análise da causa raiz de incidentes relacionados à segurança do

UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

THALYTA CARDOSO ALUX TEIXEIRA

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do

paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de

um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo

Ribeiro Preto

2012

Thalyta Cardoso Alux Teixeira

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do

paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de

um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo

Tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem junto ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental. rea de concentrao: Enfermagem Fundamental Linha de Pesquisa: Fundamentao terica, metodolgica e tecnolgica do processo de cuidar em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani

Ribeiro Preto

2012

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRFICA

Teixeira, Thalyta Cardoso Alux Teixeira Anlise de causa raiz de incidentes relacionados

segurana do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.

236 p.: il.; 30 cm Tese (Doutorado) Universidade de So Paulo. Escola

de Enfermagem de Ribeiro Preto, 2012. rea de concentrao: Enfermagem.

Orientadora: Cassiani, Silvia Helena De Bortoli

1. Enfermagem. 2. Qualidade da Assistncia Sade. 3. Segurana do Paciente. 4. Gerenciamento de Segurana. 5. Acidentes por Quedas. 6. Erros de Medicao.

FOLHA DE APROVAO TEIXEIRA, Thalyta Cardoso Alux

Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo

Tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Enfermagem junto ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental. rea de concentrao: Enfermagem Fundamental

Aprovado em: _____/_____/_____

Banca examinadora

Prof. Dr._____________________________ Instituio: ______________________

Julgamento __________________________ Assinatura: _____________________









DEDICATRIA

Aos meus pais, Ricardo e Mrcia, que me apoiaram e me ajudaram a

tomar decises e estiveram ao meu lado tanto nos momentos difceis

quanto bons. Sempre sero exemplos de dedicao, respeito, dignidade

e fora. So tudo para mim!

Se hoje cheguei a esta vitria, foi porque vocs me possibilitaram isto.

Ao meu namorado, Daniel, pela compreenso, pelo apoio, pela

amizade e pelo companheirismo que, em muitos momentos,

demonstrou-me o seu amor participando comigo nesta jornada de

conhecimento.

A minha irm Thamires, que esteve ao meu lado por vrios anos, que

me fez companhia a muitas idas a Ribeiro Preto, minha companheira

e minha amiga.

Agradecimentos

A Deus, por ter me dado fora para enfrentar os momentos difceis e

no ter me deixado desistir, apesar dos obstculos enfrentados.

Profa. Dra. Silvia Helena De Bortoli Cassiani, pelos ensinamentos

compartilhados ao longo desses anos, ensinando-me a ser enfermeira,

pesquisadora, professora e alm de tudo isto, pelo seu profissionalismo

e por batalhar por seus objetivos. Voc merece tudo o que j conquistou

e exemplo para muitos alunos.

Ao meu irmo Rodrigo e a todos os amigos que me incentivaram nesta

caminhada.

Em especial, as minhas amigas, Dbora e Vanessa, pela amizade,

conversas, dicas e ajuda na coleta de dados.

A minha amiga e gerente Silvia que me ajudou ajustando minha

escala de trabalho nas idas a Ribeiro Preto durante esses quatro anos

do doutorado e com conversas que fortaleceram o meu trabalho como

enfermeira.

A Thais, por possibilitar e apoiar a realizao deste estudo e a Aline,

pelas conversas e ajuda nesta trajetria.

As minhas amigas, Ana Elisa Bauer de Camargo e Silva, Fernanda

Gimenes, Adraiana Miasso e Simone Optiz pelas sugestes e

contribuies neste trabalho.

A grande amiga Simone Ferreira por todos os anos de convivncia e

amizade verdadeira, que sempre me ajudou, principalmente nos

momentos mais decisivos para a concluso deste trabalho.

Para no me esquecer de dizer o nome de cada funcionrio do hospital

em estudo, desde a equipe da higiene, copa, enfermagem, farmcia,

mdica, at os diretores deste hospital e principalmente aqueles que se

uniram a mim durante a realizao do estudo, buscando melhorias

para a segurana dos pacientes.

E a todos os funcionrios da EERP-USP que, de alguma maneira,

possibilitaram o meu crescimento profissional desde a graduao,

mestrado e agora no doutorado, na construo do conhecimento sobre

qualidade e segurana do paciente.

Sem vocs eu no conseguiria chegar aonde cheguei... Ao fim de mais

uma conquista.

Muito obrigada!

Nada suficientemente bom. Ento vamos fazer o que certo, dedicar

o melhor de nossos esforos para atingir o inatingvel, desenvolver ao

mximo os dons que Deus nos concedeu, e nunca parar de aprender.

BEETOVEN

RESUMO

Teixeira, T.C.A. Anlise de causa raiz de incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de enfermagem em unidades de internao, de um hospital privado, no interior do Estado de So Paulo. 2012. 236f. Tese (Doutorado) - Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.

Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da assistncia, a segurana dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos servios de sade, a fim de proporcionarem uma assistncia livre de riscos e danos, o que pressupe que incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrncia. Trata-se de um estudo do tipo exploratrio, cujo objetivo foi analisar dois tipos de incidentes relacionados segurana do paciente, na assistncia de enfermagem, que foram notificados em um hospital geral e privado, do interior do Estado de So Paulo, no perodo de janeiro a maro de 2012, por meio da metodologia da Anlise de Causa Raiz. Dessa forma, o universo em estudo foi constitudo por 62 incidentes relacionados segurana do paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicao notificados. A pesquisa foi realizada em duas fases, sendo que, na primeira fase, os dados dos formulrios de notificao e dos pronturios dos pacientes foram transcritos para o instrumento de coleta de dados. Na segunda fase, incidentes relacionados segurana dos pacientes e que causaram danos, em relao s quedas, ou que tinham potenciais, no caso dos erros de medicao, foram submetidos a essa anlise. Assim, 82,3% dos incidentes notificados foram erros de medicao, e 17,7% foram quedas. A maioria dos incidentes ocorreu nas alas de internao, e a equipe de enfermagem se envolveu em 78,5% dos incidentes. Os erros de omisso (31,5%), de horrio (22,2%), de tcnica de administrao (14,8%) e de dose (14,8%) foram os principais tipos de erros de medicao ocorridos. O custo das quedas foi R$ 91,88 e dos erros de medicao foi R$ 1.188,43. Os eletrlitos, antimicrobianos e analgsicos foram os principais medicamentos envolvidos nos erros de medicao. Com relao aos fatores causais das quedas analisadas, 25,7% foram relacionadas categoria paciente, 22,9%, equipe, 17,1%, ao ambiente, 14,3%, tarefa, 11,4%, ao indivduo e 8,6%, gesto. Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrncia dos erros de medicao, sendo que a categoria gesto contribuiu com 32,6% dos erros, indivduo com 21,7%, equipe com 19,3%, ambiente com 12,0%, tarefa com 9,6% e paciente com 4,8%. Posteriormente, recomendaes para evitar a ocorrncia desses incidentes na instituio, focando as melhores prticas, foram propostas. Descritores: Enfermagem. Qualidade da Assistncia Sade. Segurana do Paciente. Gerenciamento de Segurana. Acidentes por Quedas. Erros de Medicao.

ABSTRACT

Teixeira, T.C.A. Root cause analysis of incidents related to patient safety in nursing care in inpatient units, a private hospital in the State of So Paulo. 2012. 236p. Dissertation (Doctoral Program) Graduate Program in Fundamental Nursing of the University of So Paulo at Ribeiro Preto College of Nursing. Ribeiro Preto, 2012.

Presently, most institutions have sought care-provision quality, patient safety and risk management in health care services so as to provide risk- and damage-free caregiving, which presupposes that incidents should be analyzed in order to prevent their occurrence. This is an exploratory study the objective of which was to analyze two types of patient-safety-related incidents occurring during nursing care at a general private hospital in So Paulo state from January to March 2012 by means of the Root Cause Analysis Methodology. Hence, the universe under study consisted of 62 patient-safety-related incidents, of which 11 were falls and 51 were reported medication errors. The study was conducted in two phases, and in the first phase, the data on report forms and on patients medical records were transcribed to the data collection instrument. In the second phase, the patient-safety-related incidents that caused harm in relation to falls or those that were potentially harmful in the case of medication errors were analyzed. Hence, 82.3% of the reported incidents were medication errors, and 17.7% were falls. Most of the incidents occurred in the hospitalization wards, and the nursing staff was involved in 78.5% of the incidents. Omission (31.5%), time (22.2%) administration-technique (14.8%) and dose (14.8%) errors were the major medication-error types that occurred. The cost of falls was R$ 91,88 (USD 44.15), and that of medication errors was R$ 1.188,43 (USD 571.06). Antimicrobial electrolytes and analgesics were the main medicines involved in medication errors. As regards the causal factors of the analyzed falls, 25.7% were related to the patient category, 22.9% to the team, 17.1% to the environment, 14.3% to the task, 11.4% to the individual and 8.6% to management. A total of 83 causes contributed to medication-error occurrence, and the management category contributed with 32.6% of the errors. The individual category contributed with 21.7%, the team with 19.3%, the environment with 12.0%, task with 9.6% and patient with 4.8%. Later, recommendations to prevent the occurrence of these incidents in the institution were proposed with a focus on best practices. Key words: Nursing. Quality of Health Care. Patient Safety. Safety Management. Accidental Falls. Medication Errors.

RESUMEN

Teixeira, T.C.A. Anlisis de causa raz de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en la atencin de enfermera en las unidades de hospitalizacin, un hospital privado del Estado de So Paulo. 2012. 236f. Tesis (Doctorado) - Programa de Pos-Graduacin en Enfermera Fundamental de la Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto de la Universidad de So Paulo. Ribeiro Preto, 2012.

Actualmente la mayora de las instituciones busca la calidad de la atencin, la seguridad de los pacientes y la gestin de riesgos en los servicios de salud, con el fin de proporcionar una atencin libre de riesgos y daos, lo que presupone que incidentes sean analizados para prevenir su ocurrencia. Se trata de un estudio del tipo exploratorio, cuyo objetivo ha sido analizar dos tipos de incidentes relacionados con la seguridad del paciente, en la atencin de enfermera, que fueron notificados en un hospital general y privado del interior del Estado de So Paulo entre los perodos de enero a marzo de 2012, por medio de la metodologa del Anlisis de Causa Raz. De esa forma, el universo en estudio fue constituido por 62 incidentes relacionados con la seguridad del paciente, siendo 11 cadas y 51 errores de medicacin notificados. La investigacin fue realizada en dos etapas, siendo que, en la primera etapa, los datos de los formularios de notificacin y de las fichas de los pacientes fueron transcritos para el instrumento de recopilacin de datos. En la segunda etapa, incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes y que causaron daos, en relacin a las cadas, o que tenan riesgo potencial, en el caso de los errores de medicacin, fueron sometidos a ese anlisis. As, 82,3% de los incidentes notificados fueron errores de medicacin, y 17,7% fueron cadas. La mayora de los incidentes ocurri en las salas de internacin, y el equipo de enfermera se involucr en el 78,5% de los incidentes. Los errores de omisin (31,5%), de horario (22,2%), de tcnica de administracin (14,8%) y de dosis (14,8%) fueron los principales tipos de errores de medicacin ocurridos. El costo de las cadas fue de R$ 91,88 y el de errores de medicacin fue de R$ 1.188,43. Los electrlitos, antimicrobianos y analgsicos fueron los principales medicamentos involucrados en los errores de medicacin. Con relacin a los factores causales de las cadas analizadas, 25,7% fueron relacionadas a la categora paciente, 22,9% al equipo, 17,1% al ambiente, 14,3% a la tarea, 11,4% al individuo y 8,6% a la gestin. Un total de 83 causas contribuy con la ocurrencia de los errores de medicacin, siendo que la categora gestin contribuy con 32,6% de los errores, individuo con 21,7%, equipo con 19,3%, ambiente con 12,0%, tarea con 9,6% y paciente con 4,8%. Posteriormente, fueron propuestas recomendaciones para evitar la ocurrencia de incidentes en este tipo de institucin, centrndose en mejores prcticas. Descriptores: Enfermera. Calidad de la Atencin de Salud. Seguridad del Paciente. Administracin de la Seguridad. Accidentes por Cadas. Errores de Medicacin.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Aspectos do gerenciamento de risco .................................................

37

Figura 2 - Modelo do desenho dos fatores causais ..........................................

62

Figura 3 - Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe ou causa e efeito ..........

63

Figura 4 - Fluxograma do processo de medicao do hospital em estudo ........

73

Figura 5 - Desenho dos fatores causais do incidente 1 .....................................

97

Figura 6 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 1 ........................................................................................

98

Figura 7 - Desenho dos fatores causais do incidente 2 ......................................

100


101

Figura 9 - Desenho dos fatores causais do incidente 4 ......................................

103


104

Figura 11 - Desenho dos fatores causais do incidente 9 ....................................

106

Figura 12 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente ..........................................................................................

107

Figura 13 - Desenho dos fatores causais do incidente 10 ..................................

109

Figura 14 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 10 ......................................................................................

110

Figura 15 - Desenho dos fatores causais do evento 1 .......................................

114


114


117


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119


120


123


123

Figura 23 - Desenho dos fatores causais do incidente 33 .......................................

126


126


129


129

Figura 27 - Desenho dos fatores causais do incidente 41 .................................

132


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147


150


150


152

Figura 42 - Identificao dos fatores causais por meio do diagrama de causa e efeito do incidente 59 ...................................................................................... Figura 43 - Diagrama de Pareto das quedas analisadas .................................. Figura 44 - Diagrama de Pareto dos erros de medicao analisados ...............

153 178 187

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuio dos participantes das equipes de Anlise de Causa Raiz em relao s reunies realizadas .........................................................

80

Tabela 2 - Distribuio do nmero de reunies realizadas em relao aos meses e tempo de durao. Campinas, 2012 ................................................

84

Tabela 3 - Distribuio dos tipos de incidentes relacionados segurana do paciente, segundo o local de ocorrncia. Campinas, 2012 ........................

90

Tabela 4 - Distribuio das categorias profissionais envolvidas nos incidentes relacionados segurana do paciente. Campinas, 2012 ..............

91

Tabela 5 - Distribuio dos incidentes relacionados segurana do paciente, segundo a faixa etria dos pacientes envolvidos nas ocorrncias. Campinas, 2012 ..............................................................................................

91

Tabela 6 - Distribuio dos tipos de quedas ocorridas. Campinas, 2012 .......

92

Tabela 7 - Distribuio dos erros de medicao, segundo o tipo de erro. Campinas, 2012 ..............................................................................................

93

Tabela 8 - Distribuio dos medicamentos envolvidos nos incidentes, segundo a classe farmacolgica. Campinas, 2012 .........................................

94

Tabela 9 - Distribuio das categorias de fatores causais relacionadas s quedas. Campinas, 2012 ................................................................................ Tabela 10- Causas dos erros de medicao em relao s categorias de fatores causais. Campinas, 2012 ....................................................................

111 154

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Gerenciamento de risco versus segurana do paciente ................

36

Quadro 2 - Tipos de erros de medicao relacionados ao preparo e administrao de medicamentos .....................................................................

49

Quadro 3 - Fatores causais que influenciam a prtica clnica .........................

50

Quadro 4 - Medicamentos potencialmente perigosos .....................................

52

Quadro 5 - Definio dos elementos do desenho dos fatores causais ............

61

Quadro 6 - Desenvolvimento das reunies com a equipe de Anlise de Causa Raiz que analisou as quedas e os erros de medicao .......................

81

Quadro 7 - Descrio dos incidentes relacionados s quedas ........................

222

Quadro 8 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de omisso ......

223

Quadro 9 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de horrio ........

226

Quadro 10 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao ..................................................................................................

228

Quadro 11 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de tcnica de administrao e omisso .................................................................................

229

Quadro 12 - Descrio dos incidentes relacionados aos erros de dose ..........

230

Quadro 13 - Descrio do incidente envolvido no erro de tcnica e dose .......

231

Quadro 14 - Descrio dos incidentes envolvidos nos erros de dose extra ....

232

Quadro 15 - Descrio dos incidentes relacionados aos medicamentos administrados e no autorizados pelo mdico ................................................

233

Quadro 16 - Descrio do incidente relacionado ao erro de via de administrao ..................................................................................................

234

Quadro 17 - Descrio dos elementos e a representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 1 .............

96

Quadro 18 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 2 .............

99


102


105

Quadro 21 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente 10 ...........

108


113


116


119


122


125


128


131


134

Quadro 30 - Descrio dos elementos e representao simblica dos eventos e condies no desenho dos fatores causais do incidente ................

137


140


143


146


149


152

Quadro 36 - Recomendaes realizadas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para a preveno de quedas na instituio .............................................

180

Quadro 37 - Apresentao de estratgias para preveno de quedas em pacientes idosos nos hospitais ........................................................................ Quadro 38- Recomendaes propostas pela equipe de Anlise de Causa Raiz para evitar a ocorrncia dos erros de medicao na instituio ..............

186 188

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Associao Brasileira de normas Tcnicas _____________________________ ABNT

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ____________________________ ANVISA

Agency for Healthcare Research and Quality __________________________ AHRQ

American Medical Association _______________________________________ AMA

American Nurses Association ________________________________________ ANA

American Society of Healthy-System Pharmacists ______________________ ASHP

American Society of Quality Control _________________________________ ASQC

Ampola _________________________________________________________ AMP

Anlise da rvore de Falhas _________________________________________ FTA

Anlise de risco de processo ______________________________________ HAZOP

Associao Paulista de Medicina ____________________________________ APM

Bomba de Infuso ___________________________________________________ BI

Canadian Patient Safety Institute ____________________________________ CPSI

Centers for Disease Control_________________________________________ CDC

Compromisso com a Qualidade Hospitalar _____________________________ CQH

Comit de tica em Pesquisa ________________________________________ CEP

Conselho Regional de Enfermagem ________________________________ COREN

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo ____________ CREMESP

Cloreto de Potssio ________________________________________________ KCl

Cloreto de Sdio _________________________________________________ NaCl

Decilitro __________________________________________________________ DL

Equipamentos de proteo individual __________________________________ EPI

Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto ____________________________ EERP

Estados Unidos da Amrica _________________________________________ EUA

Harvard Medical Practice ___________________________________________ HMP

Hora ______________________________________________________________ H

Instituto de Medicina Americano ______________________________________ IOM

Instituto para Prticas Seguras no uso de Medicamentos _________________ ISMP

Joint Comission Accreditation ________________________________________ JCA

Joint Comission for Accreditation of Healthcare Organization _____________ JACHO

Joint Comission Internacional _________________________________________ JCI

Medicamentos potencialmente perigosos ______________________________ MPP

Miligrama ________________________________________________________ MG

Mililitro ___________________________________________________________ ML

Minuto __________________________________________________________ MIN

National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention ___ NCCMERP

National Center for Patient Safety ___________________________________ NCPS

National Patient Safety Agency _____________________________________ NPSA

National Patient Safety Fundation ____________________________________ NPSF

National Quality Frum _____________________________________________ NQF

Normas Brasileiras Regulamentadoras _________________________________ NBR

Organizao Mundial de Sade _____________________________________ OMS

Organizao Nacional de Acreditao ________________________________ ONA

Organizao Pan-Americana de Sade ______________________________ OPAS

Pneumonia associada a ventilao mecnica ____________________________ PAV

Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente _________ REBRAENSP

Servio de Controle de Infeco Hospitalar ____________________________ SCIH

Soro Fisiolgico ____________________________________________________ SF

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ___________________________ TCLE

The International Society for Quality in Health Care _____________________ ISQua

Unidade de Terapia Intensiva ________________________________________ UTI

Via Endovenosa ____________________________________________________ EV

Via Oral __________________________________________________________ VO

Via Subcutnea ____________________________________________________ SC

World Health Organization __________________________________________ WHO

SUMRIO

APRESENTAO .................................................................................................... 22

1 INTRODUO ....................................................................................................... 27 1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos ..................... 28 1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade ........................................ 35 1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade ...................................................... 38 1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao paciente ..................................................................................................................... 41 1.2.1 Quedas ............................................................................................................. 45 1.2.2 Erros de medicao.......................................................................................... 48 1.3 A metodologia da Anlise de Causa Raiz ........................................................... 53

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 65 2.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 66 2.2 Objetivos especficos .......................................................................................... 66

3 MATERIAL E MTODOS ...................................................................................... 67 3.1 Tipo de estudo ..................................................................................................... 68 3.2 Local do estudo ................................................................................................... 68 3.3 Universo em estudo ............................................................................................ 75 3.4 Procedimentos tico-legais ................................................................................. 75 3.5 Instrumentos de coleta de dados ........................................................................ 76 3.6 Estudo-piloto ....................................................................................................... 76 3.7 Coleta dos dados ................................................................................................ 77 3.8 Clculo dos custos relacionados ocorrncia dos incidentes ............................. 87 3.9 Organizao e apresentao dos dados ............................................................. 88

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 89 4.1 Anlise de Causa Raiz das quedas que levaram a danos aos pacientes ........... 95 4.1.1 Fatores causais das quedas ........................................................................... 111 4.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao ............................................... 112 4.2.1 Fatores causais dos erros de medicao ....................................................... 154

5 DISCUSSO ........................................................................................................ 155 5.1 Anlise de Causa Raiz das quedas analisadas ................................................. 161 5.1.1 Fatores causais das quedas analisadas ......................................................... 162 5.2 Anlise de Causa Raiz dos erros de medicao analisados ............................. 166 5.2.1 Fatores causais dos erros de medicao analisados ..................................... 167

6 RECOMENDAES ............................................................................................ 177 6.1 Recomendaes para prevenir as quedas analisadas ...................................... 178 6.2 Recomendaes para prevenir os erros de medicao analisados .................. 186

7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................. 194

8 LIMITAES DO ESTUDO ................................................................................. 198

9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 200

APNDICE .............................................................................................................. 214

ANEXO ................................................................................................................... 235

22

APRESENTAO

Apresentao | 23

Desde a graduao em enfermagem, tenho participado ativamente do

grupo de pesquisa em segurana do paciente, vinculado Escola de Enfermagem

de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP) e sob coordenao

da Profa. Dra. Silvia Helena de Bortoli Cassiani.

Durante o perodo, tive a oportunidade de participar como pesquisadora

em projeto multicntrico e em congressos nacionais e internacionais relacionados ao

tema.

Essas experincias possibilitaram expandir minha viso sobre os

aspectos relacionados segurana, na assistncia em sade, e a concluir que os

incidentes relacionados segurana do paciente so frequentes, havendo a

necessidade de mais estudos voltados para a preveno dos riscos causados por

estes incidentes.

Tambm, atuando como enfermeira assistencial em uma Unidade de

Terapia Intensiva adulto (UTI), membro do Comit de Gerenciamento de Riscos e

membro da Rede Brasileira de Enfermagem em Segurana do Paciente, polo

Campinas-SP, pude observar que incidentes ocorrem frequentemente nas

instituies de sade e que precisam ser analisados, a fim de buscar estratgias

para preveni-los.

Nesse contexto, convivendo com pesquisadores, administradores,

gestores, coordenadores e profissionais que atuam diretamente na assistncia,

observei que muitas instituies no sabem como analisar os incidentes

relacionados segurana do paciente.

Primeiramente, para que isso ocorra necessrio focar a cultura da

segurana do paciente nas instituies em todos os setores e conscientizar todos os

profissionais em relao a sua importncia.

Essa cultura o resultado de valores, atitudes, percepes, competncias

e padres de comportamentos individuais e coletivos que determinam o

compromisso com a qualidade do cuidado.

Tambm, necessria atitude, para que administradores ou gerentes dos

servios junto com suas equipes implantem departamentos para avaliar a qualidade

da assistncia que prestada e utilizar indicadores para gerenciar isto.

Implantem o gerenciamento de riscos para avaliar os processos falhos,

identificar os riscos que podem estar presentes a e propor estratgias voltadas para

a segurana do paciente, baseando-se nas melhores prticas.

Apresentao | 24

importante, que os administradores ou gestores foquem na cultura de

no punio, ou seja, considerando que falhas ocorrem devido a sistemas

defeituosos, nos quais essas causas so multifatoriais no sendo levada em

considerao apenas a falha humana.

Reason (2003) prope duas formas de abordar o erro a abordagem do

sujeito e a abordagem do sistema. A primeira se detm nos atos inseguros dos

indivduos que trabalham na ponta, isto , nos erros e na violao de procedimentos

adotados por pilotos de avies, controladores de voo, mdicos, enfermeiras,

cirurgies, entre outros, a partir de um processo mental fora do padro tais como:

esquecimento, desateno, descuidado, motivao pobre, negligncia e

imprudncia.

Enquanto a segunda considera que erros ocorrem devido a um sistema

mal-elaborado. Neste sistema, falhas ativas e falhas latentes levam ocorrncia dos

incidentes. As falhas ativas so aquelas que ocorrem no nvel do operador da linha

de frente do trabalho, sendo seus efeitos sentidos quase que imediatamente e

apresentando-se em forma de lapsos, deslizes e falhas no processo. Falhas latentes

ficam adormecidas dentro deste sistema e so relacionadas a influncias

organizacionais, superviso insegura e precondies para atos inseguros (REASON,

2000).

Dessa forma, considero que falhas humanas so esperadas at mesmo

nas instituies de excelncia, que no se pode mudar a natureza humana, mas

possvel modificar as condies de trabalho dos indivduos, a fim de prevenir,

minimizar ou evitar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do

paciente.

Logo, vrios pases vm atuando nas temticas da qualidade, segurana

do paciente e gerenciamento de riscos, a fim de proporcionar um ambiente seguro.

Estudo realizado pelo Commonwealth Fundation, fundao privada que

financia investigao independente na rea da sade, avaliou a experincia dos

pacientes na Austrlia, Nova Zelndia, Canad, Reino Unido, Alemanha e Estados

Unidos da Amrica (EUA), por meio de entrevistas realizadas pelo telefone, no

perodo de maro a junho de 2005. Nessa pesquisa, 2.200 pacientes adultos foram

questionados em relao ocorrncia de erros mdicos, de medicao e de

diagnstico. Os pesquisadores identificaram que 34% dos americanos, 30% dos

canadenses, 27% dos australianos, 25% dos neozelandeses, 23% dos alemes e

Apresentao | 25

22% dos ingleses relataram ter vivenciado algum desses erros (SCHOEN et al.,

2005).

Os pases da Amrica do Norte, Oceania e Europa so os pioneiros nas

investigaes da ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente e

investigam esta temtica desde o incio da dcada de 1990, a fim de implementarem

estratgias para preveni-los. Os pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, mais

recentemente vm atuando em relao a isso, mas as aes ainda no so to

efetivas quanto se espera.

Vrias tecnologias vm sendo recomendadas como o uso do computador

nos processos, cdigo de barras, pulseiras de identificao dos pacientes, assim

como a realizao das atividades baseando-se em protocolos atuais e evidncias

cientficas, a fim de prevenir a ocorrncia de incidentes que podem ser evitados

(GIMENES et al., 2010; MIASSO et al., 2006; TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).

Em busca de aes efetivas para minimizar a ocorrncia dos incidentes

relacionados segurana do paciente, vrias ferramentas da qualidade vm sendo

utilizadas bem como referenciais trazidos de outras reas como aviao e indstria

para que sejam aplicadas na rea da sade.

Para se analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do

paciente nas instituies de sade, duas metodologias vm sendo utilizadas, a

Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha.

Elas compartilham caractersticas como: so mtodos no estatsticos de

anlise, tm como meta reduzir a possibilidade de dano para os pacientes e so

capazes de identificar condies que podem causar dano (JOINT COMMISSION ON

ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2005).

A diferena principal entre essas duas metodologias est no momento em

que so aplicadas. Enquanto a Anlise de Causa Raiz implementada quando um

incidente j ocorreu, dentro de uma abordagem reativa, a Anlise do Modo e Efeito

da Falha tem abordagem proativa, buscando determinar o que pode ocorrer de

errado, com o objetivo de evitar as falhas e seus efeitos (SILVA, TEIXEIRA,

CASSIANI; 2008).

Essas duas metodologias so recomendadas para serem utilizadas no

gerenciamento de riscos dentro das instituies de sade, apesar disso nota-se que

frequentemente as instituies brasileiras no sabem como aplic-las.

Apresentao | 26

Assim, motivada pelo estudo realizado em 2007, no curso do mestrado,

no qual, a metodologia da Anlise de Causa Raiz foi utilizada, a fim de avaliar a

ocorrncia de erros de medicao em uma unidade de clnica mdica, de um

hospital universitrio, esta mesma metodologia foi escolhida, pois fornece subsdios

para uma investigao profunda sobre a ocorrncia desses incidentes, a fim de

elucidar as causas e propor recomendaes.

Somente quando relatos sobre a ocorrncia dos incidentes ocorrem,

possvel realizar notificaes. Existem duas maneiras de notificar os incidentes, a

forma manual, com o preenchimento de formulrios padronizados e, tambm, por

meio de sistemas de informao que so elaborados para esta finalidade.

As notificaes de incidentes relacionados segurana do paciente tm

papel mpar neste processo, pois possibilita documentar a ocorrncia desses

incidentes nas instituies.

A partir do momento que se consegue documentar isso, uma equipe

multiprofissional deve analisar os incidentes considerando onde, quando, quem foi

envolvido, como, por que isto ocorreu e quanto custou.

Uma investigao minuciosa deve ser realizada, a fim de encontrar as

causas, propor recomendaes e implement-las, o que consequentemente

promover a segurana do paciente, e a qualidade do cuidado prestado ser

garantida.

Dessa forma, este estudo visa a unificar em uma nica metodologia, ou

seja, a Anlise de Causa Raiz, vrias ferramentas da qualidade que podero ser

utilizadas por qualquer instituio de sade, de forma clara e objetiva, a fim de

analisar incidentes relacionados segurana do paciente na assistncia de

enfermagem.

27

1 INTRODUO

Introduo | 28

1.1 Qualidade, a segurana do paciente e o gerenciamento de riscos Atualmente a maioria das instituies vem buscando a qualidade da

assistncia, a segurana dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos servios de

sade, a fim de proporcionarem uma assistncia livre de riscos e danos.

A questo da qualidade iniciou-se com a Revoluo Industrial e a

disseminao da produo em srie, e ela vem sendo modificada com o passar dos

anos.

A qualidade que se tem hoje, somente surgiu com a Segunda Guerra

Mundial. Nessa poca, j havia uma preocupao com a qualidade dos produtos, o

que significava garantir que todos os produtos fabricados teriam as mesmas

caractersticas e no apresentariam defeitos.

Cada produto era inspecionado a fim de identificar problemas, mas este

mtodo no era muito eficiente e logo isto foi substitudo pelas tcnicas estatsticas

de controle da qualidade, como o Diagrama de Ishikawa, espinha- de-peixe ou

tambm conhecido como causa e efeito, dentre outros.

H muitas definies sobre a qualidade, utilizadas tanto em relao s

empresas quanto em relao s instituies de sade e em outras esferas.

No uso tcnico, a qualidade pode ter dois significados: as caractersticas

de um produto ou servio que afetam sua capacidade de satisfazer necessidades

explcitas ou implcitas e um produto ou servio livre de deficincias (AMERICAN

SOCIETY OF QUALITY CONTROL, 1995).

De acordo com Philip Crosby, qualidade significa "conformidade com os

requisitos. A qualidade uma estratgia imperativa que pode ser especificamente

quantificada em valores monetrios para obter profundas melhorias de produtividade

e lucratividade (CROSBY, 1979).

A nfase da qualidade deve ser na preveno, e o objetivo das empresas

proporcionar solues s necessidades dos clientes, fornecedores, funcionrios e

acionistas, completando todas suas transaes corretamente desde o primeiro

contato (CROSBY, 1979).

Alm disso, a qualidade se expandiu para a rea da sade, no focando

apenas os produtos, mas tambm os servios oferecidos e procedimentos

realizados.

Introduo | 29

Dessa forma, Avedis Donabedian, mdico e professor, em 1980, definiu a

qualidade em sade como sendo resultante da aplicao da cincia associada

tecnologia, valorizada pelas relaes interpessoais que so fortalecidas pelo

aumento de benefcios e diminuio de riscos (DONABEDIAN, 1980).

Essa a abordagem mais utilizada relacionada com a qualidade dos

cuidados de sade e inclui trs reas ou dimenses:

a) estrutura: referente s instituies, equipamentos, pessoal,

organizao e disponibilidade para a prestao de cuidados;

b) processo: referente prestao de cuidados e s atividades realizadas;

c) resultado: denota efeitos da prestao de cuidados aos pacientes.

Cada uma dessas dimenses pode ser avaliada separadamente ou em

combinao, ou seja, se a estrutura e os elementos do processo so bem atendidos,

pode-se antecipar um resultado positivo para a sade de um paciente que est

recebendo cuidados nesse sistema (DONABEDIAN, 1980).

Essa definio, no entanto, abstrata, ampla e complexa, visto que

abrange diferentes reas ou dimenses e tem vrios enfoques.

Donabedian (1980) apresentou sete pilares da qualidade em sade para

explicar melhor, como:

Eficcia: a habilidade da cincia mdica em oferecer melhorias na

sade e no bem-estar dos indivduos;

Efetividade: a relao entre o benefcio real oferecido pelo

sistema de sade ou assistncia e o resultado potencial de um

sistema ideal;

Eficincia: a habilidade de obter o melhor resultado em relao ao

menor custo;

Otimizao: o balano mais vantajoso entre custo e benefcio, ou

seja, o estabelecimento do ponto de equilbrio relativo, em que o

benefcio elevado ao mximo em relao ao seu custo

econmico;

Aceitabilidade: a adaptao dos cuidados mdicos e da

assistncia sade s expectativas, aos desejos e aos valores dos

pacientes e leva-se em considerao os conceitos de

acessibilidade, relao mdico-paciente, amenidades, preferncias

Introduo | 30

do paciente em relao aos efeitos da assistncia e aos seus

custos;

Legitimidade: conformidade s preferncias sociais, ou seja,

possibilidade de adaptar satisfatoriamente um servio

comunidade ou sociedade como um todo;

Equidade: a determinao da adequada e justa distribuio dos

servios e benefcios para todos os membros da comunidade,

populao ou sociedade.

Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS (2008), um servio de

sade com qualidade aquele que organiza seus recursos da forma mais efetiva em

resposta s necessidades sentidas, com segurana, sem desperdcio e de acordo

com os padres de elevado nvel e respeito pelos direitos humanos.

Assim, vrios autores vm considerando, recentemente, a segurana

como mais um pilar da qualidade em sade (KRISTENSEN, MAINZ, BARTELS,

2007; MCDONALD et al., 2008).

Semelhante ao que foi apresentado por Donabedian, a OMS apresentou

os seis pilares da qualidade em sade, incluindo a segurana, que foram descritos a

seguir (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2006):

Eficcia: prestao de cuidados de sade utilizando uma base de

evidncias e que resulta em melhores resultados de sade para os

indivduos e comunidades, com base nas suas necessidades;

Eficincia: prestao de cuidados de sade de forma a maximizar o

uso dos recursos, evitando o desperdcio;

Acessibilidade: cuidados de sade fornecidos de maneira aceitvel,

em uma determinada rea de abrangncia, proporcionando um

ambiente em que as competncias e os recursos so adequados

necessidade mdica;

Aceitabilidade (centrado no paciente): cuidados de sade

fornecidos, levando-se em considerao as preferncias e

aspiraes individuais dos pacientes e a cultura de suas

comunidades;

Introduo | 31

Equidade: prestao de cuidados de sade que no variam em

qualidade por causa de caractersticas pessoais como sexo, etnia,

localizao geogrfica ou status socioeconmico;

Segurana: prestao de cuidados de sade que minimizam riscos

e danos para os usurios do servio.

Alm disso, identifica-se que a qualidade em sade busca a aplicao de

uma prtica segura para assistir pacientes nas instituies de sade, ou seja, a

prtica segura refere-se a toda interveno na estrutura ou no processo, de modo a

reduzir o risco dos pacientes sofrerem um incidente relacionado segurana do

paciente (WHO, 2009).

Incidente relacionado segurana do paciente um evento ou

circunstncia que poderia ter resultado, ou que resultou, em danos desnecessrios

ao paciente. Um incidente pode ser uma circunstncia relatada, um quase erro, um

incidente sem dano ao paciente ou um incidente com dano, ou seja, um evento

adverso (WHO, 2009):

J segurana do paciente envolve a reduo do risco e danos

desnecessrios associados com os cuidados de sade a um nvel mnimo (WHO,

2009).

A expresso segurana do paciente faz referncia aos fatores que

influenciam as instituies em implementar a cultura de segurana, levando-se em

considerao as melhores prticas.

Essa expresso deve ser vista como o resultado, ou seja, o trabalho que

desenhado em um sistema no qual protocolos so atualizados e baseados na

literatura cientfica, tecnologia implementada a fim de melhorar os processos,

treinamento realizado a toda equipe de sade proporcionando mais segurana e

menos riscos aos pacientes.

Envolve, frequentemente, a promoo de um ambiente seguro,

explorando as possibilidades de falhas e criando defesas no atual sistema, a fim de

reduzir falhas potenciais.

O movimento da segurana do paciente iniciou-se na dcada de 1990,

quando o primeiro estudo realizado sobre este assunto, o Harvard Medical Practice

(HMP), indicou que 3,7% dos pacientes internados sofreram eventos adversos,

sendo que dois teros desses eventos poderiam ter sido evitados, e 14% foram

fatais (BRENNAN et al., 1991).

Introduo | 32

Nessa dcada os estudos sobre esta temtica ainda eram incipientes.

O ano de 1995 foi crucial para a segurana do paciente, pois uma srie

de eventos relacionados a erros mdicos comearam a ser publicados em jornais

americanos (LEAPE, 2008).

Em 1996, a American Medical Association (AMA) e a Joint Comission for

Accreditation of Health Care Organization (JACHO) se uniram e anunciaram a

formao da National Patient Safety Fundation (NPSF) que elaboraram um sistema

de notificao de eventos adversos baseados na no punio.

Mas, foi apenas em 1999, com o relatrio do Instituto de Medicina

Americano (IOM), que houve repercusso tanto nacional quanto internacionalmente

sobre a segurana dos pacientes e que demonstrou que os erros no eram

causados apenas por falhas humanas, mas por sistemas defeituosos (KHON;

CORRIGAN; DONALDSON, 2001).

Desde ento, vrias aes comearam a ser adotadas em relao

segurana do paciente. Em 2001, 50 milhes de dlares foram destinados a Agency

for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para pesquisas em segurana do

paciente. E os hospitais foram motivados a promover mais a segurana

dos seus pacientes.

Instituies no governamentais tambm comearam a promover a

segurana do paciente e o National Quality Forum (NQF) elaborou e aprovou 30

medidas, relacionadas a prticas seguras, que deveriam ser realizadas para

promover a segurana do paciente e o cuidado de enfermagem (NQF, 2003).

A OMS, desde 2002, tem realizado vrios projetos e programas

relacionados lavagem das mos, a cirurgias seguras, ao controle de infeces e

quedas, segurana na prescrio, distribuio, dispensao e administrao de

medicamentos e segurana nas transfuses, entre outros, a fim de promover e

alcanar a segurana do paciente nas instituies.

Aps a publicao do relatrio do IOM e da 55 Assembleia da OMS, os

Estados-membros so levados a prestar o mximo de ateno possvel ao assunto

segurana do paciente e a estabelecer e fortalecer isto por meio de normas globais

para a qualidade da assistncia, e o nmero de estudos publicados comeou a

aumentar.

Seguindo a tendncia mundial, o Brasil publicou um estudo sobre a

ocorrncia de erros de medicao em uma instituio hospitalar, envolvendo as

Introduo | 33

situaes relatadas pela equipe de enfermagem respeito da ocorrncia destes

incidentes (CARVALHO; CASSIANI, 2000).

Em 2004, houve a publicao de artigo sobre a ocorrncia de erros

mdicos, levando-se em considerao os aspectos ticos e processos instaurados

no Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (MACRI et al., 2004).

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), desde 1999, vem

instituindo aes para promover a segurana do paciente como a criao da Rede

de Hospitais Sentinelas, sendo que estes hospitais deveriam notificar eventos

adversos e queixas tcnicas de servios de sade, sangue e hemoderivados,

materiais e equipamentos hospitalares. Por isso o cargo de gerente de risco foi

criado para fazer o elo entre a ANVISA e o hospital (CASSIANI, 2005).

Cada hospital designa um gerente risco, profissional responsvel por

articular a assistncia s reas de farmacovigilncia, tecnovigilncia, hemovigilncia

e vigilncia de saneantes.

A Rede Sentinela identifica, em produtos sob vigilncia, problemas que

comprometam a qualidade e a segurana do seu uso. Envia s autoridades

sanitrias os relatos desses problemas sob a forma de notificao e assim contribui

com as aes regulatrias da ANVISA.

Por conseguinte, comits multidisciplinares comearam a ser constitudos,

a fim de promover programas e atividades para prevenir a ocorrncia de incidentes,

recebendo o nome de Comits de Gerenciamento de Riscos.

No ano seguinte, foi instituda a poltica para o uso racional de

medicamentos pela ANVISA aos hospitais sentinelas, objetivando atendimento mais

eficaz, tico e cientificamente embasado no uso dos medicamentos e tambm

exigindo a prescrio correta dos medicamentos pela equipe mdica.

Em 2007, a ANVISA juntamente com a Organizao Pan-Americana de

Sade (OPAS) e a OMS criaram a Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia

Microbiana, conhecida por Rede RM.

Em 2011, lanou o Plano Nacional para Segurana do Paciente e

Qualidade em Servios de Sade, o qual embasado nas metas e aes globais

para segurana do paciente proposta pela OMS, em 2005, que incluem a

higienizao das mos, procedimentos clnicos seguros, segurana do sangue e

hemoderivados, administrao segura de injetveis e imunobiolgicos, segurana da

gua e manejo dos resduos.

Introduo | 34

Todas essas aes promovidas pela ANVISA foram importantes para

conscientizar gestores, gerentes, administradores e tambm os profissionais da rea

da sade em relao ocorrncia de incidentes relacionados segurana do

paciente, no Brasil.

A enfermagem tambm vem se atentando ao que vem ocorrendo no

mundo e considerando isto, em 2005, foi criada pela OPAS a Rede Internacional de

Enfermagem e Segurana do Paciente, em Concepcin- Chile, com o objetivo de

traar tendncias e prioridades no desenvolvimento da enfermagem na

rea da Segurana do Paciente, na Amrica Latina.

No Brasil, dando continuidade a isso foi criada a Rede Brasileira de

Enfermagem e Segurana do Paciente (REBRAENSP), em maio de 2008, como

uma estratgia adotada por grupos de enfermeiros, para desenvolvimento de

articulao e de cooperao entre instituies de sade e educao, com o objetivo

de fortalecer a assistncia de enfermagem segura e com qualidade.

Essa rede vem difundindo e divulgando, atravs dos seus polos estaduais

e municipais, os conceitos de segurana do paciente da OMS e outras instituies,

incentivando a criao e participao de enfermeiros em comits de segurana do

paciente e instituindo, nos locais de trabalho, atitudes e iniciativas, com base

cientfica (CASSIANI, 2010).

Tambm, o Conselho Regional de Enfermagem (COREN), do Estado de

So Paulo, vem trabalhando com essa temtica. Objetivando promover a segurana

do paciente e focando no redesenho dos sistemas, a gesto do COREN-SP 2008-

2011, em parceria com a REBRAENSP, e algumas universidades promoveram o

Programa para Segurana do Paciente que incluiu a Declarao da Enfermagem do

Estado de So Paulo para promover a Segurana do Paciente e elaborou uma

cartilha com 10 passos para a segurana do paciente, no primeiro frum do COREN

sobre essa temtica.

Esses foram alguns fatos importantes que demonstram que tanto o Brasil

quanto a enfermagem vm seguindo a tendncia mundial em relao ao movimento

da segurana do paciente, incentivando a cultura de no punio, ou seja, aquela na

qual a inteno no identificar culpados, mas sim redesenhar os sistemas que

esto defeituosos.

Inserido nesse contexto de qualidade e segurana do paciente, o

gerenciamento de riscos foi mais uma estratgia apresentada que pode ser utilizada

Introduo | 35

a fim de diminuir os riscos quando algum incidente ocorreu durante a assistncia

prestada ao paciente, pela equipe de sade.

1.1.1 Gerenciamento de riscos nas instituies de sade

O gerenciamento de riscos envolve a administrao dos riscos, bem como

as defesas existentes na instituio, a fim de evitar a ocorrncia dos riscos

novamente.

Os profissionais da sade e as instituies tornam-se familiares com o

gerenciamento de riscos, depois que o paciente sofreu alguma injria relacionada

assistncia prestada.

Esse gerenciamento o processo pelo qual as medidas de segurana

so selecionadas e implementadas para se atingir um nvel aceitvel de risco,

previamente estabelecido, a um custo razovel (ROPER, 1999).

O nvel baseia-se no valor atribudo pelo seu proprietrio e no impacto

e/ou consequncia causado por um incidente. Risco tambm a probabilidade de

uma vulnerabilidade especfica ser explorada por uma determinada ameaa

(ROPER, 1999).

A equipe que constitui um comit em gerenciamento de riscos deve ser

treinada e capacitada a gerenciar a ocorrncia dos incidentes nas instituies, sendo

que o responsvel por este gerenciamento deve ser o gerente de risco.

O gerente de risco deve, dentre outras atividades, monitorar a ocorrncia

dos riscos, ou seja, identificar, analisar, avaliar e trat-los junto a uma equipe

multiprofissional por meio de planos elaborados com metas e objetivos a serem

alcanados e buscando minimizar a ocorrncia destes riscos.

O Quadro 1 apresenta algumas diferenas entre o gerenciamento de

riscos e a segurana do paciente.

Introduo | 36

Quadro 1- Gerenciamento de risco versus segurana do paciente

Gerenciamento de risco Segurana do paciente

So as tticas organizacionais para

corrigir os problemas.

a cultura organizacional que direciona

as mudanas.

O foco o caso individual. O foco so as falhas do sistema

A investigao ocorre aps a

identificao do evento

Volta-se para a recuperao do erro para

reduzir os danos.

Implementa tticas para resolver o caso,

ao invs das falhas do sistema.

Envolve as caractersticas do sistema, e

os arqutipos so identificados

Tem relao com as normas legais do

cuidado

Envolve os fatores humanos impactantes

nas falhas do sistema.

Busca resultados para conduzir o

processo falho.

Os esforos so concentrados nas boas

prticas e melhorias do sistema.

Reativo Proativo

Fonte:YOUNGBERG, 2011

Alm disso, o gerenciamento de riscos auxilia os responsveis a tomar

decises dentro das instituies, a fazer escolhas conscientes e a priorizar aes.

Em 2009, a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT),

apresentou a Norma Brasileira de Regulamentao (NBR) ISO 31000 sobre o

gerenciamento de riscos, seus princpios e diretrizes salientando que esta norma

deve ser aplicada de forma integrada, ou seja, em todos os setores das instituies.

uma norma que fornece os princpios e diretrizes para gerenciar qualquer forma de

risco de uma maneira sistemtica, transparente e confivel, dentro de qualquer

escopo ou contexto, buscando a qualidade do servio prestado (ABNT, 2010).

O gerenciamento de riscos envolve que a instituio de sade adote uma

poltica de preveno de riscos como requisito para a qualidade, cujos principais

objetivos criar uma base slida e segura para a tomada de deciso e o

planejamento da segurana do paciente, a partir do monitoramento dos eventos

adversos e da minimizao dos danos, alm da preveno de incidentes

(HINRICHSEN, 2012).

Embora existam muitas formas de gerenciar os riscos nos servios de

sade, as instituies devem considerar trs aspectos fundamentais deste tipo de

gerenciamento: avaliao, controle e o financiamento do risco (Figura 1).

Introduo | 37

Figura 1- Aspectos do gerenciamento de risco

Fonte:YOUNGBERG, 2011

O primeiro aspecto envolve identificar e analisar o risco. Um conjunto de

riscos deve ser identificado, a fim de se obter uma lista dos principais riscos de uma

instituio, bem como a anlise do risco deve ser realizada para compreender o que

ocorreu, identificando as causas e suas consequncias.

O segundo aspecto envolve o controle do risco. Neste momento, o

gerente de risco foca a ateno da alta administrao da instituio para a

magnitude do incidente e a probabilidade dos danos voltados para uma estratgia

competitiva desta instituio de sade.

Alm disso, o gerente deve se esforar para garantir que suas iniciativas

controlem os riscos, baseando-se no que a instituio preconiza. Dessa forma, as

medidas adotadas para evitar ou minimizar tais riscos tero maior probabilidade de

evitar e reduzir os danos ou perdas (YOUNGBERG, 2011).

O terceiro aspecto o financiamento do risco que importante para

identificar o impacto do incidente na instituio, inclusive considerando o seu custo.

Para o gerenciamento de risco ser eficaz, necessrio que as

recomendaes para evitar a ocorrncia dos incidentes estejam adaptadas

estratgia financeira da instituio, o que influencia a sua sobrevivncia no futuro.

Nos Estados Unidos da Amrica, o gerenciamento de riscos muito

utilizado, pois as seguradoras de sade no pagam a ocorrncia de incidentes

relacionados segurana do paciente nas instituies de sade.

Avaliao do risco

Controle do risco Financiamento do risco

Introduo | 38

Muitas vezes, esse gerenciamento utilizado para avaliar o que ser

pago ou no instituio de sade devido ocorrncia do incidente.

Nota-se que o gerenciamento de riscos no pode representar somente

isso, mas deve ser parte de um esforo de uma equipe que continuamente identifica

incidentes e faz as modificaes necessrias antes ou aps a sua ocorrncia.

No Brasil, ainda no h essa forma de atuao das seguradoras de

sade, mas sabe-se que gastos financeiros podem ser reduzidos prevenindo a

ocorrncia desses incidentes nas instituies de sade.

Tambm, frequentemente divulgada na mdia a ocorrncia de eventos

adversos envolvendo a equipe de sade e que comumente provocam alguma ao

legal contra membros desta equipe e, at mesmo, levam degradao da imagem

das instituies envolvidas.

Nesse contexto, o gerenciamento de riscos atua como uma estratgia

fundamental para evitar aes legais e a degradao da imagem das instituies,

bem como introduzir a segurana do paciente para promover a qualidade da

assistncia que prestada aos pacientes.

Vrias instituies de sade j trabalham com o gerenciamento de riscos,

a fim de identificar e analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana

do paciente, e, tambm, as universidades esto comeando a apresentar

competncias de segurana do paciente nas suas disciplinas com este objetivo.

Dessa forma, importante que gestores ou administradores tenham em

mente que qualidade, segurana e o gerenciamento de riscos caminham juntos e,

que os incidentes ocorridos devem ser analisados, suas causas devem ser

identificadas, estratgias focando a segurana dos pacientes devem ser

implementadas a fim de evitar que esses incidentes ocorram novamente,

minimizando os riscos e danos aos pacientes.

1.1.2 Ferramentas e metodologias da qualidade

Quando os nveis de qualidade apresentam perdas significativas, aes

devem ser tomadas para corrigi-las, resultando em melhoria para a instituio. Para

Introduo | 39

isto ocorrer, a anlise de incidentes relacionados segurana do paciente deve ser

realizada apoiando-se nas ferramentas da qualidade.

As ferramentas da qualidade permitem e visualizao de um processo,

permitindo o estudo de sua variao. Segundo Haddad (2004) e Alves (2012), vrias

ferramentas da qualidade total devem ser entendidas como tcnicas utilizadas com a

finalidade de definir, mensurar, analisar e propor solues para os problemas que

interferem no bom desenvolvimento dos processos de trabalho.

Segundo essas autoras, as principais tcnicas utilizadas nas instituies

de sade so: folha de verificao, diagrama de Ishikawa, brainstorming, diagrama

de Pareto, PDCA (Plan, Action, Check and Do), fluxograma, diagrama de disperso

e histograma. A seguir, segue uma descrio sucinta de cada uma destas

ferramentas (HADDAD, 2004; ALVES, 2012).

Folha de verificao: utilizada para coletar dados sobre fatos que ocorrem com frequncia num certo perodo de tempo,

permitindo uma percepo da realidade e uma imediata

interpretao da situao e ajudando a diminuir incidentes

indesejveis. Tambm conhecida como checklist e vem sendo

utilizada pelas instituies de sade com frequncia.

Diagrama de Ishikawa: tambm conhecido como diagrama de espinha-de-peixe ou causa e efeito uma ferramenta de

representao grfica que possibilita a identificao das causas de

um determinado problema. No estudo, este diagrama ser

referenciado como diagrama de causa e efeito.

Brainstorming (tempestade de ideias): uma tcnica utilizada com

um grupo de pessoas onde todos os participantes contribuem com

um grande nmero de ideias, num certo perodo de tempo, de

maneira espontnea, e sobre determinado assunto que necessite

de soluo.

Diagrama de Pareto (Vilfred Pareto): baseia-se no princpio de que 80% dos problemas resultam de cerca de apenas 20% das causas

potenciais, ou seja, a regra dos 80 por 20. Baseando-se nisto, o

Diagrama de Pareto apresenta-se sob a forma de um grfico de

barras demonstrando de forma estratificada as vrias causas na

determinao da prioridade da resoluo do problema.

Introduo | 40

PDCA (Plan, Do, Check, Act): um mtodo gerencial utilizado para controlar o processo, com as fases bsicas de planejar,

executar, verificar e atuar corretamente, refletindo a base da

filosofia da melhoria contnua (Kaizen).

Fluxograma: uma representao grfica que descreve e mapeia as diversas etapas de um processo, ordenando-as em uma

sequncia lgica, proporcionando uma viso integrada do fluxo de

um processo tcnico, administrativo ou gerencial por meio de

smbolos padronizados.

Diagrama de disperso: apresenta-se na forma de grfico, auxiliando a visualizao de alteraes sofridas por uma varivel,

quando a outra se modifica e pode apresentar diferentes nveis de

correlao (positiva, negativa ou sem correlao).

Histograma: um grfico de barras que demonstra a variabilidade das medidas de uma caracterstica do processo em torno da mdia.

Ele facilita a soluo de problemas, principalmente quando se

identificam, numa srie, a histria, evoluo e a tendncia de um

determinado processo.

Tambm, existem vrias metodologias da qualidade que podem ser

utilizadas para investigar os incidentes de forma reativa, ou seja, aps a sua

ocorrncia, como a Anlise da rvore de Falhas, no qual um grfico apresenta a

combinao das falhas, e a Anlise de Causa Raiz que representa um problema e

seus diversos tipos de causas.

Diferentemente dessas metodologias, a Anlise do Modo e Efeito da

Falha realiza uma abordagem proativa, buscando identificar o que pode ocorrer de

errado, assim como o HAZOP, ou seja, a anlise de risco, utilizado para avaliar o

risco de processos aplicados em novos projetos.

Na rea da sade, as metodologias mais difundidas na literatura para

analisar a ocorrncia de incidentes relacionados segurana do paciente a

Anlise de Causa Raiz e a Anlise do Modo e Efeito da Falha (FASSET, 2011).

No existe apenas uma ferramenta ou uma metodologia que garanta o

sucesso da instituio e a qualidade da assistncia prestada.

Introduo | 41

O importante considerar os pontos primordiais e escolher o caminho

que mais se adapte realidade da instituio, utilizando ferramentas ou

metodologias que agreguem valor ao desempenho da sua gesto e

consequentemente da instituio (ALVES, 2012).

Aps a escolha das ferramentas ou da metodologia, fundamental que

incidentes relacionados segurana do paciente sejam analisados e

consequentemente evitados por meio de aes que, quando implementadas,

eliminam suas causas.

Um sistema no punitivo de comunicao de incidentes requerido para

a coleta de dados necessrios ao monitoramento da sua real incidncia nas

instituies.

Espera-se que haja estrutura adequada para a identificao dos

incidentes to logo ocorram, de maneira que aes possam ser realizadas o mais

rpido possvel, evitando complicaes graves no estado de sade do paciente.

essencial que as circunstncias sejam esclarecidas, no interessando

quem cometeu o incidente, ou seja, uma prtica de segurana na qual o sistema no

punitivo e que permite apoio, educao e investigao profunda das causas,

prevalecendo o enfoque nas causas relacionadas ao sistema ao invs de individuais.

A anlise dos incidentes permite tomar decises adequadas, a fim de

reverter a situao e, at mesmo, fazer com que este incidente colabore a seu favor

com um aprendizado do processo.

1.2 O uso de indicadores para avaliar a qualidade da assistncia prestada ao paciente

A qualidade da assistncia prestada aos pacientes nas instituies de

sade pressupe que indicadores sejam utilizados, a fim de avaliar a segurana dos

processos, estruturas e resultados e diminuir os riscos.

Para identificar se um sistema est em conformidade com as aes

recomendadas, necessrio que a instituio busque um ideal de qualidade a ser

conquistado.

Introduo | 42

Para isto, h vrias organizaes voltadas para avaliaes externas das

instituies de sade que concedem certificaes e acreditao, tais como: no

exterior, a Joint Comission Accreditation (JCA), Joint Comission Internacional (JCI),

Accreditation Canada, entre outros e, no Brasil, temos o Programa de Controle de

Qualidade Hospitalar, conhecido como CQH Compromisso com a Qualidade

Hospitalar e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA).

Em 1953, a JCA foi fundada nos EUA, a fim de realizar o processo de

acreditao, ou seja, avaliar instituies buscando a melhoria da qualidade dos

servios prestados aos pacientes.

Em 1997, foi criada a JCI com a finalidade de realizar o processo de

acreditao internacionalmente. Hoje, mais de 60 pases possuem hospitais

acreditados por esta organizao, dentre eles o Brasil.

Accreditation Canada uma instituio sem fins lucrativos, independente,

credenciada pela Sociedade Internacional de Qualidade em Sade (ISQua) que

fornece as instituies de sade nacionais e internacionais, um processo externo de

avaliao a fim de melhorar os servios que prestam a seus pacientes e clientes

com base em padres de excelncia.

No Brasil, a Associao Paulista de Medicina (APM) e o Conselho

Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP) criaram o Programa

CQH, a fim de avaliar os servios de sade, em 1991, no Estado de So Paulo, e

que fornece uma certificao.

Baseado em manuais de acreditao americano, canadense, espanhol,

ingls, entre outros e no manual editado pela OPAS, foi elaborado o Manual

Brasileiro de Acreditao Brasileira, em 1998, e em 1999, foi ento constituda

juridicamente a ONA, iniciando-se a partir da a implantao das normas tcnicas do

Sistema Brasileiro de Acreditao (BRASIL, 2001).

Alm de hospitais acreditados nacionalmente, tambm h hospitais

acreditados internacionalmente com a JCI ou Accreditation Canada.

O processo de acreditao tem a finalidade de criar uma cultura de

segurana e qualidade dentro de uma organizao que continuamente se esfora

para melhorar processos de cuidado do paciente.

Para alcanar certificaes ou acreditao, as instituies de sade so

avaliadas periodicamente por essas organizaes, focando seus processos,

Introduo | 43

estruturas e resultados por meio de indicadores e outros aspectos voltados para a

qualidade.

Como apresentado anteriormente, a definio de qualidade abstrata,

ampla e complexa. Sabe-se que no possvel medir qualidade, mas possvel

avali-la por meio de indicadores que refletem se a assistncia ao paciente est

sendo realizada conforme a meta esperada em uma instituio.

Indicador no uma medida direta da qualidade, mas uma medida

qualitativa ou quantitativa que pode ser usada para monitorar e avaliar a qualidade

dos cuidados prestados ao paciente por meio de dados administrativos disponveis

nas instituies e que podem servir como instrumentos para melhorar o cuidado

futuramente (AHRQ, 2006).

a medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho

de funes, processos e resultados de uma instituio (JCI, 2008).

Um indicador deve refletir uma medida vlida que descreve uma

realidade, podendo ser uma taxa, um coeficiente, um ndice, um nmero absoluto ou

um fato (BITTAR, 2008).

Taxa/coeficiente o nmero de vezes que um fato ocorreu dividido pelo

nmero de vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado por uma base e definido

no tempo e no espao. ndice a relao entre dois nmeros ou a razo entre

determinados valores, tendo como exemplo o ndice de rotatividade de leitos

(BITTAR, 2008).

Nmeros absolutos podem ser indicadores, medida que se comparam

valores iguais, maiores ou menores a ele, resultantes de atividades, aes ou

estudos de processos, estrutura, resultados ou meio ambiente. Fatos, por sua vez,

demonstram a ocorrncia de um resultado benfico ou no, como por exemplo, uma

no conformidade ou outro resultado adverso qualquer ou no (BITTAR, 2008).

necessrio, no entanto, que as instituies utilizem indicadores

apropriados para sua realidade, levando-se em considerao seus objetivos. Alm

disso, um banco de dados com esses indicadores deve ser utilizado, permitindo a

montagem de sries histricas que podem ser comparadas consigo mesmas ou com

outras instituies, quando analisadas no tempo.

Alguns indicadores gerais devem ser utilizados por qualquer instituio de

sade como: avaliar mortalidade de pacientes, nmero de pacientes/dia nos setores,

taxa de rotatividade de pacientes, taxa de readmisses, a ocorrncia de infeces,

Introduo | 44

dentre outros. Tambm, indicadores especficos para determinados setores das

instituies devem ser utilizados, como, por exemplo, em uma unidade de terapia

intensiva (UTI) pode ser avaliado a taxa de extubao acidental, taxa de pneumonia

associada ventilao mecnica (PAV), pneumotrax associado insero de

cateter venoso central, entre outros (GARROUSTE-ORGEAS et al., 2012; CQH,

2012).

Processos infecciosos podem ser evitados com medidas simples, como a

higienizao das mos, uso de equipamentos de proteo individual (EPI), elevao

da cabeceira do leito acima de 30 (no caso de PAV), limpeza/desinfeco do

ambiente, uso racional de antimicrobianos e controle da glicemia no ps-operatrio

(HINRICHSEN, 2012).

Tambm, o planejamento correto dos horrios prescritos dos agentes

anti-infecciosos, sua dispensao e distribuio adequada pela equipe de farmcia,

juntamente com o preparo e administrao corretos e respeitando as

recomendaes dos fabricantes, so essenciais para evitar o desenvolvimento da

resistncia antimicrobiana nas instituies de sade e para uma melhor eficcia da

teraputica do paciente.

Alguns exemplos de indicadores de gesto de pessoas, na enfermagem,

so: horas de assistncia de enfermagem, horas de enfermeiro por unidade, horas

de tcnico ou auxiliar de enfermagem por unidade, taxa de absentesmo, taxa de

rotatividade, e a taxa de acidente de trabalho (CQH, 2012).

H tambm indicadores voltados assistncia de enfermagem como

incidncia de lceras por presso, quedas, erros de medicao, flebite, entre outros

(CQH, 2012).

Assim, os indicadores so fundamentais para monitorar incidentes

relacionados segurana do paciente e refletem a qualidade da assistncia

prestada, identificando se determinados fatores podem estar prejudicando os

pacientes assistidos em uma determinada instituio, e por isto, devem ser

utilizados.

No presente estudo, dois tipos de indicadores voltados assistncia de

enfermagem, ou seja, quedas e erros de medicao, foram monitorados por um

perodo de trs meses e seguem descritos nos prximos tpicos.

Introduo | 45

1.2.1 Quedas

Nos EUA, as quedas so as causas mais comuns de leses no fatais

para pessoas com mais de 65 anos. Dos indivduos residentes na comunidade com

idade superior a 65 anos, 32% caem a cada ano, e as mulheres caem com maior

frequncia que os homens (CENTERS FOR DISEASE CONTROL - CDC, 2006).

Nesse mesmo pas, a taxa de quedas aumentou entre os anos de 1999 a

2004, de 29 para 41 quedas por 100.000 habitantes (CDC, 2006). Devido a este

aumento, h esforos voltados a minimizar e reduzir a ocorrncia deste tipo de

incidente.

No Brasil, estudo realizado por meio de reviso de pronturios de

pacientes internados em um hospital geral, no perodo de cinco anos, identificou 495

idosos cujo motivo da internao foi a queda. Destes, 66,5% eram mulheres e 25,1%

estavam na faixa etria maior que 81 anos. O principal tipo de queda foi da prpria

altura, sendo que a maioria dos pacientes ficou internada de um a dez dias, e 74,8%

apresentaram fraturas de membros inferiores (BARBOSA, NASCIMENTO; 2001).

Outro estudo brasileiro verificou um aumento na prevalncia de quedas

de 28,6% para 31,1%, em relao aos anos 2000 e 2006 respectivamente (TELLES,

2008).

Entende-se por queda um incidente no intencional que resulta no

deslocamento do paciente para o cho ou outro nvel mais baixo que sua posio

inicial (WHO, 2007; CQH, 2012).

Sabe-se que a maioria das quedas pode ser evitada com medidas

preventivas. Frequentemente, pacientes sofrem quedas dentro das instituies de

sade e leses ocorrem em consequncia disto o que acarreta no aumento do

tempo de internao e custos a mais em relao assistncia prestada.

A maioria das quedas ocorre em pacientes idosos e os custos destas

quedas esto aumentando significante em todo o mundo. Segundo a WHO (2007)

os custos relacionados s quedas podem ser categorizados sob dois aspectos:

Custos diretos: abrangem os custos relacionados aos

medicamentos e servios de sade prestados, como por exemplo,

tratamento, avaliao mdica e reabilitao;

Introduo | 46

Custos indiretos: perdas da produtividade na sociedade

relacionadas s atividades nas quais os indivduos ou cuidadores

estariam envolvidos caso no tivessem de cuidar de leses

causadas pelas quedas.

Vrias organizaes vm monitorando esses tipos de incidentes

relacionados segurana do paciente, visto que, queda um indicador de qualidade

na assistncia de enfermagem.

As principais organizaes tanto internacionais quanto nacionais, como,

American Nurses Association (ANA), pelo NFQ, JCA, CQH, ONA, dentre outras vem

monitorando este tipo de incidente como um indicador.

Dentre essas organizaes, a JCA, no ano de 2010, promoveu um

programa lanando metas de segurana para prevenir quedas e leses

relacionadas, nas instituies de sade.

Esse programa voltou-se para a documentao desses eventos, a fim de

eliminar erros latentes em programas de preveno visto que erros de

monitoramento podem ocorrer se no for identificado o paciente que tem risco para

queda.

Tambm, podem ocorrer erros latentes quando o paciente no

monitorado para identificar uma leso aps a queda, como um traumatismo

craniano.

As quedas ocorrem como resultado de uma complexa interao de

fatores de risco. A literatura apresenta que os vrios fatores de risco para quedas

so classificados em trs categorias distintas: intrnsecos, extrnsecos e

comportamentais.

Os fatores de risco intrnsecos relacionam-se histria prvia de quedas,

idade superior a 60 anos e crianas, sexo feminino, alguns tipos de medicamentos

como drogas psicoativas, diurticos, vasodilatadores, antiarrtmicos, vasodilatadores

e a polifarmcia, distrbio de marcha e equilbrio, deficincia nutricional, declnio

cognitivo, deficincia visual e doenas ortopdicas (GANZ et al., 2007; CAMPBELL

et al., 1999; BUENO-CAVANILLAS et al., 2000; MAHANT; STACY, 2001).

Nos fatores de risco extrnsecos, so considerados os riscos ambientais

como: iluminao inadequada, superfcies escorregadias, tapetes soltos ou com

dobras, degraus altos ou estreitos, obstculos no caminho, ausncia de corrimo em

Introduo | 47

corredores e banheiros, roupas e sapatos inadequados, rteses inapropriadas. O

fator comportamental relaciona-se s pessoas mais ativas que so aquelas que tm

maior risco de cair devido maior exposio aos riscos (GREGG, PEREIRA,

CASPERSEN; 2000).

Na literatura, algumas escalas vm sendo elaboradas e utilizadas para

avaliar o risco de quedas nos pacientes. A escala mais utilizada a Fall

análise da causa raiz de incidentes relacionados à segurança do

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