apresentação para o blog 2
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RESUMO Paciente feminina, 23 anos, com relato de artralgia simétrica
e somatória há 30 dias acometendo progressivamente tornozelos, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal durando 2 horas, negava dor em esqueleto axial. Alguns dias após início do quadro surgiram cerca de 5 lesões em MMII, inicialmente pápulo vesiculares progredindo para crostas. Dois dias antes do início do quadro apresentou febre e odinofagia. Recebeu corticóide oral, com melhora parcial. Também referia cefaléia, astenia e mal estar geral no período. G2P2A0, sem comorbidades prévias.
Apresentava lesão crostosa em região maleolar lateral sem sinais flogísticos, com cerca de 0,5 cm. Lesões hipocrômicas de característica cicatricial em ambos os tornozelos. Dor à movimentação passiva e palpação de joelhos, punhos e tornozelos. Ausência de calor, edema ou rubor em articulações. Dor à palpação ao longo do tendão de Aquiles bilateralmente
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EXAMES COMPLEMENTARES
14/06/12
Hemoglobina 8,4
Hematócrito 27,3
VGM / HGM 72 / 22
Leucócitos 8600
Bastões 4%
Segmentados 67%
Linfócitos 23%
Linf. Atípicos ---
Eosinófilos 6%
Monócitos 4%
Plaquetas 225000
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EXAMES COMPLEMENTARES
14/06/12
Na 136
K 3,9
Uréia 30
Creatinina 0,8
Cl 103
Ca 9,7
Mg 1,2
Glicemia 99
TGO 24
TGP 39
Bilirrubinas T – 0,4 D – 0,3
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EXAMES COMPLEMENTARES
14/06/12
TP 96%
RNI 1,02
TTPa 36
Proteínas 8,9
Albumina 3,8
Globulina 5,1
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EXAMES COMPLEMENTARES Capacidade total de ligação ao ferro
325 (VR: 250 – 450)
Capacidade livre de ligação ao ferro 295 (VR: 150 – 340)
Ferro sérico 30 (VR: 25 – 156)
Transferrina 227,5 (VR: 200 – 300)
Índice de saturação de transferrina 9 (VR: 20 – 55)
Ferritina 8 (VR: 12 – 150)
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EXAMES COMPLEMENTARES
FAN – não reagente
VHS – 21
PCR – 24
Sumário de Urina – sem alterações
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SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?
Gonococcemia disseminada
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GONOCOCCEMIA DISSEMINADA
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GONOCOCCEMIA DISSEMINADA
Disseminação hematogênica da Neisseria gonorrhoeae, transmitida sexualmente
Acomete 0,5-3% dos infectados
Causa comum de poli ou oligoartropatia em indivíduos jovens previamente hígidos
Abaixo de 40 anos
Três vezes mais comum em mulheres
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GONOCOCCEMIA DISSEMINADA
A probabilidade de disseminação depende de fatores do hospedeiro e da cepa
Cepa bacteriana As cepas que mais disseminam diferem das que
geram sintomas urogenitais É incomum história de infecção genital
sintomática recente
Hospedeiro Menstruação recente, gravidez ou pós-parto,
deficiência de complemento, LES
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Duas síndromes
Tríade tenossinovite, dermatite e poliartralgia (sem artrite purulenta) – Síndrome artrite dermatite
Artrite purulenta sem lesões de pele
Pode haver sobreposição. Alguns pacientes evoluem da síndrome artrite dermatite para uma mono ou oligoartrite purulenta
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SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE
Início do quadro com febre e mal estar geral. A febre pode desaparecer com a progressão do quadro
Acometimento articular – Punhos, dedos e tornozelos. Menos frequente: joelhos e cotovelos. Raramente acomete o esqueleto axial. Somatória e assimétrica.
Dermatite – poucas lesões (2-10), indolores. Pápulas, pústulas, vesículas, crostas. Pode haver um componente hemorrágico. Limitam-se às extremidades, raras em face
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SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE
“Embora outras patologias (endocardite bacteriana, meningococcemia) possam causar lesões similares, a erupção cutânea da IGD é tão suficientemente típica que sugere fortemente seu diagnóstico quando observada em uma pessoa jovem sexualmente ativa”
Cecil – Tratado de Medicina Interna
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ARTRITE SÉPTICA
Geralmente afebril
Joelhos, punhos e tornozelos. Grandes articulações
Pode haver acometimento de mais de uma articulação, geralmente assimétrico
Edema, eritema, calor local, derrame sinovial franco
Se não tratada pode evoluir para destruição da articulação e osteomielite
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DIAGNÓSTICO
História e exame físico
Líquido sinovial Melhor método diagnóstico na artrite purulenta Leucócitos: 20.000 – 50.000 Glicose, LDH e proteínas tem valor limitado Cultura tipicamente negativa na síndrome
artrite-dermatite
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DIAGNÓSTICO
Hemoculturas Baixa sensibilidade – útil apenas quando positiva
Síndrome artrite dermatite Múltiplas amostras
Culturas de pele, uretra, cervix, reto e faringe 50% tem pelo menos uma cultura de mucosa
positiva
Triagem para HIV e sífilis
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Artrite meningocóccica Pode ser idêntica à gonococcemia Maior probabilidade de hemocultura positiva Doença mais grave, sepse e meningite
Hepatite B Febre, calafrios, poliartrite, tenossinovite e rash O rash é urticariforme A artrite geralmente é poliarticular e simétrica Líquido sinovial não inflamatório
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças do tecido conjuntivo Artrite reativa, artrite reumatóide, artrite
psoriática
Febre reumática Pode se manifestar como poliartrite e rash O rash é muito raro e quase nunca pustular ou
vesicular
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TRATAMENTO Ceftriaxona - Resposta rápida
Não existe padronização quanto à duração Síndrome artrite-dermatite
Geralmente cura após 3 dias, com excelente prognóstico
Artrite purulenta 7-14 dias. Drenagem articular
Tratamento concomitante para clamídia
Tratar o parceiro!
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição
Veronesi – Tratado de Infectologia
Case 19-2007: A 19-Year-Old College Student with Fever and Joint Pain; Benjamin T. Davis, M.D., and Mark S. Pasternack, M.D.; N Engl J Med 2007;356:2631-7.
UpToDate
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OBRIGADA!