variantes clínicas da sindrome guillain-barre maria tereza

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ E VARIANTES CLÍNICAS

Dra. Maria Tereza de Moraes Souza NascimentoNeurologista / Neurofisiologista clínica

INC – Janeiro 2012

O QUE É?

Thomas Munsat 1965:

” “…The GBS is easy to diagnose but difficult to define

A DOENÇA TÍPICA EVOLUI AO LONGO DE SEMANAS APÓS UMA DOENÇA INFECCIOSA E ENVOLVE:

1. Parestesias geralmente anunciam a doença

2. Fraqueza simétrica nas pernas, braços e muitas vezes, respiratória e facial

3. Declínio e perda dos reflexos profundos

4. dissociação albumino-citológica 5. Recuperação ao longo de semanas a

meses

LANDRY GUILLAIN BARRÉ SYNDROME

Descrições de dormência e fraqueza progressiva durante um período curto seguido de recuperação espontânea existem em artigos médicos do início do século 19.

Certamente a melhor descrição de "paralisia ascendente" neste período foi feita por um francês chamado Jean Baptiste Landry em 1859.

GEORGES GUILLAIN – J. BARRÉ – 1916 – REVUE NEUROLOGI´QUE – DESCRIÇÃO CLÍNICA + DISSOCIAÇÃO PROTEÍNO-CITOLÓGICA DO LIQUOR

REVUE NEUROLOGIQUE 1916

MECANISMOS DA RESPOSTA IMUNE CELULAR E HUMORAL

“SELF-TOLERANCE”

É o processo de reconhecimento das moléculas do próprio organismo “self recognition”.

Células B e T adquirem tolerância ao self durante período de maturação.

Autoimunidade ocorre quando os mecanismos de proteção do “self” são deficientes.

MECANISMOS DE AUTOIMUNIDADE

Mimetismo molecular com antígenos de superfície celular de agentes externos semelhantes.

Dano resulta do ataque a estes antígenos interpretados como patológicos, mas que fazem parte do self.

Os antígenos desencadeantes quase sempre não são identificados,

EVENTOS PRECIPITANTES MAIS COMUNS NA SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: INFECCIOSOS

Virais: Influenza, Coxsackie, EBV, Herpes, HIV, Hepatite, CMV

Bacterianos: Campylobacter jejuni, Mycoplasma, E. coli Parasitas: Malaria, Toxoplasmose

EVENTOS PRECIPITANTES MAIS COMUNS: DOENÇAS SISTÊMICAS

Linfoma de Hodgkin Hipertireoidismo Sarcoidose Vasculites Doenças renais

OUTROS EVENTOS PRECIPITANTES:

Cirurgias Vacinação Gravidez Transplante de medula óssea

ACHADOS SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ (SGB) 2/3 têm um evento precipitante identificável 50% começam com parestesias, seguidos de

fraqueza ascendente. 10% começam com fraqueza nos braços; Raramente iniciam com fraqueza facial Oftalmoplegia: parcial em 15%, total 5% -

marcador clínico de mau prognóstico Disfunção autonômica: 65%. Mais comuns

são arritmias, hipotensão, sudorese Retenção urinária só em 10-15%,

SGB Evolui em dias até 4 semanas 15% tem déficit severo Mortalidade 3-5% Líquor: proteínas podem ser normais no

início, se elevam em 90% dos casos no nadir. Celularidade do liquor < 10 células em 95%,

dos casos (>50 sugestivo de HIV) Eletroneuromiografia: latências prolongadas

de ondas F, prolongamento de latências motoras distais, bloqueios de condução em 30-40% dos casos – alterações DESMIELINIZANTES.

SGB

Patologia: ataque imune direcionado plasmalema das células de schwann especialmente nas raízes e nervos espinhas, primeiramente com resposta imune humoral e depósito de complemento precedendo a desmielinização.

VARIANTES DA SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ1. Acute Inflammatory Demylinating

Polyradiculoneuropathy (AIDP) – tipo “clássico”2. Chronic Inflammatory Demylinating

Polyradiculoneuropathy (CIDP)3. Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy

(AMSAN)4. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)5. Miller Fisher Variant6. Acute Pandysautonomia7. Pharyngeal-Cervical-Brachial Variant

2- CIDP

Se desenvolve após alguns meses do quadro agudo (geralmente 6 meses)

Flutuações de sintomas (novos surtos) Falência respiratória, disautonomia,

oftalmoplegia, fraqueza facial são todos raros na CIDP

Proteína do líquor sempre se mantém elevada

Há um marcado atraso nas velocidades e latências motoras nos estudos de condução

Responde a corticosteróides

3- AMSAN (NEUROPATIA AGUDA SENSITIVO-MOTORA AXONAL)

Comumente precedida por diarréia desencadeada por Camphilobacter jejunii

Início abrupto de fraqueza com progressão rápida para quadriplegia e insuficiência respiratória

Outros achados semelhantes aos do GBS clássico

A recuperação é bem mais lenta, existem mais sequelas e a mortalidade e de até 15%

3- AMSAN (NEUROPATIA AGUDA SENSITIVO-MOTORA AXONAL)

Liquor comporta-se de mesma maneira que na SGB Neurofisiologia: ausência de resposta em alguns

nervos motores, redução de amplitudes dos potenciais de ação musculares compostos, ausência de potenciais de ação sensitivos (compromete axônios, diminuem as amplitudes), e achados de desnervação aguda (atividade desnervatória atual) nas miografias.

O ataque imune é direcionado à membrana dos axônios nos nodos de Ranvier, levando a degeneração Walleriana dos mesmos.

4 – AMAN (NEUROPATIA AGUDA MOTORA AXONAL)

Frequentemente precedida por diarréia, e a maioria dos casos é descrita na população jovem da China. Há relatos de casos esporádicos nos EUA.

Prognóstico similar ao SGB Mortalidade <5% Neurifisiologia: PAMC reduzidos, estudos de

ondas F, condução sensitiva e latências motoras distais preservadas. Presença de atividade desnervatória (fibrilações, ondas agudas) após 2 a 3 semanas do início dos sintomas.

4 – AMAN (NEUROPATIA AGUDA MOTORA AXONAL)

Patologia: novamente contra a plasmalema dos axônios, nos nodos de Ranvier.

Pode progredir ao longo do axônio, A maioria dos axônios se recupera.

SÍNDROME DE MILLER-FISHER Oftalmoplegia – ataxia – arreflexia Inicia geralmente com diplopia (80%),

mialgia e parestesias e vertigem com ataxia

Oftalmoplegia externa (100%) – maioria das vezes, simétrica

Disfunção pupilar (42%) - midríase Ataxia (100%) – ataxia da marcha,

dismetria; afeta braços e pernas e pode ser desproporcional à perda de sensibilidade.

Areflexia (100%) – após 1 semana do início da doença

SÍNDROME DE MILLER-FISHER

Parestesias distais e faciais - 24% Perda sensitiva: mínima e identificável

em 20% Fraqueza de membros - 20% Disfunção autonômica – desordens

vesicais em 16% Fraqueza orofaríngea 26% Fraqueza facial 32%

SÍNDROME DE MILLER-FISHER

95% tem anticorpos IgG contra o gangliosídeo GQ1b

Estudos mostram localização preferencial dos anti-GQ1B – camada molecular do cerebelo e nervos cranianos 3, 4 e 6.

Geralmente progride por um período de 2 semanas (nadir)

66% chegam ao nadir em 2 semanas, 92% em 3 semanas;

Tem breve fase de platô, depois melhora gradual em semanas a meses (usualmente 7 meses)

Quando a progressão dura mais que 8 semanas - CIDP

Síndrome de Miller-Fisher – progressão clínicaSíndrome de Miller-Fisher – progressão clínica

6- NEUROPATIA AGUDA PANAUTONÔMICA

Instalação em 1-2 semanas, mas pode ter uma instalação subaguda

Frequentemente precedida por infecção Reflexos profundos perdidos em 1/3 dos

casos, alterações na sensibilidade distal ocorrem em ¼ dos casos.

Há dissociação albumino-citológica Neurofisiologia: estudos de condução

geralmente normais Recuperação é gradual e incompleta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Considerar a possibilidade de uma lesão do neurônio motor superior

Raramente: neurite diftérica, “West Nile Virus”.

Miastenia, Lupus Causas tóxicas: ciguatoxina, Pufferfish

(tetrodotoxina), Shellfish (saxitioxin), Botulismo, paralisias picadas de carrapato (Lone Star tick, Gulf Coast tick), inalação de cola de sapateiro

Mononeuritis multiplex assoc. com vasculites, colagenoses, Sjogren, Crioglobulinemia etc.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : OUTRAS CAUSAS

Metabólicas: paralisia periódica, hipocalemia, hipermagnesemia, tireotixicose, hipofosfatemia por alimentação parenteral

Metais pesados: chumbo, arsênico, talio, bário com hipocalemia

TRATAMENTO:

CONSIDERAR : Disfunção respiratóriaDisfunção autonômicaDor

Cuidados adicionais:- Posicionamento e cuidados com a pele

em paciente acamado- Cuidados com os olhos (se houver

lagoftalmo)- Fisioterapia- Nutrição adequada- Apoio psicológico

SUPORTE RESPIRATÓRIO

Fraqueza orofaríngea em ~25% com disfagia e microaspirações.

~33% requerem intubação orotraqueal Média de tempo de intubação é de 1 semana

e ela aumenta bastante o tempo de recuperação

Geralmente não necessária se o paciente ficar bem por 2 semanas após o início das parestesias

Guidelines: CVF <15 mL/kgm

CORTICOSTERÓIDES Lancet 1993 242 pts. IV Metilprednisolona 500 mg/dia x 5. - Não efetivo

- Pode causar recaídas

PLASMAFERESE Remoção dos componentes solúveis do

plasma, incluindo complemento, imunoglobulinas, imunocomplexos, citocinas e interleucinas.

Uma sessão típica remove mais ou menos 60% da massa corporal de proteínas do plasma, que é reposta com solução salina e albumina.

Usualmente, utilizamos 3 sessões em dias consecutivos ou 5 sessões em dias alternados.

PLASMAFERESE Vários estudos desde 1985 Reduz tempo de ventilador pela METADE!!!! Recuperação total da força após 1 ano da

fase aguda: Pacientes tratados com plasmaferese 71%, Não tratados 52%

Limitações: disponibilidade do procedimento (centros

maiores) Via de acesso (central , triplo lumem – calibroso /

infecções) EVITAR EM CASOS COM INSTABILIDADE

AUTONÔMICA

IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

Alto custo!!!! Mecanismo de ação desconhecido

Anticorpos com ação antiidiopática? Inibição de citocinas? Esponja de complemento? Ligação nos receptores Fc, então

macrófagos não podem se ligar?

IMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

Dosagem: 0.4 gms/kg/dia x 5 dias (pou 2 g/Kg/ dose, dividida em 5 dias)

Precauções com insuficiência renal, e disautonomias agudas

38 trials desde1997 Efeito IGUAL AO DA PLASMAFERESE

APOIO PSICOLÓGICO:

Medo Desamparo Comunicação deficiente

Dificuldade alimentar Privação de sono e alucinações (UTI) Depressão

CONCLUSÕES Neuropatias agudas possuem SUBTIPOS. O subtipo mais comum é conhecido como

Síndrome de Guillain-Barré Este tipo clássico refere-se a uma poliradiculo-

neuropatia DESMIELINIZANTE Subtipos AXONAIS (ASMAN / AMAN) TÊM PIOR

PROGNÓSTICO É a Neurofisiologia quem DEFINE O SUBTIPO Definir o subtipo é importante para confirmar

o diagnóstico clínico e ESTIMAR PROGNÓSTICO O nadir da doença é sempre o melhor

momento para avaliação da dissociação proteíno citológica do liquor.

CONCLUSÕES Tratamento reduz drasticamente morbidade Eficácia de plasmaferese e de

imunoglobulina são equivalentes. Corticosterpoides PIORAM O PROGNÓSTICO –

cronificação – CIDP Lembrar do suporte clínico e psicológico Geralmente, são doenças monofásicas

(exceto CIDP)

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!mtmoraes@gmail.com