ANEXOS

ANEXOSANEXOS

102

ANEXO 1

Classificação clínica de BAMFORD para o AVC agudo.

TACS:

• Hemiplegia• Hemianopsia• Disfunção cortical superior

(linguagem, função visuoespacial,nível de consciência)

* 25% hematoma intraparenquimatoso

LACS:

• Sind. Motora pura• Sind. Sensitiva pura• Disartria - “ Clumsy Hand “• Hemiparesia atáxica* s/ afasia, distúrbio visuoespacial,

distúrbio de campo visual ou de tronco

* déficits proporcionados

• Sind. lacunares (LACS)• Sind. da circulação anterior total (TACS)• Sind. da circulação anterior parcial (PACS)• Sind. da circulação posterior (POCS)

PACS:

• Déficit S/M + hemianopsia• Déficit S/M + disfunção cortical• Disfunção cortical + hemianopsia• Disfunção cortical + motor puro

(monoparesia)• Disfunção cortical isolada

POCS:

• Paralisia par craniano (única oumúltipla) ipsilateral + déficit S/Mcontralateral

• Déficit S/M bilateral• Alt. movimentos conjugados dos

olhos• Disfunção cerebelar s/ déficit de

trato longo ipsilateral• Hemianopsia isolada ou

cegueira cortical.

Deve ser aplicada na primeira avaliação àbeira do leito.

Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. “Classification and natural history ofclinically identifiable subtypes of cerebral infarction.” Lancet 22;337(8756):1521-6, 1991.

“How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site andsize of the infarct on brain imaging?” J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:558-562.

103

Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua etiologia:(1)Aterosclerose de grandes artérias, (2)Cardioembolismo, (3)Oclusão de pequenas artérias(Lacunas), (4)Infartos por outras etiologias e (5)Infartos de origem indeterminada.

(1) Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias os exames dos vasos (através deDoppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasoscranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais. Atomografia do crânio (TC) ou Ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstram lesõescerebrais maiores que 1,5 cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais decardioembolia.

(2) Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartoslacunares, em geral a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas), no território de artériasperfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna eexterna menores que 1,5 cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos earteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associado ou não aoDiabetes Mellitus.

(3) Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolosprovenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podemser classificadas em Alto e Médio risco de embolização (Tabela 1). No Brasil a CardiopatiaChagásica é uma das mais frequentes causas de AVCI cardioembólico.

(4) Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas trêsprimeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial),desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos),vasculites (varicela, lupus, meningite), etc.

(5) Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categoriasanteriores, apesar de investigação completa.

Tabela 1. Fontes potenciais de grande e médio risco para cardioembolia, segundo a classificação do TOAST.

ANEXO 2

Fontes de Alto Risco Fontes de Médio Risco

Prótese valvar sintética Prolapso de valva mitral

Estenose mitral com fibrilação atrial Calcificação do anel mitral

Fibrilação atrial (não isolada) Estenose mitral sem fibrilação atrial

Trombo atrial esquerdo séssil Turbulência atrial esquerda

Doença do nó sinusal Aneurisma de septo atrial

Infarto agudo do miocárdio recente (<4 semanas) Forame oval patente

Trombo ventricular esquerdo Fibrilação atrial isolada

Cardiomiopatia dilatada Prótese valvar biológica

Segmento acinético do ventrículo esquerdo Endocardite asséptica

Mixoma atrial Insuficiência cardíaca congestiva

Endocardite infecciosa Segmento hipocinético do ventrículo esquerdo

Infarto agudo do miocárdio com mais de

4 semanas e menos de 6 meses

ADAMS JR., H.P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinicaltrial.Stroke, v.24, p.35-41, 1993.

Classificação etiológica do AVCI: “TOAST” - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.

104

ANEXO 3

“Stroke Data Bank Score para o diagnóstico clínico diferencial entre AVCI e AVCH”

Massaro A.R. et al. Clinical discriminator between acute brain hemorrage and infarction. A pratical score for early patientidentification. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 (2-A): 185-191.

Não Sim Desconhecido(D)

Paciente tem mais que 55 anos 0 +1,0 U

Paciente é homem 0 -1,0

Paciente tem história de

AVCI ou AIT prévio 0 +2,0 U

Angina 0 +2,0 U

Diabetes 0 +1,5 U

Sintoma no início do quadro

Déficit focal 0 +2,5 U

Déficit notado ao acordar 0 +1,0 U

Diminuição do nível de consciência 0 -3,0 U

Cefaléia severa 0 -2,0 U

Vômito 0 -1,5 U

PA inicial > 200/120mmHg 0 -1,5

Mais de uma resposta anterior D 0 -1,0

SCORE TOTAL

FAIXA - 10 a + 2,0 AVCH

> 2,0 a + 10 AVCI

105

ANEXO 4

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS): (Escala Pré-Hospitalar de AVC)

Equipe de Ambulância

Data: ____/____/____ Horário: _________/ _________hs.

Nome da Vítima

Idade

Hora do Íctus _________ / _________hs. Confirmada Provável

Nome da Testemunha

HGT: mg/dl PA: mmHg Sat 02 %

Uso de Anticoagulante Sim Não

Exame Físico: (CPSS)

ASSIMETRIA FACIAL(O paciente deve mostraros dentes ou sorrir)

QUEDA DE BRAÇO(Com osolhos fechados opaciente deve estenderos braços por 10 segundos)

FALA(O paciente deve repetira frase: “O céu é azulem Joinville”)

Não

Pelo menos1 item anormal Sim Suspeita de AVC

Contato Hospital

Hospital

Hora do Contato /

Hora da Chegada /

Tratamento (checar)

• Cabeceira a 0º (exceto se vômitos)

• Acesso venoso SF 0,9% _________________

• 02 nasal 2l/min. 02 < 92 % _______________

NORMAL

ANORMAL

NORMAL

ANORMAL

NORMAL

ANORMAL

Os dois lados da face movimentam-se simetricamente.

Um dos lados da face não se movimenta tão bemcomo o outro.

Os dois braços se mantêm simétricos

Um braço apresenta queda ou não se move.

O paciente repete corretamente.

O paciente murmura palavras, repete outras palavrasou é incapaz de falar.

Escala aplicada por: Função:Paciente recebido por: Função:

106

ANEXO 5

Esc

ala

Pré

- H

osp

ital

ar -

SA

MU

107

ANEXO 6

NIH STROKE SCALE

Introdução:

1. Nível de Consciência

1a. Nível de ConsciênciaO investigador deve escolher uma resposta mesmo se uma avaliação completa é prejudicadapor obstáculos como um tubo endotraqueal, barreiras de linguagem, trauma ou curativo orotraqueal.Um 3 é dado apenas se o paciente não faz nenhum movimento (outro além de postura reflexa) emresposta à estimulação dolorosa.

1a. Nível de Consciência0 = Alerta: responde com entusiasmo1 = Não alerta, mas ao ser acordado por mínima estimulação obedece, responde ou reage2 = Não alerta, requer repetida estimulação ou estimulação dolorosa para realizar movimentos(não estereotipados)3 = Responde somente com reflexo motor ou reações autonômicas, ou totalmente irresponsivo,flácido, arreflexo

1b. Perguntas de Nível de ConsciênciaO paciente é questionado sobre o mês e sua idade. A resposta deve ser correta – não há nota porchegar perto. Pacientes com afasia e estupor que não compreendem as perguntas irão receber2. Pacientes incapazes de falar devido a intubação endotraqueal, trauma orotraqueal, disartriagrave de qualquer causa, barreiras de linguagem ou qualquer outro problema não secundário aafasia receberão um 1. É importante que somente a resposta inicial seja considerada e que oexaminador não “ajude” o paciente com dicas verbais ou não verbais.

1b. Perguntas de Nível de Consciência0 = Responde ambas as questões corretamente1 = Responde uma questão corretamente2 = Não responde a nenhuma questão corretamente

1c. Comandos de Nível de ConsciênciaO paciente é solicitado a abrir e fechar os olhos e então fechar e abrir a mão não parética.Substitua por outro comando de um único passo se as mãos não podem ser utilizadas. É dadocrédito se uma tentativa inequívoca é feita, mas não completada devido à fraqueza. Se o pacienteresponde ao comando, a tarefa deve ser demonstrada a ele (pantomima) e o resultado registrado(i.e., segue um, nenhum ou ambos os comandos). Aos pacientes com trauma, amputação ououtro impedimento físico devem ser dados comandos únicos compatíveis. Somente a primeiratentativa é registrada.

1c. Comandos de Nível de Consciência0 = Realiza ambas as tarefas corretamente1 = Realiza uma tarefa corretamente2 = Não realiza nenhuma tarefa corretamente

108

2. Melhor OlharSomente os movimentos oculares horizontais são testados. Movimentos oculares voluntários oureflexos (óculo-cefálico) recebem nota, mas a prova calórica não é feita. Se o paciente tem umdesvio conjugado do olhar, que pode ser sobreposto por atividade voluntária ou reflexa, o escoreserá 1. Se o paciente tem uma paresia de nervo periférica isolada (NC III, IV ou V), marque 1. Oolhar é testado em todos os pacientes afásicos. Os pacientes com trauma ocular, curativos,cegueira, preexistente ou outro distúrbio de acuidade ou campo visual devem ser testados commovimentos reflexos e a escolha feita pelo investigador. Estabelecendo contato visual e, então,movendo-se perto do paciente de um lado para outro, ocasionalmente, irá esclarecer a presençade paralisia do olhar.

2. Melhor Olhar0 = Normal1 = Paralisia parcial do olhar. Este escore é dado quando o olhar é anormal em um ou ambos osolhos, mas não há desvio forçado ou paresia total do olhar2 = Desvio forçado ou paresia total não revertida por manobra oculocefálica.

3. VisualOs campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, utilizandocontagem de dedos ou desafio visual, conforme apropriado. O paciente deve ser encorajado,mas se olha para o lado do movimento dos dedos, apropriadamente, deve ser considerado comonormal. Se houver cegueira ou enucleação, os campos visuais no olho restante são avaliados.Marque 1 somente se uma clara assimetria, incluindo quadrantoanopsia, for encontrada. Se opaciente é cego por qualquer causa, marque 3. Estimulação dupla simultânea é realizada nestemomento. Se houver uma extinção, o paciente recebe um 1 e os resultados são usados pararesponder a questão 11.

3. Visual0 = Sem perda visual1 = Hemianopsia parcial2 = Hemianopsia completa3 = Hemianopsia bilateral (cego, incluindo cegueira cortical).

4. Paralisia FacialPergunte ou use pantomima para encorajar a mostrar os dentes ou sorrir e fechar os olhos.Considere simetria de contração facial em resposta a estimulo doloroso em paciente poucoresponsivo ou incapaz de compreender. Na presença de trauma /curativo facial, tubo orotraqueal,esparadrapo ou outra barreira física que obscureça face, estes devem ser removidos, tanto quantopossível.

4. Paralisia Facial0 = Movimentos normais simétricos1 = Paralisia leve (perda da prega nasolabial, assimetria no sorriso)2 = Paralisia facial (paralisia total ou quase total da região inferior da face)3 = Paralisia completa (ausência de movimentos faciais das regiões superiores einferiores da face)

109

5 e 6. Motor para Mãos e PésO membro é colocado na posição apropriada: extensão dos braços 90º (se sentado) ou 45º (sedeitado) e a perna 30º (sempre testado deitado). É considerado queda se o braço cai antes de10 segundos ou a perna antes de 5 segundos. O paciente afásico é encorajado através de firmezana voz e de pantomima, mas não com estimulação dolorosa. Cada membro é testadoisoladamente, iniciando com o braço parético. Somente em caso de amputação ou fusão dearticulações no ombro ou quadril pode o escore ser N, e o examinador deve escrever claramentea explicação por ter marcado um N.

5. Motor para Mãos0 = Sem queda; mantém o membro 90º (ou 45º) por 10 seg.1 = Queda; mantém o membro 90º (ou 45º) mas cai antes de completados 10 seg.; não bate nacama ou outro suporte2 = Algum esforço contra a gravidade; membro não atinge ou não mantém 90º (ou 45º), cai nacama mas tem alguma força contra a gravidade3 = Nenhum esforço contra a gravidade; membro despenca4 = Nenhum movimentoN = Amputação, fusão de articulação; explique: 5a = Braço esquerdo; 5b = Braço direito

6. Motor para Pés0 = Sem queda, mantém a posição da perna em 30º por 5 segundos1 = Queda; perna cai próximo ao final do período de 5 seg. mas não bate na cama2 = Algum esforço contra a gravidade; perna cai na cama próximo aos 5 seg. mas tem algumaforça contra a gravidade3 = nenhuma força contra a gravidade; perna cai na cama imediatamente4 = Nenhum movimentoN = Amputação, fusão de articulação: Explique: 6a = Perna esquerda; 6b = Perna direita

7. Ataxia de MembrosEste item é avaliado encontrando-se de uma lesão cerebelar unilateral. Faça o teste com osolhos abertos. No caso de defeito visual, assegure-se que o teste é feito no campo visual intacto.Os testes de index-nariz e calcanhar-joelho são realizados em ambos os lados e a ataxia éconsiderada, somente, se for desproporcional à fraqueza. A ataxia é ausente no paciente quenão pode entender ou está hemiplégico. No caso de cegueira, teste tocando o nariz, a partir deuma posição com os braços estendidos.

7. Ataxia de Membros0 = Ausente1 = Presente em um membro2 = Presente em dois membros

110

8. Sensibilidade:Sensação ou mímica facial ao beliscar ou retirada do estimulo doloroso no paciente obnubiladoou afásico. Somente a perda de sensibilidade atribuída ao AVC é registrada como anormal e oexaminador deve testar tantas áreas do corpo (braços [não mãos], pernas, tronco, face) quantasforem necessárias para checar acuradamente uma perna hemisensitiva. Um escore de 2, “graveou total” deve ser dado somente quando uma perda grave ou total da sensibilidade pode serclaramente demonstrada. Pacientes com estupor e afásicos irão receber 1 ou 0. O paciente comAVC de tronco que tem perda de sensibilidade bilateral recebe 2. Se o paciente não responde eestá quadriplégico, marque 2. Pacientes em coma (questão 1a = 3) recebem arbitrariamente um2 neste item.

8. Sensibilidade:0 = Normal; nenhuma perda1 = Perda sensorial leve a moderado; a sensibilidade ao beliscar é menos aguda ou é abafadado lado afetado, ou há uma perda da doe superficial ao beliscar mas o paciente esta ciente queestá sendo tocado2 = Perda de sensibilidade grave ou total; o paciente não sente que está sendo tocado

9. Melhor LinguagemUma grande quantidade de informações acerca da compreensão será obtida durante as seçõesprecedentes do exame. O paciente é solicitado a descrever o que está acontecendo no quadroanexo, a nomear os itens na lista de identificação anexa e a ler da lista de sentenças anexa. Acompreensão é julgada a partir destas respostas assim como das de todos os comandos noexame neurológico geral precedente. Se a perda visual interfere com os testes, peça ao pacienteque identifique objetos colocados em sua mão, repita e produza falas. O paciente intubado deveser solicitado a escrever uma sentença. O paciente em coma (questão 1a=3) irá receberarbitrariamente um escore 3 neste item. O examinador deve escolher um escore no paciente comestupor ou limitação da compreensão, mas um escore de 3 deve ser utilizado somente se opaciente é mudo e não segue nenhum dos comandos únicos.

9. Melhor Linguagem0 = Sem afasia, normal1 = Afasia leve a moderada; perda óbvia na fluência ou facilidade da compreensão, sem limitaçãosignificante nas idéias expressas ou na forma de expressão. A redução da fala e/ou compreensão,entretanto, torna a conversação sobre o material fornecido difícil ou impossível. Por ex., na conversasobre o material fornecido o examinador consegue identificar o quadro ou nome a partir daresposta do paciente2 =Afasia grave: toda a comunicação é através de expressões fragmentadas; grande necessidadede inferência, questionamento e adivinhação por parte do ouvinte. Faixa de informação que podeser trocada é limitada; o ouvinte carrega o fardo da comunicação. O examinador não consegueidentificar o que é fornecido pela resposta do paciente3 = Mudo, afasia global; nenhuma fala útil ou compreensão auditiva

111

Sentenças para 9. Melhor Linguagem

VOCÊ SABE COMO FAZER;

DE VOLTA PRA CASA;

EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO;

PRÓXIMO DA MESA, NA SALA DE JANTAR;

ELES OUVIRAM O PELÉ FALAR NO RÁDIO;

112

10. DisartriaAcredita-se que o paciente é normal, uma avaliação adequada da fala é obtida, pedindo-se aopaciente que leia ou repita palavras da lista anexa. Se o paciente tem afasia grave, a clareza daarticulação da fala espontânea pode ser graduada. Somente se o paciente estiver intubado outiver outras barreiras físicas à produção da fala deverá receber um escore N, e o examinadordeve escrever claramente a explicação para não graduar. Não diga ao paciente por que ele estásendo testado.

113

Lista de Palavras para 10. Disartria

MAMÃE;

TIP-TOP;

CINQUENTA - CINQUENTA;

OBRIGADO;

FRAMBOESA;

JOGADOR DE FUTEBOL;10. Disartria0 = Normal1 = Leve a moderada; paciente arrasta pelo menos algumas palavras, e na pior das hipóteses,pode ser entendido com alguma dificuldade2 = Grave; fala do paciente é tão empastada que chega a ser ininteligível, na ausência de afasiaou com afasia desproporcional, ou é mudo/anárticoN = Intubado ou outra barreira física; explique:

11. Extinção ou Desatenção (antiga negligência)Suficiente informação capaz de identificar negligência pode ter sido obtida durante os testesanteriores. Se o paciente tem grave perda visual, que impede a estimulação visual duplasimultânea, e os estímulos cutâneos são normais, o escore é normal. Se o paciente tem afasia,mas parece atentar para ambos os lados, o escore é normal. A presença de negligência espacialvisual ou anosagnosia pode também ser considerada como evidência de negligência. Como anegligência é considerada, apenas, se presente, o item nunca é não testável.

11. Extinção ou Desatenção0 = Nenhuma anormalidade1 = Desatenção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal ou extinção à estimulaçãobilateral simultânea em uma das modalidades sensórias2 = Profunda hemi-desatenção ou hemi-desatenção para mais de uma modalidade;não reconhece a própria mão e se orienta somente para um lado do espaço.

114

DICA:

Se no item 1a. Nível de consciência = 3Pontuará nos demais itens: 1b. = 2

1c. = 25a = 45b = 46a = 46b = 47. Ataxia = 08. Sensório = 29. Linguagem = 310. Disartria = 211. Extinção / Inatenção = 2

*Soma: 3 + 2 + 2 + 4 + 4 + 4 + 4 + 0 + 2 + 3 + 2 + 2 = 32

Total: Testar os itens 2, 3, 4 e somar 32.

115

ANEXO 7

Escala de Rankin Modificada

Grau 0 Sem sintomas

Grau 1 Nenhuma incapacidade significante, com capacidade para desempenhartodas as AVDs

Grau 2 Incapacidade leve, incapaz de realizar algumas atividades prévias de AVDs,mas com capacidade de cuidar de suas próprias atividades sem assistência

Grau 3 Incapacidade moderada, requerendo alguma ajuda mas com capacidade decaminhar sem assistência

Grau 4 Incapacidade moderadamente severa, incapacidade de caminhar e para atendera própria necessidade do corpo sem assistência

Grau 5 Incapacidade severa, confinado ao leito, incontinente e requerendo cuidados eatenção de enfermagem constante

Grau 6 Óbito

116

ANEXO 8

Índice de Barthel Modificado

Alimentação Totalmente dependente 0Necessita de ajuda (para cortar) 5Independente 10

Banho Não pode executar sem assistência 0Executa sem assistência 5

Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5

Vestuário Totalmente dependente 0Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade datarefa dentro de um período de tempo razoável 5Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptações 10

Controle de Intestinos Acidentes freqüentes 0Acidentes ocasionais ou necessita auxílio comenema ou supositório 5Sem acidentes e independente no uso de enemasou supositórios, se for necessário 10

Controle da Bexiga Incontinência ou necessidade de uso de catéter 0Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com odispositivo 5Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta,se for usado 10

Locomoção até o banheiro Não usa banheiro, restrito ao leito 0Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas,cortar o papel 5Independente no banheiro 10

Transferência da cama para a cadeira Restrito ao leito não é possível o uso da cadeira 0Capaz de sentar, mas necessita assistência máximana transferência 5Mínima assistência ou supervisão 10Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas elevantar o suporte do pé 15

Mobilidade e deambulação Senta na cadeira de rodas mas não se impulsiona 0Independente na cadeira de rodas por 50 m, nãoconsegue caminhar 5Caminha com ajuda por uma distância de 50 m 10Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxílio,sem ser o andador com rodas 15

Subir escadas Não sobe escadas 0Necessita de ajuda ou supervisão 5Independente, pode usar dispositivo de auxílio 10

TOTAL

117

ANEXO 9

Suspeita de AVC

TC de CRÂNIO

Hemograma completo com plaquetasGlicemiaCoagulograma (TAP/RNI)NA, K, Ur, Creat e ECGAplicar escala clínica de AVC do NIH

Normal ou área de isquemia

rt-PA - (Actilyse ®) 0,9mg/kg - EV (dosemáxima 90mg) sendo 10% em boluse o restante em infusão em 1 hora

AAS 300 mg/dia

Fluxograma Para o Atendimento Acidente Vascular Cerebral

Hemorragia intraparenquimatosa ousubaracnoide ou outra etiologia(neoplasia, hematoma subdural, etc..)

> 4,5 horas do início dos sintomasou não candidato a trombólise

< 4,5 horas do início dos sintomascandidato a trombólise EV

Solicitar: Colesterol T e F; Trigliceridios; VDRL; Rx. Tórax; Ecodoppler de carótidas e vertebrais.

Obs.: Seguir critérios de inclusão e exclusão do protocolo para uso do rt-PA.

118

CONTINUAÇÃO ANEXO 9

Tratamento Geral (Todos os ítens – nível IV)

1. Monitoramento cardíaco em pacientes com:· História de doença cardíaca.· História de arritmias.· PA instável.· Sinais / sintomas de insuficiência cardíaca.· ECG anormal.· Infarto envolvendo córtex da ínsula.

2. Monitoramento de oxigenação - se saturação < 95% O2.3. Entubação em casos de insuficiência respiratória potencialmente reversível;glasgow d” 8.4. Não reduzir PA rotineiramente, exceto se PAS > 200-220 ou PAD >120.5.Reduzir PA de forma cautelosa em casos de insuficiência cardíaca, dissecção aórtica, IAM,insuficiência renal aguda, trombólise, AVC hemorrágico.O nível de PA desejado é : 180/100 - 105mmHg è HAS prévia160-180 / 90 - 100mmHg è sem HASAs drogas anti-hipertensivas recomendadas são:EV - nitroprussiato , enalapril ou metoprololOral – captopril.6. Evitar nifedipina ou diminuição drástica da PA.7. Evitar e tratar hipotensão (ideal com expansores de volume).8. Monitorar níveis glicêmicos.9. Evitar soluções glicosadas e soluções hipotônicas.10. Tratar níveis glicêmicos acima de 180mg / dl com insulina.11. Verificar e corrigir hipoglicemia .12. Tratar temperaturas acima de 37,5o .13. Em caso de febre pesquisar foco infeccioso (urinário, pulmonar e flebite).14. Manter equilíbrio hidroeletrolítico. A terapia da hemodiluição não é recomendada(nível I).

· Até o presente, o uso de drogas neuroprotetoras não é recomendado (nível I).· Não há recomendação para o uso generalizado de heparina ou heparinóides(nível I).· A dose plena e heparina pode ser utilizada em situações especiais: - alto risco dere-embolização cardíaca , dissecção arterial , estenose carotídea grave antes daendarterectomia (nível IV) .· Todo o paciente deve ter acesso a reabilitação precoce nível I).· Tratamento sempre que disponível em Unidade de AVC (nível I).

119

ANEXO 10

Protocolo para uso de rt-PA

NIH Admissão Antes rt-PA Após rt-PA Após rt-PA

Hora

Plantonista _________________________ Residente _____________________________________________

Doutorado _________________________ Neurologista ___________________________________________

Nome: _______________________________________________________________________ Idade:_________

Data:____ / ____ / ____ Hora Início dos sintomas:____:____Hora de Chegada ao Hospital:____:____Hora de Avaliação pelo Plantonista:____:____Hora de Avaliação pelo Neurologista:____:____Hora da Realização Tomografia de Crânio:____:____Hora do Início da rtPA:____:____

Uso de Trombolítico EV ( nível I )

Critérios de Inclusão:

1. Acidente vascular cerebral isquêmico tanto em território vértebro basilar como de circulação anterior.

2. Início dos sintomas menor do que 4,5 horas. Quando não se pode precisar o início dos sintomas(ex.: paciente acorda com o déficit) está contra-indicado.

3. Ausência de achados tomográficos com hipodensidade > 1/3 do território da artéria cerebral média compatível cominfarto extenso.

4. Acima de 18 anos de idade.

Critérios de Exclusão:

1. AVC I com pouca sintomatologia (< 4 pontos na escala NIH), exceto afasia.

2. AVC I com rápida melhora neurológica.

3. Uso de anticoagulantes orais ou TAP acima de 15" (* RNI acima de 1,7) .

4. Uso de heparina nas últimas 48 horas.

5. Plaquetas abaixo de 100.000/mm3.

6. AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses.

7. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.

8. PAS > 185 e PAD > 110 mmHg, não controlável

9. Glicemia < 50mg% ou > 400mg% .

10. Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias.

11. Infarto do miocárdio recente (controverso).

Violação do Protocolo: Sim Não Qual: ___________________________

Atenção!!Dosagem 0,9mg/kg – dose máxima total 90mg10% EV em bolusO restante em bomba infusora, correr em 1 HORA!!Obs: O residente responsável deve permanecer junto ao paciente nas primeiras2 horas após o início da infusão.

120

CONTINUAÇÃO ANEXO 10

Resultados:

HGT:

ECG:

Hemograma c/Plaquetas:

NA: K: Creatinina: Glicemia:

TAP/RNI:

CT Crânio:Aspects:Doppler Transcraniano:

Obs.: Estes exames devem ser realizados em caráter de emergência.

121

CONTINUAÇÃO ANEXO 10

Recorrência Data:____ / ____ / ____

Transf. Hemorrágica SintomáticaEvolução:

Óbito Data:____ / ____ / ____

Alta Data:____ / ____ / ____ NIH

CT de Crânio de controle:

Comentários:

mRankin mBarthel

Relatório de uso de rt-Pa

Cuidados após uso de trombolítico EV

1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico.

2. Controle neurológico rigoroso.

3. Monitorização cardíaca e pressórica.

4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas.

5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA.

6. Não passar SNE nas primeiras 24 horas.

Suspeita de Sangramento: SNC

1. Piora neurológica

2. Descontinuar rt-PA

3. TC de crânio urgente

4. Colher coagulograma

5. Se sangramento ao TC de crânio ® avaliação neurocirúrgica

- Outros locais de sangramento (ex.:local de punção venosa) tentar compressão mecânica, em algunscasos descontinuar o rt-PA.

Tratamento das Complicações Hemorrágicas:• Crioprecipitado : 10U EV ( manter fibrinogênio sérico > 100 mg%)

• Plasma fresco congelado : 2 a 6U

• Se TS > 9min ® plaquetas 10U EV

• Concentrado de hemácias : manter hemoglobina > 10mg%

122

ANEXO 11

Ficha padrão de extração de dados de prontuário

1. H

IST

ÓR

IA

1.A

H

IST

ÓR

IA/Ê

MB

OL

IA (

circ

ule

um

a re

spo

sta)

1.C

ausa

co

m A

lto

ris

co d

e em

bo

lia(1

)•

Val

va c

ard

íaca

art

ific

ial

mec

ânic

a•

Fib

rila

ção

atr

ial

•S

índ

rom

e d

o n

ó s

inu

sal

•In

fart

o d

o m

iocá

rdio

em

4 s

eman

as•

Car

dio

mio

pat

ia d

ilat

ada

•M

ixo

ma

atri

al•

En

do

card

ite

infe

ccio

sa•

Seg

men

to v

entr

icu

lar

esq

uer

do

aci

nét

ico

•T

rom

bo

ve

ntr

icu

lar

es

qu

erd

o

2.C

ausa

co

m M

édio

ris

co p

ara

emb

oli

a(2

)•

Infa

rto

do

mio

cárd

io h

á m

ais

de

4 se

man

ase

me

no

s d

e 6

me

se

s•

Insu

fici

ênci

a ca

rdía

ca c

on

ges

tiva

•A

ne

uri

sm

a v

en

tric

ula

r e

sq

ue

rdo

•F

lutt

er a

tria

l•

Val

va c

ard

íaca

art

ific

ial

bio

lóg

ica

•E

sten

ose

mit

ral

sem

fib

rila

ção

atr

ial

•P

rola

pso

de

valv

ula

mit

ral

•C

alci

fica

ção

do

an

el m

itra

l•

Def

eito

sep

tal

atri

al•

Fo

ram

e o

val

pat

ente

•A

neu

rism

a se

pta

l in

tera

tria

l•

En

do

card

ite

não

bac

teri

ana

3.C

ausa

par

a em

bo

lia

ause

nte

(3)

1.B

HIS

TÓ

RIA

/DO

EN

ÇA

DE

GR

AN

DE

S V

AS

OS

(cir

cule

um

a re

spo

sta)

1.D

oen

ça d

e g

ran

de

vaso

ext

racr

ania

no

con

hec

ida,

ap

rop

riad

a p

ara

os

sin

tom

as(1

)

2.E

stu

do

car

otí

deo

ext

racr

ania

no

pré

vio

co

mre

sult

ado

n

egat

ivo

(2)

3.S

em e

stu

do

pré

vio

co

mp

leto

de

vaso

se

xtr

ac

ran

ian

os

(3)

1.C

HIS

TÓ

RIA

/TE

ST

ES

ES

PE

CIA

LIZ

AD

OS

PR

ÉV

IOS

(cir

cule

um

a re

spo

sta)

1.Te

stes

esp

ecia

liza

do

s p

révi

os

(hem

ato

lóg

ico

, L

CR

ou

his

toló

gic

o),

dem

on

stra

nd

o e

vid

ênci

a d

e ca

usa

su

bja

ce

nte

(1)

2.Te

ste

s e

sp

ec

iali

zad

os

pré

vio

s n

eg

ati

vo

s(2

)

3.Te

stes

esp

ecia

liza

do

s p

révi

os

não

rea

liza

do

s(3

)

2. E

XA

ME

(C

ircu

le s

im o

u n

ão e

m c

ada

qu

estã

o)

SIM

NÃ

O

A.

Fib

rila

ção

atr

ial

(1)

(2)

B.

Evi

dên

cia

de

Em

bo

lizaç

ão S

istê

mic

a(1

)(2

)

C.

Sín

dro

me

Lac

un

ar C

láss

ica

(1)

(2)

•M

oto

ra p

ura

•S

ensi

tiva

pu

ra•

Sen

siti

vo m

oto

ra m

ista

•H

emip

ares

ia a

táxi

ca•

Dis

artr

ia -

in

abili

dad

e m

anu

al

3. T

ES

TE

S D

IAG

NÓ

ST

ICO

S

A.

TO

MO

GR

AF

IA C

OM

PU

TAD

OR

IZA

DA

(cir

cule

um

a re

spo

sta)

Inst

ruçõ

es:

som

ente

esc

ore

8,

9 o

u 1

0 se

as

resp

ost

as

de

1 a 7

fo

rem

in

adeq

uad

as.

1.a.

Infa

rto

isq

uêm

ico

ou

co

m t

ran

sfo

rmaç

ãoh

emo

rrág

ica

envo

lven

do

est

rutu

ras

cort

icai

se

po

ss

ive

lme

nte

se

es

ten

de

nd

o p

ara

es

tru

tura

ssu

bco

rtic

ais,

ou

b.

Infa

rto

mai

or

qu

e 1,

5cm

em

est

rutu

ras

sub

cort

icai

s n

o h

emis

féri

o c

ereb

ral,

ou

c.M

últ

iplo

s in

fart

os

agu

do

s o

u s

ub

agu

do

s d

em

esm

a id

ade

em

Mes

mo

ter

ritó

rio

Vas

cula

r(1

)

2.In

fart

o a

gu

do

ou

su

bag

ud

o n

a d

istr

ibu

ição

de

um

a ar

téri

a ci

rcu

nfe

ren

cial

no

tro

nco

Cer

ebra

le

/ou

ce

reb

elo

(2)

3.M

últ

iplo

s in

fart

os

agu

do

s o

u s

ub

agu

do

s d

e m

esm

aid

ad

e e

m d

ife

ren

tes

te

rrit

óri

os

Va

sc

ula

res

(3)

4.S

inal

da

arté

ria

hip

erd

ensa

(4)

5.In

fart

o m

eno

r q

ue

1,5c

m d

e d

iâm

etro

em

est

rutu

rasu

bco

rtic

al

ou

tro

nco

cer

ebra

l n

o t

erri

tóri

o d

eu

ma

peq

uen

a ar

téri

a p

enet

ran

te(5

)

6.N

orm

al

(6)

7.N

ão r

ealiz

ado

(7)

8.In

fart

o a

nti

go

; m

esm

o t

erri

tóri

o v

ascu

lar

(8)

9.In

fart

o a

nti

go

; te

rrit

óri

o v

ascu

lar

dif

eren

te(9

)

10.

Do

ença

de

peq

uen

os

vaso

s in

esp

ecíf

ica,

an

tig

a(1

0)

123

CONTINUAÇÃO ANEXO 11

B.

RE

SS

ON

ÂN

CIA

MA

GN

ÉT

ICA

(ci

rcu

le u

ma

resp

ost

a)In

stru

ções

: so

men

te e

sco

re 8

, 9

ou

10

se a

s re

spo

stas

de

1 a 7

fo

rem

in

adeq

uad

as

1.In

fart

o i

squ

êmic

o o

u c

om

tra

nsf

orm

ação

hem

orr

ágic

a e

nvo

lven

do

est

rutu

ras

cort

icai

s e

po

ssiv

elm

ente

se

este

nd

end

o p

ara

est

rutu

ras

sub

cort

icai

s, o

uIn

fart

o m

aio

r q

ue

1,5c

m e

m e

stru

tura

s su

bco

rtic

ais

no

he

mis

féri

o c

ere

bra

l, o

uM

últ

iplo

s in

fart

os

agu

do

s o

u s

ub

agu

do

s d

e m

esm

aid

ade

em

Mes

mo

ter

ritó

rio

Vas

cula

r(1

)

2.In

fart

o a

gu

do

ou

su

bag

ud

o n

a d

istr

ibu

ição

de

um

aar

téri

a ci

rcu

nfe

ren

cial

no

tro

nco

Cer

ebra

l e/

ou

cer

ebel

o(2

)

3.M

últ

iplo

s in

fart

os

agu

do

s o

u s

ub

agu

do

s d

e m

esm

a id

ade

em

dif

ere

nte

s t

err

itó

rio

s V

as

cu

lare

s(3

)

4.S

inal

da

arté

ria

hip

erd

ensa

(4)

5.In

fart

o m

eno

r q

ue

1,5c

m d

e d

iâm

etro

em

est

rutu

rasu

bco

rtic

al o

u

tro

nco

cer

ebra

l n

o t

erri

tóri

o d

e u

ma

pe

qu

en

a a

rté

ria

pe

ne

tra

nte

(5)

6.N

orm

al

(6)

7.N

ão r

ealiz

ado

(7)

8.In

fart

o a

nti

go

; m

esm

o t

erri

tóri

o v

ascu

lar

(8)

9.In

fart

o a

nti

go

; te

rrit

óri

o v

ascu

lar

dif

eren

te(9

)

10.

Do

ença

de

peq

uen

os

vaso

s in

esp

ecíf

ica,

an

tig

a(1

0)

C. E

ST

UD

OS

VA

SC

UL

AR

ES

NÃ

O IN

VAS

IVO

S(c

ircu

le u

ma

resp

ost

a)In

stru

ções

: C

heq

ue

o E

coD

op

ple

r d

e ca

róti

das

ou

An

gir

ress

on

ânci

a p

ara

ind

icar

qu

e ti

po

de

exam

e fo

ire

aliz

ado

. S

e so

men

te u

m t

ipo

de

exam

e fo

i re

aliz

ado

,ch

equ

e o

Bo

x ap

rop

riad

o,

aval

ie o

s re

sult

ado

s e

circ

ule

um

a re

spo

sta

abai

xo.

Se

amb

os

os

exam

es f

ora

mre

aliz

ado

s, c

heq

ue

o B

ox

ang

iorr

esso

nân

cia.

1 E

coD

op

ple

r d

e ca

róti

das

2 A

ng

iorr

esso

nân

cia

1.³

50%

de

este

no

se d

e u

ma

gra

nd

e ar

téri

a ex

trac

ran

ian

a(1

)

2.<

50%

de

este

no

se d

e u

ma

gra

nd

e ar

téri

a ex

trac

ran

ian

a(2

)

3.N

ão r

ealiz

ado

(3)

D.

AR

TE

RIO

GR

AF

IA C

ER

EB

RA

L (

circ

ule

um

a re

spo

sta)

1.O

clu

são

, es

ten

ose

³ 5

0% o

u ³

2m

m d

e u

lcer

ação

de

um

a ap

rop

riad

a g

ran

de

arté

ria

intr

acra

nia

na

ou

extr

acra

nia

na

(1)

2.E

sten

ose

< 5

0% o

u <

2m

m d

e u

lcer

ação

de

um

aap

rop

riad

a ar

téri

a in

trac

ran

ian

a o

u e

xtra

cran

ian

a,se

m o

clu

são

de

apro

pri

ado

tro

nco

, d

ivis

ão o

u r

amo

art

eri

al

(2)

3.E

sten

ose

< 5

0% o

u <

2m

m d

e u

lcer

ação

de

um

aap

rop

riad

a g

ran

de

arté

ria

intr

acra

nia

na

ou

ext

racr

ania

na,

com

ocl

usã

o d

e ap

rop

riad

o t

ron

co,

div

isão

ou

ram

o a

rter

ial

(3)

4.P

ato

log

ia v

ascu

lar

Intr

acra

nia

na

ou

ext

racr

ania

na,

esp

ecíf

ica,

não

ate

rosc

leró

tica

,(4

)

5.N

orm

al

(5)

6.N

ão r

ealiz

ado

(6)

E.A

VA

LIA

ÇÃ

O C

AR

DIO

VAS

CU

LA

R (

circ

ule

um

a re

spo

sta)

Inst

ruçõ

es:

As

pró

xim

as 3

ses

sões

(ec

oca

rdio

gra

ma,

EC

G/D

2lo

ng

o,

e H

olt

er/T

elem

etri

a),

são

in

clu

ído

s p

ara

ind

icar

o e

sco

red

esta

ses

são

. S

e h

á u

ma

cau

sa d

e al

to r

isco

ou

méd

io r

isco

par

a em

bo

lia,

o m

ais

alto

nív

el d

e ri

sco

ap

on

tad

o e

m q

ual

qu

eru

ma

des

tas

3 se

ssõ

es i

nd

ica

o e

sco

re c

orr

eto

par

a A

VA

LIA

ÇÃ

OC

AR

DIO

VA

SC

UL

AR

. P

or

exem

plo

, se

o n

ível

mai

s al

to d

e ri

sco

ind

icad

o e

m q

ual

qu

er u

ma

das

3 s

essõ

es é

“C

ausa

de

Alt

o r

isco

par

a em

bo

lia”

(1)

en

tão

est

a se

ssão

dev

e se

r ap

on

tad

a. S

e o

mai

sal

to n

ível

ap

on

tad

o e

m q

ual

qu

er u

ma

das

3 s

essõ

es f

or

“Cau

sad

e m

édio

ris

co p

ara

emb

oli

a”(2

), e

ntã

o e

sta

sess

ão d

eve

ser

apo

nta

da.

Se

o e

coca

rdio

gra

ma

e E

CG

são

po

ntu

ado

s co

mo

“no

rmal

”(3)

, e

Ho

lter

“in

com

ple

to”

ou

“n

ão r

eali

zad

o”(

4).

1.C

ausa

de

Alt

o r

isco

par

a em

bo

lia(1

)

2.C

ausa

de

Méd

io R

isco

par

a em

bo

lia(2

)

3.N

enh

um

a ca

usa

de

alto

ou

méd

io r

isco

par

a em

bo

lia(3

)

4.H

olt

er i

nco

mp

leto

ou

não

rea

liza

do

(4)

124

CONTINUAÇÃO ANEXO 11E

CO

CA

RD

IOG

RA

MA

Inst

ruçõ

es:

Ch

equ

e o

bo

x E

TT

ou

ET

E p

ara

ind

icar

qu

e ti

po

de

pro

ced

imen

to f

oi

real

izad

o.

Ch

equ

e o

Bo

x ap

rop

riad

o,

aval

ieo

s re

sult

ado

s e

circ

ule

um

a re

spo

sta

abai

xo.

Se

amb

os

os

tip

os

fora

m r

eali

zad

os,

ch

equ

eE

TE

e a

valie

o E

TE

. S

e n

enh

um

tip

o f

oi

real

izad

oci

rcu

le “

não

rea

lizad

o”

(4).

1 E

TT

2 E

TE

Cau

sa d

e A

lto

ris

co p

ara

emb

olia

(1)

•Tr

om

bo

ven

tric

ula

r E

•C

ard

iom

iop

arti

a d

ilat

ada

•S

egm

ento

ven

tric

ula

r ac

inét

ico

•T

rom

bo

atr

ial

esq

uer

do

•M

ixo

ma

atri

al•

En

do

card

ite

infe

ccio

sa

Cau

sa d

e m

édio

ris

co p

ara

emb

oli

a(2

)•

Insu

fici

ênci

a ca

rdía

ca c

on

ges

tiva

•A

ne

uri

sm

a v

etr

icu

lar

es

qu

erd

o•

Est

eno

se m

itra

l se

m f

ibri

laçã

o a

tria

l•

Pro

lap

so d

e vá

lvu

la m

itra

l•

Cal

cifi

caçã

o d

o a

nel

mit

ral

•D

efei

to s

epta

l at

rial

•F

ora

me

ova

l p

aten

te•

An

euri

sma

sep

tal

atri

al•

En

do

card

ite

não

bac

teri

ana

An

orm

alid

ades

não

esp

ecíf

icas

ou

no

rmal

(3)

Não

rea

lizad

o(4

)

EC

G/D

2LO

NG

O

Cau

sa d

e al

to r

isco

par

a em

bo

lia(1

)•

Fib

rila

ção

Atr

ial

dem

on

stra

da

em q

ual

qu

erm

om

ento

du

ran

te h

osp

ital

izaç

ão•

Infa

rto

ag

ud

o d

o m

iocá

rdio

Cau

sa d

e m

édio

ris

co p

ara

emb

oli

a(2

)•

Flu

tter

Atr

ial

dem

on

stra

do

em

qu

alq

uer

mo

men

to d

ura

nte

ho

spit

aliz

ação

An

orm

alid

ades

não

esp

ecíf

icas

ou

no

rmal

(3)

Não

rea

lizad

o (

4)

HO

LTE

R/T

EL

EM

ET

RIA

(ci

rcu

le u

ma

resp

ost

a)

Cau

sa d

e A

lto

ris

co p

ara

emb

olia

(1)

•F

ibri

laçã

o A

tria

l d

emo

nst

rad

a em

qu

alq

uer

mo

men

tod

ura

nte

ho

spit

aliz

ação

•S

índ

rom

e d

o n

ó s

inu

sal

Cau

sa d

e m

édio

ris

co p

ara

emb

oli

a(2

)•

Flu

tter

Atr

ial

dem

on

stra

do

em

qu

alq

uer

mo

men

tod

ura

nte

ho

spit

aliz

ação

An

orm

alid

ades

não

esp

ecíf

icas

ou

no

rmal

(3)

Não

rea

lizad

o(4

)

F. T

ES

TE

S E

SP

EC

IAL

IZA

DO

S:

(Hem

ato

lóg

ico

s, L

CR

,o

u h

isto

log

ia)

(cir

cule

um

a re

spo

sta)

1.R

eali

zaçã

o c

om

ple

ta d

os

estu

do

s d

emo

nst

ran

do

evid

ênci

a d

e ca

usa

su

bja

cen

te(1

)

2.R

eali

zaçã

o i

nco

mp

leta

de

estu

do

s su

ges

tivo

de

evid

ênci

a d

e ca

usa

su

bja

cen

te(2

)

3.N

orm

al

(3)

4.N

ão r

ealiz

ado

(4)

G.

PÓ

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)

B.

Infa

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)

C.

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)

D.

Infa

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A

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nif

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ia e

spec

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)

E.In

fart

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ma

pat

olo

gia

vas

cula

r es

pec

ífic

a(5

)

F.N

ão r

ealiz

ado

(6)

125

Anotações

126

Anotações

127

Anotações

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Anotações

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