AUTORIZAÇÃO DE USO

Eu________________________________________________________________ li e

estou ciente do regulamento que rege a I MOSTRA AUDIOVISUAL DE TERESINA, realizada

pela Fundação Cultural Monsenhor Chaves, que acontecerá entre os dias 29/11 a 04/12 de

2010 na cidade de Teresina, Piauí.

Autorizo a exibição do vídeo ou fotografia__________________________________

______________________na íntegra, caso o mesmo venha a ser selecionado e/ou premiado

para compor a programação da I Mostra Audiovisual de Teresina, me responsabilizando por

todo e qualquer ônus devido a problemas referentes aos de direitos autorais do uso de

imagens, documentos, sons e músicas presentes no mesmo.

Ainda, mediante as normas do regulamento apresentado, autorizo a utilização de fotos,

sons e de imagens deste trabalho (sem fins lucrativos) para TV, CD-ROM, Internet e material

promocional para divulgação do evento, bem como as atividades relacionadas ao audiovisual

na cidade de Teresina, durante a realização do evento, em divulgações anteriores ou

posteriores a este.

Por ser verdade, assino e dou fé.

Local e data:

__________________________________________________________

(nome e função do detentor legal dos direitos autorais do filme) RG e CPF Endereço telefones

ATENÇÃO: a assinatura acima para ser considerada válida, deve ter firma reconhecida em

cartório.