Aplicação de Implantes Osteointegradosnas Deformidades Craniofaciais

Alexandre Katalinic Dutra 1Luciano Lauria Dib?Marcos Martins Curi"

Joaquim Augusto Piras de Oliveira"

1] Médico. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro Titular do Departamento deCirurgia Plástica Reparadora, Hospital do Câncer, Fundação Antônio Prudente, em São Paulo.

2] Dentista. Diretor do Departamento de Estomatologia, Hospital do Câncer, Fundação Antônio Prudente, emSão Paulo.

3] Dentista. Membro Titular do Departamento de Estomatologia, Hospital do Câncer, Fundação AntônioPrudente, em São Paulo.

4] Dentista. Diretor da Divisão de Reabilitação da Fundação Oncocentro, em São Paulo.

R. Professor Antônio Prudente, 211São Paulo - SP01509-900

Fone: (11) 3272-5000/5135

Hospital do Câncer Departamento de CirurgiaPlástica Reparadora

Endereço para correspondência:

Alexandre Katalinic Dutra

Unitermos: Implantes craniofaciais; osteointegração; reabilitação;deformidades craniofaciais.

RESUMO

As deformidades craniofaciais são um desafiopara as equipes multidisciplinares. O tratamento requer ciru1JJiascomplexas e realizadas em etapas. Os resultados estéticos são limitados perante a riqueza de detalhes que asregiões da face exigem. Uma nova e interessante alternativa de tratamento das deformidades craniofaciaisé a aplicação de implantes osteointegrados como elementos de sustentação para próteses. Este trabalho discorresobre as condições e os resultados dos implantes osteointegrados e prótesesfeitos no Hospital A. C. Camarqo>Fundação Antônio Prudente (SP)) no período de 1995 a 1999) com um total de 33 implantes osteointegradosem 12pacientes.

INTRODUÇÃO

Atualmente, o paciente oncológico exige areintegração social como parte do tratamentomultidisciplinar do câncer. A idade avançada, a

dimensão da ressecção cirúrgica, a radioterapia e ariqueza de detalhes inerente às deformidadescraniofaciais (DC) tornam as reconstruções muito

22 Rev. Soe. Bras. CiroPlást. São Paulo v.15 11.2p. 15-26 mai/ago, 2000

Aplicação de Implantes Osteointegrados nas Deformidades Craniofaciais

elaboradas. Consegue-se reparar uma ferida, mas nãodevolver a uma região suas características iniciais.

Nas DCs congênitas, o emprego de equipesmultidisciplinares, as modificações do crescimento dossegmentos e a alta exigência estética tornam o trabalhodo Cirurgião Plástico também muito árduo.

Nas DCs traumáticas, a situação não é diferente, coma agravante da concepção, por parte do paciente, deseu aspecto antes do trauma.

Em qualquer das causas das DCs, seja congênita ouadquirida, o tratamento é acrescido em dificuldadesquando se somam uma ou mais circunstâncias: idadeavançada, limitações físicas ou mentais. Nessascircunstâncias, o paciente não está apto para:tratamentos que imponham múltiplas etapascirúrgicas; a compreensão das limitações dosresultados; a aceitação de áreas doadoras, ou aconformação com eventuais tentativas de reconstruçãoem parte ou totalmente malsucedidas.

Cabe ao cirurgião plástico ponderar e decidir, em cadacaso, qual o método de reconstrução a ser seguido. Ouso de uma prótese pode ser uma opção mais simples,de reabilitação mais rápida, de riscos menores, comresultados estéticos mais próximos do ideal e comcustos menores.

Com relação à prótese, dois aspectos principais devemser levados em consideração: o resultado estético domaterial utilizado e a retenção da prótese. Em nossomeio, muitas próteses ainda são confeccionadas emresina acrílica, material que apresenta dificuldades paracaracterização estética e adaptação de suas margens.Quanto à retenção da prótese, utilizam-se acessórioscomo óculos e adesivos que se mostramdesconfortáveis em razão de: 1) dermatites e reaçõesalérgicas da pele; 2) deterioração do material daprótese; 3) insegurança do paciente quanto à firmezade fixação da prótese, que se agrava com a transpiraçãoe a movimentação dos tecidos aderidos; 4)posicionamento inadequado da prótese.

O advento do conceito de osteointegraçâot-",associado à melhoria dos materiais empregados naspróteses, conferiu uma retenção segura das próteses eaprimoramento das definições estéticas. Entende-secomo osteointegração o contato direto do osso íntegrocom a prótese, ou seja, a ausência de tecido conjuntivoentre o osso e o metal. Atualmente, mais de 1 milhãode implantes do sistema Branemark (Nobelpharma

AB, Gotemburgo, Suécia) foram instalados empacientes do mundo inteiro. Graças ao sucesso obtidocom implantes na reabilitação oral, a extensão doconceito de osteointegração para a região craniofacialfoi uma conseqüência, introduzida pelo Prof. AndersTjellstrôrnt" (Universidade de Gotemburgo, Suécia)em 1977. Desde 1994, o Hospital A. C. Camargovem desenvolvendo um projeto para criação do setorde reabilitação craniofacial, contando com o apoio doDepartamento de Otorrinolaringologia do Hospitalda Universidade de Gotemburgo (Suécia) e doInstituto de Tecnologia Aplicada do Pro f. P. 1.Branemark.

Este artigo tem por finalidade apresentar a propostado emprego dos implantes osteointegrados (10) nasdeformidades craniofaciais.

CAsuíSTICAS E MÉTODOS

O período do trabalho foi de 1995 a 1999,desenvolvido no Hospital A. C. Camargo - FundaçãoAntônio Prudente (SP).

O Hospital A. C. Camargo recebeu o apoio técnicodo Departamento de Otorrinolaringologia do Hos-pital da Universidade de Gotemburgo (Suécia) e doInstituto de Tecnologia Aplicada do Prof. P. I.Branemark.

Os pacientes foram avaliados por uma equipemultidisciplinar envolvendo as especialidades deCirurgia de Cabeça e Pescoço, Oftalmologia,Radioterapia, Pediatria e Oncologia Clínica, para oestadiamento e tratamento do câncer. As cirurgias fo-ram conduzidas pelas especialidades de CirurgiaPlástica e Cirurgia Maxilofacial para o tratamento dasdeformidades resultantes do tratamento oncológico.

• 12 pacientes ingressaram no programa dereabilitação com osteointegração.

• 33 lOs foram colocados, sendo:

...J 17 lOs de 3 mm de comprimento por3,75 mm de diâmetro

...J 16 lOs de 4 mm de comprimento por3,75 mm de diâmetro

O material dos implantes foi o titânio e respeitou atécnica concebida no sistema de Branemark(Nobelpharma AB, Gotemburgo, Suécia), com acolaboração de Anders Tjellstrôrn (Gotemburgo,

Rev.Soe. Bras. Cir. Plást. São Paulo v.15 n.2 p. 15-26 maijago. 2000 23

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Suécia). Após um período de cerca de seis meses oslOs eram conectados a próteses.

As etapas, desde o planejamento do número de lOsaté a elaboração das próteses, consistiram em:

P etapa - colocação dos implantes, sobanestesia geral, que permaneciam totalmenterecobertos por partes moles e quiescentes por6 meses. Observação: um 10 extra (além doprevisto) foi colocado na eventualidade deinsucesso de um dos lOs.

2a etapa - instalação dos conectores ("abut-ments"), sob anestesia geral, com a exposiçãodos implantes e regularização, quandonecessária, de partes moles em torno dosimplantes.

3a etapa - moldagem do leito para elaboraçãoda prótese com armação metálica de prata-paládio e com cilindros de ouro que sefixavam aos conectares dos implantes. Nãofoi necessária anestesia nesta etapa.

No pré-operatório, os pacientes foramoncologicamente avaliados e considerados aptos aseguir a reconstrução pela equipe multidisciplinar doHospital A. C. Camargo.

A investigação por imagem se deu por radiologiaconvencional e tornográfica (Observação: os pacientescom implantes não puderam realizar RessonânciaMagnética por interferência do metal na imagem).

No intra-operatório receberam antibioticoterapiaprofilática - cefalexina 1 g a cada 4 horas ouclindamicina 0,6 g a cada 6 horas.

A moldagem para as próteses foi realizada comalginato, e o modelo, em gesso, cera ou resina acrílica.As próteses definitivas foram sintetizadas com siliconea partir do modelo, e a coloração foi alcançada tantopor meio intrínseco comoextrínseco.

RESULTADOS

Dos 12 pacientes do programa de 10, 9 foram dosexo masculino e 3 foram do sexo feminino.

A idade variou de 3 a 77 anos.

Não foram observadas complicações anestésicas naprimeira e segunda etapas.

Os pacientes não manifestaram dor óssea ourelacionada aos implantes. Dor de pouca intensidadefoi relatada nas áreas de incisão cirúrgica quando essafoi necessária à ressecção de partes moles adjacentesaos implantes na segunda etapa.

As deformidades encontradas foram:

• ausências oculopalpebrais decorrentes deexenterações de órbitas em 8 pacientes, nosquais foram empregados 24 lOs;

• ausências parciais ou completas dos pavilhõesauriculares em 3 pacientes, em que foramempregados 7 lOs;

• ausência parcial do nariz em 1 paciente, emque foram empregados 2 lOs.

Dos 33 lOs, somente 2 não osteointegraram conformecontrole clínico e radiológico, sendo, portanto,removidos. A falta de firmeza dos lOs associou-se àradioterapia. Nos 2 lOs removidos, não se constatouosteomielite e houve reparação óssea total após aremoção dos lOs. Em ambos os casos, a remoção doslOs não implicou a impossibilidade do uso da prótese,uma vez que os lOs remanescentes nos pacientes fo-ram suficientes para suportar a carga da prótese. Haviaum 10 extra (além do presumido).

Os detalhes dos pacientes no programa de 10 sãoapresentados na Tabela I abaixo:

24 Rev. SOCoBras. Ciro Plást. São Paulo v.15 n.2 p. 15-26 mai/ago. 2000

Os pacientes foramcontrolados clínica eradiologicamente no pós-operatório; foram tambémorientados quanto à necessáriahigienização da pele vizinhaaos lOs: escovação com águae degermante.

Aplicação de Implantes Osteointegrados nas Deformidades Craniofaciais

Da análise dos pacientes observa-se que:

1) A causa mais freqüente de DC foi o carci-noma na forma basocelular e espinocelular.

2) Os fatores de risco encontrados foram osrelacionados a hipertensão arterial sistêmica,cardiopatia, tabagismo e, principalmente,radioterapia.

3) No grupo de pacientes com DC porausências oculopalpebrais, sete pacienteshaviam seguido alguma forma dereabilitação, seja por meio de cirurgiasplásticas reparadoras, seja por meio depróteses adesivas. As próteses adesivas como uso prolongado determinaram dermatitese feridas ulceradas superficiais na pele. Essasalterações cutâneas impediam o uso daprótese adesiva removível por um períodovariável de semanas, o que acarretavainconvenientes para o convívio social. Osretalhos miocutâneo de músculo temporal emicrocirúrgico do músculo grande dorsalaplicados nesse grupo de pacientes, antes doingresso no programa dos lOs, tiveram porfinalidade dar cobertura às feridas. Nãoatenderam ao propósiro de redefinir asestruturas das órbitas. Nas figuras 1-5 tem-se um exemplo da DC por ausênciaoculopalpebral determinada pela cirurgiaablativa de carcinoma espinocelular, bemcomo a apreciação da colocação dosimplantes, da colocação da prótese e doresultado final da prótese locada.

4) No grupo de pacientes com DC por ausênciade pavilhões auriculares, um havia sofridoavulsão trawnática do pavilhão auricular etinha sido tratado com enxerto composto dopavilhão auricular na ocasiãodo trauma, apresentandoperda total. A não aceitaçãode áreas doadoras foi o prin-cipal motivo desse pacientepara seguir o programa doslOs. Outro paciente, commicrotia, havia sofrido, antesde ingressar no programados lOs, seis cirurgias paratentativa de reconstrução dopavilhão auricular, sendo

que, na última, empregou-se prótese de sili-cone. O silicone foi removido no programados lOs em conseqüência da intensa fibrosena região e má definição estética. Nas figuras6-10 tem-se um exemplo de DC por ausênciaauricular decorrente de trauma, assim comoa visualização da colocação dos implantes noosso mastóide, da barra de fixação com osmagnetos, do detalhe da prótese e doresultado final.

5) Apenas um paciente no grupo de DC porausência parcial do nariz ingressou noprograma dos lOs, por causa da dificuldadepara a colocação de lOs nessa região e aprática corrente das cirurgias convencionaisde reconstrução nasal. Esse pacienteingressou no programa dos lOs peladeformidade das áreas doadoras parareconstrução nasal, determinada pormúltiplas cirurgias anteriores.

A ansiedade dos pacientes ao ingressarem no programados lOs se voltava para: insatisfação com a próteseadesiva e o resultado estético das cirurgias reparadorasprévias, com suas complicações e limitações.

Por sua vez, as próteses de silicone que foramconectadas aos lOs apresentaram bom resultadoestético, com grande satisfação do paciente.Colaboraram para essa aceitação, o fácil manejo decolocação e higienização, bem como o requinte dosdetalhes das cores e forma das próteses.

Após um período de aproximadamente um ano, umaprótese auricular com 10 necessitou retoque napintura (coloração extrínseca).

A Tabela II abaixo expõe a incidência de sucessoquanto às DCs e a radioterapia associada:

25Rev.Soe. Bras. Ciro Plást. São Paulo v.15 n.2 p. 15-26 rnai/ago. 2000

Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

Aproximadamente 10% dos pacientes apresentaramalgum tipo de reação tecidual vizinha aos conectores, oque não implicou a remoção dos implantes. Bastou acorreta higienização em torno do implante para que areação tecidual abrandasse ou regredisse completamente.

Os pacientes cooperaram com o seguimento regular nopós-operatório e não demonstraram os receios comunsem relação a outras cirurgias reconstrutivas que haviamsido realizadas anteriormente ao progranla dos lOs, comas dificuldades de áreas doadoras e resultados estéticosinsatisfatórios.

DISCUSSÃO

A utilização de 10 tem sido aplicada em variasinstituições há mais de 10 anos'!-". No entanto, no Brasil,em função do custo do material e da necessidade deconhecimentos específicos do serviço, poucos centrosinstitucionais empregaram este método para reabilitação.

Ao longo de 30 anos, desde o início das experiênciascom osteointegração(l,3), determinaram-se duascondições essenciais para o sucesso. A primeira, queconsiste na metodologia correta da técnica de perfuraçãoóssea, relacionava-se com a qualidade do metal (titânio),modelos das peças, rigor do padrão de execução daperfuração e, por fim, o necessário repouso dos implantesaté sofrerem a ação da carga (peso das próteses). Asegunda abrangia a qualidade óssea, principalmente emfunção da espessura da cortical. Ossos mais espessos sãomais favoráveis. Foram igualmente importantes, a fácilacessibilidade cirúrgica da região eleita para colocaçãodos 10 e a higienização dos implantes pelo paciente soborientação médica.

De acordo com outras publicaçôesv'v ", a região damastóide foi a mais segura para o uso de 10,com 100%de sucesso observado no Hospital A C. Camargo.Contaram para o ótimo resultado da região da mastóide:a grande quantidade de osso cortical, fácil acessibilidadecirúrgica e fácil orientação para manutenção da higiene.

Segundo estatísticas de outras publicaçóes-'- 3), a regiãoorbitária apresentou 70 a 85% de sucesso com os lOs.Esse índice foi inferior ao da região da mastóide devidoa menor espessura óssea da órbita (seja na margem su-perior, seja na margem inferior), na dependência daamplitude dos seios da face. Apesar da nossa pequenacasuística, os índices de sucesso observados no Hospi-tal A. C. Camargo foram de 89,5% nessas DCs.

A região nasal foi a área com piores índices de sucessocom os lOs, 60 a 75% observados em outrasinstituiçôes'"- 3). Esses índices justificaram-se nas

deformidades nasais por: cortical delgada do ossomaxilar, maior dificuldade de acesso cirúrgico, maiordificuldade de higienização e a presença de dentes. Naexperiência do Hospital A. C. Camargo houve sucessodos lOs no único paciente do programa.

Ficou evidente também que a qualidade da pele querecobria ou se situava em torno dos implantes era su-perior, portanro com menor incidência de flogose,quando a hipoderme era delgada e a derme pobre emfolículos pilosos. Nesse âmago, lU11 enxerto de pele sobreo osso na área do 10 atendeu tais condições.

Os materiais empregados nas próteses apresentaramsignificativa melhora nos últimos 10 anos. O siliconepara uso médico foi o mais explorado graças à facilidadede manuseio, à resistência aos traumas, e às propriedadesde coloração e caracterização.

Nas DCs decorrentes de tratamentos ablativosoncológicos, mereceram especial atenção as que seguiramradioterapia adjuvante. Conforme literatura'?', a áreairradiada a ser reabilitada teve índices maiores decomplicações: necroses, infecções e perdas dos implantes.

essas DCs, o tratamento com hiperbaroterapia melhorao índice de sucesso dos lOs em área irradiada.

CONCLUSOES

Os lOs e próteses devem fazer parte das opções dereabilitação das DCs.

Os lOs são sustentadores seguros de próteses para aface.

A abordagem multidisciplinar do paciente quenecessita um tratamento oncológico ablativo podepermitir o planejamento dos lOs sem que aradicalidade e a eficácia fiquem prejudicados.

MENSAGEM FINAL DOS AUTORES

Mesmo em um país com graves distorções SOClalScomo o Brasil, é mister que métodos mais sofisticadosde tratamento cheguem ao conhecimento dapopulação. O direito a uma boa qualidade de vidadeve ser universal. Com uma população mais orientadae confiante, fica reduzido o medo do diagnóstico decâncer, aumenta-se a identificação precoce e evitam-se as grandes mutilações.

BIBLIOGRAFIA

Vide página 21.

26 Rev. Soe. Bras. CiroPlást. São Paulo v.15 n.2 p. 15-26 maijago. 2000