico Nacional y la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Respecto a la especialidad que tenían los médicos entrevistados 15 eran especialistas en Medicina Interna, 14 en Ginecología y Obstetricia, 13 en Cirugía General y ocho en Pediatría.
Respecto al contacto con médi-cos especialistas en Medicina Familiar durante su formación en el pregrado, de los entrevistados 26 (52%) rotaron con médicos especialistas en Medicina Familiar y 24 (48%) nunca tuvieron contacto con médicos familiares. De los 26 médicos entrevistados que tuvieron comunicación con médicos familiares, 20 opinaron positivamente y en seis casos se tuvo una mala percepción de los médicos familiares. De los 13 entrevistados que alguna vez rotaron o tuvieron contacto con la Medicina Familiar, solo un caso (cirujano general) refirió que nunca le fue de utilidad, ya que consideraba que “solamente su especialidad es de carácter resolutivo”.
Al preguntarles su opinión acerca de la Medicina Familiar, 23 (46%) opi-naron que es una especialidad que se de-dica a la medicina preventiva; 19 (38%) de los entrevistados consideraron que “se dedican a la atención primaria de la salud (aps)” y ocho (16%) opinaron que es una especialidad que se dedica a la atención médica en forma integral res-pecto al entorno del individuo “biopsi-cosocial y familiar”. De los médicos que emitieron una opinión positiva manifes-taron que: “son médicos especialistas comprometidos, con capacidad y capa-citación, responsables de sus pacientes con diversos padecimientos” y a su vez sugirieron continuar con la actitud positiva y capacitación continua como en cualquier otra especialidad, aun cuando en muchas ocasiones no se le da el valor y peso a la Medicina Familiar como especialidad en comparación con otras especialidades médicas. Algunos especialistas se reservaron su opinión y otros opinaron con descalificaciones como: “es una especialidad disfrazada, ya que siguen siendo médicos generales,
que les falta capacitación y que muchas veces les falta compromiso con su pa-ciente, eludiendo la responsabilidad al referirlo a otra especialidad sin tener una idea de lo que padece su paciente”. Al preguntar sobre qué opinaban de la capacitación del médico familiar men-cionaron: “que su formación consiste en rotar por diferentes servicios de los hospitales Centro Médico issemym y Hospital Materno Infantil, con muy poco tiempo de rotación, con una preparación deficiente”; otra opinión fue: “hacer esa especialidad es hacer el internado en tres años”.
Al preguntarle a estos médicos si alguna vez llegaron a pensar en realizar la especialidad de Medina Familiar, 100% respondió que no, al cuestionarles la razón del porqué no les hubiera gus-tado especializarse en Medicina Familiar su respuesta fue: en 44 (88%) casos “porque no les gusta” y seis (12%) opi-naron que “el campo de trabajo es muy amplio como el de la medicina general” por lo cual no harían dicha especialidad.
Al preguntar qué opiniones han escuchado entre otros especialistas acer-ca del médico especialista en Medicina Familiar, 30 (60%) informaron que a los médicos familiares “les falta capacitación como médicos especialistas”; 20 médicos (40%) manifestaron haber escuchado “que son médicos que sí están capacita-dos como médicos especialistas”.
Cuando se les preguntó el porqué decidieron realizar determinada espe-cialidad; 45 (90%) contestaron que les gusta lo que realizan, cuatro (8%) la elegieron por tener familiares médicos con la misma especialidad, y un caso afirmó que durante su servicio social de-cidió qué especialidad realizar con base en lo aprendido durante su internado y servicio social.
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DiscusiónEn un estudio que se realizó en Canadá se les preguntó a 11 médicos recién graduados que iban a especializarse en Medicina Familiar el porqué habían es-cogido esta especialidad como su modo de vida, los resultados mostraron que el haber tenido contacto con excelen-tes tutores de Medicina Familiar en el pregrado fue la razón fundamental para su elección.6. Esto es determinante, en muchas ocasiones los tutores son la inspiración para que los futuros médicos elijan una especialidad, seguramente muchos de los médicos entrevistados en esta investigación tuvieron excelentes tutores en Pediatría, Medicina Interna o Ginecología y Obstetricia; valdría la pena preguntarse si no conocieron un excelente tutor en Medicina Familiar. McKee en Canadá publicó los resultados de la formación de un “Club de Medicina Familiar para estudiantes de Medicina”, gracias al cual, los futuros médicos con-sideraron a la especialidad como una opción a futuro.7
Como lo mencionaron Escobar y col., el interés en la Medicina Familiar en los estudiantes depende de diver-sos factores presentes en el pregrado, sobre todo del interés que refieran las facultades de medicina de incluirla en sus programas académicos.8,9 Podemos asegurar que mientras el pregrado no cambie, el interés en la Medicina Familiar tampoco cambiará. Varios autores han estudiado la importancia de que el mé-dico familiar imparta asignaturas en las facultades y se involucre en la enseñanza en ciclos clínicos.10-15 En la literatura re-ciente, solamente se encontró un artículo que estudió el punto de vista de otros especialistas hacia el médico familiar, realizado en Alemania, se entrevistó a 16 médicos especialistas, sin embargo, en
ese estudio, las opiniones fueron positi-vas y no existieron opiniones negativas.16
Probablemente, parte de la falta de consolidación de la Medicina Familiar en México se deba a que los médicos familiares no hemos creído en noso-tros mismos, somos especialistas en la atención, prevención y la promoción de la salud; el diagnóstico y tratamien-to precoz; en enfermedades agudas, emergencias médicas y en personas con enfermedades crónicas complejas y múltiples morbilidades; en el manejo de problemas de salud mental y en el impacto de las cuestiones sociales y ambientales en la salud; en cuidados paliativos y en las formas de apoyo a nuestros pacientes para morir con dignidad. Así como un sinnúmero de actividades que desarrollamos como especialistas en Medicina Familiar.17,18
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ResumenLa prescripción inadecuada de fár-macos en la población geriátrica está considerada como un problema de salud pública; se le relaciona con una mayor morbimortalidad y un aumento en el uso de los recursos sanitarios. Se calcula que hasta 40% de la población geriátrica residente en asilos recibe uno o más medicamentos inapropiados como parte de su medicación habitual. El médico familiar debería evaluar con mayor cuidado el uso de fármacos y es-tar alerta ante el riesgo de interacciones farmacológicas.
SummaryInappropriate prescription of drugs in the geriatric population is considered a public health problem; it is associated with a greater morbidity and mortality and an increase in the use of health care resources. It is estimated that up to 40% of the geriatric population resid-ing in nursing homes receives one or more inappropriate medications as part of their regular medication. The Family Physician should evaluate more carefully the use of drugs and be alert to the risk of drug interactions.
ResumoPrescrição inadequada de medicamentos na população geriátrica é considerado um problema de saúde pública; ele é associado com aumento da morbidade e mortalidade e um aumento no uso de recursos de saúde. Se estima que até 40% da população residentes em casas de repouso ou asilos recebe um ou mais medicamentos inapropriados como parte de sua medicação regular. O médico de família deve avaliar com mais cuidado o uso de drogas e estar alerta para o risco de interações medicamentosas.
IntroducciónEn el caso de los ancianos, es frecuente que el médico fami-liar trate un efecto farmacológico adverso con otro fármaco, lo que se describe por lo común como “la cascada de la prescripción”, esta situación genera polifarmacia y todas sus consecuencias. Ante cualquier prescripción en los pacientes geriátricos, el médico familiar debe considerar todos y cada uno de los aspectos y valorar las características del propio paciente que puedan influir en la eficacia, seguridad y éxito de la farmacoterapia.1,2
Con la prescripción inapropiada se corre el riesgo de sufrir efectos adversos mayores al beneficio clínico, especialmente cuando existen alternativas terapéuticas más
Medicamentos potencialmente inapropiados: conceptos de utilidad clínica para el médico familiar
Potentially Inappropriate Medications: Concepts of Clinical Usage for the Family PhysicianFármacos potencialmente inapropriados: conceitos utilidade clínica para médico de família
Alberto González-Pedraza Avilés,* Alejandro Sánchez-Reyes,** Ricardo González-Domínguez**
Artículo especial
Palabras clave: prescrip-ción inadecuada, anciano, Medicina FamiliarKey words: Inappropriate Prescribing, Elderly, Family MedicinePalavras chave: prescrição inadequada, idoso, Medicina de Família
Recibido: 22/1/15Aceptado: 25/4/16
*Profesor de la Subdivisión Medicina Familiar, División Estudios de Posgrado, Facul-tad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de Mé-xico (unam). **Médico familiar, clínica de medicina familiar (cmF) “Dr. Ignacio Chávez”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tra-bajadores del Estado (issste).
Correspondencia:Alberto González-Pedraza [email protected]
Sugerencia de citación: González-Pedraza Avilés A, Sánchez Reyes A, González-Domínguez R. Medicamentos potencialmente inapropia-dos: conceptos de utilidad clínica para el médico familiar. Aten Fam. 2016;23(3):113-115.
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seguras y/o eficaces, así como el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración que la indicada, de fár-macos con un elevado riesgo de interac-ciones medicamentosas y duplicidad de fármacos de la misma clase, al igual que la mala selección del medicamento o de su dosis por parte del médico tratante.
En general, un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada y si es bien tolerado en la mayoría de los pacientes. Además, la prescripción adecuada en los adultos mayores debe tener en cuenta la esperanza de vida del paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico de corta supervivencia y prescribiendo fármacos que promuevan la relación beneficio/riesgo favorable.3
La prescripción inadecuada de fármacos en la población geriátrica está considerada un problema de salud pública, relacionada con mayor morbili-dad, mortalidad y mayor uso de recursos sanitarios,3 se calcula que hasta 40% de la población geriátrica residente en asilos recibe uno o más medicamentos inapropiados como parte de su me-dicación habitual. Los pacientes más viejos y aquellos que ingieren múltiples medicamentos parecen estar en mayor riesgo de recibir un fármaco inapropiado. Los síntomas de reacción farmacológica adversa pueden ser inespecíficos, pero se pueden manifestar con incremento en la frecuencia de caídas, confusión, sedación excesiva, constipación, retención urinaria, hiporexia, etc.4
Características especiales del adulto mayor. Los cambios fisiológi-cos de la edad, conducen a un estado caracterizado por una menor reserva funcional y una disminución de la capa-cidad de adaptación a dichos cambios.
Lo cual obliga a una estrecha vigilancia de los tratamientos, ante la posibilidad de que ocurran los siguientes eventos: alta prevalencia de enfermedades crónicas o incapacitantes y coexistencia de múlti-ples patologías; presentación atípica de la enfermedad, lo que puede dificultar su diagnóstico; deterioro funcional y cognitivo, lo que puede causar la pérdida en la capacidad para entender y asumir su propio tratamiento; modificaciones fisiológicas que afectan a la farmacociné-tica y farmacodinamia de los fármacos; e incremento de la susceptibilidad a sufrir reacciones adversas.
Criterios de consenso para el uso seguro de medicamentos en adultos mayores. Con el fin de minimizar los problemas que surgen como conse-cuencia del uso de medicamentos en el anciano, se han desarrollado criterios de consenso para su uso seguro en esta población. Se han utilizado herramientas tales como los criterios de Beers, o el denominado Improving Prescribing in the Erderly Tool (ipet) basado en los criterios de McLeod. Aunque los criterios de Beers son los más utilizados para detectar medicamentos potencialmente inapro-piados en estudios epidemiológicos a gran escala, algunos de estos criterios son controversiales.5 En 2008 se creó una nueva herramienta llamada Screening Tool of Older People’s Potencially Inappropriate Prescriptions (stopp).6
Criterios de Beers. En 1991, Beers y cols. describieron una relación de fárma-cos inapropiados, inicialmente dirigidos a ancianos residentes de asilos. En 2001, un panel de expertos organizado por Zhan y cols, categorizó la lista en tres grupos:7 medicamentos que deberían ser siempre evitados; aquellos rara vez apropiados; y medicamentos con algunas indicaciones para el uso en pacientes ancianos, pero
con frecuencia mal utilizados. A pesar de no sustituir en ningún caso el criterio médico, la aplicación de los criterios de Beers ha supuesto la posibilidad de utili-zación de un instrumento de gran valor en la mejora de la seguridad de la terapia farmacológica. Sin embargo, estudios recientes ponen en evidencia algunas deficiencias que presentan estos crite-rios:8,9 algunos fármacos incluidos en los criterios de Beers no están absolutamente contraindicados en ancianos (oxibutini-na, amitriptilina, diazepam, amiodarona, nitrofurantoina, naproxeno), incluyen muchos fármacos que no están comer-cializados en Europa y otras regiones y no mencionan todas las prescripciones consideradas como inapropiadas en ancianos.
Los criterios de Beers consisten en dos listas explícitas de medicamentos que deberían ser evitados; la primera independientemente del diagnóstico; y la segunda en la que se debe considerar la valoración médica. Se ha documentado que utilizando los criterios de Beers en atención primaria, la tasa de prescripción inapropiada es de 9.8 a 38.5% -en varios países europeos-, mientras que en Estados Unidos se ha reportado una tasa de 21.3 a 28.8%.10
Criterios stopp/start. Originales de Irlanda, están organizados en siete sistemas fisiológicos que se aplican rápidamente, recogen los errores más comunes del tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacio-narse con los diagnósticos activos. La lista de fármacos consta de dos grupos de criterios; los stopp para detener y los start para empezar.11,12 Criterios Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (stopp). En 2008, se reunió un panel de expertos en farmacología geriátrica para validar los criterios stopp, se les presentaron
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Medicamentos potencialmente inapropiados
68 medicamentos potencialmente ina-propiados, de los cuales 65 formaron parte estructural de esta herramienta. Estos criterios toman en consideración las interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad. Los criterios stopp están basados en sistemas fisiológicos, contienen una lista de 65 lineamientos para evitar ciertos medicamentos o tipos de éstos,12 han demostrado una sensibilidad superior que los criterios de Beers, además aportan el valor añadido de detectar no solo la prescripción ina-decuada por determinados fármacos, sino también por falta de prescripción de medicamentos indicados.12-14 Criterios Screening Tool to Alert doctors to Right Treat-ment (start). Son una herramienta para llamar la atención del médico sobre los tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos deben ser conside-rados en personas mayores de 65 años o más, cuando tengan enfermedades y cuando no exista contraindicación para su uso.12
En México se han realizado pocos estudios para determinar la prevalencia del uso inapropiado de medicamentos en la población de adultos mayores (65 años o más), así como las interacciones entre medicamentos haciendo uso de alguno de los criterios utilizados en el mundo. Doubova y col.,15 reportaron que en la Ciudad de México el número promedio de medicamentos prescritos fue de 5.9 ±2.5, alrededor de 80% tenía prescripcio-nes que incluían una o más interacciones potenciales fármaco-fármaco y a 3.8% de los pacientes se les prescribió una com-binación de medicamentos con interac-ciones que deberían ser evitadas; además, 64% de los pacientes tenía prescripciones con una o más interacciones potenciales fármaco-enfermedad. En un estudio rea-lizado en la Ciudad de México se refirió
que solo a 6.3% de los pacientes del es-tudio, no se les había prescrito algún me-dicamento inapropiado, a 67 (22.3%) se les prescribió un medicamento, mientras que a 128 (42.7%) se les prescribieron tres o más. Los medicamentos mayormente prescritos fueron los aines de semivida larga con 52% y las benzodiacepinas de acción prolongada con 17.3%.16
En conclusión, los adultos mayores generalmente padecen múltiples enfer-medades, lo que lleva a la prescripción de un número importante de medicamentos para un mismo paciente; por lo anterior, el médico familiar debería evaluar con mayor cuidado los fármacos y estar alerta ante los riesgos de interacciones medicamentosas.
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Masculino de cinco años de edad con abdomen globoso moteado con red venosa colateral y piel arrugada, se observa borde hepático. Ruidos peristálticos conservados. A la palpación hipertimpánico en todos los cuadrantes. Asas intestinales palpables, signo de la oleada ascítica negativo.
Respuesta del diagnóstico de Identifique el caso:El eritema nudoso es una variedad de paniculitis que afecta el tejido celular subcutáneo, como resultado de una reacción de hipersensibilidad a distancia, desencadenada en respuesta a numerosos antígenos.1
Fue descrito por vez primera por el doctor Robert Willan en 1798, desde el punto de vista epidemiológico se observa que en los niños se presenta en igual relación, sin predomi-nio de sexo, sin embargo, en la edad adulta la frecuencia es mayor en mujeres con una relación de 7.4 a 1 en México. En general, el eritema nudoso se produce en aproximadamente uno a cinco por cada 100 000 personas.2-4
No se acepta con exactitud su patogenia, pero existe consenso en que es el resultado de una reacción inmunológica desencadenada por diversos estímulos antigénicos, en la que están implicadas tanto la inmunidad celular como la humoral;5 cuya causa más frecuente es la infección por estreptococo;6 así como el consumo de drogas, reacciones hormonales, enfermedad inflamatoria del intestino, y la sarcoidosis (otra causa común en los adultos).7
Clínicamente se manifiesta a través de la presencia de nódulos inflamatorios, dolorosos de 0.5 a 5 cm., generalmente ovoides, indurados de color rojo-violáceo, bien delimitados, localizados con mayor frecuencia en el área pretibial, en forma simétrica; pueden aparecer en cualquier parte de la piel, no ulceran y dejan una marca oscura residual. En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis, eritrosedimentación elevada
Identifique el casoy proteína C reactiva; histológicamente el eritema nudoso es el ejemplo de un este-reotipo de paniculitis septal en su mayoría sin vasculitis.8
El diagnóstico diferencial se estable-ce principalmente con eritema indurado de Bazin, eritema nodoso leproso, poliar-teritis nodosa, tromboflebitis superficial, picadura de artrópodos y enfermedad de Behçet.
El tratamiento de elección estará diri-gido a eliminar la causa específica cuando ésta se determine, los antinflamatorios no esteroideos se utilizan para eliminar el dolor, asimismo, el yoduro de potasio en dosis de 400 a 900 mg por día durante un mes es una opción terapéutica.9
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*Médico adscrito a la unidad de medicina familiar (umF) no. 22, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), hos-pital, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tra-bajadores del Estado (issste), Teziutlán, Puebla, México.
Correspondencia:Alejandro [email protected]
Alejandro Guerrero-Zulueta*
Sugerencia de citación: Guerrero-Zulueta A. Eri-tema nudoso. Aten Fam. 2016;23(3):116.
Imagen Aten Fam 2016; 23(2):70-71.
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Piazza M, Fiestas F. Prevalencia anual de trastornos y uso de servicios de salud mental en el Perú: resultados del Estudio mundial de salud mental, 2005. Med Exp Salud Pública. 2014;31(1):30-8.
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Número con suplementoVillalpando S, Shamha-Levy T, Rojas R, Aguilar-Salinas CA. Trends for type 2 Diabetes and other cardiovascular risk factor in Mexico from 1993-2006. Salud Pública Méx. 2012;52(Supl 1):S72-9.
LibroApellido del autor/editor/o compilador, Iniciales. Título del libro. Número de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación: Editorial; año.
Hernández TI, Hamui SL, Navarro GAM, Valencia IY. Comunicación médico-paciente en Medicina Fa-miliar. México: Editorial Prado/Universidad Nacional Autónoma de México; 2013.
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Capítulo de libroApellido del autor Iniciales del nombre. Título del ca-pítulo. En: Apellido del editor, editor. Título del libro. Número de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación: Editorial; año. Páginas del capítulo.
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5. Cuadros● Revisar que la información contenida en los cuadros
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en el texto● El título de cada cuadro debe por sí solo explicar su
contenido y permitir correlacionarlo con el texto acotado
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8. Agradecimientos● Incluirlos si el artículo lo requiere● Extensión aproximada: 2 renglones
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IV. Procedimiento para la selección de artículosLos textos recibidos se someterán a dictamen por pares académicos bajo la modalidad de doble ciego, a fin de ga-rantizar una selección imparcial de los artículos publicados.Una vez hecho el dictamen se informará al autor y se continuará el proceso de acuerdo con el resultado:● El artículo fue aceptado y se publicará con modifica-
ciones mínimas o de estilo● El artículo es susceptible de ser publicado si se reali-
zan los cambios que señalen los dictaminadores y/o el editor, con la finalidad de completar o aclarar el proceso metodológico de la investigación
● El artículo es rechazado, en cuyo caso se harán las explicaciones u observaciones pertinentes a su autor
De existir controversias entre los dictaminadores respecto a la publicación, los miembros del Comité determinarán el resultado final.
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ción Familiar● Formulario de no conflicto de intereses● Adendum del comité de ética (copia de la aprobación
por el comité de ética correspondiente); mismos que deberán ser debidamente llenados y firmados por todos los autores del artículo
También deberá confirmar que tiene el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimien-to y sean mencionadas en el artículo.
Instrucciones para los autores
Scientific Journal of the Family MedicineCorpo de divulgação científica de medicina familiar
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Aten. Fam. Volume 23 no. 3 july-september, 2016Aten. Fam. Volume 23 no. 3 julho-setembro, 2016
issn 1405-8871
Original Articles Artigos originaisPrevalência da doença periodontal em grávidas naunidade de medicina familiar de Acapulco, Guerrero
Prevalência de bacteriúria em pacientes grávidasem uma clínica de medicina familiar de Estado de México
Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva:correlação diagnóstica entre o primeiro eosegundo nível de cuidados
Modificação de indicadores clínicos em pacientescom pré-diabetes ou diabetes mellitus tipo 2por meio de um programa educacional
Avaliação da atitude clínica no tratamentode crises hipertensivas no primeiro nível de atenção
Percepção da funcionalidade familiar e consumode álcool em adolescentes
Estado nutricional de um grupo de adolescentesPueblo Yaqui, Sonora, México
Medicina de Família como especialidade médica:a percepção de outros especialistas
@revatenfamiliar
Prevalence of Periodontal Disease in Pregnant Women of a Family Medicine Unit in Acapulco, Guerrero
Prevalence of Bacteriuria in Pregnant Patientsof a Family Medicine Unit in Estado de Mexico
Obstructive Hypopnea Sleep Apnea Syndrome:Diagnostic Correlation between Primary Careand Second Medical Health Care Levels
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Nutritional Status in a Group of Adolescents fromPueblo Yaqui, in Sonora, Mexico
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