UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CLNICA ODONTOLGICA

KLEBER BORGO KILL

ANLISE MORFOLGICA PELA MICROSCOPIA ELETRNICA DE

VARREDURA DA SUPERFCIE APICAL DE DENTES PORTADORES

DE LESES PERSISTENTES AO TRATAMENTO ENDODNTICO

VITRIA 2009

KLEBER BORGO KILL

ANLISE MORFOLGICA PELA MICROSCOPIA ELETRNICA DE

VARREDURA DA SUPERFCIE APICAL DE DENTES PORTADORES

DE LESES PERSISTENTES AO TRATAMENTO ENDODNTICO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Odontolgica do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre em Clnica Odontolgica. Orientador: Prof. Dr. Francisco Carlos Ribeiro

VITRIA 2009

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)

Kill, Kleber Borgo K48a Anlise morfolgica pela microscopia eletrnica de varredura da

superfcie apical de dentes portadores de leses persistentes ao tratamento endodntico / Kleber Borgo Kill. 2009.

120 f. : il. Orientador: Francisco Carlos Ribeiro Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Esprito Santo,

Centro de Cincias da Sade. 1. Apicectomia. 2. Endodontia. 3. Microscopia eletrnica de

varredura. 4. Traumatismos dentrios. 5. Cisto radicular. 6. Doenas periapicais. I. Ribeiro, Francisco Carlos. II. Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. III. Ttulo.

CDU: 616.314

Autorizo exclusivamente para meios acadmicos e cientficos, a reproduo total ou

parcial desta dissertao.

Assinatura

Vitria / / .

Dedico este trabalho

A Deus,

pela oportunidade da vida;

pelos irmos que colocaste em meu caminho;

pelo aconchego nos momentos difceis;

pelas vitrias que me proporcionaste.

minha esposa, Kssila,

por todo amor, carinho, amizade e companheirismo que me estimulam a seguir

sempre em frente, dando sentido obra de nossas vidas.

Aos meus filhos, Joo Pedro e Amanda,

donos do meu amor incondicional, pela graa e alegria que do minha vida.

Aos meus pais, Guido e Ivete,

pelo amor e dedicao ao longo do caminho que me ajudaram a trilhar,

estendendo-me sempre suas mos nos momentos mais difceis. Recebam todo

o meu amor e gratido, e mesmo que estejam hoje longe de mim, estaremos

juntos por toda a eternidade.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Prof. Dr. Francisco Carlos Ribeiro,

que contribuiu decisivamente para a minha formao profissional, pela

inestimvel orientao a este trabalho, pelos conhecimentos transmitidos,

pela amizade e confiana que sempre me dispensou, meu respeito,

reconhecimento e agradecimento.

Agradecimentos

Ao Doutorando Lucas Zago Naves,

por sua valiosa colaborao na realizao deste trabalho. Seu empenho e

dedicao a esta pesquisa tornaram possvel a sua realizao.

Aos professores da disciplina de endodontia da UFES, Armelindo Roldi, Francisco

Carlos Ribeiro, Nevelton Heringer e Rosana de Souza Pereira,

meu respeito e admirao aos que sempre me guiaram pelos caminhos da

cincia.

Aos professores, Adauto Emmerich Oliveira, Ana Maria Martins Gomes, ngelo Gil

Rangel, Antnio Mello Cabral, Carlos Alberto Redins, Fernando Meira Menandro,

Francisco Carlos Ribeiro, Joo Carlos Padilha de Menezes, Lenize Zanotti Soares,

Liliana Pimenta de Barros, Marco Antnio Masioli, Maria Hermenegilda Grasseli

Batitucci, Maria Jos Gomes Loureiro, Raquel Baroni de Carvalho, Rogrio

Albuquerque Azeredo, Rosana de Souza Pereira, Selva Maria Gonalves Guerra,

Silvana dos Santos Meirelles, Snia Maria de Souza Kitagawa, pelos conhecimentos

compartilhados.

Prof. Dr. Rosana de Souza Pereira,

meu respeito e gratido pelo incentivo profissional, carinho e amizade.

Ao Prof. Dr. Rivail Antonio Srgio Fidel,

Pela competncia, simpatia e disponibilidade dispensadas.

Ao Prof. Dr. Elliot Watanabe Kitagima,

por disponibilizar generosamente o Laboratrio do Ncleo de Apoio Pesquisa

em Microscopia Eletrnica Aplicada Pesquisa Agropecuria da Escola

Superior de Agricultura Luiz de Queiroz da Universidade de So Paulo

(ESALQ) para que fosse possvel a realizao da parte experimental deste

trabalho.

Aos meus companheiros do curso de mestrado, Cristiane Vasconcelos Cspar

Nobre, Helio Emanoel de Mattos Barreto, Marcelo Massaroni Peanha, Nevelton

Heringer, Rodrigo Resende Brando, Rodrigo Schwab Rasseli, Tatiany Bertollo

Coser Ribeiro Costa, Valria da Penha Freitas, Vnia Azevedo de Souza, Viviany

Bertollo Coser Ferrari, pelos conhecimentos compartilhados, pelo convvio e pela

amizade.

Aos amigos Joo Batista Gagno Intra e Bruno Valentim Fabri, por colaborarem

gentilmente com parte do material biolgico necessrio para a execuo deste

estudo.

Ao amigo Christian Spagnol, por seu auxlio no desenvolvimento desta dissertao.

Aos funcionrios do Instituto de Odontologia da Universidade Federal do Esprito

Santo, por toda presteza.

Agradecimentos institucionais direo da Universidade Federal do Esprito Santo,

na pessoa do Magnfico Reitor, Prof. Rubens Srgio Rasseli.

Coordenao do Programa de Ps-Graduao em Clnica Odontolgica - Curso

de Mestrado Profissionalizante em Clnica Odontolgica do Centro de Cincias da

Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, na pessoa da Prof. Dr. Selva

Maria Gonalves Guerra.

direo do Instituto de Odontologia da Universidade Federal do Esprito Santo, na

pessoa de seu superintendente, Prof. Joo Helvcio Xavier Pinto.

KLEBER BORGO KILL

ANLISE MORFOLGICA PELA MICROSCOPIA ELETRNICA DE

VARREDURA DA SUPERFCIE APICAL DE DENTES PORTADORES

DE LESES PERSISTENTES AO TRATAMENTO ENDODNTICO

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Odontolgica

do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, como

requisito parcial para obteno do Grau de Mestre em Clnica Odontolgica.

Aprovada em 02 de outubro de 2009.

COMISSO EXAMINADORA

________________________________________ Prof. Dr. Francisco Carlos Ribeiro Universidade Federal do Esprito Santo Orientador

________________________________________ Prof. Dr. Rivail Antonio Srgio Fidel Universidade Estadual do Rio de Janeiro

________________________________________ Prof. Dr. Rosana de Souza Pereira

Universidade Federal do Esprito Santo

RESUMO

Este estudo realizou, mediante microscopia eletrnica de varredura (MEV), a anlise

morfolgica da superfcie apical de vinte pices radiculares obtidos por cirurgia

parendodntica em dentes portadores de leses periapicais persistentes ao

tratamento endodntico. Os tratamentos endodnticos dos dentes estudados

apresentavam-se radiograficamente satisfatrios, imagens radiogrficas sugestivas

de leses periapicais e um tempo de tratamento endodntico igual ou superior a

quatro anos, ou a presena de sinais e/ou sintomas clnicos que justificassem a

interveno cirrgica imediata. Aps os procedimentos cirrgicos, os segmentos

apicais coletados foram acondicionados em glutaraldedo a 2,5% e armazenados at

o momento da anlise, as amostras foram ento montadas em stubs, metalizadas e

observadas ao microscpio eletrnico de varredura. Os resultados evidenciaram

uma elevada ocorrncia de reabsores apicais, seguidas da presena de espaos

mortos, fraturas radiculares longitudinais e sobreobturaes endodnticas,

respectivamente. Do ponto de vista dos aspectos anatmicos apicais, foram

observados um mesmo percentual de pices radiculares posicionados apicalmente e

parapicalmente ao longo eixo da raiz e apenas um quarto das amostras com

presena de foraminas apicais. Conclui-se que as alteraes morfolgicas na

superfcie apical, no contorno do forame apical e nas paredes do canal cementrio,

tanto de natureza patolgica quanto iatrognica, assim como a falta de contato do

material obturador com as paredes do canal radicular contribuem para a persistncia

dos processos infecciosos periapicais ps-tratamento endodntico.

Palavras-chave: apicetomia, endodontia, microscopia eletrnica de varredura,

traumatismos dentrios, cisto radicular, doenas periapicais.

ABSTRACT

This study by a scanning electronic microscopy (SEM) performed a morphological

assessment of apical surface of twenty root apex taken by paraendodontic surgery in

teeth with periapical lesions persistent to endodontic therapy. The endodontic

treatments of these teeth were satisfactory radiographycaly, and with images

suggesting periapical lesions and a treatment time equals or higher than four years,

or the evidence of clinical signals and/or symptoms that justified the immediate

surgical intervention. After the surgical procedures, the apical segments obtained

were kept in a 2.5% glutaraldehyde and stored until the analysis, the samples then

were mounted on stubs, and covered in metal and observed under scanning

electronic microscope. The results showed an increased occurrence of apical

resorption, followed by presence of dead spaces, longitudinal root fractures and

endodontic overfilling, respectively. From a perspective of the apical anatomy

features, it was noted a same percentage of root apex placed apically and parapically

to long axis of the root and only one-quarter of the samples presenting apical

foramina. It was concluded that the morphological changes on the apical surface, the

apical foramen contour and the walls of the cementum canal, both pathologic and

iatrogenic nature, as well as the lack of contact of the filling material with the root

canal walls contribute to the persistence of periapical infectious process post-

endodontic treatment.

Keywords: apicetomy, endodontics, scanning electronic microscopy, dental trauma,

root cyst, periapical diseases.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Dessecador utilizado na desidratao das amostras 66

Figura 2 Amostras fixadas em stub de alumnio com o auxlio de fita

dupla face de carbono 66

Figura 3 Stub posicionado no interior do metalizador 67

Figura 4 Metalizador Denton Vaccum, modelo Desk II em funcionamento 67

Figura 5 Aspecto das amostras aps metalizao com ouro/paldio 68

Figura 6 Microscpio eletrnico de varredura modelo LEO 435 VP 68

Figura 7 Aspectos morfolgicos da superfcie radicular apical externa

evidenciados pela MEV 71

Figura 8 Aspectos morfolgicos da superfcie radicular apical externa

em MEV 71

Figura 9 Aspectos morfolgicos do forame apical em MEV 72

Figura 10 Aspectos morfolgicos do forame apical em MEV 73

Figura 11 reas de reabsoro da superfcie radicular apical externa

em MEV 74

Figura 12 Eletromicrografia apresentando extensa rea de reabsoro apical

externa com exposio de tbulos dentinrios em MEV 74

Figura 13 rea de reabsoro da superfcie radicular apical externa em

MEV em amostra contendo exposio de tbulos dentinrios 75

Figura 14 Aspectos morfolgicos do forame apical mostrando a presena de

desvio ou zip apical 76

Figura 15 Aspectos morfolgicos do forame apical em MEV

evidenciando o segmento apical do canal sem vestgios de

interveno endodntica 77

Figura 16 Aspectos morfolgicos do forame apical em MEV 77

Figura 17 Eletromicrografia evidenciando a presena de espaos mortos 78

Figura 18 Morfologia da regio apical em MEV 78

Figura 19 Amostra observada em MEV evidenciando a sobreobturao do

canal radicular 79

Figura 20 Aspecto morfolgico da superfcie apical observado

em MEV evidenciando fratura radicular longitudinal da raiz 80

Figura 21 Eletromicrografia evidenciando fratura radicular longitudinal

da raiz 81

Figura 22 Imagem em MEV mostrando fratura radicular longitudinal da raiz 81

Figura 23 Morfologia da superfcie apical em MEV evidenciando o forame

apical localizado apicalmente em relao ao longo eixo da raiz 82

Figura 24 Morfologia da superfcie apical em MEV evidenciando a

presena de forames apicais localizados parapicalmente em relao

ao longo eixo da raiz 83

Figura 25 Aspecto morfolgico da superfcie apical evidenciado em MEV

mostrando amplo forame e sua localizao parapical em relao

ao longo eixo da raiz 83

Figura 26 Aspecto morfolgico da superfcie apical evidenciado em

MEV apresentando dois forames apicais 84

Figura 27 Eletromicrografia apresentando dois forames apicais em raiz nica 85

Figura 28 Imagem da morfologia da superfcie apical em MEV apresentando

amostra com dois forames apicais 85

Figura 29 Vista panormica do pice radicular em MEV mostrando relao

entre os forames e as foraminas apicais 86

Figura 30 Foramina apical localizada lateralmente ao forame apical vista

em MEV 87

Figura 31 Eletromicrografia revelando foramina apical lateralmente ao forame

apical com extruso de cimento obturador 87

Figura 32 Eletromicrografia evidenciando foramina apical com extruso de

cimento obturador 88

Figura 33 Aspectos morfolgicos da superfcie apical visto em MEV 88

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Percentual de amostras com relao presena de

Reabsoro radicular apical externa 70

Grfico 2 Percentual de amostras com relao reabsoro

radicular apical localizada internamente ao forame apical 72

Grfico 3 Percentual de amostras com relao s reas de reabsoro

radicular apical externa com exposio tbulos dentinrios 73

Grfico 4 Percentual de amostras com relao presena de desvio

ou zip apical 75

Grfico 5 Percentual de amostras com relao presena de

espaos mortos 76

Grfico 6 Percentual de amostras com relao presena de

sobreobturao do canal radicular 79

Grfico 7 Percentual de amostras com relao presena de

fratura radicular longitudinal 80

Grfico 8 Percentual de amostras quanto posio do forame apical

em relao ao longo eixo da raiz 82

Grfico 9 Percentual de amostras com relao ao nmero de forames

apicais por raiz 84

Grfico 10 Percentual de amostras com relao ao nmero de

foraminas apicais 86

LISTA DE QUADRO

Quadro 1 Amostras relacionadas de acordo com os aspectos morfolgicos

observados nas eletromicrografias obtidas em MEV 90

SUMRIO

1 INTRODUO 18

2 REVISO DE LITERATURA 20

3 PROPOSIO 63

3.1 OBJETIVO GERAL 63

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 63

4 MATERIAL E MTODOS 64

4.1 AMOSTRAGEM 64

4.1.1 Obteno das amostras 64

4.1.2 Seleo das amostras 64

4.1.3 Preparao das amostras 65

4.1.3.1 Armazenamento e fixao das amostras 65

4.1.3.2 Limpeza e secagem das amostras 65

4.1.3.3 Montagem e cobertura 66

4. 2 ANLISE MICROSCPICA 68

4. 3 OBTENO DAS ELETROMICROGRAFIAS 69

5 RESULTADOS 70

5.1 OBSERVAO DOS ASPECTOS MORFOLGICOS DAS SUPERFCIES

APICAIS EVIDENCIADOS PELAS ELETROMICROGRAFIAS 70

5.1.1 Presena de reas de reabsoro radicular apical externa 70

5.1.2 Presena de reas de reabsoro radicular apical interna ao forame

apical 72

5.1.3 Presena de reas de reabsoro radicular apical externa com

exposio de tbulos dentinrios 73

5.1.4 Presena de desvio ou zip apical 75

5.1.5 Presena de espaos mortos 76

5.1.6 Sobreobturao do canal radicular 79

5.1.7 Fratura radicular longitudinal 80

5.1.8 Posio do forame em relao ao longo eixo da raiz 82

5.1.9 Nmero de forames apicais por raiz 84

5.1.10 Presena de foraminas apicais por raiz 86

5.2 APRESENTAO DAS AMOSTRAS COM RELAO AOS ASPECTOS

MORFOLGICOS OBSERVADOS POR MEIO DAS

ELETROMICROGRAFIAS 89

6 DISCUSSO 91

6.1 DISCUSSO DA METODOLOGIA 92

6.2 DISCUSSO DOS RESULTADOS 93

6.2.1 Presena de reabsoro inflamatria apical externa 93

6.2.2 Presena de reabsoro inflamatria vista internamente ao forame

apical 95

6.2.3 Presena de reabsoro inflamatria da superfcie apical externa com

exposio dos tbulos dentinrios 96

6.2.4 Presena de desvio ou zip apical 97

6.2.5 Presena de espaos mortos 99

6.2.6 Sobreobturao apical 102

6.2.7 Fratura radicular longitudinal 104

6.2.8 Posio do forame apical em relao ao longo eixo da raiz 105

6.2.9 Nmero de forames apicais 106

6.2.10 Nmero de foraminas apicais 107

7 CONCLUSES 109

8 REFERNCIAS 110

ANEXO A 120

18

1 INTRODUO

Relatos da prtica endodntica existem desde o sculo I, quando Arquimedes

descreveu pela primeira vez um tratamento para pulpites, aconselhando a extirpao

da polpa dental para preservar o dente. Iniciou-se assim a primeira fase da histria

da endodontia, que se caracterizou pelo empirismo. O desconhecimento dos fatores

biolgicos que envolvem a endodontia resultou numa teraputica em que o conceito

de tratamento do canal radicular era sinnimo de obturao endodntica

(LEONARDO, 1991).

At o final do sculo XIX, no se tinha conhecimento da importncia do

envolvimento bacteriano sobre as patologias pulpares e perirradiculares. Foi ento

que Miller (1894), examinando restos necrticos pulpares, observou uma grande

variedade de clulas bacterianas, associando pela primeira vez a presena

bacteriana aos processos patolgicos pulpares e perirradiculares. A partir de ento,

a aspirao mxima da endodontia passou a ser a de encontrar um medicamento

capaz de destruir todos os microrganismos e resolver os problemas dos dentes

despolpados e infectados.

Observou-se dessa maneira, que bactrias e seus produtos exerciam um papel de

extrema relevncia na etiologia dos principais problemas endodnticos, dentre os

quais se destaca o fracasso da terapia endodntica convencional. Na maioria das

vezes, o insucesso endodntico resultante da permanncia de uma infeco

instalada na poro apical do canal e/ou nos tecidos perirradiculares, mesmo nos

casos em que os canais foram tratados de forma aparentemente adequada

(SIQUEIRA JR.; LOPES, 1998).

Uma leso periapical pode persistir quando os procedimentos endodnticos no

alcanaram um padro satisfatrio no controle da infeco. Controle assptico

inadequado, cirurgia de acesso pobre, falta de manuteno do comprimento de

trabalho, instrumentao insuficiente, infiltrao do selamento temporrio ou da

restaurao permanente, fratura de instrumentos que dificultam a ao de

antimicrobianos so intercorrncias comuns durante a terapia endodntica e podem

contribuir negativamente para o processo de cura. A complexidade anatmica do

sistema de canais radiculares dificulta sobremaneira alcanar a excelncia.

19

Microrganismos resistentes terapia endodntica, ou mesmo aqueles que invadem

o sistema de canais radiculares ps-tratamento, so considerados os principais

agentes a sustentar ou desenvolver uma leso perirradicular. A esse quadro, em que

estamos diante de infeco em dente tratado endodonticamente, denominamos de

periodontite apical secundria. Tal periodontite apical secundria somente

considerada persistente se ocorrer em dentes com tratamento endodntico bem

conduzido, onde ainda persiste uma reao inflamatria periapical, caso em que o

diagnstico denominado periodontite apical secundria persistente.

Microrganismos podem permanecer no sistema de canais radiculares, em reas

intocadas pelos instrumentos ou pelas substncias qumicas empregadas, ainda que

em canais radiograficamente bem obturados.

Essas reas so representadas por anfractuosidades, istmos, ramificaes e por

lacunas de Howship oriundas dos processos reabsortivos. Outros microrganismos

podem realmente apresentar resistncia a medicamentos utilizados, ou ainda

adentrar o sistema endodntico via microinfiltrao coronria, alojar-se em espaos

vazios no ocupados pelo material obturador e, encontrando substrato livre das

defesas do hospedeiro, passar a colonizar espaos do endodonto, perturbando o

processo de reparo tecidual (FERRARI; CAI; BOMBANA, 2007).

Devido a esses fatores, muitas vezes se faz necessria a cirurgia perirradicular na

tentativa de solucionar tais periapicopatias. Portanto, este trabalho tem por finalidade

estudar, por meio da microscopia eletrnica de varredura, pices radiculares obtidos

pela cirurgia parendodntica provenientes de dentes portadores de leses

persistentes ao tratamento endodntico, com vistas a analisar a morfologia da

superfcie desses pices, quanto aos aspectos anatmicos, patolgicos e

iatrognicos, assim como, a relao do material obturador com as paredes do canal

radicular.

20

2 REVISO DE LITERATURA

Neste captulo, sero abordados aspectos referentes ao estudo das leses

persistentes ao tratamento endodntico, incluindo aqueles relacionados MEV,

microbiologia, anatomia, diagnstico e tratamento do sistema de canais radiculares.

Este captulo caracteriza-se pela sntese das informaes dos principais trabalhos

relativos ao assunto relacionados cronologicamente.

Kuttler (1955) realizou um estudo por meio de estereomicroscopia e da microscopia

tica, utilizando duzentos e sessenta e oito dentes, dentre esses, 95% removidos de

cadveres, com o objetivo de estudar a anatomia do pice radicular. Foram includos

no estudo, dentes que no eram portadores de leses periapicais divididos em dois

grupos de acordo com a faixa etria. O grupo I era constitudo por dentes de

cadveres com idade de 18 a 25 anos, e o grupo II de 55 anos ou mais. A seguir os

pices foram analisados quanto distncia entre o vrtice apical e o centro do

forame e o dimetro do forame apical. Os resultados evidenciaram que no grupo I

(18 a 25 anos de idade), em 68% dos casos o centro do forame no coincidia com o

vrtice apical, o que tambm pode ser verificado em 80% dos dentes analisados no

grupo II. A distncia mdia entre o vrtice apical e o centro do forame foi de 495

micrometros no grupo I e 607 micrometros no grupo II. O dimetro mdio do forame

no grupo I foi de 502 micrometros e no grupo II de 681 micrometros. Pde-se

concluir que, com a idade, devido deposio de novas camadas de cemento, o

forame desvia-se do vrtice apical, assim como ocorre o aumento do dimetro do

forame apical, e tambm que o dimetro do forame, tanto no grupo I quanto no

grupo II, foi ligeiramente mais largo no sentido vestbulo-lingual que no msio-distal.

Tronstad, Kreshtool e Barnett (1990) confirmaram a presena de microrganismos na

superfcie apical de um dente portador de leso periapical crnica persistente ao

tratamento endodntico convencional. Placas bacterianas constitudas de cocos

apresentavam-se firmemente aderidas superfcie apical por um material

extracelular, provavelmente polissacardeo, que alm da nutrio, servia de abrigo

s influncias externas, consequentemente contribuindo para a manuteno do

processo infeccioso nos tecidos periapicais.

21

Garrocho et al. (1991) desenvolveram um trabalho por meio da microscopia tica,

com o objetivo de estabelecer a incidncia das diferentes leses periapicais

(granulomas e cistos) persistentes aps o tratamento endodntico, fazendo um

estudo comparativo do nmero de mastcitos dessas leses com o daquelas que

no sofreram tratamento endodntico prvio. Para isso utilizaram quarenta leses

periapicais aps tratamento endodntico indicadas para cirurgia endodntica

complementar. As amostras foram fixadas e coradas com hematoxilina-eosina e azul

de toluidina. Foram diagnosticadas como granulomas, 75% das leses e como cistos

periapicais, 25% delas. O grupo controle foi constitudo de treze leses periapicais

curetadas aps exodontias, sem tratamento endodntico prvio. No foi encontrada

diferena estatisticamente significante entre o nmero de mastcitos das leses

persistentes e do grupo controle e entre os grupos separadamente: cistos e

granulomas das leses persistentes e cistos e granulomas do grupo controle.

Manifestaes clnicas, como dor, tumefao e fstula, foram observadas em 75%

dos pacientes. Os resultados sugerem que a persistncia da leso periapical est

relacionada com a permanncia do fator irritante no canal radicular, e no

necessariamente com a natureza da leso. Em leses persistentes, o tratamento

endodntico no implica em aumento ou diminuio do nmero de mastcitos

nessas leses.

De Deus (1992) definiu como zona crtica apical a importante rea apical do canal

radicular, ou do sistema de canais radiculares, durante o tratamento e a obturao

do canal radicular. Anatomicamente, a zona crtica apical compreende o canal

radicular apical, o forame apical e as ramificaes apicais prprias (deltas ou

foraminas apicais e canais acessrio e secundrio) situados no interior dos 3-4

milmetros da raiz apical ou pice radicular. pois, constituda pelos milmetros

finais do sistema de canais radiculares, onde se deve controlar toda a interao do

tratamento e da obturao do canal radicular no seu limite apical.

Felipini (1996) selecionou 353 casos de cistos com a finalidade de determinar a

localizao e distribuio dos macrfagos marcados imunocitoquimicamente e

correlacionar os modelos da localizao e distribuio com o grau de destruio do

epitlio cstico associado, a fim de evidenciar mecanismos imunopatolgicos na

regresso no cirrgica de cistos periodontais apicais. Os cistos foram distribudos

em trs grupos. Grupo I: cistos periodontais apicais de dentes sem tratamento

22

endodntico (248 casos), subdividido em grupo IA, correspondente a cistos

incipientes (47casos), e grupo IB, relativo a cistos instalados (201 casos); Grupo II:

cistos periodontais apicais de dentes tratados endodonticamente (71 casos); Grupo

III: cistos residuais removidos de reas edntulas (37 casos). Para as anlises

microscpicas e imunocitoqumicas, foram selecionados, aleatoriamente, por sorteio,

dez casos de cada situao. Utilizou-se a marcao imunocitoqumica com o

anticorpo monoclonal HAM-56 para a identificao de macrfagos que, nos cistos

periapicais incipientes tratados endodonticamente se encontraram localizados e

distribudos mais difusa e intensamente no tecido conjuntivo capsular,

imediatamente abaixo do epitlio de revestimento cstico e no interior de sua

estrutura. A concentrao e relao direta dos macrfagos com o epitlio de

revestimento cstico se fazem especialmente nas reas onde o revestimento se

encontra em intensa desorganizao e/ou ulcerado. Nos cistos periodontais apicais

instalados em dentes sem tratamento endodntico, a distribuio dos macrfagos se

faz menos intensa e aleatoriamente focal ao longo do conjuntivo capsular

subepitelial. Nos cistos residuais, o nmero de macrfagos pequeno e sua

distribuio focal e intraepitelial. Conclui-se que os macrfagos esto intimamente

relacionados com o reconhecimento antignico do epitlio cstico, pois sua

localizao e distribuio denotam uma associao com os eventos

imunopatolgicos e uma regresso no cirrgica dos cistos periodontais apicais.

Ribeiro (1997), com o objetivo de analisar a distribuio das bactrias nas estruturas

mineralizadas de dentes portadores de necrose pulpar e nos granulomas apicais,

utilizou 32 razes dentrias de pacientes adultos, entre 21 e 72 anos de idade, de

ambos os sexos, com leses periapicais firmemente aderidas aos seus pices e

dezesseis leses isoladas, em cortes obtidos para fins de diagnstico microscpico

com laudos histopatolgicos conclusivos de granulomas apicais. Aps o preparo das

amostras, os espcimes foram analisados pela microscopia tica, utilizando-se

tcnicas de colorao pela hematoxilina-eosina de Harris e de Brown e Brenn. Os

resultados evidenciaram alta frequncia de bactrias Gram-positivas e Gram-

negativas no lume do canal principal e das ramificaes constituintes do delta apical,

e tambm, em menor proporo, nos tbulos dentinrios, nos cementoplastos, na

superfcie radicular externa e nos granulomas apicais.

23

Sundqvist et al. (1998) desenvolveram um estudo objetivando determinar o ndice de

sucesso do retratamento endodntico, identificar fatores que influenciam no

prognstico, bem como obter dados sobre composio da microbiota dos dentes

previamente tratados com leso periapical persistente. Cinquenta e quatro dentes

tratados endodonticamente com evidncia radiogrfica de leso ssea periapical

assintomticos foram selecionados. Todos os dentes foram radiografados e o

dimetro de cada leso foi calculado pela mdia das dimenses de sua largura e

comprimento. O material obturador dos canais radiculares foi removido por meio de

instrumentao com brocas e limas e sem uso de solventes. Foram tomadas

amostras bacteriolgicas inicialmente, aps sete dias, perodo no qual os canais

foram deixados vazios, e de 7 a 14 dias aps a segunda consulta, onde os dentes

foram instrumentados e irrigados com hipoclorito de sdio a 0,5% e ficaram com

curativo de hidrxido de clcio. As amostras foram analisadas em condies

anaerbias, simulando as condies dos canais devidamente selados. As bactrias

foram identificadas. A espcie bacteriana mais comumente encontrada foi o

Enterococcus faecalis. Aps um controle, feito radiograficamente, foi constatada

cicatrizao das leses em 74% das amostras. O ndice de sucesso em dentes,

onde o Enterococcus faecalis foi observado, foi de 66%. Observou-se que, nos

dentes em que, no momento da obturao, foram constatadas amostras bacterianas

(6 dentes), o ndice de sucesso foi inferior: 4 dentes no tiveram cicatrizao da

leso (33% de sucesso somente). O Enterococcus faecalis parece ser mais

resistente aos medicamentos usados durante o tratamento e um dos poucos

microrganismos que tm mostrado resistncia, in vitro, ao efeito antibacteriano do

hidrxido de clcio. Alm disso, tem habilidade para sobreviver em canais

radiculares sem suporte de outras bactrias. Neste estudo, foi isolado em 38% dos

dentes, o que sugere ser um importante agente nos fracassos endodnticos. Os

resultados demonstram, tambm, que possvel alcanar alto ndice de sucesso

quando as causas intra e extrarradiculares so tratadas, devendo se retratar o canal

da forma convencional, fazendo complementao cirrgica quando necessrio.

Wada et al. (1998) desenvolveram um trabalho por meio de microscopia tica com o

objetivo de avaliar a morfologia de pices radiculares, incluindo as ramificaes,

obtidos por tratamento endodntico cirrgico em pacientes com periodontite

refratria que no responderam ao tratamento endodntico no cirrgico. Foram

24

selecionados 22 pacientes (25 dentes, 27 razes) com periodontite refratria. Os

elementos foram submetidos resseco da raiz e reimplantao intencional

combinada com apicetomia. O procedimento foi considerado como sucesso, quando

se observou a ausncia de sinais ou sintomas durante o perodo de

acompanhamento e ocorreu a resoluo completa da leso apical com a formao

de uma lmina dura contnua, ou a diminuio parcial, com um decrscimo no

tamanho da leso. Foi considerado como resultado incerto, quando se observou a

ausncia de sinais ou sintomas, porm a presena de uma leve dor, a leso inicial

vista radiograficamente no desapareceu completamente, porm, permaneceu do

mesmo tamanho ou reduziu. Foi considerado como fracasso quando se observou

sinais ou sintomas como dor espontnea ou sensao de dor e/ou presena de

fstula durante o acompanhamento, ou o tamanho radiogrfico da leso inicial

aumentou depois do tratamento. As amostras foram preparadas e observadas num

microscpio tico com vistas a estudar a morfologia anatmica do pice radicular. As

ramificaes do sistema de canal radicular estavam presentes em dezenove (70%)

das 27 razes e ausentes em oito razes (30%). O acompanhamento ps-operatrio

revelou que o resultado da cirurgia endodntica foi um sucesso para dezoito dentes

(72%). Entre os dentes com resultados favorveis, as ramificaes foram

encontradas em treze, enquanto seis apresentavam morfologia normal (a

inconsistncia no nmero total de dentes explicada por um primeiro molar superior

que apresentou ramificaes nos canais palatino e disto-vestibular, mas no tinha

ramificaes no canal msio-vestibular). Espera-se que a taxa de fracasso do

tratamento endodntico seja baixa quando o clnico faz a limpeza e a formatao

adequada do canal e obtura o sistema de canais radiculares. Todos os casos

refratrios descritos neste estudo foram considerados como sendo o resultado da

limpeza ou obturao inadequada.

Rocha et al. (1998) objetivaram por meio de um estudo microbiolgico, determinar o

perfil de sensibilidade a antimicrobianos das amostras de Fusobacterium nucleatum

isoladas de trinta leses periapicais de dentes extrados e comparar os dados

obtidos nesse estudo com os da literatura. Os dentes foram submetidos exodontia,

isolando-se 137 cepas bacterianas. Fusobacterium nucleatum foi encontrado em 28

dos trinta casos estudados. Nas trinta culturas realizadas, foi observado que as

leses apresentavam infeces polimicrobianas. Fusobacterium nucleatum

25

apresentou-se uniformemente sensvel cefoxitina, a tetraciclina e ao metronidazol.

Os percentuais de resistncia penicilina e a eritromicina das amostras foram de

12,5 e 68,8%, respectivamente. Sabe-se atualmente que Fusobacterium nucleatum

uma espcie bacteriana produtora de polissacardeo extracelular, possui o

lipopolissacardeo endotxico convencional e capaz de produzir betalactamase. A

escolha do antimicrobiano no tratamento das leses periapicais emprica, dado o

fato de que o estudo dos microrganismos presentes nas leses de cada paciente

atendido no factvel. Por esse motivo, faz-se necessrio que cada centro ou

regio tenha seus prprios dados sobre os microrganismos prevalentes em

processos infecciosos para que uma terapia mais adequada possa ser aplicada.

Relatos de crescente resistncia bacteriana a antimicrobianos tambm tm

contribudo para sedimentar a necessidade de que estudos de sensibilidade a

antimicrobianos devam ser realizados com periodicidade. Assim, um monitoramento

peridico faz-se necessrio para que seja possvel evidenciar alteraes ou aumento

nos percentuais de resistncia a esses antibiticos.

Siqueira Jr. e Lopes (1998) realizaram uma reviso de literatura com o objetivo de

definir e explicar a estrutura do biofilme, analisar a sua implicao no fracasso

endodntico e discutir estratgias de tratamento que permitam elimin-lo. O arranjo

em biofilmes uma das formas mais comuns em que microrganismos so

observados na natureza. Os biofilmes podem ser definidos como uma populao

bacteriana aderida a um substrato orgnico ou inorgnico, envolvida por produtos

extracelulares, os quais formam uma matriz intermicrobiana. Os biofilmes podem ser

compostos por uma nica espcie ou por vrias espcies microbianas.

Frequentemente, bactrias esto tendo que se adaptar s condies ambientais

para sobreviver. Os microrganismos que compem um biofilme apresentam elevada

resistncia aos efeitos de agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa do

hospedeiro. O estado em gel e a estrutura da matriz polissacardica limitam o acesso

de molculas de defesa, clulas fagocitrias e agentes antimicrobianos. Os biofilmes

so suficientemente grandes para escapar da fagocitose. Clulas bacterianas

individuais que se destacam do biofilme so imediatamente combatidas pelas

clulas e molculas de defesas concentradas no tecido adjacente, o que impede a

disseminao do processo infeccioso. Desta forma, uma relao de equilbrio

estabelecida, ficando a infeco confinada aos tecidos perirradiculares.

26

Microrganismos de um biofilme apresentam elevada resistncia a antibiticos,

mesmo aps exposio a concentraes mais elevadas da droga. O extravasamento

proposital de uma pasta contendo hidrxido de clcio para os tecidos

perirradiculares muito provavelmente no eliminara o biofilme. A atividade

antibacteriana dessa substncia extremamente dependente do seu pH alcalino.

Quando extravasada a pasta entra em contato com fluidos teciduais que contm

sistemas e molculas com capacidade tampo, que impedem a elevao

significativa da concentrao de ons OH-. A concentrao final alcanada no

suficiente para eliminar tais microrganismos. O profissional deve estar ciente de que

a nica modalidade de tratamento eficaz disponvel na atualidade, para eliminar o

biofilme perirradicular a cirurgia parendodntica. Todavia, como a infeco

perirradicular apenas diagnosticada aps a remoo do espcime, antes de optar

pela cirurgia o profissional deve buscar outras provveis causas do insucesso

endodntico, as quais podem ser passveis de soluo pelo tratamento endodntico.

Ferlini Filho e Garcia (1999) realizaram estudo morfolgico das reabsores

radiculares utilizando 72 dentes humanos extrados portadores de periodontite apical

crnica, procurando relacionar sua identificao microscpica com a presena ou

no do fenmeno na radiografia inicial de diagnstico. Numa primeira etapa,

procederam anlise das radiografias correspondentes as 72 amostras, para, num

segundo momento, submet-las a anlise microscopia tica. Numa terceira fase,

confrontaram os achados radiogrficos e microscpicos da amostragem, observando

os aspectos ocorridos nas duas anlises ou em uma s delas. Os resultados da

anlise radiogrfica mostraram que 63,88% das amostras no permitiram identificar

reabsoro radicular, por isso foram includas na categoria reabsoro radicular no

observvel. O restante da amostragem, 36,11%, permitiu ver, na radiografia,

alguma forma de reabsoro, denominada reabsoro radicular observvel. Na

anlise microscpica, 5,55% das razes mantiveram contorno radicular ntegro,

sendo includas na categoria de reabsoro radicular ausente. Cerca de 95%

mostraram algum tipo de reabsoro, sendo includas no grupo com reabsoro

radicular presente. Considerando a metodologia empregada, concluiu-se que

dentes portadores de processos apicais crnicos apresentam frequentemente

alguma forma de reabsoro radicular e que as tcnicas radiogrficas convencionais

27

no so recursos eficientes para o diagnstico de reabsores radiculares em

estgios iniciais.

No intuito de trazer mais esclarecimentos sobre os motivos da persistncia de

radiolucncia aps o tratamento endodntico em casos bem tratados, Nair et al.

(1999), por meio de microscopia eletrnica de transmisso e microscopia tica,

estudaram seis casos que demonstraram o fracasso da reparao ssea aps o

tratamento endodntico. Aps a constatao de persistncia de reas radiolcidas,

foram obtidas as bipsias de dois dentes que haviam sido tratados

endodonticamente em sesso nica, e de quatro casos de retratamento. Fez-se o

tratamento cirrgico periapical de todos os casos cujas leses no sofreram

alterao ou tinham seu tamanho aumentado, e o acompanhamento clnico e

radiogrfico anual desses casos foi realizado por um perodo de cinco anos. Os

resultados revelaram que, dos casos tratados endodonticamente em sesso nica,

um era cisto periapical, que se mostrou em processo de reparao durante o

acompanhamento; o outro era um abscesso, com a presena das bactrias

Actinomyces odontolyticus, Propionibacterium acnes, Streptococcus, e

Campylobacter species no canal completamente reparado aps cinco anos. Os

casos de retratamento exibiram na microscopia cisto periapical (um caso) tecido

cicatricial do pice (um caso), e granuloma (dois casos). Depois que foram

realizadas as cirurgias periapicais, todos os casos de retratamento fracassado

exibiram reparo radiograficamente. Segundo os autores, as evidncias apresentadas

demonstram que a infeco persistente no canal radicular apical e uma condio

cstica da leso periapical podem ter sido os fatores etiolgicos responsveis pelo

fracasso dos tratamentos. Os fatores situados dentro do canal, como, por exemplo, a

infeco bacteriana, pode ser afetada pelo retratamento convencional, porm, os

fatores externos ao canal tais como cistos, infeco extrarradicular, corpos

estranhos, e cristais de colesterol so solucionados de um modo mais eficaz com o

tratamento cirrgico periapical.

Sauaia, Pinheiro e Imura (2000) realizaram reviso de literatura para discutir a

etiologia, diagnstico, classificao e tratamento dos cistos perirradiculares, alm de

apresentar um caso clnico. As alteraes perirradiculares crnicas so classificadas

em granulomas e cistos, e seu diagnstico s possvel atravs da anlise

microscpica. Nos casos de cistos apicais verdadeiros, que tm cavidades

28

completamente fechadas, revestidas por epitlio e separadas do pice dentrio pela

interposio de reas granulomatosas ou conjuntivas da parede fibrosa,

improvvel que ocorra reparo somente com o tratamento endodntico, havendo

necessidade da complementao cirrgica. Os cistos em baa, que apresentam

cavidades com revestimentos epiteliais que se abrem ou continuam com os canais

radiculares, colocando-os em contato com o contedo cstico, podem regredir mais

facilmente aps o tratamento endodntico convencional, mesmo sendo extenso, por

apresentarem uma comunicao com o sistema de canais radiculares. O granuloma

e o cisto so entidades patolgicas apicais de origem crnica que provocam lises

sseas. Alm disso, suas imagens so conflitantes. Clinicamente, os sinais e

sintomas geralmente esto ausentes ou so semelhantes. A terapia endodntica

convencional tem sido eleita como tratamento de primeira escolha dos dentes com

leses periapicais sugestivas de cistos. Se na proservao houver ausncia de

reparo clinico-radiogrfico, h necessidade da complementao cirrgica.

Haapasalo et al. (2000) estudaram a inativao pela dentina da atividade

antibacteriana de quatro medicamentos comumente usados no interior dos canais

radiculares. Os medicamentos testados foram soluo saturada de hidrxido de

clcio, hipoclorito de sdio a 1%, acetato de clorexidina a 0,5% e a 0,05%, e iodeto

de potssio de 2 a 4% e 0,2 a 0,4%. Foi utilizado p de dentina estril com uma

granulometria de 0,2 a 20 micrometros, incubada com o medicamento e selada em

tubos de ensaio a 37C por 24h ou 1h antes da adio das bactrias. Em alguns

experimentos, as bactrias foram adicionadas simultaneamente com o p de dentina

e o medicamento. Enterococcus faecalis foi o microrganismo utilizado no

experimento. Amostras da cultura bacteriana foram tomadas a partir de 5 minutos,

1h e 24h aps a adio das bactrias. A dentina em p teve um efeito inibitrio

sobre todos os medicamentos testados. O efeito foi dependente da concentrao do

medicamento, bem como do tempo em que o medicamento foi manipulado com

dentina em p antes da adio das bactrias. Em controle experimental sem a

dentina em p presente, todos os medicamentos eliminaram efetivamente o

Enterococcus faecalis. O efeito do hidrxido de clcio sobre Enterococcus faecalis

foi totalmente abolido pela presena de dentina em p. As diluies de iodeto de

potssio tambm perderam o seu efeito durante a pr-incubao de pelo menos 1h

com dentina, antes da adio das bactrias. O efeito da clorexidina a 0,05% e do

29

hipoclorito de sdio a 1% sobre o Enterococcus faecalis foi reduzido, mas no

totalmente eliminado pela presena da dentina. No inibio dos medicamentos

pde ser observada quando solues concentradas de clorexidina e iodeto de

potssio foram utilizadas. Reduo da contagem bacteriana no foi detectada

quando gua estril foi utilizada, em vez de medicamentos. Os resultados do

presente estudo indicam que o modelo de dentina em p pode oferecer uma nova e

eficiente ferramenta para se estudarem as interaes entre medicamentos

endodnticos locais, dentina e microrganismos.

Noda et al. (2000), atravs do mtodo de pr-cultura, objetivaram investigar a

suscetibilidade dos antibiticos sobre as bactrias detectadas em casos de leses

endodnticas persistentes. Quinze pacientes foram selecionados para esse estudo.

As amostras de exsudato intracanal foram obtidas, processadas e inoculadas em

meios de cultura anaerbios e aerbios. As bactrias foram detectadas em todos os

quinze casos e os testes de suscetibilidade ao antibitico foram realizados para as

espcies de bactrias identificadas. Os canais radiculares produziram

individualmente de uma a quatro espcies. As espcies detectadas com mais

frequncia foram cocos facultativos Gram-positivos, tais como -Streptococcus (8

casos) e Enterococcus faecalis (8 casos). Os anaerbios obrigatrios detectados

foram Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus e Propionibacterium. O

Enterococcus faecalis revelou maior resistncia cefalosporina e tendeu a ser mais

resistente aos produtos de penicilina do que outras espcies detectadas, enquanto

as bactrias Gram-negativas pareceram ser sensveis aos antibiticos utilizados no

estudo (penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosdeos, tetraciclinas). Nos casos de

leses endodnticas persistentes, deve-se considerar a prescrio de antibiticos

especficos para se obterem informaes sobre as bactrias causadoras de

infeco, particularmente quando o resultado sugere o envolvimento de bactrias

como o Enterococcus faecalis, que apresenta alta resistncia a muitos antibiticos.

Vier, Figueiredo e Lima (2000) por meio da microscopia tica e eletrnica de

varredura, avaliaram trinta e um dentes extrados associados presena de um

tecido proliferativo compatvel com uma alterao patolgica periapical, com o

objetivo de comparar a presena e a extenso de reabsoro de cemento e dentina

em dentes portadores de diferentes patologias periapicais. Seces das leses

periapicais foram obtidas e coradas pela tcnica hematoxilina-eosina. As patologias

30

periapicais foram classificadas em tecido conjuntivo denso, granulomas e cistos

periapicais. As superfcies apicais dos dentes foram avaliadas por meio de MEV. A

reabsoro radicular apical externa foi classificada em diferentes graus, de acordo

com a presena e extenso da rea reabsorvida. Um total de 29,04% das amostras

de tecido resultou em tecido conjuntivo denso, que foi utilizado como controle

negativo para reabsoro. Dos casos remanescentes, 81,82% foram granulomas,

enquanto 18,18% foram cistos. Os pices dos dentes com granulomas e cistos

mostraram frequentemente, a presena de lacunas de reabsoro com aparncia de

favos de mel. Em alguns espcimes, a reabsoro encontrava-se generalizada ao

redor de todo o forame apical, enquanto, em outros, havia grupamentos de lacunas

de tamanhos variados, em stios especficos, separados por reas de cemento no

reabsorvido. Alguns espcimes de cistos e granulomas no mostraram nenhuma

reabsoro cementria. As reabsores encontradas em tecido conjuntivo denso e

granulomas no diferiram estatisticamente, apresentando uma distribuio de

frequncia similar. O cisto diferiu estatisticamente dos demais, apresentando valores

maiores de reabsoro. O granuloma abscedido foi estatisticamente superior ao

simples quanto presena e severidade de reabsoro apical externa. Parece haver

correlao entre o agudecimento de leses periapicais e a presena de reabsoro

apical externa.

Hancock III et al. (2001) realizaram estudo com o propsito de determinar a

composio da microbiota em dentes cujo tratamento endodntico tinha fracassado.

Foram selecionados para retratamento cinquenta e quatro dentes que apresentavam

periodontite apical notada radiograficamente, cujo ltimo tratamento fora executado

trs anos antes do incio do estudo. A anlise microbiolgica das amostras coletadas

revelou que as leses poderiam ter microrganismos isolados ou em conjunto (duas a

cinco espcies bacterianas). Em seis dos dez casos em que Enterococcus faecallis

foi isolado, ele era o nico microrganismo presente. Predominaram as bactrias

anaerbias Gram-positivas (80,4%), dentre as quais Enterococcus faecallis (18,5%),

Peptostreptococcus, Actinomyces e Streptococcus principalmente. Os autores

afirmaram que o nmero de espcies isoladas de um caso de retratamento

provavelmente dependente da qualidade do tratamento inicial e da obturao do

canal radicular. Os dados indicam que as bactrias Gram-positivas podem ser mais

importantes nos casos de periodontite apical persistente do que elas so em

31

infeces anteriores ao tratamento inicial. A predominncia de Enterococcus

faecallis parece ser devida assepsia inadequada, ao isolamento ruim ou

infiltrao coronal durante o tratamento inicial.

Ribeiro et al. (2001), com o objetivo de avaliar o comportamento clnico e os

aspectos radiogrficos do Mineral Trioxide Aggregate MTA (Dentsply) em

procedimentos cirrgicos parendodnticos, selecionaram treze dentes portadores de

leses periapicais crnicas refratrias ao tratamento endodntico convencional,

caracterizados por terem sido submetidos ao retratamento endodntico por

especialistas e proservados por perodo de tempo entre trs a quatorze anos, exceto

um caso em que os procedimentos cirrgicos parendodnticos foram realizados

imediatamente aps o retratamento endodntico. Todos os casos apresentaram

imagens radiogrficas sugestivas de persistncia de leso periapical. Os espcimes

foram submetidos apicetomia, com remoo de 2 a 3mm do pice radicular de

cada espcime, e retropreparados por meio de pontas ultrassnicas (Enac). Os

espaos provenientes do retropreparo, variando de 2 a 3mm de profundidade, foram

retrobturados com MTA e, ento, submetidos periodicamente anlise clnica e

radiogrfica. No final do perodo de um ano de proservao, puderam ser

observados sinais clnicos e radiogrficos de reparao tecidual em todos os

espcimes. Em funo dos resultados obtidos, o MTA parece apresentar-se vivel

como material retrobturador nos procedimentos cirrgicos relacionados com dentes

portadores de infeces periapicais persistentes ps-terapia endodntica.

Kalfas, Fidgor e Sundqvist (2001), baseados no conhecimento de que o insucesso

do tratamento endodntico pode ser o resultado de um cisto verdadeiro ou de uma

leso persistente mantida por bactrias no tecido periapical, tais como espcies de

Actinomyces e Propionibacterium propionicum, tiveram como objetivo, por meio de

anlise microbiolgica e da MEV de fragmentos apicais removidos cirurgicamente,

apresentar um relato de dois casos cujo tratamento endodntico foi malsucedido,

nos quais descobriram uma nova espcie de Actinomyces, a Actinomyces

radicidentis, relacionada s leses persistentes. Os autores coletaram amostras

bacteriolgicas e obtiveram uma informao comum a esses dois casos: a ausncia

de isolamento absoluto com lenol de borracha e de assepsia desse dispositivo

durante os tratamentos iniciais, bem como a falta de um selamento coronrio eficaz

entre as sesses. As amostras bacterianas foram coletadas, cultivadas, isoladas e

32

caracterizadas por testes de identificao. A MEV revelou que em relao aos dois

casos, por ser esta a primeira descrio da bactria Actinomyces radicidentis, no se

sabe se ela faz parte da microbiota inicial de canais infectados, nem se o habitat

natural da espcie identificada. Tambm incerto o seu modo de entrada nos

canais. No se sabe se j estava presente na infeco inicial do canal radicular, ou

se havia entrado durante a fase de tratamento, em que a assepsia era deficiente, de

modo que poderia ter-se utilizado de uma oportunidade para sobreviver quando

outros microrganismos foram removidos durante o tratamento endodntico. Certo

que a persistncia desse microrganismo implica que havia um nicho de infeco

intrarradicular ou extrarradicular. O que os autores descobriram foi que a A.

radicidentis foi eliminada de um modo eficaz pela soluo de hipoclorito de sdio a

0,5% e apresentou uma tolerncia relativamente alta soluo de hidrxido de

clcio. Mais estudos sero necessrios para esclarecer melhor a origem da A.

radicidentis nos casos de fracasso do tratamento endodntico.

Siqueira Jr. e Lopes (2001) desenvolveram trabalho, por meio da MEV, objetivando

examinar a presena de bactrias na superfcie radicular apical de dentes sem

tratamento endodntico associados a leses periapicais crnicas. Foram

empregados 27 dentes extrados com leses perirradiculares assintomticas. Todos

os dentes selecionados tinham extensas leses cariosas, leses radiolcidas de

tamanhos variados e aderidas aos pices aps a extrao. Nenhum dos dentes

tinha bolsa periodontal com mais de 3mm. Trs pices radiculares com leses

perirradiculares tinham reas com reabsoro lacunar. Numerosas cavidades de

reabsoro com bordas relativamente delimitadas foram observadas ocupando uma

extensa rea apical em uma amostra. Clulas bacterianas estavam presentes

prximos ao forame apical em alguns exemplares. Morfologicamente, elas

constavam de cocos e bacilos; microrganismos filamentosos foram escassos. Os

autores encontraram infeco extrarradicular em apenas uma amostra (4% dos

casos). Essa infeco foi caracterizada por um denso agregado bacteriano,

localizado ligeiramente alm do forame apical e aderido superfcie radicular,

predominado por bacilos. Cocos tambm foram visualizados coagregados com

filamentosos. Os resultados desse estudo sugerem que uma infeco extrarradicular

no uma ocorrncia comum em dentes sem tratamento endodntico.

33

Vier et al. (2001) realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar a anatomia interna de

dentes incisivos inferiores, com relao ao nmero de canais radiculares e forames

apicais. Utilizaram para isso cem incisivos centrais e laterais humanos extrados.

Aps a abertura coronria, os espcimes foram diafanizados. Apresentaram canal

radicular nico 62 (64,6%) dos dentes, desde a cmara pulpar at o pice. O

segundo tipo de anatomia mais prevalente, 23 dentes (24%), foi um canal dividindo-

se e unindo-se dentro da raiz, para ento se exteriorizar apicalmente. Apresentaram

um canal que se dividia em dois no pice radicular, oito dentes (8,3%), enquanto

dois dentes (2,1%) portavam dois canais que se uniam em apenas um forame

apical. Somente num caso, o canal principal se dividia e se unia e, novamente,

dividia-se antes do pice radicular. Concluiu-se que 64,6% dos incisivos inferiores

apresentaram apenas um canal principal ao longo de todo o canal radicular.

Exteriorizaram-se no pice radicular em apenas um canal principal 90,7% dos

espcimes, enquanto 9,3%, na forma de dois canais principais.

Furusawa e Asai (2002) desenvolveram um trabalho pela MEV, objetivando observar

o forame apical de dentes com periodontite apical crnica. Foram examinados 25

dentes com reas periapicais radiolcidas visveis radiograficamente. Todas as

apicetomias foram realizadas com o auxlio de um microscpio cirrgico. Os pices

radiculares foram cuidadosamente cortados a um comprimento de 3mm. Os pices

foram processados e examinados por meio de um microscpio eletrnico de

varredura. Observou-se que os dimetros das foraminas apicais variaram de 1,5 a

26m, contudo, o eixo principal dos forames apicais foi maior que 350m em 80%

dos casos. Alm disso, 64% dos casos exibiram um canal acessrio. Nesse estudo,

a reabsoro irregular e as extremidades agudas foram observadas ao redor do

pice radicular nos casos em que o eixo principal dos forames apicais foi maior que

350m. A reabsoro foi mais provavelmente atribuvel sobreinstrumentao no

tratamento do canal radicular, o que acarreta ainda mais eroso com expanso da

leso. Isso sugere que um forame apical com um eixo principal maior que 350m

(devido reabsoro patolgica ou manipulao do forame apical com um

instrumento maior que o de nmero 35) pode gerar leses periapicais persistentes

terapia endodntica convencional, as quais requerem tratamento endodntico

cirrgico complementar. A estrutura anatmica complexa do pice radicular parece

provavelmente contribuir, em algum grau para o prolongamento da leso. O

34

conhecimento de anatomia do canal radicular e da rea apical, em particular, e a

capacidade de determinar o comprimento do canal radicular precisamente podem

representar fatores importantes no prognstico da terapia endodntica.

Siqueira Jr. (2002), por meio de reviso de literatura, avaliou os conceitos, os

paradigmas e as perspectivas envolvidos nas infeces endodnticas. No que

concerne s infeces persistentes, cujos microrganismos causadores provm de

infeco primria ou de uma infeco secundria, verificaram que fatores ambientais

operam no sistema de canais radiculares durante e depois do tratamento e podem

selecionar determinados microrganismos que vo sobreviver em condies

adversas, portanto, poderiam estar envolvidos no fracasso do tratamento

endodntico. A microbiota associada s infeces secundrias persistentes

geralmente composta de espcies isoladas, ou, pelo menos, em menor nmero de

espcies se comparada s associadas s infeces primrias. As bactrias

predominantes so as Gram-positivas, podendo tambm ser encontrados fungos em

maior quantidade que os achados nas infeces primrias. A anlise da

susceptibilidade do hospedeiro infeco e dos fracassos endodnticos mostra que,

alm dos fatores genticos dos microrganismos, alguns fatores do hospedeiro

estariam envolvidos na patognese das infeces periapicais e na susceptibilidade a

essas leses. Como exemplos, foram citados: a susceptibilidade gentica infeco

operando no sistema imunolgico, as deficincias na resposta imune, as deficincias

nutricionais graves que interferem no sistema imunolgico, fatores hormonais, o

estresse, a infeco por vrus HIV, o uso de drogas imunossupressoras e doenas

debilitantes, como o diabetes e o cncer. Esses fatores ainda no foram discutidos

plenamente, havendo necessidade de mais estudos para responder questo sobre

maior susceptibilidade ao fracasso endodntico em pacientes com resistncia

prejudicada.

Noiri et al. (2002) objetivaram avaliar morfologicamente, por meio da MEV, a

participao de biofilme extrarradicular nas periodontites apicais persistentes. Para

isso, utilizaram cinco pontas de guta-percha que ultrapassaram o limite radicular

apical, removidas durante o retratamento endodntico para a leso periapical

crnica, e seis dentes extrados devido patologia periapical refratria. Em todos os

casos, o tratamento endodntico tinha sido realizado previamente e existia

radiolucncia periapical. No momento da amostragem, fstulas foram vistas em cinco

35

casos. Aps o preparo das amostras, a observao em MEV revelou presena de

biofilmes extrarradiculares em nove das onze amostras examinadas. A reabsoro

externa evidenciou-se em duas das seis amostras. Nas paredes internas do forame

apical dos canais radiculares, foram observadas bactrias fusiformes e filamentosas.

Bastonetes longos e filamentos formaram predominantemente os biofilmes

bacterianos sobre a superfcie radicular periapical. Em ambas as espcies, dentes

extrados e guta-percha, estruturas similares ao biofilme foram vistas sobre

estruturas extrarradiculares dentro do corpo da leso. Nos casos de periodontite

periapical refratria, as bactrias no canal infectado poderiam invadir as reas

extrarradiculares e formar um biofilme sobre a superfcie radicular periapical. Os

resultados desse estudo, em que os biofilmes bacterianos foram detectados na rea

extrarradicular, constituem evidncia circunstancial da presena de bactrias dentro

das leses.

Leonardo et al. (2002) avaliaram ao microscpio eletrnico de varredura a presena

do biofilme bacteriano sobre a superfcie externa do pice radicular em dentes

portadores de necrose pulpar, com e sem leses periapicais visveis

radiograficamente, e em dentes portadores de polpa vital. Foram extrados 21

dentes, dos quais oito com necrose pulpar e leses periapicais, oito com necrose

pulpar sem leses periapicais visveis radiograficamente e cinco com polpa vital. As

razes foram seccionadas e os pices radiculares com aproximadamente 3mm foram

preparados para a avaliao em MEV. Nos dentes com polpa vital e naqueles com

necrose pulpar sem leso periapical visvel radiograficamente, no existia cemento

radicular apical exposto e as superfcies de cemento estavam cobertas com fibras e

clulas. Contudo, em dentes com necrose pulpar e leso periapical crnica, reas de

reabsoro de cemento radicular eram profundas e envolviam todo o pice radicular,

apresentavam uma grande quantidade de microrganismos nas reas de reabsoro

de cemento e adjacente ao forame apical, ou sozinhos (cocos, bacilos e

filamentosos) ou em associao. O biofilme apical estava presente em todos os

espcimes. O biofilme apical clinicamente importante porque inerentemente

resistente aos agentes antimicrobianos, no pode ser removido pelo preparo

biomecnico isoladamente e pode provocar como consequncia de infeco

persistente, o fracasso do tratamento endodntico.

36

Vier e Figueiredo (2002) objetivaram determinar a prevalncia de vrias patologias

periapicais e a sua associao com a presena e extenso da reabsoro apical

inflamatria externa em dentes humanos. Examinaram para isso 104 pices

radiculares extrados de dentes portadores de leses periapicais. As leses de

tecidos moles periapicais foram removidas, e cortes semisseriados foram realizados

e corados com hematoxilina-eosina para anlise por meio da microscopia tica, com

vistas classificao das leses. Essas leses foram ento classificadas como no

csticas ou csticas. Os pices radiculares foram analisados por MEV, e as

reabsores radiculares externas, bem como a extenso da rea reabsorvida, foram

classificadas, de acordo com a localizao, como periforaminais ou foraminais.

Cistos representaram 24,5% das amostras; a maior parte das leses periapicais

(84,3%) apresentou inflamao aguda e foi classificada como cstica ou no cstica.

O diagnstico mais prevalente foi abscesso periapical no cstico, com diferentes

graus de severidade (63,7%). Granuloma periapical no foi um achado frequente. A

anlise ao microscpio eletrnico de varredura revelou que a reabsoro

periforaminal esteve presente em 87,3% dos casos, e a reabsoro foraminal, em

83,2%. Aproximadamente 42% dos pices radiculares apresentavam extensas

reabsores periforaminais superiores a 50% de sua circunferncia. As reabsores

foraminais representavam 28,7%, afetando mais de 50% de sua periferia. Apenas

8,9% das amostras no apresentaram reabsores foraminais ou periforaminais.

Concluiram os autores que as reabsores periforaminais e foraminais foram

achados independentes, no havendo associao entre as reabsores radiculares

externas e a natureza das leses periapicais.

Chves de Paz et al. (2003), com o objetivo de determinar se h um padro para

certas bactrias permanecerem aps o tratamento qumico-mecnico de canais

radiculares em dentes com periodontite apical, estudou atravs de anlise

microbiolgica amostras de canais radiculares de duzentos dentes tratados

endodonticamente em 196 pacientes. As amostras foram coletadas durante dez

meses. Para ser includa no estudo, cada amostra tinha que apresentar evidncia

clnica e/ou radiogrfica de periodontite apical e tratamento endodntico j iniciado

em uma, duas ou mais sesses anteriores amostragem. Aps os procedimentos

de coleta de amostras dos canais radiculares, foram elas distribudas em duas

placas de gar Brucella. Uma placa foi utilizada para a incubao aerbica e a outra,

37

para a incubao anaerbica. As espcies isoladas eram identificadas e

classificadas pela tcnica de Gram. O material das amostras foi distribudo em dois

grupos: o das bactrias presentes e o de nenhum crescimento. Os resultados

bacteriolgicos foram ligados aos parmetros clnicos e radiogrficos, incluindo o

estado do canal radicular antes do tratamento, a saber, polpa vital, polpa necrtica

ou raiz obturada. Ao todo, foram isoladas 248 cepas de 107 dentes que

apresentaram crescimento bacteriano e de 93 que no apresentaram nenhum

crescimento. Das isoladas nos dentes com um diagnstico inicial de necrose pulpar,

os anaerbios Gram-negativos situavam-se abaixo de 20% do total de isoladas

recuperadas. Os resultados sugerem que os procedimentos de tratamento

realizados, especialmente em dentes com polpas necrticas, foram mais efetivos

contra bactrias Gram-negativas que contra as Gram-positivas. Por isso, parecem

fornecer sustentao para a hiptese de que os procedimentos endodnticos podem

selecionar os organismos mais resistentes, enquanto os anaerbios Gram-negativos

so mais facilmente eliminados. Os microrganismos Gram-positivos predominaram

(85%): Lactobacillus spp. (22%), Estreptococus do tipo no-mutans (18%) e

Enterococcus spp. (12%) foram os isolados mais comuns. Perante o exposto, o

autor concluiu que os Estreptococcus no-mutans, os Enterococos e os Lactobacilos

parecem usualmente sobreviver aps o tratamento endodntico em dentes com

sinais clnicos e radiogrficos de periodontite apical.

Fristad, Molven e Halse (2004) objetivaram em seu estudo determinar, mediante

anlise radiogrfica, se ocorriam reparos nos casos de retratamentos no cirrgicos,

em um perodo de acompanhamento de vinte a 27 anos. Cento e doze razes em

setenta indivduos, retratadas por alunos em uma clnica de ensino, puderam ser

avaliadas. As mesmas razes tinham sido estudadas dez anos antes e 68 delas

tambm foram acompanhadas por 3,5 anos. Vinte e oito razes retratadas foram

extradas no perodo de vinte a 27 anos. Os resultados radiogrficos das 112 razes

retratadas no cirurgicamente, avaliadas aps dez a dezessete anos e vinte a 27

anos, indicaram uma mudana no sentido de mais casos bem sucedidos quando o

perodo de observao foi ampliado. Sete razes inicialmente registradas com

espessamento do espao periodontal foram finalmente classificadas como cinco

casos bem-sucedidos e dois fracassados. Um caso, registrado a princpio como

bem-sucedido, agora se apresentou como um fracasso, muito provavelmente em

38

consequncia da infiltrao coronal. Nenhum caso mudou de incerto para fracasso

tardio. O sucesso radiogrfico foi percebido em 95,5% das razes retratadas

endodonticamente em um acompanhamento de vinte a 27 anos, relacionado aos

85,7% de sucesso obtido dez anos antes para os mesmos pacientes. O resultado

indica tratamentos favorveis tardios. Os autores concluiram que dentes tratados

endodonticamente assintomticos, com pequenas radioluscncias periapicais, em

particular aqueles com excesso de obturao, geralmente no devem ser

classificados como fracasso. Os longos perodos de observao e os resultados

obtidos nesse estudo indicam que muitas dessas leses vo estar reparadas aps

um longo perodo.

Salonski et al. (2004) tiveram como propsito no estudo que realizaram avaliar visual

e radiograficamente a posio do forame e a mensurao quando este no se

posicionasse no pice. Foram utilizados cem caninos superiores unirradiculares

extrados. Aps a realizao do acesso endodntico, os dentes foram explorados

com uma lima tipo K, de nmero 10, at sua observao no forame. Em seguida, os

dentes foram radiografados e realizaram-se as medidas com um paqumetro digital

tanto nos dentes como nas radiografias. Os resultados mostraram que 58% dos

dentes apresentaram razes curvas: em 22% a curva era por vestibular. Na anlise

radiogrfica, verificou-se que em 64% o forame se localizava no pice; j

visualmente, apenas 44% encontravam-se no pice. Com relao distncia visual

versus radiogrfica, constatou-se que em 43% dos casos havia correspondncia

entre elas. Concluiu-se com o presente estudo, que a visualizao radiogrfica do

forame no pice nem sempre condiz com a realidade, devendo-se levar em

considerao o conhecimento anatmico durante o tratamento endodntico.

Adib et al. (2004), com o propsito de identificar a microbiota cultivvel nos dentes

obturados com leses periapicais persistentes e localizar sua distribuio dentro do

canal radicular, coletaram oito dentes com razes obturadas recm-extrados de sete

pacientes adultos. Os critrios de seleo da amostra foram: tratamento endodntico

completo h mais de quatro anos (ou evidncia clara de fracasso do tratamento, se

no tivessem decorridos quatro anos), evidncia clnica ou radiogrfica de

periodontite apical, ausncia de envolvimento periodontal e restaurao coronria

permanente com evidncia clnica de infiltrao marginal. Duas amostras foram

obtidas, uma da dentina e outra da restaurao ou da obturao de guta-percha.

39

Uma nica amostra radicular representativa foi tirada de cada rea da raiz ou da

superfcie dos molares. Ao todo, 252 espcies bacterianas foram isoladas de todos

os dentes. Dessas, prevaleceram as anaerbias facultativas Gram-positivas (75%),

com Estafilococos (19%), Estreptococos (17%), Enterococos (8%) e Actinomyces

species (8%), encontradas na maioria dos dentes. Das anaerbias obrigatrias

(17%), Peptoestreptococos (7%) tambm estavam presentes na maioria dos dentes

(7/8). Uma associao estatstica entre a microbiota e o stio ou superfcie dental

no pde ser mostrada. O grupo predominante de bactrias em dentes portadores

de razes obturadas com periodontite apical persistente e infiltrao coronal era de

anaerbias facultativas Gram-positivas, das quais os Estafilococos, seguidos por

Estreptococos e Enterococos, eram as mais prevalentes.

Alves (2004) desenvolveu um trabalho por meio de reviso de literatura, objetivando

pesquisar a importncia das bactrias nas patologias de origem endodntica. Nessa

reviso de literatura, relatou que, embora agentes fsicos e qumicos possam estar

envolvidos, fortes evidncias determinam o papel essencial dos microrganismos na

etiopatogenia das patologias pulpares e perirradiculares. Entre esses, somente as

bactrias esto comprovadamente relacionadas etiologia dessas doenas,

exercendo papel de extrema relevncia na induo e perpetuao de processos

inflamatrios na polpa e no peripice. Um grupo restrito de quinze a trinta espcies

em cerca de quinhentas que colonizam a cavidade bucal. mais prevalente nas

infeces endodnticas. Nas infeces primrias, foram encontradas

prevalentemente Fusobacterium, Streptococcus, Prevotella, Eubacterium,

Actinomyces, Campylobacter, Propionibacterium, Porphyromonas e

Peptostreptococcus. Nas infeces secundrias, foram encontradas principalmente,

Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, Escherichia e

Fungos. Nas infeces persistentes, destacaram-se os Actinomyces, Enterococcus,

Eubacterium, Propionibacterium e Fungos. A resposta inflamatria desencadeada

pelo hospedeiro no suficiente para promover a eliminao completa dos agentes

agressores e restabelecer a sade dos tecidos pulpares e perirradiculares.

necessria, ento, a interveno endodntica, a fim de promover a mxima reduo

de bactrias, favorecendo assim o reparo.

Vier e Figueiredo (2004) avaliaram, por meio da MEV, a presena e extenso da

reabsoro interna no tero apical em 75 pices radiculares de dentes com leses

40

periapicais, extrados e correlacionaram a presena e a extenso desse processo

com o diagnstico histolgico da leso periapical. Cortes semisseriais do tecido mole

das leses foram corados com hematoxilina-eosina. Ento, as leses foram

classificadas histologicamente como no csticas ou csticas. Os pices foram

reduzidos a 3mm de comprimento e cortados longitudinalmente, de modo que a rea

interna pde ser analisada ao microscpio eletrnico de varredura para visualizao

das reabsores radiculares internas. Seis dentes vitais extrados por motivos

ortodnticos foram utilizados como controle. Somente 25,3% das amostras estavam

livres de reabsoro apical interna. Ao todo, 74,7% das amostras tinham reabsoro

radicular apical interna. No grupo-controle, a reabsoro apical interna esteve

presente somente em um espcime. No existiu diferena estatstica entre o tipo de

leso periapical e a presena e o grau de reabsoro apical interna (P > 0.05). A

presena de reabsores na superfcie apical do canal radicular em dentes com

leses periapicais pode estar associada ao fracasso do tratamento endodntico

porque as bactrias, particularmente as anaerbias, permanecem nos espaos

criados pela reabsoro de dentina e no podem ser totalmente eliminadas.

aliskan (2004) avaliou clnica e radiograficamente o resultado, em longo prazo, do

tratamento endodntico no cirrgico, utilizando hidrxido de clcio como medicao

intracanal em dentes com extensas leses csticas periapicais. Foram includos no

estudo 42 dentes anteriores permanentes nos quais nenhum tratamento endodntico

anterior tinha sido realizado em razes com grandes leses radiolcidas. Todos os

dentes receberam preparo qumico cirrgico, tendo como irrigante hipoclorito de

sdio a 5,25% sob isolamento absoluto. As amostras dos fluidos das leses

continham cristais de colesterol, os quais foram identificados por meio de

microscopia tica. Pasta de hidrxido de clcio foi aplicada nos canais radiculares,

trocada duas vezes em intervalos de trs semanas e mantida por trs meses. Todos

os casos foram acompanhados por um perodo de dois a dez anos. O tratamento foi

classificado como bem-sucedido, reparo incompleto ou fracasso. O reparo total foi

observado em 73,8% dos casos e o parcial, em pouco mais de 9,5%. O fracasso foi

notado em 16,7%. O mecanismo exato pelo qual os cistos periapicais so reparados

no est claramente compreendido. O estudo sugere que o dimetro de uma leso

periapical no um fator determinante na deciso de realizar o tratamento

endodntico convencional ou a remoo cirrgica da leso. Os resultados favorveis

41

desse estudo de longa durao demonstram que o tratamento no cirrgico do canal

radicular em que se utiliza hidrxido de clcio em dentes com grandes leses

csticas periapicais contendo cristais de colesterol pode ser um tratamento

alternativo terapia cirrgica.

Ferreira et al. (2004), em relato de um caso, examinaram a superfcie de um pice

removido durante tratamento endodntico cirrgico para avaliar a presena de

microrganismos. O paciente apresentava-se com fstula persistente na regio do

segundo pr-molar superior direito, aps duas tentativas anteriores de tratamento

dos canais desse dente. Radiograficamente havia grande radioluscncia periapical.

O tratamento endodntico foi inadequado. O retratamento foi iniciado, e pasta de

hidrxido de clcio foi inserida nos canais e mantida por quinze dias com o dente

temporariamente selado. A medicao intracanal foi substituda mensalmente

durante treze meses. Nesse perodo, houve uma contnua drenagem atravs da

fstula e do canal palatino. Apesar de a fstula no ter cicatrizado, os canais foram

secos aps treze meses de medicao e obturados. A fstula continuou a drenar, e a

cirurgia parendodntica foi realizada. Uma amostra microbiolgica foi coletada por

meio de ponta de papel absorvente estril inserida na fstula. Uma segunda amostra

microbiana foi obtida por meio de esfregaos contra o pice radicular, durante a

cirurgia. A amostra da superfcie radicular externa no produziu crescimento

microbiano; a amostra da fstula produziu Propionibacterium acnes. O pice radicular

apresentou um forame palatino amplo e trs forames vestibulares menores.

Radiografias foram obtidas oito meses e dois anos aps a cirurgia, mostrando reparo

sseo promissor. Clinicamente, a fstula cicatrizou. Essa leso foi mantida pelas

combinaes microbianas nas lacunas de reabsoro extrarradicular, incluindo

fungos. A cirurgia apical pode ser o nico mtodo para a remoo definitiva de uma

infeco extrarradicular estabelecida (salvo a exodontia), para promover o reparo

nos casos persistentes terapia endodntica.

Gaetti-Jardim Jnior et al. (2004) objetivaram estudar, atravs de cultura

microbiolgica, a influncia do preparo biomecnico sobre a microbiota presente no

interior do sistema de canais radiculares de dentes com polpa necrtica. Espcimes

de 58 dentes foram coletados aps a abertura coronria e o preparo biomecnico. A

coleta dos espcimes clnicos foi realizada introduzindo-se limas endodnticas e

pontas de papel absorvente esterilizado no interior do canal radicular at atingir sua

42

poro mais apical. Aps a primeira coleta dos espcimes clnicos, realizou-se o

preparo biomecnico, empregando-se suspenso aquosa saturada de hidrxido de

clcio para irrigao. Os canais radiculares foram preenchidos com pasta de

hidrxido de clcio em propilenoglicol. Antes do preenchimento do sistema de canais

radiculares com hidrxido de clcio, uma nova coleta de espcimes clnicos foi

realizada para avaliar o efeito do preparo biomecnico e da irrigao sobre a

microbiota original do canal radicular. Os isolados foram identificados de acordo com

caractersticas morfocoloniais, morfocelulares e bioqumicofisiolgicas. Os

microrganismos isolados antes do preparo constituam-se de anaerbios obrigatrios

(71,74%), anaerbios facultativos (17,66%) e microaerfilos e capnoflicos (10,60%).

Aps o preparo biomecnico, ocorreu reduo significativa dos microrganismos

anaerbios obrigatrios. Culturas negativas foram obtidas de 24,13% dos sistemas

de canais radiculares. Concluiu-se que a microbiota associada aos sistemas de

canais de dentes com polpa necrtica apresentou predomnio de anaerbios

obrigatrios, e que esses anaerbios se mostraram mais sensveis aos

procedimentos empregados no preparo biomecnico.

Arajo (2005) avaliou, in vitro, a aderncia de Enterococcus faecalis na superfcie de

alguns cimentos de obturao utilizados em endodontia. Enterococcus faecalis

representa um dos principais microrganismos correlacionados com o insucesso dos

tratamentos endodnticos. Os cimentos utilizados para obturao dos canais

radiculares devem ter propriedades antimicrobianas, de modo a prevenir o

crescimento bacteriano na superfcie dos canais. Foram confeccionados dez corpos

de prova de cinco tipos de cimentos endodnticos (Sealer 26, N-Rickert, Sealapex,

Pulp Canal Sealer e AH Plus), em cuja superfcie foi observada a aderncia de

Enterococcus faecalis. Cada corpo de prova foi imerso em cultura do microrganismo

durante 24 horas e, a seguir, foram quantificadas mdias das unidades formadoras

de colnias de microrganismos aderidos aos corpos de prova de cada material

obturador. Os resultados foram submetidos anlise de varincia ANOVA, que

evidenciou haver diferena estatisticamente significante (p

43

Noguchi et al. (2005) objetivaram investigar a identificao e localizao de bactrias

nos biofilmes extrarradiculares humanos. As amostras foram obtidas em 27

pacientes portadores de dentes com leses periapicais refratrias ao tratamento

endodntico. Vinte amostras foram utilizadas para anlise microbiolgica pelo

mtodo Poliymerase Chain Reaction (PCR). Para os procedimentos histopatolgicos

e imunohistoqumicos, foram selecionados cinco dentes extrados e dois pices

radiculares obtidos atravs de apicetomias. Alguns dos cortes histolgicos foram

corados pelo mtodo de Brown e Brenn, enquanto outros foram submetidos

fosfatase alcalina e observados atravs de microscopia ptica. Pela identificao de

bactrias do biofilme extrarradicular, DNA bacteriano foi encontrado em quatorze

das vinte amostras analisadas. Identificaram-se 113 gneros e espcies bacterianas.

Bactrias Gram-negativas foram predominantemente observadas nos biofilmes. Em

todas as amostras analisadas, detectaram-se microrganismos obstruindo a

passagem dos canais radiculares para o pice radicular. As espcies bacterianas

detectadas a partir do biofilme extrarradicular tambm foram detectadas no canal

radicular dos mesmos dentes em 86,7% dos casos. Esses resultados sugerem

fortemente que bactrias que habitam no s o canal radicular, mas tambm a rea

extrarradicular apical so uma das causas das periodontites apicais refratrias. As

correlaes entre essas bactrias detectadas e os sintomas clnicos permanecem

indeterminadas. Na prtica odontolgica, necessrio o desenvolvimento de novos

mtodos de diagnstico e tratamento para os biofilmes extrarradiculares, uma vez

que estes so difceis de eliminar pela terapia endodntica rotineira, e assim sua

presena incentiva e sustenta infeces locais.

Silveira, Danesi e Baischc (2005) estudaram a anatomia interna da raiz mesial de

molares inferiores e verificaram as variaes anatmicas do canal radicular. Para

tanto avaliaram in vitro 93 espcimes, utilizando na pesquisa a descalcificao e a

diafanizao associada injeo de tinta nanquim no interior da cavidade pulpar.

Essa tcnica favorece a deteco de detalhes anatmicos com mais acuidade que

outras tcnicas, pois confere transparncia aos dentes estudados, alm de preservar

a sua forma anatmica original e permitir uma viso tridimensional do elemento

dentrio. As razes foram avaliadas atravs de um negatoscpio e de uma lente de

aumento de 10X, tanto no sentido proximal quanto no sentido vestbulo-lingual, e

analisadas com relao distribuio e frequncia do nmero de canais principais.

44

Nesse procedimento, observou-se a predominncia de dois canais independentes

com dois forames. Tambm se avaliou a distribuio e frequncia dos tipos de

ramificaes independentes e dependentes do tero em que se encontram,

constatando-se a predominncia de canais secundrios e intercanais. Atravs desse

estudo foi possvel mostrar que existem cavidades e comunicaes entre os canais

mesiais, impossveis de serem observadas com o auxlio de outros mtodos,

caractersticas anatmicas estas que podem comprometer o sucesso de um

tratamento endodntico.

Fabri (2005) verificou a incidncia de cisto periodontal apical em 107 dentes

portadores de leses periapicais persistentes ps-terapia endodntica convencional

em pacientes de faixa etria entre 18 a 60 anos, cuja anamnese no apontava

comprometimentos sistmicos. As leses periapicais persistentes foram removidas

por meio de cirurgia parendodntica (apicectomia seguida de retropreparo com

pontas ultrassnicas e retrobturao com MTA), armazenadas em formol a 10% e

encaminhadas para o Servio de Anatomia Patolgica da FOB-USP e da UFES para

anlise microscpica, pela tcnica de cortes semisseriados. As periapicopatias foram

estudadas mediante exame histopatolgico das leses periapicais persistentes.

Constatou-se nesta pesquisa maior incidncia de cistos (44,8%), seguida pelos

granulomas (40,3%) e outras patologias (14,9%). Concluiu que houve maior

incidncia de cistos periodontais apicais do que de granulomas apicais, quando

foram observadas histopatologicamente leses periapicais persistentes ps-terapia

endodntica.

Eleftheriads e Lambrianidis (2005) em uma clnica odontolgica de graduao

desenvolveram um trabalho com o objetivo de avaliar a qualidade tcnica de

tratamento do canal radicular e deteco de erros iatrognicos. Pelas radiografias

presentes nas fichas clnicas, observaram que trezentos e quarenta e trs dos 620

canais avaliados (55,3%) apresentavam obturaes aceitveis. A frequncia de

canais com obturaes aceitveis foi significantemente maior em dentes anteriores

(72,1%) quando comparados com pr-molares (55,2%) ou com molares (46,7%).

Cento e cinquenta e quatro (24,8%) dos canais apresentavam desvio apical interno e

17 (2,7%), perfuraes radiculares. A frequncia de canais com desvio apical interno

foi significativamente maior em molares que nos dentes anteriores. Nestes molares,

105 dos 270 canais radiculares (38,9%) apresentavam desvio apical. A curvatura do

45

canal foi o fator mais importante associado aos desvios e s perfuraes radiculares.

Os autores assinalaram que a tcnica Step-back pode ter sido responsvel pelo alto

ndice de desvios, devido impactao de raspas de dentina no peripice. As

perfuraes esto associad