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DIRECTOR Dr. Ignacio Brusco. SECRETARIOS CIENTIFICOS Dra. Cynthia Liberczuk / Lic. Fernanda López.COMITE CIENTIFICO NACIONAL Dr. Roberto Caccuri / Dr. Daniel Cardinali / Dr. HoracioConesa / Lic. Dolores Barreto / Dr. Arturo Famulari / Dr. Roberto Fernandez Labriola / Dra.Silvia Garcia / Lic. Angel Goldfarb / Dr. Gonzalo Gomez Arevalo / Dr. Benigno Gutierrez / Dr.Alberto Intebi / Dr. Elias Klubok / Dr. Carlos Mangone / Dr. Roger Montenegro / Lic. SilviaPereyra / Dr. Jorge Preuss / Dr. Edgaro Reich / Lic. Fernando Rodríguez. SECRETARIAS DE REDACCION Dra. Ana Lia Furio / Lic. Mariela Licitra / Lic. Sandro Germani.DISEÑO Pablo Volponi / Armando Salazar.

Continuando la comunicación, este octa-vo número cuenta con diferentes artí-culos de sumo interés para nuestra

comunidad.Una vez más, no podemos dejar de mencio-

nar el aporte de la ciencia, la tecnología y elconocimiento científico, como pilares de nues-tra investigación cotidiana.

Sabemos y reconocemos que el aporte intra ytrans disciplinario nos deben acompañar en elcamino de la Enfermedad de Alzheimer y otrostrastornos cognitivos.

La variedad temática es infinita y rica a lavez; en este número desarrollaremos temas

tales como: rehabilitación cognitiva-neuropsi-cológica; la apreciación clínica de la enferme-dad de Alzheimer; la sanción de la ley Nacionalde Alzheimer; hipertensión arterial relaciona-da con deterioro cognitivo; nuevas posibilida-des farmacológicas en EA y por último un artí-culo que habla sobre el abordaje interdiscipli-nario desde la psicología cognitiva y de la neu-ropsicología en la enfermedad de AE.

Deseamos desde este espacio de comunica-ción, contribuir con nuestro aporte valiosointerdisciplinario y persistente para podercomprender las distintas patologías queincumben a nuestros mayores.

Editorial

Staff

Revista Argentina de ALZHEIMER y otros transtornos cognitivos. Nº 8 Año 2008.Todos los derechos reservado. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas o notas norepresentan necesariamente la opinión de la revista y son exclusiva responsabilidad de sus autores.Registro de Propiedad en trámite. Editorial IG IdeoGroup Gregoria Perez 3484 C1426DWF C.A.B.A. Tel: 4554-9145 e-mail: [email protected] www.alzheimer.org.ar

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Apreciación clínica de la enfermedad de Alzheimeramiloide

ß-Es indudable que el

mayor aporte efectuadoa esta afección es el

aumento de la expectativa devida. El 10% de los habitantesde la ciudad de Buenos Aires yde los partidos que la rodeantiene más de 65 años de edad.El 70% de los mayores de 70años presentan problemas dememoria. El 60% de ellos ten-dría una disminución normalpor el paso de los años, pero enun 10% esa queja indicará elinicio de una demencia. Seestima que a partir de los 65años, cuando la enfermedadtiene una prevalencia de 1,5%,

se duplica cada cinco años y, alos 85 años, alcanza al 20% delas personas[1]. Más frecuenteen la mujer donde los estróge-nos poseerían un efecto protec-tor que se perdería con lamenopausia, otras estadísticas–menos optimistas– consideranque, a partir de los 85 años, el50% de las mujeres presentansíntomas de enfermedad deAlzheimer.

Al finalizar el siglo pasado,un estudio de Pagés Larrañagay Grasso[2], señalaba que ennuestro país y a partir de los65 años el 11,25% de las per-sonas presentaban signos de

Esta enfermedad –descrita en 1906 por el psiquiatra alemán AloisAlzheimer– que comenzó para un reducido grupo de pacientes ypasó a ser, posteriormente, la epidemia del siglo XXI. En ese aspectoinicial, ese selecto grupo de enfermos, eran preseniles, la afecciónera incurable, el deterioro cognitivo progresivo y la anatomíapatológica de su cerebro tenía características particulares: ovillos odegeneración neurofibrilar y placas seniles. Sin embargo, laanatomía patológica de los ancianos fallecidos con demenciamostraba esas mismas alteraciones. De esta forma, la denominaciónde mal de Alzheimer se generalizó –desde 1978– para las demenciasseniles y preseniles con esas características. Posteriormente seagregaría la presencia de proteína ß-amiloide en las lesiones.

EL PAPEL DE LOS CUIDADORESPor Federico Pérgola

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ß-amiloide

mente un individuo quien debaasumir casi el total compromi-so. Eso ocurre en el hogar por-que algunos familiares no esta-rán aptos para hacerlo, otrostendrán que mantener su tra-bajo y un tercer grupo notomará esa responsabilidad.Habitualmente esta labor lecorresponde al cónyuge (si suestado de salud se lo permite) oa uno de los hijos (casi siemprela hija soltera). En el pacienteinstitucionalizado en un ancia-nato serán cuidadoras profe-sionales quienes se encarguende este trabajo. En Suecia, uncomité de ética, por medio decuestionarios, estudia la perso-nalidad de los individuos quese postulan para este cuidado,hecho que debería ser tenidoen cuenta por los equipos desalud. Un trabajo de RégisGonthier[3], que apareció en elnúmero de febrero del Boletínde la Academia Nacional deMedicina de Francia se ocupade la calidad de vida de losancianos y hace hincapié jus-tamente en la necesidad delcuidador ético e idóneo. Recal-ca: evitar la infantilización, elpaternalismo y tener en consi-deración las palabras delpaciente. Circunstancias másque necesarias en un pacientecon deterioro cognitivo agrega-do a la vejez.

El cuidador principal, hoga-reño, llamémoslo así, aquel quepor decisión propia o por pro-ducto de las circunstancias,debe atender las necesidadesde un enfermo con mal de Alz-heimer, como en este caso, estásometido al riesgo de agota-miento o colapso psicofísicoque puede extenderse hasta loeconómico y lo social. Se hacomprobado que estos cuida-dores presentan mayor núme-ro de ansiedad, estrés y depre-sión, que los que no lo hacen,lo cual les ocasiona inmunode-

demencia. De esa cohorte afec-tada desglosaban un 5,33%para enfermedad de Alzheimer,un 3,63% para demencias vas-culares y un 2,33% parademencias de etiología específi-ca. A inicios de este siglo, esemismo grupo encontró que, enla población senil instituciona-lizada, la cifra global de demen-cia se elevaba al 51,35%,correspondiéndole al mal deAlzheimer el 23,67%. Tal vezesta cifra no se condice con lade los autores españoles que leotorgan a esta última el 75% detodas las demencias.

Así como ocurre con la enfer-medad de Parkinson y siendola edad el principal factor deriesgo, debemos considerar queel incremento de la enfermedadobedece sustancialmente alaumento de la expectativa devida. Más dramática es aún lacircunstancia de que es un malprogresivo y sin posibilidadactual de prevención o curadadas las características ana-tomopatológicas. Este aumentode la expectativa de vida esmanifiesto en países europeos,en Japón, en América del Nortey regiones de Asia. No sucede lomismo en África y algunos paí-ses de Asia, como la India. EnAmérica del Sur nuestro país,Uruguay, Chile y Brasil, entreotros, tienen también el privile-gio de la longevidad de sushabitantes.

Y aquí viene el problema: eldeterioro cognitivo y los cam-bios de la personalidad queconducirán inexorablemente ala despersonalización haránnecesaria la presencia de otroindividuo para poder atender asus requerimientos. La necesi-dad de denominar a esa perso-na ha determinado que se lollame el cuidador principal.¿Por qué lo adjetivamos comoprincipal? Porque en casi latotalidad de los casos será sola-


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alzheimer

presión, alteración del sueño,aislamiento social y mayor con-sumo de psicofármacos y alco-hol. En el último tiempo hanaparecido trabajos médicos(entre ellos en el mismo Boletínde la Academia Nacional deMedicina de Francia) donde seseñalaba la propensión a loseventos cardiovasculares yencefalovasculares de las per-sonas pesimistas y depresivas.Sculz y Beach[4], en un artículoaparecido en JAMA (1999),hace algunos años, señalabanque esa morbilidad se elevabaen un 63% en los cuidadores

con respecto a los que no lohacían.

La conducta del enfermo condemencia, como su oposición alaseo, wandering, agresividad,frecuentes interrupciones delsueño, etc., son causales de lasalteraciones de la salud, sobretodo psíquica, de quienes seencargan de cuidarlos.

Debemos agregar a ello loscostos económicos que ocasio-na un enfermo de esta natura-leza, que habitualmente usapañales, consume muchosmedicamentos y sustrae a sucuidador de cualquier actividadlaboral rentada. El paciente conenfermedad de Alzheimer tieneuna sobre vida habitualmenteprolongada a pesar de su pade-cimiento que se extiende hastamás de una década. Durantetodo ese tiempo y con actividadcreciente debido al deterioroprogresivo, el cuidador princi-pal deberá estar presente. Silas condiciones socioeconómi-cas lo permiten el paciente ter-mina institucionalizado, cosaque muchas veces no mejora alcuidador que puede persistircon sus síntomas años despuésdel fallecimiento de aquel. Lasituación, con respecto alanciano, puede ser resuelta enlas grandes urbes pero el pro-blema se torna dificultoso enlas pequeñas ciudades del inte-rior del país.

De cualquier forma el trabajodel cuidador principal está des-estimado por la sociedad. Pocaspersonas, tal vez aquellas quehan pasado por una situaciónsimilar, valoran esta actividad.Es más, a veces la labor es tancomplicada y estresante para elcuidador que puede llegar a laagresión física contra el pacien-te con demencia, como hemostenido ocasión de sospecharsobre una hija que actuaba decuidadora de su madre. EnHolanda, cuando se mencionan

las problemáticas que tiene elcuidado de estos enfermos, esacircunstancia se relaciona conla eutanasia, lo cual está muyalejado de nuestra idiosincra-sia latina.

El estudio del agotamientopor el esfuerzo psicofísico delcuidador principal no es nue-vo: en 1963, The Lancet publi-có un trabajo que trataba deconocer como afectaba al des-envolvimiento de una familiainglesa la convivencia con unpaciente con demencia y, a suvez, sus consecuencias para elresto de la comunidad[5]. Luegoel tema pasaría a terreno de lasociología y, posteriormente,en la década del 80, retornaríaa la consideración de losgerontólogos.

Existen varias escalas que,amén de evaluar la conducta yla calidad de vida de los pacien-tes con demencia, se empleanpara hacerlo con los cuidado-res.

González Salvia[6] consideraque es la escala de Zarit[7] unade las más utilizadas para estefin, originalmente compuestapor 29 elementos que valora-ban la carga subjetiva asociadaal cuidador y donde se estudia“la salud física y psicológica, elárea económica y laboral, lasrelaciones sociales y la relacióncon la mayor receptora de cui-dados”. En 1983, se reducenlos elementos a 22. MontorioCerrato e Izal[8] revisaron estaescala en España y hallaronque la carga tiene tres dimen-siones o factores:1 Global: impacto del cuidado

en el cuidador (falta de inti-midad y de tiempo libre,deterioro de la vida social yde la salud, etc.)

2 Subjetiva o interpersonal:percepción del cuidadorsobre su relación con elpaciente (fastidio, vergüen-za, deseos de abandonar el


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cuidadores

trabajo, enojo con los fami-liares)

3. Expectativa de ineficacia:¿podré hacerlo bien? ¿podrétolerar en el tiempo este tra-bajo?

El cuidador empeora su rela-ción con el paciente cuandoeste acentúa su deterioro:incontinencia de esfínteres,agresividad, falta de higiene.Piensan en su propia incompe-tencia y alejan las perspectivasde mejoría que en algúnmomento pueden haber tenido.

Una encuesta referida al paísvasco, también mencionadapor González Salvia[9], revelaque el 80 a 90% de los pacien-tes con demencia presentaráen el curso de su cuidadoalgún síntoma psiquiátrico–generalmente irritabilidad–que hará pensar a sus familia-res o cuidadores que estámanipulando la situación.Pollero y col.[10], en el HospitalÁlvarez y en 72 pacientes condemencia tipo Alzheimer,observaron que los síntomasmás frecuentes fueron apatía eirritabilidad, mientras que Alle-gri y col.[11], en el CEMIC y enpacientes con la misma patolo-gía, hallaron esos mismos sín-tomas, seguidos de ansiedad ydepresión. A toda esa variadasintomatología debe enfrentar-se el cuidador.

Se puede pensar que el cui-dador será siempre de génerofemenino. Pero no es así. Enprimer lugar porque, aunquela expectativa de vida delhombre sea menor, las muje-res (en una proporción casi de3:1) son más afectadas por laenfermedad y pueden ser cui-dadas por su pareja. Haceunos años Dunning[12] se pre-guntaba en The Lancet si en elfuturo los médicos no seránmujeres y los enfermeroshombres. Ya en Inglaterra yGales, señala Moriarty[13] en

su obra sobre gerontologíapráctica, que la población decuidadores hombres y muje-res era similar.

Un censo efectuado en 2001por la Oficina Nacional deEstadísticas del Reino Unidoreveló que, también en Inglate-rra y Gales, una de cada 10personas cuidaba a un enfer-mo, discapacitado o anciano,que la mitad de ellos tenía másde 50 años y que a uno de cadacinco la labor le demandabamás de 50 horas semanales[14].

González Salvia[15] llega aestas conclusiones revisandoestadísticas españolas:1 La mayoría de los enfermos

con demencia vive en sudomicilio.

2 Cerca del 90% de los enfer-mos con demencia son cui-dados por familiares de pri-mer grado (cónyuges ohijos).

3 Los cuidadores son en sumayoría mujeres casadas yamas de casa.

4 Dos tercios de los cuidado-res conviven con los enfer-mos.

5 Los cuidadores poseen estu-dios primarios completos osecundario incompleto, aun-que en este punto existegran variación cultural (cla-ramente mayor educaciónen estudios anglosajones).

6. Un gran porcentaje de per-sonas mayores son cuida-dos por otra persona tam-bién mayor.

7 Un bajo porcentaje (en gene-ral menor al 10%) recibeayuda formal.

8 Los hombres cuidadorespresentan menor índice deagotamiento. Las mujerespresentan índices de ansie-dad y depresión mayoresque los hombres.

9 Las buenas relaciones conlos familiares del pacientedisminuye el agotamiento.

10A menor estado físico delcuidador, obviamente,mayores riesgos de agota-miento.

11Mayor nivel educacional delcuidador menor agotamiento.

De resueltas de lo expuesto,existen condiciones que empe-oran la situación de los cuida-dores principales, a saber:1 Ser familiar directo2 Convivir con el enfermo3 Tener edad avanzada4 Tener algún tipo de animad-

versión por la enfermedadque sufre

5 Si es cónyuge haber perte-


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necido a uno de estos dostipos de matrimonio: actituddominante de uno de ellos oindependiente (abierto).

6 Carecer de soporte social7 Que el paciente acentúe sus

problemas de conducta8 Que el paciente se encuen-

tre deprimido9 Que no haya apoyo del resto

de los familiaresEstudios realizados por la

Health Care Financing Admi-nistration de los Estados Uni-dos el costo económico de lospacientes con demencia superaa los de cáncer y holgadamentea los que padecen diabetes oenfermedad cardiaca[16]. Ade-más no debemos olvidar que lacomorbilidad en esta afecciónes muy frecuente.

Se ha expresado, no sinrazón, que hacer un diagnósti-co sin encontrar una soluciónal problema es perder el tiem-po. El problema es de alta com-plejidad por la gran cantidadde variables que dependen tan-to del enfermo, como de lafamilia y del cuidador, sobretodo, si no es parte de ella. Sibien la solución de último tér-mino es la institucionalizaciónen un ancianato, se puedenensayar estrategias tendientesa estabilizar a los cuidadoresprincipales. La primera de ellassería realizar sesiones psicoe-ducativas para, además de ins-truirlos para su actividad,explicarles el carácter –general-mente irreversible– de la situa-ción y la posibilidad cierta queel deterioro se empeore. El con-sejo psicológico y la contenciónservirán para atenuar los efec-tos del agotamiento. En segun-do lugar, se puede apelar a losgrupos de ayuda, con interven-ciones breves pero que serviráncomo soporte a estos cuidado-res, sobre todo si no son profe-sionales y realizan su trabajopor obligación de parentesco.

No debemos olvidar que, paraalgunos familiares, estas inter-venciones pueden ser moles-tas, aunque la gran mayoríalas acepte e, incluso, solicitenque sean suplantados en esafunción. Ese soporte socialtambién puede estar a cargo deotro familiar y no necesaria-mente por personal contrata-do. Siempre existen familiarescon vocación samaritana quese ofrecen a colaborar.

Constituye una buena estra-tegia que el cuidador principalsea reemplazado, en especial sise trata del cónyuge o hijo,durante un lapso prudencialpara que pueda desarrollaruna tarea recreativa o laboral,si es que la tiene, que será útilpara disminuir la carga psico-lógica y su agotamiento.

Con todo esto queremos des-tacar la situación límite en quese encuentran estos cuidado-res principales ante el deteriorofranco e irreversible del pacien-te afectado por enfermedad deAlzheimer.

Los cuidadores profesionalesde enfermos afectados pordemencia son escasos porqueexiste una notoria merma,sobre todo en Latinoamérica,de ese tipo de personal. Algosimilar a lo que ocurre con elde enfermería. Se ha calculadoque un paciente pasa el 95%de su tiempo bajo la atenciónde estos últimos y solamente el5% de los médicos. Demás estádecir que, en el caso del enfer-mo crónico, bajo atencióndomiciliaria, la visita del médi-co es esporádica. Por señalarun dato en una especie dedigresión, señalemos que enAmérica del Sur, como en otrasnaciones pobres de otros conti-nentes, se cuenta con un enfer-mero cada 5000 habitantes,mientras que en los países des-arrollados esta proporción esde uno cada 150.[17]

Estudios

realizados por la Health

Care Financing

Administration

de los Estados Unidos el

costo económico de los

pacientes con demencia

supera a los de cáncer y

holgadamente a los que

padecen diabetes

o enfermedad cardiaca


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apreciacion

Antonuccio, en un libro quesubtitula Psicogerontología[18] ydonde se ocupa de los cuidadosy los cuidadores de los adultosmayores, que en realidad en laactualidad, englobaría a aque-llos que tienen entre 65 y 74años, dice:

Las tareas que cumplen enpsicogerontología los enferme-ros, auxiliares de enfermería,mucamas, cuidadores y acom-pañantes terapéuticos sonespecíficas. Constituye unasub-especialización de enfer-mería, necesaria para conocerlas características de los tras-tornos psíquicos de la personamayor generados en el trabajodiario. Las conductas norma-les y anormales agudas o cró-nicas de aquellas pueden sermejor comprendidas, conteni-

de autorreflexión de la tarea,supervisión individual o colec-tiva, indicando en algunoscasos, psicoanálisis o psicote-rapia personal, charlas, cursode actualización, talleres, etc.

Para llevar a cabo lo expuestose han creado para el equipo deenfermería módulos de infor-mación, entrenamiento ysupervisión, que se canalizan através de reuniones semanalespautadas en las que se des-arrollan los siguientes temas:1 Elaboración del proceso de

envejecimiento y muerte detodos sus integrantes;

2 Discusión del lugar delanciano en la sociedad y lafamilia desmitificandomitos, prejuicios y tabúesexistentes en el último perí-odo de la vida;

das y abordadas, mejorando lacalidad del vínculo enfermera/ paciente / residente. Por lotanto su formación y entrena-miento es continuo, adquirien-do conocimientos básicos refe-ridos a conflictos psíquicos“normales” y “anormales”,aspectos de carácter y perso-nalidad, estructura psíquica,formas de asistencia, conten-ción y supervisión. Esta for-mación especializada, se repi-te, se realiza por intermedio deprogramas con contenidostemáticos múltiples, modifica-bles, desarrollado en grupos

3 Aprendizaje de dinámica degrupos (distintos componen-tes del proceso de grupo);

4 Enseñanza de las conductasnormales y anormales delanciano, en base a una ide-ología de trabajo psíquicahumanista y holística;

5 Conocimientos básicossobre psicología evolutivadel adulto mayor, estructu-ra y configuración de losconflictos psíquicos;

6 Dramatizaciones sobre losdistintos momentos de lasactividades instrumentalesdiarias del viejo;

clínica


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7 Estudio de los vínculos enfermera/ paciente/familiares/ institución, especialmente rela-cionados a las vivencias generales por el tra-bajo cotidiano;

8 Supervisión de los medicamentos, en parti-cular la administración de psicofármacos.Sus características, respuestas, complicacio-nes y asociaciones indeseables. Su manejo,supresión en casos de hipersedación, y estu-dio de los casos de fármaco-dependencia;

9 Conocimientos de la estructura familiar,entorno institucional y comunidad;

10Formas de participación en las actividadesocupacionales, recreativas y demás progra-mas de investigación de campo;

11Maneras de apoyo afectivo y contención deansiedades personales generadas por la tarea;

12Enseñanza de nociones sobre auditoria, éticay aspectos legales sobre el trabajo específicodel equipo de enfermería. El lugar de los apo-derados en el contexto asistencial.”

En fin, este es un problema complejo don-de tal vez en algún momento haya quereplantear las características de las institu-ciones de internación psiquiátrica y losancianatos, donde se albergan en mayormedida y después de la contención domici-liaria, la mayoría de los pacientes con mal deAlzheimer. La demografía nos señala que ladefinición de persona de edad avanzada y,con mayor razón de aquella con evidentestrastornos cognitivos, requieren prioritaria-mente un enfoque social. Dentro de ese enfo-que social debe considerarse al cuidadorprincipal como una persona potencialmentevulnerable a quien debemos prestar nuestroapoyo. Desde ya que el primer inconvenientecon el que tropezaremos es la dispersión delos lugares de atención. Como hemos dichoel primero de estos albergues para el enfer-mo demente será el hogar, habitualmente –siel medio económico lo permite– la labor delfamiliar está compensada por la ayuda exte-rior, sobre todo para la alimentación y ellavado del paciente. Existen, incluso, servi-cios privados de cuidado a domicilio.

Otra forma sería aportando a domicilio loscuidados de enfermería y de medicina espe-cializada que limitan la hospitalización clási-ca. El hospital de día, con las consecuenciasdel traslado diario, sería otra forma de ponerlímites a la institucionalización que, en el fon-do, sería el último de los recursos, el más one-roso y donde las actividades del cuidador se

reparten por turnos. No debemos olvidar queestos enfermos tienen acotada su autonomía,o sea el “derecho a gobernarse por sus pro-pias leyes, derecho para el individuo de deter-minar libremente las reglas a las cuales sesomete”, es decir de dirigir su vida. Y, a la vez,es dependiente, o sea no puede actuar sinrecurrir a algún sujeto ni objeto. Algunosancianos pueden ser dependientes pero con-servan su autonomía.

En definitiva, creemos que la labor conjuntade psiquiatras, gerontólogos, sociólogos y sani-taristas deben establecer las condiciones que,en un futuro más cercano de lo que se supone,establezcan reglas para el funcionamiento deancianatos dispuestos a albergar este caudalde pacientes mientras no se encuentre el trata-miento adecuado. Además, y es el motivo prin-cipal de lo expuesto en este artículo expuestoen el marco de una ponencia, será necesario laconsulta permanente a un Comité de ÉticaMédica ad hoc, por las numerosas situacionesque se presentarán en el transcurso de la aten-ción del paciente con mal de Alzheimer.

Bibliografía

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2 Pagés Larrañaga F, Grasso I y Marí G, “Prevalencia de lasdemencias del tipo Alzheimer, demencias vasculares y otrasdemencias del DSM-IV y del ICD-10 en la RepúblicaArgentina”, Revista Neurológica Argentina, 29: 148-153,2004.

3 Gonthier R, “La qualité de vie chez le sujet agé”, Bull. AcadNatle Méd, 191 (Nº 2): 237-244, 6 février 2007.

4 Sculz R and Beach S, “Caregiving as a risk factor formortality: The caregiver health effects study”, JAMA, 282 (Nº23): 2215-2219, 1999.

5 Grad J and Sainsbury P, “Mental Illness and the Family”,The Lancet, 1: 544-547, 1963.

6 González Salvia M, Ibídem.7 Zarit SH and Leitsch SA, “Developing and evaluating

community based intervention programs for Alzheimer’spatients and their caregivers”, Aging Mental Health. 5 (Nº 1):84-98, 2001.

8 Montorio Cerrato, Izal Fernández de Troncóniz M y LópezLópez A, “La entrevista de carga del cuidador. Utilidad yvalidez del concepto de carga”, Anales de Psicología, 14 (Nº2): 229-248, 2002.

9 González Salvia M, Ibídem.10 Allegri R, Sarasola D, Serrano C, Taragano F, Arizaga R,

Butman J and Loñ L, “Neuropsychiatric Symptoms asPredictor of Caregiver Burden in Alzheimer’s Disease”,Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2 (Nº 1): 105: 110,2006.

11 Pollero A, Giménez M, Allegri RF and Taragano FE,“Neuropsychiatric Symptoms in Patients with AlzheimerDisease, Vertex, 15 (Nº 55): 5-9, 2004 (abstract).

12 Dunning AJ, “Status of the doctor - present and future”, TheLancet, Suppl., 354: 18, 2000.

13 Moriarty JO, Principles and Practice of Geriatric Medicine (4ºedición), London, MS John Pathy, 2006.

14 Id. Ibídem.15 González Salvia M, Ibídem.16 Id. Ibídem.17 Pérgola F, Cultura, globalización y medicina, Buenos Aires,

El Guion, 2002.18 Antonuccio ON, Cuidados y cuidadores de adultos mayores.

Psicogerontología, Buenos Aires, (sin sello editor), 2001.


Rehabilitación cognitiva yrehabilitaciónneuropsicológicaSU APLICACIÓN EN PACIENTES CON DEMENCIA

Por Florencia FernándezLic. en Psicología

Este trabajo tiene como principal objetivodesarrollar el concepto de rehabilitación

cognitiva (objetivos, modalidades y estrategias de intervención, etc.)

y cuál es su aplicación en los pacientes quepadecen de demencia, a diferencia del abordaje

que se efectúa en otras patologías no degenerativas. Se explicarán cuales son sus

alcances y limitaciones y se argumentará lanecesidad de reformular este concepto.

A partir de entonces hablaremos de laRehabilitación Neuropsicológica y de cuales

son las características de este proceso en unpaciente con demencia.

cognición

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rehabilitación

Denominamos Demenciaal Síndrome de deterio-ro progresivo en el

adulto, el cual es suficiente-mente severo como para inter-ferir en la vida social, laboral,familiar y personal del mismo,no habiendo alteración de laconciencia (es importante sudiferenciación con el SíndromeConfusional) y encontrándosealteradas por lo menos dosáreas cognitivas: lenguaje,memoria, atención, funciónejecutiva, praxias, gnosias,capacidad de abstracción ycálculo, presentando trastor-nos afectivos asociados.

Si tomamos la definición dedemencia del DSMIV nosencontramos con que lademencia comprende:

A) La presencia de múltiplesfactores cognitivos que semanifiestan por:1. Deterioro de la memoria

(capacidad de aprendernueva información o derecordar información yaaprendida)

2. Una o más de lassiguientes alteracionescognitivas:• Afasia• Agnosia

• Alteración en la ejecu-ción

B) Los déficits cognitivos encada uno de los criterios A1y A2 provocan un deteriorosignificativo de la actividadlaborar y social y una mer-ma importante del nivel pre-vio de actividad.

C) El curso se caracteriza porun inicio gradual y un dete-rioro cognitivo continuo.

De las diversas definicionesque existen respecto a lademencia podemos extraercomo un común denominadorque:• Sus características funda-

mentales son el deteriorointelectual,su irreversibilidady progresividad

• Dicha patología se presentairrumpiendo en la vida coti-diana del sujeto afectando sufuncionamiento familiar,laboral y social.Es por ello que resulta esen-

cial el abordaje de los pacientesque padecen dicha enfermedady cuando hablamos de aborda-je ya no pensamos solamenteen los tratamientos farmacoló-gicos que están desarrollados,validados y naturalizados. Nosreferimos a los tratamientos nofarmacológicos que ayuden al

Des

arro

llo


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paciente a obtener la mayor autonomía y lamejor calidad de vida posible. De esto tratanuestro trabajo en Rehabilitación Cognitiva.

Antes de avanzar en esta definición empece-mos por describir qué se entiende por Rehabili-tación:

La OMS define este concepto como “el reesta-blecimiento de los pacientes al nivel de funcio-namiento más alto posible tanto a nivel físico,psicológico y de adaptación social. Incluye todoslos medios posibles para reducir el impacto delas condiciones que son discapacitantes para elsujeto alcanzando un nivel óptimo de integra-ción social”. (O.M.S. 1986). A partir de esta defi-nición nos acercamos a la conceptualización dela Rehabilitación Cognitiva quedando definidacomo un “conjunto de procedimientos y técnicasque tienen como objetivo alcanzar el más altorendimiento intelectual y la mejor adaptaciónfamiliar, laboral y social del sujeto que sufre oha sufrido una lesión cerebral.” (J.Lorenzo- Ote-ro).

Su fundamento científico está basado en laNeuroplasticidad o Plasticidad neuronal, que esla capacidad de la neurona para regenerarconexiones dendríticas. Recientemente, diversosestudios han demostrado la regeneración neu-ronal en cultivos de células de sujetos fallecidosaños antes a causa de enfermedades no neuro-lógicas. Ya Luria en 1973 sostuvo que algunaszonas cerebrales lesionadas podían ser compen-sadas por las zonas sanas y demostró que elejercicio de las funciones cognitivas preservadaspodían favorecer el establecimiento de nuevasconexiones neuronales.

La rehabilitación Cognitiva para llevar a cabodicho objetivo, utiliza tres estrategias funda-mentales y ellas son:1. Intervenciones directas: estas apuntan a

restaurar o mejorar las habilidades cogniti-vas existiendo tres modalidades esenciales:• Restauración: es el reentrenamiento de la

función afectada.• Compensación: es la potenciación de las

funciones cognitivas conservadas o menosdañadas.

• Sustitución: es la apropiación de ayudasexternas que permitan sobrellevar el dete-rioro cognitivo.

Además de estas tres modalidades en Reha-bilitación Cognitiva, existen tres tipos deterapia de estimulación que se destacanactualmente:

Terapia de estimulación No Dirigida: se basaen la idea de que el funcionamiento cognitivopuede mejorarse estimulando el sistema cog-nitivo en forma general, asumiendo la idea deque una función cognitiva sería un músculomental (ejercitándolo en una tarea, lo refor-zaría para realizar otras).Estimulación Dirigida: Esta se centra en laestimulación de áreas cognitivas específicas,para lo cual resulta esencial tener la infor-mación de cuales son las áreas deficitarias.Entrenamiento en estrategias: consiste enenseñar al paciente estrategias cognitivasque puedan ser transferidas a la vida diaria,es decir, generalizadas (estrategias pararecordar un nombre, una fecha etc).Existe cierto consenso en la concepción decómo implementar estas tres modalidades:deberán tener desde un inicio el entrena-miento en estrategias, en cuanto a la estimu-lación cognitiva: se comenzará por la estimu-lación no dirigida y se continuará con la con-tinuación de la estimulación dirigida.

2. Modificaciones ambientales: comprendencambios en el entorno donde se desenvuelveel paciente apuntando a mejorar y facilitar sufuncionamiento cotidiano. Incluye el estable-cimiento de rutinas, cambios en la distribu-ción de los objetos en la casa, rotulaciones,señalizaciones, el cuidado para la prevenciónde caídas y la mejora de la iluminación, entreotros.

3. Aproximaciones compensatorias: se des-prende del concepto de Sustitución ya men-cionado y apunta a enseñar al paciente nue-vas habilidades y estrategias que permitanlograr un mejor desempeño. Se le enseña a utilizar elementos de la reali-dad que lo auxilien en sus funciones deficita-rias: agendas, pizarras, anotadores, alarmas.

Es necesario resaltar que en los pacientes quesufren de algún tipo de demencia, el trabajo enrehabilitación, estará más orientado a obtenerun enlentecimiento en el deterioro cognitivo, quea la curación y la restauración de las funcionescognitivas dañadas.

Por tanto consideramos fundamental dentrode las estrategias mencionadas, destacar en estetipo de patologías, el trabajo en las aproxima-ciones compensatorias y en las modificacionesambientales. No obstante hay mucho por haceren lo que concierne a la estimulación cognitivade un paciente con demencia y este trabajoestará basado en:


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memoria retrógrada que es lamás conservada en estospacientes. Esta técnica tieneuna doble ventaja: el pacien-te estimula una función cog-nitiva esencial por un lado,aquí se pone en juego el fac-tor motivacional por otro, yaque el paciente se siente esti-mulado al percibir que haymuchas cosas placenteras desu pasado que aún tiene lacapacidad de recordar.

• También existen otras técni-cas muy utilizadas y efectivasen estas patologías que sólomencionaremos: técnicas defacilitación del aprendizaje(aprendizaje directo, aprendi-zaje sin errores, aprendizajeprocedimental), reglas mne-motécnicas.El trabajo en las sesiones de

rehabilitación cognitiva debetener algunas característicasindispensables para lograr unamayor efectividad:• Debe ser individualizado• Las tareas deben ser de com-

plejidad creciente• El material presentado tiene

que motivar y estimular alpaciente (teniendo en cuentagustos e intereses)

• Se utilizará material con cargaafectiva en forma cuidadosa

• El factor emocional debe sertenido en cuenta, (si elpaciente está alegre,triste,angustiado o enojado)

• Debe incluir un componenteeducacional y metacognitivo,es decir explicitar los objeti-vos del trabajo en las sesio-nes, cuales son la funcionesque se ejercitan y para qué )

• Es importante recompensaral paciente por el esfuerzorealizado y los logros obteni-dos.Para poder determinar la

modalidad de abordaje y lasestrategias adecuadas, esimportante conocer el perfil delos pacientes, ya que existen

ciertas tendencias: Los sujetos moderadamente

comprometidos son más afinesa aplicar las aproximacionescompensatorias mientras queaquellos que carecen de con-ciencia de su déficit no tienenla capacidad de implementardicha estrategia.

Por otro lado, los pacientescon poca iniciativa y escasa fle-xibilidad tienden a respondermejor ante las manipulacionesambientales externas y aque-llos con mayor flexibilidad einiciativa son tendientes a des-arrollar las intervencionesdirectas.

Entonces, hasta el momentohemos definido qué es unademencia, qué es la rehabilita-ción cognitiva y cómo se aplicaen las demencias.

Si avanzamos retomandoalgunas de las definiciones dedemencia, nos encontramoscon que “es un trastorno neu-rodegenerativo que además deproducir una declinación inte-lectual progresiva, se presentaacompañado de alteracionesemocionales y conductuales”.Por tanto si el trabajo a des-empeñar incluye no sólo locognitivo, sino también loemocional y conductual: ¿seráapropiado conceptualizarlocomo “Rehabilitación Cogniti-va”? Pregunta que ya tiene surespuesta: No.

Hemos comprobado numero-sas veces como las lesionescerebrales no sólo producenalteraciones a nivel cognitivosino también a nivel emocional,conductual. Si un paciente conuna lesión frontal presenta unsíndrome disejecutivo general-mente está acompañado deapatía, desinhibición, impulsi-vidad etc. Por tanto, estas pato-logías presentan síntomas nocognitivos que acompañan laenfermedad y éstos son tanimportantes como los cogniti-

Esnecesario resaltar que

en los pacientes que

sufren de algún tipo de

demencia, el trabajo en

rehabilitación, estará más

orientado a obtener un

enlentecimiento en el

deterioro cognitivo, que a

la curación y la

restauración de las

funciones cognitivas

dañadas.

• La reorientación a la reali-dad: esta técnica es impor-tante en los pacientes año-sos en general, ya quemuchas veces por encon-trarse inactivos laboralmen-te no saben el día, el mes,con lo cual se encuentrandesorientados y esto losafecta en su vida diaria

(pago de cuentas, fechasimportantes, consultasmédicas). En los pacientescon demencia es fundamen-tal porque ayuda a evitar oreducir los momentos con-fusionales y el retraimientoque estos conllevan.

• Terapia de la reminiscencia:apunta a trabajar con la


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vos a la hora de diseñar unprograma de rehabilitación.

Es a partir de ello que resul-ta más ajustado a dicho enfo-que denominarlo Rehabilita-ción Neuropsicológica, apun-tando a una concepción másholística del sujeto y su enfer-medad.

“El abordaje holístico esaquel que permite integrar lassecuelas cognitivas,neurológi-cas y afectivas del paciente enun trabajo terapéutico organi-zado y pragmático para la faci-litación de su funcionamientoen la vida diaria. ” (Melián,S.)

Para diseñar un programade Rehabilitación Neuropsico-lógica creemos indispensablecontar con la siguiente infor-mación:• Entrevista/s con paciente e

informantes válidos (fliares ocuidadores) para efectuaruna anamnesis detallada.

• Realizar una evaluacióntanto Cognitiva, Emocionaly Conductual del pacientecon demencia que refleje suestado actual, para ello con-tamos con Tests Neuropsi-cológicos que midan las fun-ciones cognitivas; Escalasque nos indiquen grado dedeterioro (FAST, GDS) y

nivel de dependencia (CDR,AVD) y Cuestionarios (NPI).Ya que resulta esencialdeterminar: • Fortalezas y debilidades:

por un lado despejar quéfunciones están conserva-das y cuales se encuen-tran dañadas; por otro esimportante determinar ydiferenciar déficit primarioy secundario (por ej. Dife-renciar déficit 1º de aten-ción de déficit 2º de cálcu-lo mental: si le damos a unpaciente un cálculo paraefectuar de manera verbaly no lo logra, pero sí lohace de manera escrita,sabremos que el pacientepresenta un déficit 1º en laatención y 2º en el cálculo.

• Nivel de autonomía ( distin-guir las actividades que des-arrolla sólo, aquellas paralas cuales necesita supervi-sión y aquellas en las queprecisa ayuda concreta)

• Grado de anosognosia(determinar hasta quépunto es conciente de susdeficits)

• Características de la perso-nalidad premórbida (esesencial saber cómo era elpaciente, qué hacía y cómo

actuaba frente a algunassituaciones para poderdeterminar que podrá lograry que se podrá esperar delpaciente en este proceso)

• Estado emocional y con-ductual del paciente.

A partir de ello el equipointerdisciplinario (integradopor neurólogo, psicólogo, tera-pista ocupacional, fonoaudiólo-go, psiquiatra) podrá diseñarun plan de tratamiento.

Los objetivos en cualquierproceso de RehabilitaciónNeuropsicológica, estaránrelacionados con:• Mejorar las funciones cogni-

tivas alteradas para lograrlos máximos rendimientosintelectuales, a través deluso de diferentes estrategiasy técnicas de rehabilitacióncognitiva.

• Modificar las conductas des-adaptativas, abordando losposibles trastornos conduc-tuales.

• Abordar las alteracionesemocionales que presente elpaciente.

• Brindar acompañamiento yasesoramiento a la familia,integrándola en el procesode rehabilitación.Los objetivos de cada trata-

miento se determinarán enconjunto con el paciente y lafamilia de acuerdo a los resul-tados obtenidos en la evalua-ción, es decir, de acuerdo alas necesidades del paciente yel entorno.

Estos objetivos (metas acorto, mediano y largo plazo)requerirán de evaluacionesperiódicas que permitan darcuenta de los avances ylogros obtenidos y en caso deser necesario determinar sitienen que ser reformulados.Dichas evaluaciones incluyennuevamente: los testados, lasentrevistas, las escalas y loscuestionarios.


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Referencias Bibliográficas:

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12. Wilson, B.A. “Coping with memoryimpairment”, en “Memory in everydaylife” año 1993.

13. Wilson, B.A. “Theory, Assessment, andTratment in neuropsicologicalRehabilitation”, año 1993.

14. Clases del Curso de Posgrado dePsicología Cognitiva y Neuropsicología,Universidad Favaloro,año 2005.

El rol de la familiaLos pacientes con demen-

cia suelen presentar sínto-mas complejos que no sóloafectan a si mismos sinotambién a su entorno: deli-rios persecutorios, alucina-ciones, conductas agresivas,cambios bruscos del humor ymodificaciones en el ritmosueño-vigilia.

Por ello el rol de la familiaen el trabajo de Rehabilita-ción Neuropsicológica esvital, por un lado, necesita-mos contar con ellos a lo lar-go del tratamiento como

donde la persona con limita-ciones cognitivas trabaja conun equipo de profesionales,familiares y miembros de lacomunidad para aliviar losdéficits y lograr el mayorbienestar general posible.”

El trabajo en rehabilitaciónNeuropsicológica siempredeberá estar integrado por elpaciente, la familia y el equi-po que lo aborde, sin algunode estos tres pilares difícil-mente se obtengan los resul-tados esperados.

Por último es necesarioseñalar la importancia de la

• Se transfieren a las activi-dades de la vida diaria

A modo de conclusión, dire-mos entonces que el objetivode nuestro trabajo será ayu-dar a que el paciente trans-fiera a su vida diaria loslogros obtenidos y las técni-cas y estrategias aprendidaspudiendo responder a las difi-cultades que se le presentenen su entorno, de maneraadecuada, apuntando lamejora en su calidad de vida ya su reinserción familiar ysocial.

corehabilitadores, es decir,participando activamente dedicho proceso como una par-te integrante del mismo y porotro, es esencial el trabajo dePsicoeducación, es decir, losfamiliares necesitan informa-ción, orientación y apoyoemocional que les permitasobrellevar el impacto tansignificativo, sufrido en suentorno.

Recordando las palabras deBárbara Wilson, entendemosa la Rehabilitación Neuropsi-cológica “como una sociedad,ya que constituye un proceso

generalización en el trabajode Rehabilitación Neuropsi-cológica. Esto es la capaci-dad que tiene el paciente dehacer uso de lo aprendido (enel consultorio en una tareaespecífica) para desarrollarotras tareas.

Se considera que el pacien-te generaliza una estrategiaaprendida cuando:• Puede ser reproducida con

los mismos materiales enocasiones separadas

• Puede ser efectuada conmateriales o tareas simila-res a las ya realizadas


De la PsicologíaCognitiva a laNeuropsicología

ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Lic. Mariela A. LicitraLic. María Fernanda LópezDirectoras de CECYS (Centro de Estudios deCognitivos Asociada a INEAR - Instituto deNeurología Cognitiva de la Argentina)

Anteriormente el tratamiento de un pacientecon Enfermedad de Alzheimer (EA) estaba acargo exclusivamente del médico neurólogo yse suscitaban discusiones acerca si el campode acción era desde lo neurológico o desde lopsiquiátrico. Posteriormente el pacienteconcurría a distintos tratamientos los cualeseran llevados a cabo en forma independienteuno de otro con escasa o nula comunicaciónentre los profesionales tratantes.

En la actualidad, el abor-daje de este tipo depacientes se realiza en

forma conjunta e interrelaciona-da por parte de un Equipo Inter-disciplinario el cual está com-puesto, desde la parte médica,por psiquiatras, neurólogos yclínicos y, desde el punto de vis-ta terapéutico, por neuropsicó-logos, neurorehabilitadores, psi-cólogos, terapistas ocupaciona-

les, fonoaudiólogos, musicote-rapeutas, nutricionistas, psico-pedagogos, kinesiólogos, enfer-meros y asistentes geriátricas.Este cambio de modalidad deabordaje está relacionado conque la EA es considerada comouna enfermedad neurodegene-rativa que produce declinaciónintelectual progresiva, como asítambién una variedad de altera-ciones neuropsiquiátricas y

conductuales. El paciente esabordado en forma inter ytransdisciplinaria para optimi-zar el tratamiento y mejorar lacalidad de vida de dicha perso-na y su entorno familiar.

A su vez, el acompañante yano tiene el rol de "llevar y traer"al paciente a la consulta sinoque su participación es activa,involucrándose en el tratamien-to y además es contenido, ase-sorado y tratado por profesiona-les capacitados para tal fin.

De esta forma se busca nosólo una mejor atención integraldel paciente sino también tenermejores y más variadas herra-mientas para la asistencia a estetipo de problema que no sóloafecta a la persona si no al siste-ma al que pertenece.

El médico trabaja sobre lossíntomas, el control farmacoló-gico, con los datos obtenidosdurante el desarrollo de la con-sulta médica (la observación clí-nica) y los diversos estudios que

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el paciente se realice (estudiosde laboratorio, estudios genéti-cos, resonancia magnética,Tomografía Computada, SPET,Evaluación Neuropsicológica,etc.) Además la riqueza de estetrabajo interdisciplinario es quetendrá la información brindadapor los distintos especialistassobre el desempeño del pacientey el rol de la familia en el cum-plimiento del tratamiento, en laatención y contención delpaciente.

Rol del PsicoterapiaCognitiva en la EA

Si bien en los comienzo de laenfermedad el psicólogo puedetrabajar con el paciente con EAen función que el impacto emo-cional que le genera darse cuen-ta que sus funciones cognitivasse están deteriorando (aunqueno sepa el diagnóstico), el traba-jo fundamental del psicólogoestá orientado a trabajar con elCuidador y con el SistemaFamiliar.

En este artículo haremos refe-rencia a cómo se trabaja con elCuidador informal (es decir,aquel no pago, que generalmen-te es un familiar del paciente) ycomo esta labor enriquece tam-bién el tratamiento del paciente.

El trabajo con los cuidadoresdesde lo que es el trabajo tera-péutico lo dividiremos operativa-mente en dos puntos u objetivos(que coexisten en el tiempo):

El primer objetivo del trata-miento que tiene que ver con elCuidador, con él o ella comoindividuo frente a una situaciónestresante y dolorosa, es decir,el objetivo estará centrado en lapersona del que cuida. Es decir,el familiar se convertirá enpaciente. Se busca que el Cui-dador no sufra de Sobre Cargani termine con el padecimientodel Síndrome de Burn Out. Paraello es necesario generar recur-sos de afrontamiento a tal pro-

blemática. El estrés no sólo tie-ne que ver con la sobrecargafísica sino también por el impac-to emocional que genera la pér-dida del rol del ser querido.

La historia del vínculo con elpaciente afectado con EA se tie-ne en cuenta para que nos apor-te datos que puedan enriquecerla labor, pero fundamentalmen-te se trabaja en el aquí-ahoracomo toda terapia cognitiva.

Existen factores a tener encuenta que pueden hacer quelos Cuidadores desarrollenSobrecarga o patología (ya seafísica o mental), es decir, que loshacen más vulnerables. Dichosfactores son:

En relación al enfermo• demencia ya intensa o

profunda• larga duración desde el

diagnóstico de la enfermedad• alucinaciones, delirios o

confusión • síndrome del Atardecer• agresividad, agitación y

negativismo• incontinencia, vómitos y

escaras • alteración del dormir por la

noche • con múltiples dolencias

médicasEn relación al cuidadorSubjetividad e interpretación

idiosincrásica (punto central enel trabajo terapéutico cognitivo)• mala salud física previa• historial previo de depresión

o de trastornos depersonalidad. Se trabaja conla Evaluación Multiaxial delDSM IV. Es importante hacerun diagnóstico de lapersonalidad del Cuidador,ya que aquellos por ejemploque tienen características dePersonalidad dependientesserán más vulnerables adesarrollar un vínculo de Co-Dependencia (vínculoparticular en que unmiembro padece una

L ariqueza de este trabajo

interdisciplinario es que

tendrá la información

brindada por los

distintos especialistas

sobre el desempeño del

paciente y el rol de la

familia en el

cumplimiento del

tratamiento, en la

atención y contención

del paciente.


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enfermedad y el otro ocupa elrol de rescatador enfermandopor ello), es decir, los rasgosde personalidad van a ser loque nos van a guiar eltrabajo terapéutico enfunción de tener en cuentacuales son las posibilidadesdel Cuidador de generarrecursos o enfermar por notener dicha capacidad. Lahistoria de patologíapsicológica-psiquiátricatambién es fundamentaltenerla por que son factoresque pueden hacer másvulnerable al cuidador adesarrollar psicopatologíasfrente a este estresor como esvivir y cuidar a un pacientecon EA. Nos permite teneruna visión de que tanresiliente puede el Cuidador

• sin cónyuge, pareja o amigosíntimos

• ya mayor o anciano (esimportante tener esto encuenta por que recordemosque la capacidad deflexibilidad cognitiva y decambio disminuye con elpasar de los años).

• sin otra actividad aparte delcuidar

• sin otros parientes queconvivan en el domicilio

• bajo nivel económico• ausencia de apoyos socio-

sanitarios inmediatos (enespecial médico de cabecerapoco accesible y centros dedía no disponibles)

• desconocimiento de laenfermedad y de su manejopráctico. Por eso esfundamental desde el iniciohacer psicoeducación de laEA, es importante que elcuidador conozca de quetrata la enfermedad, queexplicite todas sus dudas ysus fantasías. Por eso lanecesidad que el terapeutacognitivo esté bien informadosobre la enfermedad si bien

se lo incentiva al cuidadorque realice todas laspreguntas que necesite a losdistintos profesionales quetrata al paciente.

Como parte de la psicoedu-cación se le da material ademásde cómo puede ser más funcio-nal su casa (organizar el guar-darropas, ubicación de los mue-bles, manejo del toilette, etc.).Los objetivos son dos, hacermás fácil su tarea de cuidar yproteger al paciente de lospotenciales riesgos que se pue-den originar.

Se utilizan diferentes Escalasde Sobre Carga como por ejem-plo el Cuestionario de Zarit quenos permite conocer con quegrado de sobre carga llega elcuidador a consulta e ir monito-reando si esto se modifica con eltratamiento.

A partir del trabajo interdisci-plinario, el psicólogo se informadel avance del deterioro delpaciente con EA, datos que uti-lizará en psicoterapia con elCuidador.

El neuropsicólogo administraal cuidador el CuestionarioNeuropsiquiátrico (NPI) deCummings que tiene un ítemque mide el estrés o impactoemocional que le genera al Cui-dador de cada síntoma evalua-do en el paciente con EA. Esedato es pasado al psicólogo paratrabajar con el Cuidador enterapia. En general, los quemayor impacto emocional gene-ran son los que tienen que vercon estados de productividadpsicótica y agresividad en elpaciente con EA.

Un punto central a trabajar escuando profesionales del Equi-po Interdisciplinario empiezan acreer necesario institucionalizaral paciente con EA. Este es untemor en los Cuidadores desdeel comienzo de la enfermedad.En el trabajo terapéutico se tie-ne en cuenta y se trabaja las

creencias que tienen acerca deesta posibilidad, pero se la vepuntualmente llegada la hora.La situación de internar alpaciente genera muchas culpas.Por eso, los psicólogos piden, siconsideran, al Equipo Interdis-ciplinario que explique la nece-sidad de tomar esta decisiónpara que el Cuidador puedainterpretar esta situación comocuidado al paciente y no comocastigo ni abandono. Creenciasy distorsiones que se trabajancognitivamente.

En síntesis podríamos decirque el trabajo de la terapia cog-nitiva en el primer objetivo deltratamiento es: • Aceptar la enfermedad del

paciente• Elaborar el "duelo" de la pérdi-

da del rol del ser querido. • Aceptar el agotamiento y

stress y pedir ayuda. • Entenderse más que cuestio-

narse• Trabajar sobre los pensamien-

tos y sentimientos (tarea fun-damental de la terapia cogniti-


va) para que aprendan la rela-ción que hay entre ellos. Setrabajan las distorsiones cog-nitivas

• Sentimientos negativos haciael paciente

• Sentimientos de culpa y deldeber

• No vivir anticipadamente eldeterioro

• Si tener cierto tipo de planifi-cación

• Desarrollar recursos de afron-tamiento. Lo importante decrear momentos propios"tomar oxígeno".

• Técnicas de relajación• Trabajar las creencias acerca

de la posibilidad de la necesi-dad de institucionalizar alpaciente en algún momento.El segundo objetivo tiene por

finalidad mejorar la eficacia deltratamiento de la persona afectacon EA a partir de los datosobtenidos del trabajo en el equi-po interdisciplinario. Se sabe,por ejemplo, que la estimula-ción diaria es fundamental parahacer el deterioro más lento,pero el psicólogo dirá si el Cui-dador está en condiciones o no

de tomar el rol de estimuladorinformal teniendo en cuenta elestado emocional del mismo.

Rol de la Neuropsicologíaen la EA

Si consideramos a la Neurop-sicología desde su aspecto clíni-co, podemos decir que la mismaintenta comprender la expre-sión del comportamiento indivi-dual como expresión de unadisfunción cerebral subyacenteya es definida como "La cienciaque estudia las Funciones Men-tales Superiores (cognitivas -emocionales) y sus relacionescon el cerebro".

Ahora bien, cuando nos pre-guntamos cuales los objetivosde la neuropsicología en el tra-tamiento de paciente con EApodemos destacar los siguien-tes:1 Identificar la presencia del

deterioro cognitivo y contri-buir al diagnóstico diferencial;

2 Brindar información acercade qué capacidades estánalteradas y cuales preserva-das;

3 Colaborar en el preparado de

las recomendaciones para eltratamiento y manejo de lostrastornos cognitivos y con-ductuales;

4 Proveer una medida basepara juzgar los efectos del tra-tamiento y comparar la pro-gresión de la enfermedad;

5 Brindar la base para la reali-zación de un tratamiento deNeurorehabilitación;

6 Investigación.La Neuropsicología puede

dividirse en dos: Evaluaciónneuropsicológica (ENP) y Neuro-rehabilitación.

La ENP es un estudio comple-mentario a otros estudios (neu-rológicos, psiquiátricos, etc.) yes lo que nos permite procesarclínicamente las característicastanto cuantitativas (es el punta-je obtenido en cada test el quenos brinda una idea objetiva deldéficit para después compararcon evaluaciones posteriores)como cualitativas (estrategiasque utiliza el paciente durantela evaluación, etc.) de un déficitcognitivo. Los resultados dedicha evaluación no solamente

//// Continúa en pág. 31


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Bibliografía

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ayudan al diagnóstico diferen-cial, sino que también son unaherramienta fundamental paraque el Neurorehabilitador puedaplanificar el tratamiento ade-cuado según las característicasdel paciente, el psicólogo puedaasesorar a la familia sobre comoproceder con su familiar afecta-do y para que cada miembro delequipo sepa realmente cual es elgrado de deterioro cognitivo yfuncional del paciente y actuaren consecuencia.

Dentro de la Neuropsicologíase encuentra la Neurorehabilita-ción o también llamada Estimu-lación Cognitiva la cual puedeser definida, en líneas generales,como un proceso a través delcual se pretende proveer a lapersona de un serie de procedi-mientos, estrategias y técnicasque contribuyan a mejorar omantener los déficit producidosen las capacidades cognitivascon el fin de alcanzar los máxi-mos rendimientos intelectualesy la mejor adaptación tantofamiliar, laboral como social.Hay mucho modelos teóricospero los mas destacados sondos: 1.- Programas de Estimu-lación Cognitiva y ActivaciónCerebral, 2.- el de ActividadesSignificativas y AVD. Este últi-mo es más usado en pacientescon deterioro cognitivo modera-do a severo.

El Neurorehabilitador, utili-zando los datos obtenidos de laENP, arma un plan de estimula-ción acorde a los déficit encon-trados en dicha evaluación y alas funciones cognitivas preser-vadas sobre las cuales se va abasar principalmente para dia-gramar el tratamiento de esti-mulación. A su vez, brindaráinformación al Equipo sobrecuales son la estrategias queutiliza el paciente para compen-sar sus déficit y cuales son loslogros que alcanza dentro deltratamiento. Mas allá de que el

Neurorehabilitador lleve a caboreuniones con la familia, esprincipalmente el psicólogo es elque asesora a la familia y/o cui-dador sobre como implementar,en el manejo diario, el uso deestas estrategias para obtenerun mejor desempeño del pacien-te y una mejor calidad de vidatanto del paciente como del cui-dador ya que es importanterecordar que es fundamentalque el paciente realice en formaindependiente sus actividades yel cuidador debe adaptarse a los"nuevos tiempos del paciente".Si se le comienzan a quitar acti-vidades al paciente debido a lalentitud de este en su realiza-ción lo que se logra es favorecerel deterioro del mismo y porende aumentar la carga del cui-dador. A su vez, el psicólogo, nosbrinda información sobre el des-empeño y conducta del pacienteen su vida diaria.

Los tratamientos de Neurore-habilitación pueden ser en for-ma individual o en forma detaller. Muchas veces se usa lacombinación de ambas ya queen una sesión individual se pue-de trabaja puntualmente sobrelas falencias del paciente y enlos Talleres de Memoria se tra-baja sobre las dificultades gene-rales del grupo.

Tanto cuando hablamos deSesiones Individuales como deTalleres lo importante es siem-pre partir de una ENP parasaber con exactitud que funcio-nes están alteradas y en quemedida, tener en cuenta losintereses del paciente a la horade planificar las actividades yprincipalmente, saber que laplanificación es totalmente per-sonalizada por lo cual no puedeser utilizada para diferentespacientes sino que el tratamien-to se va armando sesión porsesión teniendo en cuenta elrendimiento del paciente y laaceptación o no de las diversas

propuestas que uno le ofrece. En general las Sesiones indivi-

duales de Neurorehabilitacióntienen una duración de entre 45minutos y una hora. En cuantoa los Talleres de Memoria, losmismos se dividen en dos tipos:Taller de Prevención y Taller deMemoria propiamente dicho.Las sesiones son de una hora ymedia o dos con una frecuenciade una vez por semana.

Los Talleres de Prevenciónactúan como espacios en dondeentrenarse en estrategias quefaciliten el recuerdo y dar con-tención a los fantasmas que seasocian a la pérdida de memo-ria. En cambio, los Talleres deMemoria forman parte de unprograma mas integral y el obje-tivo del mismo estaría enfocadoa lograr una ligera estabilizacióndel síntoma y un enlentecimien-to de la pendiente de deterioro.A su vez, dentro de estos últi-mos, hay subgrupos que tieneque ver con el nivel cognitivo delos pacientes ya que deben tenerun nivel cognitivo similar paraobtener los mayores beneficioscon esta modalidad de trata-miento. El participar en Talleresfavorece y estimula la socializa-ción del paciente con deteriorocognitivo lo que es uno de lospuntos claves a trabajar, ya queeste tipo de pacientes tiende aasilarse y perder grupos de per-tenencia.


deterioro cognitivo &

vascular en pacientesLa Hipertensión Arterial es un importante factor tratable de riesgocardiovascular y el de mayor contribución al desarrollo de enfermedadcoronaria, accidente cerebral y deterioro cognitivo.

HTA

La hipertensión sistólicaaislada es muy fre-cuente en los adultos

mayores por aumento de larigidez de los grandes vasos,y junto con el aumento de lapresión de pulso (>65 mmhg)representan marcadores pro-nósticos de morbimortalidadcardiovascular y cerebral.(ver. Fig. a)

Ciertas particularidades dela hipertensión arterial delos adultos mayores quizáscontribuyan a una mayorimprecisión diagnóstica. Porejemplo, la presión arteriales mas variable, el fenómenode alerta (respuesta hiper-

tensiva durante la entrevistamédica) es de mayor magni-tud, los adultos mayorespresentan a menudo unadisfunción anatómica quefavorece la hipotensiónortostática, y la excesiva rigi-dez de la pared de la arteriapuede generar valores ten-sionales falsamente elevados(pseudohipertensión). Estoexige recaudos especialespara medir la P.A. Es precisohacer más determinaciones,en ambos brazos y, si esposible, recoger datos obte-nidos fuera de la consultamédica, en mediciones domi-ciliarias o ambulatorias para

compensar la mayor variabi-lidad y el fenómeno de alerta.

Se deben examinar lascarótidas sistemáticamentepor auscultación y eventual-mente por ecografía Doppler,sobre todo antes de iniciar untratamiento antihipertensivointenso, para evitar fenóme-nos isquémicos secundariosal descenso de la presiónarterial en sujetos con lesio-nes obstructivas graves.

Muchos estudios han esta-blecido a la HipertensiónArterial como factor de riesgovascular. En la hipertensiónla presión sistólica elevadaes un factor de riego mayor

armado alzheimer 32-42.qxd 26/02/2008 16:20 PÆgina 2

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Dr. Mauricio Ariel BoschMédico NeurólogoI.T.M.C. Investigación en Trastornos de Memoria y Conducta.Curso de Postgrado en Psicología cognitiva, Neurociencias y NeurologíaCognitiva. Rosario, Argentina. Marzo de 2007

tran en las edades medias yavanzadas de la vida.

La Organización Mundialde la Salud estima que 25-29millones de personas en elmundo padecen demencia.La prevalencia media dedemencia por encima de los65 años de edad varía entre2,2% en África, 5,5% en Asia,6,4% en América del Norte,7,1% en América del Sur y9,4% en Europa. En paísesen desarrollo se esperanincrementos de demencia de300% en la población mayoren los próximos 30 años.

Desde este punto de vista,teniendo consideración del

nales del corazón y las arte-rias. Estos cambios se asociancon los factores de riesgo deateroesclerosis sobre los mis-mos sistemas, por lo cualresulta difícil diferenciar elefecto que cada uno de ellostiene por separado.

La HTA produce cambiosen la BHE y FSC. Se conoceque existe una asociaciónentre HTA a los 70 años ydemencia 10-15 años poste-riores. La presión sistólicacomo diastólica son respon-sables del 52% de los strokesal año. Importantes contri-buciones científicas señalanque la prevalencia de hiper-

adultos

junto con AIT previo y enfer-medad cardíaca coexistente.

En la actualidad, debido ala tendencia mundial delenvejecimiento de la pobla-ción, el deterioro cognitivo,definido como la disminucióndel rendimiento de una o masde las capacidades mentales ointelectuales (memoria, orien-tación, atención, lenguaje,percepción, cálculo, pensa-miento abstracto y el juicio,junto a dificultades en el con-trol emocional), asociado condemencia está alcanzandoproporciones epidémicas,siendo causa de morbilidad yde un considerable númerode muertes e incapacidadesen individuos que se encuen-

crecimiento poblacional y elavance de metodología diag-nóstica mas sensible, juntoal farmacológico ponen enevidencia la importancia deabordar esta problemática,crónica y aparentementesilenciosa, para la preven-ción del deterioro cognitivobrindando una mejor calidadde vida.

El incremento poblacionaly el aumento de la expectati-va de vida hacen de estaenfermedad un problemasocioeconómico de importan-cia. La población global >65está aumentando a razón de9 millones por año.

La edad modifica las propie-dades estructurales y funcio-


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tensión sistólica aisladaaumenta con la edad, del 7%a la edad de 60 a 69 años, al25% en los mayores de 90años; que la enfermedad car-diaca y cerebro vascular es lacausa de mas del 50% de lasmuertes en los mayores de65 años; y que la enfermedadhipertensiva en el ancianodisminuye la expectativa devida en alrededor de 10 años.

Las alteraciones vascularestienen un rol importante enel desarrollo de las demen-cias. La población con stroketiene riesgo aumentado deEA y DV. Existen cambiosanatomopatológicos que lasrelacionan a tal punto que secuestionan los cambios vas-culares como parte de unamisma enfermedad neurode-

generativa. Se producencambios microscópicos queestán relacionados con losfactores de riesgo vascularesque las imágenes de RMI noalcanzan a detectar.

Dentro de las enfermeda-des neurodegenerativas, lademencia vascular es lasegunda causa de demencia.En poblaciones como Japónes la primera causa dedemencia por la alta inciden-cia de accidentes vascularescerebrales. Si el paciente tie-ne factores de riesgo vascu-lares la incidencia aumentaa más del doble.

Los pacientes son muyheterogéneos clínicamente yes muy importante que exis-ta interacción entre: diferen-tes factores de riesgo vascu-


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lares, la ubicación de lesio-nes cerebrales y factores delhuésped (edad, educación,cognición).

Esta enfermedad no tieneun patrón específico motor,sensitivo o de imágenes quepudiera avisarnos sobre undeterioro vascular. En estesentido existen factores pre-dictores de enfermedad cog-nitiva vascular como son laedad avanzada, deteriorocognitivo previo, infartossilentes, lesiones de hemisfe-rio izquierdo y bajo niveleducacional. Tanto los infar-tos silentes como las lesionesperiventriculares y en sus-tancia blanca podrían consti-tuir indicadores de daño enestadios tempranos de lahipertensión arterial.

Entre los principales facto-res de riesgo para el desarrollode la enfermedad cognitiva, elstroke es un punto sobre elcual debemos actuar en laprevención, ya que de la mis-

HTA

Factores de riesgocardiovascular

Alteraciones funcionalesy estructurales

Manifestacionesclínicas

Ictus hemorrágicoMicroaneurismas

ArterosclerosisRemodeladoLeucoaraiosisInfarto lacunar

Deterioro cognitivo precoz

LIGERA-MODERADA

SEVERA

Demencia

Prevención SecundariaPrevención Primaria

Ictus Isquémico

cognitivo precoz, que termi-nará en demencia. La pre-vención primaria se deberealizar mientras están pre-sentes estas alteraciones,porque cuando sobreviene elinfarto es casi imposible vol-ver a la normalidad y sóloqueda por haber la preven-ción secundaria, que sólo espaliativa.

Pero sin dudas el factor deriesgo de mayor importanciapara el desarrollo de unaenfermedad demencial vas-cular es la Hipertensión Arte-rial. Otros son la diabetes,dislipemia, tabaquismo, AITprevios, enfermedad corona-ria, arritmias cardiacas (FA lamas frecuente), obesidad(factor de riesgo independien-te), síndrome metabólico,stress, ronquido (causa deapnea del sueño que aumen-ta el riesgo de enfermedadcardiovascular), hiperhomo-cisteinemia.

El estudio ROTTERDAM,

ma forma que es causa tam-bién es efecto, siendo lademencia degenerativa un fac-tor de riesgo para el desarrollode stroke y stroke recurrente.Los factores de riesgo parastroke son la edad, sexo, razay genética (debemos tenerlomuy presente para personasjóvenes que tienen historiafamiliar de riesgo vascular, yaque es en ellos en quienesharemos hincapié sobre elconcepto de neurología pre-ventiva).

La fisiología de la lesióncerebral en la hipertensiónseñala que los microaneuris-mas causarán accidente vas-cular cerebral hemorrágico,pero que la arteriosclerosis,remodelado, leucoaraiosis einfarto lacunar causaráninfartos de tipo isquémico.Todas estas lesiones son pro-pias de la hipertensión grave.En cambio, la hipertensiónleve a moderada suele mani-festarse sólo por un deterioro


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donde se evaluaron pacien-tes con patología vascular ysin ella, y también con facto-res de riesgo y no (en total1015 pacientes), determinóque la presencia de valoresaumentados de homocisteinaen sangre tenían un 40%mas de riesgo de deteriorocognitivo. También sedemostró que el consumo degrasa basal, saturadas ycolesterol elevado producíanriesgo de demencia. La pre-sencia de infartos silentesasociados a ateroesclerosisproducían un incremento aldoble del riesgo de deteriorocognitivo y demencia; y laprevalencia de Alzheimerrelacionaba con el grado deateroesclerosis. A su vezestos pacientes tenían unaasociación importante con laAPOE e4. Por lo tanto la pre-sencia de infartos silentesdebe alarmarnos sobre laevolución posible de estapatología. Los pacientes quemostraban lesiones en sus-tancia blanca desarrollaronun deterioro mayor de la fun-ción cognitiva en pruebasque evaluaron función ejecu-tiva y velocidad mental.

El estudio de FRAMING-HAM muestra que la evolu-ción de la diabetes en asocia-ción con hipertensión arte-rial son factores de riesgoimportante para deteriorocognitivo, principalmente enpruebas de organizaciónvisual y memoria. El incre-memento de procedimientosinvasivos neurológicos y car-diovasculares se han conver-tido en factores de riesgo yaque producen lesiones sola-mente visualizadas por difu-sión inmediatamente des-pués del estudio, que puedenpersistir en el tiempo o des-aparecer, y estos pacientesdesarrollan cuadros psiquiá-

tricos o neurológicos quepueden evolucionar a dete-rioro cognitivo.

El estudio HONOLULUincluyó 3.703 pacientes deorigen japonés y americano,y se estudió la relación entrela presión arterial en el adul-to joven con el riesgo incre-mentado de demencia al lle-gar a la ancianidad, princi-palmente en el no tratadopor su hipertensión arterial.Los autores concluyeron quela presión arterial puede serun mediador importante enel desarrollo de la patologíaque finalmente lleva a lademencia.

Las estrategias para el abor-daje de esta patología apun-tan a la prevención ya que sesabe que la enfermedad vas-cular contribuye a cualquiertipo de demencia, por lo tantocontrolando los factores deriesgo estamos actuandosobre la evolución tanto de lademencia vascular como la detipo Alzheimer.

Estudios realizados sobrelos factores de riesgo vascula-res y deterioro cognitivo conevaluaciones periódicasdurante un lapso de tiempo,vieron que tanto la diabetescomo la Hipertensión Arterialestaban asociadas con dete-rioro cognitivo sin strokemientras que la dislipemia,IMT (índice intima media decarótidas) y tabaquismo no loestaban.

El estudio PROGRESS y elSYST-EUR demostraron queel tratamiento activo de laHipertensión Arterial dismi-nuye en forma significativa laincidencia de deterioro cogni-tivo o demencia incidental.

En 2001 Jacobson et al.comunicaron en la SociedadAmericana de Hipertensiónlos resultados de 66 pacientesenrrolados en el estudio

El estudio de

FRAMINGHAM

muestra que la

evolución de la diabetes

en asociación con

hipertensión arterial son

factores de riesgo

importante para deterioro

cognitivo, principalmente

en pruebas de

organización visual

y memoria.


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FOCUS realizado sobrepacientes con HipertensiónArterial con deterioro cogniti-vo y lesiones en sustanciablanca. Este fue el primerestudio que sugirió que elestricto control de la presiónarterial (valores no mayores a140/90 mmHg) producía unamejoría significativa en todaslas áreas cognitivas.

El estudio SCOPE demostróque el tratamiento antihiper-tensivo con candesartan (unbloqueante de los receptoresde angiotensina) disminuía ladeclinación cognitiva en áreastales como la atención y lamemoria episódica, en tantola memoria de trabajo y lafunción ejecutiva no mostra-ron diferencias entre grupos.El estudio SYST-EUR se reali-zó sobre una población >65años con hipertensión arterial"sistólica aislada" concluyó

que el adecuado tratamientoredujo la incidencia dedemencia, enfermedad tipoAlzheimer y formas mixtas enlos pacientes >85 años, desde7.4 a 3.3 casos por 1000pacientes/año.

Se estima que tratando 1000pacientes HTA durante 5 añosse previenen 20 casos dedemencia (Lancet 1998, 352.)

El objetivo de PA a conseguires similar que para los sujetosmas jóvenes <140/90 mmHg,pero es mas difícil alcanzarlo.Se considera aceptable el valormás bajo que el paciente tole-re, siempre que mantenga unabuena calidad de vida. Enpacientes con HA sistólica ais-lada se ha recomendado limi-tar el descenso de la presiónsistólica si la diastólica alcan-za valores por debajo de 65mmHg. Hoy por hoy las cifrasaceptadas como norma son

130/80 y en DBT menos aún.Por lo tanto un tratamientocorrecto y específico podríaretrasar la aparición de lesio-nes mas serias y así mejorarlas conductas y el pronósticoen este grupo de la poblaciónque será el más prevaleciente.

Perfil neurocognitivoSe ha comunicado que la

hipertensión arterial es una delas causas mas frecuentes deaparición de encefalopatía vas-cular por incremento del proce-so de aterogénesis en las zonasde turbulencia hemodinámicay por los cambios en la paredvascular sometida a variacio-nes de la presión arterial, conincrementos de la misma, talestado produce hipoperfusióntisular del tejidos nervioso.

El riego de presentar altera-ciones cognitivas es 1,29veces mayor por cada 10


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pacientes

mmHg de incremento de la presión arterialdiastólica, independientemente de otras varia-bles.

Distintos estudios evidencian un patrón dedeterioro cognitivo relacionado con dificulta-des en mediciones de flexibilidad cognitiva,recuerdo verbal y reconocimiento, funcionesejecutivas con errores perseverativos, dificul-tades en atención sostenida con errores deomisión y falsas alarmas. Tiempos de reacciónprolongados.

Clasificación etiológica de demenciavascular1 Demencia multi-infarto2 Demencia por infarto único en lugar

estratégicoa) Girus angularesb) Territorio a. cerebral posterior y tálamo-

perforantesc) Territorio a. cerebral anterior d) Territorio a. cerebral media derechae) Oclusión carotídea bilateralf) Lóbulo parietalg) Tálamo (N. intralaminares)h) Regiones fronto-basales

3 Demencia por enfermedad de pequeñovaso (cortical/subcortical)a) D. subcortical senil

• Conexiones con sustancia blanca• N. ventromedial talámico• N. Caudado• Córtex frontal dorsolateral

b) Lagunas múltiplesc) N. basales; puente; frontales; etc.d) Enf. Bisnwangere) Angiopatía amiloidef) CADASILg) Otras

4 Demencia por hipoperfusión cerebrala) Isquemia cerebral globalb) Fallo cardíacoc) Hipotensión arteriald) Isquemia cerebral focal en territorios

fronterae) Infartos incompletos (s. gris; s. blanca)

5 Demencia secundaria a hemorragia cerebrala) HSAb) Hematoma subdural crónicoc) Hematoma cerebral por angiopatía

amiloided) Otras

6 Demencia por otras lesiones vascularescerebralesa) Combinacionesb) Otras

Casos ClínicosA continuación se presentan 2 casos clíni-

cos que tienen como factor de riesgo hiper-tensión arterial crónica el primero, y disli-pemia con hipertensión arterial episódica elsegundo. Ambos pacientes concurrieron ala consulta con quejas subjetivas de lenti-tud cognitiva y dificultad atencional, sinmayores quejas en el dominio mnésico.

• Paciente 1Paciente varón de 78 años, 10 años de

educación, dominancia manual derecha,actualmente jubilado, derivado por Depar-tamento de Tránsito de la Municipalidad deRosario, para evaluación por dificultades enpruebas para renovación de carnet de con-ductor. Como antecedentes personales rela-cionados es hipertenso en tratamiento cró-nico. Al examen físico no presenta dificulta-des en la evaluación de pares craneales,fuerza o sensibilidad. Sus reflejos profun-dos son normales. Sin reflejos de liberacióncortical. En pruebas de coordinación pre-senta disdiadococinesia. Sin antecedentesfamiliares.

Se realizaron MMST 29/30 (corte: 24), ACE81/100 (corte: 86), Screening de FuncionesFrontales (F.A.B.) 15/18 (corte: 15), FiguraCompleja de Rey, Prueba de Aprendizaje Ver-bal-Auditiva de Rey, Continuos Performance


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Evaluaciones cognitivas realizada a pacientes 1, 2 y 3

PACIENTE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3PRUEBAS PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACIONOrientaciónTiempo 5/5 3/5 5/5Espacio 5/5 4/5 5/5Atención y Concentración 8/8 8/8 8/8

MemoriaC. P. (working memory). 2/3 0/3 3/3L.P. (memoria episódica).

Anterógrada M. Inm. 13/21 9/21 17/21M. Difer. 7/7 0/7 4/7Retrógrada (personajes políticos). 3/4 0/4 1/4

Fluencia verbalLetra P. 4/7 3/7 6/7Categoría animales 4/7 3/7 6/7

LenguajeDenominación 10/12 11/12 12/12Comprensión simple 6/6 6/6 6/6Comprensión compleja 2/2 2/2 2/2Repetición 5/5 5/5 4/5Lectura 2/2 2/2 2/2Escritura 1/1 1/1 1/1

Habilidades visuo-espaciales 4/5 3/5 3/5Cálculo 5/5 1/5 4/5

Scores totales:MMSE 29/30 (24) 24/30 (24) 29/30 (24)A.C.E 81/100 (86) 60/100 (68) 85/100 (86)

PRUEBAS PUNTUACION PUNTUACION PUNTUACION1- Series motoras (programación) 3/3 1/3 3/32- Instrucciones conflictivas (sensibilidad a la Interferencia) 3/3 2/3 3/33- Go-No-Go (Control inhibitorio) 1/3 2/3 3/34- Memoria de trabajo verbal (Meses hacia atrás) 2/2 0/2 2/25- Memoria de Trabajo Espacial 3/4 3/4 2/46- Refranes (abstracción) 2,5/3 2/3 2,5/37- Hayling test:

Etapa 1: Iniciación 2/2 2/2 2/2Etapa 2: Inhibición 2/6 4/6 5/6

8- Semejanzas (Conceptualización) 2/3 0/3 1,5/39- Conducta de Prehensión (Autonomía ambiental) 3/3 3/3 3/3Score total 23,5/32 19/32 27/32Score F.A.B. 15 /18 10/18 16,5/18

PACIENTE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Respuestas correctas 34 26 35Falsas alarmas 3 0 3Errores de omisión 6 14 5Promedio del tiempo de reacción 551.47 592.96 496.93Desviación standard 122.50 74.72 96.40Coeficiente de variación 22 13 19d' 1.11 - 1.16

a) A.C.E (Screening cognitivo)

b) Screening Frontal (funciones ejecutivas)

Test bajo Stress

• ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN[ Continuos Performance Test ]

Primera parte

F.A.B (1+2+3+8+9+fluencia verbal): Punto de corte propuesto: 15.


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PACIENTE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Respuestas correctas 37 40 36Falsas alarmas 5 11 3Errores de omisión 3 0 4Promedio del tiempo de reacción 557.41 591.51 538.65Desviación standard 153.26 142.12 141.22Coeficiente de variación 27 24 26d' 1.16 - 1.23

PACIENTE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Respuestas correctas 6 5 1Respuestas incorrectas 6 3 2No respuestas 9 10 14Promedio del tiempo de reacción 1352.84 1497.47 1951.38Desviación standard 587.11 146.39 0.00Coeficiente de variación 43 10 0

PACIENTE Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3Respuestas correctas 8 5 10

Respuestas incorrectas 0 0 1No respuestas 7 10 5Promedio del tiempo de reacción 1576.08 1292.88 1663.39Desviación standard 218.58 276.72 308.43Coeficiente de variación 14 21 19

Nivel de memoria hacia delante 3 4 6Nivel de memoria hacia atrás 3 3 4

[ Emparejamiento dígito - símbolo ]

Numero de respuestas correctas 28 78 69Promedio de respuestas correctas 2.80 7.80 6.90

Número de puntos acumulados 18 12 21Respuestas incorrectas 3 0 2Tiempo total de Ejecución 180000 180000 180000

Total Total TotalRespuestas correctas 24 22 23Respuestas incorrectas 0 1 0No respuestas 0 1 1Promedio del tiempo de reacción (ms) 1012.24 1071.96 935.64Desviación Standard (ms) 318.44 246.45 241.74Coeficiente de variación 31 23 26

Total Total TotalRespuestas correctas 18 16 24Respuestas incorrectas 5 5 0No respuestas 1 3 0Promedio del tiempo de reacción 1342.14 1363.72 979.04Desviación standard 403.12 354.01 489.45Coeficiente de variación 30 26 50

• FUNCIONES EJECUTIVAS[ Amplitud de memoria ]

[ Trail Making Test B ]

[ Stroop Test ]Palabra

Segunda parte

[ Atención dividida ]Tarea principal

Tarea distractora

Color


pacientes

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Test, Atención Dividida,Emparejamiento Dígitos-Sím-bolos, Stenberg, Digit Spam,Trail Macking Test, StroopTest, Wisconsin Card.

También se realizaron prue-bas de evaluación adicionalcomo N.P.I., Cuestionario deDepresión de Beck y C.D.R.

Las pruebas evidenciarondificultades en atención sos-tenida (con errores de omi-sión), selectiva (con falsasalarmas) en menor medida ydividida en forma marcada(tiempos de reacción prolon-gados). Memoria inmediata,aprendizaje verbal, recuerdolibre para memoria visual yreconocimiento verbal.Fluencia verbal. Marcadasdificultades para funcionesejecutivas (memoria de tra-bajo, flexibilidad, cambio deset, inhibición de conductaautomática, toma de decisio-nes con mayor cantidad deerrores no perseverativos).Promedio de tiempo de reac-ción prolongado.

Todas estas dificultades seevidencian cuando el pacientees evaluado por "Test bajoStress" (computarizados).

El cuestionario C.D.R. pun-tuó 0,5. El N.P.I. solo eviden-ció irritabilidad de severidadleve. La escala de Depresiónde Beck no evidencia dificul-tades. La escala de Lawton loclasificó como autónomo.

• Paciente 2Paciente de 75 años, sexo

femenino, 6 años de educa-ción, dominancia izquierda,actualmente jubilada. Comoantecedente medico relacio-nado sufre de hipertensiónarterial esporádica sin trata-miento y dislipemia. El exa-men físico no arroja datospositivos.

Se realizaron MMST 24/30

(corte: 24), ACE 60/100 (cor-te: 68), Screening de Funcio-nes Frontales (F.A.B.) 10/18(corte: 15), Figura Complejade Rey, Prueba de AprendizajeVerbal-Auditiva de Rey, Conti-nuos Performance Test, Aten-ción Dividida, Emparejamien-to Dígitos-Símbolos, Stenberg,Digit Spam, Trail MackingTest, Stroop Test. También serealizaron pruebas de evalua-ción adicional como N.P.I.,Cuestionario de Depresión deBeck y C.D.R.

Las pruebas evidenciarondificultades en orientación;atención sostenida, selectiva ydividida; aprendizaje, recuer-do libre y reconocimiento ver-bal y visual; fluencia verbal;calculo; praxias y marcadasdificultades para funcionesejecutivas.

El cuestionario C.D.R. pun-tuó 1,4. El N.P.I. no pudo rea-lizarse. La escala de Depre-sión de Beck no evidencia difi-cultades.

• Paciente 3Paciente de 62 años, sexo

femenino, más de 12 años deeducación, dominanciamanual derecha, actualmenteama de casa. Como antece-dentes relacionados presentaHTA, vasculopatía periférica ehipotiroidismo en tratamien-to. Concurrió a la consultapor episodio de confusión debreve duración con asteniageneralizada. El examen físicono arrojaba datos positivos.

Se realizaron MMST 29/30(corte: 26), ACE 85/100 (cor-te: 86), Screening de Funcio-nes Frontales (F.A.B.)16,5/18 (corte: 15), FiguraCompleja de Rey, Prueba deAprendizaje Verbal-Auditivade Rey, Continuos Perfor-mance Test, Atención Dividi-da, Emparejamiento Dígitos-

Símbolos, Digit Spam, TrailMacking Test, Stroop Test.También se realizaron prue-bas de evaluación adicionalcomo N.P.I., Cuestionario deDepresión de Beck y C.D.R.

Las pruebas evidenciarondificultades en atención soste-nida, selectiva y dividida; pra-xias y funciones ejecutivas.

Todas estas dificultades seevidencian cuando el pacientees evaluado por "Test bajoStress" (computarizados).

El cuestionario C.D.R. pun-tuó 0,16. El N.P.I. evidencialeve apatía. La escala deDepresión de Beck no eviden-cia dificultades. La escala deLawton evidencia dependen-cia ligera.

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Se realizaron estudios de imágenes cerebralesde RMI con espectroscopia para ambos pacientesy determinaciones sanguíneas con protocolopara deterioro cognitivo.

En el paciente 1 se evidenciaron imágenes deleucoaraiosis en ambos centros semiovales y dis-minución del pico de NAA en hipocampo dere-cho. Se determinaron marcadores de laboratoriocon protocolo para deterioro cognitivo que evi-dencio valores marcadamente aumentados dehomocisteina en sangre.

En el paciente 2 las imágenes concluyeronleucoencefalopatía vascular, atrofia de parén-quima a nivel central, disminución del volumende estructuras profundas con incipiente atrofiacortical fronto-temporal. Los valores de labora-torio marcaron aumento ligero de colesterol ensangre.

En la paciente 3 la RMI de encéfalo evidencioimágenes en protuberancia parasagital izquier-da. Pequeñas lesiones hiperintensas subcortica-les periventriculares compatibles con lesiones

vasculares en región bifrontal. Espectroscopia delóbulos temporales con leve disminución de larelación NAA/creatina. En la perfusión se obser-vo mínima hipoperfusión subcortical.

ConclusiónLa prevención primaria de la hipertensión arte-

rial es posible modificando hábitos de vida, comoel tabaquismo, el sedentarismo, el excesivo con-sumo de sal y de alcohol, y el alto consumo caló-rico que lleva a la obesidad. Puesto que uno delos objetivos de la prevención primaria es reducirel aumento de PA con la edad, es imprescindibleorientar sobre hábitos saludables de vida a todopaciente que llegue a la consulta, haciendo énfa-sis en el paciente joven, con el propósito de redu-cir la hipertensión en el anciano.

Identificar y tratar a pacientes con anteceden-tes familiares de patología vascular realizandoprevención primaria a temprana edad son loslineamientos actuales y sobre los cuales se debeconcientizar a la población médica y general.

Referencias

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10-Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. R. Alberca- S. LopezPousa. 2ª edición.

(Fig. a)


Nuevas posibilidadesfarmacológicas enla enfermedad deAlzheimer

FÁRMACOS NUEVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

Existe un grupo de los mismos quepueden beneficiarse del tratamientocon inhibidores de la acetilcolineste-

rasa, siendo estos aquellos pacientes concomienzo tardío del cuadro, estadios ini-ciales de la enfermedad y ausencia deenfermedad orgánica asociada. Este grupode farmacos incluye Galantamina, Donepe-zilo y Rivastigmina. Las nuevas fórmulas ode liberación prolongada en parches pro-meten una mayor facilidad de aplicación yprincipalmente una mejor tolerancia conmenos efectos adversos de estos fármacos.

RivastigminaEs un inhibidor cerebral selectivo de la

acetilcolinesterasa cerebral, con escasaacción sobre la enzima periférica. Su vidamedia es corta (alrededor de 50 minutos),si bien el efecto puede prolongarse de 10 a12 horas, debido a que inhibe pseudoirreversiblemente a la enzima, persistien-do el bloqueo luego que se elimina la dro-ga. Las dosis efectivas son las más altasde 6 a 12 mg/día. Sus Beneficios se ober-van, al igual que galantamina y donepezi-lo, en todas la etapas de la enfermedad.Mejorando no sólo la cognición sino laconducta del paciente. Son los efectosadversos más frecuentes nauseas, vómi-tos, cefaleas, mareos, agitación e insom-nio. Pero los mismo podrían ser mitigadoa través de una nueva vía de aplicación:Los Parches Transdérmicos.

Un estudio internacional con el primerparche transdérmico para pacientes conenfermedad de Alzheimer (una enferme-dad cerebral degenerativa que se calculaque afecta a más de 15 millones de perso-nas en todo el mundo) indica que puedeconstituir un nuevo y prometedor modode tratamiento.

Según el ensayo IDEAL de seis meses deduración, en el que participaron 1.195pacientes con enfermedad de Alzheimer,Exelon Patch proporcionó efectos benefi-ciosos en una serie de síntomas y la dosisdiaria fue bien tolerada. Los resultados losha presentado la Asociación madrileña deAlzheimer en la X Conferencia Internacio-nal sobre la enfermedad de Alzheimer ytrastornos relacionados (ICAD, Internatio-nal Conference on Alzheimer's Disease andRelated Disorders).

Los pacientes tratados con Exelon Patch

Luís Ignacio BruscoPresidente Asociación Alzheimer Argentina.Director del Centro Alzheimer Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.Director de INEAR, Instituto de Neurología Cognitiva de la Argentina.


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(parche transdérmico de rivastigmina)mostraron mejorías importantes de lamemoria y tuvieron más capacidad paramantener las actividades cotidianas quelos pacientes que recibieron placebo. Tam-bién tardaron hasta 20 segundos menos encompletar una tarea de concentración encomparación con los pacientes que recibie-ron placebo, y los médicos consideraronque los pacientes que usaron Exelon Patchtuvieron una actividad general mejor.

Por otro lado, más del 70% de los cuida-dores del estudio IDEAL prefirieron elparche a las cápsulas como método deadministración del fármaco porque lespermitía seguir mejor la posología, por sufacilidad de uso general y por su menorinterferencia con la vida diaria2, segúnun cuestionario del estudio. "El parcheconstituye una nueva e importanteopción para los pacientes con enfermedadde Alzheimer y sus familias", dijo el Prof.Bengt Winblad del Instituto Karolinskade Estocolmo e investigador principal delestudio. "La dosis diaria del parche derivastigmina proporcionó una eficaciasimilar a la conseguida con las dosis máselevadas en cápsulas y produjo un núme-ro tres veces menor de comunicacionesde náuseas y vómitos. Un parche trans-dérmico puede ser el mejor modo deadministrar la rivastigmina para tratar la

enfermedad de Alzheimer". Los parchestransdérmicos están diseñados para pro-porcionar una administración continua ycontrolada del fármaco a través de la piel.Con ello se mantiene una concentraciónsanguínea estable del fármaco, lo quepuede reducir los efectos secundarios yen consecuencia permitir el acceso adosis más elevadas. Además, los parchespueden ayudar a los cuidadores a vigilarel cumplimiento terapéutico porque pro-porcionan una seguridad visual de latoma del medicamento.

La FDA ha autorizado el Parche (sistematransdérmico rivastigmina) de Novartispara el tratamiento de la enfermedad deAlzheimer y también aprobó el fármacocomo una terapia para la demencia asocia-da con enfermedad de Parkinson leve amoderada.

La aprobación de la FDA se fundamentóen los datos del ensayo IDEAL, el cualexaminó al fármaco en el tratamiento decasi 1.200 pacientes sufriendo formasleves a moderadas de la enfermedad deAlzheimer.

Los resultados mostraron que el pro-ducto tiene un nivel similar de eficaciaterapéutica a la dosis máxima de la for-mulación de rivastigmina en cápsulas, entérminos de concentraciones de rivastig-mina en el flujo sanguíneo logradasdurante 24 horas.

GalantaminaEs una amina terciaria fenantrénica,

usada en el tratamiento de paresias, pará-lisis y miastenia gravis, recomendándosedósis de entre 20 y 60 mg/día. Su vidamedia es de 8 horas, y entre los efectosadversos más habituales se encuentran laagitación, insomnio e irritabilidad.

Un alcaloide terciario, es un inhibidorselectivo, competitivo y reversible de la ace-tilcolinesterasa. Además, la galantaminamejora la acción intrínseca de la acetilcoli-na sobre los receptores nicotínicos, proba-blemente a través de la unión a un sitioalostérico del receptor. Como consecuencia,puede conseguirse un aumento de la activi-dad en el sistema colinérgico asociado conuna mejoría de la función cognitiva en


pacientes con demencia del tipoAlzheimer.

Estudios ClínicosLas dosis de Reminyl® ER que mostraron

ser efectivas en los ensayos clínicos fueron16, 24 y 32 mg/día. La eficacia de la galanta-mina ha sido estudiada usando 4 medidasespecíficas de resultados: ADAS-cog (medidacognitiva basada en desempeño), CIBIC-plus(evaluación global realizada por un médicoindependiente basada en una entrevista clí-nica con el paciente y el cuidador), diversasmediciones de las actividades del diario viviry el Inventario Neurosiquiátrico (NPI, unaescala que mide los trastornos del comporta-miento). En estudios clínicos, el rendimientode los pacientes tratados con galantaminasegún ADAS-cog y CIBIC-plus fue constantey significativamente mejor estadísticamenteque los pacientes que estuvieron con placebo.Los pacientes que fueron tratados congalantamina por 6 meses tuvieronresultados ADAS-cog significativamen-te mejores comparado con sus resulta-dos iniciales. Comparado con los pacientesno tratados hubo un beneficio substancial ysostenido en la función cognitiva. El trata-miento con galantamina también protegiósignificativamente las actividades del diariovivir, tales como vestirse, higiene, prepara-ción de la comida, etc. Estos fueron evalua-dos usando la Evaluación de la Discapacidaden Demencia (DAD) y el Inventario ADL delEstudio Cooperativo. Además de mejorar laadherencia al tratamiento del paciente, lascápsulas de liberación prolongada se adecú-an mejor a los ritmos de liberación de la ace-tilcolina. Así se produce una liberaciónmayor durante las horas diurnas y esta sereduce al llegar la noche", aclara el doctorJosé Luis Molinuevo, Jefe de la Unidad deAlzheimer y Otros trastornos cognitivos delHospital Clínicas Provincial de Barcelona.

La Agencia Española del Medicamento haaprobado la dosis única diaria de galanta-mina, una nueva versión de este tratamien-to contra la enfermedad de Alzheimercomercializado en nuestro país por Jans-sen-Cilag como Reminyl. Esta nueva formafarmacéutica (Reminyl cápsulas de libera-ción prolongada) ofrece a los pacientes con

enfermedad de Alzheimer de leve a modera-damente un tratamiento eficaz y seguro enuna sóla dosis.

Disponer ahora de galantamina de libera-ción prolongada, remeda lo que ocurre fisio-lógicamente a nivel cerebral, es decir quedurante el día haya más cantidad de acetil-colina libre en las neuronas y por la noche sereduce esta concentración, facilita ademásque esta nueva fármaco mejore el perfil desueño del paciente. Reducir el número dedosis simplifica la administración del trata-miento, y garantiza la cantidad global de fár-maco que el enfermo ingiere, ya que evitamuchos olvidos. Este hecho revierte en unamejor calidad de vida del familiar por la tran-quilidad que le supone. De hecho, según lostest de estrés y sobrecarga del cuidador, unade las cosas que más estrés le produce alfamiliar es saber que quién está cuidando alenfermo le ha dado su mediación. Con unadosis única es fácil que el propio familiarpueda administrar la mediación sin necesi-dad de delegar".


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DIPUTADOS SANCIONÓ EL PROYECTO LEY Nº 1803-D-07

143 diputados votaronpor la afirmativa

El día 28 denoviembre la

HonorableCámara deDiputados

sancionó elproyecto Nº 1803-

D-07, en esasesión de los

148 diputadospresentes, 143votaron por la

afirmativa y 5 seabstuvieron.

Ya está dando frutos el trabajo iniciado hace algúntiempo, de esta manera comienzo a cumplir con lapalabra empeñada. Este es el primer paso hacia una

ley que ayudará a muchas personas que sufren el Mal deAlzheimer y por supuesto ayudará a sus familias que vivendía a día con ellos esta enfermedad.

Quisiera compartir con ustedes las palabras que pronuncié enel recinto, en aquel momento tan importante: Demencia: se refie-re a la pérdida significativa de las funciones mentales, asociado acambios psicológicos y de pérdida del comportamiento, respectode las capacidades previas del sujeto.

La Enfermedad de Alzheimer es una demencia progresiva y dege-nerativa del sistema nervioso central, los estudios epidemiológicosla registran como la más frecuente de las demencias.

La prevalencia de esta enfermedad en la población de más de65 años es del 5 al 10 % (1 a 2 de cada 10 pacientes) y esta cifraaumenta hasta el 50% en los mayores de 85 años (1 de cada 2pacientes). Si consideramos que la expectativa de vida haaumentado en forma considerable en estos últimos tiempos secalcula que de aproximadamente 12 millones de afectados entodo el mundo la cifra aumentará en los próximos 25 años a cer-ca de 22 millones. El crecimiento demográfico de la población deadultos mayores es un hecho debido al aumento de la cada vez

PorDra. Graciela Beatriz GutiérrezDiputada Nacional

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mayor expectativa de vida, se estima que para el 2020 la pobla-ción de adultos mayores de 65 años alcanzará entre 20-25 % dela población total, la Argentina en la actualidad tiene aproxima-damente 500.000 enfermos de Alzheimer; si consideramos laproyección realizada por el INDEC al 2007 respecto al número dehabitantes en base al censo 2001 se calcula que la Argentina tie-ne 40 millones de argentinos; con estas cifras podemos presumirque el 1,25 % de la población argentina presenta mal deAlzheimer.

Con estas cifras alarmantes me propuse trabajar en este pro-yecto buscando a través de las diferentes instituciones queatienden esta temática los problemas más urgentes.Identificando a través de un diagnóstico de situación los pun-tos más importantes a considerar en un proyecto de ley quefuera lo más abarcativo posible, surgió en primer lugar queesta es una realidad que aumenta con la longevidad comomencione anteriormente.

El segundo punto a considerar es que cuando se hace el diag-

nóstico de mal de Alzheimer la mayoría de las veces se realiza enlas etapas tardías de la enfermedad, el paciente llega a la consul-ta muy deteriorado, en un estado general malo y las herramien-tas terapéuticas que se podrían haber usado en una etapa tem-prana ya no son útiles, la familia llega angustiada, estresada ydesesperada. Una familia destruida, una persona con una saludmuy endeble y un paciente sumamente costoso en todo punto devista: terapéutico, social, económico y psicológico hechos queson prevenibles con un diagnóstico temprano.

Otro de los puntos fundamentales es la problemática familiar,queda claro que esta es una enfermedad que no afecta solo alenfermo, este está inmerso en un grupo familiar que tambiénenferma y en una comunidad que también es afectada por unintegrante de la misma al principio el desconocimiento y laincomprensión de los que rodean al paciente de mal deAlzheimer puede traducirse en enojo, ira vergüenza, luego enincomprensión, pena y culpa y finalmente por la falta de conten-ción en impotencia y soledad. El estrés físico y emocional de lafamilia del enfermo de Alzheimer es muy grande por ello esimportante la información temprana para que de esta manera sepueda planificar cuidados futuros, compartir los problemas conotras familias, reconocer sus limitaciones y sentirse acompaña-da en el proceso de esta enfermedad.

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El cuarto punto a tener en cuenta, es que el tratamiento deestos enfermos no es reconocido por la mayoría de las obrassociales con lo cual se profundiza aun más la problemática fami-liar y el correcto cuidado de estos enfermos.

Y finalmente el último punto es la situación de los geriátricosque albergan en todo el territorio nacional a estos enfermos, soloa título de recordatorio de los casi mil geriátricos existentes en laCapital Federal solo el 60 por ciento están habilitados ya que lamayoría se declara como hogares o casa de familia que a lo sumopueden alojar hasta 4 abuelos aunque sabemos que clandesti-namente alojan a más convirtiéndose en geriátricos no habilita-dos, de este 60 % habilitado sabemos que no hay diferenciaciónentre las personas que no tienen con las que tiene la enferme-dad, todos están en el mismo sector pero sabemos que lospacientes con Alzheimer requieren ciertas medidas físicas y deprecauciones especiales, de ahí la necesidad para determinar siestos están preparados para recibir pacientes con esta enferme-dad que algunas veces se convierten en depósitos de abuelos queson dopados para que no generen situaciones de peligro paraellos y para los demás abuelos.

Es por ello que el objeto de la presente ley tiene dos pilares fun-damentales, por un lado el paciente de mal de Alzheimer y porotro lado los familiares directos y convivientes; en ambos pilaresconsideré medidas de prevención, tratamiento e inclusión socialcreándose en el ámbito del Ministerio de la Nación el ProgramaNacional de la enfermedad del mal de Alzheimer.

Dentro de la prevención es fundamental no solo la difusión através de campañas destinadas a la población en general ya queson los familiares el primer eslabón de esta cadena detectandolos primeros síntomas, también la difusión académica científicaque permita elaborar estadísticas informar a los profesionalessobre los avances de la ciencia, tratamientos y carreras disponi-bles a nivel nacional así también la formulación de convenioscon centros de salud universidades etc., a fin de contar con per-sonal médico y asistencial capacitado en esta patología.

Con respecto al tratamiento especifico la incorporación en elPlan Médico Obligatorio (PMO) de esta enfermedad resultafundamental no solamente para la asistencia médica, psicoló-gica y farmacológica del enfermo sino también de su entornofamiliar y finalmente la inclusión social y familiar a través deldesarrollo de actividades deportivas, recreativas y otras desti-nadas a fomentar el fortalecimiento de lazos familiares ysociales, ya nadie duda de los efectos cualitativos benéficos dela intervención no farmacológica bajo la modalidad de estimu-lación o entrenamiento intelectual que científicamente com-probado prolongan la aparición de los síntomas de esta enfer-medad .

Alguien me dijo una tarde en Santa Cruz, (esa Santa Cruzque según algunos yo no conozco) doctora no olvide nunca alos que no pueden recordar,

Antes de finalizar mi discurso en el recinto deje en claro quequizás muchos de nosotros no recordemos que ese DIA avan-zamos en una ley tan importante para nuestros adultosmayores pero les pedí que piensen que quizás es una ley paranosotros mismos.

Espor ello que el objeto de

la presente ley tiene dospilares fundamentales,por un lado el pacientede mal de Alzheimer y

por otro lado losfamiliares directos y

convivientes; en ambospilares consideré

medidas de prevención,tratamiento e inclusiónsocial creándose en el

ámbito del Ministerio dela Nación el Programa

Nacional de laenfermedad del mal de

Alzheimer.


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