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MINISTÉRIO DA FAZENDA COMPROVANTE DE RENDIMENTOS PAGOS E DE RETENÇÃO

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL

DE IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FÍSICA

1 FONTE PAGADORA PESSOA JURÍDICA 2 FONTE PAGADORA PESSOA FÍSICACARIMBO DO CNPJ Nº DO CPF/CNPJ DO PAGADOR

NOME DO PAGADOR

ENDEREÇO

CIDADE UF

RS

3 ANO BASE PESSOA FÍSICA BENEFICIÁRIA DOS RENDIMENTOSNº DO CPF DO BENEFICIÁRIO NOME COMPLETO

NATUREZA DO RENDIMENTO

VALORES EM REAIS

4 RENDIMENTOS TRIBUTÁVEIS DEDUÇÕES E IMPOSTO RETIDO NA FONTE

TOTAL DOS RENDIMENTOS ( INCLUSIVE FÉRIAS)

CONTRIBUIÇÃO PREVIDENCIÁRIA SOCIAL - PENSÃO JUDICIAL (INFORMAR O BENEFICIÁRIO NO CAMPO 7)

DEPENDENTES

IMPOSTO RETIDO NA FONTE - VALORES EM REAIS

5 RENDIMENTOS ISENTOS E NÃO TRIBUTÁVEIS

RETIRADA DE LUCROS 2005 - PARTE DOS PROVENTOS DE APOSENTADORIA, RESERVA, REFORMA E PENSÃO(65 ANOS OU MAIS)

DIÁRIAS E AJUDAS DE CUSTOPROVENTOS DE PENSÃO, APOSENTADORIA, OU REFORMA POR MOLESTIA GRAVEOU INVALIDEZ PERMANENTE

VALORES EM REAIS

6 RENDIMENTOS SUJEITOS A TRIBUTAÇÃO EXCLUSIVA (RENDIMENTO LÍQUIDO)

DÉCIMO-TERCEIRO SALÁRIO

LUCRO ARBITRADO

7 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

8 RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES:

DATA NOME ASSINATURA