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DATA DA EMISSÃO: 10/11/2011 Imprimir

Agência / Cód. Cedente Nº do Documento Nosso Número Data do Documento03499-1 / 025008-2 72-274210/11 009/00004948046-9 18/08/2011

USUÁRIO NOME REFERÊNCIA DATA INÍCIO VALOR

030.6414.011726.00 LUAN GERINI RIBEIRO MENSALIDADE 14/04/2010 91,79

VALOR DE FATOR MODERADOR: R$ 0,00

VALOR DE JUROS COBRADO ATÉ 11/11/2011: R$ 10,28

VALOR DA MULTA COBRADA ATÉ 11/11/2011: R$ 1,84

VALOR ATUALIZADO: R$ 103,91

Nº REGISTRO DO PRODUTO/CÓDIGO SCPA: 408720998

NOME SACADO: LUCIANA ROSA GERINI Nº CONTRATO: 6414ENDEREÇO: RUA PEDRO VENDRAMINI 115 BAIRRO: JD INDEPENDENCIACIDADE/UF: JOSE BONIFACIO - SP CEP: 15200000CNPJ/CPF: 35239566844 MÊS REF.: 09/2011

Valor mensalidade Valor co-participação Outros Desconto/Abatimento Valor documento Mora/Multa Valor cobrado VENCIMENTO0,00 0,00 0,00 0,00 91,79 12,12 103,91 15/09/2011

Recorte aqui. Essa via não precisa ser levada ao banco.

237-2 23793.49901 90000.494808 46002.500802 2 51480000010391Local de Pagamento Vencimento

PAGAVEL PREFERENCIALMENTE NAS AGENCIAS DO BRADESCO 15/09/2011Cedente Agência/Código Cedente

UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALH O MÉDICO 03499-1 / 025008-2

Data do Documento N° do Documento Espécie do Documento Aceite Data do Processamento

18/08/2011 72-274210/11 RC N 18/08/2011 Nosso Número

009/00004948046-9

Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade X Valor

009 R$ (=) Valor Original do Documento

91,79 VALOR DE FATOR MODERADOR: R$ 0,00VALOR DE JUROS COBRADO ATÉ 11/11/2011: R$ 10,28VALOR DA MULTA COBRADA ATÉ 11/11/2011: R$ 1,84

(-) Desconto / Abatimento

VALOR ATUALIZADO: R$ 103,91

(-) Outras Deduções

SR CAIXA, O BANCO NÃO ESTÁ AUTORIZADO A RECEBER UM VALOR DIFERENTE DE R$ 103,91.

NÃO RECEBER APÓS 11/11/2011

(+) Mora / Multa12,12

(+) Outros Acrécimos

(=) Valor Cobrado

103,91Sacado LUCIANA ROSA GERINI

RUA PEDRO VENDRAMINI 115 - JD INDEPENDENCIA JOSE BONIFACIO - SP15200000

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