Curso Di Schering

O PAPEL DO DIAGNSTICO POR IMAGEM NO ESTADIAMENTO DAS NEOPLASIAS

APOSTILA18 de junho de 2005Hotel Caesar Business Paulista Av. Paulista, 2181

Organizao Cientfica:

Apoio

Diagnstico por Imagem

A DI Diagnstico por Imagens atua na rea de radiologia do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, do Hospital Santa Catarina e do Hospital do Corao h mais de 15 anos, buscando realizar exames com o maior rigor tcnico, oferecer aos pacientes conforto e segurana, e, aos mdicos referenciadores, preciso e rapidez na avaliao diagnstica; sem restringir, no entanto, seu foco de atuao pura e simples realizao do exame solicitado. Utiliza um modelo pioneiro de trabalho baseado em grupos de subespecialidades radiolgicas, a fim de contribuir de forma abrangente e diferenciada nos vrios segmentos da medicina. A capacitao e atualizao profissionais so estimuladas no seio da empresa, assim como a integrao com o mdico referenciador. Sua equipe mdica promove,

periodicamente, cursos temticos gratuitos, que visam munir os diversos especialistas de conhecimentos radiolgicos que contribuam para sua atividade cotidiana. Esta apostila fruto do ltimo curso realizado, esperamos que lhe seja til.

DI Diagnstico por Imagens

Diagnstico por Imagem

Equipe Mdica

Alpio Gomes Ormond Filho Andr Reis Malaman Andra Vinche Badra Pavani Carla Rachel Ono Carlos Alberto Buchpiguel Carlos Homsi Celso Augusto Kamiya Conrado Furtado de A Cavalcanti Cristiane Ohta Takata Ellison Fernando Cardoso Ernesto Lima Arajo Melo Fbio Kazuyoshi Kobayashi Flvio Ferrarini de O. Pimentel Flvio Madureira Padula Gabriel Scarabotolo Gatts Guilherme Falleiros Mendes Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Jader Jos da Silva Jan Stefan Lundberg Juliano Ribeiro de Andrade Leandro Tavares Lucato Leonardo Guilhermino Gutierrez

Luciano Fernandes Chala Luiz Antonio Pezzi Portela Luiz Eduardo Bacheschi Mrcio Ramalho de Andrade Marcio Vieira Nastri Marco Tlio Gonzalez Maria da Graa Moraes Martin Meire Izaki Paula Cristina Dias da Rocha Paulo de Camargo Penteado Pierpaolo Martelli Ricardo Gonalves Lorenzo Roberto Akira Kobayashi Roberto Sasdelli Neto Rodrigo Caruso Chate Ruy Rodrigues Galves Jr. Saulo de Tarso Oliveira Cantoni Srgio Tazima Serli Kiyomi Nakao Ueda Valria Cardoso de Souza Walther Yoshiharu Ishikawa Xavier M. G. R. G. Stump

NDICEMDULO 1: Estadiamento Locorregional de Neoplasias Primrias

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Estadiamento Locorregional de Neoplasias Primrias - Pulmo Andra V. Badra-Pavani

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Papel do Diagnstico por Imagem no Estadiamento Regional do Cncer Colorretal Guilherme F. Mendes

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Estadiamento Locorregional do Cncer de Mama Luciano F. Chala - Ricardo G. Lorenzo

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Cncer de Prstata: Estadiamento Locorregional Ruy R. Galves Jr.

MDULO 2: Estadiamento Sistmico, Reestadiamento e Seguimento Teraputico

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Medicina Nuclear na Avaliao das Metstases sseas Carlos A. Buchpiguel

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Abordagem das Metstases sseas (Mtodos por Imagem com Exceo dos Estudos por Medicina Nuclear) Xavier M. G. R. G. Stump

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Metstases nas Glndulas Supra-Renais Ruy R. Galves Jr.

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Critrios de Diferenciao dos Ndulos Pulmonares. O Dilema entre Leses Benignas Incidentais e Metastticas. Serli K. N. Ueda - Carlos A. Buchpiguel

55

Como Interpretar Leses Hepticas Focais em Pacientes Oncolgicos Flvio Ferrarini O. Pimentel

65

FDG-PET na Avaliao da Doena Linfonodal em Linfomas Carlos A. Buchpiguel

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Doena metasttica no sistema nervoso central Luiz A. P. Portela - Leandro T. Lucato

Diagnstico por ImagemESTADIAMENTO LOCORREGIONAL DE NEOPLASIAS PRIMRIAS - PULMOAndra V. Badra-Pavani

Introduo O carcinoma broncognico corresponde maioria das neoplasias malignas de pulmo. Os seus subtipos so:

Adenocarcinoma; Epidermide (clulas escamosas); Indiferenciado de pequenas clulas (Oat-Cells); Indiferenciado de grandes clulas. Para fins teraputicos/cirrgicos, os quatro subtipos anteriormente citados so

classificados em Oat Cells (no cirrgico) e o No Oat Cells (o estadiamento determinar o tipo de tratamento). O Carcinoma Broncognico a mais comum causa de morte por cncer no mundo. A exciso cirrgica total do Carcinoma Broncognico, continua a ser a forma mais eficaz de terapia, proporcionando ao paciente a nica esperana de vida. O carcinoma de pequenas clulas classificado como apresentando acometimento limitado ou extenso. O acometimento limitado refere-se a um tumor que pode ser tratado em um nico campo de radiao tolervel. Este campo tolervel inclui: tumores confinados a um hemitrax e aos linfonodos regionais hilares, mediastinais ipsilaterais e contralaterais, escalenos ipsilaterais e contralaterais e associao com derrame pleural ipsilateral, no importando se este benigno ou maligno. Qualquer acometimento maior que o anteriormente descrito, considerado extenso. Em relao ao no Oat Cells, a determinao precisa do estadio fundamental para a seleo do tratamento e a avaliao do prognstico. A1

Diagnstico por Imagemresponsabilidade por esta determinao dividida pelo cirurgio, o pneumologista, o cardiologista, o mdico nuclear e o patologista. O estadiamento realizado atravs do sistema TNM (tumor, linfonodo, metstase). muito importante diferenciar os pacientes que iro realmente se beneficiar com a cirurgia, j que esta possui alta morbidade, mortalidade e tambm alto custo. A TC a principal modalidade de imagem usada no estadiamento intratorcico do cncer de pulmo. A RM e o PET so tcnicas auxiliares, que complementam a TC.

O sistema TNM T Extenso do tumor primrio; N Metstase a Linfonodos intrapulmonares, hilares ou mediastinais; M Metstases extratorcicas.

Tumor Primrio (T) TX Tumor primrio no pode ser avaliado ou tumor comprovado pela presena de clulas malignas no escarro ou lavados brnquicos mas no visibilizado pelos mtodos de imagens ou broncoscopia T0 Nenhuma evidncia do tumor primrio Tis Carcinoma in situ T1 Tumor 3 cm na maior dimenso, circundado por pulmo ou pleura visceral, sem evidncias broncoscpicas de invaso mais proximal que no brnquio lobara (isto , no invade brnquio fonte) T2 Tumor com qualquer das seguintes caractersticas de tamanho ou extenso: >3 cm na maior dimenso. Envolve o brnquio principal, 2 cm distal carina. Invade a pleura visceral. Associado a atelectasia ou pneumonia obstrutiva estendendo-se at a regio hilar mas no afetando todo o pulmo.

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Diagnstico por ImagemT3 Tumor de qualquer tamanho invadindo diretamente alguma das seguintes estruturas: parede torcica (incluindo tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericrdio parietal; ou tumor no brnquio principal < 2 cm distal carina, mas sem envolvimento da carina; ou atelectasia ou pneumonia obstrutiva associada de todo o pulmo . T4 Tumor de qualquer tamanho que invada qualquer das seguintes estruturas: mediastino, corao, grandes vasos, traquia, esfago, corpo vertebral, carina; ou tumor com derrame pleural ou pericrdico malignob, ou com um ou mais ndulos tumorais satlites no lobo pulmonar do tumor primrio ipsilateral.a

O tumor superficial incomum de qualquer tamanho, com seu componente invasivo limitado parede

brnquica, que pode estender-se proximalmente ao brnquio principal, tambm classificado com T1.b

Muitos derrames pleurais associados a cncer de pulmo so causados pelo tumor. H, porm

alguns pacientes nos quais mltiplos exames citopatolgicos do lquido pleural no demonstram nenhum tumor. Nesses casos, o lquido no sanguinolento e no um exsudato. Quando esses elementos e o julgamento clnico indicam que o derrame no est relacionado ao tumor, deve-se excluir o derrame como elemento para o estadiamento e a doena do paciente deve ser classificada como acometimento T1, T2 ou T3. O derrame pericrdico classificado de acordo com as mesmas regras.

Linfonodos regionais (N) NX Linfonodos regionais no podem ser avaliados; N0 Nenhuma metstase a linfonodos regionais; N1 Metstases para linfonodos peribrnquicos ipsilaterais e/ou hilares ipsilaterais e linfonodos intrapulmonares envolvidos por extenso direta do tumor primrio; N2 Metstases a linfonodos mediastinais e/ou subcarinais ipsilaterais; N3 Metstases a linfonodos mediastinais contralaterais, hilares contralaterais, escalenos ipsilaterais ou contralaterais ou supraclaviculares;

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Diagnstico por ImagemMetstases distncia (M) MX Presena de metstases a distncia no pode ser avaliada; M0 Ausncia de metstases distncia; M1 Metstases distncia presentescc

Ndulos tumorais metastticos distintos no(s) lobo(s) pulmonar(es) que no aquele tumor primrio e

ipsilaterais tambm so classificados como M1.

Foram definidos subgrupos para definir o tratamento e prognstico:

Estdio de classificao Estdio 0 Estdio IA Estdio IB Estdio IIA Estdio IIB Estdio IIIA Estdio IIIB Estdio IV TIS

Classificao TNM T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0; T3, N0, M0 T1-3, N2, M0; T3, N1, M0 T4 qualquer N, M0; qualquer T, N3, M0 Qualquer T, qualquer N, M1

TIS, tumor in situ; T, tumor; N, linfonodos; M, metstases.

O papel da TC no Estadiamento A TC continua sendo o principal mtodo de imagem para definir o estadiamento locorregional do cncer de pulmo. Quando o tumor encontra-se completamente circundado por pulmo, a TC tem uma acuracidade alta no estadiamento. Entretanto, quando associada a atelectasias ou consolidaes, a delineao torna-se prejudicada. Nesta situao, o contraste torna-se til, pois o pulmo colapsado possui um maior realce que tumor. Como j mencionado anteriormente, a TC tem o papel de demonstrar neoplasias passveis de resseco. Certos achados demonstram a irressecabilidade dos tumores. Tais achados incluem:

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Diagnstico por Imagema) Invaso da traquia ou de ambos os lados da carina. b) Invaso do tronco da artria pulmonar; c) Invaso da veia cava superior ou aorta; d) Invaso do corpo vertebral; e) Metstase para o pulmo contralateral ou para rgos extratorcicos; A extenso atravs de fissuras interlobares no contra-indica cirurgia, entretanto, esta deve ser informada para o planejamento cirrgico. A invaso da parede torcica tambm no contra-indica a resseco cirrgica (exceto quando compromete corpos vertebrais e estruturas importantes como o plexo braquial), desde que no haja linfonodomegalia mediastinal. Da mesma forma, deve ser detalhada para o planejamento cirrgico, ressaltando-se que requer resseco em bloco a qual possui alta morbidade e mortalidade ps-operatria. Os sinais de invaso de parede torcica so: 1- Espessamento focal da pleura adjacente massa; 2- Contato entre a massa e a superfcie pleural maior que 3 cm; 3- ngulo obtuso entre a massa e a superfcie pleural; 4- Borramento ou aumento da densidade da gordura extra-pleural; 5- Sinais de destruio ssea/costal; 6- Assimetria dos tecidos moles da parede torcica adjacente ao tumor; 7- Massa invadindo a parede torcica. A invaso do mediastino pode ou no ser tecnicamente ressecvel. Existem alguns achados que tornam o tumor ressecvel. So eles: 1- Contato entre a massa e o mediastino menor que 3 cm; 2- Presena de plano de gordura entre a massa e estruturas vitais; 3- ngulo menor que 90 graus de contato entre a massa e a aorta ou o pericrdio; 4- Ausncia de efeito de massa deformando estruturas mediastinais ou vasos; 5- Ausncia de espessamento pleural e / ou pericrdico.

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Diagnstico por ImagemUma observao importante que o contato maior que 180 graus da massa com estruturas mediastinais (veia cava superior, aorta, tronco da pulmonar, artria pulmonar direita ou esquerda, alm da reflexo pleural mediastinal ou de um grande ramo de qualquer vaso dentro da gordura mediastinal), torna-o no ressecvel. Entretanto, o contato de 90 a 180 graus ou mais de 3cm tornam o diagnstico duvidoso. O diagnstico de pleura maligna (encarceramento, espessamento pleural mediastinal, nodularidade ou irregularidade, espessamento maior que 1cm) leva o tumor a ser classificado em T4, ou seja no ressecvel. Quando houver derrame pleural, deve-se fazer a diferenciao entre derrame maligno e benigno (por exemplo, reativo) atravs de pesquisa de clulas malignas. Em relao a linfonodos regionais, a TC usa como critrio de malignidade aqueles que possurem o seu menor eixo maior que 1 cm. Os linfonodos so classificados em 14 stios nodais, para a localizao de gnglios hilares, intrapulmonares e mediastinais. A TC de multidetectores, graas ao grande nmero de cortes e possibilidade de reconstrues multiplanares, possui maior sensibilidade para deteco de tais linfonodos. Sendo assim, torna-se possvel que se diferencie linfonodos acometidos de outras estruturas mediastinais, tais como: vasos, recessos pericrdicos entre outros. A acurcia para deteco de linfonodos mediastinais est diretamente relacionada com a quantidade de gordura mediastinal. O volume parcial em reas anatmicas orientadas obliquamente em relao ao plano de fundo pode ser responsvel por erros diagnsticos. Este um problema onde as reconstrues sagitais e coronais tm grande utilidade. Em relao a metstases distncia, os locais mais acometidos so adrenal e sistema nervoso central. A TC deve incluir o andar superior do abdome para procurar metstase em adrenal. Estas sero consideradas positivas quando houver: 1- Ndulo maior que 3 cm; 2- Bilateralidade; 3- Densidade heterognea.

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Diagnstico por ImagemDeve-se tambm levar em considerao o tipo histolgico, j que 30% de leses em adrenais de pacientes com adenocarcinomas, so adenomas, enquanto que a maioria das massas em adrenal de pacientes com carcinomas de pequenas clulas so metstases. O adenocarcinoma e o carcinoma indiferenciado de grandes clulas tm predileo para metastatizar para o sistema nervoso central. Nestes casos, alguns autores preconizam a realizao de TC de crnio mesmo na ausncia de sintomas. Outros autores, entretanto, indicam a realizao de TC ou RM somente na presena de sintomas.

O papel da RM no Estadiamento A RM possui acurcia semelhante TC para avaliao de linfonodos mediastinais e hilares. Da mesma forma, sua acurcia semelhante TC para avaliao de leso primria. A exceo se faz para tumores de sulco superior (Tumor de Pancoast), no qual possui maior acurcia e portanto, sendo preferencial para o estadiamento.

O papel do PET SCAN no Estadiamento O PET-FDG possui pouca / nenhuma utilidade na avaliao de carcinoma de pequenas clulas. Sua importncia no estadiamento de carcinoma de no pequenas clulas. Em relao ao tumor primrio, tanto tamanho com invaso, so melhores avaliados pela TC. O grande papel do PET est na determinao de derrame pleural maligno. Ele possui uma acurcia de 92% para diferenciao entre derrame pleural maligno e benigno. O falso positivo pode ser devido a alteraes inflamatrias pleurais, as quais so indistinguveis de malignidade. Para a avaliao de linfonodos metastticos o PET possui uma sensibilidade de 80% a 90% para linfonodos mediastinais e de 75% para os hilares, contra 45% a 60% da sensibilidade da TC (tanto para linfonodos mediastinais como para hilares).

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Diagnstico por ImagemO PET pode fornecer resultados falso-positivos devido a processo inflamatrio. O comprometimento de determinados linfonodos poder contra-indicar a cirurgia, nestes casos, os linfonodos apontados como positivos pelo PET, devero ser analisados atravs de mediastinoscopia ou biopsia transbrnquica. Em relao metstase distncia, o PET pode ser alternativa, j que o carcinoma broncognico pode metastatizar para diferentes stios (pulmo, osso, crebro e adrenal), o que demandaria um grande nmero de exames (incluindo TC de trax, abdmen e pelve, TC ou RM de encfalo e cintilografia ssea). Convm ressaltar que prejudicada a deteco de metstase enceflica, j que o crtex possui o maior acmulo de FDG do corpo, acarretando em dificuldade de diferenciao entre estruturas normais e metstases cerebrais.

Referncias Bibliogrficas:1. Schaffler GJ, Wolf G, Schoellnast H, et al. Non-Small cell lung cancer: evaluation of pleural abnormalities on CT scans with 18F FDG PET. Radiology 2004; 231:858-865. 2. Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, et al. Non-Small cell lung cancer: Dual modality PET / CT in preoperative staging. Radiology 2003; 229:526-533. 3. Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications of PET in oncology. Radiology 2004; 231:305-332. 4. Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC. Diagnosis of lung cancer: The guidelines. Chest 2003; 123:129S-136S. 5. Toloza, EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of Non-small cell lung cancer: A review of the current evidence. Chest 2003; 123:137S-146S. 6. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111:1710-17.

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Diagnstico por ImagemPAPEL DO DIAGNSTICO POR IMAGEM NO ESTADIAMENTO REGIONAL DO CNCER COLORRETALGuilherme F. Mendes Estimativas para o ano de 2005 no Brasil apontam o cncer colo-retal como o 4 tumor maligno mais freqente para ambos os sexos. A maior incidncia de casos ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento j aumentam a partir dos 40 anos. Nos Estados Unidos, a chance de desenvolvimento da doena de 6% na vida, correspondendo ao terceiro cncer mais incidente, sendo registrados em 2002 cerca de 150.000 casos e 57.000 mortes. No trato gastrointestinal, o reto o rgo o mais afetado por tumores (15 a 31%), seguido pelo sigmide (20 a 37 %), clon descendente (10 a 11%), clon transverso (12%), clon ascendente (6 a 10 %) e ceco (6 a 10%). A maioria dos tumores consiste de plipos epiteliais benignos. O mais freqente dos plipos o adenomatoso, apresentando risco aumentado de evoluo para carcinoma relacionado principalmente ao seu tamanho e forma. Plipos maiores de dois centmetros tm uma chance maior de 40 % de malignidade. O principal fator de risco o adenoma colnico. Quase todos os casos de carcinomas surgem de um plipo, sendo que o perodo de evoluo de plipo para cncer de cerca de 10 anos. Os plipos hiperplsicos correspondem cerca de 30% dos plipos e no tem significado clnico, embora eles possam ser indistinguveis pela colonoscopia de tumores.

Estadiamento: O prognstico dos pacientes com carcinoma colorretal dependente do estgio da doena no momento do diagnstico. A profundidade da invaso da parede, a presena de linfonodos e de metstases distncia so os principais fatores que influenciam o prognstico. Alguns outros fatores prognsticos so9

Diagnstico por Imagemimportantes como obstruo, grau de diferenciao, embolizao sangunea e invaso neural. No estadiamento dos tumores so considerados alguns fatores como a profundidade da infiltrao do tumor na parede (T do TNM), invaso extramural, linfonodos comprometidos e as margens, a ltima como um marcador de pior prognstico. Um adequado estadiamento pr-operatrio fundamental para o adequado planejamento teraputico. So utilizadas duas classificaes para o estadiamento, a de Dukes e o TNM:

O correto estadiamento do carcinoma de reto visa a minimizar o risco de recorrncia local, sendo fundamental caracterizar a relao do tumor com a fscia mesorretal, sendo que quando est comprometida pode se abrir mo de outros mtodos de tratamento, quimioterapia ou radioterapia pr-operatria pra somente depois ser considerada a resseco curativa.

Tratamento O princpio base de todo tratamento oncolgico o de cirurgia em bloco que remova todo o tecido cancergeno e linfonodos comprometidos, com as margens livres. O bloco deve conter a maior quantidade de tecido com uma aceitvel morbidade e mortalidade. Para os tumores do clon direito realizada a colectomia direita. Nos tumores do clon esquerdo e sigmide pode ser realizada uma

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Diagnstico por Imagemcolectomia esquerda. No caso do cncer retal, baseado na embriologia, fundamental a retirada da fscia mesorretal. O reto o componente mais caudal do intestino e totalmente circundado por gordura que contem vasos e tecido linftico, cercado por uma fscia, sendo o primeiro local de disseminao do cncer retal. A fscia mesorretal corresponde exatamente ao plano que o cirurgio vai dissecar o que vai preservar e o que vai retirar. Cada vez mais tm sido usadas quimioterapia e radioterapia neoadjuvante para tumores T3 ou acima associado a cirurgias mais conservadoras.

Mtodos de imagem utilizados para estadiamento dos cnceres colorretais Os exames de imagem so fundamentais no estadiamento e planejamento teraputico dos tumores. Podem ser utilizados a tomografia computadorizada, ressonncia magntica, ultra-som transretal e o PET-CT.

Tomografia computadorizada Alm de uma alternativa no estadiamento loco regional, permite a deteco precoce de metstases hepticas, peritoneais e retroperitoneais. A tomografia permite uma boa identificao dos planos adiposos pericolnicos e a correta identificao de invaso dos rgos adjacentes Alguns estudos atribuem uma boa sensibilidade na deteco de tumores, prxima a 90%, principalmente na fase arterial, visto que os tumores apresentam vascularizao aumentada. Como alternativa, pode ser usado tambm o enema com gua para melhorar a distino do tumor, com o uso de contraste negativo (gua). A tomografia no consegue diferenciar os tumores T1 de T2 pela no distino das camadas intestinais. Na diferenciao dos tumores T2 e T3, o principal critrio a invaso da gordura pericolnica. O diagnstico baseado na extenso do tumor para a gordura peri-retal com um formato nodular, com base larga, apresentando o mtodo sensibilidade de at 88%. A presena de estrias na gordura peri-retal est

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Diagnstico por Imagemrelacionada presena de fibrose (reao desmoplsica), ocorrendo em at 25 % dos pacientes. Se for usado este critrio para o estadiamento de tumores, a taxa de superestadiamento ser grande. Na diferenciao dos tumores T3 e T4, o principal critrio a infiltrao de vsceras adjacentes. O critrio tomogrfico a obliterao dos planos gordurosos entre o tumor e os rgos adjacentes. O uso de imagens multiplanares permite melhor a distino dos planos adiposos peritumorais e a melhor distino com limites e rgos vizinhos. As imagens multiplanares permitem tambm uma melhor distino entre linfonodos e pequenos vasos peri-retais. Na avaliao dos linfonodos comprometidos, no s importante a avaliao das dimenses (maior que 1 cm), mas tambm do nmero de linfonodos, visto que cerca de 20% dos pacientes apresentam micrometstases menores que 3mm. Por causa disso, o valor da cirurgia conservadora limitado pela impossibilidade da realizao de uma correta avaliao intra-operatria dos linfonodos acometidos. O uso do critrio de tamanho aumenta a especificidade, mas reduz a sensibilidade. Na avaliao de linfonodos comprometidos, porm, a sensibilidade mais importante que a especificidade, apesar de poder levar a um tratamento exagerado.

Colonoscopia virtual Tm um futuro promissor como mtodo de rastreamento de plipos com uma sensibilidade de cerca de 90 % para plipos acima de 1,0 cm. O exame realizado aps preparo de clon e insuflao de gs pelo reto e so obtidas imagens em decbito dorsal e ventral, podendo ou no ser utilizado o contraste endovenoso. As imagens so reconstrudas e processadas, podendo-se obter a navegao virtual. Tm uma grande importncia naqueles pacientes onde no foi possvel a passagem do colonoscpio, seja por leso estenosante ou dificuldade tcnica.

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Diagnstico por ImagemRM Demonstra uma boa relao do tumor com os tecidos adjacentes e parcialmente os componentes luminais, no significando que no seja possvel uma distino pequena entre as camadas da parede.

Possui algumas vantagens:

Adequado estadiamento sistmico; Fcil acesso ao mesorreto e distino da fscia mesorretal; Anlise de tumores estenosantes; Pode caracterizar facilmente a extenso do tumor atravs da fscia mesorretal; Possibilidade de distino do tumor com fibrose peri-retal e resposta desmoplsica baseado na morfologia e caracterstica de sinal; Correta mensurao da extenso extramural;

Limitaes:

No possvel distinguir tumores T1 e T2; Inabilidade de distinguir tumores que se estendem por toda extenso da parede (t2) daqueles que invadem a gordura por menos de 1 mm (t3). Impossibilidade de deteco de doena metasttica em pequenos linfonodos; As bobinas endoretais possuem uma maior resoluo espacial e contraste de

imagem, possibilitando a identificao das camadas intestinais, tendo algumas desvantagens como problemas com o posicionamento da bobina, distores na parede do reto causadas pela insuflao do balo e da dificuldade de acesso a tumores estenosantes

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Diagnstico por ImagemUS endoretal Proporciona boa distino das camadas intestinais e um correto estadiamento local. Pode identificar o plano gorduroso entre o reto anterior, a prstata, as vesculas seminais e a vagina, bem como o msculo elevador e o esfncter anal. Os carcinomas geralmente aparecem hipoecognicos em relao a parede intestinal. A acurcia do estadiamento local se aproxima de 80 %. Dois teros do erro no estadiamento esto relacionados ao superestadiamento de tumores T2 como se fossem T3, devido a reao inflamatria e fibrose adjacente ao tumor.

Desvantagens: No identifica a fscia mesorretal e a sensibilidade na pesquisa de linfonodos de cerca de 70%.

PET e PET CT O PET utiliza a glicose marcada cm F-18-FDG (fluordeoxiglicose), aproveitando-se da maior captao do radiofrmaco pelas clulas neoplsicas. Indicaes:

Estadiamento inicial sistmico; Suspeita de recidiva; Estudos de reestadiamento pr-cirgicos; Avaliao de metstases hepticas; Controle ps-radioterapia e quimioterapia.

Discusso: A ressonncia e a tomografia so fundamentais no estadiamento local dos tumores colorretais, apesar de no conseguirem realizar uma exata diferenciao

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Diagnstico por Imagemdas camadas da parede intestinal. Os dois mtodos so teis tambm no estadiamento sistmico, com deteco de metstases peritoneais e hepticas, alm de acesso aos tumores obstrutivos. A ressonncia magntica est avanando muito na avaliao dos tumores retais por oferecer inmeras vantagens como estabelecer com segurana a relao do tumor com a fscia mesorretal. A diferenciao da fibrose peri-retal de invaso tumoral pode ser dada tanto pela tomografia quanto pela ressonncia atravs da morfologia e caractersticas de sinal. A tomografia e a ressonncia tm uma boa sensibilidade na deteco de linfonodos, apesar das micrometstases que podem ocorrer em linfonodos menores de um centmetro, devendo por isso tambm ser usado o critrio quantitativo dos linfonodos. O ultra-som endoscpico consegue realizar uma correta avaliao da invaso das camadas intestinais, embora seja falho na identificao da fscia mesorretal e dos linfonodos adjacentes, alm de no proporcionar um estadiamento sistmico. O PET tem indicao principalmente no acompanhamento teraputico, alm do reestadiamento e em suspeitas de recidiva.

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Diagnstico por ImagemESTADIAMENTO LOCORREGIONAL DO CNCER DE MAMALuciano F. Chala Ricardo G. Lorenzo A principal tarefa mdica aps o diagnstico do cncer de mama estimar o prognstico e definir o tratamento. Para isto ser feito necessrio determinar a extenso da doena na mama e a presena ou no de envolvimento de linfonodos regionais e de metstases distantes. Nas ltimas dcadas, a terapia conservadora da mama, que consiste na exciso do tumor primrio com margens livres seguido da radioterapia, tem se tornado o tratamento de escolha para pacientes com cncer de mama nos estgios I e II. O objetivo obter o controle loco-regional da doena com mnima deformidade esttica. O sucesso da terapia conservadora depende da boa seleo das pacientes e grande parte das contra-indicaes relaciona-se impossibilidade de se remover todo o tumor preservando a mama esteticamente aceitvel. A permanncia de resduo tumoral um importante fator de risco para recidiva tumoral. Dentre as contra-indicaes absolutas terapia conservadora encontram-se a presena de dois ou mais focos tumorais em quadrantes separados (multicentricidade), a existncia de calcificaes malignas difusas e a persistncia de margens cirrgicas positivas aps sucessivas tentativas de exciso. Dentre as contra-indicaes relativas incluem-se a presena de mltiplos focos tumorais no mesmo quadrante (multifocalidade) ou de tumores maiores do que 4 a 5 cm. Muitas vezes a terapia conservadora contra-indicada em tumores menores do que 4 ou 5 cm em mamas pequenas. Ressalta-se que a presena de linfonodos axilares mveis envolvidos por tumor ou a localizao tumoral no constituem contra-indicaes terapia conservadora. Assim, a determinao precisa da extenso local do tumor imperativa em todas as pacientes candidatas terapia conservadora. Deve-se procurar diligentemente a presena de doena multicntrica ou multifocal, de componente intraductal extenso e, se houver, a extenso do envolvimento da parede torcica e16

Diagnstico por Imagemdo complexo arolo-papilar. Outra tarefa importante na avaliao de pacientes com cncer de mama candidatas ou no a terapia conservadora, o estudo da mama contralateral para rastrear carcinomas sincrnicos. O estadiamento loco-regional pr-operatrio do cncer de mama tradicionalmente feito com o exame fsico e a mamografia. No entanto, a sensibilidade da mamografia associada ao exame fsico neste processo estimada entre 77% e 83% e, em mamas densas, pode ser to baixo quanto 30% a 45%. Isto resulta em subestimao da extenso local da doena em at 31% dos casos e tem estimulado a pesquisa de mtodos de imagem suplementares, especialmente nas mamas densas. A ultra-sonografia e a ressonncia magntica tem sido os principais mtodos investigados. O uso da ultra-sonografia favorecido por alguns atributos do mtodo: baixo custo, grande disponibilidade, ausncia de contra-indicaes, boa aceitao por mdicos e pacientes e por ser uma excelente tcnica para guiar bipsias percutneas. A combinao entre o exame fsico, a mamografia e a ultra-sonografia permite detectar cerca de 90% dos focos tumorais no estadiamento local do cncer de mama. No entanto, a ultra-sonografia apresenta limitaes, principalmente para detectar focos de carcinoma ductal in situ. Isto tem resultado em subestimao da extenso local da doena pelo mtodo em at 18% dos casos. A ressonncia magntica tem se mostrado mais sensvel do que os demais mtodos de imagem e o exame fsico na avaliao da extenso local do cncer de mama. A associao entre o exame fsico, a mamografia e a ressonncia magntica permite detectar cerca de 99% dos focos tumorais e resulta em subestimao da extenso local da doena em apenas 3% dos casos. A sensibilidade da ressonncia magntica no afetada pela densidade radiolgica das mamas e significativamente maior do que a da mamografia em mamas densas. Em mamas adiposas, entretanto, no h diferenas significativas na sensibilidade entre os dois mtodos. O carcinoma lobular invasivo e o carcinoma ductal in situ merecem alguns comentrios especficos por serem de difcil deteco. O carcinoma lobular invasivo representa at 15% dos carcinomas mamrios e so notrios por determinar modificaes clnicas e mamogrficas discretas, que dificultam sua deteco e a

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Diagnstico por Imagemavaliao da extenso. A sensibilidade da mamografia associada ao exame fsico na deteco dos carcinomas lobulares invasivos pode ser to baixa quanto 48%. O uso de mtodos de imagem suplementares particularmente importante neste tipo tumoral. A associao da ultra-sonografia ou da ressonncia magntica a mamografia e ao exame fsico eleva a sensibilidade para deteco do carcinoma lobular invasivo para entre 86% e 96%. O carcinoma ductal in situ manifesta-se, na maioria das vezes como microcalcificaes e identificado pela mamografia no rastreamento mamogrfico. Todavia, no contexto do estadiamento local do cncer de mama a sensibilidade da mamografia na deteco de focos de carcinoma ductal in situ pode ser to baixa quanto 55%. A ultra-sonografia e a ressonncia magntica tambm apresentam limitaes para detectar focos de carcinoma ductal in situ especialmente aqueles com grau histolgico baixo ou moderado. A limitao da ultra-sonografia decorre da sua baixa sensibilidade para identificar calcificaes no associadas a ndulos. A sensibilidade da ressonncia magntica para focos de carcinomas ductais in situ varia de 30% a 86%, enquanto que para os carcinomas invasivos h relatos de sensibilidade de at 100%. Portanto, os focos de carcinoma ductal in situ so a razo de muitos dos falso-negativos pelo mtodo. No entanto, os avanos tcnicos e na interpretao das imagens tem resultado em um aumento consistente nas taxas de deteco do carcinoma ductal in situ pela ressonncia magntica nos ltimos anos. O uso da ultra-sonografia e, principalmente, da ressonncia magntica em associao com a mamografia e o exame fsico tem resultado em modificao das condutas cirrgicas previamente estabelecidas com ampliao da cirurgia conservadora ou a indicao da mastectomia. A ressonncia magntica por permitir a identificao de mais focos adicionais, resulta em mais mudanas na conduta do que ultra-sonografia (30% vs 18%). A determinao mais precisa da extenso local do cncer de mama com o uso da ultra-sonografia e, sobretudo, da ressonncia magntica resulta em menores taxas de recorrncia local da doena. Cerca de 17% das mamas com carcinoma ductal invasivo e 33% daquelas com carcinoma lobular invasivo no teriam outros

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Diagnstico por Imagemfocos tumorais percebidos com o exame fsico e a mamografia e a remoo do tumor visvel teria margens livres. Outra etapa importante na avaliao pr-operatria da paciente com cncer de mama a avaliao da mama contra-lateral. A freqncia de cnceres sincrnicos de 2% a 3% com base no exame fsico e na mamografia. O uso da ultra-sonografia ou da ressonncia magntica tem demonstrado tumores sincrnicos insuspeitos na mamografia e no exame fsico em 3% a 6% dos casos. No entanto, os esforos para melhor determinar a extenso local do cncer de mama apresenta como efeito colateral um aumento do nmero de resultados falso-positivos e uma reduo na especificidade. A tradicional associao da mamografia e do exame fsico no estadiamento local do cncer de mama apresenta especificidade estimada em 72%; o acrscimo da ultra-sonografia e, principalmente, da ressonncia magntica determina uma queda da especificidade para taxas to baixas quanto 22% e 7% respectivamente. O aumento do nmero de achados falso-positivos implica em trs problemas: aumento nas taxas de superestimao da extenso local da doena, nmero excessivo de bipsias com resultados benignos e aumento do nmero de pacientes encaminhadas para controle precoce. A superestimao da extenso local da doena pode resultar em mastectomias e ampliaes cirrgicas desnecessrias. A mamografia superestima a extenso local da doena em apenas 3,1%; a ultrasonografia em at 12%; a ressonncia magntica em at 21%. O aumento do nmero de bipsias com resultados benignos e no nmero de mulheres submetidas ao controle precoce aumenta a morbidade, os custos e o estresse das pacientes. Na ressonncia magntica h relatos de achados incidentais que necessitam de controle em 16% a 48% dos casos. Na ultra-sonografia o problema menor (20%), mas ainda significativo. O problema dos falso-positivos na ressonncia magntica agravado pela pouca disponibilidade no Brasil de locais que realizam bipsias ou localizaes properatrias orientadas pelo mtodo. Isto limita a investigao de alteraes vistas exclusivamente pela ressonncia magntica; barreiras adicionais ao uso da ressonncia magntica incluem sua pouca disponibilidade, o alto custo do exame, a

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Diagnstico por Imagemgrande variabilidade tcnica, uma relativa resistncia da classe mdica ao seu uso e a falta de padronizao dos critrios de provvel benignidade. Por fim, a ressonncia magntica apresenta uma importncia especial nos casos de carcinomas mamrios que se manifestam com envolvimento de linfonodos axilares e so ocultos na mamografia e no exame clnico. Eles so tradicionalmente chamados de carcinomas ocultos e representam 0,3% a 0,8% dos carcinomas mamrios. O tratamento habitual a mastectomia. No entanto, h relutncia quanto a esta conduta pois em 1/3 destas mastectomias, nenhum tumor encontrado no estudo histolgico. Alm disto h dados que indicam que a cirurgia conservadora pode ser to eficaz quanto a mastectomia nesta situao clnica. Por estas razes a deteco e a determinao da extenso destes focos tumorais importante. A ressonncia magntica tem demonstrado a maior sensibilidade neste contexto, identificando cerca de 86% destes carcinomas e permitindo a cirurgia conservadora em um nmero significativo de casos. SUMRIO A mamografia e o exame fsico so insuficientes para o estadiamento locoregional do cncer principalmente em mamas densas. Isto torna necessria a utilizao de mtodos de imagem adicionais. A ressonncia magntica vem se constituindo no mtodo suplementar preferencial para o estadiamento local do cncer de mama, a avaliao da mama contra-lateral e de pacientes com metstases axilares de cncer de mama e mamografia e exame fsico negativos. A associao entre o exame fsico, a mamografia e a ressonncia magntica permite a deteco de virtualmente todos os focos tumorais no estadiamento loco-regional do cncer de mama A ultra-sonografia pode ser utilizada como alternativa a ressonncia magntica em locais em que ela no esteja disponvel ou mesmo em associao a ela. No entanto, deve-se levar em conta que os esforos para um estadiamento local mais preciso do cncer de mama resulta em um maior nmero de achados falso-positivos. Este problema maior na ressonncia magntico, na qual agravado pela pouca disponibilidade de meios de bipsia pelo mtodo no Brasil.

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Diagnstico por ImagemBIBLIOGRAFIA RECOMENDADA POR ORDEM ALFABTICA

1. Bedrosian I.;, Mick R.;, Orel SG.; et al. Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer. 2003 Aug 1;98(3):468-73. 2. Berg W.A.; Gutierrez L.; Nessaiver M.S.; et al. Diagnostic Accuracy of Mammography, Clinical Examination, US, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Breast Cancer. Radiology 2004 233; 830-849 3. Davis P.L.; McCarty K.S. Jr. Sensitivity of enhanced MRI for the detection of breast cancer: new, multicentric, residual, and recurrent. Eur Radiol. 1997;7 Suppl 5:289-98. 4. Esserman L.;, Hylton N.;, Yassa L.; et al. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol. 1999 Jan;17(1):110-9. 5. Fischer U.; Zachariae O.; Baum F.; et al. The influence of preoperative MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur Radiol. 2004 Oct;14(10):1725-31. 6. Kneeshaw P.J.;, Turnbull L.W.; Smith A.; et al. Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging aids the surgical management of invasive lobular breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2003 Feb;29(1):32-7. 7. Liberman L.; Morris E.A.; Dershaw D.D.; et al. MR imaging of the ipsilateral breast in women with percutaneously proven breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2003 Apr;180(4):901-10. 8. Morrow, M; Strom, E.A.; Basset, L.A.; et al. Standard for Breast Conservation Therapy in the Management of Invasive Breast Carcinoma. CA Cancer J Clin 2002;52: 277-300 9. Orel S.G.; Schnall M.D.; Powell C.M.; et al. Staging of suspected breast cancer: effect of MR imaging and MR-guided biopsy. Radiology. 1995 Jul;196(1):115-22. 10. Orel S.G.; Weinstein S.P.; Schnall M.D.; et al. Breast MR Imaging in Patients with Axillary Node Metastases Unknown Primary Malignancy. Radiology 1999; 212: 543-549. 11. Rodenko G.N.; Harms S.E.; Pruneda J.M.; et al MR imaging in the management before surgery of lobular carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR Am J Roentgenol. 1996 Dec;167(6):1415-9. 12. Sardanelli F.; Giuseppetti G.M.; Panizza P.; et al. Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in Fatty and dense breasts using the wholebreast pathologic examination as a gold standard. AJR Am J Roentgenol. 2004 Oct;183(4):114957. 13. Schelfout K.; Van Goethem M.; Kersschot E.; et al. Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol. 2004 Jun;30(5):501-7. 14. Van Goethem M.; Schelfout K.; Dijckmans L.; et al. MR mammography in the pre-operative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol. 2004 May;14(5):809-16. 15. Wiener J.I.; Schilling K.J.; Adami C.; et al. Assessment of suspected breast cancer by MRI: a prospective clinical trial using a combined kinetic and morphologic analysis. AJR Am J Roentgenol. 2005 Mar;184(3):878-86.

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Diagnstico por ImagemCNCER DE PRSTATA: ESTADIAMENTO LOCORREGIONALRuy R. Galves Jr.

Aspectos Gerais

Cncer de prstata a neoplasia maligna no cutnea mais freqentemente diagnosticada em homens e a segunda causa de mortes relacionadas com cncer.

Cncer de prstata uma doena de homens idosos, e rara antes dos 50 anos. A incidncia aumentou significativamente nos ltimos 10 anos devido, a possibilidade de rastreamento com dosagem de PSA srico e realizao de diagnsticos precoces.

Aproximadamente 30% dos homens acima dos 50 anos abrigam de maneira silenciosa focos microscpicos de cncer de prstata que so histologicamente idnticos aos que so encontrados quando h manifestao clnica da doena.

70% dos cnceres de prstata aparecem na zona perifrica, 20% na zona de transio e 10% na zona central.

Pontos chaves na patologia e disseminao do cncer de prstata

95% dos cnceres de prstata so adenocarcinomas. O sistema de graduao de Gleason determina um score que varia de 2 (muito bem diferenciado) a 10 (tumor anaplstico, indiferenciado), baseado nos dois padres histolgicos predominantes.

Disseminao linftica ocorre inicialmente nos linfonodos obturadores. Metstases sseas ocorrem em 80% dos pacientes que morrem com doena disseminada.

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Diagnstico por ImagemCncer de prstata: Prognstico

Nos Estados Unidos, a maioria dos pacientes tem doena confinada na glndula no momento do diagnstico. A sobrevida de cinco anos varia de 20 a 100% dependendo do estgio e do grau histolgico ao diagnstico.

Opes de tratamento

Prostatectomia radical o principal tratamento para pacientes portadores de cncer de prstata confinado a glndula. Radioterapia radical um alternativa teraputica para doena localizada. Radioterapia e hormonioterapia so oferecidas queles com doena localmente avanada e com metstases.

Cncer de prstata: Estadiamento locorregional Procedimento do estadiamento local:

Exame digital toque retal Ultra-sonografia transretal Tomografia computadorizada Ressonncia magntica

Toque retal:

O cncer de prstata, quando palpvel, caracterizado por zona endurecida ao toque retal. Entretanto, o toque retal subjetivo e subestima a extenso local do cncer em 30 a 60% dos casos, quando comparados aos espcimes cirrgicos.

Apesar da baixa acurcia, o estadiamento local com o toque retal persiste na prtica clnica por ser barato e relativamente especfico para doena avanada.23

Diagnstico por ImagemUltra-sonografia transretal

Produz imagens de alta resoluo da prstata usando transdutores endorretais de alta freqncia (5 a 10 mhz) Geralmente a prstata examinada nos planos sagital e axial. A glndula central normal tem ecogenicidades menor em comparao a zona perifrica. O papel principal do ultra-som guiar bipsias prostticas. Apenas o cncer prosttico situado na zona perifrica pode ser identificado ao US 60 75% dos tumores apresentam hipoecogenicidade quando comparados ao tecido prosttico vizinho. 12 a 30% dos cnceres so isoecognicos, e um pequeno nmero hiperecognico. O achado de um leso hipoecognica ao US no especfico para cncer, porque processos benignos como prostatite tambm podem se manifestar da mesma forma.

Extenso extra-capsular mais bem avaliada em imagens axiais, enquanto as imagens sagitais so melhores para deteco de invaso das vesculas seminais.

Infiltrao capsular pode ser diagnosticada por: Deformidade local do contorno. Abaulamento capsular. Irregularidade capsular. Interrupo dos ecos da gordura periprosttica.

A sensibilidade para penetrao capsular varia de 27 a 86% e a especificidade de 58 a 94%.

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Diagnstico por Imagem O envolvimento das vesculas seminais sugerido pela assimetria em tamanho, forma e ecogenicidade. Sensibilidade e especificidade no diagnstico de invaso das vesculas seminais varia de 20 a 92% e 65 a 100%, respectivamente. Color-Doppler pode aumentar a sensibilidade do US na deteco do cncer de prstata. US transretal uma tcnica operador-dependente, influenciada pela experincia do investigador e apresenta grande variabilidade interobservadores.

Tomografia computadorizada (TC)

TC no capaz de detectar o cncer de prstata e tambm no recomendada para o estadiamento local devido a baixa acurcia. O papel da TC est limitado ao estadiamento linfonodal, assim como avaliar doena avanada e planejar radioterapia.

Ressonncia magntica (RM)

RM da prstata deve ser realizada em equipamento de alto campo (1.5 T). A combinao de bobinas endorretal e phased-array plvica ou torso tem apresentado os melhores resultados. Protocolos de imagem devem incluir as seguintes seqncias de pulso: Axial T2 fast spin-echo, para avaliar a anatomia zonal prosttica, cpsula, vesculas seminais e anormalidades teciduais. Sagital e coronal T2 fast spin-echo para avaliao das vesculas seminais pice prosttico e base da bexiga Axial T1 de toda pelve para avaliao de linfonodos e focos de hemorragia (ps-bipsia).

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Diagnstico por ImagemO uso rotineiro de meio de contraste paramagntico (gadolnio) por via venosa no recomendado, pois no se mostrou superior s imagens ponderadas em T2.

RM deve ser realizada no mnimo 3 a 4 semanas aps a bipsia de prstata, devido a possibilidade de superestimao de infiltrao da gordura periprosttica decorrente de eventual hemorragia.

Nas seqncias pesadas em T2, o cncer de prstata geralmente visvel como leso com hipossinal em T2. Os sinais de extenso extra-capsular do cncer de prstata incluem: tumor extracapsular contguo ao tumor na glndula, abaulamento focal da glndula, espessamento da cpsula, retrao capsular e densificao irregular da gordura periprosttica.

Invaso tumoral das vesculas seminais pode ocorrer devido a infiltrao direta ou por disseminao pelos ductos ejaculatrios. Sinais de invaso das vesculas seminais pela RM so: assimetria da intensidade de sinal no interior das vesculas seminais e reas focais de baixo sinal. Um sinal til a dilatao da vescula distalmente infiltrao tumoral.

A sensibilidade para deteco de infiltrao de V.V. seminais varia de 21 a 63%. A especificidade de 85 a 97%. Estgios mais avanados so bem demonstrados pela RM (infiltrao de bexiga e reto) RM com bobina endorretal tem apresentado grande variabilidade na deteco de penetrao capsular, com acurcias que variam de 33% at acima de 80%. Sensibilidade e especificidade na invaso das vesculas seminais alcanam at 82%.

Espectroscopia por RM da prstata

Recentemente, o cncer de prstata tem sido avaliado pela imagem por RM associada a espectroscopia.

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Diagnstico por Imagem As secrees prostticas so ricas em citrato. Altos nveis de citrato so observados na zona perifrica normal da prstata. No cncer da prstata, h significativa reduo dos nveis de citrato e aumento dos nveis da colina, em relao a zona perifrica normal. A combinao de espectroscopia e imagem por RM da prstata pode incrementar a localizao do cncer e tambm melhorar a avaliao da extenso extra-capsular.

A espectroscopia de prstata, alm de possibilitar a deteco de zonas suspeitas de tumor e conseqentemente orientar bipsias dirigidas por ultra-som, pode fornecer informaes valiosas no seguimento teraputico no cirrgico do cncer (radioterapia ou hormonioterapia).

Referncias Bibliogrficas:1. Milestone BN, Seidman EJ. Endorectal coil magnetic resonance imaging of prostate cancer. Semin Urol 1995; 13:113-121. 2. Cornud F, Belin X, Flam T, et al. Local staging of prostate cancer by endorectal MRI using fast spin-echo sequences: prospective correlation with pathological findings after radical prostatectomy. Br J Urol 1996; 77(6):843-850. 3. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Males RG, et al. The prostate: MR imaging and spectroscopy. Present and future. Radiol Clin North Am 2000; 38:115-138. 4. Sonnad SS, Langlotz CP, Schwartz JS. Accuracy of MR imaging of staging prostate cancer: a meta-analysis to examine the effect of technologic change. Acad Radiol 2001; 8:149-157. 5. Engelbrecht MR, Jager GL, Laheij RJ, et al. Local staging prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis. Eur Radiol 2002; 12:2294-2302.

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Diagnstico por ImagemMEDICINA NUCLEAR NA AVALIAO DAS METSTASES SSEASCarlos A. Buchpiguel

Princpio A medicina nuclear se caracteriza por gerar imagens diagnsticas com o emprego de istopos radioativos ou frmacos que se concentram em determinados rgos de acordo com princpios fisiolgicos bem estabelecidos. Esta caracterstica da especialidade fundamenta-se no fato que a maioria das doenas ou patologias que afetam diferentes rgos do corpo humano produz no apenas alteraes da integridade anatmica como tambm anormalidades das propriedades funcionais dos mesmos. Um dos aspectos principais da patogenia das leses metastticas do esqueleto que ocorre um processo inicial de destruio (lise) com perda de contedo mineral sseo e substituio por clulas neoplsicas. A maioria dos processos metastticos sseos, com algumas excees, se manifesta radiologicamente por perda de densidade ssea local, com sinais variveis de agressividade como ruptura da cortical e reao periosteal. Reconhecendo-se que o osso possui capacidade de regenerao e reparao frente a insultos das mais variadas naturezas, percebe-se rapidamente e precocemente uma resposta metablica do osso com incremento do ritmo de remodelao ssea no local ou nas estruturas afetadas. Baseando-se neste princpio fisiopatolgico, tem-se empregado a cintilografia ssea para deteco deste grau de resposta metablico sseo.

Radiofrmacos H muitas dcadas atrs se procurou utilizar istopos radioativos do on clcio, pois este seria o melhor indicador de metabolismo sseo, uma vez que o mesmo incorporado na matriz inorgnica em proporo ao grau de remodelao ou reparao ssea. Contudo, no havia istopos que possussem caractersticas28

Diagnstico por Imagemfsicas e orgnicas apropriadas para emprego em medicina diagnstica. At que na dcada de 70, idealizou-se um composto que pudesse ser marcado com um istopo radioativo e que por sua vez mostrasse avidez pelo tecido sseo em regenerao. Como o clcio circula no sangue ligado essencialmente ao fosfato, e sabendo-se que ambos podem ser depositados no osso seja como fosfato de clcio amorfo, seja incorporando-se na estrutura do cristal de hidroxiapatita predominante na matriz inorgnica, idealizou-se compostos polifosfatados que pudessem ser marcados com tecncio-99m (istopo de caractersticas fsicas bastante adequadas, de baixo custo e elevada disponibilidade) e que permitissem a gerao de imagens de qualidade com relativa rapidez e simplicidade. Atualmente emprega-se o metilenodifosfonato (MDP) marcado com tecncio99m (Tc99m), pois o mesmo concentra-se rapidamente em estruturas sseas normais (aproximadamente 2 horas), e a quantidade da dose que no se concentra no osso rapidamente excretada pela via urinria nas primeiras 2-3 horas psadministrao intravenosa. Vrios fatores podem controlar o grau de incorporao deste agente nas estruturas sseas, contudo, os dois fatores principais so a via de transporte aqui representada pela circulao sangunea, e o tipo e grau de resposta metablica encontrada frente a insultos sseos. importante lembrar que o osso normal tambm concentra MDP pois ele demonstra processo contnuo de renovao ssea e troca de ons atravs da camada de hidratao. Contudo, observa-se que nos processos patolgicos ocorre um grau de incorporao de fosfato e clcio muito maior devido a resposta metablica usual do osso ao insulto sofrido. Vrios grupos especulam qual o mecanismo exato de concentrao destes agentes no osso. Sabe-se por estudos de microautoradiografia que esses compostos depositam-se na matriz inorgnica, entre a matriz osteide e a zona de hidratao. Isto corrobora a hiptese que o mesmo esteja sendo incorporado nos cristais de hidroxiapatita ou como fosfato de clcio amorfo, em proporo ao ritmo de remodelao ssea. Alguns autores especulavam que existiria talvez relao com concentrao de marcadores enzimticos como a fosfatase alcalina. Isto no verdadeiro como um todo, pois sabe-se que se pode detectar cintilografias sseas alteradas com nveis sanguneos de fosfatase alcalina normais.

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Diagnstico por ImagemAplicaes clnicas A cintilografia ssea tem sido empregada para estadiamento a distncia de neoplasias que se caracterizam por disseminar freqentemente para o esqueleto. Uma das maiores vantagens do mtodo e que tem justificado a manuteno de sua indicao por dcadas sua elevada sensibilidade aliado a baixo custo. Reconhece-se a elevada sensibilidade do mtodo, em torno de 90%, sendo que resultados falsos negativos tm sido descritos em leses puramente osteolticas, leses de baixo turnover sseo e em reas desprovidas de suprimento sanguneo (1-4). Apesar da alta sensibilidade, existem alguns aspectos ainda controversos no emprego da cintilografia ssea que incluem: 1) Quando empreg-la e com que intervalo repetir. 2) Quais os tipos de tumores onde no se deve indicar a cintilografia ssea. 3) Quando e quais outros exames indicar para melhor definio diagnstica. A cintilografia deve ser indicada sempre que exista uma alta probabilidade clnica de desenvolvimento de metstases sseas. O mtodo pode trazer benefcios sempre que haja informao til e agregada fornecida, que implique em modificaes adequadas de conduta teraputica e/ou que permite estabelecer indicadores prognsticos que modifiquem a forma que se conduz evolutivamente o paciente. Muito se discute se realmente existe indicao formal da cintilografia ssea em tumores que se caracterizam por maior prevalncia de disseminao ssea, qualquer que seja o estdio clnico do paciente. Pegando-se como exemplo o carcinoma de mama, questiona-se se pacientes em estdios muito precoces se beneficiam deste tipo de investigao. Estudos realizados antes de 1980 mostravam incidncia de metstase ssea da ordem de 6,8% nos estdios I, 8,8% nos estdios II, aumentando para 24,5% nos estdios III (3). Estes percentuais no desprezveis em fases mais iniciais confirmavam a utilidade da cintilografia no estadiamento inicial. Contudo, aps a dcada de 80 verificou-se reduo significativa da incidncia de metstases sseas em estdios mais precoces. Apenas 0,5% dos pacientes com estdio I apresentaram metstases sseas, e cerca de 2,4 % nos com estdio II. Outro grupo mostrou incidncias ainda menores de metstases sseas em estdios30

Diagnstico por Imagemprecoces, sendo de apenas 0,08% para estdio I e 1,09% para estdios II (2). Os mesmos autores consideram a indicao formal de cintilografia ssea como custoeficaz apenas quando a incidncia de metstases superior a 3%. Quando a incidncia de metstases se situa entre 1-3% discutvel o valor da cintilografia. Porm, quando esta incidncia inferior a 1,0% considera-se inadequado a indicao rotineira da cintilografia, no que concerne a relao custo/benefcio. Exceo existe quando o paciente apresenta sintomas sugestivos, ou exames laboratoriais que sugiram doena ssea metasttica. Adicionalmente, outros grupos tem demonstrado que, comparando grupos de pacientes com carcinoma de mama acompanhados de forma mais intensiva com indicao de cintilografia ssea repetida com pacientes acompanhados apenas com avaliao clnico-laboratorial, observa-se mesma taxa de sobrevida em 5 anos e mesmo ndice de mortalidade (45). Contudo, isto no necessariamente reprodutivo para outras neoplasias. Sabese por exemplo que pacientes com neoplasia de prstata e que apresentam nveis de PSA inferior a 20 ng/ml apresentam metstases cintilografia ssea (6) Alm da sintomatologia e da elevao de PSA ou fosfatase alcalina, as caractersticas histolgicas do tumor (tumor moderadamente ou mal diferenciado, ou Gleason >=7) devem ser consideradas na determinao de risco de metstases. Assim como na avaliao inicial, a cintilografia ssea indicada no seguimento de pacientes que apresentem elevao de PSA (7), aparecimento de sintomas ou em indivduos assintomticos submetidos hormonioterapia (situao que reduz a sensibilidade do PSA (8). Nem todas as metstases mostram incremento no ritmo de remodelao ssea. Se um determinado tumor se caracteriza por um predomnio de atividade ltica, sem aumento reacional da atividade osteoblstica, este pode no ser visvel pela cintilografia ssea que depende diretamente de um aumento da reparao ssea em comparao ao padro metablico do osso normal. Um exemplo o mieloma mltiplo que se caracteriza por apresentar leses lticas sem significativo aumento de atividade osteoblstica. Por vezes a cintilografia pode detectar leses que apresentam de forma atpica incremento da atividade metablica ou por apresentarem fraturas patolgicas ou secundrias a osteoporose associada. Os mtodos radiolgicos convencionais mostram maior sensibilidade em comparao

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Diagnstico por Imagemaos valores obtidos com cintilografia. Outro tumor que mostra menor expresso de achados pela cintilografia a histiocitose-x, que pode mostrar leses em variados estgios de atividade metablica. Outra limitao de sensibilidade tem sido descrita em metstases que acometem apenas a medular do osso, sem comprometimento cortical, que podem passar desapercebidas na cintilografia ssea. Exemplos podem incluir neoplasias de mama e do trato gastrointestinal que por vezes mostram apenas infiltrao medular detectvel por exames de ressonncia magntica. O terceiro ponto de controvrsia est relacionado a limitada especificidade do mtodo cintilogrfico. Quando se observam mltiplas leses osteoblsticas distribudas de forma randmica nas diversas estruturas sseas, pouca dvida existe quanto a natureza das leses. Contudo, quando a cintilografia mostra alteraes em apenas um osso, e por vezes junto as interfaces articulares, este diagnstico pode ser mais complexo e mesmo indeterminado. Naturalmente, quando a alterao situase junto a extremidades articulares, considera-se preferencialmente a natureza degenerativa osteoarticular. Contudo, quando esta alterao situao em parte esponjosa do osso ou mesmo na cortical sem proximidade com reas de articulao, deve-se recomendar o emprego de mtodos de imagem complementar. A medicina nuclear pode contribuir com novas tecnologias de investigao como a tomografia por emisso de psitrons (PET). A maioria dos tumores mostram caractersticas metablicas peculiares. Muitas dos tumores que apresentam elevada incidncia de metstases sseas, como neoplasias de mama e pulmo, apresentam expresso aumentada de protenas transportadoras de glicose transmembrana (GLUT). Conseqente identifica-se uma taxa de gliclise aumentada em comparao a clulas no tumorais, com o principal objetivo de manter suporte energtico para atividade celular proliferativa acelerada. Com o emprego da flordeoxiglicose marcada com flor-18 (FDG) pode-se obter um mapa da atividade metablica do corpo inteiro, com sensibilidades bastante elevadas e especificidade superior a cintilografia ssea, e detectando leses no conhecidas em at 10% dos pacientes (09,10). Contudo, reconhecida a maior limitao da PET na deteco de leses metastticas esclerticas (11). Contudo, com o advento de novos equipamentos de PET-CT integrados pode-se ao mesmo tempo detectar essas leses no visveis a PET pela tomografia computadorizada. Porm, existem

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Diagnstico por Imagemtumores que mostram naturalmente uma baixa avidez pela glicose marcada (FDG), como o caso do tumor de prstata. Nestes tumores a cintilografia ssea mostra superior relao custo/benefcio e certamente, no est indicado a PET como mtodo investigao de rotina. Uma outra indicao potencial da PET na orientao de bipsia dirigida por agulha em pacientes que se apresentam com leses sseas sem tumor primrio conhecido. Embora no existam trabalhos com grandes sries comprovando a superioridade da PET em comparao a tomografia computadorizada sozinha na promoo de diagnsticos histolgicos mais conclusivos, de se reconhecer que uma orientao de bipsia baseado em atividade metablica celular pode trazer maior segurana no diagnstico histopatolgico. Outra interessante aplicao da PET no acompanhamento de pacientes com mieloma mltiplo ou plasmocitoma assintomticos, onde muitas vezes o pacientes apresenta marcadores bioqumicos controlados e os exames de imagem convencional no mostram alteraes significativas. A PET com FDG pode mostrar se existe atividade nas leses osteolticas identificadas pela tomografia ou ressonncia e assim permitir um seguimento evolutivo mais apropriado.

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Diagnstico por Imagem7. Terris MK, Klonecke AS, McDougall IR, Stamey TA. Utilization of bone scans in conjunction with prostate-specific antigen levels in the surveillance for recurrence of adenocarcinoma after radical prostatectomy. J Nucl Med 1991 Sep;32(9):1713-7. 8. Leo ME, Bilhartz DL, Bergstralh EJ, Oesterling JE. Prostate specific antigen in hormonally treated stage D2 prostate cancer: is it always an accurate indicator of disease status? J Urol 1991 Apr;145(4):802-6. 9. Bury T, Barreto A, Daenen F, Barthelemy N, Ghaye B, Rigo P. Fluorine-18 deoxyglucose positron emission tomography for the detection of bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. Eur J Nucl Med 1998 Sep;25(9):1244-7. 10. Lewis P, Griffin S, Marsden P, Gee T, Nunan T, Malsey M, et al. Whole-body 18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography in preoperative evaluation of lung cancer. Lancet 1994 Nov 5;344(8932):1265-6. 11. Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I. Detection of bone metastases in breast cancer by 18FDG PET: differing metabolic activity in osteoblastic and osteolytic lesions. J Clin Oncol 1998 Oct;16(10):3375-9.

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Diagnstico por ImagemABORDAGEM DAS METSTASES SSEAS (MTODOS POR IMAGEM COM EXCEO DOS ESTUDOS POR MEDICINA NUCLEAR)

Xavier M. G. R. G. Stump As metstases sseas so os tumores mais freqentes do esqueleto na segunda metade da vida e quando mltiplas (disseminadas) tm como principal diagnstico diferencial radiolgico o mieloma mltiplo e a doena de Paget.

Diagnstico fcil Casos em que os sinais radiolgicos so bem definidos e se acompanham de uma histria clnica evidente, com dor importante e resistente aos analgsicos habituais. Estes pacientes tm conhecimento da doena de base, freqentemente j acompanhada clinicamente. Na maioria das vezes a cintilografia ssea suficiente para o diagnstico e o acompanhamento destas leses, com exceo dos casos que necessitam de um estadiamento locorregional para evidenciar possveis complicaes secundrias, como nas leses vertebrais acompanhadas de fratura ou de componente tumoral extra-sseo, acarretando compresses medulares e/ou radiculares. Nestes pacientes necessrio complementar o estudo cintilogrfico com mtodos multiplanares como a TC e a RM, que podem ser necessrios em outros stios de fraturas patolgicas como bacia e quadris. As metstases so preferencialmente observadas no esqueleto axial. No esqueleto apendicular, o acometimento preferencial nas pores proximais. O crnio tambm pode ser acometido. H dois motivos para esta distribuio, o primeiro que as leses metastticas acometem predominantemente os ossos com medula vermelha; o segundo deve-se ao padro da drenagem sangnea das neoplasias abdomino-torcicas, efetuada por veias que se anastomosam s vertebrais e epidurais, formando o plexo venoso de Batson. Este plexo venoso desprovido de vlvulas e depende da variao de

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Diagnstico por Imagempresses abdominais e torcicas para orientao do sentido do fluxo. O fluxo venoso lento e bi-direcional faz desse plexo uma via preferencial de disseminao.

Aspecto das leses As metstases desencadeiam 3 tipos de reao ssea, que se manifestam com os seguintes padres radiolgicos: ltico, condensante e misto.

Leses osteolticas Estas leses so as mais comuns, ocorrem em aproximadamente 70% dos casos, mais freqentemente iniciam-se no tecido sseo esponjoso, ao raio-X convencional s aparecem quando apresentam mais de dois centmetros. Isto particularmente verdadeiro nos locais de anatomia complexa, com superposio de outras estruturas, como na coluna vertebral e na bacia. Na cortical, a leso detectada precocemente em funo do contraste bem definido entre a rea de lise e a sadia. O padro destas leses predominantemente geogrfico, com limites indefinidos ou ntidos, dependendo do grau de agressividade da leso (padres lticos tipo III ou I de Lodwick). As neoplasias primrias mais freqentemente encontradas so mama e pulmo, seguidas por rim, tireide, bexiga, tubo digestivo, sarcoma e melanoma. A radiografia convencional tem baixa sensibilidade neste tipo de leses, sendo conveniente, em casos de dvida diagnstica, a complementao por tomografia computadorizada e ou ressonncia magntica, particularmente esta ltima, que detecta diretamente as leses medulares com alta sensibilidade e especificidade.

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Diagnstico por ImagemLeses condensantes Aproximadamente 10% das leses metastticas apresentam-se desta forma, iniciando-se principalmente ao nvel da medular, acometendo secundariamente a cortical. O crescimento geralmente mais lento que nas leses lticas. O cncer de prstata o principal representante deste grupo, tendo este aspecto em aproximadamente 70% de suas leses sseas secundrias. Sua disseminao preferencial para estruturas sseas vizinhas na bacia, coluna lombar e torcica, extremidade superior dos fmures e arcos costais. O crnio raramente acometido. So geralmente bem identificadas no estudo cintilogrfico, com padro de fixao difuso (super-Scan) levando a uma captao renal baixa ou ausente. O cncer de mama apresenta este padro em 10 a 15% das leses sseas secundrias, que tambm observado nos adenocarcinomas mucinosos do clon, neoplasias nasofarngeas, da bexiga, pulmonares (adenocarcinoma, carcinoma anaplsico de pequenas clulas), tumores carcinides e meduloblastomas, principalmente aps cirurgia. No paciente com tumor primrio conhecido, o diagnstico diferencial destas leses blsticas mltiplas no difcil. Leses steo-condensantes so observadas na mielofibrose e na doena de Paget. As ilhotas de tecido sseo compacto, que so facilmente detectadas no estudo radiolgico convencional, apresentam padro negativo na cintilografia ssea.

Leses mistas (lticas e blsticas) Este padro representa aproximadamente 20% das leses sseas

metastticas, e so encontradas principalmente nos cnceres da mama, do pulmo, do colo uterino, do ovrio e do testculo.

Diagnstico difcil Cnceres primitivos no conhecidos

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Diagnstico por ImagemEm alguns casos, o aspecto da leso pode sugerir a origem. Uma leso osteoltica expansiva sugere como primrio, cncer de rim e da tireide, mais raramente da mama ou, ainda, carcinoma hepatocelular, num paciente alcolatra. Na ausncia de cncer prosttico ou mamrio, focos osteocondensantes mltiplos devem orientar a pesquisa para tumor do tubo digestivo ou carcinide.

Leses atpicas (topografia no usual) O acometimento dos ossos distais ao cotovelo e ao joelho representa aproximadamente 5% do conjunto das metstases sseas; j nas mos e p, menos de 1%. Na mo, os carcinomas broncognicos so responsveis pela metade dos casos publicados, seguidos de tumores da mama, do rim e colorretais. No p, os tumores subdiafragmticos (colorretais, rim, bexiga, tero e ovrio) so os principais stios primrios. Em sua maioria, as leses distais so lticas. A multiplicidade dos focos refora a possibilidade de metstases. Nos ossos longos, as leses metastticas acometem predominantemente as regies metafisrias e a difise. Algumas podem acometer a epfise (rim) e serem confundidas com tumores de clulas gigantes, amiloidose, angiomatose ou mesmo formaes csticas acompanhando artropatia. Algumas leses metastticas so capazes de ultrapassar interlinhas articulares, particularmente nas anfiartroses, como a articulao sacro-ilaca.

Aspectos radiolgicos no convencionais Algumas metstases assumem aspecto expansivo, com cortical adelgaada, insuflada, e por vezes com traves no seu interior. Este aspecto pode lembrar um mieloma mltiplo e observado nas leses sseas secundrias dos tumores de rim e da tireide. Outras leses secundrias podem acompanhar-se de reao periosteal lamelar ou perpendicular cortical, algumas vezes mesmo com imagem em raios de sol. Este aspecto encontrado nas metstases condensantes dos ossos longos, sendo o

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Diagnstico por Imagemprincipal stio primrio a prstata, seguido de tumores brnquicos (particularmente o carcinide) e digestivos. Quando em focos mltiplos, estas leses devem ser distinguidas de linfomas e de leucemia. As leses metastticas acometem preferencialmente a medular ssea, mas em alguns casos o stio inicial subperiosteal, particularmente nos ossos longos (fmur), acarretando destruio da cortical, geralmente bem definida, podendo estar acompanhada de uma fina reao periosteal. Esta forma de apresentao encontrada nos cnceres de pulmo, no melanoma e em alguns sarcomas. Outra forma de apresentao que pode dificultar o diagnstico a fratura patolgica. Algumas vezes, o diagnstico diferencial da etiologia desta fratura difcil, particularmente pelo fato de que a faixa etria a mesma dos pacientes com fratura por osteoporose. Nestes casos, alm do estudo por cintilografia ssea e radiolgico convencional, deve ser realizada uma ressonncia magntica, que poder fazer o diagnstico em funo da visibilizao direta do componente tumoral junto fratura patolgica, que pode ou no apresentar extenso extra-ssea. Na coluna, o acometimento concomitante do arco posterior e do corpo vertebral, alm da assimetria da leso, sugerem metstase; sabe-se que as leses por osteoporose so geralmente simtricas, acometem preferencialmente os dois teros anteriores do corpo vertebral, mais freqentemente no segmento torcico mdio, na transio dorso-lombar e na lombar baixa.

Metstases aparentemente nicas Entre 10 e 30% das metstases sseas aparecem como leso isolada no estudo radiolgico convencional. Antes de se aventar a hiptese de um tumor primitivo raro na segunda metade da vida, necessrio procurar outras leses sseas, que quando presentes, sugerem fortemente o diagnstico de metstases. sabido que o principal mtodo para deteco de leses sseas no esqueleto a cintilografia com tecncio, mtodo bastante sensvel, porm, pouco especfico.

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Diagnstico por ImagemEm alguns tumores, a pesquisa de leses sseas secundrias poder ser realizada com marcadores especficos, como no caso de tumores de tireide vidos por iodo e tumores carcinides, que podero ser marcados com octreotride. Mais recentemente, desenvolveram-se mtodos to ou mais sensveis que o estudo cintilogrfico convencional, e mais especficos, como o estudo de corpo inteiro por ressonncia magntica, com aplicao em todos os tipos de tumores; e o PET-CT, com FDG nos tumores vidos por glicose (cncer de pulmo, mama, linfoma e mieloma). Deve-se salientar que estes dois mtodos so capazes de rastrear leses secundrias no esqueleto, e tambm no pulmo (menos sensvel por ressonncia magntica), no fgado, nos gnglios linfticos e em outros stios. Podem tambm fazer o estadiamento locorregional. Sua desvantagem o custo elevado. Nas leses sseas nicas a abordagem radiolgica dever ser feita como no tumor sseo primrio, devendo-se caracterizar sua agressividade pelo padro de Lodwick, identificar a presena e o tipo de reao periosteal, caracterizar uma possvel matriz e a presena de componente tumoral extra-sseo. Estas caractersticas podem orientar o diagnstico diferencial, sendo necessria, nos casos de maior dificuldade, a utilizao de mtodos como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Caso haja necessidade de obteno de material para estudo antomo-patolgico e imuno-histoqumico, pode-se lanar mo desses mtodos de imagem para definir a melhor abordagem e orientar a bipsia.

Erros a no cometer Sempre ter em mente que o paciente portador de um cncer conhecido pode apresentar um estudo cintilogrfico positivo, acompanhado ou no de quadro lgico, devido a uma leso de natureza no metasttica. Inmeras anomalias benignas podem estar implicadas nessa situao, como: artroses evolutivas, osteonecroses, doena de Paget, fraturas por insuficincia ssea e fraturas de arcos costais. Todas so encontradas com maior freqncia no paciente idoso, e detectadas nas suas formas mais avanadas do estudo radiolgico convencional (exceto a artrose evolutiva). Nesses casos a ressonncia magntica pode melhor caracterizar a leso

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Diagnstico por Imageme afastar um eventual falso positivo. As mais freqentemente observadas so: fratura por insuficincia ssea, doena de Paget e osteonecrose.

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Diagnstico por ImagemMETSTASES NAS GLNDULAS SUPRA-RENAISRuy R. Galves Jr.

Incidncia

As glndulas supra-renais so o 4 stio mais comum de metstases, aps pulmo, fgado e ossos. Neoplasias primrias que mais freqentemente originam metstases adrenais so: Mama Pulmo Melanoma Gastrointestinal Rins

Em estudos de necropsias, metstases adrenais so encontradas em at 27% dos pacientes que morrem por cncer. Algumas neoplasias, apresentam alta incidncia de metstases adrenais; em torno de 30 a 40% dos doentes com cncer de pulmo ou mama.

Diagnstico diferencial de metstases adrenais

Unilateral Adenoma Cisto Mielolipoma Feocromocitoma Carcinoma

Bilateral Adenoma Feocromocitoma Tuberculose

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Diagnstico por ImagemAvaliao de massas adrenais em pacientes oncolgicos

Influncia do estadiamento

Massas adrenais so freqentemente encontradas durante o estadiamento de pacientes com cncer. Na maioria das neoplasias, a presena de metstases adrenais, mesmo solitria, caracteriza o tumor como estgio IV (metstase a distncia). Entretanto, nem todas massas adrenais so metstases, mesmo em pacientes com doena maligna conhecida. Adenomas das adrenais, macroscpicos e no-hiperfuncionanetes, so comuns, com prevalncia em autpsias da populao geral de aproximadamente 3%. Mesmo em paciente com cncer de pulmo, uma massa adrenal mais provvel que seja adenoma que metstase. Quando uma massa adrenal o nico achado suspeito de doena metasttica em paciente oncolgico, a confirmao de sua natureza crucial para o correto estadiamento e adequado planejamento teraputico.

Este dilema ocorre principalmente em pacientes com carcinoma de pulmo, pois a confirmao de uma metstase adrenal, mesmo isolada, pode contra-indicar o tratamento cirrgico.

Portanto, na investigao por imagem, a especificidade diagnstica para adenoma precisa ser muito alta, para assegurar que um paciente portador de metstase adrenal no seja submetido desnecessariamente a uma cirurgia.

Tomografia Computadorizada (TC)

TC tem sido largamente utilizada na deteco e caracterizao de massas adrenais.

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Diagnstico por ImagemMuitos estudos tm confirmado a utilidade das medidas dos coeficientes de atenuao, no exame sem contraste assim como na fase contrastada tardia, para a diferenciao de massas benignas e malignas.

A TC usa duas propriedades diferentes na caracterizao dos adenomas: Contedo lipdico intracelular Rpida queda dos valores de atenuao aps a impregnao pelo meio de contraste administrado por via venosa (rpido wash-out).

A maioria dos adenomas da supra-renal (pelo menos 70%) apresentam alto teor de lpides intracitoplasmticos, tornando-os hipoatenuantes (baixa densidade) na fase pr-contraste do exame.

Anlise da literatura mostra os melhores nveis de sensibilidade (71%) e de especificidade (98%) para o diagnstico de adenoma da supra-renal quando utilizado o valor de corte de 10 unidades Hounsfield no exame tomogrfico sem contraste.

H um pequeno grupo de adenomas pobres em lpides intra-citoplasmticos, que no podem ser caracterizados apenas com a TC sem contraste. A metstase adrenal tambm pobre em lpides citoplasmticos. Este grupo de leses necessita investigao adicional para o estabelecimento do diagnstico. Para este objetivo, analisamos as caractersticas perfusionais destas leses.

Tem sido demonstrado que o wash-out do contraste ocorre de maneira muito mais rpida no adenoma em comparao s metstases. Adenomas, independentemente do teor lipdico, apresentam padro perfusional semelhante. A porcentagem do wash-out pode ser calculada desta forma:

Valor de atenuao % do Wash-out (relativo) (fase portal)

Valor de atenuao (fase tardia 15 min.)

=Valor de atenuao (fase portal)

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Diagnstico por ImagemAos 15 minutos, se o wash-out relativo for de 50% ou maior, a sensibilidade de 96 100% e a especificidade de at 100% para o diagnstico de adenoma.

Pontos chaves na TC das adrenais

Em TC sem contraste, uma massa adrenal homognea, com coeficientes de atenuao de at 10 unidades Hounsfield, deve ser um adenoma em 96% dos casos.

Em TC sem contraste, uma massa adrenal com coeficientes de atenuao maiores que 10 unidades Hounsfield, pode ser um adenoma pobre em lpides ou outra leso. Nesta situao necessrio estudo contrastado IV e aquisio de imagens tardias de 15 minutos.

Se o wash-out relativo for maior que 50%, a massa deve ser um adenoma. Se o wash-out relativo for inferior a 50%, a massa deve ser considerada indeterminada.

Ressonncia Magntica (RM)

Pontos Chaves

Tcnicas de spin-echo e sries com contraste paramagntico (gadolnio) demonstram certa superposio de padres dos adenomas e das leses malignas.

A tcnica de chemical-shift pode demonstrar a presena de lpides intracelulares nos adenomas e a seqncia de maior acurcia em ressonncia magntica para o diagnstico de adenomas.

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Diagnstico por ImagemRessonncia Magntica: Tcnica de Chemical Shift

A caracterizao de massas adrenais pela RM baseada em seu componente lipdico tem sido utilizada mais recentemente. Adenomas benignos, no-hiperfuncionantes geralmente contm grande

quantidade de lpides citoplasmticos em contraste a leses malignas que tm pouco ou nenhum componente lipdico.

A tcnica de imagem de chemical shift baseia-se no fato que os prtons de hidrognio em molculas de gua tem freqncia de precesso ligeiramente diferente freqncia dos prtons em molculas de gordura, em um determinado campo magntico.

Prtons na gua e na gordura podem estar em fase ou fora-de-fase de maneira cclica. Selecionando-se um tempo de eco (TE) apropriado, pode-se adquirir imagens com prtons de gua e gordura em fase ou fora-de-fase. A intensidade de sinal de um pixel em uma imagem em fase, uma somatria do sinal da gua e da gordura. Na seqncia fora-de-fase, a intensidade de sinal derivada da diferena do sinal da gua menos o sinal da gordura. Adenomas tpicos apresentam queda na intensidade de sinal nas imagens forade-fase, comparadas as imagens em fase, enquanto metstases no se modificam.

Esta avaliao pode ser feita de maneira quantitativa ou qualitativa. Geralmente, a anlise visual suficiente para a determinao da queda da intensidade de sinal e com alta acurcia. Porm, em casos equvocos, mtodos quantitativos podem ser teis.

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Diagnstico por ImagemPET FDG (tomografia por emisso de positrns com 2 [F-18] fluoro-2-deoxiD-glicose

PET permite reconhecimento de leses malignas nas adrenais As maiores sries esto relacionadas com estadiamento de cncer do pulmo Alguns estudos mostraram 100% de sensibilidade e especificidade para o diagnstico de massas malignas nas adrenais, quando a TC e/ou RM identificaram aumentos das adrenais ou massa focal.

PET atualmente ainda uma tcnica diagnstica limitada pela disponibilidade e pelo alto custo.

Bipsia Percutnea da Adrenal

Bipsia percutnea da adrenal guiada por TC um procedimento relativamente seguro em pacientes com doena maligna primria conhecida, extra-adrenal.

Deve ser indicada quando mtodos diagnsticos como TC e RM mostram massa de padro indeterminado, que atualmente representa uma minoria (em torno de 5%).

Diagnstico diferencial entre adenoma e metstase de supra-renalImagem Tamanho Bilateral Textura Densidade Fat Sat Captao T1 T2 Out-of-phase Adenoma Qualquer Geral / No Homognea Metstase Qualquer Comum Heterognea

- 10 UH 10 UH Acima de 0 UH Sim Homognea Mdio Mdio Queda de sinal No Heterognea Mdio Alto Inalterado

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Diagnstico por ImagemAlgoritmos de diagnstico por imagem na investigao de massas adrenais

Massa AdrenalSndrome hipersecretora Cushing Conn Feo Sem sndrome hipersecretora Com Neoplasia Sem Neoplasia

Deteco de massa TC ou RM Causa da sndrome Cirurgia Grande maioria incidentalomas TC ou RM

Massa AdrenalTC sem contraste TC tardia aps contraste EV

< 10 UH Benigno

> 10 UH < 30 UH Clareamento > 50% RM Chemical Shift > 30 UH Clareamento < 50%

Benigno

Bipsia

Perda de sinal

S/ perda de sinal

Benigno

BipsiaAdaptado Mayo-Smith et al. 2001

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Diagnstico por ImagemReferncias Bibliogrficas:1. Korobkin M, Lombardi TJ, Aisen AM, et al. Characterization of adrenal masses with chemical shift and gadolinium-enhaced MR imaging. Radiology 1995; 197:411-418. 2. Boland GW, Hahn PF, Pena C, Mueller PR. Adrenal masses: characterization with delayed contrast-enhanced CT. Radiology 1997; 202:693-696. 3. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR et al. CT time attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. Am J Roentgenol 1998; 170:747-752. 4. Mayo-Smith W, Boland GW, Noto RB, Lee MJ. State-of-the-art adrenal imaging. Radiographics 2001; 21:995-1012. 5. Dunnick NR, Korobkin M. Imaging of adrenal incidentalomas: Current Status. Am J Roentgenol 2002; 179:559-568.

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Diagnstico por ImagemCRITRIOS DE DIFERENCIAO DOS NDULOS PULMONARES. O DILEMA ENTRE LESES BENIGNAS INCIDENTAIS E METASTTICAS.Serli K. N. Ueda Carlos A. Buchpiguel O ndulo pulmonar solitrio definido como leso pulmonar

intraparenquimatosa menor que 3,0cm de dimetro e que no est associado a atelectasia ou adenopatia. Leses maiores so definidas como massas. O achado do ndulo pulmonar solitrio de um a cada 500 radiografias analisadas. Este achado tem se tornado maior com o uso da tomografia computadorizada. A malignidade primria pode ser encontrada em 35% dos casos de ndulo pulmonar solitrio e metstase solitria pode ser encontrada em 23%. Vrios so os mtodos por imagem utilizados para investigao e caracterizao dos ndulos pulmonares, que incluem radiografia simples, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a tomografia por emisso de psitrons com glicose marcada (PET-CT com FGD). Alguns critrios radiogrficos de benignidade so descritos desde a dcada de 1950 e permanecem vlidos at hoje. Dentre os mais clssicos encontram-se as calcificaes das leses. So consideradas calcificaes benignas aquelas de localizao central, difusa, laminar ou com padro em pipoca. Os outros tipos de calcificao como excntrica e pontilhada so radiologicamente indeterminadas. A radiografia simples pode sugerir falsamente a presena de calcificao em at 7% dos casos, o que no ocorre na tomografia computadorizada. Outro critrio de benignidade a estabilidade de dimenses radiolgicas em 2 anos. Leses benignas tipicamente tm o tempo de duplicao do tamanho menor que 1 ms ou maior que 16 meses. A tomografia computadorizada pode demonstrar no s o aspecto da calcificao ou no da leso, quanto dar maiores detalhes dela, inclusive quanto a seus componentes. Se houver componente gorduroso pode-se fazer diagnstico de

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Diagnstico por Imagemhamartoma. As fstulas arteriovenosas podem ter a artria nutridora e a veia determinadas pelo exame tomogrfico computadorizado. As atelectasias redondas podem ter associadas o acometimento em cauda de cometa do parnquima pulmonar adjacente. Pode-se, ainda, ver a bola de fungo em cavitao e etc. Outras caractersticas que podem ser avaliadas por meio da tomografia so os contornos e o tamanho das leses. Cerca de 84 a 90% dos ndulos de contornos espiculados e irregulares so malignos. A grande maioria dos ndulos maiores que 2cm so malignos. A incidncia de malignidade em ndulos maiores que 3cm to alta que deve ter indicao cirrgica de resseco, a menos que haja contra-indicao clnica. Quanto ao aspecto da leso, broncogramas areos e pseudocavitaes so caractersticas tomogrficas que so mais comuns em leses malignas (30%) que benignas (5%). A cavitao do ndulo tambm indicativa de malignidade, mas doenas inflamatrias e infecciosas tambm podem ter esta caracterstica. Nestes casos deve-se analisar a espessura das paredes. Cerca de 95% dos ndulos com parede menor que 5mm tm origem benigna e 84% de todas as leses cavitadas com espessura de parede maior que 15mm so malignos e 73% dos ndulos com espessura de parede entre 5 e 15mm so benignos. A prevalncia da opacidade predominantemente em vidro fosco maior em leses malignas do que em benignas. Os carcinomas bronquolo-alveolares localizados e as hiperplasias adenomatosas atpicas tm um padro predominante de opacidade em vidro fosco na tomografia computadorizada de alta resoluo. Os carcinomas de clulas escamosas tm padro predominantemente slido e o adenocarcinoma com componente de carcinoma bronquolo-alveolar tem padro de vidro fosco ou slido. Outra caracterstica a ser analisada o realce da leso (protocolo de Swensen). Se o realce for maior que 20 UH, o ndulo tem caracterstica preditiva de malignidade e realce menor que 15UH tem caracterstica de benignidade, com sensibilidade de 98% e especificidade de 73% e acurcia de 85%. A ressonncia magntica tem papel limitado na avaliao do ndulo pulmonar solitrio, podendo ser til em pacientes que tm contra-indicao no uso do

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Diagnstico por Imagemcontraste venoso iodado para uma avaliao um pouco mais detalhada do mediastino. A tomografia por emisso de psitrons (PET) com fluorodeoxiglicose (FDG) um mtodo novo para estudo de ndulos pulmonares solitrios e tem demonstrado excelentes resultados na sua avaliao. O FDG captado pelas clulas, sem entrar no metabolismo glicoltico. Demonstra-se atividade aumentada em clulas com taxas altas de metabolismo como tumores e reas de inflamao. Gould et al fizeram uma metanlise da literatura sobre ndulos e massas pulmonares e PET e viram 96,8% de sensibilidade e 77,8% de especificidade para detectar malignidade. O PET scan tem tambm 96% de sensibilidade e 88% de especificidade no diagnstico de ndulos benignos. A alta acurcia do PET tem ajudado no melhor estadiamento do tumor pulmonar. Tumores T1 de pulmo podem ter mais que 21% de incidncia de metstase linfonodal regional aps estudo com PET-CT com FGD. A resoluo espacial do PET de cerca de 7-8mm. Ento, imagens de ndulos pulmonares solitrios menores que 10mm no so confiveis nos aparelhos atuais. O P