anad dentista 2010
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DM Tipo 1 e Tipo 2: DM Tipo 1 e Tipo 2: Principais abordagens Principais abordagens
terapêuticas e terapêuticas e medicamentosasmedicamentosas
Marcio Krakauer
EndocrinologistaADIABCLiga DM FMABC
DM 1DM 1
DOENÇA AUTO IMUNE
DESTRUIÇÃO DA CÉLULA BETA
INSULINOPENIA
Produção Normal de InsulinaProdução Normal de Insulina
TRATAMENTO DM 1TRATAMENTO DM 1
DIETA
ATIVIDADES FÍSICAS
EDUCAÇÃO
INSULINOTERAPIA
MONITORIZAÇÃO
O que é um Estilo de vida O que é um Estilo de vida SaudávelSaudável
Quantidade Calórica
Qualidade
Fracionamento
Líquidos
Atividade Física
INSULINASTIPO DE AÇÃO
PERFIL DE AÇÃO
INÍCIO PICO DURAÇÃO EFETIVA
DURAÇÃO
MÁXIMA
Aspart/Lispro/Glulisina
Ultra-rápida 5-15 min
1-2 h 3-4 h 4-6 h
Regular Rápida (R) 30-60 min
2-4 h 3-6 h 6-10 h
NPH Intermediária
1-2 h 4-8 h 10-16 h 14-18 h
Detemir /Glargina
Prolongada 1-3h - 20-24h
I(*) Fonte: Medical management of type 1 diabetes - 3rd edition - 1998 - American Diabetes Association
Perfil médio de ação da insulina Perfil médio de ação da insulina humana e análogoshumana e análogos
Insulina – Insulina – Tempo de AçãoTempo de Ação
Pré-Mistura Início Pico Duração70/30
(70% NPH – 30 % R)3O’ 2 a 8 h 24 h
80/20(80% NPH – 20 % R)
30’ 2 a 8 h 24 h
90/10(90% NPH – 10 % R)
30’ 2 a 8 h 24 h
Mix 25/30 - 50/50(25/30%
lispro/Aspart – 75/70%
lispro/Aspart NPL)
15’ 90’ 12 a 14 h
ASPECTOS PRÁTICOSASPECTOS PRÁTICOS
ARMAZENAMENTO
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
LOCAIS DE INJEÇÃO
ARMAZENAMENTOARMAZENAMENTO
TEMPERATURA AMBIENTE ATÉ 6 A 8 SEMANAS
GELADEIRA (2 A 8) AS QUE
NÃO ESTIVEREM EM USO
ASPECTOS PRÁTICOSASPECTOS PRÁTICOS
ARMAZENAMENTO
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
LOCAIS DE INJEÇÃO
TÉCNICA DE APLICAÇÃOTÉCNICA DE APLICAÇÃO
TÉCNICA DE APLICAÇÃOTÉCNICA DE APLICAÇÃO
TÉCNICA DE APLICAÇÃOTÉCNICA DE APLICAÇÃO
TÉCNICA DE APLICAÇÃOTÉCNICA DE APLICAÇÃO
TÉCNICA DE APLICAÇÃOTÉCNICA DE APLICAÇÃO
TÉCNICA DE APLICAÇÃOTÉCNICA DE APLICAÇÃO
CANETASCANETAS
ASPECTOS PRÁTICOSASPECTOS PRÁTICOS
ARMAZENAMENTO
TÉCNICA DE APLICAÇÃO
LOCAIS DE INJEÇÃO
LOCAIS DE APLICAÇÃOLOCAIS DE APLICAÇÃO
BOMBAS DE INFUSÃOBOMBAS DE INFUSÃO
DM 2DM 2
É o resultado de uma falência geneticamente programada da célula beta para compensar a resistência, herdada ou adquirida, à insulina
Circulação portal Fígado
AGLAGL
Gordura visceral AGL=ácidos graxos livresCETP=colesterol ester transfer protein
Resistência periférica à insulina
Adiponectina
Peso
Modificado de: Lam TKT et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E863–73; Carr DB et al. Diabetes 2004;53:2087–94; Eckel R et al. The metabolic syndrome. Lancet 2005;365:1415–28; Pagotto U et al.
Lancet 2005;365:1363–4; Di Marzo V et alI. Nat Neurosc 2005;8:585–9
Resistência hepática insulina
Produção hepáticade glicose
VLDL-C ricas em TG
LDL-C pequenas e densas
Baixo HDL-C
Lipólise
CETP,lipólise
Suscetibilidade MetabólicaSuscetibilidade GenéticaSedentarismo
Dislipidemia
LipotoxicidadeGlucotoxicidade
Disfunção da Celula β
Fisiopatologia do DMT2: da resistência à deficiênciaGlucagon
MEDICAMENTOS ORAISMEDICAMENTOS ORAIS
SECRETAGOGOSSECRETAGOGOS
SENSIBILIZADORESSENSIBILIZADORES
SULFONILURÉIASSULFONILURÉIAS
METIGLINIDASMETIGLINIDAS
BIGUANIDASBIGUANIDAS
TIAZOLIDINEDIONASTIAZOLIDINEDIONAS
ANTI HIPERGLICÊMICOS
ACARBOSE INCRETINAS
28
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASCARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASDAS SULFONILURÉIASDAS SULFONILURÉIAS
GlimepiridaGlimepirida
30/6030/60
RENAL 60%RENAL 60%
BILIAR 40%BILIAR 40%
2/3/4/62/3/4/6/8/8
Dose média Dose média equivalente equivalente (mg)(mg)
Dose diária Dose diária máxima máxima (mg)(mg)
Meia-vida Meia-vida (h)(h)
Duração de Duração de açãoação
Via de Via de eliminaçãoeliminação
RENAL 50%RENAL 50%
BILIAR 50% BILIAR 50%
RENAL 70%RENAL 70%
BILIAR 30%BILIAR 30%
MedicamentoMedicamento
RenalRenalClorpropamidaClorpropamida
GlibenclamidaGlibenclamida
Gliclazida MRGliclazida MR
250250
55
120120
88
500500
2020
2020
99
3636
1010
2424
24 24
6060
18-2418-24
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
NOME COMPRIMIDOS DOSE AÇÂO EM
COMERCIAL mg DIÀRIA HORAS
PRANDIN
NOVONORM0,5 - 12 3 - 5REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
0,5 - 1 - 2
STARLIX 120 120 - 360 2
METIGLINIDASMETIGLINIDAS Ação rápida e curtaAção rápida e curta
COMERCIAL mg DIÀRIA HORAS
GLUCOFORMIN
GLIFAGE / XR
DIMEFOR
500 - 750 - 850 - 1000 500 - 2550 2 - 12METFORMINAS
SENSIBILIZADORES - METFORMINASSENSIBILIZADORES - METFORMINAS
NOME COMERCIAL COMPRIMIDOS EM MG DOSE DIÁRIA AÇÃO EM HORAS
ACARBOSE GLUCOBAY 50 - 100 50 - 300 PÓS ALIMENTAR
ACARBOSEACARBOSE
NOME COMPRIMIDOS DOSE AÇÂO EM
COMERCIAL mg DIÀRIA HORAS
ROSIGLITAZONA AVANDIA 4 - 8 2 - 8 ATÉ 24
PIOGLITAZONA ACTOS 15 - 30 - 45 15 - 45 ATÉ 24
SENSIBILIZADORES - GLITAZONASSENSIBILIZADORES - GLITAZONAS
GLIBENCLAMIDAGLIBENCLAMIDA++
METFORMINAMETFORMINA GLUCOVANCEGLUCOVANCE
STARFORMSTARFORMNATEGLINIDANATEGLINIDA
++METFORMINAMETFORMINA
ASSOCIAÇÕES COMERCIAISASSOCIAÇÕES COMERCIAIS
ROSIGLITAZONAROSIGLITAZONA++
METFORMINAMETFORMINA AVANDAMETAVANDAMET
Incretinas
• GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1)
• Estimula a Insulina e reduz glucagon
• Preserva e forma novas células Beta
• Reduz o esvaziamento gástrico
• Regula a ingestão calórica
• Inibe a produção hepática de glicose
Incretinas
Injetáveis
• Exenatide 2 x ao dia sc (Byetta – Lilly)
Orais
• Inibidores da DPP-IV –• Vildagliptina – Galvus 50 MG 2x ao dia
• Sitagliptina – Janúvia 100 mg ao dia
• Saxagliptina – Onglysa 5mg ao dia
INCRETINAS
HISTÓRIA NATURAL DO DIABETES TIPO 2HISTÓRIA NATURAL DO DIABETES TIPO 2
Kendall DM,Bergenstal RM
Resistência à insulina
Insulina endógena
Glicemia Pós-Prandial
Glicemia de Jejum
Diabetes EvidenteIntolerância à Glicose
Diagnóstico típico de diabetesDe anos aDe anos a DécadasDécadas
SECRETAGOGOSSECRETAGOGOS
SENSIBILIZADORESENSIBILIZADORESS
INIBIDORESINIBIDORESALFA GLICOSIDASEALFA GLICOSIDASE
INCRETINASINCRETINASINSULINASINSULINAS
??
39
““Ambos, pacientes e médicos, necessitamos Ambos, pacientes e médicos, necessitamos reconhecer que o tratamento do diabetes tipo reconhecer que o tratamento do diabetes tipo 2 é como uma longa viagem. Uma viagem 2 é como uma longa viagem. Uma viagem que geralmente começa com modificações que geralmente começa com modificações no estilo de vida e termina no tratamento no estilo de vida e termina no tratamento com insulina, seja isolada ou em combinação com insulina, seja isolada ou em combinação com fármacos orais”com fármacos orais”
Charles M. Clark, Jr., MD.Charles M. Clark, Jr., MD.
““TRATAMENTO POR OBJETIVOS: TRATAMENTO POR OBJETIVOS: DROGAS ORAIS NO DM2”DROGAS ORAIS NO DM2”
Diabetes Care, 1999