anatomia do globo

http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfp7cAB/semiologia-08-oftalmologia-anatomia-olho-exame-fisico-pdf?part=4Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIAMEDICINA P6 2010.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

ANATOMIAAPLICADAE FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLGICO (Professora Isabella Queiroga)

A oftalmologia uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenas relacionadas com a viso, com os olhose seus anexos, alm dos erros de refrao apresentados pelo olho.Assim como vrias outras especialidades da medicina, tem vrias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plstica ocular, doenas orbitrias, doenas das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc.

Antes de iniciar o estudo das principais doenas envolvidas com a viso, devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiolgico. Alm disso, necessrio conhecer as bases do exame oftalmolgico, para que o nosso estudo e exame clnico seja cada vez mais especfico, objetivo e efetivo.

Asrbitas so cavidades sseas no esqueleto da face que se assemelham a pirmides quadrangulares ocas com suas bases voltadas ntero-lateralmente e seus pices, pstero-medialmente, se abrindo para dentro do crnio.As paredes mediais das duas rbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, so paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ngulo quase que reto (90). Consequentemente, os eixos das rbitas divergem em aproximadamente 45. Entretanto, os eixos pticos (eixos do olhar, a direo ou linha da viso) para os dois bulbos dos olhos so paralelos.

As rbitas contm e protegem os bulbos oculares(globos oculares) e estruturas visuais das vias acessrias, que incluem: Plpebras, que limitam as rbitas anteriormente, controlando a exposio da regio anterior do bulbo do olho.

Msculos extrnsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as plpebras superiores. Fscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os msculos.

Mucosa (conjuntiva) que reveste as plpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho lacrimal, que a lubrifica.

Todo espao dentro das rbitas no ocupado pelasestruturas anteriores preenchido por gordura orbital, assim formando uma matriz na qual esto incrustadas as estruturas da rbita.

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIAMEDICINA P6 2010.1

O bulbo ocularcont m o aparelho ptico do sistema visual e ocupa a maior parte da por o anterior da rbita. o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e c lulas fotorreceptoras os principais respons veis pela etapa ptica da viso: os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular para que seja projetado exatamente sobre a retina.Al m desta etapa, no olho que ocorre a etapa fotoqumica da viso, quando o est mulo luminoso

convertido em impulso eletro-qu mico para que, desta forma, seja interpret vel pelo sistema nervoso central (etapa neurossensorial).

Portanto, todo o globo ocular projetado para que estas etapas fundamentais da vis o sejam efetivas, de modo que a imagem seja interpretadade forma adequada e na localiza o precisa. Para isso, o globo ocular disp e de um conjunto de lentes e de meios refringentes internos necess rios para uma adequada proje o da imagem. Tais estruturas ser o bem detalhadas nesta se o.

Todas as estruturas anat micas no bulbo do olho t m uma disposi o circular ou esf rica. O bulbo do olho tem tr s t nicas; entretanto, h outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulboou capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da rbita. As tr s t nicas do olho, que comp em o arcabou o dos meios refringentes do olho, s o:

Tnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e c rnea.Histologicamente, rica em col geno, tendo a sustenta o e prote o como suas fun es principais.

Tnica vascular (camada mdia)ou trato uveal:formada pela cor ide, pelo corpo ciliar e pela ris. a camada mais vascularizada do olho. sede das uvetes, doen as muito relacionadas com transtornos reum ticos.

Tnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes ptica(visual)euma parte cega (n ovisual).Seus principais elementos histol gicos s o as c lulas nervosas fotossens veis (fotorreceptores): os cones e bastonetes.

Tnica fibrosa do bulbo ocular.

A esclera a parte opacaeresistente da t nica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho. o esqueletofibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e a resist ncia, bem como fixa o para os m sculos extr nsecos (extraoculares) e intr nsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera vis vel atrav s da conjuntiva bulbar transparente como a partebranca do olho. Na parte naso-posterior da esclera, existe uma trama irregular de fibras da esclera que forma uma passagem porosa (chamada de lmina crivosa) para que as fibras das c lulas ganglionares saiam do globo ocular e formem o N. ptico.

A crneaconstitui a calota transparente de curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho. Ela se difere da esclera principalmente em termos da regularidade da organiza o das fibras col genas que as comp em e do grau de hidrata o de cada uma. Esta diferen a faz com que a c rnea seja transparente e nos possibilite a vis o ou mesmo reconhecer a cor da ris de um indiv duo (e assim, atribuiracor do olho de algu m).A regi o lim trofe entre a c rnea e a esclera conhecida como limbo da crnea.


OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cpsula de Tenon; superficialmente a esta c psula principalmente, na regi o anterior do bulbo ocular existe um tecido bastante fino e vascularizado chamadode conjuntiva. O epit lio conjuntival se inicia desde as margens do epit lio da c rnea, recobrindo a superf cie escleraldo olho (na forma de conjuntiva bulbar ou ocular)at a regi o onde se rebate na forma de um ngulo (conhecido como frnix conjuntival) para se continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das p lpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em regi es mais profundas da rbita.

Tnica vascular do bulbo ocular.

A t nica vascular do bulbo do olho (tamb m denominada de veaou trato uveal) formada pela cor ide, pelo corpo ciliar e pela ris.

A coride, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da t nica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lmina vascular est o localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lminacoriideo-capilar) s o mais internos, adjacentes camada fotossens vel avascular da retina, que supre com oxig nio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida, essa camada respons vel pelo reflexo do olho vermelho que ocorre na fotografia com flash que alcance a retina.

O corpo ciliar uma estrutura muscular vascularizada que une a cor ide circunfer ncia da ris. O corpo ciliar fornece fixa o para o cristalino por meio dos ligamentos suspensores; a contra o e o relaxamento do m sculo liso do corpo ciliar controlam a espessurado cristalino(e, portanto, o seu poder refrativo de focaliza o). As pregas na superf cie interna do corpo ciliar os processo ciliaressecretam humor aquoso, que preenche as c maras anterior e posterior do segmento anterior do olho.Este humor aquoso ser drenado, ent o, na c mara anterior do olho, em n veldo epit lio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A cmara anterior do olho o espa o entre a c rnea anteriormente e a ris/pupila posteriormente; a cmara posterior do olhoest situada entre a ris/pupila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar posteriormente.

A ris, que literalmente est sobre a superf cie anterior do cristalino, considerada um diafragma contr til fino com uma abertura central, a pupila, para dar passagem luz. A ris constitui aparte mais vis vel e colorida do olho dos vertebrados.

OBS2: Quando um indiv duo est acordado, o tamanho da pupila varia continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois m sculos involunt rios controlam o tamanho da pupila: o msculo esfncter da pupila(que, estimulado pelo sistema nervoso parassimp tico, fecha a pupila) e o msculo dilatador da pupila ou radial da ris (que, estimulado pelo sistema nervoso simp tico, abre a pupila). OBS3: O nguloou seio camerular ( ngulo da c mara anterior),formado pela ris e pela regi o da jun o c rneo-escleral(tamb m conhecidacomo limbo da crnea),apresenta uma importante correla o anat mica com a predisposi o estrutural que alguns indiv duos apresentam a desenvolver glaucoma de ngulo fechado.Na face interna da jun o c rneo-escleral, existe uma malha trabecular

(ou espa o de Fontana) por onde escoa o humor aquoso at o seio venoso da esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele ser , finalmente, drenado para veias episclerais. Contudo, em alguns indiv duos, a ris, ao se contrair, pode se projetar sobre este ngulo e cobrir o trabeculado quando isso acontece, se estabelece um quadro de crise glaucomatosa(ou glaucoma agudo de ngulo fechado). OBS4: Al m dos movimentos realizados pelos m sculos da ris (contribuindo para a varia o do di metro da pupila), existe uma outra fun o muscular bastante importante no olho que promove o processo de acomodao do cristalino. Este nada mais que um recurso de focaliza o, em que o poder positivodo olho aumentado gra as ao aumento da convexidade do cristalino em decorr ncia de uma contra o do msculo ciliar (um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este m sculo se contrai, ocorre a diminui o do espa o entre os processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o di metro ntero-posterior desta lente. Com isso, poss velfazer com que o foco de nossa vis ose ajuste s diferentes

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia OFTALMOLOGIAMEDICINA P6 2010.1 posies de objetos com relao ao olho. O msculo ciliar tambm inervado pelo N. oculomotor (I par craniano), que inerva o msculo esfncter da pupila. Contudo, a acomodao do cristalino no s depende da integridade do sistema nervoso parassimptico, como tambm depende da elasticidade da cpsula do cristalino. Por esta razo, a partir dos 40 anos, a capacidade de acomodao cai gradativamente(processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cpsula perde a sua elasticidade e o msculo ciliar perde a sua fora contrtil, fazendo com que a focalizao para perto esteja prejudicada. Por esta razo, indivduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir focalizar, uma vez que a aproximao no provoca mais uma boa acomodao do cristalino.

Tnica interna do bulbo ocular.

A tnicainterna do bulbo ocular praticamente compostapela retina.

A retina composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas

a 3, a depender da presena das clulas envolvidas com a via ptica: a camada mais externadas clulas fotorreceptoras; a camada intermediria das clulas bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vtreo, das clulas ganglionares, cujos axnios compem o N. ptico.

Macroscopicamente, a retina formada por duas partes funcionais com locais distintos: uma parte ptica (visual) e uma parte cega (no-visual).

A parte pticada retina sensvel aos raios luminosos visuais e possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O chamado descolamento da retinaconsiste na separao destas duas camadasdevido presena de lquidos entre elas.

A parte cega da retina uma continuao anterior do estrato pigmentoso e uma camada de clulas de sustentao sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a superfcie posterior da ris (parte irdica da retina), respectivamente.

OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. Asdemais partes do olho apresentam origem embrionria diferente. por esta razo que as doenas da retina so consideradas graves.

O fundo do olho a parte posterior do bulbo do olho, onde podemos encontrar a mcula ltea(bem no plo posterior do olho)e o disco ptico(mais medial/nasale superior, com relao mcula ltea).

A rea deprimida e circular denominada de disco do nervo ptico(papila ptica ou, simplesmente, disco ptico), onde os axnios das clulas ganglionares se unem para constituiro N. ptico e deixar o globo ocularatravs da lmina crivosa(que atravessa o forame escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, alm das fibras sensitivas relacionadas com a viso, os vasos que entram no bulbo do olho(como a artria central da retina, um ramo da artria oftlmica). importante ressaltar que, como o disco ptico no contm fotorreceptores, ele insensvel luz. Consequentemente, esta parte da retina costuma ser denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas tendem a ocupar espaos mais perifricos dentro de bainhas, indivduos normais podem apresentar escavaes do disco pticocomo variao anatmica. Contudo, no glaucoma, na medida em queas fibras mais centraisvo sendo destrudas, a escavao aumenta.

Lateralmente ao disco ptico, ocupando o plo posterior do globo ocular, encontramos a mcula ltea(do latim, ponto amarelo). A cor amarela da mcula s visvel quando a retina examinada com luz sem vermelho. A mcula ltea uma pequena rea oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior nmero, sendo assim, uma rea especializada para acuidade visual. No centro da mcula ltea, h uma pequena depresso denominada de fvea central(do latim, depresso central), a rea de viso mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mcula ltea seja a rea de melhor acuidade visual so: Presena de um maior nmero de cones fotorreceptores especiais.

Proporo de um cone para cada clula ganglionar. Nas demais regies da retina, existem vrios bastonetes convergindo para uma nica clula bipolar.

Presena da fvea, que nada mais que o afastamento centrfugo das demais camadas retinianas, fazendo com que a luz incida diretamente na camada de clulas fotorreceptoras.


Meios de refrao do bulbo ocular.

No seu trajeto at a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho: crnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vtreo.

A crnea, como vimos anteriormente, a rea circular da parte anterior da tnica fibrosa externa do bulbo ocular, sendo responsvel principalmente pela refrao da luz que entra no olho. transparente, devido organizao extremamente regular de suas fibras colgenas e aoseu estado desidratado. A crnea sensvel ao toque; sua inervao derivada do nervo oftlmico (V1 do trigmeo). avascular, e sua nutrio derivada dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o lquido lacrimal.

O humor aquosonas cmaras anterior e posterior do olho produzido na cmara posterior pelos processos ciliares do corpo ciliar(graas ao da anidrase carbnica).Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a cmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nvel do epitlio trabecular e do seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Estasoluo aquosa e transparente fornece nutrientes para a crnea avascular e a lente.

A lente ou cristalinositua-se posteriormente Iris e anteriormente ao humor vtreo do corpo vtreo. uma estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cpsula. responsvel por dividir os dois segmentosprincipais do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchidopor humor aquosoe dividido, por meio da ris, em cmara anterior e posterior) e segmento posterior (preenchidopor humor vtreo).

O humor vtreo um lquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente lente (na cmara posterior do bulbo ocular). Alm de transmitir a luz, o humor vtreo mantm a retina no lugar e sustenta a lente.

OBS6: O ceratoconeconsiste em uma distrofia da crneanoinflamatriaque cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual passa a apresentar no mais um formato de uma calota convexa externamente, mas sim,adquirea forma de um cone, com uma convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez da viso, na forma de um astigmatismo irregular. A correo temporria pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato rgida; contudo, para casos mais avanados, a correo mais adequada o transplante de crnea. OBS7: Ouso de lentes de contato no considerado um evento fisiolgico, no que diz respeito homeostase da crnea. Como sabemos, um dos motivos pelos quais a crnea transparente fato de ela ser avascular e, portanto, sua nutrio depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (regio de transio entre a esclerae a crnea) e do oxignio do prprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenao da crnea garantida pelos vasos da face interna da plpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a crnea, cria-se uma interface que diminui a oxigenao da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, absolutamente contra-indicado dormir portando lentes de contato. OBS8: A catarataconsiste em um processo de opacificao do cristalino, que pode ocorrer de forma natural, acompanhando o envelhecimento. A opacificao diminui a capacidade refratria do cristalino, comprometendo a viso. Este processo pode ser acelerado em algumas condies, as quais devem ser tratadas.

O nervo ptico (I par craniano), assim que formado a partir dos prolongamentos das clulas ganglionaresda retina, deixa o globo ocular atravs da lmina crivosa, localizada medialmente mcula ltea. O nervo percorre um curto trajetodentro da rbita para alcanar o canal ptico, espao em forma de forame formado pelas asas menores do osso esfenide.

J dentro do crnio, os dois nervos pticos se unem no chamado quiasma ptico, onde ocorre o cruzamento das fibras oriundas da retina nasal (que capta a luz oriunda do campo visual temporal); as fibras oriundas da retina temporal (que captam, por sua vez, a luz oriunda do campo de viso nasal) no cruzam no quiasma.


As fibras originadas a partir do quiasma ptico formam, ent o, o chamado tracto ptico (contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho contralateral), que se dirige at o corpo geniculado lateral, em n vel do dienc falo. Da , partem ax nios que formam a radiao ptica, por onde o est mulo visual alcan a as reas prim rias visuais do lobo occipital.

Diante da complexidade anat mica da via ptica, nota-se que les es em diferentes n veis da mesma causar o dist rbios visuais espec ficos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais les es ser o mais bem detalhadas em pr ximos cap tulos. Contudo, em resumo, temos: Les o de um nervo ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.

Les o da parte mediana ou central do quiasma ptico (B): hemianopsia heter nima bitemporal por les o das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hip fise com grandes dimens es).

Les o da parte lateral do quiasma ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da les o (por preju zo das fibras da retina temporal, que n o cruzam no quiasma).

Les o do tracto ptico (D): hemianopsia hom nima contra-lateral les o (esquerda, se a les o for no tracto ptico direito, como mostra o exemplo), mas com aus ncia do reflexo fotomotor (pois a les o acontece antes que as fibras do tracto ptico se destaquem para alcan ar a rea pr -tectal, respons vel por integrar tal reflexo, como veremos adiante).

Para entendermos o mecanismo fisiol gico, devemos tomar conhecimento que a vis o dividida em tr s etapas: (1) a etapa ptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (c rnea, humor aquoso, cristalino e humor v treo); (2) a etapa fotoqumica, em que o est mulo luminoso convertido em impulso nervoso, em n vel das c lulas fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que representa o percurso que o est mulo nervoso atravessa ao longo do sistemanervoso, desde as fibras do nervo ptico at os l bios do sulco calcarino do lobo occipital.

Etapa ptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no nosso olho e chegar retina com o m nimo de altera es, dispers es e reflex es poss veis. Para tanto, deve passar pela c rnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor v treo e, por fim, incidir na retina ptica na m cula l tea, mais especificamente. A luz passa ent o por todas as camadas da retina ate alcan ar a camada das c lulas fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja sendo projetada para depois da retina, temos um quadro de hipermetropia.

Etapa fotoqumica:nesta etapa, ocorre a transduo do sinal: o est mulo luminoso transformado em est mulo eletro-qu mico por meio das c lulas fotorreceptoras: os cones e os bastonetes.No nosso organismo, ocarotenoque ingerimos na dieta clivadodando origem a duas mol culas chamadas de retinol (vitamina A). Este retinol, por ser lipossol vel, absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado at o f gado. Este rg o capaz de produzir uma substancia capaz de transportaro retinol para todo o corpo. Nos demais tecidos, o retinol sofre oxida o, saindo da forma alco lica parauma forma alde dica (retinal), podendo ser transformado tamb m em uma forma cida ( cido retin ico). No olho, o retinol transforma-seem retinal, composto insaturado que pode se apresentar em uma configura o trans ou cis (sendo, mais comumente, classificado como retinal 1-cis, em que a dupla liga oest entre o carbono 1 e 12). Na membrana plasm tica das c lulas receptoras existe uma prote na chamada opsina, que tem uma afinidade pelo retinal 1-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que uma prote na de membrana que possui o retinal 1-cis em sua constitui o. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua configura o cis e passa a apresentar uma conforma o trans, perdendo a afinidade pela opsina. Com isso, a opsina sofre uma mudan a conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma prote na G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentra o de GMPc. Contudo, diferentemente das demais c lulas excit veis, as fotorreceptoras se ativam quando est o hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de s dio e da excre o ativa destes ons, o que faz com que o interior da c lula torne-se mais negativo que o comum.


Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o est mulo sin ptico viaja ao longo do sistema nervoso at alcan ar o lobo occipital. Primeiramente, o est mulo passa por entre as c lulas do epit lio neurossensorial da retina, passando pelos cones e bastonetes, c lulas bipolares e c lulas ganglionares. Estas formar o, por meio de seus prolongamentos, o N. ptico, que guiar o est mulo at o quiasma ptico. Deste, o est mulo visual prossegue pelo tracto ptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radia es pticas, que se encerram nos l bios do sulco calcarino do lobo occipital.

No que diz respeito ao estudo da fisiologia da vis o, devemos entender algumas propriedades b sicas que j foram mencionadas durante o estudo anat mico do aparelho ptico, mas que ser o novamente listadas devido a sua import ncia no mecanismo fisiol gico deste sentido.Tais propriedades s o descritas logo a seguir.

Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a c rnea seja transparente: Ser uma estrutura avascular;

Apresentar lamelas de col geno distribu das de um modo regular (diferentemente da esclera);

Apresentar, em seu endot lio, uma bomba que joga ons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo com que saia mais gua da c rnea, a qual mantida em um estado de desidrata o relativo. Por esta raz o, se h edema na c rnea, h preju zo da vis o.

Al m da transpar ncia do sistema de lentes do olho, necess rio um ajuste autom tico da quantidade de luz que adentra o olhopara que a vis o seja adequadamente calibrada. Este ajuste acontece gra as inerva o auton mica da ris que, em resposta ao est mulo luminoso captado pelo N. ptico, a pupila se dilata ou se contrai.

Quando a luz que incide na retina muito intensa, o nervo ptico conduz o est mulo at a rea pr -tectaldo mesenc falo, de onde partem ax nios que se comunicam com o n cleo aut nomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em resposta, ocorre contra o bilateral do m sculo esf ncter da pupila, o que causa o fechamento da pupila (miose).

Quando a luminosidade pouco intensa como ocorre no escuro o N. ptico envia as informa es para a chamada rea tectal, de onde fibras se comunicam com o tracto ret culo-espinhal e levam informa es at o tronco simp tico cervical que, por meio do g nglio simp tico cervical superior e do plexo carot deo, promovem a abertura da pupila (midrase).

Todas aslentes que comp em o sistema de lentes do olho devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta fun o, disponibilizamos de v rios meios refringentes, tais como: c rnea, humor aquoso, cristalino e humor v treo. Cada um imp e uma unidade refrativa diferente.

Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas, apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS9).

OBS9: Dioptrias a unidade de medidaque afere o poder de refra ode um sistema ptico(m-1). Exprime a capacidade de um meio transparentede modificar o trajeto da luz. Na ptica, a unidade de medida dapoten o de uma lentecorretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a dioptria o inverso da dist ncia focal, sendo este a metade do raio de curvaturada lente: D = 1/F = 2/R.Assim: Uma lente com dist ncia focal de0,5 metros= 1/0,5= 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59 dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem acomoda o a uma dist ncia de 6m.


Quandoos olhos s o desviados de um objeto long nquo para objetos pr ximos, a contra o dos m sculos retos mediais provoca a converg ncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contra o dos m sculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas parte central, mais espessa, do cristalino.

Os impulsos aferentes deste reflexo de acomoda o do cristalino cursam pelo nervo ptico at o c rtex visual no lobo occipital. O c rtex visual, por sua vez, conectado ao campo ocular do lobo frontal ( rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem at os n cleos oculomotores no mesenc falo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras

para os m sculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos n cleos parassimp ticos (n cleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr - ganglionares parassimp ticas cursam, ent o, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neur niop s-ganglionar presente no g nglio ciliar na rbita. Por fim, as fibras parassimp ticas p s-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at o m sculo ciliar (respons vel por acomodar o cristalino) e o m sculo constritor da pupila da ris (respons vel por causar a miose).

Esta acomoda o do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da vis o, tornando o poder refrativo do olho muito mais potente.

O exame oftalmol gico inclui um hist rico dos sintomas e sinais apresentados pelo pacienteetestes para verificar a fun o visual e exames f sicos dos olhos com o aux lio de equipamentos especiais.De fato, oexame oftalmol gico requer uma s rie de equipamentos especiais e que, comumente, n o s o utilizados nas demais reas m dicas.

Embora estes recursos pticos sejam necess rios e de alto custo, existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais b sicos, de f cil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os demonstrados na figura ao lado:

O oftalmosc pio direto(c) possibilita uma visualiza o restrita mas eficaz do fundo do olho.

Uma lanterna (b), que possibilita a realiza o de testes como os reflexos pupilares, al m da melhor inspe o das p lpebras e da superf cie do olho, de formamais grosseira. A tabela num rica (a), para testar a acuidade visual.

O corante fluoresce na, de colora o alaranjada,pode ser utilizado na rotina oftalmol gica na forma de col rio pois apresenta afinidade por solu es de continuidade doepit lio doglobo ocular, depositando-se e facilitando a identifica o de les es da esclera ou da c rnea.

Um col rio anest sico(como a proparaca na Anestalcon ), til para pequenos procedimentos (como remo o de corpo estranhoou para a realiza o da tonometria sem inc modo do paciente)ou mesmo para preceder a instila o de um outro col rio um col rio midri tico facilitando a penetra o deste.

O col rio midri tico (como a Tropicamida -

Mydriacyl ) respons vel por promover a dilata o da pupila, que facilitadaquando utilizado depois do anest sico, o qual promove a quebra da barreira da c rnea.A tropicamida (col rio 0.5% e 1%) uma subst ncia qu mica parassimpatol ticamuito utilizada em tratamentos oftalmol gicospara ajudar na dilata o da pupila, com dura o de 3 a 5 horas. Esta dilata o pupilar importante para facilitar a visualiza o do fundo do olho por meio do oftalmosc pio direito.Al m da midr ase, a tropicamida promove ainda o bloqueio do m sculo

ciliar (cicloplegia), importante durante a avalia o ocular da crian a (ver OBS10).


OBS10: A crian a tem uma capacidadede acomoda odo cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o cristalino capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau(dioptria) do pequeno paciente. Para saber o grau exato dos culos, necess rio anular a acomoda o (bloqueando o m sculo ciliar e, consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a crian a permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas. OBS11: A atropina (col rio 0.5% e 1.0%) um parassimpatol tico que atua como um forte ciclopl gico e de a o prolongada (at 10 dias). Por esta raz o, contra-indicado na realiza o de exames oftalmosc picos. usado frequentemente nas inflama es oculares.

Antes de mais nada, necess rio identificaro paciente pelo nome, garantindo, assim, o in cio de uma boa rela o m dico-paciente. Al m disso, necess rio questionar sobre a idade do pacientepar metro importante para a

Logo em seguida, necess rio definir a queixa principale suas circunst ncias: Modo de in cio/Dura o/Freq ncia; Localiza o/Lateralidade; Gravidade; Influ ncias/Circunst ncias de aparecimento; Sintomas associados; Medidas terap uticastestadas; etc.

Ainda durante a anamnese, preciso pesquisar fatores de risco, tais como: Hist ria ocular pregressa;

Alergias e atopias em geral Hist ria social

Hist ria familiar

QUEIXAS MAIS COMUNS As queixas mais comuns durante o exame oftalmol gico s o:

Perda da vis o perif rica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia).

Altera es qualitativas da imagem: micropsia(quando o paciente enxerga as coisas menores do que realmente s o), macropsia(quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia(vis o distorcida dos objetos).

Diplopia(vis o dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos oclu do; est mais relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo).

Floatersou Moscas volantes, que representam manchas m veis no campo de vis o.Podem estar relacionadas a altera es progressivas do v treo, ou mesmo indicar dist rbios mais s rios, como uve tes posteriores. Fotopsias (flashes de luz), como rel mpagos.

Dor ou desconforto ocular

Sensa o de corpo estranho: queixa comum em dist rbios que diminuem o filme lacrimal.

Queima o: queixa comum em indiv duos que passam bom tempo do dia fazendo uso de computadores, o que faz com que o indiv duo pisque menos e lubrifique inadequadamente a superf cie do olho. Prurido.

Dor ciliar.

Astenopia (cansa o visual): relacionada ao esfor o acomodativo que geralmente acontece em pacientes com hipermetropia.

Fotofobia: comum em uve tes, em que a ris encontra-se inflamada e dolorosa quando se contrai ou relaxa (que geralmente, acontece em resposta luz).

Dor periocular: poucas vezes est relacionada com o globo ocular. As principais causas s o: sinusopatias, transtornos da articula o temporo-mandibular, etc.

Dor retrobulbar

Secre es oculares anormais Lacrimejamento: produ o excessiva de l grimas pela gl ndulalacrimal;

Ep fora: produ o de l grimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode n o estar relacionada com um excesso na produ o de l grimas, mas sim, a uma obstru o na drenagem da mesma;

Secre opurulenta(comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, muc ide(comum em processos inflamat rios al rgicos).


Apar ncias anormais Ptose;

Proptose e exoftalmia;

Enoftalmia (olho atr fico);

Blefarite(processo inflamat rio da p lpebra);

Desalinhamento dos olhos(estrabismo);

Anisocoria(assimetria nos di metros pupilares).

Outras queixas: hord olo (tersol), pter geo (carnosidade no olho), hemorragia subconjuntival (tem resolu o espont nea).

Emetropia: o olho normal, sem acomoda o, capaz de focalizar raios paralelos sobre a retina. No olho em trope,os raios luminosos s o adequadamente projetados na regi o da m cula l tea.

Qualquer condi o que se desvie deste estado normal do olho:ametropia.

Miopia: Os raios s o focalizados em um ponto anterior retina, devido ao aumento da dist ncia axial do globo ocular.Objetos pr ximos s o bem vis veis, enquanto os distantes s o mal focalizados. A corre o feita com lentes bic ncavas.

Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atr s (posteriormente) da retina. O indiv duo enxerga mal de perto e melhor objetos distantes. Sua corre o feita com lentes biconvexas. o transtorno oftalmol gico mais comum.

Astigmatismo: Quando a superf cie corneana n o perfeitamente esf rica.Os raios luminosos n oconvergem para um foco nico. No astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da c rnea, que origina uma imagem desfocalizada. Sua corre o feita com lentes cil ndricas. A imagem imperfeita tanto pr ximo quanto distante do indiv duo.

Presbiopia:fen meno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomoda o. Ocorre em cerca de 90% dos indiv duos com mais de 50 anos e sua corre o feita com lentes convergentes.Esta relacionada com uma dificuldade progressiva de enxergar de pertodevido dificuldade de acomoda o do cristalino. Glaucoma: dist rbio originado a partir do aumento da press o do humor aquoso, podendo causar cegueira.

Catarata:dist rbio originado quando o cristalino torna-se opaco, n o permitindo a passagem da luz. Sua corre o feita por interven o cir rgica Conjuntivite: a inflama o da conjuntiva ocular devido,principalmente,a v rus.

OBS11: Correo das refraes

No olho m ope, a dist ncia axial maior do que no em trope, pois o foco antes da retina. Deve-se, ent o, aumentar a dist ncia do foco utilizando lentes bic ncavas. Por conven o, as lentes biconcavas s o numeradas com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: 2,5D

No olho hiperm trope, a dist ncia axial menor do que no em trope, pois o foco atr s da retina. Deve-se diminuir a dist ncia do foco utilizando lentes convexas. Por conven o, as lentes convexas s o numeradas com valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D

No olho com astigmia utiliza-se lentes cil ndricas ou esf ricas de forma a equalizar a refra o de menor ou maior curvatura.

Consiste na primeira etapa do exame f sico oftalmol gico.A medida da acuidade visual feita atrav s de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes que n o sabem ler, pode-se optar por tabelas com desenhos ou com a letra E virada em v rias posi es (tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente que indique o sentido das pernas da letra E: para direita, para esquerda, para cima ou para baixo).

O valor da acuidade visual do paciente dado atrav s de uma rela o com numerador e denominador:


Numerador: dist ncia do exame. Geralmente, indicado por 20 (ps) ou6 (metros). Denominador: dist ncia em que pessoa com vis o normal capaz de ler as mesmas letras.

Considera-se a vis o normal aquele indiv duo que apresenta um ndice de acuidade visual de 20/20(em p s), 6/6(em metros) ou 1(na raz o). Se, por exemplo, um indiv duo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizerque este v uma imagem a uma dist ncia de 20 p s o que um indiv duo normal capaz de ver, o mesmo objeto, a uma dist ncia de 80 p s.

Portanto, um paciente com ndice 20/20 significa dizer que ele capaz de ver um objeto a uma dist ncia de 20 p s, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma dist ncia e, por isso, o paciente est dentro do par metro considerado normal.

Teste da acuidade visual para longe.

A realiza o do exame se baseia no seguinte protocolo: 1.Pe a ao paciente para ficar em p ou sentar a uma determinada dist ncia do teste (a 6 metros de uma tabela de parede bem iluminado o ideal). Se uma tabela projetada utilizada, a dist ncia pode variar. O tamanho do opt tipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler acuidade de Snellen corresponde dist ncia utilizada. A maior parte das cl nicas equipada com tabelas projetadasaferidas para dist ncias predeterminadas. 2.Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-sepessoalmente para ter a certeza de que o material utilizado para a oclus o n o esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter a certeza de que ele n o esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste. 3.Pe a ao paciente para falar em voz alta cada letra ou n mero, ou descrever a figura vista nas linhas de opt tipos cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme voc apontar para determinado caractere em qualquer ordem, at que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos opt tipos de uma linha. 4.Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade para cada olho separadamente, com e sem corre o. Se o paciente n o l metade ou menos da metade das letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele n o leu; por exemplo, 20/40-2. Se a acuidade menor que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 m.

Teste da acuidade visual com buraco estenopeico.

Por vezes, dif cil saber identificar em ambulat rios n o-oftalmol gicos (que n o disponibilizam dos aparelhos necess rios para uma avalia o adequada) o paciente que est apresentando dificuldade de realizar o teste por estar necessitando de um culos comlente corretora (isto : um indiv duo m ope ou hipermetrope). necess rio saber diferenciar esta situa o de um indiv duo com retinopatia diab tica, por exemplo o tratamento diferente: para o primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso; para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual atrav s do furo. Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema , realmente, a falta de culos. O furo no papel conhecido como buraco estenopeicofaz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de todo o sistema ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes pticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo: 1.Posicione o paciente e cubra o olho que n o est sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade para longe. 2.Pe a ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeicona frente do olho a ser testado. A corre o habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste. 3.Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe atrav s do buraco estenoipeico nico ou atrav s de qualquer um dos orif cios do buraco estenopeico m ltiplo. 4.Pe a ao paciente que utilize pequenos movimentos da m o ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e obter a mais n tida imagem da tabela de opt tipos. 5.Pe a ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam leg veis conforme o determinado nos testes de vis o anteriores sem o uso do buraco estenopeico. 6.Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anota o a abrevia o BE.

Teste da acuidade visual para perto.

O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomoda o do cristalino (e a sua eventual disfun o a presbiopia, que ocorre em indiv duos com mais de 40 anos). Contudo, o teste tamb m se mostrar alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realiza o deste teste, seguiremos o seguinte protocolo: 1.Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o cart o de avalia o para perto iluminado de modo adequado, instrua o paciente a segurar o cart o de teste na dist ncia especificada no cart o. 2.Pe a ao paciente que cubra o olho esquerdo.


3.Pea que o paciente diga cada letra ou leia cadapalavra da linha com os menores caracteres legveis do carto. 4.Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o mtodo de anotao aceito (veja exemplo abaixo). 5.Repita o procedimento com o olho direito cobertoe o olho esquerdo vendo o carto. 6.Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o carto de teste. 7.Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).

Teste de confrontao dos campos.

Os testes vistos anteriormente, servem para avaliar a viso central. Devemos, contudo, avaliar a viso perifrica, que comumente acometida pelo glaucoma, pelas doenas de quiasma e radiaes pticas. Para isso, devemos lanar mo do exame conhecido como confrontao de campos visuais.A realizao do teste feito por meio do seguinte protocolo: 1.Sente o paciente e tenha certeza que o olho no testado est coberto. 2.Sente-se de frente para o paciente a uma distncia de 1 m. Feche seu olho que est diretamente oposto ao olho fechado do paciente. 3.Pea ao paciente que ele fixe a viso em seu nariz ou em seu olho aberto. 4.A checagem para escotomas se d pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mos estacionadas a meio caminho entre voc e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30 a partir da fixao central (60 cm a partir de seus eixos mtuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das mos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos v. Para evitar confuso, limite o nmero de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal. Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante.

Grosseiramente, o nervo ptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudana de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere leses como edemas de N. ptico, processo inflamatrio de fundo de olho, neurite ptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples.

Teste de Amsler.

A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a mcula ltea e a viso central. Na vigncia de qualquer afeco nesta regio (edema de mcula, retinopatia diabtica, etc.) o paciente ir referir a presena de manchas ou descontinuidades na tabela. A realizao do teste da tela de Amsler segue o seguinte protocolo: 1.Preparao do teste: com o paciente utilizando seus culos de leitura apropriados ou lentes de teste de correo para perto,pea que ele segure a tela de teste perpendicularmente linha da viso, a aproximadamente 36 cm do olho. 2.Procura por escotomas: Pea ao paciente que fixe constantemente no ponto central da tela. Pergunte ao paciente se todas as linhas esto retas e se todas as intersees so

perpendiculares e se existe qualquer rea da grade que parea destorcida ou que no seja visvel. 3.Faa um diafragma do resultado do teste: pea ao paciente que trace a rea da distoro ou perda visual no bloco com a grade de Amsler pr-impressa. Tenha a certeza de anotar o nome do paciente, o olho testado e a data do exame na tabela de registro. Teste ambos os olhos e registre todos os resultados, anormais ou no.


Os reflexos pupilares nos fornecem informaes sobre a integridade dos nervos pticos e oculomotor, alm das vias centrais que integram estes reflexos. Para a realizao deste teste, faz-se necessrio o uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares so: fotomotor direto e

consensual.

Reflexo fotomotor direto: quando um olho estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina conduzido pelo nervo ptico, quiasma ptico e tracto ptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrrio das fibras relacionadas com a viso, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor no fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o brao do colculo superior, terminando em neurnios da rea pr-tectal. Da, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurnios do ncleo de Edinger-Westphal (dos dois

lados). Deste ncleo saem fibras pr-ganglionares que pelo I par vo ao gnglio ciliar, de onde saem fibras ps-ganglionares que terminam no musculo esfncter da pupila, determinando sua contrao

Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contrao da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras pticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da rea pr-tectal de um lado, cruzando para o ncleo de Edinger-Westphal do lado oposto.

A realizao do reflexo fotomotordeve se basear no seguinte protocolo:

1.Sob iluminao fraca, pea ao paciente para manter a fixao em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de acuidade de Snellen. 2.Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. No se posicione na frente do paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e no permitir um teste preciso do reflexo fotomotor. 3.Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada) da resposta, graduada do 0, indicando ausncia de resposta, at 4+, indicando uma resposta rpida e intensa. 4.Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo. 5.Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta luz da pupila no iluminada (esquerda). A rapidez da resposta e da alterao do dimetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo fotomotor direito e graduada na mesma escala numrica. 6.Repita as etapas 1, 2 e 5no olho esquerdo.

A realizao do reflexo consensual segue o seguinte protocolo:

1.Na penumbra, com o paciente mantendo a fixao em um alvo distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo

idntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A). Observe a constrio pupilar em ambos os olhos. 2.Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez disto, a pupila se dilata sob iluminao (i.e., o reflexo luminoso direito mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito pupilar aferente relativo est presente, o que geralmente indica distrbio do nervo ptico ou uma severa patologia retiniana (figura 1C). 3.Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a resposta. Uma resposta normal novamente uma leve constrio ou nenhuma mudana de tamanho. Uma dilatao simultnea representa umaresposta anormal.

4.Repita as etapas 1 a 3 de modo rtmico, gastando intervalos de tempo iguais para iluminar cada pupila, at que esteja claro se as respostas pupilas so normais ou se uma pupila se dilata consistentemente.

5.Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando uma pupila amaurtica, um defeito grave no qual o olho afetadono demonstra uma resposta direta luz. Filtros de densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificao mais precisa.


Os achados e a interpretao do teste esto sintetizados na tabela a seguir:

Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos msculos extrnsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (I par); Troclear (IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relao ao outro indica paralisia de algum deste nervo ou afeco muscular.

Para a realizao do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe luminoso na crnea do paciente estar localizado em uma regio diferente entre os olhos (ver figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localizao simtrica.

Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao longo das seis posies cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se observar ainda a presena de qualquer nistagmo, sendo necessrio registr-lo de acordo com sua presena, direo e amplitude em qualquer campo.

Por meio da inspeo externa do olho, incluindo a visualizao das plpebras internamente, podemos diagnosticar eventos como hordolo, ptergeo,hemorragia subconjuntival,etc.

O biomicroscopio (ou lmpada de fenda) um aparelho utilizado no ambulatrio de oftalmologia utilizado para este fim: a inspeo mais detalhada da superfcie ocular. Este aparelho consiste em um microscpio acoplado a uma fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, devese utilizar uma lente acessria especfica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem ainda lentes acessrias que facilitam o estudo do ngulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do glaucoma, do ceratocone, etc.

importante, durante a inspeo, utilizar a fluorescena, corante que infiltra mesmo as pequenas solues de continuidade no epitlio ocular.

A tonometriaconsiste em um outro exame tambm realizado a propsito da clnica oftalmolgica, sendo importante por medir a presso intraocular. Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a crnea um aparelho com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a crnea. Quando a crnea estiver plana, dois semi-crculos mostrados pelo aparelho (mira) entraro em contato (ver figura ao lado). De acordo com a fora que foi aplicada pelo examinador para planificar a crnea, infere-se a presso intraocular.


Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para triagem de pacientes. Diz-se que limitado porque a viso fornecida pelo aparelho restrita, mostrando apenas pequenas estruturas do plo posterior do globo ocular, sem que possamos comparar uma com a outra em um mesmo campo de viso. Alm disso, no h uma noo de profundidade, o que dificulta o diagnstico de edema, de escavao aumentada de nervo ptico, etc.

Para avaliao do fundo do olho com oftalmoscpio direto, devemos seguir o seguinte protocolo:

1.Ache o disco ptico seguindo um vaso sanguneo da retina. As setas formadas pelas bifurcaes vasculares apontam para o disco ptico. Dependendo da refrao do paciente, todo o disco ou somente uma poro dele ser visvel em cada movimento de observao. 2.Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absoro para examinar os defeitos na camada das fibras nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias pticas. 3.A partir do disco ptico,siga os vasos sanguneos na direo da periferia de modo a examinar as reas speronasal, nfero-nasal, nfero-temporal e spero-temporal ao redor do plo posterior. Note a cor, calibre, bifurcaes, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura. 4.Use a luz para destacar as alteraes refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente em pontos de compresso arteriovenular (cruzamentos). 5.Examine a mcula procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distores da superfcie da retina.

Diferenas de nvel podem ser vistas como um borramento de uma poro da faixa de luz; com a ausncia de esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma leso do fundo com a lmpada de fenda do oftalmoscpio monocular direto difcil.

anatomia do globo

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