angiotomografia
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ANGIOTOMOGRAFIA
CIRCULAÇÃO CEREBRAL
• O encéfalo utiliza cerca de um quinto do sangue bombeado pelo coração
• A cada minuto passam pelo encéfalo cerca de 800 ml de sangue.
• O fluxo contínuo é necessário porque o encéfalo extrai energia do metabolismo aeróbio da glicose que lhe é entregue pelo sangue.
CIRCULAÇÃO CEREBRAL
• A circulação cerebral possui dois sistemas nutridores:
• CAROTÍDEO
• VERTEBRO BASILAR
Sistema carotídeo
Dominante e responsável pela irrigação dos três quartos anteriores dos hemisférios cerebrais, através das artérias cerebrais anterior e média e da artéria coroideana anterior.
Sistema vertebro basilar
Vasculariza o tronco cerebral, cerebelo, e a porção posterior dos hemisférios cerebrais através da artéria cerebral posterior.
1. Artéria carótida externa (ACE):
Origem: artéria carótida comum
se anastomosa com ramos da carótida interna.
Ramos:
Esfenopalatina, maxilar, meníngea média, occipital, temporal superficial,RR supretocleares da artéria oftálmica, facial, RR supratrocleares da artéria oftálmica
2. Artéria carótida interna (ACI):
Origem: artéria carótida comum Ramos supraclinóides:
Artéria oftálmica Artéria coroidiana anterior Artéria comunicante posterior
Ramos intracerebrais: Artéria cerebral média Artéria cerebral posterior
3. Artérias do sistema vértebro-basilar:
Tem origem das subclávias Composição: Artéria vertebral direita e
esquerda
Artéria basilar
artéria basilar
Relações: As vertebrais entram pelos forames da sexta vértebra e sobem pelos foramens transversos atravessando a dura-máter e penetrando pelo forâmen magno. Une-se na junção do bulbo pontina formando a artéria basilar.
Ramos da basilar
• Ramos intracranianos laterais: artéria espinhal anterior
• Ramos intracranianos mediais: artéria cerebelar póstero-inferior
•Ramos basilar: artéria cerebral posterior
Sistema Vértebro-basilar2.2.l – Artérias vertebrais:
a. artéria espinhal anterior
b. artérias espinhais posteriores
c. art. cerebelar inferior posterior
2.2.2 - Artéria basilar: a. art. cerebelar
inferior anterior b. artéria labirintica c. artérias pontinas d. artéria cerebelar
superior e. artéria cerebral
posterior
Circulo Arterial (Poligono de Willis)
É um anel arterial no qual os dois sistemas estão interligados por pequenos ramos comunicantes posteriores. O círculo é completado pelo ramo comunicante anterior, que liga as duas artérias anteriores do cérebro.
Circulo arterial
Pode funcionar como válvula de segurança sempre que houver diferença de pressão intracraniana.
Circulo arterial do cérebro (Poligono de Willis)
2.3.1 - artérias cerebrais posteriores
2.3.2 - ramos comunicantes posteriores
2.3.3 - artérias cerebrais médias ou as carótidas internas
2.3.4 - artérias cerebrais anteriores
2.3.5 - ramo comunicante anterior
4. Artéria cerebral anterior:
Território: lobo frontalSuperfície superior do hemisfério cerebralSuperfície medial de ambos hemisférios exceto calcarinoAnastomose com ramos da artéria cerebral média
5. Artéria recorrente de Heubner:
Origem: primeira porção da artéria cerebral anterior.Território: perna anterior da cápsula internaCabeça anterior e inferior do núcleo caudadoPorção anterior do globo pálido e putâmenRegião anterior do hipotálamoBulbos e feixes olfativosFascículo uncinado
6. Artéria coroidiana anterior:
Origem: artéria carótida interna porção supraclinóide.Território: hipocampo anteriorUncus e amígdalaGlobo pálidoCorpo geniculado e tálamo lateralPorção inferior da cápsula interna
7. Artéria cerebral média:
Origem: artéria cerebral inferior.Território: superfície lateral dos hemisfériosPutâmenCabeça e corpo do núcleo caudadoSuperfície cortical do lobo temporalFissura de Sylvius
8. Artéria cerebral posterior:
Origem: artéria basilar.Território da divisão anterior: superfície anterior do lobo temporalTerritório da divisão posterior: lobo occipitalSubstância negra, pedúnculo cerebelar e hipocampo.
Território de irrigação das artérias cerebrais: 2.4.l - Artéria cerebral anterior 2.4.2 - Artéria cerebral média
2.4.3 - Artéria cerebral posterior
9. Artérias vertebrais:
Território: pirâmides e olivas inferioresLemnisco medial e fascículo longitudinal medialFibras do nervo hipoglossoPrincipais características: hipostesia facial ipsilateral e ataxia, hemiparesia contralateral, alterações dos nervos cranianos ipsilaterais.
10. Feixe longo da vertebral e cerebelar póstero-
inferior: Território: feixes espinotalâmicos
Núcleos vestibulares, sensorial facial, vagais e glossofaríngeo.
11. Artéria cerebelar antero-inferior:
Território: lateral da ponte
( 7º e 8º par de nervos cranianos)Raiz do trigêmeoNúcleo coclear e vertebral
12. Artéria cerebelar superior:
Território: porção dorsal do mesencéfalo.
Retorno Venoso
• As veias que drenam o tronco encefálico e o cerebelo seguem mais ou menos as artérias dessa região.
• As veias que drenam o cérebro nem sempre tem trajetos paralelos as suas artérias.
• Essa drenagem é feita por meio de veias profundas e seios da dura-máter que desembocam nas veias jugulares.
Veias cerebrais:
Sistema venoso superficial:
córtex cerebral
Veias superficiais superiores
Veias superficiais inferiores
DRENAGEM VENOSA:
1.2 - Sistema profundo: (centro branco medular, tronco e cerebelo)
As veias corticais drenam para o seio sagital superior
As estruturas mais profundas drenam para o seio sagital inferior e para a grande veia cerebral ou de Galleno, que se unem ao seio reto
Este corre posteriormente ao longo da intersecção da foice cerebral e do território unindo-se ao seio sagital superior dos quais surgem os dois seios transversos que por sua vez formam o seio sigmóide que drena a jugular interna
Patologias• AVC (AVE)
• Isquêmico / hemorrágico
• Aneurisma
AVE ou AVC
O termo acidente vascular cerebral (AVC) significa o comprometimento súbito da função cerebral causado por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sangüíneos intracranianos ou extracranianos. Estas doenças cerebrovasculares constituem a terceira causa de morte no mundo, perdendo somente das cardiopatias em geral e o câncer.
AVE ou AVC
O acidente vascular cerebral pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular.
AVE ou AVC
• Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) são causados por um baixo fluxo sangüíneo cerebral (isquemia)
• Os outros 20% por hemorragias tanto intraparenquimatosas como subaracnóideas
acidente vascular isquêmico
Ocorre oclusão de um vaso sangüíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma sintomatologia ou déficits característicos
acidente vascular hemorrágico
Ocorre hemorragia (sangramento) local, com outros fatores complicadores tais como aumento da pressão intracraniana, edema (inchaço) cerebral, entre outros, levando a sinais nem sempre focais
A figura 6A mostra o estreitamento acentuado da bifurcação da carótida com prometendo o fluxo sangüíneo. A 6B mostra ulceração de placa de ateroma que provoca liberação de fragmentos do trombo.
O grande problema desta patologia não se encontra apenas no elevado índice de mortalidade, mas, sim, na incapacitação que impõe ao indivíduo, como por exemplo, não se alimentar ou locomover sozinho além do problema social
Cerca de 40 a 50% dos indivíduos que sofrem um acidente vascular cerebral estarão mortos após 6 meses. A maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas.
FATORES DE RISCO
1. hipertensão arterial sistêmica (HAS);2. diabetes;3. dislipidemia e obesidade;4. tabagismo;5. álcool;6. anticoncepcional oral;7. doenças associadas que acarretem aumento no estado de coagulabilidade (coagulação do sangue) do indivíduo
- perda da visão de um olho;- hemi ou homoparesia;- hemi ou homoplegia;- disfasia;- déficits sensitivos em hemicorpo.
Sintomas do sistema carotídeo:
Sintomas do sistema vertebral:
- diplopia;- disartria;- disfagia;- desequilíbrio;- sintomas do território carotídeo
1. Fraqueza: O início agudo de uma
fraqueza em um dos membros ou face é o sintoma mais comum dos AVC
2. Distúrbios visuais: A perda da visão em um dos
olhos, principalmente aguda, alarma os pacientes geralmente os leva a procurar avaliação médica. O paciente pode ter uma sensação de sombra ou cortina ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitória (amaurose fugaz).
3. Perda sensitiva: A dormência ocorre mais
comumente junto com a diminuição de força, confundindo o paciente; a sensibilidade é subjetiva.
4. Linguagem, deglutição e fala (afasias):
É comum os pacientes apresentarem alterações de linguagem e fala, podendo ou não estar afetada a linguagem compreensiva.
5. Convulsões:• nos casos de hemorragia
intracerebral, do acidente vascular dito hemorrágico, os sintomas podem se manifestar como os já descritos acima, geralmente mais graves e de rápida evolução.
6. Perda de consciência
Pacientes com qualquer grau de perturbação da consciência
devem ser vistos como exibindo alto risco de vida, as causas dessa perda de consciência devida o AVC podem ser inúmeras.
TRATAMENTO
• Inicialmente deve-se diferenciar entre AVC isquêmico ou hemorrágico.
• O tratamento inclui a identificação e controle dos fatores de risco, o uso de terapia antitrombótica e endarterectomia (cirurgia para a retirada do coágulo da artéria) de carótida .
• O AVC em evolução constitui uma emergência, devendo ser tratado em ambiente hospitalar com o auxílio de uma equipe multiprofissional.
ANEURISMA• O aneurisma pode ser induzido pela
hipertensão, pelo depósito excessivo de gordura nas artérias, ou por traumatismo craniano, como quedas.
• Nos casos do traumatismo craniano, a lesão decorrente da queda é a causadora do aneurisma, devido à criação de um abcesso no local.
Sintomas • Um pequeno aneurisma, em fase inicial não
produz sintomas.• Ao aumentar, o indivíduo pode ter sintomas
como dor de cabeça, sensibilidade a luz, náusea, vômito e perda de consciência.
• A ruptura do aneurisma é perigosa e geralmente causa sangramento dentro do cérebro podendo causar morte. Está situação é um dos tipos de derrame cerebral.
• A morte pode ocorrer, se houver o comprometimento de áreas vitais como as de controle da respiração ou da pressão arterial.
Tratamento • O tratamento deve ser rápido e é cirúrgico, sendo
complicada devido às dificuldades no acesso ao local sem lesar mais o cérebro, e como manter íntegra a circulação sanguínea da parte antes irrigada por esta artéria. Dependendo do local deste aneurisma no cérebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada. É tratada pelo neurocirurgião.
• Existem duas formas básicas de tratamento: por microcirurgia e por via endovascular.
• Quando o aneurisma é descoberto antes de ocorrer rupturas, uma cirurgia chamada microcoil trombosis pode ser realizada .
• O processo do balão de embolização só é recomendado em pacientes em que cirurgia pode ser muito arriscada
Prognóstico Depende da extensão e da posição do
aneurisma Da idade da pessoa, da saúde geral e da
sua condição neurológica. Dos 30.000 novos casos de Aneurisma
Cerebral existentes nos Estados Unidos da América por ano, apenas 20% ficam vivos e bem de saúde, 20% ficam vivos mas incapacitados e 60% morrem.
ANEURISMA ANEURISMA ROTO
ANEURISMA
HEMORRAGIA
microcoil trombosis
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
• ARTERIOGRAFIA
• ANGIO RM
• DOPPLER
• ANGIO TC
ARTERIOGRAFIA• MÉTODO INVASIVO
• GRANDE QUANTIDADE DE CONTRASTE
• ALTAS DOSES DE RADIAÇÃO
• LOCAL ESPECÍFICO
• POSSIBILITA TRATAMENTO
• MÉTODO “OURO” NO DIAGNÓSTICO VASCULAR
ANGIO RM• Ótima resolução espacial, • Avaliação em 3 planos,• Estudo do parênquima encefálico
com uso concomitante de técnicas funcionais como difusão, perfusão, ativação cerebral, espectroscopia.
• A angio-RM é realizada quando há tempo e indicação para melhor caracterização da lesão.
• Estudo dos sistemas arterial e/ou venoso intracranianos
ANGIO RM ARTERIAL
ANGIO RM VENOSA
TÉCNICAS FUNCIONAIS
DOPPLER
O estudo ultra-sonográfico permite a caracterização precisa de placas de ateroma e também a estimativa do grau de estenose vascular
DOPPLER
ANGIO TC Vantagens:
Maior disponibilidade
Menor custo
Maior rapidez do exame, que são fatos importantes visto que se trata de pacientes muitas vezes não cooperativos.
Equipamentos A angio-TC pode ser obtida
com equipamento helicoidal ou preferencialmente multi-slice, para obtenção de imagens seqüenciais na região de interesse.
Multslice x single-slice
CT spiralé monocoupe CT spiralé multicoupes
Aquisição de maior volume de informações em menor tempo Melhor resolução espacial
multislice
Contraste Iodado
• Contraste iodado e.v.
• Bomba injetora de infusão
• Velocidade de no mínimo 3 ml/seg.
• De 80 a 100 ml de contraste por exame
Planejamento temporal
• É importante, pois a aquisição é ultra-rápida e deve coincidir com o momento de maior opacificação dos vasos.
Tempo de contraste
• Bolus tracker
• Smart prep
Escala de HOUNSFIELD
Bolus tracker
Smart prep
Pré-contraste Pós-contraste
A leitura do bolus de contraste deve ser feita na aorta descendente
Área de interesse
Na angio tc de vasos cervicais devemos sempre incluir na aquisição, a crossa da aorta
PUNÇÃO
• A PUNÇÃO DEVE SER SEMPRE NO MSD, PARA EVITAR ARTEFATO DO FLUXO DO CONTRASTE PURO NA VEIA
BRAQUIOCEFÁLICA ESQUERDA.
PUNÇÃO MSD, CONTRASTEVEIA BRAQUIOCEFÁLICADIREITA.
PUNÇÃO MSE, CONTRASTEVEIA BRAQUIOCEFÁLICAESQUERDA.
CONTRASTE E.V. MSE
• O CONTRASTE INJETADO PELO MSE,
PROVOCA ARTEFATO DIFICULTANDO
A VISUALIZAÇÃO DE ESTRUTURAS IMPORTANTES COMO A EMINÊNCIA DOS 3 GRANDES VASOS SUPRA AÓRTICOS
Posicionamento
O posicionamento deve ser Planejado, de modo a evitarque os artefatos, principalmente metálicos atrapalhem a imagem
Posicionamento correto,com hiperextensão do pescoço, evitando sobreposição de artefatos metálicos na região das carótidas
errado correto
artefatos
Sem artefato de straiker
Paciente edentolo
Nas angio CT de
vasos intracranianosO posicionamento deve obedecero plano orbito-meatal, como uma CT de crânio rotina
Uma dica!
Protocolos de aquisição
• Angio tc de vasos cervicais
• Angio tc de vasos intracranianos
• Angio tc de vasos intracranianos e cervicais
Parâmetros técnicos espessura de corte deve ser a menor
possível, com interpolação de imagem
Incremento 50% da espessura de corte
MA / KV devem ser o máximo permitido pelo aparelho
tempo de aquisição deve ser o necessário para acompanhar o percurso do contraste (Pitch / tempo de rotação)
Espessura de corte
• Nos aparelhos multislice a espessura de corte pode ser de até 0,6 mm e o incremento de até 0,3 mm.
MA / KV• Devido a mínima espessura de corte, é
necessário que a aquisição seja realizada
com potente feixe de raios X para
evitar-se artefatos de ruído nas imagens
Tempo de aquisiçãoPitch =
Incremento (mm) por rotação do gantry
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colimação (mm)
pitch• Quanto maior o pitch menor o
tempo de aquisição
• Quanto menor o pitch melhor a resolução de imagem
Pós-processamento
A reconstrução tridimensional das imagens pelas técnicas :
Projeção de intensidade máxima (MIP)
Reconstrução de superfície ou de volume
Work station
Documentação
• A documentação, deve incluir todos os principais vasos, utilizando das ferramentas de pós-processamento (VR, MIP, Reformatações MP etc.) evidenciando cada um em sua melhor projeção.
(MIP) carótidas
Carótida direita comum
Carótida esquerda comum
(MIP) Tronco braquiocefálico
Tronco braquiocefálico
(MIP) SUBCLAVIA ESQUERDA
SUBCLAVIA ESQUERDA
(MIP) VERTEBRAIS
ARTÉRIA VERTEBRAL DIREITA
ARTÉRIA VERTEBRAL ESQUERDA
(MIP) 3 GRANDES RAMOS
CROSSA DA AORTA
SUBCLAVIA ESQUERDA
CARÓTIDA ESQUERDACOMUM
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
(MIP) VERTEBRAIS
VERTEBRAIS
(MIP) CARÓTIDAS
CARÓTIDAS
PROJEÇÃO LATERAL
VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ
PROJEÇÃO LATERAL
VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ
COMUM
INTERNA
EXTERNA
CARÓTIDAS
RECONSTRUÇÃO DE VOLUME
ANGIO CT INTRACRANIANA
VERTEBRAIS
CEREBRALMÉDIA ESQ.
BASILAR
VERTEBRAL ESQ.
ANGIO CT INTRACRANIANA
ANGIO CT INTRACRANIANA
BASILAR
ANGIO CT INTRACRANIANA
BASILAR
CEREBRALPOSTERIOR
ANGIO CT INTRACRANIANA
CEREBRALMÉDIA ESQ.
PROJEÇÃO LATERAL
VEIA DE GALENO
ALTERAÇÕES NORMAL
VERTEBRAL ESQ.?
VERTEBRAIS NORMAIS
VERTEBRAL DIR.?
ANEURISMA
ANEURISMA
Dificuldades técnicas
Dificuldades técnicas, como por exemplo, a semelhança dos coeficientes de atenuação do osso e do contraste não permite em muitos casos a precisa delimitação das lesões entre estas duas interfaces. Nestes pontos a análise baseia-se nos imagens fonte, bidimensionais
IMAGEM FONTE BIDIMENCIONAL
Contra-indicações
são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de contraste iodado.
Pesquisa de Aneurismas
A angio-TC ainda tem indicação restrita. As pequenas dimensões dos mesmos muitas vezes não permitem o diagnóstico. A angio-TC, como referido anteriormente, tem como limitação a proximidade do polígono de Willis, sede da maior parte dos aneurismas intracranianos, com os ossos da base do crânio.
Angio-TC carótidas A angio-TC é mais um método disponível
para o estudo da bifurcação carotídea e constitue a melhor opção para a análise fidedigna do grau de estenose quando existem placas calcificadas extensas que dificultam o estudo ultra-sonográfico e que também são subestimadas na angio-RM. A TC permite a caracterização do material que constitui a placa, além de oferecer no plano axial a melhor análise do grau de estenose
PLACA CALCIFICADA
Conclusão
• Os estudos de TC e RM permitem a avaliação detalhada da circulação arterial intra e extracraniana com suas diversas aplicações.