MEGATESTE

Objetivo: avaliao hipofisria global (reserva) Indicao: suspeita de pan-hipopituitarismo de qualquer causa

Contra-indicaes: epilepsia ou passado de crises convulsivas; cardiopatas; histrico de AVC; idade 65 anos

Tcnica Repouso por 1h (baixar nvel de cortisol) 0,2mg EV de TRH 0,1mg EV de GnRH 0,05 a 0,1 UI de insulina simples EV amostras de cortisol, TSH, PRL, LH, FSH e GH coletadas nos tempos: - 30 e zero, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min

GnRH

GnRH LH e FSH TRH TSH e PRL Hipoglicemia (induzida pela insulina): menor que 40-45 de glicemia secreo de GH secreo de ACTH secreo de corticoesterides

Dosagem de LH: 15 e 30 min, com aumento de 150-250% do basal Dosagem de FSH: 45 min, com aumento entre 50 e 150% do basal

TRH Dosar TSH aos 30 min hipotireoidismo primrio: leso na tireide hipfise aumenta produo de TSH. Ento quando d mais TRH, o TSH aumenta mais que 30. hipotireoidismo secundrio: leso na hipfise TSH baixo ou zero. Ento quando d TRH, o TSH no aumenta. hipotireoidismo tercirio: leso no hipotlamo hipfise demora a reconhecer o estmulo hiperresposta tardia de TSH.

PRL com valor > 20ng/ml ou 3 a 5X o basal Hipoglicemia induzida por insulina Teste mais importante para nanismo hipofisrio No h consenso entre os valores referenciais para crianas (5, 7 e 10ng/ml) Validao do teste nestas crianas: glicemia 40/45mg/dl Valores para adultos > 3ng/ml em qualquer tempo da prova Serve tambm para dosar liberao de cortisol (>25mg/dl)

Exemplo: GH 2,5 3,0 glicemia 75 80

BASAL 15 min

30 min 45 min 60 min

13 15 6,2

32 40 89

Significa que a criana no tem deficincia de GH, pois nos tempos em que a glicemia estava menor que 40, a dose de GH no era menor que 10. Para confirmar que a criana no tem hormnio de crescimento tem que fazer 2 testes: GH e cloridina. O GH administrado at a idade ssea de 13 (meninas) e 16 (meninos). 4 AULA (05/03) ADRENAIS: CASO CLNICO 1: Id: Mulher, 43 anos, professora, casada, 2 filhos. QP: desnimo, tontura. HMA: Incio h 1 ano com perda de peso, diminuio de apetite, nuseas eventuais. RS: Amenorria h 4 anos; Taquicardia/ sudorese; Febrcula? Turvao visual; Cafeinismo Exame fsico: PA= 80 x 50 mmHg; FC= 88 bp; T= 36 0 C Qual o provvel dx? A) Cafeinismo B) Hipertireoidismo C) Malignidade D) Depresso/ Ansiedade E) Doena Infecciosa /Parasitria F) Hemocromatose G) Climatrio/ Menopausa H) Outro? CASO CLNICO 2: Id= ESZ, 58 a, masc, advogado. QP= Fraqueza e cibras. HMA=Incio h 30 dias com edema dos ps. HMP= Presso Alta AF= DM2 CHV=Atualmente aposentado, gosta de ver TV e ler. + Bombom de alcauz: 40 g/d ( h 2 a), No inverno = 100 g/d Exame fsico: Peso: 76 k A: 167 cm; IMC: 27; PA: 140/100 mmHg; Edema 1/4 tornozelos; Fraqueza muscular simtrica 2/4; Dificuldade para levantar-se da cadeira sem apoio das mos Que exames devemos solicitar? A) Creatinina, Na, K, B) TSH, T4 livre C) Avaliao de funo heptica D) Avaliao neurolgica E) Avaliao cardiolgica (Mapa/ TE/ Eco) F) TOTG, Lipidograma, Ac rico

Falando sobre as adrenais... CRH:

CRH ACTH Aldosterona; Cortisol; Esterides Sexuais; Estresse Nad e Ad (noradrenalina e adrenalina) ACTH:

CRH POMC ACTH

ALDOSTERONA:

Angiotensina II + aumento de K aldosterona Retm Na e H2O, Excreta K+ e H+ CORTISOL: *Ausncia de cortisol: aumenta esterides sexuais (via desviada para produo de andrognios) + aumento de CRH E ACTH

O cortisol e aldosterona so muito semelhantes quimicamente: ocupam os mesmos receptores, mas quando o cortisol penetra na clula ele degradado para no fazer o mesmo papel da aldosterona. ESTEROIDOGNESE ADRENAL: LDL Colesterol + LDLr adrenal Colesterol

*20,22 desmolase = CYP 11 A1 *11 hidroxilase = CYP 11 B1 *21 hidroxilase = CYP 21 A2 *21 OHase = CYP 21 A2 - crtex: zona glomerulosa (aldosterona), zona fasciculada e zona reticular (cortisol e andrognios adrenais) * Zona reticular envolve a medular e responsvel pela produo basal de cortisol enquanto a zona fasciculada responde agudamente ao ACTH. OBS: - a deficincia de 17-hidroxilase ir provocar inicialmente o acmulo de pregnenolona, que ir se converter diretamente para a via mineralocorticide (que no usa essa enzima). o que ocorre fisiologicamente na zona glomerulosa, que no possui essa enzima e produz aldosterona. - a deficincia de 21-hidroxilase (causa mais comum de hiperplasia adrenal congnita) impede a sntese tanto de cortisol quanto de aldosterona, sendo a via deslocada para a produo de andrognios (hiperandrogenismo) HORMONIOS DA MEDULA ADRENAL:

OBS: o cortisol importante para a maturao das clulas produtoras de adrenalina DISFUNES DA ADRENAL:

INSUFICIENCIA ADRENAL: Secundria: deficincia na produo de ACTH pela hipfise no produz cortisol Primria: destruio do crtex da adrenal ou falncia metablica na produo hormonal no produz hormnios ACTH aumenta por falta de feedback negativo

Caso clnico 1: Id: Mulher, 43 anos, QP: desnimo, tontura.

HMA: Incio h 1 ano com perda de peso, diminuio de apetite, nuseas eventuais. Menopausa h 4 anos Taquicardia/ sudorese Turvao visual Cafeinismo PA= 80 x 50 mmHg FC= 88 bp T= 36 0 C

INSUFICENCIA DE ADRENAL: Primria - Doena de Addison Secundria - ACTH deficiente ( a principal causa de insuficincia adrenal, decorrente do uso crnico de glicocorticides exgenos) - CRH deficiente Doena de Addison: - causas de destruio anatmica da glndula: Adrenalite auto-imune Infeces: TB, hansenase, micoses... Metstases (pulmo, mama, rim, intestinos), linfomas Amiloidose Hemorragia Adrenalectomia bilateral

OBS: a Doena de Addison pode vir associada a um ou mais distrbios auto-imunes endcrinos e no-endcrinos, caracterizando a sndrome de Schmidt ou sndrome poliglandular auto-imune. - Histria Natural da Doena de Addison Destruio lenta e gradual do crtex adrenal Manifestaes clnicas aps destruio de pelo menos 90% do crtex

Inicialmente deficincia parcial de glicocorticides: aumento inadequado do cortisol ao stress Em 25 % dos casos o diagnstico feito durante o estabelecimento ou na iminncia de uma crise adrenal (FEBRE, hipotenso/choque, desidratao, K , Na ) - Quadro clnico Deficincia de glicocorticides: - astenia, mal-estar, anorexia, perda de peso, hipoglicemia, distrbios gastrintestinais (nuseas, vmitos e dor abdominal), hipotenso Deficincia de mineralocorticides: - avidez por sal, hipovolemia, hipotenso, hiponatremia, hipercalemia, acidose metablica leve Deficincia de andrgenos adrenais: - reduo da libido e da pilificao axilar e pubiana (em mulheres) *hiperpigmentao cutneo-mucosa um clssico achado de exame fsico, uma vez que decorre do excesso de ACTH, beta-lipotrofina e, possivelmente, beta-MSH, todos componentes do POMC - achados laboratoriais: hiponatremia, hipercalemia, tendncia hipoglicemia, anemia normo normo, eosinofilia, basofilia e linfocitose

* Crise adrenal aguda: estado de insuficincia adrenal aguda que pode ocorrer em pacientes com doena de Addison expostos ao estresse de infeces, cx ou desidratao (por privao de sal, diarria ou vmitos). Clnica: febre alta, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal muito intensa, confuso mental, hipotenso e choque, entre outros. - Diagnstico: Cortisol srico matinal < 5 ug/dL = Insuficincia > 18 ug/dL = NORMAL Teste de Estmulo (com 250 ug de ACTH IM ou EV) Cortisol srico, basal/ 30 e 60 Se atingir 18 ug/dl ou mais= NORMAL Teste da Intolerncia a Insulina Cortisol srico, basal/ 30 e 60 ps insulina 0,05 U/k Se atingir 18 ug/dl na hipoglicemia (< 40 mg/dL)= NORMAL Teste do Glucagon (1 mg IM) Cortisol srico basal/ 90/120/150 e 180 Se atingir 18 ug/dl ou mais= NORMAL *Contra-indicao do teste de intolerncia insulina: Coronariopatia, Doena Crebro Vascular, Convulses, Idade < 3 a, Peso < 15 k, Idade avanada *Contra-indicao do teste do glucagon: suspeita de feocromocitoma - Tratamento: Reposio de GC Prednisona 5 mg (manh) e 2,5 mg (tarde) Reposio de mineralocorticides Fludrocortisona 0,05 mg a 0,1 mg/d Reposio de Andrognios adrenais DHEA 50 mg / d (mulheres) IMPORTANTE Carteira de Identificao Tenho deficincia de produo de glicocorticides. Se eu estiver desmaiado (a) ou tiver sofrido acidente, queimadura grave, estiver com febre alta ou apresentar vmitos ou tontura, leve-me ao hospital para poder receber glicocorticide injetvel.

NOME:... MEU MDICO. TELEFONE DE CONTATO. TELEFONE DA MINHA FAMLIA - Tratamento da crise adrenal: Hidrocortisona 100 mg EV ! SSI 1000ml rpido + 2 amp de glicose 50 % Hidrocortisona 50 a 100 mg EV 8/8 (Dia 1) Hidrocortisona 25 a 50 mg EV 8/8 (Dia 2) - condio clnica: Prednisona VO - pr-operatrio eletivo: HC 100 mg EV + AB CASO CLNICO 2: Id= ESZ, 58 a, masc, advogado. QP= Fraqueza e cibras. HMA=Incio h 30 d com edema dos ps. HMP= Presso Alta AF= DM2 CHV=Atualmente aposentado, gosta de ver TV e ler. COME BOMBOM DE ALCAUZ Peso: 76 k A: 167 cm IMC: 27 PA: 140/100 mmHg Edema 1/4 tornozelos Fraqueza muscular simtrica 2/4 Dificuldade para levantar-se da cadeira sem apoio das mos QUE EXAMES DEVEMOS SOLICITAR? A) Creatinina, Na, K, B) TSH, T4 livre C) Avaliao de funo heptica D) Avaliao neurolgica E) Avaliao cardiolgica (Mapa/ TE/ Eco) F) TOTG, Lipidograma, Ac rico Valor Unidade Normal Na 148 mg/dl 135 -145 K 1,4 mg/dl 3,5 - 5,0 Creat 1,1 mg/dl 0,6 - 1,2 TSH 2,3 ng/dl 0,4 - 4,5 Hiperfuno S. de Conn (fraqueza mm , HAS, K) Sndrome da reteno de gua e sdio + hipopotassemia em indivduos com ingesto excessiva de alcauz: Alcauz contm cido glicirriznico inibe a 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (a enzima que normalmente inativa o Cortisol nas clulas alvo de mineralocorticides). Cortisol e Aldosterona competem pelo mesmo receptor de mineralocorticide, porm o Cortisol sempre est presente numa concentrao muito maior (milhares de vezes maior) que Aldosterona. Se o Cortisol no for desativado na clula renal, por exemplo, o efeito ser de como o do excesso de mineralocorticide. A parada da ingesto do Alcauz est associada a normalizao da PA e da reteno de lquidos.

Sndrome de Conn Produo excessiva de aldosterona pela zona glomerulosa, independente da estimulao normal do sistema renina-angiotensina. A conseqncia uma elevao dos nveis de aldosterona que, por feedback negativo, acabam inibindo a renina (HIPORRENINEMIA) - causa: aldosteronoma (adenoma) A principal manifestao clnica a hipertensao arterial, geralmente diastlica. No ocorre edema pois ativado o peptdeo natriurtico atrial, que faz o rim aumentar a eliminao de sdio e gua (h reteno inicial hidrossalina, capaz de causar hipertenso, mas no edema). Pode ocorrer ainda fraqueza muscular (pelo potssio baixo), poliria e polidipsia - laboratrio: hipocalemia, alcalose metablica (aumenta eliminao de H) - dx: suspeitado em qualquer paciente hipertenso com hipocalemia persistente no relacionada a diurticos. Dosar atividade de renina plasmtica (ARP), aldosterona plasmtica. Em caso de dvida: teste de infuso de volume, de supresso com captopril, com fludrocortisona - tto: adrenalectomia unilateral 5 AULA (12/03/10) SINDROME DE CUSHING Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da exposio crnica a nveis circulantes elevados de glicocorticides. Pode resultar de administrao teraputica prolongada (causa mais comum da sd) ou de uma produo endgena aumentada de cortisol. OBS: Infeco; Trauma; Febre; Cirurgia; Ansiedade; Hipoglicemia; Alcool; Frio; Stress emocional ESTIMULAM LIBERAO DE CRH Etiologia: - 2 grandes grupos de acordo com os nveis de ACTH circulantes: ACTH-dependentes (hiperproduo de ACTH): - doena de Cushing - Sndrome de ACTH ectpico - Sndrome de CRH ectpico - processos inflamatrios ACTH-independente: - adenoma adrenal - carcinoma adrenal - hiperplasia micronodular autnoma - hiperplasia macro nodular autnoma - iatrognico ACTH-DEPENDENTES: Doena de Cushing: - Principal causa de Cushing tirando as causas iatrognicas - caracterstica principal: secreo de ACTH por um microadenoma hipofisrio - geralmente resulta em hiperplasia bilateral das adrenais. Pode levar tambm hiperplasia macronodular unilateral (confuso com desordens ACTH-independentes) - o feedback negativo de cortisol para parar a produo de ACTH no funciona - pode ser encontrado um aumento na amplitude dos pulsos de ACTH e perda do ritmo circadiano de secreo de ACTH. - a remoo cirrgica dos microadenomas geralmente resulta em cura Secreo ectpica de ACTH:

- 10-15% dos casos de Sndrome de Cushing - tumor mais freqentemente associado: carcinoma de pequenas clulas do pulmo, seguido pelo carcinide brnquico. - essa sndrome mais comum em homens com 40-60 anos e tem evoluo mais rpida (sem tempo hbil para os sintomas clssicos) - a hipocalemia e alcalose metablica podem ser marcantes, pois os nveis de cortisol so altos o suficiente para se ligar aos receptores de mineralocorticides nas clulas tubulares renais (imita a ao da aldosterona) Secreo ectpica de CRH: - causa rara de Cushing - tumores mais relacionados: carcinides brnquicos, carcinoma medular de tireide e o carcinoma de prstata - comportamento semelhante ao anterior ACTH-INDEPENDENTES: Produo autnoma pela adrenal: - adenomas: 10-15%, carcinomas: 0,75 mg/dia e hidrocortisona > 30 mg/dia. - o uso do hormnio exgeno leva a uma diminuio dos nveis sricos de cortisol e ACTH devido supresso do eixo hipotlamo-hipofise-adrenal OBS: o lcool pode estimular a secreo de CRH, levando a um pseudo-cushing (outras causas: depresso e obesidade) Quadro clnico: - obesidade centrpeta com deposio exagerada de gordura interescapular (gibosidade) e supraclavicular, fscies de lua cheia, equimoses espontneas, desmineralizao ssea (+ em coluna vertebral), estrias violceas (maiores que 1 cm de dimetro) - em crianas: pode ocorrer obesidade generalizada + diminuio na velocidade do crescimento estatural (cortisol antagoniza IGF-1). - a hiperpigmentao s ocorre nas formas ACTH-dependentes (aumento concomitante dos nveis de hormnio melanotrfico (MSH) e o ACTH tambm pode estimular o receptor dos melancitos. - a presena de miopatia e leses cutneas ao trauma mnimo so as caractersticas que mais falam a favor do dx de Cushing - mulheres: hirsutismo, acne, amenorria, oligomenorria (aumento de andrognios pela adrenal) SLIDES: QUEIXAS Alterao do Sono; Fome Excessiva; Sede intensa; Poliria; Sudorese; Ansiedade; Confuso; Perda da Concentrao; Deficit de Memria; Depresso; Pensamentos Suicidas; Ataque de Pnico

Obesidade Abdominal; moon face; Gordura Centrpeta; Buffalo hump; Ecmoses; Pele Fina; Cicatrizao demorada; Acne; Estrias vinhosas; Hirsutismo; Alopcia andrognica; Irregularidade Menstrual EXAME FISICO GERAL PA elevada; Disglicemia ou DM; Fraqueza Muscular; Osteoporose e Fraturas; Infeces; Tromboembolismo; Catarata PROVA Diagnstico: Quem deve ser testado: - paciente com doena no prpria da idade (HAS, osteoporose) - fentipo sugestivo - crianas com dficit de crescimento, porm com ganho de peso - Pacientes com incidentaloma SR 1) Excluir causa exgena (por ingesto de glicocorticides; acetato de medroxiprogesterona, utilizado como contracepo aps a gravidez, pode agir como glicocort.) perguntar se est tomando algum medicamento, creme, preparaes retais, inaladas, injetadas... Cremes clareadores (calmantes),tnicos, medicaes naturais para dor, medicao paraguaia (Rovastinex) 2) Dosar cortisol em jejum. Tomar 2 comprimidos de Dexametasona (0,5mg) no dia anterior. Se > 1,8 g/dL: positivo.

Administra-se corticide exgeno para fazer feedback negativo e diminuir os nveis de cortisol (pessoa normal). Em pacientes com a doena, o cortisol aumenta (>1,8) 3) Dosar cortisol urinrio em 24 horas. Desprezar a primeira urina do dia e guardar as outras at a primeira do dia seguinte. Faz uma mdia mais fiel para dx. Resultado anormal: valor elevado. 4) Excluir causas fisiolgicas/adaptativas: gestao, anorexia nervosa, atividade fsica extenuante, obesidade mrbida, depresso, alcoolismoE E C o + r t is o ( > 1 l p , 8 o u s g 1 / d m C L )+ x c l u i r x g e n o g r t d i s e o Dl > V N C a a d u e s a G C n )

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5) Se essas causas forem excludas, fazer teste de supresso com 2 mg de dexa de 6/6 hrs por 2 dias (total de 16mg, mas chama teste de 8)

Se suprimir o ACTH: REAVALIAR EM 6 MESES Se no suprimir: TEM SD DE CUSHING? DOSAR ACTH NUMA HORA QUE DEVERIA ESTAR BAIXO ( TARDINHA) quando pedir imagem: - se o ACTH est suprimido: adenoma de adrenal - se o ACTH normal ou elevado: adenoma hipofisrio OU tumor secretor de ACTH ectpico 6) Se o ACTH estiver normal ou elevado e for feita um exame de imagem e no achar um adenoma hipofisrio: dosar ACTH e cortisol aps injeo de CRH. Se o cortisol > 20% e o ACTH > 50%: NORMAL. Se o ACTH mantm o VALOR BASAL ou aumenta pouco: tumor ectpico (a hipfise no responde ao CRH pois est com feedback negativo pelo alto nvel de cortisol (alto nvel de ACTH)) (Quadro Clnico: hiperpigmentao, hipertenso, edema, hipocalemia + emagrecimento, dominam quando o tumor causador de ACTH ectpico for agressivo no dando tempo dos sinais clssicos aparecerem) Tratamento: Doena de Cushing 1 opo: cirurgia transfenoidal microadenoma : 70-90% de cura macroadenoma :50% de cura radioterapia: fazer primeiro em macroadenomas adrenalectomia bilateral drogas adrenolticas(cetoconazol: atua bloqueando a converso do colesterol em pregnenolona, alm de inibir a secreo hipofisria de ACTH; metirapona) ACTH ectpico resseco do tumor produtor drogas adrenolticas adrenalectomia bilateral Mitotane lembra os inseticidas DDD and DDT. No se sabe o porqu, mas esta droga destri a crtex adrenal de tal maneira que chega a ser benfica para os tumores da adrenal, alm disso, impede a glndula de fabricar cortisol. Tumor adrenal Resseco cirrgica adenoma : 100% de cura carcinoma : mau prognstico (sobrevida 15 meses) Drogas adrenolticas Adenoma Carcinoma -cetoconazol - mitotano -metirapona - espironolactona - mifepristone FISIOLOGIA E AVALIAO DA GLANDULA PARATIREOIDE Caso 1: 40 anos procura check up. Nenhuma queixa. Clcio = 11, 5 mg/dl (nl 8,5 a 10,5) Exame Fsico normal.

Caso

Qual a causa mais comum de hipercalcemia? O PTH deveria estar: a. Alto b. Normal c. Baixo O PO4 srico deveria estar: a. Alto b. Normal c. Baixo 2: Homem, 60 anos, queixa-se de fadiga e desnimo h 1 ms. Hx pregressa: ndn Reviso de Sistemas: perda de memria e funes cognitivas Lab: Ca 15.0 mg/dL PO4 2.3 mg/dL A hipercalcemia deste paciente tem como causa mais provvel : a. Hiperparatireidismo Primrio b. Malignidade c. Intoxicao por Vitamina D d. Doena Granulomatosa e. Hipertireoidismo

Caso 3: mulher com dor nas costas Senhora de 75 a queixa-se de dor torcica e lombar Hx: Menopausa aos 35 a; Nenhuma TRH; Hx de hipertireoidismo; Atualmente hipotireoidea Medicao: Verapamil e L-T4 EF: Magra, ciftica Lab: Ca= 9.2 mg/dL Creat= 0.9 mg/dL TSH= 2.1 mIU/ml Imagem: CT: Fx compresso T e L DEXA: Massa ssea normal em coluna e diminuda em colo de fmur O que mais provavel de se achar nesta bioqumica de sgue: a. Hipofosfatemia b. Hiperfosfatemia c. Baixa Vit D3 d. Alta Vit D3 e. F.A. Baixa f. F.A. elevada g. Nenhuma das anteriores Caso 4: criana com baixo rendimento escolar 14 a, menino. Hx: ndn PE: letrgico, Tanner 3 Lab: Ca 5.1 mg/dL PO4 7.5 mg/dL Funo renal = normal Possveis causas para a hipocalcemia: Hipoparatireoidismo? Ingesto baixa de Ca? Pseudohipoparatireoidismo? Deficincia de Vit D?

Os receptores das paratireides so sensveis a ons bivalentes (Ca, Mg...). Quando a concentrao de clcio est baixa, o paratormnio tira clcio do osso (estimula atividade dos osteoblastos e osteoclastos): o primeiro sistema tampo contra o desequilbrio cido-bsico. Nesse mesmo tempo em que o PTH secretado, ocorre aumento da produo do calcitriol. Alm de responder ao clcio, as clulas paratireides tambm so influenciadas diretamente pelos nveis plasmticos de calcitriol. Um aumento desta substncia suprime a produo e liberao de PTH. Funes do clcio: alm da funo estrutural, o clcio na sua forma inica um importante mediador de reaes qumicas no citoplasma das clulas, servindo como mensageiro de estmulos hormonais, e farmacolgicos e como gatilho para a contrao muscular. O clcio plasmtico circula de 3 formas: uma parte ligada albumina (4050%), uma parte na forma ionizada (50-60%) e outra parte ligada a nions inorgnicos. Valores plasmticos normais: Clcio total: 8,5-10,5 mg/dL Clcio ionizado: 4,5-5,3 mg/dL O clcio importante para a fisiologia o clcio ionizado, que regulado pelo PTH e pela forma ativa da vitamina D o 1,25(OH)2 vitamina D (ou calcitriol) secretado pelas clulas tubulares renais. O PTH age de 3 formas para aumentar a calcemia: 1) retirando clcio do osso reabsoro ssea 2) reduzindo a excreo renal de clcio 3) estimulando a produo do calcitriol pelas clulas renais, por estimular a enzima hidroxilase aumenta a absoro intestinal de clcio

Quando os nveis sricos de clcio esto aumentados, ocorre supresso do PTH (somente se o nvel de fosfato estiver normal!):

Mas se o fosfato estiver anormal, o PTH continua estimulado, mesmo que os nveis de clcio estejam altos.

O aumento de fosfato estimula a secreo de PTH e tambm estimula o FGF-23 do osso. Esse FGF-23 vai no rim e estimula a protena Klotho (protena do envelhecimento) fazem a inibio da enzima -hidroxilase e conseqentemente ocorre inibio da formao do calcitriol (vit D) lembrar que a vitamina D faz absoro de clcio e fosfato no intestino. Nesse mesmo momento, o PTH, que foi estimulado pelo fosfato, vai na clula renal e faz abertura do canal NaPi, levando excreo de fosfato e reteno de sdio (anotei que tambm vai abrir canal de clcio, fazendo excreo de clcio, mas no encontrei uma explicao. Ento o aumento de PTH hipercalciria)

OBS: funes do fosfato: componente estrutural do mineral sseo, transportador e armazenador de energia na ligao do terceiro fosfato do ATP, substncia tampo e mediador de reaes de fosforilao enzimtica. O seu principal hormnio regulador o calcitriol (a queda de fosfato estimula liberao de calcitriol aumenta a absoro intestinal e inibe a produo de PTH) Fisiologia do clcio e fsforo: SANGUE

URINA

PTH HIPERCALCIURIA Ca 1,25VD NO HIPERPARA PTH P P 1,25VD FGF PTH Ca Ca 1,25 (?) PTH = Aumenta a 1,25 reabsoro P P mediada pela VD FGF ENTO: o PTH estimula OU inibe a produo de vitamina D, depende da situao do fsforo! O PTH ADORA AUMENTAR CALCIO NO SANGUE E ODEIA FSFORO Objetivo do PTH: Aumentar Ca no sangue (reabsorcao ossea) Diminuir P no sangue ( aumenta a excrecao renal de fostato- efeito fosfaturico) Objetivo do calcitriol: Aumentar Ca no sangue (aumenta reabs intestinal de Ca) Aumentar P no sangue Ca Diagnstico:

- dosar PTH, cuja parte efetiva a 1,84 (o PTH circula no sangue na forma do hormnio intacto e de fragmentos biologicamente inativos) VALORES DE PTH E DOENAS

A causa mais comum de hipercalcemia o hiperparatireoidismo primrio (PTH alto). Se o PTH estiver normal e hipercalcemia cncer produtor de clcio, como o de mama. A insuficincia renal faz diminuio da reabsoro de clcio e diminuio da

produo de calcitriol, estimulando a liberao de PTH hiperparatireoidismo secundrio. Situao semelhante ocorre em pacientes que fizeram cx baritrica: diminui absoro de clcio aumenta PTH e faz hiperpara secundrio (com intensa desmineralizao ssea). CAUSAS DE HIPERCALCEMIA:

1. HIPERPARATIREOIDISMO: (clcio entre 10 e 12)- Primrio (PTH, Ca ou nl, P ou nl): Adenoma Hiperplasia Carcinoma - Secundrio (PTH , Ca ou nl ou , P ou nl ou ) Deficit de vit D IR (no a glndula que est doente. Tem grande variao dos valores laboratoriais) - Tercirio (Secundrio com autonomia: continua o hiperpara mesmo aps retirar o agente causal) - Diagnstico laboratorial de hiperpara primrio: PTH elevado para um Clcio elevado ou inadequadamente normal. Vitamina D normal Hipercalciria (> 4 mg/kg/d): pedir urina de 24 horas. Hipofosfatemia com hiperfosfatria TRP= 100 - (Pu x Creap / Crea u x Pp) Ideal >85% TRP: taxa de reabsoro Acidose Metablica: o PTH leva excreo de bicarbonato tambm - Diagnstico por imagem: US cervical Rx crnio= aspecto de sal e pimenta, Rx de ossos longos = cistos sub periostais Cintilografia de PT - Tratamento: Cirrgico Cuidar com a fome ssea Repor Ca e Vitamina D no dia anterior a cx Se as 4 glndulas estiverem hipertrofiadas, a conduta mais aceita atualmente a paratireoidectomia total com transplante heterotpico no msculo do antebrao de parte de uma paratireide (vantagem: facilitar a exciso da glndula em caso de

recidiva do hiperpara, ao mesmo tempo em que evita o hipopara da retirada das 4 glndulas). O PTH pode permanecer elevado aps a cirurgia apesar da normalizao da calcemia. Este achado pode ser transitrio ou durar por mais de um ano e tem sido atribudo deficincia de vit D ou resistncia renal da hidroxilao pela alfahidroxilase, que estimulada pelo PTH. Medicamentoso E2 Raloxifeno Bisfosfonatos Cinacalcet (calciomimtico) 2. DOENAS GRANULOMATOSAS (clcio aproximadamente 12) - tuberculose, sarcoidose - PTH baixo e vit D elevada (A vit D produzida pelos macrfagos ativados do granuloma.) 3. HIPERCALCEMIA SEVERA (clcio maior que 12) Malignidade: Carcinoma mamrio Carcinoma pulmo, carcinoma de cabea & pescoo Mieloma Carcinoma Renal Hiperparatireoidismo primrio Miscelnea: Intoxicao pela Vitamina D Sndrome Mlk- Alkali (carbonato de clcio) Sndrome Mlk- Alkali:

Essa sndrome um importante exemplo da relao entre o metabolismo do clcio e o equilbrio cido-bsico. O PTH age no rim promovendo bicarbonatria, levando acidose metablica hiperclormica. Por outro lado, a supresso do PTH pode levar reteno renal de bicarbonato, predispondo alcalose metablica. A sndrome descrita em indivduos que tomam uma dose elevada de carbonato de clcio ou grande quantidade de leite. Por razes desconhecidas, algumas pessoas mantm uma absoro intestinal de clcio elevada, mesmo quando ingerem uma quantidade acima

da mdia deste elemento. Por isso, desenvolvem uma leve hipercalcemia, capaz de reduzir a secreo de PTH: 1. Hipercalcemia clcio quela no fsforo hipofosfatemia relativa estimula secreo de calcitriol absoro de clcio no intestino 2. Hipercalcemia poliria depleo 3. Hipercalcemia diminuio do PTH espolia cloreto e retm bicarbonato alcalose metablica faz aumento da reabsoro de clcio deposio renal de clcio insuficincia renal Cria-se, ento, um ciclo vicioso: HIPERCALCEMIA ALCALOSE METABLICA HIPERCALCEMIA. OBS: a nica causa de insuficincia renal por ALCALOSE a Sndrome MilkiAlcali. AULA (25/03/10) HIPOCALCEMIA: Caso 4: criana com baixo rendimento escolar 14 a, menino. Hx: ndn PE: letrgico, Tanner 3 Lab: Ca 5.1 mg/dL, PO4 7.5 mg/dL, Funo renal = normal Possveis causas para a hipocalcemia: Hipoparatireoidismo? Ingesto baixa de Ca? Pseudohipoparatireoidismo? Deficincia de Vit D? 2: Homem, 37 anos, comerciante, IMC 38 Nervosismo, cibras, amortecimentos. 2 episdios de litase renal Ca srico= 8,2 (8,5 a 10,5) P srico= 4,5 (2,5 a 4,5) Crea= 0,8 Possveis causas para a hipocalcemia: Hipoparatireoidismo? Ingesto baixa de Ca? Pseudohipoparatireoidismo? Deficincia de Vit D?

Caso

Sinais e sintomas de hipocalcemia: Recm- Natos (pode ser inespecfica) Assintomtico Letargia Inapetncia Vmitos Distenso Abdominal Crianas Convulses Prurido Cibras Laringospasmo Irritabilidade Neuromuscular/ parestesias/prurido/cimbras

Laringo e Broncoespasmo Tetania Convulses Alteraes do ECG: QT longo com onda T nl. Prolongamento do ST com discreta elevao da linha de base *Sndrome da hipocalcemia (medcurso): - SNC: irritabilidade, depresso, psicose, edema cerebral, HIC (papiledema) Crnica: calcificao dos gnglios da base cerebrais sd extrapiramidal e cerebelar Casos graves: convulses tnico-clnicas generalizadas, coma. - neuromuscular: parestesias nas mos e ps, parestesias periorais, mialgias, fraqueza muscular. Tetania: espasmos musculares carpopedais (mo de parteiro), estridor larngeo, cimbras. - olhos: na crnica ocorre catarata bilateral - pele e fneros: unhas quebradias, alopecia, pele seca - corao: ECG alterado - dentrias: hipoplasia do esmalte, defeitos da dentina, retardo da erupo dentria, cries, encurtamento das razes, perda dentria. Sinal de Trousseau: (Desconfortvel e doloroso). Inflar acima da PA sistlica. Manter por 3 minutos. Espasmo Carpopedal: Flexo do punho, Flexo das MCF, Aduo dos dedos e polegar. Sinal de Chvostek: contrao do lbio superior e msculos faciais ipsilaterais aps percusso do nervo facial abaixo do arco zigomtico. (ambos os sinais podem ser mascarados pelo uso da hidantona) Causas de hipocalcemia:

1) Hipovitaminose D: - a causa mais comum entre crianas e adolescentes. Uma parte da nossa vitamina D vem dos alimentos vitamina D2 (leite, gema de ovo, leo de peixe), sendo absorvida no leo terminal com auxilio dos sais biliares. A outra parte vem da sntese cutnea vitamina D3, a partir do 7-desidrocolesterol e por ao dos raios UV do sol. As vitaminas D2 ou D3 possuem o mesmo metabolismo: inicialmente hidroxiladas no fgado em calcifediol ou 25 (OH) vitamina D, sendo, em seguida, hidroxiladas no rim em calcitriol ou 1,25 (OH)2 vitamina D. Essa hidroxilao no rim depende da enzima -hidroxilase, que regulada pelo PTH e pelos nveis sricos de fosfato. O calcitriol atua na regulao do equilbrio clcio-fosfato e no

metabolismo do osso (principais alvos do hormnio so as clulas epiteliais da mucosa intestinal e osteoblastos) - causas da deficincia: m-nutrio associada a pouca exposio solar sndromes disabsortivas com esteatorria (prejudicam a absoro de todas as vit. Lipossolveis) deficincia de hidroxilao heptica aumento do metabolismo heptico resistncia dos tecidos perifricos ao da vit D (mutao dos receptores, uso de fenitona) uso de cetoconazol osteomalcia congnita - conseqncias: hipocalcemia + hipofosfatemia + doena ssea + miopatia + PTH elevado (retorna a calcemia para nveis normais ou no limite inferior) *aula: anlogo do calcitriol = alfacalcidol (1,OH D3)

2) Hipoparatireoidismo - causas: Erro de Sntese / Secreo Perda/ agenesia, hipoplasia, malformaes das paratireides ou erro de sntese Condies Primrias ou Adquiridas Defeito no Receptor Sensor de Clcio (Hipocalcemia Hipercalcirica Familiar Benigna HHF) Resistncia ao PTH (pseudohipoparatiroidismo) *Outras causas: auto-imune (hereditria), hemocromatose, Doena de Wilson (sobrecarga de cobre), Sndrome de DiGeorge (aplasia ou hipoplasia do timo e das paratireides, entre outras caractersticas). A causa mais comum de hipopara primrio a retirada ou leso cirrgica das paratireides (cx mais comum: tireoidectomia total para tto de Ca de tireide). - clnica: Os sinais e sintomas do hipopara primrio so decorrentes da hipocalcemia grave. O aumento da excitabilidade neuromuscular caracteriza as principais manifestaes da sndrome. Uma crise convulsiva pode ser a primeira manifestao da doena (suspeitar, ento, de crises inexplicadas). Ver demais sintomas na sndrome de hipocalcemia l em cima. Muitos pacientes so assintomticos, apresentando sintomas apenas quando mais clcio necessrio, como na gestao, lactao, ciclo menstrual, estado de alcalose, etc. * A tetania tambm pode ser precipitada pela alcalose respiratria (hiperventilao) ou metablica (infuso de bicarbonato), j que o pH alcalino reduz a frao de clcio ionizado, levando hipocalcemia.

- laboratrio: hipocalcemia e hiperfosfatemia (perda do efeito fosfatrico do PTH) - diagnstico: hipocalcemia + hiperfosfatemia + nveis baixos ou indetectveis de PTH - tto: reposio de clcio (carbonato de clcio VO) e vitamina D (altas doses de vit D ou calcitriol) 3) Pseudohipoparatireoidismo Resistncia do receptor ao PTH (osso / rim): Hipocalcemia Hiperfosfatemia PTH elevado +: No reabsorve Ca, No secreta P, No sintetiza 1,25 OH 2 VD Como existe resistncia ao do PTH, ele no consegue estimular a produo do calcitriol (1,25 OH 2 VD) no rim, ento no ocorre reabsoro de clcio no intestino e o feedback negativo do calcitriol sobre o PTH tambm no est presente (por isso que o PTH continua elevado). O fosfato fica aumentado tambm pois o efeito fosfatrico do PTH est suprimido. Existem tipos de pseudo-hipopara, separados de acordo com o mecanismo de resistncia hormonal e com a presena ou ausncia da chamada osteodistrofia hereditria de Albright: Albrights Baixa estatura & Obesidade Face arredondada 4/5 MC curtos Polegar de Potter Problemas oculares Baixo QI Calcificao dos ganglios basais O fentipo descrito pode ser herdado separadamente, sem resistncia ao PTH nem hipocalcemia, quadro denominado PSEUDO-PSEUDOHIPOPARATIREOIDISMO (Fentipo de Albright + Ca srico NORMAL + PTH normal + Gen paterno com mutao no GNAS1) Classificao do pseudohipoparatireoidismo: Tipo 1a PHP AD autossmica dominante (Transmisso materna) Presena de Osteodistrofia de Albright Vrias resistncias hormonais (deficincia na protena Gs, que acopla a ativao do receptor de membrana do PTH com a ativao da adenil-ciclase, enzima formadora de AMPc. Essa protena tambm necessria para ativao de outros hormnios, por isso que tem vrias resistncias hormonais) Tipo 1b Hipocalcemia, sem fentipo (no tem Albright) AD, maternal transmission A resistncia hormonal, que no bem conhecida, limitada a PT e rim (presena de ostete fibrosa cstica) Tipo 1c Fentipo = tipo 1a Sem alteraes demonstrveis na GS Tipo 2 Nenhum fentipo, porm a resposta fosfatrica que est alterada sem evidncias de alteraes no GS (difere do tipo 1b pela resposta normal do AMPc urinrio ao PTH, mas ainda com resistncia ao seu efeito)

3) Hipomagnesemia (Mg < 1,5) A depleo do magnsio celular prejudica a funo das clulas da paratireide, reduzindo a sua capacidade de produzir e secretar PTH hipoparatireoidismo funcional transitrio. Alm disso, a responsividade das clulas-alvo ao PTH tambm est reduzida pela depleo de magnsio (resistncia ao hormnio). Tem como principais mecanismos: reduo da absoro intestinal e perda renal. Est associada tambm depleo de potssio, j que as etiologias so semelhantes, e pelo fato da hipomagnesemia ter um efeito caliurtico. - causas: Sndromes diarricas disabsortivas com esteatorria Uso de diurticos Algumas drogas nefrotxicas Alcoolismo (baixa ingesto e aumento da excreo renal pelo efeito diurtico) Sndrome da fome ssea: ocorre no ps-operatrio de paratireoidectomia, que pode levar ao consumo sseo de clcio, fosfato e magnsio, reduzindo seus nveis. Slide: Hipomagnesemia: Liberao do PTH Importante para completar os efeitos em rgos alvo (na sntese de 1,25) Primria Autossmica Recessiva. Presente no primeiro ms de vida com convulses Secundria Abs intestinal X Excreo renal (Prazis) Alcool *magnsio exclusivo intra-celular. Dosar urina e sangue. 4) Outras causas de hipocalcemia Ps tireoidectomia total Pancreatite Produtos citratados (aps hemotransfuso macia, utiliza-se anticoagulante citrato, que age quelando o clcio. No entanto, como o citrato rapidamente metabolizado no fgado e rim, isso acontece somente em pacientes com insuficincia heptica ou renal) Sndrome do osso faminto: Capta Mg juntamente com o Clcio Hiperfosfatemia (Lise tumoral): o fosfato se liga ao clcio srico, formando complexos que se precipitam nos tecidos moles. Envenenamento por flor Insuficincia Renal Aguda e Crnica: sntese de Vit-D 1,25 e reteno de PO4. PTH effects on bone Metasttica, infiltratativa Diagnstico de hipocalcemia: Ca total e inico (lembrando que quem faz o papel fisiolgico o clcio inico. Quando s tem o clcio total, pode-se utilizar o artifcio do clcio corrigido: Ca corrigido = Ca total + 0.8 (4.0 albumina srica) Clcio total < 8,5 ou clcio ionizado < 4,5 hipocalcemia Magnsio (hipo: Mg4,5) PTH (diminudo: PTH