Curso PneumoAtual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 01 1

Tomografia computadorizada do tórax: aspectos norma is

Gustavo de Souza Portes Meirelles 1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Me dicina – UNIFESP

1 – Introdução

Há três tipos de aparelhos de tomografia computadorizada (TC): convencional, helicoidal "singleslice" e

helicoidal "multislice". No aparelho convencional, para cada apnéia do paciente, uma imagem é gerada.

Para a realização das próximas imagens a mesa de exames é deslocada e novas apnéias são necessárias.

Nos aparelhos helicoidais, para cada apnéia do paciente, várias imagens são geradas, fazendo com que o

exame seja mais rápido e as imagens tenham melhor qualidade. Com isto, é possível a realização de cortes

mais finos e de técnicas como a angiotomografia. Nos aparelhos do tipo "multislice", com várias fileiras de

detectores (até 64 atualmente), o exame é ainda mais rápido, sendo possível a realização de todo o tórax

em uma única apnéia. Com este aparelho, novas técnicas podem ser realizadas, como a angiotomografia

das artérias coronárias.

Uma técnica que pode ser realizada em qualquer dos tipos de aparelho, convencional ou helicoidais, é a

tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR). As imagens são adquiridas de modo intervalado

(geralmente intervalos de 10 mm entre cada imagem), com cortes finos de 1 mm e técnica de alta resolução

espacial. A TCAR tem indicações precisas, como análise de alterações intersticiais ou bronquiectasias. Não

deve ser utilizada rotineiramente nos demais casos (ex: nódulo solitário, pesquisa de metástases) por não

englobar todo o pulmão (lembrar que os cortes são intervalados). Portanto, para a maior parte das

indicações, o método é realizado com a técnica de rotina, com cortes contíguos. Para indicações precisas,

como doenças intersticiais, bronquiectasias, realiza-se a TCAR.

Os exames de tórax são realizados em apnéia inspiratória máxima, dos ápices pulmonares às adrenais,

com o paciente em decúbito dorsal. Excepcionalmente, podem ser adquiridas imagens em expiração

máxima, como na suspeita de aprisionamento aéreo, ou com o paciente em decúbito ventral, por exemplo,

nas doenças de predomínio posterior, como pneumonia intersticial usual.

Após a realização do exame, as imagens podem ser analisadas nos filmes ou em estações de trabalho.

Este é o método ideal atual, devido ao grande número de imagens gerado pelos aparelhos mais modernos.

Pode-se avaliar as imagens com janelas diferentes (pulmão, osso ou mediastino), dependendo do que se

quer estudar sem a necessidade de se repetir o exame.

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2 – Anatomia normal da TC de tórax

As imagens a seguir ilustram os principais pontos de referência para análise da TC de tórax. São imagens

contíguas, adquiridas da transição cervicotorácica ao abdome.

Figura 1. Imagem com janela de mediastino da transição cervicotorácica.

Figura 2. Imagem com janela de mediastino dos ramos arteriais supra-aórticos,

conhecidos como "Três Marias": tronco braquiocefálico, artéria carótida comum

esquerda e artéria subclávia esquerda.

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Figura 3. Imagem com janela de mediastino no nível do arco da aorta.

Figura 4. Imagem com janela de mediastino demonstrando a aorta ascendente e aorta

descendente. O espaço entre as duas corresponde à janela aortopulmonar.

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Figura 5. Imagem no nível da artéria pulmonar esquerda, com janela de mediastino.

Figura 6. Artéria pulmonar direita emergindo do tronco arterial pulmonar.

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Figura 7. Imagem das 4 câmaras cardíacas.

Figura 8. Imagem da transição toracoabdominal demonstrando o fígado e o baço.

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As próximas imagens são do mesmo exame, após alteração para janela de pulmão, demonstrando a

localização dos lobos pulmonares na tomografia computadorizada.

Figura 9. Imagem com janela de pulmão, no nível dos lobos superiores.

Figura 10. Imagem demonstrando o lobo médio, língula e os segmentos superiores dos lobos

inferiores.

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Figura 11. Imagem com janela de pulmão no nível dos segmentos basais dos lobos inferiores.

A próxima imagem foi realizada com a técnica de alta resolução. Reparar na qualidade da mesma, com

demonstração das fissuras oblíquas. Lembrar que, pela espessura do corte, esta técnica é feita com

imagens intervaladas, não se prestando para a análise de todo o pulmão, a não ser nos aparelhos mais

modernos. Portanto, de modo geral, a TCAR deve ser restrita a indicações clínicas precisas, como doenças

intersticiais ou bronquiectasias.

Figura 12. Imagem de TCAR demonstrando as fissuras oblíquas.

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Em casos em que as lesões pulmonares são predominantemente posteriores, a TCAR pode ser realizada

em decúbito ventral, para evitar confusão com atelectasias passivas decorrentes do decúbito.

Figura 13. TCAR em decúbito ventral. Paciente exposto ao asbesto com alterações

compatíveis com fibrose pulmonar (asbestose) nas regiões posteriores dos lobos inferiores.

Nestes casos, o ideal é realizar o exame em decúbito ventral, evitando confusões com

atelectasias passivas decorrentes do decúbito.

Nas doenças obstrutivas, a TCAR deve ser também realizada em expiração máxima, o que facilita a

identificação do aprisionamento aéreo.

Figura 14. TCAR em expiração máxima em paciente asmático, demonstrando múltiplas áreas de

aprisionamento aéreo (áreas escuras na tomografia).

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Outra técnica que pode ser realizada é a angiotomografia, principalmente para pesquisa de

tromboembolismo pulmonar ou de outras alterações vasculares. O exame deve ser feito em aparelhos

helicoidais, preferencialmente do tipo "multislice", com cortes finos contíguos, após a injeção de contraste

iodado intravenoso. A figura 15 ilustra um exame de angiotomografia.

Figura 15. Angiotomografia computadorizada com contraste iodado intravenoso, demonstrando

má-formação arteriovenosa no lobo inferior esquerdo.

3 – Leitura recomendada

Webb WR, Brant W, Major N. Fundamentals of body CT (3rd edition), Saunders, 2005.