aplicação de frio

DEGUSTAÇÃO

■ INTRODUÇÃO

A crioterapia, definida como aplicação de gelo com objetivos terapêuticos, é uma modalidade de tratamento comum, utilizada no manejo das lesões agudas dos tecidos moles.1

Na área esportiva, a crioterapia é utilizada no tratamento de lesões agudas causadas por esportes recreacionais e competitivos.2 É um recurso terapêutico amplamente utilizado pelos atletas de elite e amadores e é indicada por médicos, fisioterapeutas, técnicos e preparadores físicos, entre outros profissionais relacionados ao esporte.3 Entretanto, sua aplicação nas diferentes fases de recuperação deve ser bem estabelecida e indicada.1

65

CHRISTIANE DE SOUZA GUERINO MACEDORINALDO ROBERTO DE JESUS GUIRRO

CRIOTERAPIA: TEORIA E PRÁTICA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

A exposição ao frio resulta em alterações fisiológicas teciduais, assim como na performance dos exercícios físicos.4 A literatura aponta:5

■ efeitos analgésicos; ■ controle de edema e processo inflamatório; ■ diminuição da taxa metabólica, do fluxo sanguíneo e da velocidade da condução nervosa.

A crioterapia também pode ser utilizada como uma estratégia de recuperação pós-exercício.6

A crioterapia é um método popular para facilitar e acelerar o retorno do atleta aos treinamentos e às competições;7 porém, ainda existem divergências quanto a sua evidência clínica e científica. Outros pontos a serem discutidos relacionam-se com as formas e os tempos de aplicação da crioterapia, em que se observa a aplicação com pacotes de gelo, imersão, sprays, compressas, massagens, entre outras formas, com tempos aleatórios.

Considerando a produção científica, os resultados dos artigos de revisão sistemática fornecem recomendações preliminares para um protocolo de tratamento ideal; porém, poucos estudos clínicos são discutidos e reproduzidos, e as conclusões geralmente são derivadas de análises com animais ou humanos saudáveis,8 o que não contempla a realidade da prática do fisioterapeuta esportivo.

Apesar do uso clínico generalizado, as respostas fisiológicas da crioterapia não foram completamente elucidadas, e protocolos de tratamento fundamentados em evidências ainda necessitam ser estabelecidos.1

LEMBRAR

■ OBJETIVOS

Ao final da leitura deste artigo, espera-se que o leitor

■ reconheça os efeitos fisiológicos da crioterapia; ■ estabeleça critérios específicos para o uso da crioterapia; ■ identifique a melhor forma de aplicação da crioterapia; ■ recomende, com controle e indicações fundamentados em resultados científicos já

estabelecidos, as diversas formas de crioterapia; ■ identifique, de forma crítica, as indicações e contraindicações desse recurso fisioterapêutico.

66CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

■ ESQUEMA CONCEITUAL

Conclusão

Efeitos após a retirada da crioterapia

Casos clínicosCaso clínico 1

Caso clínico 2

Cuidados e contraindicações

Métodos de avaliação e controle do resfriamento da pele

Defi nição e conceitos

Efeitos fi siológicos

Métodos e tempo de aplicação da crioterapia

Efeitos analgésicos

Efeitos sobre o controle motor

Efeitos sobre a fl exibilidade

Efeitos sobre a velocidade de condução nervosa

Efeitos sobre a rigidez e a amplitude de movimento articular

Efeitos sobre o metabolismo e a circulação sanguínea

Pacote de gelo

Bolsa de gel

Massagem com gelo

Crioimersão

Criospray

67

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

■ DEFINIÇÃO E CONCEITOS

A crioterapia é a aplicação de qualquer substância para remover o calor do corpo, resultando em diminuição da temperatura tecidual,9 para atingir objetivos preventivos ou terapêuticos.10

A crioterapia é talvez a mais simples e antiga modalidade terapêutica para o tratamento de lesões agudas dos tecidos moles. É acessível e popular, muito utilizada por fisioterapeutas e atletas. Entretanto, seu uso deve ser apoiado em evidências de investigação de alta qualidade.

A maioria das pesquisas é realizada em seres humanos saudáveis ou com animais e investiga os efeitos fisiológicos e a possibilidade de diminuição da dor. Embora não haja real comprovação de que a crioterapia possa reduzir a temperatura dos tecidos mais profundos, o grau de resfriamento parece depender:11

■ do método e tempo de aplicação; ■ da temperatura inicial do gelo; ■ da profundidade de gordura subcutânea.

A eficácia do resfriamento e, consequentemente, dos efeitos fisiológicos da crioterapia depende diretamente do método e tempo de aplicação, do tamanho da área a ser tratada e do nível de atividade física realizada antes e após a aplicação.9

■ EFEITOS FISIOLÓGICOSA seguir, são descritos os efeitos fisiológicos da crioterapia.

EFEITOS ANALGÉSICOS

Afirma-se que a crioterapia produz efeitos analgésicos e promove restauração estrutural e funcional, o que favorece o processo de reabilitação.2 A exposição ao frio pode aumentar a tolerância à dor por diminuir a velocidade de condução nervosa12 e a produção dos mediadores de dor13 com redução em sua percepção.

É importante estabelecer que, para que se obtenham efeitos analgésicos, é necessário o resfriamento da pele para menos de 14,4ºC.14 Alguns autores ressaltam que a analgesia ocorre quando a temperatura superficial da pele é reduzida para menos de 10ºC,15 em razão da diminuição do número de impulsos dolorosos enviados ao cérebro pelos nervos periféricos e por estes se tornarem mais lentos.16

Por outro lado, observa-se que a aplicação prolongada do frio pode estimular os nociceptores vasculares e musculares e provocar sensações múltiplas, cada qual com um tempo diferente de desenvolvimento.17

A experiência da dor também é determinada por influências fisiológicas e psicológicas, e sua interpretação após a crioterapia pode ser altamente individual.18

LEMBRAR

68CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

Um estudo americano com 32 participantes saudáveis comparou terapias de banho de imersão repetitivas no tornozelo com três temperaturas (1, 10 e 15ºC). Notou-se que, na temperatura de 1ºC, foi relatada maior dor durante a imersão comparada com 10 e 15ºC.19 Isso enfatiza a importância de selecionar e controlar adequadamente a temperatura de aplicação da crioterapia para a recuperação dos atletas.

Um ensaio clínico randomizado e controlado analisou os efeitos analgésicos da crioterapia em 70 pacientes no pós-operatório de ombro e verificou que os indivíduos submetidos à crioterapia apresentaram menor dor, maior satisfação e conforto e conseguiram dormir por mais tempo. Esses voluntários relataram como confortável a temperatura da aplicação entre 7,2 e 13ºC.15

Em relação à dor muscular tardia, comumente encontrada depois de esportes e exercícios intensos, a crioimersão, em temperaturas inferiores a 15ºC, é, por vezes, utilizada com objetivo analgésico e de recuperação tecidual.20 Alguns estudos apontaram reduções na dor muscular tardia após crioimersão,21-23 principalmente quando comparada ao repouso ou nenhuma intervenção. Também se afirma que a imersão em água fria tende a resultar em uma melhora imediata nas avaliações subjetivas de recuperação física de atletas de ciclismo.24,25

Por fim, os resultados já apresentados por diversos estudos confirmam e evidenciam a eficácia da crioterapia para a analgesia.

Para que os efeitos analgésicos da crioterapia realmente possam ser positivos, a temperatura superficial da pele deve ser avaliada e controlada antes, durante e após sua alicação.

EFEITOS SOBRE O METABOLISMO E A CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA

A crioterapia é a conduta mais utilizada no tratamento das lesões agudas dos tecidos moles, até mesmo em ambiente hospitalar.

Imediatamente após a lesão ou o ato cirúrgico, o gelo tem o objetivo de reduzir o metabolismo local, minimizar a lesão por hipoxia secundária e o grau de lesão tecidual.26

Uma temperatura do tecido entre 10 e 15ºC pode ser necessária para diminuir o metabolismo,27 que pode decrescer mais de 50%, associando-se à diminuição no número de leucócitos no local lesionado.13

Outra resposta importante da crioterapia na fase aguda da lesão é a vasoconstrição, seguida da diminuição da permeabilidade celular dos vasos sanguíneos, linfáticos e capilares.6 Para obter os benefícios terapêuticos de diminuição do fluxo sanguíneo local, a temperatura da pele deve chegar a 13,8ºC.14 Como consequência, observa-se o controle:

■ da formação de edemas; ■ do escape sanguíneo pelos vasos lesionados;3

■ do quadro hemorrágico tecidual.2

A mudança do fluxo sanguíneo e intersticial entre os tecidos profundos e superficiais pode auxiliar na redução do edema por favorecer a drenagem de metabólitos gerados pela lesão ou pelo processo inflamatório.3 Essa sequência de eventos controlados auxilia na recuperação dos tecidos após o trauma.11

69

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

Com a crioterapia, em resumo, observa-se a redução da disfunção endotelial com controle e diminuição da resposta inflamatória.13

LEMBRAR

Entretanto, deve-se lembrar de que os efeitos benéficos da crioterapia nas lesões musculares agudas dependem de fatores como a profundidade da lesão muscular (em média até dois centímetros) e o espessamento do tecido adiposo do atleta, que podem interferir diretamente na efetividade do resfriamento tecidual.7

Como efeito circulatório sistêmico, alguns autores incluem:

■ diminuição da frequência e débito cardíaco; ■ aumento da pressão arterial; ■ resistência periférica.

Aponta-se que o aumento da resistência periférica ocorre em função de o sangue ser redirecionado para a periferia, de modo a manter a temperatura corpórea. Para isso, ocorre aumento no consumo de oxigênio e metabolismo basal a fim de auxiliar na estabilização da temperatura corporal.6

EFEITOS SOBRE A VELOCIDADE DE CONDUÇÃO NERVOSA

A velocidade de condução nervosa pode ser influenciada pela crioterapia. Abramson e colaboradores28 mostraram uma correlação linear entre a velocidade de condução nervosa e o grau de resfriamento do tecido.

Existem relatos de que 20 minutos de aplicação de pacote de gelo podem reduzir em até 29,4% a velocidade da transmissão dos impulsos dolorosos, que perduram cerca de 30 minutos após sua retirada.16 Estima-se que, com a temperatura da pele em 25ºC, os nervos subcutâneos apresentam significativa redução na velocidade de condução e chegam à insuficiência de condução com temperaturas abaixo de 15ºC.29

LEMBRAR

Herrera e colaboradores9 afirmam que a diminuição da temperatura tecidual altera a condução nervosa motora e sensorial, com consequência direta sobre a dor. Observa-se que a crioterapia reduz a velocidade de condução nervosa e, por consequência, a descarga fusal, a tensão muscular e a dor.30 Da mesma forma, Wilcock e colaboradores31 afirmam que o resfriamento dos tecidos diminui a transmissão nervosa, reduz a liberação de acetilcolina e, possivelmente, promove o aumento do limiar da dor.

A diminuição da transmissão do impulso nervoso reduz o nível de percepção da dor e o espasmo muscular.

70CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

Entretanto, a comparação dos efeitos entre as modalidades de aplicação de crioterapia não é bem estabelecida. Uma pesquisa comparou a velocidade da condução nervosa após 15 minutos de aplicação de massagem com gelo, pacote com gelo e crioimersão. Como resultado, estabeleceu que todas as aplicações de crioterapia diminuíram significativamente a velocidade de condução nervosa, com redução da amplitude, aumento na latência e na duração do potencial de ação. Verificou-se que a velocidade de condução do nervo sural (com função sensorial) diminuiu:9

■ de 53,9 para 33,5 metros por segundo (m/s) com a massagem com gelo; ■ de 52,4 para 35,6m/s com o pacote de gelo; ■ de 54,0 para 31,5m/s com a crioimersão.

A velocidade de condução do nervo tibial (com função motora) diminuiu:9

■ de 49,6 para 47,1m/s com a massagem com gelo; ■ de 49,5 para 47,5m/s com o pacote de gelo; ■ de 49,0 para 40,6m/s com a crioimersão.

Todos os modos de aplicação de crioterapia são efetivos e significativos; porém, destaca-se que a crioimersão, com temperatura e tempos controlados, causa maior efeito na diminuição da velocidade de condução nervosa.9

LEMBRAR

EFEITOS SOBRE O CONTROLE MOTOR

A crioterapia é frequentemente utilizada para a diminuição de dores imediatas ou tardias com o objetivo de facilitar o retorno precoce e imediato do atleta às atividades esportivas. Observa-se que, na sequência de uma aplicação típica de crioterapia, com 20 a 30 minutos, muitos atletas são devolvidos imediatamente à participação esportiva, em que grandes forças são aplicadas sobre as articulações. Nesse caso, alterações que resultam em diminuição da resposta neuromotora poderiam tornar o atleta ou o indivíduo fisicamente ativo suscetível às lesões.32

É importante considerar o efeito da crioterapia no recrutamento de motoneurônios e unidades motoras, na resposta do reflexo de estiramento e, também, como esses fatores afetam o desempenho osteomuscular.

O uso da crioterapia pode alterar a contração e o recrutamento muscular. Observa-se que o frio, além de aumentar o tempo para atingir o pico de tensão e o relaxamento muscular, causa diminuição:

■ da força isométrica e da força muscular máxima; ■ da velocidade de contração; ■ do padrão de recrutamento das fibras rápidas que apresentam pico de torque reduzido.

Os efeitos da crioterapia sobre o controle motor podem ser altamente prejudiciais em atividades de grande intensidade, quando os movimentos requerem recrutamento máximo das fibras musculares para produzir altas potências.4

71

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

Em relação às respostas motoras do tornozelo após o uso da crioterapia, espera-se que, em função da diminuição da velocidade nervosa, possa ocorrer perda ou algum déficit do controle motor; portanto, se um atleta retornar à quadra ou ao campo enquanto seu tornozelo ainda estiver resfriado, a resposta do sistema nervoso pode ser modificada, criando um déficit na resposta neuromuscular. Doeringer e colaboradores33 observaram diminuição no torque de eversão após a aplicação de gelo em tornozelos estáveis e instáveis de atletas e sedentários.

Wang e colaboradores,4 em estudo de crioimersão com água a 20ºC ao nível do quadril, estabeleceram que foram observados:

■ maior ângulo de flexão do tronco para a absorção do salto; ■ menor força de reação do solo; ■ menor controle do tornozelo para a manutenção do equilíbrio.

Os autores4 apontam que, após resfriamento do membro inferior, o tornozelo pode perder a habilidade de absorção do impacto, e o aumento da flexão do tronco ocorre para compensar a diminuição de força e controle muscular; além disso, o membro inferior e o tronco podem estar expostos a maiores estresses durante a aterrissagem.

Em outra pesquisa, com músculos do joelho, observou-se diminuição da informação proprioceptiva e perturbação do mecanismo de controle neuromuscular em relação à habilidade funcional, à estabilidade e ao equilíbrio postural.34

Outro ponto importante a ser discutido refere-se às alterações neuromusculares que ocorrem fora da área de aplicação da crioterapia. Muniz35 aplicou crioterapia na planta do pé, no tornozelo e na panturrilha de indivíduos saudáveis. Como resultado, observou alterações neuromusculares tanto nos músculos próximos à aplicação quanto naqueles mais distantes, como, por exemplo, reto femoral e glúteo médio. Além disso, foram observadas alterações no deslocamento máximo anteroposterior e médio-lateral do centro de pressão, comprometendo, assim, o equilíbrio postural.

O autor35 concluiu que a aplicação da crioterapia foi suficiente para acarretar distúrbios neuromusculares, que interferiram no equilíbrio postural. Afirmou, ainda, que a crioterapia deve ser usada de forma criteriosa antes de atividades que exijam um bom controle sensório-motor na busca de maior proteção à integridade física do paciente ou do atleta.

Por outro lado, Doeringer e colaboradores33 não observaram evidências de que o resfriamento do tornozelo de atletas com instabilidade crônica desenvolvesse alteração na excitabilidade do motoneurônio dos músculos fibular longo e tibial anterior. Outro estudo afirma que o resfriamento do músculo fibular longo por 30 minutos com pacote de gelo não foi suficiente para causar um efeito apreciável sobre o tempo de latência ou amplitude do reflexo muscular durante a inversão súbita do complexo tornozelo/pé.32 Dessa forma, os autores citados afirmam que o uso prévio da crioterapia na reabilitação dos sintomas e na diminuição do desconforto do paciente não irá inibir, melhorar ou interferir no seu desempenho.32

Em função das respostas contraditórias das pesquisas científicas, as dúvidas e divergências quanto ao desenvolvimento de atividades físicas intensas imediatamente após o uso da crioterapia permanecem.

LEMBRAR

72CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

Ainda em relação ao controle do movimento, observa-se que a crioterapia pode resultar em alteração no senso de posição articular e modificação das propriedades biomecânicas da articulação do tornozelo.36 Afirma-se que o resfriamento aumenta a rigidez e diminui o senso de posição articular.37 Como justificativa, observa-se que esse resultado pode estar associado à deficiência da via aferente, da integração central e da via eferente.

Hopper e colaboradores38 demonstraram diminuição significativa no senso de posição articular do joelho após a aplicação do pacote de gelo; por outro lado, Khanmohammadi e colaboradores36 revelaram que a imersão, por 15 minutos com água em 6±1ºC, não apresentou nenhum efeito significativo sobre o senso de posição articular do tornozelo na flexão plantar e na dorsiflexão.

Por fim, como não existe evidência científica estabelecida, é importante apontar que o controle motor de uma extremidade depende de impulsos sensórios aferentes dos receptores periféricos, como os órgãos tendinosos de Golgi, os tendões musculares e os receptores articulares, tanto quanto reflexos eferentes e resposta muscular. Essas estruturas superficiais são afetadas pela aplicação da crioterapia; por isso, as habilidades motoras podem ser alteradas.

EFEITOS SOBRE A FLEXIBILIDADE

Os efeitos sobre a flexibilidade muscular também são controversos. Brasileiro e colaboradores30 observaram efeitos agudos e crônicos a favor do ganho de flexibilidade dos isquiotibiais após o uso da crioterapia e sugerem que os efeitos agudos do alongamento são favorecidos pela aplicação do resfriamento com pacotes de gelo antes das manobras de alongamento; entretanto, o mesmo não ocorre com os efeitos crônicos.

Para Burke e colaboradores39 e Brodowicz e colaboradores,40 a aplicação de gelo sobre o ventre muscular antes e durante o alongamento aumentou a extensibilidade dos músculos isquiotibiais, quando comparada somente ao alongamento. Busarello e colaboradores5 apontam os efeitos positivos da crioterapia para o ganho da flexibilidade; entretanto, evidenciam que o mesmo efeito ocorreu no grupo submetido somente ao alongamento estático. Entende-se que o aumento da flexibilidade pode ser explicado pela diminuição da velocidade de condução nervosa, da descarga fusal, da tensão muscular41 e também da dor.40

Por outro lado, estudos indicaram que a crioterapia aplicada previamente ao alongamento não aumentou a flexibilidade muscular42 e que esse tipo de conduta não influencia no reflexo de estiramento dos músculos isquiotibiais de indivíduos com lesão do ligamento cruzado anterior.43

Pode-se considerar que o frio diminui a extensibilidade do colágeno, ou seja, do perimísio, o que pode conter o ganho da flexibilidade muscular.44

LEMBRAR

73

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

EFEITOS SOBRE A RIGIDEZ E A AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR

Outro efeito mecânico apontado pelo uso da crioterapia é o aumento da rigidez de tendões e articulações. Como o frio diminui a extensibilidade do colágeno,44 a rigidez pode estar localizada na articulação ou nas estruturas conjuntivas, como os tendões.4

Estudos afirmam que o resfriamento tecidual contribui para a melhora do suporte de carga no limite máximo e da rigidez tecidual.2

Entretanto, as pesquisas sobre crioterapia e amplitude de movimento apresentam diversidade de resultados. Alguns autores observaram que, em indivíduos submetidos à crioimersão, pode-se observar aumento na amplitude do movimento de dorsiflexão do tornozelo após a aplicação;21 por outro lado, a literatura aponta estudos com resultados totalmente contraditórios.45

Mesmo com resultados ambíguos, a prática clínica da fisioterapia utiliza a criocinética (associação de crioterapia e movimentos articulares) para o ganho de amplitude de movimento.

A criocinética é utilizada nas fases subaguda e crônica da inflamação para produzir um efeito analgésico e facilitar o início precoce dos exercícios terapêuticos.1 É particularmente eficiente na reabilitação de entorses de tornozelo, mas pode ser utilizada em qualquer articulação. Porém, não apresenta bons resultados em lesões musculares.44

Para Knight,44 a criocinética deve iniciar com 20 minutos de aplicação de crioterapia ou até o tempo em que o atleta apresente a sensação de hipoestesia. Na sequência, devem-se iniciar os exercícios ativos livres de dor, que duram, em média, 2 a 3 minutos, e, assim que a sensibilidade retornar, a articulação deve ser novamente resfriada. O segundo resfriamento é mais rápido, pois o paciente refere hipoestesia em até 5 minutos.

As repetições não têm número pré-estabelecido, e o fisioterapeuta deve determinar a sua quantidade. Entretanto, necessita-se de pesquisas que comprovem o real efeito da criocinética.

ATIVIDADE

1. Analise as afirmativas sobre a crioterapia.

I – A crioterapia, definida como aplicação de gelo com objetivos terapêuticos, é uma modalidade de tratamento comum, utilizada no manejo das lesões agudas dos tecidos moles.

II – A literatura aponta efeitos analgésicos, controle de edema e processo inflamatório, bem como diminuição da taxa metabólica, do fluxo sanguíneo e aumento da velocidade da condução nervosa.

III – A crioterapia pode ser utilizada como uma estratégia de recuperação pós-exercício.

Está(ão) correta(s) a(s) afirmativa(s):

A) I e II.B) I e III.C) II e III.D) I, II e III.Resposta no final do artigo

74CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

2. De que dependem os efeitos fisiológicos da crioterapia?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

3. Alguns pacientes relatam grande dor no decorrer da aplicação da crioterapia. Explique como isso ocorre.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

4. A crioterapia é indicada em traumas agudos por apresentar efeitos sobre o metabolismo e circulação sanguínea, que incluem:

A) reduzir o metabolismo local, minimizar a lesão por hipoxia secundária e o grau de lesão tecidual.

B) impedir a hemorragia tecidual.C) aumentar o número de leucócitos no local da lesão.D) aumentar o metabolismo local e impedir a lesão por hipoxia secundária.Resposta no final do artigo

5. Em relação ao edema encontrado nas lesões agudas, a crioterapia é indicada por

A) favorecer a permeabilidade celular dos vasos sanguíneos, linfáticos e capilares.B) diminuir o edema já instalado.C) controlar a formação de edema, o escape sanguíneo pelos vasos lesionados e o

quadro hemorrágico tecidual.D) aumentar a função endotelial e a resposta inflamatória.Resposta no final do artigo

6. Sobre a relação da crioterapia com a velocidade de condução nervosa, pode-se observar que

A) ocorre diminuição da velocidade de condução nervosa, que persiste por até 12 horas.B) já nos primeiros minutos de crioterapia, a velocidade de condução nervosa decresce

50%.C) o tempo de aplicação não afeta a velocidade de condução nervosa.D) existe uma relação contrária entre a velocidade de condução nervosa e o grau de

resfriamento do tecido.Resposta no final do artigo

75

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

7. Explique o efeito da crioterapia sobre o espasmo muscular.


8. Sobre o efeito da crioterapia no recrutamento de motoneurônios e unidades motoras, pode-se afirmar que

A) não apresenta alteração na contração muscular.B) ocorre aumento significativo na força isométrica após a aplicação da crioterapia.C) aponta-se um aumento do tempo para atingir o pico de tensão e o relaxa-

mento muscular.D) interfere no controle motor por facilitar a transmissão nervosa e a resposta

reflexa muscular.Resposta no final do artigo

9. Explique por que os efeitos da crioterapia sobre o controle motor podem ser altamente prejudiciais.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

10. A avaliação do equilíbrio de um atleta após o uso de crioterapia deverá indicar

A) maior oscilação do centro de apoio.B) maior estabilidade e controle motor.C) maior controle muscular do pé e do tornozelo.D) maior apoio plantar.Resposta no final do artigo

11. Explique como a crioterapia pode favorecer o alongamento muscular e a flexibilidade.


76CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

12. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto ao efeito da crioterapia sobre a rigidez e a amplitude de movimento articular.

( ) Estudos afirmam que o resfriamento tecidual contribui para a melhora do suporte de carga no limite máximo e da rigidez tecidual.

( ) Em indivíduos submetidos à crioimersão, pode-se observar diminuição na amplitude do movimento de dorsiflexão do tornozelo após a aplicação.

( ) A criocinética é utilizada nas fases subaguda e crônica da inflamação para produzir um efeito analgésico e facilitar o início precoce dos exercícios terapêuticos.

( ) A criocinética deve iniciar com 5 minutos de aplicação de crioterapia ou até o tempo em que o atleta apresente a sensação de hipoestesia.

A sequência correta é:

A) F – F – V – V.B) V – F – V – F.C) F – V – F – V.D) F – V – V – F.Resposta no final do artigo

■ MÉTODOS E TEMPO DE APLICAÇÃO DA CRIOTERAPIAAponta-se que diferentes métodos de aplicação crioterapêutica causam diferentes efeitos nos tecidos superficiais e profundos. Na prática, a crioterapia pode ser utilizada em:

■ compressas geladas, por meio de recipientes, toalhas ou saco plástico com gelo picado; ■ compressas de gel; ■ compressas químicas; ■ imersão em água e gelo; ■ massagem com gelo;16

■ resfriamento termoelétrico; ■ gelo seco; ■ spray químico.3

A sensação inicial da pele na água fria não é confortável, mas, rapidamente, com a queda da temperatura corporal, ocorre uma sensação de queimação, seguida de dormência e analgesia. A crioterapia provoca sensação de frio de 1 a 3 minutos, queimação de 2 a 7 minutos e analgesia de 5 a 12 minutos. Desse modo, o tratamento pode ser desconfortável aos novos usuários, mas, depois de repetidas aplicações, o desconforto, geralmente, diminui.16

Afirma-se que, após 5 minutos de aplicação, ocorre diminuição considerável na temperatura da pele e do tecido intramuscular superficial,46 que deve ser utilizada de 10 a 20 minutos, de 2 a 4 vezes ao dia.47 Alguns autores afirmam que, de 12 a 15 minutos, observa-se diminuição da dor e do espasmo muscular.3 McDowell e colaboradores48 sugerem tratamento diferenciado com aplicação de 20 ou 30 minutos, 90 minutos de repouso e reaplicação da crioterapia para o tratamento na fase aguda.

77

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

Quando o resfriamento dos tecidos for muito intenso (-20 a -70ºC), o tecido é destruído.44 No entanto, nas aplicações de gelo utilizadas diretamente sobre a pele, em geral, o resfriamento dos tecidos é superficial e atinge de 1 a 10ºC, o que, por um período de até 30 minutos, aparenta não causar queimaduras ou outras lesões.

LEMBRAR

PACOTE DE GELO

Após 20 minutos de aplicação do pacote de gelo, o resfriamento se concentra na pele e em até 1cm de profundidade, o que pode ser associado à diminuição da percepção da dor pela grande concentração de receptores nos tecidos superficiais, comprovando a analgesia.3 Swenson e colaboradores 49 estabeleceram 20 a 30 minutos de tempo de aplicação e Knight e colaboradores26 de 30 a 45 minutos, a cada 2 horas.

O tempo de aplicação do pacote de gelo é estimado entre 15 e 30 minutos para analgesia, diminuição do espasmo muscular e controle do edema.3

Observa-se que o pacote de gelo, aplicado por 20 minutos nas entorses de tornozelo, é eficiente no tratamento de estruturas profundas e apresenta comprovadas alterações fisiológicas em tecidos de 1cm de profundidade.3 Também o seu uso imediato após artroscopia de joelho evidenciou efeitos significativos na diminuição da temperatura superficial da pele.50

Hochberg51 descobriu que aplicações intermitentes de 20 minutos são menos eficazes do que o tratamento do pacote de gelo contínuo após cirurgia de liberação da síndrome do túnel do carpo.

Deve-se considerar que o pacote de gelo é comumente combinado com compressão e elevação,49 que contribuem para o controle do edema, diminuindo a pressão de filtragem capilar.44 Dessa forma, o conceito PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) deve ser respeitado, principalmente no uso do pacote de gelo na fase inflamatória aguda.

CRIOIMERSÃO

A imersão em água fria desencadeia a diminuição da temperatura da pele e dos tecidos superficiais após 5 minutos de utilização.52 Na prática clínica, observa-se grande divergência de tempos de aplicação e temperatura da água. Estudos realizaram imersão em temperatura de 5±1ºC, por 20 minutos,53 a 8 e 22ºC.54

Um estudo de revisão sistemática observou que a temperatura de imersão da água mais utilizada variou entre 10 e 15ºC, com tempos de imersão contínua de 5 a 24 minutos.20,55

LEMBRAR

78CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

O resfriamento dos segmentos corporais submetidos à imersão apresenta divergências. A crioimersão local é muito utilizada para as lesões de extremidades, como mãos, tornozelo e pé; entretanto, é crescente o uso da imersão corporal para prevenção de dor muscular tardia. Estudos realizaram crioimersão da perna/gastrocnêmio,56 ao nível da crista ilíaca,56 da cintura,57-61 do esterno24,25,62,63 ou até do ombro.64

Em relação à diminuição da temperatura superficial da pele, Armstrong e colaboradores65 aplicaram crioimersão por 16 minutos, em temperatura de 1 a 3ºC, e observaram diminuição da hipertermia e melhora na sensação de recuperação pós-exercício.

Aponta-se que a imersão em água gelada a 2ºC, por 5 minutos contínuos, induz à eliminação do calor adquirido por meio da atividade física. Apesar de a imersão em água gelada provocar vasoconstrição superficial, a dissipação de calor por condução/convecção é livre, o que desenvolve o efeito de hipotermia da pele.66

Uma discussão importante quanto ao resfriamento superficial da pele é sobre sua relação com o resfriamento muscular profundo. Com esse objetivo, alguns autores avaliaram a temperatura intramuscular do gastrocnêmio e, na sequência, submeteram-no à crioimersão local, em água a 12ºC. Os resultados apontaram que a temperatura intramuscular inicial estava em 38,64ºC e, após 39,9 minutos de permanência em crioimersão, foi reduzida para 30ºC. Estabeleceram ainda que, após 90 minutos da retirada da crioimersão, com o indivíduo em repouso, a temperatura intramuscular permanecia em 30,69ºC.56

Para a crioimersão corporal, Eston e Peters67 utilizaram o tempo de 15 minutos, em temperatura de 15±1ºC, e, como resultado, estabeleceram uma diminuição no nível de creatina quinase no terceiro e quarto dias pós-exercícios. Os mesmos resultados foram encontrados quando aplicada a temperatura de 5ºC pelo mesmo tempo.21

Há alguma evidência de que a crioterapia reduz a atividade plasmática de creatina quinase58 e os sintomas relacionados à dor e rigidez muscular.10 A possível explicação para essa diminuição ocorre em função da redução da resposta inflamatória por meio de constrição dos vasos capilares, reduções na permeabilidade capilar e fluxo sanguíneo.67

LEMBRAR

O momento de iniciar a crioimersão corporal, na maioria dos estudos, foi imediatamente após o exercício físico ou treinamento21,23,57-60,64,67,68 ou dentro de, aproximadamente, 1061,62 ou 20 minutos25,63 após a atividade física. Alguns autores realizaram intervenções de crioimersão adicionais após a primeira aplicação; entretanto, os resultados não evidenciaram alterações que sustentassem a repetição da crioimersão nos atletas.20

Em relação à crioimersão sistêmica (corporal), não existe evidência científica, com estudos de alto controle metodológico, para afirmar os benefícios dessa técnica. Assim, estabelece-se a necessidade de maior embasamento científico para sua aplicação. Entretanto, como seu uso clínico é frequente, deve-se atentar para o tempo de exposição e, principalmente, controlar a temperatura da água a que o atleta será submetido.6

Para Bleakley e colaboradores, os protocolos de aplicação da crioimersão sistêmica utilizam temperaturas da água de 10 a 15ºC, em tempos de imersão de 5 a 24 minutos.20

79

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

MASSAGEM COM GELO

A massagem com gelo também é utilizada por profissionais do esporte e atletas com o objetivo de devolver o melhor desempenho em um menor tempo. Observa-se que não deve ser utilizada como socorro de urgência ou na resposta inflamatória aguda, pois não pode ser associada à compressão. Entretanto, reduz a dor antes de exercícios terapêuticos e o desconforto pós-exercício. Essa técnica também pode ser utilizada para dessensibilizar pontos gatilhos na dor miofascial.69

Como procedimento, o “picolé de gelo” deve ser aplicado diretamente na pele, com movimentos de deslizamentos circulares ou longitudinais, que devem se sobrepor ao anterior. A aplicação deve continuar até que o atleta passe pelos estágios de resfriamento, formigamento, queimação ou dor e adormecimento. O tempo de aplicação deve estar entre 7 e 10 minutos.70

Considera-se que a criomassagem é tão eficaz quanto a crioimersão e que pode ter efeito analgésico em, aproximadamente, 4,5 minutos de aplicação,71 além de diminuir a temperatura muscular rapidamente nos primeiros 5 minutos.72 Entretanto, essas afirmações são extremamente antigas, e seus resultados não foram totalmente reproduzidos em estudos atuais.

Como resultado de pesquisas com criomassagem, Gulick e colaboradores22 demonstraram reduções significativas nos escores de dor pós-exercício após massagem com gelo por 20 minutos. Por outro lado, autores observaram que a aplicação de 5 a 10 minutos não apresentou resfriamento significativo para os tecidos profundos.71

Um estudo utilizou 10 minutos de criomassagem sobre o músculo bíceps braquial e avaliou o torque isocinético máximo antes e depois da aplicação, comparando-o com o de um grupo controle não submetido a qualquer intervenção. Como resultado, não foi estabelecida diferença significativa para a força do bíceps. Assim, concluiu-se que esse modo de resfriamento não interferiu na força muscular dos indivíduos avaliados.73

BOLSA DE GEL

O uso de bolsas de gel resfriadas ou congeladas é frequente pela sua fácil aplicação, principalmente entre leigos e atletas menos experientes. Sua evidência científica não é comprovada, pois são poucos os estudos apresentados com boa qualidade, o que dificulta a comparação e a discussão dos resultados.

Observa-se que, após 5 minutos de aplicação da bolsa de gel com o objetivo de resfriamento na região medial da coxa de mulheres saudáveis, a temperatura superficial da pele passou de 9,4 para 5,4, 3,8 e 3,5ºC em 10, 15 e 20 minutos, respectivamente. Nesse estudo, a principal queixa durante o uso da bolsa de gel foi a sensação de queimação; porém, após os 20 minutos de aplicação, prevaleceu a sensação de analgesia.16

Esse estudo evidencia que tal forma de aplicação pode ser indicada, já que não diminui a temperatura da pele para valores negativos, o que causaria dano tecidual. Comprova, ainda, que, no decorrer da aplicação, a temperatura superficial da pele permanece resfriada a valores eficientes para o desenvolvimento dos efeitos fisiológicos.

80CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

Por outro lado, outro estudo comparou a bolsa de gel com o gelo esmagado, o gelo no formato de ervilha e a imersão em gelo e água (crioimersão), todos por 20 minutos de aplicação no tornozelo direito. Como resultado, observou-se que o gelo esmagado e a crioimersão apresentaram diferença significativamente maior na redução da temperatura superficial da pele quando comparados à bolsa de gel e ao gelo em forma de ervilha.74

Algumas questões quanto à possibilidade de queimaduras na pele, em função da baixa temperatura inicial da bolsa de gel e do rápido reaquecimento durante a aplicação, permanecem abertas e devem ser controladas durante o uso.

CRIOSPRAYOutra modalidade de resfriamento local é o criospray, que pode ser composto por fluormetano (15% de diclorodifluormetano e 85% de tricloromonofluormetano) ou por cloreto de etila líquido.70

O cloreto de etila foi utilizado por muito tempo, mas, por ser volátil e inflamável, pode causar quedas excessivas na temperatura da pele e produzir efeito anestésico se inalado.75

Assim, o fluormetano passou a ser mais utilizado por causar o resfriamento da pele e não ser inflamável; entretanto, por causar danos à camada de ozônio, sua produção foi desestimulada.75

Os sprays resultam em resfriamento superficial e rápido,34 em função de sua evaporação.69 Fisiologicamente, ocorre o estímulo das fibras nervosas tipo A, envolvidas na teoria das comportas, de modo a reduzir o arco doloroso. Assim, induz-se a analgesia e a redução do espasmo muscular. Porém, os sprays não reduzirão a hemorragia, já que não têm efeito de diminuição da temperatura de tecidos profundos.70

A aplicação do spray deve ocorrer em um ângulo agudo (inferior a 90º) com a pele do atleta a ser tratado a uma distância de, no mínimo, 10cm. A duração deve ser mínima, em segundos, para não ocorrer o congelamento e a consequente necrose tecidual (Figura 1).

Figura 1 – Lesão da pele causada pelo criospray.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

81

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

■ EFEITOS APÓS A RETIRADA DA CRIOTERAPIA

Após a retirada do pacote de gelo, quando o atleta permanece em repouso, observa-se, nos primeiros 10 minutos, o aumento da temperatura superficial da pele resfriada em função da retirada do frio, da exposição da pele à temperatura ambiente e de alterações hemodinâmicas entre o tecido resfriado e os tecidos adjacentes, sem, no entanto, haver o retorno à temperatura pré-resfriamento. Já após os 10 minutos iniciais, o reaquecimento é mais lento. Os tecidos profundos, mais aquecidos, transferem sua temperatura para os superficiais por meio de anastomoses vasculares.3

Ao término de 2 horas, a temperatura deve retornar aos valores pré-aplicação.

Após a utilização da criomassagem, o reaquecimento inicia-se após 5 a 10 minutos de sua aplicação; dessa forma, o reaquecimento rápido não contempla os resultados esperados para o controle da dor ou processo inflamatório.76

O uso associado de crioterapia e exercícios ativos foi analisado em um estudo para determinar o efeito da caminhada com gelo sobre o resfriamento superficial e profundo do músculo tríceps sural. Como resultado, foi estabelecido que, aos 20 e 30 minutos de resfriamento, o grupo que permaneceu em repouso apresentou menor temperatura quando comparado ao que caminhava. Assim, comprovou-se que a realização de exercícios durante a aplicação da crioterapia altera o efeito do resfriamento em até 1,5cm de profundidade; porém, a temperatura superficial da pele diminuiu significativamente em ambos os grupos.77

■ MÉTODOS DE AVALIAÇÃO ECONTROLE DO RESFRIAMENTO DA PELE

Cada modalidade de crioterapia utilizada apresenta diferentes propriedades de resfriamento da pele e tecidos superficiais. Deve-se considerar que cada indivíduo é único em relação à pigmentação da pele, à quantidade de tecido adiposo, a níveis de tolerância ao frio, à temperatura do tecido lesionado, entre outros fatores que podem comprometer o uso desse recurso fisioterápico. Assim, é necessário um controle objetivo da temperatura nas diversas possibilidades de aplicação da crioterapia (pacote de gelo, crioimersão, massagens com gelo, sprays, entre outros) e, principalmente, da pele.

Atualmente, existem várias formas simples, seguras, fidedignas, portáteis e não invasivas de controlar a temperatura superficial da pele. O termômetro infravermelho (Figuras 2 A e B) é o mais utilizado em hospitais e clínicas e pode ser transportado facilmente ao local de treinamento dos atletas.

82CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃOBA

Figura 2 – A) Termômetro infravermelho para análise da temperatura da água. Temperatura da água em 1ºC. B) Termômetro infravermelho para análise da temperatura superficial da pele. Temperatura do tornozelo após 20 minutos de aplicação do pacote de gelo observada em 5,5ºC.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Outra possível forma de controle, mais cara, entretanto, é a máquina de imagem termográfica (Figuras 3 A e B), mais utilizada em laboratórios de pesquisa em função da precisão e do detalhamento das imagens.

Figura 3 – Imagens termográficas antes (A) e depois (B) da crioimersão por 20 minutos, com água a 6±2ºC.Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Para Costello e colaboradores,78 mais pesquisas são necessárias para a estruturação de diretrizes e protocolos específicos, mas, mesmo assim, a imagem térmica parece ser um método preciso e confiável de coleta de dados de temperatura da pele após a crioterapia.

■ CUIDADOS E CONTRAINDICAÇÕESOs cuidados com o uso da crioterapia devem ser observados. Entre as precauções, aponta-se a aplicação em:

■ um ramo nervoso superficial, como o nervo fibular (sobre a cabeça da fíbula), o nervo radial (região lateral do cotovelo) e o nervo ulnar (região medial do cotovelo);

■ lesões abertas; ■ hipertensos; ■ indivíduos com baixa sensibilidade ou baixa atividade mental.

83

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

Os atletas em idades extremas, crianças ou idosos podem apresentar regulação térmica deficiente e pouca capacidade de comunicação.75 Nesses casos, o fisioterapeuta deve ter melhor controle sobre a forma e o tempo de aplicação, bem como sobre a temperatura superficial da pele.

LEMBRAR

Entre as contraindicações para o uso da crioterapia, podem-se estabelecer os indivíduos com:

■ doença de Raynaud ou outros distúrbios vasoespásticos; ■ doenças cardiovasculares; ■ diabetes; ■ alterações ou doenças do sistema imunológico; ■ doença reumatoide; ■ presença de hipersensibilidade ao frio; ■ regiões com anestesia.

Também não é indicado o uso em pacientes com paralisia nervosa periférica, que apresentem funções físicas reduzidas e alterações de sensibilidade. Os problemas decorrentes da crioterapia são raros; porém, deve-se ter cuidado na aplicação em pessoas com paralisia ou coma.16,50

ATIVIDADE

13. O que se espera da sensação do paciente com a aplicação da crioterapia?


14. Assinale a alternativa INCORRETA quanto ao emprego do pacote de gelo como método da crioterapia.

A) O tempo de aplicação do pacote de gelo é estimado entre 15 e 30 minutos para analgesia, diminuição do espasmo muscular e controle do edema.

B) Observa-se que o pacote de gelo, aplicado por 20 minutos nas entorses de tornozelo, é eficiente no tratamento de estruturas profundas e apresenta comprovadas alterações fisiológicas em tecidos de 1cm de profundidade.

C) Aplicações intermitentes de 20 minutos são mais eficazes do que o tratamento do pacote de gelo contínuo após cirurgia de liberação da síndrome do túnel do carpo.

D) Deve-se considerar que o pacote de gelo é comumente combinado com compressão e elevação, que contribuem para o controle do edema, diminuindo a pressão de filtragem capilar.

Resposta no final do artigo

84CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

15. Como deve ser realizado o resfriamento da mão após uma lesão traumática?


16. A crioimersão corporal vem sendo utilizada em esportes de alto nível. Profissionais e atletas apontam seus benefícios práticos; entretanto, a literatura apresenta-se controversa. Assim, ao utilizar essa forma de aplicação, espera-se que

A) a crioterapia reduza a atividade plasmática de creatina quinase e os sintomas relacionados à dor e à rigidez muscular.

B) ocorra vasodilatação e maior troca metabólica entre os tecidos.C) aumentem a permeabilidade capilar e a rigidez muscular.D) aumentem os níveis de creatina quinase com resolução da resposta inflamatória.Resposta no final do artigo

17. Como e por quanto tempo deve ser aplicada a criomassagem?


18. Que benefícios estão relacionados ao emprego da bolsa de gel na crioterapia?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

19. Quanto à aplicação do criospray, deve-se observar

A) distância de 3cm da pele.B) tempo de 30 segundos ou mais.C) um ângulo inferior a 90º em relação à pele do atleta e a distância de, no mínimo, 10cm.D) 5 aplicações consecutivas de 10 segundos cada sobre a mesma área.Resposta no final do artigo

85

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

20. Para a melhor eficácia do resfriamento profundo após o término da aplicação do pacote de gelo ou crioimersão, o atleta deve

A) permanecer em repouso.B) utilizar o cicloergômetro sem carga.C) caminhar em terrenos planos.D) correr e saltar.Resposta no final do artigo

21. Qual é a importância de controlar objetivamente a temperatura superficial da pele na aplicação da crioterapia?


22. Cite dois métodos de avaliação e controle do resfriamento da pele.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

23. Quais os cuidados e as contraindicações da crioterapia?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

■ CASOS CLÍNICOSA seguir, são descritos dois casos clínicos com indicação para o emprego da crioterapia.

CASO CLÍNICO 1

Um atleta de futebol fez uma entorse de tornozelo direito ao disputar uma bola com o adversário. Imediatamente, queixou-se de muita dor e impossibilidade de apoio do membro inferior. Na inspeção imediata, o fisioterapeuta observou edema perimaleolar lateral. À palpação dos ligamentos talofibular anterior e calcâneo fibular, o atleta relatou dor 8 na escala visual análoga.

86CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

ATIVIDADE

24. Como deve ser utilizada a crioterapia no atleta do caso clínico 1?


CASO CLÍNICO 2

Uma atleta de voleibol em fase final de competições anuais procurou a fisioterapia com queixa de dor infrapatelar. Na anamnese, afirmou que sua dor melhora com a aplicação de crioterapia, da qual faz uso antes e durante treinos e jogos.

ATIVIDADE

25. Que orientação deve ser dada à atleta do caso clínico 2 sobre o uso de crioterapia durante o treinamento e os jogos?


■ CONCLUSÃO

Em função do uso rotineiro da crioterapia, é necessário o conhecimento prévio de seus efeitos fisiológicos, tempo e modo de aplicação para a melhor indicação e eficiente emprego. Acredita-se que o quadro lesional do atleta (fase do processo inflamatório) e sua evolução devem ser sempre analisados.

Em relação às várias formas de aplicação da crioterapia, pode-se estabelecer que o pacote de gelo deve ser aplicado de 20 a 30 minutos, diretamente na pele e repetido de 2 em 2 horas na fase aguda do processo inflamatório. A crioimersão deve ser empregada nas pernas, nos tornozelos e nos pés, com temperatura da água controlada entre 2 e 10ºC.

87

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

Os efeitos analgésicos, a diminuição do metabolismo e da temperatura local, o controle do edema e a diminuição da velocidade de condução nervosa apresentam evidências científicas; entretanto, a influência no controle motor, na flexibilidade e na amplitude do movimento ainda apresenta controvérsias.

LEMBRAR

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

Atividade 1Resposta: BComentário: A literatura aponta efeitos analgésicos, controle de edema e processo inflamatório, bem como diminuição da taxa metabólica, do fluxo sanguíneo e da velocidade da condução nervosa.

Atividade 3Resposta: A aplicação prolongada do frio pode estimular os nociceptores vasculares e musculares e provocar sensações dolorosas. Quanto menor a temperatura da aplicação, maior a dor relatada pelo paciente. Assim, para os efeitos analgésicos, a temperatura da crioimersão deve ser estabe-lecida entre 6 e 10ºC por ser mais agradável e desenvolver os efeitos fisiológicos de diminuição do número de impulsos dolorosos enviados ao cérebro pelos nervos periféricos e por torná-los mais lentos.

Atividade 4Resposta: AComentário: O gelo tem o objetivo de reduzir o metabolismo local, minimizar a lesão por hipoxia secundária e o grau de lesão tecidual. Ocorre a vasoconstrição, seguida da diminuição da perme-abilidade celular dos vasos sanguíneos, linfáticos e capilares.

Atividade 5Resposta: CComentário: Em função da diminuição do metabolismo e do fluxo sanguíneo, a crioterapia, utilizada nas primeiras 72 horas de lesão, pode controlar ou minimizar a formação do edema. Entretanto, após sua instalação, a crioterapia não apresenta efeito para a diminuição do edema.

Atividade 6Resposta: DComentário: Quanto maior o resfriamento do tecido, menor é a velocidade de condução nervosa.

Atividade 7Resposta: A crioterapia reduz a velocidade de condução nervosa e, por consequência, a descarga fusal, a tensão muscular, a dor e o espasmo muscular.

88CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

Atividade 8Resposta: CComentário: Com a aplicação da crioterapia, ocorre a diminuição da velocidade de condução nervosa e do recrutamento muscular. Assim, aumenta-se o tempo para que o músculo atinja o pico de tensão muscular, com consequente relaxamento ou menor contração.

Atividade 10Resposta: AComentário: Em função do menor controle motor, espera-se uma maior oscilação do centro de apoio plantar.

Atividade 11Resposta: O aumento da flexibilidade pode ser explicado pela diminuição da velocidade de condução nervosa, da descarga fusal e da tensão muscular, bem como pela analgesia local.

Atividade 12Resposta: BComentário: Em indivíduos submetidos à crioimersão, pode-se observar aumento na amplitude do movimento de dorsiflexão do tornozelo após a aplicação. A criocinética deve iniciar com 20 minutos de aplicação de crioterapia ou até o tempo em que o atleta apresente a sensação de hipoestesia.

Atividade 13Resposta: Com a aplicação da crioterapia, o paciente experimenta sensação de frio de 1 a 3 minutos, queimação de 2 a 7 minutos, analgesia de 5 a 12 minutos e uma vasodilatação profunda da pele de 12 a 15 minutos, sem aumento do metabolismo.

Atividade 14Resposta: CComentário: Aplicações intermitentes de 20 minutos são menos eficazes do que o tratamento do pacote de gelo contínuo após cirurgia de liberação da síndrome do túnel do carpo.

Atividade 15Resposta: A mão, por ser uma extremidade com menor quantidade de tecido adiposo, é resfriada mais facilmente. Assim, com menor tempo de aplicação, o resfriamento já atinge as estruturas musculares e tendíneas. Considera-se adequada a utilização de crioimersão de 10 minutos, com temperatura da água entre 10 e 15ºC.

Atividade 16Resposta: AComentário: Algumas pesquisas apontam que a crioimersão tem efeito sobre os marcadores de lesões inflamatórias e controla as microlesões teciduais e a dor.

Atividade 17Resposta: A criomassagem deve ser aplicada diretamente na pele, com movimentos de desliza-mentos circulares ou longitudinais, que devem se sobrepor ao anterior. O tempo de aplicação deve estar entre 7 e 10 minutos.

89

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

Atividade 19Resposta: CComentário: O criospray deve ser utilizado com cuidado, respeitando-se a forma e o tempo de aplicação para que não ocorram lesões cutâneas.

Atividade 20Resposta: AComentário: Os exercícios físicos realizados após o resfriamento tecidual aumentam o fluxo sanguíneo e aceleram o reaquecimento.

Atividade 21Resposta: Resultados de pesquisas científicas estabeleceram que a analgesia ocorre quando a temperatura superficial da pele é reduzida para menos de 10ºC. Entre 10 e 15ºC, ocorre a diminuição do metabolismo celular, e os nervos subcutâneos apresentam significativa redução na velocidade de condução. Assim, aplicações de crioterapia que não respeitem essas temperaturas não apresentarão efeitos satisfatórios.

Atividade 24Resposta: O atleta deve ser removido do campo sem apoio ou movimento no tornozelo lesionado. Na sequência, deve ser posicionado em decúbito dorsal e com elevação do membro inferior acima do nível do coração. O resfriamento pode ser desenvolvido por meio de pacote de gelo, que deve envolver toda a região perimaleolar lateral e ser fixado com faixa compressiva. O tempo de aplicação deverá ser de 20 a 30 minutos, mantendo-se o segmento em repouso após o término da aplicação, de preferência, elevado e imobilizado. A reaplicação deve ocorrer a cada 2 horas.

Atividade 25Resposta: Em função da diminuição da velocidade de condução nervosa, a atleta pode ter interfe-rência no controle motor, na coordenação e no equilíbrio quando os tecidos estiverem resfriados. Assim, deve ser orientada a, após o uso da crioterapia, desenvolver atividades ativas leves para obter a aceleração da circulação sanguínea, o reaquecimento superficial e profundo, bem como o controle motor.

90CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

■ REFERÊNCIAS1. Bleakley CM, O’Connor S, Tulli MA, Rocke LG, Macauley DC, McDonough SM. The PRICE study (Pro-

tection, Rest, Ice, Compression, Elevation): design of a randomised controlled trial comparing standard versus cryokinetic ice applications in the management of acute ankle sprain [ISRCTN13903946]. BMC Musculoskeletal Disord. 2007 Dec;8:125.

2. Matheus JP, Milani JG, Gomide LB, Volpon JB, Shimano AC. Análise biomecânica dos efeitos da criote-rapia no tratamento da lesão muscular aguda. Rev Bras Med Esporte. 2008 Jul-Ago;14(4).

3. Enwemeka CS, Allen C, Avila P, Bina J, Konrade J, Munns S. Soft tissue thermodynamics before, during, and after cold pack therapy. Med Sci Sports Exerc. 2002 Jan;34(1):45-50.

4. Wang H, Toner MM, Lemonda TJ, Zohar M. Changes in landing mechanics after cold-water immersion. Res Q Exerc Sport. 2010 Jun;81(2):127-32.

5. Busarello FO, Souza FT, Paula GF, Vieira L, Nakayama GK, Bertolini GR. Ganho de extensibilidade dos músculos isquiotibiais comparando o alongamento estático associado ou não à crioterapia. Fisioter Mov. 2011 Abr-Jun;24(2):247-54.

6. Pastre CM, Bastos FN, Netto Junior J, Vanderlei LC, Hoshi RA. Métodos de recuperação pós-exercício: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Esporte. 2009 Mar-Abr;15(2).

7. Bleakley CM, Glasgow P, Webb MJ. Cooling an acute muscle injury: can basic scientific theory translate into the clinical setting? Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):296-8.

8. MacAuley DC. Ice therapy: how good is the evidence? Int J Sports Med. 2001 Jul;22(5):379-84.

9. Herrera E, Sandoval MC, Camargo DM, Salvini TF. Motor and sensory nerve conduction are affected differently by ice pack, ice massage, and cold water immersion. Phys Ther. 2010 Apr;90(4):581-91.

10. Burgess TL, Lambert MI. Efficacy of cryotherapy on recovery after muscle damage training. Int Sport Med J. 2010;11(2)258-77.

11. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004 Jan-Feb;32(1):251-61.

12. Algafly AA, George KP. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance. Br J Sports Med. 2007 Jun;41(6):365-9.

13. Capps SG, Mayberry B. Cryotherapy and intermittent pneumatic compression for soft tissue trauma. Athletic Therapy Today. 2009 Jan;14(1):2-4.

14. Starkey C. Recursos terapêuticos em fisioterapia. 2. ed. Barueri: Manole; 2001.

15. Singh H, Osbahr DC, Holovacs TF, Cawley PW, Speer KP. The efficacy of continuous cryotherapy on the postoperative shoulder: a prospective, randomized investigation. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Nov-Dec;10(6):522-5.

16. Leventhal LC, Bianchi RC, Oliveira SM. Ensaio clínico comparando três modalidades de crioterapia em mulheres não grávidas. Rev Esc Enferm USP. 2010 Jun;44(2):339-45.

17. Davis KD, Pope GE. Noxious cold evokes multiple sensations with distinct time courses. Pain. 2002 Jul;98(1-2):179-85.

91

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

18. Arntz A, Claassens L. The meaning of pain influences its experienced intensity. Pain. 2004 May;109(1-2):20-5.

19. Galvan HG, Tritsch AJ, Tandy R, Rubley MD. Pain perception during repeated ice-bath immersion of the ankle at varied temepatures. J Sport Rehabil. 2006 May;15(1):105-15.

20. Bleakley C, McDonough S, Gardner E, Baxter GD, Hopkins JT, Davison GW. Cold-water immersion (cryotherapy) for preventing and treating muscle soreness after exercise. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD008262.

21. Yanagisawa O, Miyanaga Y, Shiraki H, Shimojo H, Mukai N, Niitsu M, et al. The effects of various thera-peutic measures on shoulder strength and muscle soreness after baseball pitching. J Sports Med Phys Fitness. 2003 Jun;43(2):189-201.

22. Gulick DT, Kimura IF, Sitler M, Paolone A, Kelly JD. Various treatment techniques on signs and symptoms of delayed onset muscle soreness. J Athl Train. 1996 Apr;31(2):145-52.

23. Skurvydas A, Sipaviciene S, Krutulyte G, Gailiuniene A, Stasiulis A, Mamkus G. Cooling leg muscles affects dynamics of indirect indicators of skeletal muscle damage. J Back Musculoskeletal Rehabil. 2006;19(4):141-51.

24. Buchheit M, Peiffer JJ, Abbiss CR, Laursen PB. Effect of cold water immersion on postexercise parasym-pathetic reactivation. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009 Feb;296(2):H421-7.

25. Halson SL, Quod MJ, Martin DT, Gardner AS, Ebert TR, Laursen PB. Physiological responses to cold water immersion following cycling in the heat. Int J Sports Physiol Perform. 2008 Sep;3(3):331-46.

26. Knight KL, Brucker JB, Stoneman PD, Rubley MD. Muscle injury management with cryotherapy. Int J Athletic Ther Today. 2000 Jul;5(4):26-30.

27. Sapega AA, Heppenstall RB, Sokolow DP, Graham TJ, Maris JM, Ghosh AK, et al. The bioenergetics of preservation of limbs before replantation. J Bone Joint Surg Am. 1988 Dec;70(10):1500-13.

28. Abramson DI, Chu LS, Tuck S Jr, Lee SW, Richardson G, Levin M. Effect of tissue temperature and blood flow on motor nerve conduction velocity. JAMA. 1966 Dec 5;198(10):1082-8.

29. Lee JM, Warren MP, Mason SM. Effects of ice immersion on nerve conduction velocity. Physiotherapy. 1978 Jan;64(1):2-6.

30. Brasileiro JS, Faria AF, Queiroz LL. Influência do resfriamento e do aquecimento local na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Rev Bras Fisioter. 2007 Fev;11(1):57-61.

31. Wilcock IM, Cronin JB, Hing WA. Physiological response to water immersion: a method for sport recovery? Sports Med. 2006;36(9):747-65.

32. Cordova ML, Bernard LW, Au KK, Demchak TJ, Stone MB, Sefton JM. Cryotherapy and ankle brac-ing effects on peroneus longus response during sudden inversion. J Electromyogr Kinesiol. 2010 Apr;20(2):348-53.

33. Doeringer JR, Hoch MC, Krause BA. Ice application effects on peroneus longus and tibialis anterior mo-toneuron excitability in subjects with functional ankle instability. Int J Neurosci. 2010 Jan;120(1):17-22.

34. Surenkok, Aytar, Tuzun e Akman. Cryotherapy impairs knee joint posicion sense and balance, Isokinet Exerc Sci. 2008;16(1):69-73.

92CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

35. Muniz TB. Análise da resposta neuromuscular e do equilíbrio postural após a aplicação de crioterapia em diferentes regiões do membro inferior [dissertação]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2011.

36. Khanmohammadi R, Someh M, Ghafarinejad F. The effect of cryotherapy on the normal ankle joint posi-tion sense. Asian J Sports Med. 2011 Jun;2(2):91-8.

37. Uchio Y, Ochi M, Fujihara A, Adachi N, Iwasa J, Sakai Y. Cryotherapy influences joint laxity and position sense of the healthy knee joint. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jan;84(1):131-5.

38. Hopper D, Whittington D, Davies J. Does ice immersion influence ankle joint position sense? Physiother Res Int. 1997;2(4):223-36.

39. Burke DG, Holt LE, Rasmussen R, MacKinnon NC, Vossen JF, Pelham TW. Effects of hot or cold water immersion and modified proprioceptiva neuromuscular facilitation flexibility exercise on hamstring length. J Athl Train. 2001 Mar;36(1):16-19.

40. Brodowicz GR, Welsh R, Wallis J. Comparison of stretching with ice, stretching with heat, or stretching alone on hamstring flexibility. J Athl Train. 1996 Oct;31(4):324-7.

41. Shuback B, Hooper J, Salisbury L. A comparision of a self-stretch incorporating proprioceptive neuro-muscular facilitation components and a therapist-applied PNF-technique on hamstring flexibility. Physio-therapy. 2004 Sep;90(3):151-7.

42. Signori LU, Voloski FRS, Kerkhoff AC, Brignoni L, Plentz RDM. Efeito de agentes térmicos previamente a um programa de alongamentos na flexibilidade dos músculos isquiotibiais encurtados. Rev Bras Med Esporte. 2008 Jul-Ago;14(4):328-31.

43. Melnyk M, Faist M, Claes L, Friemert B. Therapeutic cooling: no effect on hamstring reflexes and knee stability. Med Sci Sports Exerc. 2006 Jul;38(7):1329-34.

44. Knight KL. Crioterapia no tratamento das lesões desportivas. Barueri: Manole; 2000.

45. Atnip BL, McCroy JL. The effect of cryotherapy on three dimensional ankle kinematics during a sidestep cutting maneuver. J Sports Sci Med. 2004 Jun;3(2):83-90.

46. Wolf SL, Basmajian JV. Intramuscular temperature changes deep to localized cutaneous cold stimulation. Phys Ther. 1973 Dec;53(12):1284-8.

47. KelletT J. Acute soft tissue injuries: a review of the literature. Med Sci Sports Exerc. 1986 Oct;18(5):489-500.

48. McDowell JH, McFarland EG, Nalli BJ. Use of cryotherapy for orthopedic patients. Orthop Nurs. 1994 Sep-Oct;13(5):21-30.

49. Swenson C, Swärd L, Karlsson J. Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci Sports. 1996 Aug;6(4):193-200.

50. Fang L, Hung CH, Wu SL, Fang SH, Stocker J. The effects of cryotherapy in relieving postarthroscopy pain. J Clin Nurs. 2012 Mar;21(5-6):636-43.

51. Hochberg J. A randomized prospective study to assess the efficacy of two cold therapy treatments follow-ing carpal tunnel release. J Hand Ther. 2001 Jul-Sep;14(3):208-15.

52. Olson JE, Stravino VD. A review of cryotherapy. Phys Ther. 1972 Aug;52(8):840-53.

93

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

DEGUSTAÇÃO

53. Paddon-Jones DJ, Quigley BM. Effect of cryotherapy on muscle soreness and strength following eccen-tric exercise. Int J Sports Med. 1997 Nov;18(8):588-93.

54. Gregson W, Black MA, Jones H, Milson J, Morton J, Dawson B, et al. Influence of cold water immersion on limb and cutaneous blood flow at rest. Am J Sports Med. 2011 Jun;39(6):1316-23.

55. Bleakley CM, Costello JT, Glasgow PD. Should athletes return to sport after applying ice? A systematic review of the effect of local cooling on functional performance. Sports Med. 2012 Jan;42(1):69-87.

56. Rupp KA, Herman DC, Hertel J, Saliba SA. Intramuscular temperature changes during and after 2 differ-ent cryotherapy interventions in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Aug;42(8):731-7.

57. Bailey DM, Erith SJ, Griffin PJ, Dowson A, Brewer DS, Gant N, et al. Influence of cold water immer-sion on indices of muscle damage following prolonged intermittent shuttle running. J Sports Sci. 2007 Sep;25(11):1163-70.

58. Cassar S, Kidgell D, Pearce A. The effect of hydrotherapy recovery on central fatigue: A preliminary examination using transcranial magnetic stimulation. J Sci Med Sport. 2010 Jan;12 Suppl 2:e53.

59. Goodall S, Howatson G. The effects of multiple cold water immersions on indices of muscle damage. J Sports Sci Med. 2008 Jun;7(2):235-41.

60. Ingram J, Dawson B, Goodman C, Wallman K, Beilby J. Effect of water immersion methods on postexer-cise recovery from simulated team sport exercise. J Sci Med Sport. 2009 May;12(3):417-21.

61. Jakeman JR, Macrae R, Eston R. A single 10-min bout of cold water immersion therapy after strenuous plyometric exercise has no beneficial effect on recovery from the symptoms of exercise induced muscle damage. Ergonomics. 2009 Apr;52(4):456-60.

62. Montgomery PG, Pyne DB, Hopkins WG, Dorman JC, Cook K, Minahan CL. The effect of recovery strategies on physical performance and cumulative fatigue in competitive basketball. J Sports Sci. 2008 Sep;26(11):1135-45.

63. Rowsell GJ, Coutts AJ, Reaburn P, Hill-Haas S. Effects of cold-water immersion on physical perfor-mance between successive matches in high-performance junior male soccer players. J Sports Sci. 2009 Apr;27(6):565-73.

64. Vaile J, Halson S, Gill N, Dawson B. Effect of hydrotherapy on the signs and symptoms of delayed onset muscle soreness. Eur J Appl Physiol. 2008 Mar;102(4):447-55.

65. Armstrong LE, Crago AE, Adams R, Roberts WO, Maresh CM. Wole-body cooling of hyperthermic run-ners: comparison of two field therapies. Am J Emerg Med. 1996 Jul;14(4):355-8.

66. Casa DJ, Kenny GP, Taylor NA. Immersion treatment for exertional hyperthermia: cold or temperate wa-ter? Med Sci Sports Exerc. 2010 Jul;42(7):1246-52.

67. Eston R, Peters D. Effects of cold water immersion on the symptoms of exercise induced muscle damage. J Sports Sci. 1999 Mar;17(3):231-8.

68. Sellwood KL, Brukner P, Williams D, Nicol A, Hinman R. Ice water immersion and delayed-onset muscle soreness: a randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2007 Jun;41(6):392-7.

69. Denegar CR. Modalidades terapêuticas para lesões atléticas. Barueri: Manole; 2003.

70. Prentice WE. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva. Barueri: Manole; 2002.

94CR

IOTER

APIA:

TEOR

IA E P

RÁTIC

A BAS

EADA

S EM

EVIDÊ

NCIAS

DEGUSTAÇÃO

95

| PRO

FISI

O ES

PORT

IVA E

TRA

UMAT

O-OR

TOPÉ

DICA

| Cicl

o 3 |

Volu

me 1

|

71. Waylonis GW. The physiologic effects of ice massage. Arch Phys Med Rehabil. 1967 Jan;48(1):37-42.

72. Lowdon BJ, Moore RJ. Determinants and nature of intramuscular temperature changes during cold ther-apy. Am J Phys Med. 1975 Oct;54(5):223-33.

73. Borgmeyer JA, Scott BA, Mayhew JL. The effects of ice massage on maximum isokinetic-torque produc-tion.Sport Rehabil. 2004 Feb;13(1):1-8.

74. Kennet J, Hardaker N, Hobbs S, Selfe J. Cooling efficiency of 4 common cryotherapeutic agents. Cooling efficiency of 4 common cryotherapeutic agents. J Athl Train. 2007 Jul-Sep;42(3):343-8.

75. Cameron MH. Agentes físicos na reabilitação. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

76. Bugaj R. The cooling, analgesic and rewarming effects of ice massage on localized skin. Phys Ther. 1975 Jan;55(1):11-9.

77. Bender AL, Kramer EE, Brucker JB, Demchak TJ, Cordova ML, Stone MB. Local ice-bag application and triceps surae muscle temperature during treadmill walking. J Athl Train. 2005 Oct-Dec;40(4):271-5.

78. Costello JT, McInerney CD, Bleakley CM, Selfe J, Donnelly AE. The use of thermal imaging in assessing skin temperature following cryotherapy: a review. J Therm Biol. 2012 Feb;37(2):103-10.

Como citar este documento

Macedo CSG, Guirro RRJ. Crioterapia: teoria e prática baseada em evidências. In: Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva; Mendonça LM, Vezzani S, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e Traumato-Ortopédica: Ciclo 3. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 65-95. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v.1).

aplicação de frio

Health & Medicine