anexo 5. tendências e associações entre cesarianas e baixo ... · a seguir excluímos, também,...
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Anexo 5.
Tendências e associações entre cesarianas e baixo peso ao nascer e nascimento pré-
termo no Brasil e Macrorregiões, 2000-2011
Coordenador: Fernando C. Barros
Introdução
Neste estudo analisamos a base de dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) dos anos
2000 a 2011, realizando dois tipos de exclusão na base de dados do SINASC. Primeiramente,
foram excluídos os valores extremos de peso nascer - inferiores a 400 g e superiores a 6.000 g,
pela baixa probabilidade de que os mesmos representem pesos válidos. A seguir excluímos,
também, os municípios com má qualidade de dados do SINASC, conforme os critérios
propostos por Andrade e colaboradores [1] Para cada ano, entre 2000 e 2010, foram excluídos
municípios que naquele ano apresentavam um fator de correção menor do que 0,8, ou seja, mais
de 20% dos nascimentos estimados para o município não haviam sido declarados no SINASC.
Tendências temporais e diferenças regionais das cesarianas
Para o país, a taxa de cesarianas para o ano 2000 era 38,3%, tendo sido observado aumentos
anuais, que culminaram com uma prevalência de 54,0% em 2011. Estes aumentos foram
observados em todas as Unidades da Federação (UF). Somente cinco delas, três pertencentes à
Região Norte – Acre, Roraima e Amapá – e duas do Nordeste – Maranhão e Sergipe
apresentavam em 2011 prevalência de cesarianas inferiores a 40%.
As distintas tendências regionais são bem percebidas na Figura 1. Nota-se claramente dois
blocos de regiões, aquele de taxas mais baixas em 2000, configurado pelo Norte e Nordeste, que
apresentavam percentuais inferiores a 30%, e o bloco de percentuais mais elevados,
representado pelo Sul, Sudeste e Centro-Oeste, que já em 2000 apresentavam percentuais de
cesarianas superiores a 40%. A evolução temporal das cinco regiões mostra tendências de
ascensão semelhantes, embora o aumento das cesarianas no Nordeste, que em 2000 tinha a taxa
mais baixa, tenha sido da ordem de 79%, enquanto que no Sudeste, que em 2000 era a região
com mais cesarianas, este incremento tenha sido de 28%. Esta evolução sugere que o Sul e o
Sudeste, onde os percentuais atuais são de 60%, estão diminuindo o aumento por estarem
próximos a um teto, que não podemos saber quando será atingido.
Em relação às UF, as cinco que apresentaram as maiores taxas de cesarianas no ano de 2010
foram: Rondônia (64,1%), Goiás (61,7%), Espírito Santo (60,8), Rio de Janeiro (60,7%) e
Paraná (58,4%). Por outro lado, três das cinco UF com as menores taxas de cesarianas do país
se localizaram na Região Norte – Amapá (30,7%), Acre (34,7%) e Roraima (36,1%), e duas na
Região Nordeste – Maranhão (34,5%) e Sergipe (35,7%).
As Tabelas 1 e 2 apresentam, respectivamente, as dez Regionais de Saúde com as taxas mais
baixas e mais altas de cesarianas do país. Confirmando o já descrito para as UF, sete daquelas
com as taxas mais baixas estão localizadas no Norte, duas no Maranhão e somente uma em
Minas Gerais. Já as dez Regionais de Saúde com as taxas mais elevadas de cesarianas do país,
todas acima de 80%, estão localizadas em sua totalidade na região Sudeste.
A Figura 2 mostra as relações entre a escolaridade materna e a prevalência de cesarianas no
país, para os anos de 2000, 2005 e 2010. Para os três anos analisados a prevalência sempre foi
maior entre as mulheres com maior escolaridade, e a tendência de aumento destas cirurgias foi
observada igualmente em todos os grupos de educação. Em 2010, cesarianas foram realizadas
em um quarto das mulheres sem escolaridade, em metade dos casos entre aquelas com 8 a 11
anos de escola, e eu três quartos dos casos no grupo com maior educação formal.
Com referência à idade materna, a Figura 3 mostra que a prevalência de cesarianas aumentou na
última década entre todos os grupos etários, mas manteve o mesmo padrão de taxas mais baixas
entre adolescentes, aumentando depois entre as adultas jovens e atingindo o seu pico entre
aquelas com 35 anos ou mais. Este padrão foi observado em todas as regiões do país, com
maiores taxas observadas no Sudeste e Sul.
Tendências temporais e diferenças regionais do baixo peso ao nascer (BPN) e de
nascimentos pré-termo
A prevalência de BPN no Brasil evoluiu de 7,7% em 2000 para 8,4% em 2010, um aumento
relativo de 8,4% na década. A Tabela 3 apresenta a prevalência de diversos grupos de peso ao
nascer para 2000, 2005 e 2010, assim como a modificação relativa entre 2000 e 2010 da
prevalência entre os diversos grupos de peso ao nascer. Observando-se a evolução destes
grupos, nota-se que o aumento na década foi mais notado, proporcionalmente, entre os recém-
nascidos com peso inferior a 1500 g, especialmente aqueles abaixo de 1000 g (aumento relativo
de 43%). A prevalência de recém-nascidos com 3000 g ou mais diminuiu neste período.
Com relação às tendências regionais da prevalência de baixo peso ao nascer, a ordem de
prevalência entre 2000 e 2011, não foi alterada: o Sudeste foi sempre a Região de mais alta
prevalência, seguido pelo Sul, mais adiante pelo Centro-Oeste, depois pelo Nordeste, e
finalmente pelo Norte, que apresenta sempre a prevalência mais baixa (Figura 4). Portanto, em
todo o período estudado foi observado o fenômeno já descrito como o “paradoxo do baixo peso
ao nascer”1 2, pois a prevalência é mais elevada nas regiões mais desenvolvidas do país, em
comparação com aquelas de menor desenvolvimento. Entretanto, o aumento observado no
Norte, Nordeste e Centro-Oeste, entre 12% e 16% no período estudado, foi superior ao
observado no Sul e Sudeste (7%), fazendo com que as linhas de prevalência se aproximassem
em 2011.
Com relação às UF, no ano de 2011, as cinco que apresentaram taxas mais elevadas de BPN
foram o Distrito Federal (9,7%), Rio Grande do Sul e Minas Gerais (9,5%), Sâo Paulo (9,3%) e
Rio de Janeiro (9,1%). Por outro lado, as UF com taxas mais baixas foram Rondônia (6,7%),
Tocantins (6,9%), Paraíba (7,1%), Maranhão (7,2%), e Amazonas e Roraima (7,3%).
A prevalência de recém-nascidos com BPN reduziu progressivamente com a escolaridade
materna, nos três anos estudados (Figura 5). Observa-se, também, que dentre de cada grupo de
escolaridade a prevalência de BPN aumentou discretamente durante a década.
As curvas que descrevem a relação entre a frequência de BPN e a idade materna têm formato U
em todos os anos (Figura 6), de forma semelhante ao observado para nascimento pré-termo.
Observam-se prevalências de BPN muito próximas nos 3 anos. As taxas mais elevadas de BPN
foram observadas nos grupos extremos de idade: as adolescentes muito jovens, abaixo de 15
anos, e as mulheres com idade igual ou superior a 35 anos.
Os resultados sobre a evolução do nascimento pré-termo ao longo do tempo, assim como sua
evolução conforme fatores de risco foram extensivamente analisados nos produto 1, 3 e 4.
Análise das associações entre o tipo de parto e a prevalência de BPN e de nascimento pré-termo no período 2000-2011.
Neste componente do estudo passamos a analisar as associações entre as tendências na
prevalência de cesarianas com a prevalência de BPN e prematuridade. O componente de baixo
peso ao nascer é mais analisado em maior profundidade, neste anexo, do que aquele de
nascimentos pré-termo. Isso se deve ao fato de que a parte descritiva das tendências temporais e
diferenças regionais já foi descrito em outro anexo. Além, disso, para BPN contamos com
informações para cada recém-nascido, e, portanto estes dados podem ser analisados de maneira
individual. No que se refere a nascimentos pré-termo, os dados individuais são subenumerados,
como já discutimos em outra parte deste relatório, e os dados corrigidos são disponíveis apenas
para análises ecológicas.
Inicialmente realizamos análises de correlação, utilizando as UF como unidades. A Figura 7
(BPN) e a Figura 8 (pré-termos) mostra a análise realizada para o ano de 2011, onde cada UF é
representada por um ponto, a reta representa a regressão e as margens escuras representam o
intervalo de confiança de 95%. Nota-se uma tendência ascendente na linha de regressão, o que
sugere que há uma discreta tendência de aumento do BPN assim como do nascimento pré-termo
com o aumento das taxas de cesariana. A correlação entre cesariana e BPN foi de 0,257
(p=0,196) e entre cesariana e prematuridade (corrigida) foi de 0,433 (p=0,024).Vale ressaltar
que há numerosas UF que se comportam como “outliers”, ou seja, estão longe da reta de
regressão. Para os dois desfechos o “outlier” mais intrigante é Rondônia, que apresentou a mais
alta prevalência de cesarianas do país (63,8%), e concomitantemente foi a UF com a menor
prevalência de BPN (6,8%) e de prematuridade (10,3%). Na análise ecológica com ajuste para
vários fatores de confusão (renda média, estabelecimentos de saúde, % de analfabetismo entre
adultos, produto interno bruto, % da população adulta com baixa renda, idade materna ,
paridade, cor da pele e escolaridade materna), as associações diminuíram de magnitude e não
mais foram significativas (Tabela 4).
Estas análises ecológicas, com as UFs como unidades, foram repetidas ao nível individual, com
cada recém-nascido em 2011 sendo a unidade de estudo. Nestas análises, a prematuridade não
foi corrigida, pois o fator de correção se aplica a grupos de crianças, e não a indivíduos. Após
controle estatístico para os escassos fatores de confusão mensurados no SINASC (macrorregião,
idade, paridade, escolaridade e cor da pele), crianças nascidas por cesariana apresentaram um
risco cerca de 2% mais alto de baixo peso ao nascer (p=0,005), enquanto que para a
prematuridade, a cesariana aumentou o risco em aproximadamente 8% (p<0,001)(Tabela 5).
Estas análises em nível individual devem ser interpretadas com cuidado, primeiramente porque
há poucos fatores de confusão disponíveis para o ajuste, e em segundo lugar pela possibilidade
de viés de indicação, ou seja, cesarianas seriam realizadas devido a patologias maternas ou
fetais que também levaram a baixo peso ou prematuridade. Vale ainda notar que alguns fatores
de confusão importantes, como o fumo materno, não puderam ser levados em conta nas análises
individuais ou ecológicas.
Outra série de análises investigou se as tendências temporais e regionais observadas nas taxas de
BPN e de recém-nascidos pré-termo seriam explicadas por diferenças nas taxas de cesarianas.
Em uma tentativa de explicar as diferenças regionais em PT e BPN, realizou-se uma série de
análises ajustadas para idade, paridade e escolaridade maternas, tipo de parto e cor da pele. A
Tabela 6 mostra que estas variáveis são incapazes de explicar as diferenças observadas entre as
regiões, as quais devem ser devidas a outros fatores que não são captados nos formulários do
SINASC.
A mesma estratégia de regressão multivariável foi utilizada para explorar se mudanças ao longo
do tempo em fatores de risco poderiam explicar o aumento observado nas prevalências de
nascimentos pré-termo e BPN para o Brasil como um todo. Nestas análises, incluiu-se a variável
tempo com três categorias (anos 2000, 2005 e 2010), e ajustou-se para idade, paridade e
escolaridade maternas, cor da pele, tipo de parto e região. A Tabela 7 mostra que, ao contrário
do esperado, a tendência secular em BPN foi ainda mais acentuada após estes ajustes. Para
nascimentos PT, praticamente não houve alteração na tendência ajustada. Os resultados acima
sobre a associação entre cesarianas e desfechos perinatais estão resumidos na Tabela 8.
Avançando na investigação, analisamos as tendências na prevalência de BPN e de recém-
nascido pré-termo (corrigido e não corrigido) entre partos vaginais e por cesarianas, para todo o
país, no período de 2000 a 2011.
A Figura 9 mostra as tendências temporais na prevalência de prematuridade (com e sem
correção) para partos vaginais e cesáreos. Na prematuridade não corrigida, observa-se uma
prevalência maior de nascimentos pré-termos entre os nascimentos por cesariana entre os anos
2000 e 2010, não sendo observadas diferenças no ano 2011. Em relação à prematuridade não
corrigida, praticamente não há diferenças na prevalência de nascimento pré-termo entre os
partos vaginais e os partos cesáreos.
A Figura 10 mostra que em 2000 a prevalência de BPN era a mesma nos dois tipos de parto –
7,7% e que de 2001 a 2003 ocorreu um aumento na prevalência de BPN entre as cesarianas, que
atingiu neste ano 8,6%, cifra que se manteve até 2011. Tendo em vista que a prevalência de
BPN entre os partos vaginais também aumentou a partir de 2005, as diferenças na prevalência
de BPN entre os dois tipos de parto diminuíram após 2006, sendo em 2010 e 2011 de 0,4 pontos
percentuais.
A partir da constatação de que o aumento do BPN foi observado não somente entre os partos
por cesariana, mas também entre os partos vaginais, seria importante poder verificar quais as
taxas de indução de parto observadas no país no período estudado. Esta informação, porém, só
está disponível para o ano de 2011, uma vez que esta questão adicionada na Declaração de
Nascidos Vivos (DNV) começou a ser utilizada no final de 2010. Cerca de 2,9 milhões de
nascimentos foram registrados no SINASC em 2011, e a questão sobre indução do parto foi
preenchida em 1,6 milhão. Portanto, cerca de 1,3 milhão de informações foram perdidas,
correspondendo a 44,7% da população. Nos 1,6 milhão de casos onde a informação foi
registrada, 33,6% dos partos vaginais e 11,0% dos partos por cesariana foram induzidos,
correspondendo a 21,0% para toda a população. Entretanto, como há uma alta taxa de dados
não preenchidos, esta informação deve ser tratada com a devida cautela, pois nada sabemos
sobre indução do parto para quase metade dos nascimentos.
Continuando a análise de possíveis razões para o comportamento das tendências das cesarianas
e do BPN no Brasil, cabe registrar que o grupo de pesquisadores brasileiros que denunciou o
“paradoxo do baixo peso ao nascer1 2 - maior prevalência de BPN em regiões mais
desenvolvidas do país, como o Sudeste e o Sul, em comparação com outras menos
desenvolvidas, como o Nordeste e o Norte - tentou também identificar as razões para tal
fenômeno. Em distintas publicações, diferentes razões foram aventadas para este fenômeno,
refletindo a complexidade desta situação. Em 2006, a maior prevalência de fumo durante a
gestação nas regiões mais desenvolvidas foi sugerida como um possível fator causal da maior
prevalência de BPN em São Luis, Maranhão, em relação a Ribeirão Preto, São Paulo.2 Em 2010,
um estudo analisando as diferenças ocorridas em diversas regiões entre 1995 e 2005 concluiu
que este fenômeno não era propriamente um paradoxo, mas sim uma consequência da maior
disponibilidade de serviços de atenção perinatal em regiões mais desenvolvidas, o que
propiciaria intervenções perinatais mais frequentes e teria contribuído para a redução da
mortalidade infantil.3 Recentemente, a prevalência de BPN para as capitais brasileiras entre
1996 e 2010 foi analisada, com a utilização da base de dados do SINASC. 4 A conclusão dos
autores é que a maior prevalência de BPN nas capitais das regiões mais desenvolvidas é devida
a uma conjunção de fatores, onde se incluem o aumento na prevalência de nascimentos
múltiplos e de recém-nascidos com peso entre 500-999 g, e a redução da mortalidade fetal.
Esta hipótese é interessante, pois vimos acima que o grupo de peso nascer que mais aumentou
entre 2000 e 2010 foi precisamente aquele abaixo de 1000 g. Por outro lado, a prevalência de
nascimentos múltiplos no país aumentou discretamente, de 1,80% em 2000 para 1,94% em
2010. Para avaliar esta possibilidade, analisamos a prevalência nacional de BPN em 2000, 2005
e 2010, excluindo recém-nascidos com peso inferior a 1000 g e os nascimentos gemelares. Com
este procedimento, a evolução da prevalência de BPN, que para toda a população havia variado
de 7,7% em 2000 para 8,4% em 2010 (um aumento de 8,2%), foi mais discreta após as
exclusões de pesos inferiores a 1000 g e nascimentos gemelares, passando de 6,6% em 2000
para 6,9% em 2010 (um aumento de 4,5%). Portanto, a comparação das tendências na
prevalência de BPN entre 2000 e 2010 em duas populações, a primeira somente com nossas
exclusões iniciais (peso ao nascer inferior a 400 g ou superior a 6000 g e exclusões dos
municípios com má qualidade de informação conforme critérios já mencionados), e a segunda
com estes mesmos critérios, mas excluindo também os nascimentos múltiplos e os recém-
nascidos com menos de 1000 g, podemos inferir que o aumento dos recém-nascidos muito
pequenos (abaixo de 1000 g) e dos partos múltiplos pode ter sido responsável por metade do
discreto aumento nacional de BPN observado na década.
Mas por outro lado, cabe salientar que a exclusão destes grupos já bem descritos – nascimentos
múltiplos e recém-nascidos abaixo de 1000 g – não afeta as diferenças das prevalências
regionais, pois o Norte e Nordeste permanecem com taxas mais elevadas do que o Sul e
Sudeste. Portanto, o paradoxo já bem comentado não se resolve somente com estas variáveis. .
Discussão
Utilizando a base de dados do SINASC de 2000 a 2011, e realizando algumas exclusões
relacionadas a pesos extremos ao nascer e qualidade da informação a nível municipal, este
trabalho analisou as tendências de cesarianas e de BPN para o País, Regiões, UF e Regionais de
Saúde.
Com relação às cesarianas, registramos o aumento marcado em todo o país, de 38,3% em 2000
para 54,0% em 2011. Chama a atenção que durante todo este período as prevalências variaram
de acordo com as Regiões do país, sendo sempre mais elevadas no Sudeste e Sul, esta sequência
seguindo com o Centro-Oeste, e sendo mais baixas no Nordeste e ainda mais no Norte. Cabe
salientar que nestas últimas regiões as prevalências têm crescido mais do que nas outras, de
forma que as diferenças regionais, embora ainda persistentes, tendem a diminuir de magnitude.
Nossa análise das Regionais de Saúde com as mais baixas e mais altas taxas de cesariana
confirma este quadro. Enquanto Regionais predominantemente do Norte apresentam taxas
muito baixas, as Regionais com mais altas taxas, todas acima de 80%, encontram-se no Sudeste.
As razões para estas diferenças devem ser investigadas cuidadosamente. As Regiões Sudeste e
Sul são as mais desenvolvidas do país e, portanto, apresentam um sistema de saúde mais
desenvolvido, o que poderia ser uma razão para as diferenças encontradas. Mas uma análise
aprofundada, que considere as variações regionais da situação socioeconômicas e de acesso a
serviços de saúde com uma metodologia ecológica, onde a unidade de análise será geográfica, e
não individual, será oportunamente realizada em outra fase deste projeto.
Como em outros estudos, evidenciamos que a prevalência de cesarianas está diretamente
relacionada com a escolaridade materna, e que as taxas crescentes dos anos recentes são
observadas em todos os grupos de escolaridade materna, o que sugere que a maior prevalência
está mais relacionada ao acesso à atenção de saúde do que ao risco, uma vez que este último
deve ser mais baixo em mulheres mais educadas.
Vale a pena ressaltar que a prevalência de cesarianas tem aumentado em vários países, e não
somente no Brasil, embora as taxas observadas em nosso país estejam entre as mais altas do
mundo. Nos Estados Unidos, a prevalência de cesarianas aumentou de 23% em 20006 para
32,8% em 2011.7
No que se refere ao BPN, este estudo mostra que no período abordado houve um aumento de
sua prevalência, no país, de 6,3% em 2000 para 7,3% em 2011. Cabe salientar que estas taxas
foram, em todo o período estudado, mais elevadas no Sudeste e Sul, as regiões mais
desenvolvidas do país, do que no Centro-Oeste, Nordeste e Norte. O aumento do BPN no país
neste período, embora discreto, é inesperado, considerando que várias condições que poderiam
ter influenciado o peso ao nascer melhoraram, como é o caso da escolaridade materna, estatura e
peso maternos, tabagismo durante a gravidez, redução no número de mães adolescentes e de
multíparas, e maior utilização de serviços de pré-natal.8
O marcado aumento das cesarianas, e sua peculiar variação conforme as Regiões, sempre surge
como um forte suspeito para o discreto aumento da prevalência do BPN e da prematuridade,
reforçado pelo fato de que exatamente nas regiões onde as taxas de cesarianas são mais
elevadas, observa-se o aumento mais marcado do BPN e de recém-nascido pré-termo. Mas as
sucessivas análises que foram realizadas, neste estudo, assim como anteriormente9, não
autorizam tal afirmativa. Neste trabalho mostramos que o BPN aumenta igualmente entre os
nascimentos por via vaginal, e na análise multivariada por região o risco de BPN não aumenta
quando o tipo de parto e a educação materna são incluídos no modelo.
Nosso estudo, inspirado por publicação anterior4, indica que metade do aumento na prevalência
de BPN observado no país na última década pode ser explicada pelo aumento dos nascimentos
múltiplos e de recém-nascidos com menos de 1000 g. O aumento dos nascimentos múltiplos,
possivelmente explicado pelo aumento de práticas de fertilização assistida, assim como pelo
aumento da idade materna10, tem sido observado em outros países da Europa e América do
Norte, como um dos elementos que explicam o aumento da prevalência de pré-termos.11 Em
relação ao aumento da prevalência de recém-nascidos com menos de 1000 g no país, várias
considerações podem ser feitas para tentar explicá-lo. Uma forte possibilidade é que este grupo
tenha se tornado mais “visível”, e por isso mais registrado, em razão da melhoria do sistema de
registros e pela multiplicação das ações dos comitês de avaliação de mortes maternas e infantis.
Não resta dúvida que o conceito de nascido vivo também tem evoluído substancialmente nos
últimos anos, e este fato pode ter se refletido em maior registro de recém-nascidos muito
pequenos. Uma segunda hipótese, que pode estar ocorrendo em concomitância com a primeira,
é que a utilização de abortivos orais tem se expandido, e um efeito colateral desta prática seria o
nascimento de recém-nascidos vivos, no limiar da viabilidade. Temos conhecimento, através de
encontros com epidemiologistas latino-americanos, que esta última situação tem sido observada,
e é presentemente motivo de investigação, na Argentina e Uruguai.
O aumento recente na prevalência de BPN observado no Brasil, também tem sido descrito em
outros países. Nos Estados Unidos, no período de 2000 a 2011, a prevalência de BPN teve um
discreto incremento, de 7,6% para 8,1%. 7 12
No que se refere às diferenças na prevalência de BPN entre as regiões, com maiores taxas nas
áreas mais ricas, constituindo o já bem comentado “paradoxo”, este estudo não consegue
esclarecer estas razões. Nas análises que excluem os recém-nascidos muito pequenos e os
múltiplos, assim como ajustam para tipo de parto, idade, paridade, e escolaridade materna, as
diferenças regionais se mantêm com a mesma intensidade.
Em uma análise correlacionando a prevalência de cesariana e de BPN para cada UF, este estudo
encontrou diferentes padrões que merecem ser investigados. De uma maneira geral, há uma
pequena tendência a aumento de BPN naquelas UF com maiores taxas de cesarianas, mas há
também numerosos casos de UF que fogem ao padrão comum, e que requerem uma
investigação especial, sendo Rondônia o caso mais chamativo.
Uma conclusão importante deste estudo, no que se refere ao BPN e ao nascimento pré-termo, é
que uma proporção significativa do aumento observado entre 2000 e 2010 se deve ao aumento
de nascimentos múltiplos e recém-nascidos de muito baixo peso. Por outro lado, não
encontramos nos dados analisados elementos que nos permitam entender a maior prevalência de
BPN ou de nascimento pré-termo, ao longo da década, nas Regiões Sudeste e Sul, em
comparação com as regiões mais pobres do Nordeste e Norte. As análises realizadas sugerem
que o aumento nas taxas de cesarianas não é capaz de explicar a epidemiologia do baixo peso ao
nascer ou dos nascimentos pré-termo no Brasil. No entanto, estas análises apresentam algumas
limitações.
Existem outros fatores de risco, não mensurados no SINASC, que certamente afetam as
tendências em BPN e nascimentos pré-termo. Alguns destes fatores nos levariam a esperar uma
redução, e não um aumento, nestes desfechos. Por exemplo, as mães brasileiras são cada vez
mais altas, menos desnutridas e fumam menos, além de ter maior acesso à atenção pré-natal (e
presumivelmente melhor controle de infecções urinarias e genitais). Por outro lado, outros
fatores de risco, que estão se tornando mais frequentes, podem afetar negativamente as
tendências, como diabete gestacional, hipertensão, obesidade materna, e possivelmente o
consumo de drogas ilícitas durante a gestação.
Portanto, análises mais complexas serão necessárias, utilizando tanto dados do SINASC como
de outras pesquisas nacionais, para melhor investigar o possível papel das cesarianas na
determinação do BPN e dos nascimentos pré-termo. Independentemente de se as cesarianas
seriam ou não responsáveis pelas tendências e diferenças regionais observadas, os atuais índices
observados no Brasil são inaceitáveis e sem dúvida estão contribuindo para aumentar a morbi-
mortalidade de mães e crianças, aspectos estes que não foram medidos no presente estudo.
Tabela 1. Lista das 10 Regionais de Saúde com as taxas mais baixas de cesariana para o ano de 2010
Regionais UF Menores % cesariana
Jurua e Taraucá Acre 5,1%
Colegiado área norte Amapá 11,7%
Alto Solimões Amazonas 12,6%
Marajó Pará 17,8%
Triangulo Amazonas 19,9%
Manga Minas Gerais 20,5%
Baixo Amazonas Pará 21,1%
Rosário Maranhão 21,2%
Pinheiro Maranhão 21,8%
Baixo Amazonas Pará 22,4%
Tabela 2. Lista das 10 Regionais de Saúde com as taxas mais elevadas de cesariana para o ano de 2010
Regionais UF Maiores % cesariana
José Bonifacio São Paulo 81,2%
Fernandópolis São Paulo 81,8%
Catanduva São Paulo 82,1%
Sul Barretos São Paulo 82,6%
Ituiutaba Minas Gerais 83,0%
Votuporanga São Paulo 83,1%
Noroeste Rio de Janeiro 83,3%
São Jose Rio Preto São Paulo 84,5%
Norte Barretos São Paulo 84,8%
Uberlândia Araguari Minas Gerais 85,2%
Tabela 3. Prevalência de grupos de peso ao nascer e aumento proporcional no período, Brasil,
2000, 2005 e 2010.
Peso ao nascer
(g)
2000
%
2005
%
2010
%
Aumento
proporcional
2000-2010
<1000 0,35 0,44 0,5 42,9%
1000 – 1499 0,63 0,69 0,72 14,3%
1500 – 2499 6,72 6,98 7,14 6,3%
2500 – 2999 22,04 22,79 23,27 5,6%
3000 – 3999 64,3 63,8 63,37 -1,4%
4000 + 5,96 5,3 5,0 -16,1%
Total 100 100 100
Prevalência BPN 7,71 8,11 8,36 8,4%
Tabela 4. Análise ecológica bruta e ajustada da relação entre cesariana e BPN e prematuridade
Desfecho Beta (IC 95%) p Beta ajustado * (IC 95%)
p
BPN 0,020 (-0,011 – 0,050)
0,196 -0,017 (-0,048 – 0,015)
0,270
Pré-termo (não corrigido)
0,031 (0,005 – 0,059)
0,024 0,006 (-0,043 – 0,056)
0,793
* Ajustado para renda média, estabelecimentos de saúde, % de analfabetismo na população adulta, PIB, % de população adulta com baixa renda, idade materna, paridade, cor da pele e escolaridade
Tabela 5. Análise bruta e ajustada da relação entre cesariana, baixo peso ao nascer
e prematuridade no nível individual, Brasil, 2011
Desfecho OR bruto (IC 95%)
p OR ajustado * (IC 95%)
p
BPN 1,048 (1,040 – 1,057)
<0,001 1,021 (1,006 – 1,036)
0,005
Pré-termo (não corrigido)
0,964 (0,956 – 0,971)
<0,001 1,084 (1,067 – 1,101)
<0,001
* ajustado para idade materna, paridade, cor da pele, escolaridade e Macroregião
Tabela 6. Razões de odds (OR) de baixo peso ao nascer (BPN) conforme região, análise bruta e ajustada para potenciais fatores de confusão, 2010.
Ano OR bruto (IC 95%) p OR Ajustado (IC 95%) * p BPN Regiões Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
1,00 (referência) 1,041 (1,025; 1,058) 1,274 (1,255; 1,293) 1,204 (1,182; 1,225) 1,104 (1,082; 1,127)
<0,001 1,00 (referência) 1,032 (1,015; 1,048) 1,270 (1,250; 1,289) 1,194 (1,173; 1,216) 1,112 (1,0-89; 1,135)
<0,001
Pré-termo Regiões Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
1,00 (referência) 1,092 (1,072; 1,112) 1,529 (1,503; 1,555) 1,515 (1,486; 1,545) 1,254 (1,226; 1,283)
<0,001 1,00 (referência) 1,077 (1,058; 1,097) 1,446 (1,420; 1,473) 1,437 (1,407; 1,469) 1,178 (1,150; 1,206)
<0,001
* ajustado para idade materna, paridade, tipo de parto, cor e escolaridade materna.
Tabela 7. Razões de odds (OR) de baixo peso ao nascer (BPN) conforme ano, análise bruta e ajustada para potenciais fatores de confusão, 2000-2010.
Ano OR bruto (IC 95%) p OR Ajustado (IC 95%) * p BPN Ano 2000 2005 2010
1,00 (referência) 1,056 (1,050; 1,063) 1,092 (1,086; 1,099)
<0,001 1,00 (referência) 1,085 (1,078; 1,091) 1,137 (1,130; 1,144)
<0,001
Pré-termo Ano 2000 2005 2010
1,00 (referência) 0,992 (0,985; 0,998) 1,081 (1,075; 1,088)
<0,001 1,00 (referência) 1,004 (0,997; 1,010) 1,086 (1,078; 1,093)
<0,001
* ajustado para idade materna, paridade, tipo de parto, cor e escolaridade materna e macrorregião.
Tabela 8. Resumo das análises sobre cesarianas e desfechos perinatais.
Análises ajustadas
A favor de um efeito das cesarianas
Contra um efeito das cesarianas
Associação ecológica entre cesarianas e desfechos
Ausência de associação entre cesáreas e BPN ou prematuridade (corrigida)
Associação individual entre cesarianas e desfechos
Aumento de 2% no risco de BPN e de 8% no risco de prematuridade (não corrigida), ambos significativos. Há possibilidade de viés de indicação.
Tendência temporal para todos os partos
Ajuste para taxa de cesáreas não explica o aumento observado para BPN nem para nascimentos pré-termo (corrigidos)
Diferenças regionais
Ajuste para a taxa de cesáreas não explica as diferenças regionais
Figura 1. Tendências de cesariana conforme região, Brasil, 2000 - 2011
0
10
20
30
40
50
60
70
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Prev
alên
cia
de c
esar
iana
(%)
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Figura 2. Prevalência (%) de cesarianas conforme a escolaridade materna, Brasil, 2000, 2005 e 2010
Semescolaridade 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 A 11 anos 12 + anos
2000 15.9 24.5 32.8 47.7 652005 17.4 27 33.9 49.6 69.32010 24.2 33.7 39 54.1 76.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90Pr
eval
ênci
a de
ces
aria
na (%
)
Figura 3. Prevalência (%) de cesariana conforme a idade materna (anos), Brasil, 2000, 2005 e 2010
< 15 15- 19 20- 34 ≥ 35 2000 27.2 26.7 41.2 48.72005 31.7 30.5 45.7 572010 38.1 37.7 54.4 66.1
0
10
20
30
40
50
60
70
Prev
alên
cia
de c
esar
iana
(%)
Figura 4. Tendências de baixo peso ao nascer (BPN) conforme região, Brasil 2000 - 2011
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Prev
alên
cia
de B
PN (%
)
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Figura 5. Prevalência (%) de baixo peso ao nascer (BPN) conforme categorias de escolaridade materna, Brasil, 2000, 2005 e 2010
OBS: Os percentuais de recém-nascidos com BPN na categoria de escolaridade materna "ignorada" foram de 9,0% em 2000, 9,3% em 2005 e 8,9% em 2010.
Semescolaridade 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 + anos
2000 8.1 7.7 7.9 7.5 72005 9.2 7.9 8.3 8 7.72010 10.1 8.5 8.7 8.2 8
0
2
4
6
8
10
12Pr
eval
ênci
a de
bai
xo p
eso
ao n
asce
r (%
)
Figura 6. Prevalência (%) de recém-nascidos com baixo peso ao nascer (BPN) conforme categorias de idade materna, Brasil, 2000, 2005 e 2010
OBS: Os percentuais de recém-nascidos com BPN na categoria de idade materna "ignorada" foram de 7,2% em 2000, 7,4% em 2005 e 14,5% em 2010
< 15 15- 19 20- 34 ≥ 35 2000 12.7 8.9 7 102005 13.5 9.2 7.4 10.32010 13 9.3 7.8 10.4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Prev
alên
cia
de B
PN (%
)
Figura 7. Correlação entre a prevalência de cesarianas e de baixo peso ao nascer (BPN) para as
UF, 2011
RO
AC
AM
RR
PA
AP
TO
MA PI
CERN
PB
PE AL
SE BA
MG
ES
RJ
SP
PRSC
RS
MS
MT
GO
DF
67
89
10%
Bai
xo p
eso
ao n
asce
r
30 40 50 60 70% Cesariana
IC 95% Valores ajustados% de cesariana e BPN
Figura 8. Correlação entre a prevalência de cesarianas e de nascimentos pré-termo para as UFs,
2011
ROAC
AMRR
PA
AP
TOMA
PICE
RN
PB
PEALSE
BA
MG
ES
RJ
SP
PR
SC
RS
MS
MT
GO
DF
1011
1213
% p
ré-te
rmo
corr
igid
o
30 40 50 60 70% cesariana
IC 95% Valores ajustados% de cesariana e pré-termo
Figura 9. Tendências temporais na prevalência de prematuridade (com e sem correção) para partos vaginais e cesáreos, Brasil, 2000-2011.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Vaginal sem corrigir 6.4 6 5.8 5.8 5.8 5.8 5.9 5.8 6 6.2 6.4 10.2Cesariana sem corrigir 6.9 6.8 7 7.2 7.4 7.5 7.5 7.5 7.7 7.8 7.8 9.9Vaginal corrigido 11.3 11.5 11.6 11.7 11.6 11.4 11.4 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8Cesariana corrigido 10.9 11.3 11.5 11.8 11.7 11.7 11.6 11.7 11.7 11.7 11.7 11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
Prev
alên
cia
de p
ré-t
erm
os (%
)
Figura 10. Prevalência de baixo peso ao nascer conforme tipo de parto. Brasil, 2000-2011
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Vaginal 7.7 7.9 8 8.1 8 7.7 7.8 7.9 7.9 8 8.2 8.2Cesariana 7.7 8.1 8.4 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.6 8.7 8.6 8.6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10%
Referências
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